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Carmenza Osorio Gómez Epidemióloga de Vigilancia en Salud Pública
Subdirección de Salud Pública Dirección Territorial de Salud de Caldas
1 INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad vírica transmitida por mosquitos que se ha propagado
rápidamente en todas las regiones de la OMS en los últimos años. El virus del dengue
se transmite por mosquitos hembra principalmente de la especie Aedes aegypti y, en
menor grado, de A. albopictus. La enfermedad está muy extendida en los trópicos, con
variaciones locales en el riesgo que dependen en gran medida de las precipitaciones,
la temperatura y la urbanización rápida sin planificar. (WHO-2015). (1).
El dengue grave (conocido anteriormente como dengue hemorrágico) fue identificado
por vez primera en los años cincuenta del siglo pasado durante una epidemia de la
enfermedad en Filipinas y Tailandia. Hoy en día, afecta a la mayor parte de los países
de Asia y América Latina y se ha convertido en una de las causas principales de
hospitalización y muerte en los niños de dichas regiones. (WHO-2015). (1).
Se conocen cuatro serotipos distintos, pero estrechamente emparentados, del virus:
DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cuando una persona se recupera de la infección
adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin embargo, la
inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones
posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue
grave. (WHO-2015). (1). 1.1 Comportamiento del evento a nivel mundial
Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. Sin
embargo, ahora la enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de
África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico
Occidental. Las regiones más gravemente afectadas son el Asia Sudoriental y el
Pacífico Occidental. (WHO-2015). (1).
En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el
mundo. El número real de casos de dengue está insuficientemente notificado y muchos
casos están mal clasificados. Según una estimación reciente, se producen 390
INFORME DEL EVENTO DENGUE, HASTA EL PERIODO EPIDEMIOLÓGICO TRECE, CALDAS, 2015
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millones de infecciones por dengue cada año (intervalo creíble del 95%: 284 a 528
millones), de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente
(cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad). En otro estudio sobre la
prevalencia del dengue se estima que 3900 millones de personas, de 128 países,
están en riesgo de infección por los virus del dengue. (2).
En 2010, se notificaron casi 2,4 millones de casos en el mundo. Aunque la carga total
de la enfermedad a nivel mundial es incierta, el comienzo de las actividades para
registrar todos los casos de dengue explica en parte el pronunciado aumento del
número de casos notificados en los últimos años. Otra característica de la enfermedad
son sus modalidades epidemiológicas, en particular la hiperendemicidad de los
múltiples serotipos del virus del dengue en muchos países y la alarmante repercusión
en la salud humana y en la economía nacional y mundial. (WHO-2015). (1); para el año
2013 en, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental se registraron en conjunto más de
3 millones; En Asia se ha notificado un aumento del número de casos al cabo de
varios años en Singapur, y también se han notificado casos en Laos. Las tendencias
observadas en 2014 indican un aumento del número de casos en China, Fiji, las Islas
Cook, Malasia y Vanuatu, y que el virus del dengue de tipo 3 (DEN 3) está afectando a
los países insulares del Pacífico tras un periodo de 10 años. (2). Mapa 1. Carga Global de Dengue, año 2010
Fuente: World Health Organization Map Production: Control of neglected Tropical Diseases (NTD). WHO. 2012 Para el año 2010, tal como se observa en el mapa los países que tienen mayor carga de dengue, entre ellos se encuentran india, Brasil, Nepal, Nigeria, Colombia se muestra como un país meso endémico en el mundo, esto se puede dar a que Colombia es un país tropical y que la mayoría de ciudades están por debajo de los 2.200 metros sobre el nivel del mar, sin embargo cuando se muestra al país y el comportamiento en América, Colombia aparece como un país hiperendémico a partir del año 2010.
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El año 2015 se caracterizó por grandes brotes de dengue en todo el mundo. En
Filipinas se notificaron más de 169 000 casos y en Malasia se superaron los 111 000
casos sospechosos, lo que representa un aumento del 59,5% y el 16%,
respectivamente, en el número de casos con respecto al año anterior. Solo en el Brasil
se notificaron más de 1,5 millones de casos en 2015, es decir, aproximadamente el
triple que en 2014. También en 2015, en Delhi (India) se registró el peor brote desde
2006, con más de 15000 casos. La isla de Hawai, en el estado homónimo de los
Estados Unidos de América, se vio afectada en 2015 por un brote con 181 casos, y la
transmisión continúa en 2016. Se han seguido registrando casos en Estados insulares
del Pacífico: Fiji, Tonga y Polinesia francesa. (7)
Cada año, unas 500000 personas que padecen dengue grave —niños en una gran
proporción— necesitan hospitalización. Aproximadamente un 2,5% fallecen. (7)
Mapa 2. Mapa Global de consenso IDAMS- presencia de casos de dengue en el mundo año 2013
Fuente: HealthMap.org- consenso con varias instituciones oficiales (CDC-OPS-OPS – Ministerios de salud entre otros) El dengue es más frecuente en zonas tropicales y subtropicales y es una de las enfermedades transmitidas por vectores con mayor crecimiento en el mundo cuya incidencia se ha multiplicado por 30 en los últimos 50 años, se distribuye entre latitudes 35° Norte y Sur como se puede observar en el mapa de dengue de la HealhMap.org (mapa 2) y en zonas ubicadas entre 0 y 2200 metros sobre el nivel del mar. (10, 11)
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1.2 Comportamiento del evento en América Tabla 1. Número de casos de dengue y dengue grave en las Américas, por país: Las cifras para 2015 (hasta la semana 52).
Fuente: OMS-OPS -2015 En la tabla 1, se observa que la mayor carga de dengue en América expresada en tasa de incidencia de casos confirmados por laboratorio la tiene Brasil (242.63 * 100.000 habitantes). El segundo lugar lo ocupa El Salvador (157.81 * 100.000 habitantes) y un tercer lugar Paraguay (95.37 * 100.000 habitantes). (8) Se observa que Colombia no aparece con casos confirmados por laboratorio en reporte de la OPS, lo que no es correcto y puede ser un error de digitación, ya que para el año 2015 el INS reporta 34207 casos confirmados por laboratorio en el país, por lo demás Colombia en la región Andina comparada por tasa de incidencia de casos probables de dengue ocuparía un segundo lugar dejando ver esta cifra el buen desempeño de la vigilancia en salud pública del país.
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Según la OMS, en 2015, se notificaron 2,35 millones de casos tan solo en la Región de las Américas, de los cuales más de 10 200 casos fueron diagnosticados como dengue grave y provocaron 1181 defunciones. Además de que el número de casos aumenta a medida que la enfermedad se propaga a nuevas zonas, se están produciendo brotes epidémicos de carácter explosivo. (7)
Figura 1. Distribición anual de casos de dengue y número de paises y territorios
reportando dengue en las Américas. Años 1980 a 2014
Fuente: OMS-OPS
En la figura 1 se ve claramente que con los años, el número de casos de dengue
incrementa, mostrando una tendencia ascendente, además se pueden observar picos
cada tres o cuatro años; es evidente el incremento de casos a partir de 2004,
incremento que se sostiene sin mostrar descensos, a partir de allí se han presentado
dos años epidémicos de gran importancia, uno en el año 2010 y otro en el año 2013, lo
anterior obedece como se ha mencionado en diferentes notas descriptivas de la OMS y
OPS a los cambios climaticos, a los programas de prevención que no tienen
continuidad y a la alta trashumancia de la población, permitiendo el aumento del
vector y la alta transmisibilidad que existe en la actualidad.
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Figura 2. Distribición anual de dengue grave, muertes y letalidad en las Américas.
Años 1980 a 2014
Fuente: OMS-OPS
Esta figura es coincidente con la figura 1, registrándose una alta morbilidad por dengue
grave y mortalidad en los años 2010 y 2013, años hiperendémicos.
Mapa 4. Incidencia del dengue en las Américas, 1980 - 2014
Fuente: OMS-OPS
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En América el panorama es igual a Europa, haciendo referencia al incremento de la
incidencia de dengue y la aparición de casos, es así entonces como en América se ha
pasado de notificar en muchos países menos de 50 casos por 100.000 habitantes en
1980 a notificar más de 200 casos por 100.000 habitantes en el año 2014 en gran
parte del territorio americano.
Mapa 5. Distribución de serotipos de virus de dengue en las Américas 1990 - 2014
Fuente: Reporte de los países. Programa Regional de Dengue OMS-OPS La migración de personas a otros países, han permitido que el dengue se propague por el mundo, permitiendo que en países donde solo circulaba un tipo del virus hoy en día circulen los cuatro serotipos, basta con observar el mapa. 1.3 Comportamiento del evento en Colombia Tabla 2. Casos confirmados de dengue por departamento de procedencia. Colombia, a semana epidemiológica 52 de 2015
No DEPARTAMENTO DENGUE CASOS
FRECUENCIA RELATIVA
FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA
1 VALLE 5416 15,83 15,83
2 ANTIOQUIA 3912 11,44 27,27
3 SANTANDER 2290 6,69 33,96
4 QUINDIO 1990 5,82 39,78
5 NORTE SANTANDER 1916 5,60 45,38
6 TOLIMA 1806 5,28 50,66
7 HUILA 1778 5,20 55,86
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No DEPARTAMENTO DENGUE CASOS
FRECUENCIA RELATIVA
FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA
8 ATLANTICO 1456 4,26 60,12
9 CUNDINAMARCA 1432 4,19 64,30
10 SUCRE 1282 3,75 68,05
11 CESAR 1175 3,43 71,49
12 CALDAS 1047 3,06 74,55
13 CORDOBA 994 2,91 77,45
14 BARRANQUILLA 918 2,68 80,14
15 BOLIVAR 788 2,30 82,44
16 META 772 2,26 84,70
17 RISARALDA 739 2,16 86,86
18 MAGDALENA 658 1,92 88,78
19 GUAJIRA 646 1,89 90,67
20 BOYACA 539 1,58 92,24
21 CAQUETA 420 1,23 93,47
22 ARAUCA 332 0,97 94,44
23 NARIÑO 324 0,95 95,39
24 CARTAGENA 314 0,92 96,31
25 CASANARE 284 0,83 97,14
26 CAUCA 241 0,70 97,84
27 CHOCO 221 0,65 98,49
28 STA MARTA D.E. 132 0,39 98,87
29 GUAVIARE 78 0,23 99,10
30 PUTUMAYO 62 0,18 99,28
31 SAN ANDRES 60 0,18 99,46
32 VICHADA 56 0,16 99,62
33 AMAZONAS 49 0,14 99,77
34 EXTERIOR 40 0,12 99,88
35 GUAINIA 32 0,09 99,98
36 BOGOTA 8 0,02 100,00 Fuente: INS tomado BD a 31 de diciembre de 2015 Caldas ocupa el puesto doce en Colombia para el año 2015. En el reporte de casos de dengue en el año 2014 ocupó el décimo octavo lugar, mostrando el aumento de casos para el departamento de una forma significativa para la vigencia analizada.
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Tabla 3. Tasa de Incidencia de dengue en Colombia, Antioquia, Caldas, Quindío y Risaralda, por 100,000 habitantes.
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Colombia 88,3 53,4 135,4 321,6 28,9 53,5 130,8 89,9 130,8
Antioquia 55,2 8,7 76,2 424,1 12,8 16,3 54,6 51,7 60,6
Caldas 42,8 6,6 29,5 143,3 18,2 6,2 64,1 73,5 105,3
Quindío 375,6 159,9 151,7 1774,5 40,0 74,3 95,5 180,4 352,0
Risaralda 175,5 39,1 53,3 1256,4 15,3 45,3 35,9 43,8 77,6 Fuente: Sivigila, INS. Se observa en el país, el incremento en la incidencia de dengue de los últimos años, acontecimiento que es coincidente en los departamentos de Antioquia, Caldas, Quindío y Risaralda. El aumento de la morbilidad por dengue en nuestro país no es ajeno al patrón de ocurrencia mundial, las enfermedades transmitidas por vectores se ven favorecidas por el cambio climático, la alta movilidad de la población, los determinantes sociales en salud, entre otros factores que propician su transmisión. Tabla 4. Tasa de Incidencia de dengue grave en Colombia, Antioquia, Caldas, Quindío y Risaralda, por 100,000 habitantes.
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Colombia 10,6 7,0 22,6 11,9 1,7 2,0 4,4 3,1 1,9
Antioquia 0,8 0,2 4,8 4,9 0,7 1,1 1,4 1,5 0,7
Caldas 0,8 0,1 0,5 0,6 0,4 0,3 1,0 0,5 0,7
Quindío 0,6 0,6 1,6 3,1 0,5 0,2 2,5 2,8 0,9
Risaralda 2,3 0,7 2,8 28,4 0,9 0,0 1,6 1,6 1,2
Fuente: Sivigila, INS. En el país se ha reducido la notificación de casos de dengue grave, lo mismo ocurre en los departamentos mencionados en la tabla 4, lo que puede deberse a una mala clasificación en el momento de hacer la notificación de los casos.
CARACTERIZACIÓN DEL EVENTO DENGUE AÑO 2015, DEPARTAMENTO DE CALDAS
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar el cumplimiento de los procesos de notificación, seguimiento y clasificación de los casos de dengue y dengue y grave Establecer la frecuencia y distribución de morbilidad y mortalidad por dengue registrada en el departamento de Caldas.
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3. MATERIALES Y MÉTODOS Se hizo un estudio descriptivo retrospectivo de los casos de dengue, dengue grave y mortalidad por dengue, hasta el periodo epidemiológico trece del año 2015. La fuente utilizada para la recolección de los datos corresponde al Sistema de Información en Salud Sivigila individual, de los casos notificados de las dos formas clínicas de la enfermedad (dengue y dengue grave), igual que la mortalidad por dengue registrada, para el periodo epidemiológico trece del año 2015 (Semanas epidemiológicas 1 a 52 de 2015). Se tomó la base de datos suministrado por el Sivigila, y se llevó a cabo la depuración para eliminar los registros duplicados, organizando los registros ascendentemente por número de identificación y luego por fecha de notificación, teniendo en cuenta los ajustes. Se realizó el análisis a partir de las variables: semana epidemiológica, edad, sexo, departamento, municipio y área de ocurrencia de los casos, ocupación del paciente, tipo de seguridad social en salud, pertenencia étnica, grupo poblacional, los datos fueron obtenidos de la fichas de datos básicos, El informe se realizó de acuerdo al nivel de medición, los valores y la codificación establecido en las fichas de notificación. Los datos se procesaron en el programa Excel y SIG, utilizando frecuencias absolutas y relativas para la generación de un análisis descriptivo retrospectivo de la situación del evento, estimando la magnitud en lugar y persona; estableciendo su tendencia y detectando cambios en los patrones de ocurrencia, distribución y propagación mediante el análisis comparativo en el tiempo. 4. HALLAZGOS 4.1 Comportamiento de la notificación En la notificación de casos de dengue de 2015, para el presente análisis se tuvieron en cuenta 1040 casos procedentes del departamento de Caldas que cumplen con criterio de notificación y ajuste, de estos 1040 dengues sin signos de alarma los ajustes reportados se dieron así: 852 casos confirmados por laboratorio, 186 casos confirmados por nexo epidemiológico y otros 2 casos se notificaron con otros ajustes. En total en 2015 el departamento notificó 3650 casos, descartó 1701 caso, 189 descartados por error de digitación, se reportaron 231 casos de otros prestadores, 458 casos de otros departamentos y 31 (0.84%) casos no presentaron ajustes, 1040 casos confirmados procedente del departamento En la notificación de casos de dengue grave de 2015, para el presente análisis tuvieron en cuenta siete casos procedentes del departamento de Caldas que cumplen con criterio de notificación y ajuste, todos confirmados por laboratorio.
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En total se notificaron 23 casos, de ellos 3 pertenecían a otros departamentos, 5 casos fueron reportados de otros prestadores, 8 fueron descartados. 4.2 DENGUE 4.2.1 Magnitud Tiempo lugar y persona (datos básicos) Mapa 6. Casos de dengue ubicados en los municipios del departamento de Caldas, año 2015
Fuente: Sivigila-Observatorio Social Este mapa refleja claramente los cuatro municipios que aportaron mayor carga de enfermedad en 2015 en primer lugar está Marmato 258 casos (24,81%), en segundo lugar Norcasia 171casos (16,44%), en tercer lugar Manizales 151 casos (14,52 %) y en cuarto lugar La Dorada 121 casos (11,63%), estos cuatro municipios aportaron el 67,40% de casos al departamento, el año analizado presentó una diferencia importante con años anteriores y es que en los datos históricos de dengue en el departamento el primer lugar siempre ha estado La Dorada y en segundo lugar Chinchiná lo que no ocurre en el 2015. Figura 3. Canal endémico de dengue año 2015
59-258 casos
18-58 casos
0-17 casos
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Fuente: Sivigila Caldas. Llama la atención del canal endémico de dengue del año 2015, el pico presentado en la semana 16 de 71 casos seguido de la semana 17 de 58 casos, los datos más altos presentados durante el año, que se deben a un brote de dengue en el Km 41, vereda del municipio de Manizales; otra cima representativa de este canal se presenta en la semana 29 a la 34 esta se origina por un brote de esta enfermedad presentado en el municipio de Marmato; es importante destacar que 23 de las 52 semanas epidemiológicas el dengue estuvo en zona de alarma menos del 50% del tiempo. Figura 4. Tendencia del dengue en Caldas año 2001 a 2015
Fuente: 2001 a 2006 base de datos SIS 12, a partir del 2007 la fuente es Sivigila Caldas.
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La tendencia de dengue en Caldas muestra picos cada tres a cuatro años, tal como se ve en la curva desde el año 2013 hay un incremento considerable de casos lo que lleva a pensar que según el patrón de ocurrencia en el año 2016 se tendrá un número de casos similar al año 2010. Tabla 5. Distribución de casos de dengue por municipios de procedencia. Caldas años 2001 a 2015.
MUNICIPIO 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Manizales 0 0 11 14 22 16 12 0 1 34 0 1 8 6 151
Aguadas 0 6 2 15 8 0 2 1 2 66 2 0 1 2 27
Anserma 0 0 4 0 3 9 2 0 0 49 5 1 1 1 17
Aranzazu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Belalcázar 0 59 27 6 16 9 6 0 1 32 2 0 2 0 8
Chinchiná 37 0 218 61 45 276 139 1 35 308 8 5 97 153 58
Filadelfia 0 0 0 0 2 0 1 0 0 63 2 0 0 0 1
La Dorada 10 548 421 56 103 211 105 28 161 259 124 28 287 306 121
La Merced 0 0 1 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Manzanares 0 0 0 0 1 0 0 0 0 73 0 1 1 1 0
Marmato 1 63 111 28 43 13 2 0 2 81 2 1 9 12 258
Marquetalia 1 5 69 9 5 8 44 1 0 26 3 7 20 7 11
Marulanda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neira 0 0 5 2 1 0 3 0 0 4 5 1 7 1 1
Norcasia 0 32 63 6 6 3 6 0 4 5 5 0 45 49 171
Pácora 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Palestina 2 49 16 38 0 6 48 6 4 111 5 4 52 50 47
Pensilvania 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 26
Riosucio 0 0 2 1 4 1 2 2 2 23 0 2 0 3 23
Risaralda 0 0 20 11 4 1 1 2 1 58 0 1 5 1 2
Salamina 0 1 9 3 2 1 0 0 1 23 2 1 0 17 3
Samaná 0 0 35 7 15 3 2 0 2 0 1 0 21 3 31
San José 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
Supía 1 0 4 4 30 31 4 1 7 126 3 0 1 25 37
Victoria 2 128 94 27 3 28 6 13 8 3 4 4 24 10 7
Villamaría 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 4
Viterbo 1 75 54 19 8 63 29 9 57 36 5 4 46 76 31
Caldas 55 966 1167 308 331 679 414 64 288 1381 178 61 631 725 1040
Fuente: años 2001 a 2006 SIS 12, 2007 en adelante Sivigila Caldas 2014, con los ajustes correspondientes a 2 de marzo de 2016 Los municipios en azul son aquellos que tienen el vector, los demás municipios (que no están resaltados), reportan casos, sin embargo estos no tienen el vector por lo que es posible que los paciente no informaran en dónde estuvieron quince días antes del inicio de síntomas y como sucede en algunas ocasiones los pacientes no brindan mayor información, sin embargo es necesario que desde los municipios se indague con mayor
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insistencia la procedencia de los casos; 3 de los 27 municipios no tienen el vector del dengue lo que implica que el 89% del departamento tiene riesgo de transmisibilidad. Tabla 6. Tasa de incidencia de dengue por 100.000 habitantes, según municipios de procedencia. Caldas 2001 a 2015
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Manizales 0,0 0,0 0,0 2,9 3,7 5,8 4,2 3,1 0,0 0,3 8,8 0,0 0,3 2,0 1,5 38,1
Aguadas 0,0 0,0 21,8 7,7 60,1 32,9 0,0 8,4 4,2 8,6 284,9 8,7 0,0 4,4 9,0 122,3
Anserma 0,0 0,0 0,0 11,2 0,0 8,5 25,7 5,7 0,0 0,0 142,3 14,6 2,9 2,9 2,9 50,3
Aranzazu 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Belalcazar 0,0 0,0 488,2 224,7 50,2 134,8 76,4 51,4 0,0 8,7 281,5 17,8 0,0 18,1 0,0 73,6
Chinchiná 0,0 65,6 0,0 399,0 113,0 84,1 518,4 261,9 1,9 66,4 586,8 15,3 9,6 186,9 296,0 112,6
Filadelfia 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 15,7 0,0 8,1 0,0 0,0 530,7 17,1 0,0 0,0 0,0 9,1
La Dorada 2,9 14,2 771,0 586,6 77,4 141,2 287,5 142,3 37,7 215,8 345,3 164,4 36,9 376,7 399,6 157,2
La Merced 0,0 0,0 0,0 14,0 14,4 118,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 36,3
Manzanares 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,0 0,0 0,0 0,0 0,0 302,1 0,0 4,2 4,2 4,3 0,0
Marmato 0,0 12,5 776,2 1347,3 335,2 508,6 152,2 23,3 0,0 22,9 922,3 22,6 11,2 100,4 132,9 2836,4
Marquetalia 0,0 6,9 34,3 470,5 61,0 33,8 54,0 296,2 6,7 0,0 174,3 20,1 46,8 133,6 46,7 73,4
Marulanda 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Neira 0,0 0,0 0,0 18,2 7,2 3,6 0,0 10,5 0,0 0,0 13,6 16,9 3,4 23,3 3,3 3,3
Norcasia 0,0 0,0 466,7 913,2 86,7 86,9 43,7 88,2 0,0 59,7 75,3 75,9 0,0 694,3 762,1 2682,8
Pacora 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8,0 0,0 8,4
Palestina 0,0 10,6 263,7 87,4 209,6 0,0 33,3 266,5 33,4 22,3 619,4 27,9 22,4 291,6 281,0 264,6
Pensilvania 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,8 0,0 98,6
Riosucio 0,0 0,0 0,0 3,8 1,9 7,3 1,8 3,6 3,5 3,5 39,7 0,0 3,4 0,0 4,9 37,4
Risaralda 0,0 0,0 0,0 183,9 102,0 37,5 9,5 9,6 19,3 9,8 572,7 0,0 10,1 51,0 10,3 20,9
Salamina 4,6 0,0 4,7 42,7 14,5 9,9 5,0 0,0 0,0 5,3 125,4 11,1 5,7 0,0 100,2 18,0
Samaná 0,0 0,0 0,0 137,2 27,4 58,5 11,7 7,8 0,0 7,8 0,0 3,9 0,0 81,5 11,6 120,3
San José 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 13,2 0,0 0,0 0,0 0,0 13,2 0,0 0,0 13,2 0,0 13,2
Supia 0,0 4,3 0,0 16,5 16,3 120,7 123,8 15,9 3,9 27,3 488,6 11,5 0,0 3,8 94,2 138,4
Victoria 0,0 21,7 1386,8 1019,2 293,4 32,7 307,5 66,4 144,8 89,8 34,0 45,7 46,1 279,3 117,6 83,2
Villamaria 0,0 0,0 0,0 2,3 0,0 2,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,8 3,6 7,1
Viterbo 0,0 7,2 549,9 401,4 142,9 60,8 482,4 223,7 69,9 445,3 282,9 39,5 31,7 366,5 607,7 248,6
TOTAL 0,3 5,7 100,3 120,9 31,9 34,2 70,0 42,6 6,6 29,5 141,2 18,2 6,2 64,1 73,5 105,3
Fuente: años 2001 a 2006 SIS 12, 2007 en adelante Sivigila Caldas 2015, con los ajustes correspondientes a 2 de marzo de 2016 Las cifras de incidencia más altas de dengue, según el histórico se presentan en los municipios de La Dorada, Chinchiná, Viterbo, Norcasia y Palestina, sin embargo para el 2015 la tres cifras más altas en su orden descendente las aportan los municipios de Marmato, Norcasia y Palestina.
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Figura 5. Prevalencia de periodo de dengue por 100.000 habitantes, por municipios de procedencia. Caldas 2001 a 2015
Fuente: años 2001 a 2006 SIS 12, 2007 en adelante Sivigila Caldas 2015, con los ajustes correspondientes a 2 de marzo de 2016
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Llama la atención el municipio de Marmato que ocupa el primer lugar en cuanto a la prevalencia de periodo por dengue, que a pesar que no ha sido un municipio hiperendémico ha tenido brotes de dengue los últimos dos años, también llama la atención el segundo lugar que ocupa el municipio de Norcasia que también en los dos últimos años a presentado aumento en el reporte de casos. Tabla 7. Distribución de casos de dengue por municipios de procedencia. Caldas a semana epidemiológica 52 de 2015.
No
Entidad Territorial
de Procedencia
Dengue Dengue grave
Total Frecuencia
relativa
Frecuencia Relativa
Acumulada
1 Marmato 258 1 259 24,8 24,7
2 Norcasia 171 0 171 16,3 41,1
3 Manizales 151 0 151 14,4 55,5
4 La Dorada 121 1 122 11,7 67,2
5 Chinchiná 58 1 59 5,6 72,8
6 Palestina 47 0 47 4,5 77,3
7 Supia 37 0 37 3,5 80,9
8 Samaná 31 1 32 3,1 83,9
9 Viterbo 31 1 32 3,1 87,0
10 Aguadas 27 0 27 2,6 89,6
11 Pensilvania 26 0 26 2,5 92,0
12 Riosucio 23 0 23 2,2 94,2
13 Anserma 17 1 18 1,7 96,0
14 Marquetalia 11 1 12 1,1 97,1
15 Belalcazar 8 0 8 0,8 97,9
16 Victoria 7 0 7 0,7 98,5
17 Villamaria 4 0 4 0,4 98,9
18 Salamina 3 0 3 0,3 99,2
19 La Merced 2 0 2 0,2 99,4
20 Risaralda 2 0 2 0,2 99,6
21 Filadelfia 1 0 1 0,1 99,7
22 Neira 1 0 1 0,1 99,8
23 Pácora 1 0 1 0,1 99,9
24 San José 1 0 1 0,1 100,0
25 Aranzazu 0 0 0 0,0 100,0
26 Manzanares 0 0 0 0,0 100,0
27 Marulanda 0 0 0 0,0 100,0
Fuente: Sivigila Caldas 2015, con los ajustes correspondientes a 2 de marzo de 2016 Los casos de dengue que ocupan los siete primeros lugares en 2015 en orden descendente son: Marmato 259 casos (24,8%), Norcasia 171 casos (16,3%), Manizales 151 casos (14,4%), La Dorada 122 casos (11,7%), Chinchiná 59 casos (5,6 %), Palestina 47 casos (4,5%), Supía 37 casos (3,5%).
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Tabla 8. Mortalidad por dengue, casos de dengue grave y letalidad por dengue en Caldas años 2007 a 2015. 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Mortalidad por dengue 2 0 1 5 6 2 1 3 1
Casos de dengue grave 8 1 5 6 6 3 10 5 7
letalidad por Dengue 25,0 0,0 20,0 83,3 100,0 66,7 10,0 60,0 14,3
Fuente: Sivigila Caldas La mortalidad por dengue en el departamento de Caldas ha disminuido en los últimos cuatro años, gracias a las diferentes acciones realizadas desde la Dirección Territorial de Salud de Caldas, sin embargo es necesario seguir trabajando con el personal de salud que atiende los casos de dengue grave, con el fin de mejorar la adherencia a guías y la atención de los pacientes. Tabla 9. Presencia de Aedes aegypti e identificación de serotipos de dengue en el departamento de Caldas 2007-2015.
Presencia de (Aedes aegypti) Identificación de serotipo
2007 a 2015
AGUADAS Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
ANSERMA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
ARANZAZU No tiene presencia No tiene presencia
BELALCÁZAR Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
CHINCHINÁ Presencia de (Aedes aegypti) D3
FILADELFIA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
LA MERCED Presencia en LA FELISA Sin identificar
LA DORADA Presencia de (Aedes aegypti) D1-D3
MARULANDA No tiene presencia No tiene presencia
MANIZALES Presencia en KM 41 Sin identificar
MARQUETALIA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
MANZANARES Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
MARMATO Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
NEIRA Presencia en VEREDA TAPIAS Y AGROVILLAS Sin identificar
NORCASIA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
PÁCORA No tiene presencia No tiene presencia
PALESTINA Presencia de (Aedes aegypti) D1-D4
PENSILVANIA Presencia de (Aedes aegypti) No tiene presencia
RIOSUCIO Presencia de (Aedes aegypti) No tiene presencia
RISARALDA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
SAMANA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
SALAMINA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
SUPÍA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
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Presencia de (Aedes aegypti) Identificación de serotipo 2007 a 2015
SAN JOSÉ Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
VICTORIA Presencia de (Aedes aegypti) Sin identificar
VILLAMARÍA Presencia (Vereda Primavera) Sin identificar
VITERBO Presencia de (Aedes aegypti) D2-D4
Fuente: laboratorio de entomología de la DTSC Aunque según la guía de vigilancia entomológica del INS del año 2014 El Aedes aegypti en Colombia se situaba por debajo de los 1800 m.s.n.m, y se informaba que en el país en 40 municipios endémicos con transmisión activa, se concentraba más del 60% de la carga producida por el dengue en Colombia.. (3), para el año 2016 ya el Instituto Nacional de Salud informó que el Aedes aegypti ya podía establecerse en poblaciones que estaban situadas entre 0 y 2200 m.s.n.m. En Caldas 23 de los 27 municipios tienen el vector, pero solo 6 municipios hiperendémicos aportan el 77.3% de la carga de la enfermedad producida por el dengue en el año 2015. Figura 6. Distribución de casos de dengue por grupo de edad. Caldas, a semana epidemiológica 52 de 2015.
Fuente: Sivigila Caldas
En cuanto a la distribución por edad se ve como los tres grupos más afectados son adolescentes 10 a 14 Años en un (10,96%), en un segundo lugar jóvenes de 15 a 19 años (10%) y en tercer lugar adultos jóvenes de 25 a 29 Años (9,23%)
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Figura 7. Distribución de casos de dengue por sexo. Caldas, a semana epidemiológica 53 de 2015.
Fuente: Sivigila Caldas
La distribución por sexo de los casos de dengue se encontró que 53% se presentaron en hombres en el año 2015, mientras que en el año 2014 fue del 56%. Tabla 10. Variables que tienen que ver con los Determinantes Sociales en Salud (DSS), del dengue en Caldas, año 2015
VARIABLE CATEGORÍA No %
Área de procedencia
del caso
cabecera municipal 509 48,94
centro poblado 276 26,54
rural disperso 255 24,52
Afiliación a Seguridad
Social
contributivo 426 40,96
especial 29 2,79
sin dato 1 0,10
no asegurado 20 1,92
excepción 9 0,87
subsidiado 555 53,37
Pertenencia Étnica
indígena 35 3,37
rom, gitano 11 1,06
raizal 1 0,10
negro, mulato afro colombiano 1 0,10
otro 992 95,38
Grupo poblacional
discapacitados 6 0,58
desplazados 18 1,73
migrantes 1 0,10
carcelarios 1 0,10
gestantes 3 0,29
indígenas 2 0,19
población infantil a cargo del ICBF 1 0,10
desmovilizados 1 0,10
centros psiquiátricos 1 0,10
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VARIABLE CATEGORÍA No %
víctimas de violencia armada 4 0,38
otros 1015 97,60
Se resalta en los datos de la tabla 10 que el dengue se presentó en el 53.37% de los casos en el régimen subsidiado y no afiliado 1.92%, lo que implica que afecto en especial a población de escasos recursos (55,29%), 35 casos se presentaron en población indígena, 18 casos en población desplazada, 6 casos en población discapacitada y 3 casos en gestantes Tabla 11. Variables que tienen que ver con signos y síntomas, clasificación del evento y conducta en la atención en salud del dengue en Caldas, año 2015
VARIABLE AREA DE OCURRENCIA DEL HECHO No %
Algún familiar ha tenido síntomas de dengue en
los últimos 15 días
no 817 78,56
si 194 18,65
desconocido 29 2,79
dengue sin signos de alarma
fiebre 1040 100,00
artralgias 874 84,04
mialgias 864 83,08
cefalea 795 76,44
erupción 575 55,29
dolor retroocular 433 41,63
dengue con signos de alarma
dolor abdominal 177 17,02
vomito 144 13,85
caída de plaquetas 141 13,56
diarrea 101 9,71
hepatomegalia 32 3,08
somnolencia 28 2,69
hemorragias importantes en mucosas 27 2,60
aumento hematocrito 24 2,31
hipotensión 15 1,44
acumulación de líquidos 12 1,15
hipotermia 5 0,48
clasificación final dengue sin signos de alarma 698 67,12
ambulatorio 716 68,85
conducta
dengue con signo de alarmas 342 32,88
hospitalización 276 26,54
observación 32 3,08
unidad de cuidados intensivos 8 0,77
remisión para hospitalización 8 0,77
Fuente: Sivigila Caldas
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El 18.65% de los casos tienen como antecedentes un familiar con dengue; implica esto que si se refuerza el control dentro de las viviendas y se empodera la comunidad se pudiera evitar que ese 18.65% se enfermera, también se observa que los casos de dengue sin signos de alarma son similares al Chikungunya y Zika, lo que podría dificultar la identificación de esta enfermedad, otro dato relevante es la hospitalización por dengue que se da en el 26.54% de los casos. 4.2.2 Determinantes sociales involucrados en la transmisión de dengue, análisis de desigualdades Figura 8. Incidencia de dengue en las Américas de acuerdo a porcentaje de población urbana con acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento año 2011 y 2013
Fuente: OMS-OPS, Banco Mundial. Se puede apreciar que a mayor cobertura de acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento se reducen la incidencia de dengue, la OPS en múltiples informes ha mencionado la necesidad de mejorar las condiciones de saneamiento ambiental como estrategia para disminuir los casos de dengue en los territorios.
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Figura 9. Incidencia de dengue en las Américas de acuerdo al porcentaje de alfabetismo en población menor de 15 años, en 2011 y 2013.
Fuente: OMS-OPS, Banco Mundial. Se evidencia que a cobertura más baja de alfabetización hay mayor incidencia de dengue, es así como la educación es un factor protector contra enfermedad y muerte tal como lo expresa la OMS: “En Colombia y México, las personas con poca educación presentan un riesgo tres veces mayor de morir que aquellas con un nivel de educación alto, independientemente de la edad o el sexo”. WHO-2008 (6), por tanto el nivel educativo y el grado de alfabetización pueden llegar a contribuir en el caso de dengue a un mejoramiento o empeoramiento de morbilidad o mortalidad de la población. Figura 11. Incidencia de dengue en las Américas de acuerdo al índice GINI, 2013
Fuente: OMS-OPS, Banco Mundial. A mayor inequidad mayor incidencia de dengue, es lo observado en la figura 11, lo que lleva a mencionar que en diferentes escritos por OPS-OMS, sobre determinantes sociales se menciona que las desigualdades y los escasos recursos económicos llevan a la población a susceptible de enfermar o morir por diferentes enfermedades. También se destaca en la figura 1, que Colombia está en el segundo lugar de países con desigualdad en los países de Latinoamérica.
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5. DISCUSIÓN Según la OMS el incremento de casos de dengue se debe a muchos factores entre ellos los cambios climáticos, la alta movilidad de la población, el crecimiento población y la urbanización no controlada ni planificada, falta de manejo adecuado de desechos, neumáticos en desuso, falta de acceso a agua potable y adecuado sistema de alcantarillado, fallas técnicas en los programas nacionales, ausencia en las políticas nacionales del correcto uso de insecticidas, poco desarrollo de moléculas insecticidas en el sector salud (1,5).
Se menciona que sin vacunas, ni tratamientos específicos, no se tiene mucho avance en la terapéutica de la enfermedad, además dice que el dengue es una enfermedad a la que se destinan pocos recursos, que sin embargo generan miles de muertes cada año y millones de casos (5), dice que se requiere trabajar en una vacuna para reducir la morbilidad y mortalidad en especial en el área Andina en América que es el que aporta mayor número de casos al igual que indonesia en Europa, sin mencionar el daño que esta enfermedad hace a miles de familias a niños que son la población más susceptible, aunque la estrategia EGI ha mostrado resultados, también es cierto que la incursión de esta enfermedad en nuevos territorios hace que cada vez sea más complicado su control y que las medidas meramente educativas no sean suficientes por esa razón aunque la implementación de políticas mundiales son importantes, también se requiere de investigaciones sobre insecticidas y su efectividad, lo mismo que investigaciones sobre vacunas y tratamientos. El departamento de Caldas no es ajena a la realidad mundial y nacional donde los cambios climáticos, la alta movilidad de la población entre otros factores ya mencionados generan ambientes propicios para la reproducción del vector y transmisión activa de la enfermedad, un dato a destacar en el informe de dengue 2015, es el aumento de casos en mujeres indicando que un número importante de casos tiene que ver con que el vector está dentro de los hogares, o peridomicilio teniendo en cuenta que un porcentaje importante de casos esta entre amas de casa, coincidente este dato con los descrito por Arenas Montreal L, según este autor las mujeres con dengue perciben más debilitamiento por lo que reportan más demandas de servicios de salud. (12) En Caldas se ha implementado la estrategia EGI desde hace varios años y se han presentado resultados, sin embargo a través del tiempo los municipios mesoendémicos se han venido convirtiendo en municipios hiperendémicos, entre los factores contribuyentes a este fenómeno se enumeran: los cambios climáticos, la alta movilidad de la población, y la cercanía a municipios de otros departamentos con una alta endemicidad, lo que ha contribuido a la alta transmisibilidad en regiones como el Magdalena Caldense, que pese a los esfuerzos de los gobiernos departamentales, municipales y de los diferentes actores no se ha logrado disminuir los casos y por el contrario los últimos tres años la tendencia del dengue en el departamento se ha incrementado de forma notable.
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6. CONCLUSIONES El comportamiento del dengue en el departamento de Caldas coincide con el comportamiento del país, de América y del mundo, donde año tras año se aumentan los casos, a causa de los cambios climáticos, la falta de saneamiento básico.
Tal como lo establece la OMS: ”La determinación social de la salud está condicionada por procesos estructurales (macro) que emanan de las actividades económicas, políticas, sociales, culturales y educativas, que le dan forma a la sociedad y a las relaciones que sus miembros establecen entre sí. Estos procesos macro estructurales definen la posición socioeconómica de las poblaciones a partir de la ocupación, clase social, ingreso, nivel educativo, etnia, religión, etc., que a su vez interactúan con los determinantes intermedios que moldean las circunstancias materiales de vida, entre los que destacan las condiciones de la vivienda, infraestructura sanitaria (suministro de agua, drenaje, recolección de desechos, etc.) y el acceso a los servicios de salud” (13).
Es así como la presencia de virus del dengue en el mundo está condicionada en gran medida por los determinación social en salud, donde la población más susceptible es aquella con escasos recursos económicos, baja escolaridad, sin acceso a saneamiento básico y con malas condiciones higiénicas y de vivienda (13, 14, 15, 16), para el caso del departamento el 53,37% pertenecen a régimen subsidiado y el 1.92% no tiene afiliación a seguridad social, lo anterior deja ver que el 55.29% de los casos de dengue no tienen acceso a menos de un salario mínimo, población en condiciones de pobreza. Tal como lo plantea Arenas L. “el enfoque de ecosalud incluye la perspectiva de género como un elemento central para el análisis de las ETV y de cualquier otro problema de salud, ya que se considera un determinante social muy importante pero que ha sido relegado y poco estudiado, y es indispensable para plantear estrategias de promoción, prevención y control acorde con las realidades y contextos sociales donde estas enfermedades se transmiten”. (12), es importante que las actividades realizadas para contralar y evitar las ETV tengan un enfoque de género que permita intervenir los riesgos a que se someten hombres y mujeres por los roles que impone la cultura y la sociedad, desde la exposición, prevención y diagnóstico, (12) En Colombia se presentan los cuatro serotipos de dengue, mientras que en el departamento de Caldas solo se ha evidenciado la presencia de 3 serotipos de dengue, no se ha evidenciado la presencia de serotipo 2. Es importante anotar que el vector se encuentra especialmente en domicilio y alrededor de este, también puede ubicarse, en escuelas o jardines infantiles, por lo que se requiere trabajar de la mano con ama de casas, docentes, para reducir el riesgo de reproducción del vector en esos lugares, es de resaltar que además de continuar con la estrategia EGI y combi, se requiere trabajar más con la comunidad para crear conciencia que en la participación de ellos está la solución para bajar el número de casos de dengue.
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Para el año 2015, se encontró que algunos pacientes con menos de cinco días de inicio de signos y síntomas compatibles con dengue se rehusaron a regresar de nuevo a la IPS para la toma demuestra y el diagnostico de dengue, por lo que esos casos se tuvieron que descartar como error de digitación ante la imposibilidad de confirmar los casos por clínica en el sivigila , lo anterior puede abrir una posibilidad de permitir que el sistema deje ingresar algunos casos especiales como confirmados por clínica, teniendo en cuenta que algunos paciente proceden de área rural, llegan a consulta externa o urgencias con menos de cinco días de inicio de síntomas no regresan para la toma de muestra y diagnóstico de dengue. 7. RECOMENDACIONES Seguir trabajando en el sistema de vigilancia del dengue en especial del dengue grave, tanto en la notificación obligatoria y calidad del dato como en las acciones correspondientes a los casos. Es importante entender que los cambios climáticos también pueden favorecer la transmisión del dengue, por ello se debe trabajar en temporada de invierno para que no se fomenten criaderos del vector y en verano no se incrementen los casos. La OMS, además de otros recomienda para el control del dengue:
Evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevecillos aplicando el ordenamiento y la modificación del medio ambiente.
Eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales.
Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso doméstico.
Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la intemperie;
Utilizar protección personal en el hogar, como mosquiteros en las camas, rejillas en las ventanas, uso de ropa de manga larga, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores.
Mejorar la participación y movilización comunitarias para lograr el control constante del vector.
Durante los brotes epidémicos, las medidas de lucha antivectorial de emergencia pueden incluir la aplicación de insecticidas mediante el rociamiento.
Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las medidas de control.
CARMENZA OSORIO GÒMEZ
Epidemióloga, Subdirección de Salud Pública
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[consultado en marzo 15 de 2015], on line: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
2. Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownstein JS, Hoen AG et al. Refining
the global spatial limits of dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1760. doi:10.1371/journal.pntd.0001760.
3. Guía de vigilancia entomológica y control del dengue, Organización Panamericana de
La Salud, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, [actualizado 2011]. [consultado 23 de marzo de 2015], online: http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/dengue/03%20vigilancia%20entomo%20dengue.pdf
4. López A, El Dengue, portal el Mundo, área bioclinica [actuslizado el 7 de abril del año
2013], [consultado el 23 de marzo de 2015], online: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2013/04/05/biociencia/1365155065.html
5. San Martin JL, Situación Epidemiológica de Dengue [actualizado en febrero de 2015]
[consultado en marzo 15 de 2015], on line: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
6. World Health Organization. Closing the gap in a generation: health equity through
action on the social determinants of health [actualizado en el año 2008]; [consultado el 23 de marzo de 2015], on line: http://www.who.int/es/
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