Informe final comfenalco antioquia marzo 2012

PROCESO COMUN CÓDIGO

FI-COMU-610224 Copia Controlada

INFORME DE VISITA VERSIÓN 02

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INFORME PRELIMINAR INFORME FINAL

1. INTRODUCCION 1.1. Información general de la visita Fecha de visita: 24 al 28 de octubre de 2011 Lugar de la visita: Carrera 50 N° 53 – 43 Sede Administrativa Medellín. Duración de la visita 5 días Número del Auto de visita: 625 del 21 de octubre de 2011 de la S.N.S. Ordenador de la visita:

Gilberto Álvarez Uribe, Superintendente Delegado para la Atención en Salud

Claudia Constanza Rivero Betancur, Superintendente Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para Salud.

Equipo visitador: Por la Superintendencia Nacional de Salud

Cecilia Gómez Sierra, Funcionario de la Superintendencia Nacional de Salud Por la Universidad Nacional de Colombia

Fayberth Calderón Calderón. médico coordinador de visita y auditor componente aseguramiento c.c. 79.285.473,

Alexandra Lucía Yemail Cortes. odontóloga, auditora componente sistema obligatorio de garantía de calidad c.c. 52.009.646,

Edwin Múnera Parra. contador, auditor componente financiamiento c.c. 2.729.341,

Fernando José Forero Sánchez, enfermero, auditor componente salud pública c.c. 52.517.898,

1.2. Información general del sujeto visitado Objeto Social: El objeto social del programa entidad Promotora de Salud Programa COMFENALCO Antioquia de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia, está determinado y coincide con los objetivos que para las entidades de su naturaleza establece el numeral 3, del artículo 59, del Decreto 1298 de 1994n expedido por la Superintendencia de Subsidio Familiar. PAGINA WEB: www.epsCOMFENALCO.com MAIL:[email protected] – contactenos@comfenalco Antioquia.com PBX: 4447170, FAX: 45108533 Línea Nacional: 018000427111

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http://www.epscomfenalco.com/




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Representante Legal de la entidad Visitada: Rodrigo José Fernández Correa, Cedula del Representante Legal: 70.031.840 de Medellín Representante Legal Suplente: Mario Fernando Calle Uribe Secretario General: Mauricio Gómez Velásquez. Dirección de correspondencia Representante Legal de la entidad visitada: Carrera 50 No. 53 – 43 Medellín Composición del capital de la entidad visitada: El capital aprobado para el programa ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA es de dos mil quinientos millones $2.500.000.000, recursos que fueron certificados por el revisor fiscal y fueron debidamente autorizados mediante Resolución No. 1047 de la Superintendencia del Subsidio Familiar, del 20 de diciembre de 1994. De otro lado en la revisión realizada a los estados financieros de la entidad, aparece un capital a junio 30 de 2011 de $13.190.667 (en miles de pesos). Estructura organizacional del sujeto visitado: Grafico No. 1 Organigrama COMFENALCO Antioquia

La entidad Promotora de Salud Programa COMFENALCO Antioquia, está constituida como una gerencia de servicios de salud que depende directamente de la Dirección de COMFENALCO Antioquia. Así mismo, dicha gerencia tiene tres Subgerencias a saber: gerencia EPS sede Antioquia, gerencia clínica COMFENALCO, y gerencia prestación de servicios de salud respectivamente. El área




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de auditoría en salud, es una línea de staff que depende directamente de la Dirección de COMFENALCO Antioquia, Existen además subdirecciones a saber: Subdirección de salud, Subdirección de operaciones, Subdirección financiera, Subdirección comercial y Subdirección administrativa respectivamente que dependen directamente de la Dirección General de la EPS. La EPS, cuenta con un departamento jurídico exclusivo para el tema de salud que depende de secretaria general. Finalmente, la entidad posee cinco dependencias para el aseguramiento en salud, que dependen de la gerencia EPS sede Antioquia y son: Líder Equipo Comercial, Equipo Gestión de la Atención, Equipo Administrativo y Cuentas, Equipos Zonales EPS y Equipo Gestión Operativa. Con lo anterior, se precisa que la entidad dispone de una organización administrativa, técnica y científica para desarrollar sus funciones y su operación en el sistema de salud. 1.3. OBJETO DE LA VISITA Mediante auto de visita número 000625, del 21 de octubre de 2011 expedido por la Superintendencia Nacional de Salud, se ordena visita a la entidad Promotora de Salud programa COMFENALCO Antioquia Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, la cual se efectuara durante los días 24 al 28 de octubre de 2011, con el objeto de verificar en el marco del contrato interadministrativo No. 161 de 2011 (suscrito entre la Superintendencia Nacional de Salud y La Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería, cuyo objeto es el realizar auditoria integral a entidades administradoras de planes de beneficios del régimen contributivo y entidades adaptadas, con el fin de establecer el cumplimiento de sus obligaciones frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud), el cumplimiento de las obligaciones frente al sistema General de Seguridad Social en Salud, por parte de la entidad Promotora de Salud programa COMFENALCO Antioquia de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, en lo que respecta al régimen contributivo, en cuanto a los procesos de organización, estructura y composición patrimonial de la sociedad, condiciones financieras y de solvencia, margen de solvencia, y patrimonio técnico, flujo de recursos, pago a los prestadores de servicios de salud, inversión de los recursos de UPC en la prestación de los servicios de salud, Aseguramiento, Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, organización de la prestación de los servicios, gestión y coordinación de la oferta de servicios de salud, red de prestadores de servicios de salud, sistema de referencia y contrarreferencia, plan de salud territorial – eje programático de salud pública.

2. ANTECEDENTES Antecedentes del vigilado: Nombre o Razón Social; EL programa de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, opera con la razón social: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA EPS. La Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución 0167 del 16 de marzo de 1995, autoriza el funcionamiento de la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COMFENALCO ANTIOQUIA, Programa de la Caja de Compensación Familiar de COMFENALCO Antioquia, con el fin de organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud. La Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia, es una entidad privada sin ánimo de lucro, organizada como corporación que cumple funciones de seguridad social, posee certificación vigente sobre existencia y representación legal expedida por la Superintendencia de Subsidio Familiar,




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emitida el día 4 de octubre de 2011. Dirección y ubicación de la entidad visitada: Carrera 50 N° 53 – 43 Medellín Tipo de entidad visitada: Privada, Administradora de Planes de Beneficios del Régimen Contributivo, Planes complementarios en salud y régimen subsidiado. Constitución de la Entidad: Personería Jurídica: A la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, le fue reconocida personería jurídica mediante Resolución No. 3036 del 4, de noviembre de 1957, del Ministerio de Justicia, con domicilio principal en el ciudad de Medellín. Teniendo en cuenta certificación expedida por la Jefe de División Legal de la Superintendencia de Subsidio Familiar, de fecha 4 de octubre de 2011, establece que en los registros de dicha entidad el representante legal de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia, es el doctor MARIO FERNANDO CALLE URIBE, identificado con la cédula de ciudadanía No. 70.042.948 de Medellín, en su calidad de Director administrativo suplente primero, de conformidad con la Resolución 0262 del 18 de junio de 2010, y organizada como Corporación que cumple funciones de Seguridad Social. Lo anterior, teniendo en cuenta las competencias de la Superintendencia del Subsidio Familiar de expedir las certificaciones sobre existencia y representación legal de las entidades sometidas a su control de acuerdo a lo dispuesto en el numeral 6, del artículo 12, del Decreto 2150 de 1992. Mediante acta de inicio del consorcio celebrado entre las cajas de compensación familiar Compensar, COMFENALCO Antioquia y COMFENALCO Valle, en sus programas de EPS, se constituye el Comité de Dirección del Consorcio. El objeto del consorcio es un contrato de cooperación empresarial en la modalidad de consorcio para gestionar conjuntamente procesos similares de los programas de EPS pertenecientes a cada una de las Cajas de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia, COMFENALCO Valle y Compensar, para lo cual dicha colaboración empresarial no configura delegación de funciones de aseguramiento en salud, cuyo plazo es de 5 años contados a partir del inicio de la gestión conjunta y dicho contrato no tiene cuantía alguna. El mismo, fue firmado el día 26 de noviembre de 2009. Actos expedidos por la Superintendencia Nacional de Salud: La Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución 0167, del 16 de marzo de 1995 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, autoriza el funcionamiento de la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA, con el fin de organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud, y con Resolución 0622 del 28 de agosto de 1995, la misma Superintendencia Nacional de Salud aprobó planes de atención complementaria, modelo de los contratos, copagos y cuotas moderadoras a la entidad Promotora de Salud Programa COMFENALCO Antioquia, de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA. De otro lado, con la Resolución 0807 del 16 de junio de 2008 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, se autorizo la cobertura para ampliación de afiliación para 984.800 afiliados. Marco Legal Aseguramiento y Calidad Ley 100 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras




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disposiciones. Artículo 177. Definición. Las Entidades Promotoras de Salud, son las responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente Ley. Artículo 178. Funciones de las Entidades Promotoras De Salud. Las Entidades Promotoras de Salud, tendrán las siguientes funciones: 1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía, para la captación de los aportes de los

afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social. 3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder

a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de Salud, tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.

4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.

5. Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación, la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.

6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

7. Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Decreto 1485 de 1994. Por medio del cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al usuario en el sistema General de Seguridad Social en Salud. Artículo 2o. Responsabilidades de las Entidades Promotoras de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud, serán responsables de ejercer las siguientes funciones: a. Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía, la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. d. Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.




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Artículo 15. Obligaciones Especiales. Son obligaciones especiales de las Entidades Promotoras de Salud: 1. Acreditar al corte del mes de junio y al corte del mes de diciembre de cada año que su composición

de beneficiarios se sujetó a los siguientes porcentajes promedio ponderado: a. No menos de un cinco por ciento (5%) deben ser personas mayores de sesenta (60) años; b. No menos de un veinte por ciento (20%) deben ser mujeres entre los quince (15) y los cuarenta y

cuatro (44) años. Los porcentajes aquí previstos podrán ser reducidos excepcionalmente por el Ministerio de Salud, previo examen de la composición demográfica de las regiones de influencia donde la entidad Promotora de Salud preste sus servicios. 2. Acreditar después del segundo año de operación, contado a partir de la fecha en que se le otorgue

el certificado de funcionamiento, un mínimo de cincuenta mil (50.000) afiliados beneficiarios. Para el primer año, se deberá acreditar un mínimo de veinte mil (20.000) afiliados beneficiarios. Igualmente, deberá acreditar una capacidad máxima de afiliación.

3. Mantener actualizada toda la información previsional de los afiliados, de tal forma que se logre un adecuado recaudo de la cotización y una oportuna prestación del servicio.

4. Contar con mecanismos que le permitan determinar en forma permanente la mora o incumplimiento por parte de los empleadores en el pago oportuno de las cotizaciones, de tal forma que puedan adelantar las acciones de cobro de las sumas pertinentes.

Artículo 16. Contratos para la Prestación del Plan Obligatorio de Salud. Los contratos de afiliación para la prestación del Plan Obligatorio de Salud que suscriban las Entidades Promotoras de Salud con sus afiliados, deberán garantizar la prestación de los servicios que el plan comprende, de conformidad con las disposiciones legales. Su duración será indefinida para aquellos afiliados cotizantes con vinculación laboral y anual para trabajadores independientes. Artículo 18. Promoción de la afiliación. Las Entidades Promotoras de Salud, podrán utilizar para la promoción de la afiliación a vendedores, personas naturales, con o sin relación laboral, a instituciones financieras, a intermediarios de seguros u otras entidades, en los términos previstos en el presente Decreto y demás disposiciones legales sobre la materia. Cuando la promoción se realice por conducto de vendedores personas naturales, las Entidades Promotoras de Salud verificarán la idoneidad, honestidad, trayectoria, especialización, profesionalismo y conocimiento adecuado de la labor que desarrollarán. Las Entidades Promotoras de Salud, podrán promover la afiliación por conducto de instituciones financieras e intermediarios de seguros sometidos a la supervisión permanente de la Superintendencia Bancaria, bajo su exclusiva e indelegable responsabilidad directa. Artículo 19. Responsabilidad de los promotores. Cualquier infracción, error u omisión, en especial aquellos que impliquen perjuicio a los intereses de los afiliados, en que incurran los promotores de las Entidades Promotoras de Salud en el desarrollo de su actividad, compromete la responsabilidad de la entidad promotora con respecto de la cual adelanten sus labores de promoción o con la cual, con ocasión de su gestión, se hubiere realizado la respectiva vinculación, sin perjuicio de la responsabilidad de los promotores frente a la correspondiente entidad Promotora de Salud.




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Artículo 22. Registro de Promotores. Las Entidades Promotoras de Salud, deberán mantener a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud, una relación de los convenios que hubieren celebrado con personas naturales, instituciones financieras, intermediarios de seguros o con otras entidades, según lo previsto en el presente Decreto. Artículo 23. Capacitación. Las Entidades Promotoras de Salud, deberán procurar la idónea, suficiente y oportuna capacitación de sus promotores, mediante programas establecidos para tal fin. Los programas de capacitación de las Entidades Promotoras de Salud, deben cumplir con los requisitos mínimos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud en el contenido de la información de venta de los planes de salud. En cualquier tiempo, la Superintendencia Nacional de Salud, podrá practicar verificaciones especiales de conocimiento a los promotores de las Entidades Promotoras de Salud y podrá disponer la modificación de los correspondientes programas de capacitación. Decreto 806 de 1998. Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional. Decreto 1703 de 2002. Por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.” Artículo 5o. Auditorías. Las entidades promotoras de salud, EPS, deberán realizar pruebas de auditoría a través de muestreos estadísticamente representativos de su población de afiliados, con el objeto de verificar la perdurabilidad de las calidades acreditadas al momento de la afiliación y, establecer las medidas correctivas a que haya lugar. Los muestreos estadísticos a que se refiere el inciso anterior, serán diseñados por el Ministerio de Salud o en su defecto por las entidades promotoras de salud, EPS. Igualmente, deberán realizar requerimientos a los afiliados cotizantes, para que presenten la documentación que les sea requerida para acreditar el derecho de los beneficiarios a permanecer inscritos dentro del sistema. Las entidades promotoras de salud EPS, presentarán a la Superintendencia Nacional de Salud un informe con los resultados obtenidos en las auditorías realizadas o de los cruces de información y las medidas de ajuste adoptadas. Lo anterior, sin perjuicio de las acciones que deba adelantar la Superintendencia dentro del ámbito de su competencia. Artículo 6o. Verificación permanente de las condiciones actuales de afiliación. Las entidades promotoras de salud, EPS, procederán cada tres (3) meses contados desde la expedición del presente Decreto, a realizar los procesos de auditoría y demás actividades de qué trata el artículo anterior. Artículo 8o. Información de la afiliación. Las entidades promotoras de salud EPS, deberán informar a sus usuarios por escrito, en forma detallada, los derechos, y obligaciones que comporta la afiliación y el pago íntegro y oportuno de las cotizaciones, así como las prohibiciones y las sanciones que se aplicarán en caso de que se infrinjan las normas que regulan los derechos y obligaciones de los afiliados al sistema. El incumplimiento de esta obligación dará lugar a las sanciones correspondientes por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Ley 1122 de 2007.Por medio de la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de




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Seguridad Social en Salud y se dictan otras deposiciones Artículo 14. Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior, exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud, en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento. Decreto 4747 de 2007.Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones Los artículos 5, 6,7 y 8, definen los requisitos que deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, por los diferentes mecanismos, pago por capitación, pago por evento. Resolución 1982 de 2010. Por la cual se dictan disposiciones sobre la información de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Que el artículo 233 No.7 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el artículo 5, numeral 20 del Decreto 1259 de 1994, establecen como función de la Superintendencia Nacional de Salud, la práctica de visitas de inspección a las entidades vigiladas con el fin de obtener un conocimiento integral de su situación financiera, del manejo de los negocios o de aspectos especiales que se requieran. El artículo 5, numeral 2, del Decreto 1011 de 2006 por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, establece que La Superintendencia Nacional de Salud, ejercerá las funciones de vigilancia, inspección y control dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y aplicará las sanciones de su competencia. Que el Decreto 1018 de 2007 en su artículo 17, establece como funciones de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, las siguientes: Numeral 1. Ejercer la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) y por parte de las Entidades Territoriales, respecto de la afiliación, aseguramiento y sistemas de información. Numeral 2. Realizar la inspección, vigilancia y control de la atención en salud prestada por las entidades que tengan a su cargo: La Atención Básica en Salud (PAB), el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS), las acciones de salud pública, protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POS-S),




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Numeral 3. Realizar acciones de inspección, vigilancia y control sobre las funciones de inspección, vigilancia y control que ejercen las entidades territoriales sobre el aseguramiento y la prestación de servicios de salud en su jurisdicción. Numeral 6. Ejercer inspección, vigilancia y control de la ejecución de la prestación de los servicios de salud, contenidos en los Planes de Atención Básica asignados a los Departamentos, Distritos y Municipios, así como a los recursos del orden nacional que de manera complementaria se asignen para tal fin. Numeral 7. Llevar a cabo acciones de inspección, vigilancia y control, frente al cumplimiento de las metas y actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública, realizadas por las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar, las entidades obligadas a Compensar, las entidades adaptadas de salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades cuando presten los servicios de salud y las Entidades Territoriales de orden municipal o departamental cuando sea del caso. Numeral 9. Ejercer la inspección, vigilancia y control al aseguramiento y al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, de las Entidades Administradores de Planes de Beneficios (EAPB), entidades territoriales y demás instituciones que presten servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme con la normatividad vigente. Que el artículo 18, Numeral 16 del mismo Decreto, establece como función de la Dirección General de Calidad y Prestación de Servicios de Salud la de realizar visitas, recibir declaraciones, allegar documentos y utilizar los demás medios de pruebas legalmente admitidos para llevar a cabo las actividades de inspección, vigilancia y control. Decreto 1011 de 2006 Define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad , el Sistema Único de Habilitación “como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para la entrada en operación y permanencia en el Sistema, entre otras, para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y las Entidades Adaptadas SALUD PÚBLICA Artículo 1º del Acuerdo 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social, las entidades promotoras de salud, las entidades adaptadas y transformadas, y las administradoras del régimen subsidiado son responsables del obligatorio cumplimiento de actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en Salud Pública en su población afiliada. El artículo 2º del mismo Acuerdo 117, establece las siguientes definiciones: Demanda Inducida: Hace referencia a la acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la utilización de los servicios de protección específica y detección temprana y la adhesión a los programas de control. Protección Específica: Hace referencia a la aplicación de acciones y/o tecnologías que permitan y




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logren evitar la aparición inicial de la enfermedad mediante la protección frente al riesgo, siendo obligatorias las actividades relacionadas a continuación:

Vacunación según esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

Atención preventiva en salud bucal

Atención del parto

Atención al recién nacido

Atención en planificación familiar a hombres y mujeres Detección Temprana: Hace referencia a los procedimientos que identifican en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico en estados tempranos, el tratamiento oportuno y la reducción de su duración y el daño que causa evitando secuelas, incapacidad y muerte. Las actividades obligatorias son:

Alteraciones del crecimiento y desarrollo (menores de 10 años)

Alteraciones del desarrollo del joven (10 - 29 años)

Alteraciones del embarazo

Alteraciones en el adulto (45 años)

Cáncer de cuello uterino

Cáncer seno

Alteraciones de la agudeza visual. Enfermedades de Interés en Salud Pública: Son aquellas que presentan un alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atención y seguimiento especial. Estas enfermedades responden a los siguientes criterios:

Enfermedades infecciosas, cuyo tratamiento requiere seguimiento de manera estricta y secuencial en el manejo de quimioterapia, para evitar el desarrollo de quimioresistencias, con grave impacto sobre la colectividad.

Enfermedades de alta prevalencia que de no recibir control y seguimiento constante y adecuado constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades de mayor gravedad, secuelas irreversibles, invalidez y muerte prematura.

Enfermedades de alta transmisibilidad y poder epidémico que requieren de una atención eficaz para su control. Son enfermedades que exceden en frecuencia o gravedad el comportamiento regular y requieren de atención inmediata para evitar su propagación, disminuir su avance, reducir las secuelas y evitar la mortalidad.

Las patologías que son objeto de atención obligatoria son:

Bajo peso al nacer

Alteraciones asociadas a la nutrición (Desnutrición proteico calórica y obesidad)

Infección Respiratoria Aguda (menores de cinco años)

Alta: Otitis media, faringitis estreptocócica, laringotraqueitis.

Baja: Bronconeumonía, bronquiolitis, neumonía.

Enfermedad diarreica aguda / Cólera

Tuberculosis pulmonar y Extrapulmonar

Meningitis Meningocóccica

Asma bronquial

Síndrome convulsivo

Fiebre reumática




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Vicios de refracción, Estrabismo, Cataratas.

Enfermedades de Transmisión Sexual (Infección gonocócica, Sífilis, VIH)

Hipertensión arterial

Hipertensión arterial y Hemorragias asociadas al embarazo

Menor y Mujer Maltratados

Diabetes Juvenil y del Adulto

Lesiones pre-neoplásicas de cuello uterino

Lepra

Malaria

Dengue

Leishmaniasis cutánea y visceral

Fiebre Amarilla

El mismo acuerdo, menciona que las E.P.S., las entidades adaptadas y las transformadas, deberán presentar trimestralmente los indicadores de gestión definidos a la Dirección General de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud hoy de La Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud, de igual manera deben remitir la información consolidada departamental, a las Direcciones Seccionales de Salud donde cuenten con población afiliada (artículo 16). Mediante Resolución 412 de 2000, el Ministerio de Salud hoy de La Protección Social, estableció las normas técnicas de obligatorio cumplimiento en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana, y adoptó las guías de atención para el manejo de las enfermedades de interés en salud pública. La responsabilidad por la ejecución de esas actividades obligatorias fue asignada a las entidades promotoras de salud, las entidades adaptadas y las administradoras del régimen subsidiado (artículo 1). Así mismo, se determinaron los lineamientos para la programación, evaluación y seguimiento de las actividades establecidas en las normas técnicas. Cabe destacar, que el parágrafo del artículo 3, Resolución 412 de 2000, plantea claramente que las entidades promotoras de salud no pueden dejar de efectuar las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en las normas técnicas, así como tampoco, pueden disminuir la frecuencia anual, ni involucrar profesionales de la salud que no cumplan las condiciones mínimas establecidas en la norma. Por su parte, el artículo 8, de la Resolución 412 de 2000 adopta las normas técnicas contenidas en su anexo 1-2000 en relación con las actividades de protección específica, mientras que los artículos 9 y 10, adoptan los anexos técnicos referentes a las actividades de detección temprana y a las guías de atención de enfermedades de interés en salud pública, respectivamente. La Resolución 3384 de 2000 expedida también por el entonces Ministerio de Salud, modifica parcialmente la Resolución 412 de 2000, y reitera la responsabilidad de las administradoras en el cumplimiento de las normas técnicas y guías de atención. Adicionalmente, desarrolló un sistema integral de información en salud para garantizar la implementación y el registro de las actividades cumplidas por las administradoras.




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La misma resolución, establece que las entidades promotoras de salud y las entidades adaptadas deberán radicar en la Dirección de Salud Pública del Ministerio de Salud y simultáneamente en las direcciones departamentales y distritales de salud, el informe de ejecución trimestral, dentro de los 30 días calendario siguientes al vencimiento del respectivo trimestre. Debe resaltarse que los parámetros establecidos por la Resolución 3384 de 2000, en el artículo 13, establece las metas de cumplimiento para cada uno de los procedimientos incluidos en las Normas Técnicas de Protección Específica y Detección Temprana para el Régimen Subsidiado. La Resolución 3384 de 2000 en su Anexo Nº 2, establece el Sistema de Fortalecimiento, para lo cual crea un conjunto de indicadores con el fin de monitorear trimestralmente la Gestión de las Aseguradoras, frente a las acciones de Protección Específica, Detección Temprana y Atención de Enfermedades de Interés en Salud Pública. También se crean parámetros de comparación de los indicadores con base en el cumplimiento de metas, se construye un intervalo alrededor de la meta, correspondiente al nivel de aceptabilidad. Por debajo de este intervalo, se definen dos niveles de deficiencia, asumiendo como punto de corte el cumplimiento del 50% de la meta. La diferencia entre la meta de cumplimiento y el total de las actividades a ser realizadas, constituye el nivel óptimo de la gestión. Igualmente, teniendo en cuenta las acciones de protección específica y detección temprana que deben cumplir las aseguradoras, debe advertirse que el cumplimiento de dichas acciones debe hacerse dentro de los parámetros de calidad, cantidad, integralidad, calidad y eficiencia definidos tanto en los numerales 3 y 9 del artículo 153, de la Ley 100 de 1993, y el artículo 22, de la Resolución 5261 de 1994. Sistema de Administración de Riesgos El marco legal del Sistema de Administración de Riesgo “SAR” se inicia mediante el Decreto No 0574 del 2 de marzo de 2007; “Un elemento fundamental para garantizar el cumplimiento de los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es que las entidades mantengan una adecuada solvencia desde el inicio de sus operaciones, entendida como la capacidad de atender todas sus obligaciones, la actividad de las Entidades Administradoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud, está relacionada con la incertidumbre y el riesgo y, por tanto, una gestión técnica de los riesgos inherentes a su actividad es determinante en la sanidad financiera de este tipo de instituciones”. Con el Decreto 1011 de 2006 sobre el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad define, el Sistema Único de Habilitación “como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para la entrada en operación y permanencia en el sistema, entre otras, para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y las Entidades Adaptadas; el artículo 14, de la Ley 691 de 2001 establece requerimientos especiales en materia de patrimonio para las EPS indígenas”. artículo 2° del Decreto 0574 de 2007, define la Habilitación Financiera. “La habilitación financiera necesaria para la entrada y permanencia de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen




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Contributivo y las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, exige acreditar y mantener permanentemente el capital mínimo que se establezca y cumplir el régimen de solvencia que se señala en el presente Decreto”. El Decreto No 1698 del 16 de mayo de 2007, modifica el Decreto 574 de 2007 que define las condiciones financieras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación de Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas, en su artículo 1º, Parágrafo Segundo: Las EPS y entidades adaptadas también podrán garantizar su solvencia mediante la implementación de un sistema de administración de riesgos, debidamente auditado y con concepto favorable por una entidad independiente, en las condiciones que para el efecto establezca el Ministerio de La Protección Social. En caso tal, el factor de riesgo aplicable será: 5,0% para el fin del primer año, 5,6% para el fin del segundo año, 6,2% para el fin del tercer año, 6,8% para el fin del cuarto año, 7,4% para el fin del quinto año y 8,0% para el fin del sexto año y siguientes. El incumplimiento de las obligaciones derivadas de la implementación del sistema de administración de riesgo, debidamente auditado y con concepto favorable por una entidad independiente, supone la exigencia que el margen de solvencia se cumpla de acuerdo con lo previsto en el parágrafo primero del presente artículo. La forma en que las EPS y entidades adaptadas puedan retomar la senda definida en el inciso anterior también será regulada por el Ministerio de La Protección Social. artículo 7° del Decreto 1698 de 2007, sustituye el artículo 12, del Decreto 574de 2007, quedando así: "artículo 12°. Sistema de Administración de Riesgos. El sistema de administración de riesgos estará constituido por lo menos por los subsistemas de identificación, medición, evaluación, cuantificación y control de aquellos riesgos particulares a la actividad de aseguramiento en salud, que les permita a las entidades realizar una adecuada gestión de riesgos y garantizar su solvencia. El desarrollo e implementación de este sistema será por fases, basado en un modelo simple, para la primera fase, construido a partir de las prácticas actuales de gestión de riesgo de salud, debidamente documentadas y llevadas a manuales de proceso, para que, en fases sucesivas, se llegue a un sistema integral en el que se incluyan, por lo menos la gestión de todos los riesgos inherentes al aseguramiento en salud, el riesgo operativo y el riesgo de mercado de las inversiones. Mediante la Resolución 1740 del 20 de mayo de 2008 el Ministerio de La Protección Social, dicta disposiciones relacionadas con el Sistema de Administración de Riesgos para las EPS-C y entidades adaptadas, previstas en el Sistema de Habilitación, Condiciones de financieras y de suficiencia Patrimonial y se definen las fases para su implementación. Artículo 3o. Ámbitos de Acción del Sistema de Administración de Riesgos. Con el fin de implementar plenamente el Sistema de Administración de Riesgos, las entidades deben establecer las acciones a desarrollar en cada uno de los siguientes ámbitos, los cuales deben revisarse periódicamente constituyendo un ciclo permanente: 1. Identificación del riesgo: Consiste en determinar y documentar cuáles son las exposiciones al riesgo o vulnerabilidades de las entidades para el negocio en que opera (visión integral de la empresa). Para caracterizar correctamente el riesgo se deberá establecer una perspectiva de la entidad en su conjunto y analizar la totalidad de las incertidumbres que la afectan. 2. Evaluación y medición del riesgo: Es la cuantificación de los efectos probables asociados a los riesgos que han sido identificados, considerando la frecuencia y la severidad de su ocurrencia. En las etapas iniciales se refiere a la definición cualitativa de los riesgos de acuerdo a una escala que los




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clasifique en un grado alto o bajo. Una vez completado el plan de implementación del sistema de administración de riesgos, se deberá medir la probabilidad de ocurrencia de un evento de pérdida y su impacto en caso de materializarse, con cualquier esquema de cuantificación de reconocida validez técnica. 3. Selección de métodos para la administración del riesgo: Se deben determinar las políticas y las acciones tendientes a gestionar los riesgos a los que se ve expuesta la entidad, de acuerdo con los niveles de riesgo determinados. Para el efecto, se contemplan cuatro métodos fundamentales: a) Evitar el riesgo; b) Prevenir y controlar las pérdidas; c) Retener el riesgo; d) Transferir el riesgo. Artículo 4o. Elementos de la Gestión del Sistema de Administración de Riesgos. Para una adecuada administración de riesgos, se deberán tener en cuenta los siguientes elementos: 1. Ambiente interno: La actividad de administración y gestión de riesgos debe ejecutarse por la organización en su conjunto, lo cual supone que todos los niveles jerárquicos tengan conciencia del riesgo y lo involucren en sus actividades cotidianas de gestión. 2. Plan de implementación: El Sistema de Administración de Riesgos debe partir de la determinación de objetivos generales y específicos, que puntualicen el alcance de la gestión de riesgos dentro de la organización además de un plan de implementación que incluya la fijación de metas, los recursos humanos y financieros involucrados, las metodologías y herramientas necesarias, la identificación de los riesgos críticos y el cronograma de implementación. 3. Respuesta y comunicación: Descripción y operación de los mecanismos para mantener el contacto regular y pertinente con los actores involucrados (funcionarios, terceros interesados y autoridades) incluyendo manuales y documentación de procesos, informes, entre otros. 4. Monitoreo: Comprende el diseño y aplicación del sistema de indicadores y acciones definidas para el seguimiento y aseguramiento del proceso de gestión de riesgos y su impacto. Lo anterior es una secuencia lógica de actividades para la implementación del sistema de administración de riesgos. El proceso de gestión de riesgos supone que estos elementos se contemplen desde el inicio del proceso. 1. Administración de riesgos en salud: a) Riesgo de concentración y hechos catastróficos: Corresponde a la probabilidad de pérdida en que puede incurrir una entidad como consecuencia de una concentración de los riesgos, bien sea por género, franjas de edades, de regiones, de patologías, por la ocurrencia de hechos catastróficos o situaciones similares que afecten un número elevado de afiliados; b) Riesgo de incrementos inesperados en los índices de morbilidad y de los costos de atención: Corresponde a la probabilidad de pérdida en un período contable que se genera como consecuencia de diferencias apreciables entre las condiciones de morbilidad asumidas y las actuales, así como pérdidas derivadas de incrementos inesperados en los costos de atención;




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c) Riesgo de cambios permanentes en las condiciones de salud o cambios tecnológicos: Corresponde a la probabilidad de que ocurran cambios permanentes en las condiciones de salud de la población objeto o derivados de la disponibilidad e incorporación al plan de beneficios de nuevas tecnologías, que requieran ajustes en la financiación de este plan de beneficios; d) Riesgo de insuficiencia de reservas técnicas: Corresponde a la probabilidad de pérdida como consecuencia de una subestimación en el cálculo de las reservas técnicas y otras obligaciones contractuales (servicios autorizados y servicios facturados); e) Riesgo de comportamiento: Corresponde a los posibles conflictos de interés de individuos o instituciones respecto de los objetivos generales del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Administración de riesgo operativo: a) Riesgo operativo. Es la posibilidad de incurrir en pérdidas por deficiencias, fallas o inadecuaciones, en el recurso humano, los procesos, la tecnología, la infraestructura, ya sea por causa endógena o por la ocurrencia de acontecimientos externos. La exposición a este riesgo puede resultar de una deficiencia o ruptura en los controles internos o procesos de control, fallas tecnológicas, errores humanos o deshonestidad, práctica insegura y catástrofes naturales, entre otras causas; b) Riesgo legal y regulatorio. Contempla la posibilidad de incurrir en pérdidas derivadas del incumplimiento de normas legales, errores u omisiones en la contratación, de la inobservancia de disposiciones reglamentarias, de códigos de conducta o norma ética. Así mismo, el riesgo legal puede derivarse de situaciones de orden jurídico que afecten la titularidad o disponibilidad de los activos, en detrimento de su valor. El riesgo regulatorio se refiere a los riesgos derivados de los cambios en las normas que rigen la actividad; c) Riesgo Reputacional. Asociado a la ocurrencia de otros riesgos, este se refiere a la probabilidad de pérdidas por la disminución de ingreso o aumento de los costos como consecuencia de fallas en la prestación del servicio, noticias adversas derivadas de acciones de mercado o sanciones impuestas por la autoridad, debilidades financieras que minen la confianza de afiliados, clientes o acreedores, entre otros. 3. Administración de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito: a) Riesgo estratégico: Corresponde a la probabilidad de pérdida como consecuencia de la imposibilidad de implementar apropiadamente los planes de negocio, las estrategias, las decisiones de mercado, la asignación de recursos y su incapacidad para adaptarse a los cambios en el entorno de los negocios. Así mismo, se debe analizar el riesgo que emerge de la pérdida de participación en el mercado y/o disminuciones en los ingresos que puedan afectar la situación financiera de la entidad; b) Riesgo de crédito: Es la posibilidad de incurrir en pérdidas por el no pago o pago inoportuno de las obligaciones a cargo de (i) sus aseguradoras (particularmente en el caso de enfermedades de alto costo), (ii) de sus afiliados y aportantes, (iii) anticipos otorgados a prestadores de servicios (contratos por capitación), (iv) riesgo de contraparte de las inversiones, y (v) de retrasos en el flujo oportuno de los recursos del sistema, vi) cualquier otra operación que determine una deuda a favor de la entidad; c) Riesgo de mercado: Corresponde a la posibilidad de incurrir en pérdidas derivadas del incremento




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no esperado en el monto de sus obligaciones con acreedores externos o pérdida en el valor de activos, a causa de variaciones en las tasas de interés, en la tasa de devaluación o cualquier otro parámetro de referencia; d) Riesgo de liquidez: Está dado por la imposibilidad de adquirir u obtener los fondos necesarios para atender el pago de obligaciones tanto a corto plazo (riesgo inminente) como en el mediano y largo plazo (riesgo latente), bien sea para el pago de los gastos en salud o para el ajuste de reservas y sus inversiones. Esta organización de riesgos es meramente indicativa y se admite que las entidades adopten otro tipo de agrupaciones, siempre y cuando se contemplen los riesgos más relevantes que enfrenta la entidad y se incluyan los acá descritos. Las entidades deberán disponer de planes de contingencia y de continuidad del negocio aprobado por la Junta Directiva. Artículo 8o. Fases de Implementación. Para el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 7o del Decreto 1698 de 2007 y aquellas normas que lo adicionen, reglamenten o sustituyan, se han establecido las siguientes fases anuales para la implementación del Sistema de Administración de Riesgos, entendiéndose que el avanzar a cada etapa siguiente supone la adopción plena y a satisfacción de la Superintendencia Nacional de Salud de la etapa anterior, etapas que se detallan en su gradualidad en el anexo técnico de la presente resolución: Fase I. Plan de implementación: determinación de objetivos generales y específicos, que puntualicen el alcance de la gestión de riesgos dentro de la organización, que incluya la fijación de metas, los recursos humanos y financieros involucrados, las metodologías y herramientas necesarias, la identificación de los riesgos críticos y el cronograma de implementación, así como el proceso para informar a la organización acerca del plan. En el área de salud: Documentar la gestión de riesgo existente en la organización, realizar pruebas de implementación con un alcance general enfocado al riesgo poblacional (o de grupo de riesgo), con énfasis en el mejoramiento de las herramientas del sistema y en la adecuación del sistema de información. Lo anterior debe incluir un análisis de la situación de salud, capacidad instalada de red contratada y descripción de las rutas de acceso a los servicios, con un enfoque de riesgo. Fase II. Despliegue del sistema: Énfasis en seguimiento a la implantación y despliegue del sistema a toda la organización y organizaciones con las que se relaciona. Medición de los avances en la implantación del modelo del Sistema de Administración de Riesgos. En esta fase debe diseñarse la identificación de riesgos en salud desde la afiliación. En el área de salud: Implantación inicial, partiendo de actividades ya existentes y ampliándolas a grupos priorizados de riesgos, para los cuales se debe llegar a la gestión individualizada del riesgo. Lo anterior debe incluir un análisis de la situación de salud, capacidad instalada de red contratada y descripción de las rutas de acceso a los servicios con un enfoque de riesgo por regiones. Se deberán iniciar esquemas cualitativos de medición del impacto. Fase III: Ampliación del sistema: Inicio de la implementación del Sistema de Administración de Riesgos en áreas diferentes a salud.




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1. En el área de salud: Lo establecido en las Fases I y II debe estar en plena operación e iniciar la medición cuantitativa de los efectos de los principales riesgos priorizados, así como la medición del impacto de las intervenciones. Lo anterior debe incluir una evaluación por parte de la organización de la pertinencia de los riesgos priorizados o de su posible ampliación. 2. En el área operativa: Documentar la gestión de riesgo existente en la organización e identificar con un alcance general, enfocado a los riesgos asociados al recurso humano, los procesos y tecnología con énfasis en el mejoramiento de las herramientas del sistema y en la adecuación del sistema de información. Lo anterior debe incluir un mapa de procesos críticos clasificados según su riesgo inherente. 3. En el área de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito: Iniciar la gestión del riesgo de liquidez, incorporando flujos de caja (incluyendo estimación de la transabilidad del portafolio de inversiones) para determinar los requerimientos de liquidez de la entidad. Se deberán identificar los riesgos de crédito referido a los deudores de la entidad e inversiones. Fase IV. Consolidación del sistema: Completar la implementación del Sistema en áreas diferentes a salud. 1. En el área de salud: Consolidar el sistema, garantizando que se aplica de manera sistemática ejecutando el ciclo de planear, hacer, verificar y actuar frente al riesgo. 2. En el área operativa: Documentar la gestión de riesgo existente en la organización, adicionando a lo considerado en la fase anterior los demás riesgos del área operativa. Se complementa el mapa de procesos críticos, clasificados según su riesgo inherente, e inician esquemas cualitativos de medición del impacto. 3. En el área de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito: Se identifican los riesgos asociados a la exposición de las inversiones a precios de mercado. Se desarrolla una metodología adecuada para la estimación del valor en riesgo de las inversiones de la entidad y su reflejo en la contabilidad de acuerdo con las normas vigentes. De acuerdo con cada fase y al plan de implementación del Sistema de Administración de Riesgos, se debe contar con indicadores para evaluar el impacto de las intervenciones del riesgo. Los anteriores requisitos se consideran como mínimos, pudiendo una entidad hacer desarrollos mayores del sistema, de acuerdo con sus objetivos. En el anexo técnico de la presente resolución, se ilustra el cronograma de implementación de cada una de las fases de implementación del Sistema de Administración de Riesgos, de acuerdo con los elementos de gestión establecidos en el artículo 4110. Artículo 9o. Periodicidad de la Evaluación y Reporte a la Superintendencia Nacional De Salud. Cada entidad debe mantener en todo momento, a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud, la información empleada en el cálculo de los valores estimados y las medidas de control y monitoreo adoptados en cada etapa. Los resultados de la medición de riesgos deben reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud,




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con una periodicidad semestral en los formatos previstos para este propósito por la misma. Artículo 10. Facultad de Objeción y Auditoría del Sistema de Administración de Riesgos por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Cada fase del Sistema de Administración de Riesgos, incluida la metodología de cuantificación de riesgos que se diseñe, deberá estar operando de acuerdo con las siguientes fechas: Fecha de evaluación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud para cada fase

FASE Fecha de evaluación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud

I Debe estar lista a más tardar el 31 de diciembre de 2008.

II Debe estar lista a más tardar el 31 de diciembre de 2009

III Debe estar lista a más tardar el 31 de diciembre de 2010

IV Debe estar lista a más tardar el 31 de diciembre de 2011

Mediante la Resolución No 814, del 19 de junio de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud, establece los criterios, principios, procedimientos, etapas, definiciones y condiciones mínimas que deben cumplir las firmas consultoras o auditoras que adelantaran el estudio a los Sistemas de Administración de Riesgos de las Entidades Promotoras de salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas. El informe preliminar fue remitido a la entidad auditada el 22 de febrero de 2012 por parte de la Superintendencia Nacional de Salud con NURC 2-2012-010489 y número de guía YY086998524CO. La Superintendencia Nacional de Salud recibe respuesta de la entidad auditada el 12 de marzo de 2012, con NURC 1-2012-021363, en medio físico y magnético (38 anexos: 355 folios y tres cd), dentro del plazo establecido para presentar descargos.

3. INFORME TEMÁTICO DE LA VISITA

3.1. COMPONENTE DE ASEGURAMIENTO Estado de los aspectos inspeccionados 3.1.1. Organización y funcionamiento de la EAPB que garantice viabilidad de aseguramiento

Autorización de funcionamiento vigente y parámetros reglamentados básicos La Superintendencia Nacional de Salud (SNS), mediante Resolución 0167 del 16 de marzo de 1995 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, autoriza el funcionamiento de la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA, con el fin de organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud. Hallazgo Se estableció que la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA, tiene vigente la autorización de funcionamiento.




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Organización y estructura funcional del eje de aseguramiento Para el componente de aseguramiento, existe una Gerencia llamada “Consorcio de Aseguramiento”, que estructuralmente corresponde a la Gerencia EPS Sede Antioquia y depende de la Gerencia de Servicios de Salud, esta Gerencia de EPS tiene a su cargo cinco (5) dependencias distribuidas de la siguiente manera: Equipo Comercial Equipo Gestión de la Atención Equipo Administrativo y Cuentas Equipo Zonales EPS Equipo Gestión Operativa. De otro lado, existe la Gerencia del Departamento de Prestación de Servicios de Salud, área encargada de la prestación de servicios a sus afiliados para la red propia nivel I y II, y para la los servicios de III nivel, que se canalizan con la IPS propia de tercer nivel, a través de la Gerencia de Servicios de Salud. Las Gerencias Zonales o regionales para Santander, Córdoba, Quindío, cuentan con una Gerente de equipos zonales. Cada una de esas regionales tiene un Coordinador y seis asesores comerciales, encargados de la promoción de la afiliación, tanto para el Plan Obligatorio de Salud (POS), como para Plan de Atención Complementario (PAC) y para las Subregiones de Antioquia: Amagá, Urabá, Bolívar y Andes, Rionegro, Caucasia, Santafé de Antioquia, se tienen asignados 11 asesores comerciales. Hay que tener en cuenta que COMFENALCO ANTIOQUIA, hace parte de un consorcio con Compensar y Comfenalco Valle, por tanto, los procesos de sistemas de información para captura de afiliados la BDUA, proceso de giro y compensación, son manejados a nivel central en la ciudad de Bogotá por Compensar, EPS. Hallazgo La ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA, tiene conformado el equipo para la ejecución del aseguramiento y una estructura organizacional que le permite la operación para dicho componente y el desarrollo de los procesos y procedimientos de afiliación, movilidad y acceso a servicios para sus afiliados.

Cargos de dirección y personal para el aseguramiento A continuación se registra una relación de los cargos con que cuenta la entidad para garantizar los procesos técnicos y administrativos para el eje de Aseguramiento, tanto a nivel de Antioquia como en las tres regionales. El grupo directivo es personal con formación profesional en administración de empresas, contaduría, ingeniería industrial, ingeniería de sistemas y medicina, entre otros. De otro lado, se revisó la relación de la nómina y mediante muestreo aleatorio se revisaron las hojas de vida del personal de asesores comerciales (promotores) que estuvieron vinculados a diciembre de




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2010 y los que están con contrato activo a junio de 2011, que reposan en los archivos de la oficina de recursos humanos, en documentos debidamente digitalizados. Se encontró que tienen perfil de técnicos en sistemas, estudiantes de carreras de ciencias económicas y administrativas, de mercadeo, de publicidad y ventas, entre otros; considerando procedentes dichos perfiles para los cargos que desempeñan como promotores de afiliación. Teniendo en cuanta la nómina, a continuación se presenta la relación de número de cargos para el componente de aseguramiento:

Tabla No. 1 Cargos de dirección y personal para aseguramiento

COMFENALCO ANTIOQUIA EPS

GERENCIA EPS SEDE ANTIOQUIA

Gerente de EPS Sede Antioquia 1

Coordinador Equipo Comercial 1

Coordinador Equipo Gestión de la Atención 1

Coordinación Equipo Administrativo y Cuentas 1

Coordinador Equipo Zonales EPS 1

Coordinador Equipo Gestión Operativa 1

Gerentes Zonales 3

Coordinadores Zonales 3

Profesionales de Venta 2

RELACION ASESORES COMERCIALES:

Región Antioquia (Subregiones) 11

Asesores Empresariales Medellín 27

Auxiliares apoyo de venta Medellín 3

Auxiliares radicación Medellín 5

Asesores puntos de planta Medellín 14

Región Quindío 6

Región Córdoba 6

Región Santander 6

Total 92 Fuente: Nomina Oficina de Recursos Humanos COMFENALCO Antioquia, EPS Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con el recurso humano para la gestión de los procesos de aseguramiento, que dependen del líder del área de equipo comercial y del líder del área del equipo de gestión operativa, respectivamente, los cuales pertenecen a la nómina de la EPS, ubicados a nivel de la gerencia EPS Antioquia y en las regionales de Santander, Quindío y Córdoba.

Integración de la oficina central y las oficinas seccionales para la operación, seguimiento, mejoramiento y evaluación de la gestión.




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Revisando los procesos, se establece que existe una interacción desde las coordinaciones de las regionales de Quindío, Santander y Córdoba con la gerencia EPS sede Antioquia, en especial con el equipo comercial, dado que los procesos de afiliación se canalizan a través de esta área comercial y es la encargada de manejar todo el grupo de Coordinadores y Asesores de promoción de la afiliación, tanto en Medellín, como en cada una de las zonales. De otro lado, una vez concluido el proceso de diligenciamiento del formulario de afiliación, estos y los documentos soportes son enviados al equipo de gestión operativa para su escaneo y remisión de la información a Compensar Bogotá, para el cargue respectivo. Desde el área de compensación y BDUA de Compensar en Bogotá, retroalimentan a la gerencia EPS, sede Antioquia sobre los proceso de cargue de registros y validación de información de afiliaciones y movilidad, existiendo una relación de comunicación entre las regionales y oficinas para el proceso de aseguramiento, intercambio técnico de información y administrativo para el funcionamiento coordinado entre la Gerencia de la EPS Antioquia, los Equipos Zonales de EPS y Compensar EPS Bogotá. Hallazgo Se concluye que existe una relación funcional entre las diferentes áreas y dependencias que participan en el proceso de aseguramiento, tanto en la sede Antioquia, como con las Coordinaciones Regionales. 3.1.2. Componente: Gestión de afiliación y carnetización para garantizar acceso al SGSSS.

Vigencia y capacidad de afiliación, según cobertura territorial. A continuación se relacionan las resoluciones emitidas por la Superintendencia Nacional de Salud, para autorizar la capacidad de afiliación a COMFENALCO ANTIOQUIA EPS, así:

Tabla No. 2 Resoluciones autorización capacidad afiliación S.N.S.

No. Resolución FECHA Regional AFILIADOS

0167 16-mar-1995

Antioquia 284,000

Córdoba 27,500

Quindío 50,000

Santander 25,000

TOTAL 386,500

0807 16-junio-2008

Antioquia 814,800

Córdoba 64.000

Quindío 61,000

Santander 45,000

TOTAL 984,800 Fuente: Documentos en físico Resoluciones S.N.S.




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Con la Resolución 0167, del 16 de marzo de 1995, la Superintendencia Nacional de Salud autorizó 386.500 afiliados para Antioquia, Quindío, Córdoba y Santander, respectivamente. Posteriormente, con la Resolución 0807, de 18 de junio de 2008, se consolidó un total de 984.800 afiliados, como cifra máxima autorizada, sin definir límites claros por municipios. Ahora bien, al cruzar los afiliados autorizados por departamento y comparar los realmente afiliados, se encuentra la siguiente situación descrita en la Tabla No. 3:


Tabla No. 3 Comparativo entre afiliados autorizados y los realmente afiliados a las vigencias de 2010 y a junio de 2011, por departamento y excedentes de afiliación en cada uno.

Departamento

TOTAL CAPACIDAD

AUTORIZADA AFILIACION

S.N.S.

VIGENCIA 2010 VIGENCIA 2011

AFILIADOS EPS

EXCEDENTE AFILIADOS NO AUTORIZADOS

AFILIADOS EPS

EXCEDENTE AFILIADOS NO AUTORIZADOS

Antioquia 814.800 289.061

293.992 Córdoba 64.000 15.756

15.469

Quindío 61.000 26.221

24662 Santander 45.000 12.206

12420

Otros Departamentos . 288 288 197 197

TOTAL 984.800 343.532 288 346.740 197 Fuente: Documentos Resoluciones S.N.S., y base de datos afiliados COMFENALCO Antioquia, EPS

Hallazgos 1.- Para la vigencia 2010, se concluye que resoluciones citadas en la tabla No.2 la SNS autorizó las coberturas geográficas y poblacional para: Antioquia, Córdoba y Quindío 50.000 y Santander pero la EPS tiene 288 afiliados en otros trece (13) departamentos donde no está autorizada a operar, que son: Amazonas: 1, Valle: 4, Tolima: 10, Sucre: 5, Risaralda: 10, Norte de Santander: 1, Nariño: 1, Choco: 49, Cundinamarca: 9, Boyacá: 80, Bogotá: 14, Atlántico: 2, Caldas: 78, Caquetá: 5 y Cauca: 19. 2.- Para la vigencia 2011, tiene 197 afiliados en doce (12) departamentos donde no está autorizada a operar, así: Valle: 4, Tolima: 6, Sucre: 3, Risaralda: 9, Chocó: 29, Caquetá: 5, Cundinamarca: 7, Caldas: 43, Boyacá: 65, Bogotá: 10, Atlántico: 2, Cauca: 14. 3.- Teniendo en cuenta la información anterior, existe una presunta violación de lo consagrado inicialmente en las Circulares 047 y 049 de 2008, que en el Inciso 3, numeral 1.7, Capitulo I, del Título II de la S.N.S. que señala: “Ninguna EPS, ESS, CCF o Convenio entre éstas, podrá registrar un número de afiliados efectivos mayor a la capacidad máxima de afiliación autorizada y/o registrada ante




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la Superintendencia Nacional de Salud. Tal restricción rige tanto para el total autorizado como para la capacidad de afiliación autorizada y/o registrada por municipio”. Respuesta de la Entidad Vigilada: “(…) En relación con el numeral primero de este hallazgo, tenemos que se identifican 288 afiliados ubicados en departamentos diferentes a Antioquia, Santander, Quindío y Córdoba con corte a Diciembre de 2010, se realiza el análisis de los mismos, encontrando que estos usuarios están adscritos a IPS que hacen parte de la red de la EPS COMFENALCO ubicada en los departamentos de Antioquia, Santander, Quindío y Córdoba, es decir que a estos usuarios se les garantiza la atención en salud en los departamentos en los que tenemos autorización, es necesario tener en cuenta que la información de la base de datos se encuentra desactualizada en relación con el municipio de residencia. Se adelanta análisis de estas inconsistencias, encontrando que algunos obedecen a errores de digitación en el departamento o el municipio, y otros obedecen a las direcciones consignadas por los usuarios al momento de solicitar el traslado a otra EPS, una vez aprobados no se realizan las actualizaciones correspondientes en base de datos. En cuanto a los 197 afiliados para el corte de julio de 2011, 193 afiliados se encuentran incluidos en la población del año 2012 y 4 registros son nuevos para el año 2011. Sobre la población con corte a julio de 2011 se realiza la siguiente actualización: De los 197 registros 37 ya tienen el departamento y municipio actualizado, 16 afiliados en estado retirado de la base de datos, los 144 restantes se procede a actualizar en la base de datos operativa con los departamentos y municipios correctos. Lo anterior, se verá reflejado en BUDA una vez se envíen las novedades correspondientes. En el próximo cargue de BUDA se validara que estas direcciones hayan quedado actualizadas.(…)”

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud Llama la atención que para la vigencia del 2010 existen 288 afiliaciones en varios departamentos no autorizados y se resaltan los siguientes: Chocó 49 Boyacá 80 Caldas 78 Pero no se soporta cuales de estos están incluidos en los análisis de las inconsistencias que adelanta

la EPS y relacionados con: errores de digitación en el departamento o el municipio, inconsistencias en

las direcciones consignadas por los usuarios al momento de solicitar el traslado a otra EPS, donde una vez aprobados no se realizan las actualizaciones correspondientes en base de datos, o si a todos los afiliados ya se les ajustó dicha inconsistencia y cuáles eran sus departamentos reales a los cuales pertenecen. Para la vigencia del año 2011, la EPS adelantó las actualizaciones correspondientes en su base operativa. Por lo anterior, se concluye que la Entidad realizó las actuaciones correspondientes, pero no obstante no hay precisión en los resultados de lo adelantado para las inconsistencias presentadas para la




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vigencia del 2010, por lo cual el hallazgo se acepta parcialmente para lo corregido en el corte a junio de 2011, pero no para el periodo de año 2010, manteniendo el hallazgo para lo indicado en este año.

Aseguramiento de las obligaciones especiales de la entidad y la BDUA actualizada de esas obligaciones.

Para verificar el cumplimiento de las obligaciones especiales relacionadas con mínimo de afiliados para determinados grupos poblacionales, una vez realizada la revisión documental, la base de datos y de archivos existentes en la EPS, se procedió a efectuar los cruces correspondientes de la base de datos, encontrándose la conformación de esta distribución de beneficiarios, así:

COMFENALCO ANTIOQUIA EPS. Tabla No. 4.1 Valores absolutos y porcentuales de mujeres entre 15 y 44 años de edad.

Periodos Total Afiliados % mujeres de 15 a 44

2010 343.532 50.4 173.194

Corte a junio de 2011 346.740 52.0 180.358

Fuente: Base de datos afiliados COMFENALCO Antioquia EPS

COMFENALCO ANTIOQUIA EPS.

Tabla No. 4.2 Valores absolutos y porcentuales de afiliados mayores de 60 años.

Periodos Total afiliados > 60 años %

2010 343.543 25.682 7.5

Corte junio 2011 346.740 29.125 8.4

Fuente: Base de datos afiliados COMFENALCO Antioquia EPS

Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS acredita la composición de beneficiarios señalada por la normatividad, Decreto 1485 de 1994, artículo 15, para los dos periodos auditados.

Proceso de afiliación. PROCESO COMERCIAL: El equipo Comercial mediante un plan de mercadeo y ventas, define la estrategia promocional, dirigida al empleador de las empresas asignadas a los asesores comerciales, donde se le brinda información al usuario relacionado con planes de beneficios de POS y PAC. La información puede ser consultada también por el afiliado a través de la página web de la EPS, por medio telefónico o directamente a través de un asesor comercial. Una vez se halla contactado el potencial afiliado, esta se remite al centro de afiliaciones de la EPS, llamados punto clave; en Medellín están ubicados en el barrio Belén, en la clínica COMFENALCO en Envigado, en el centro comercial Mallorca, en centro comercial Palace sede principal, y otro en Bello en Puerta del Norte, y en los centros de coordinación zonal en cada regional.




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Seguidamente se reciben los documentos y se verifican los soportes documentales según requisitos legales, asegurando el diligenciamiento completo por parte del usuario o empresa solicitante, y se consultan los aplicativos especiales que posee la EPS para verificar afiliaciones además de información en SIAM y base de datos del FOSYGA, para asegurar una afiliación más efectiva. Cuando se han realizado estos procedimientos y la información y documentación este consistente, se radica el formulario de afiliación y se ingresa al aplicativo denominado “registro clientes”. Posteriormente se hace entrega al usuario de copia del formulario sellado, carta de deberes y derechos, guía de servicio y se le explica las condiciones para acceder a los servicios de salud, red de prestadores y entrega del carne ya sea en forma directa por el asesor o se envía por correo. De otro lado, existe un proceso denominado “especificación de proceso de gestión de ventas” que se auditó a fecha 13 de diciembre de 2010, el cual incluye el siguiente componente: Objetivo, indicadores del proceso (crecimiento afiliados POS-PAS, Ingreso por UPC Ingreso POS y PAS), recursos críticos, descripción de la actividad, responsables, especificaciones de entradas y salidas, acuerdos de niveles de servicio, requisitos organizaciones y legales, norma y, por último, un componente que se denomina propiedad del cliente, esto último incluye: elemento, control, riesgo y acción a seguir, que es una guía para que el asesor comercial revise los documentos de soporte requeridos, certificaciones de antigüedad, preexistencias para caso de PAC, entre otros. Se concluye que el proceso implementado en este punto es procedente para la afiliación. Se revisaron las actas de reuniones mensuales: 15 de abril de 2011, 18 de febrero 2011, 21 de enero de 2011, 13 diciembre de 2010, 29 de septiembre de 2010, 27 agosto 2010, 10 de junio de 2010), realizadas por los integrantes del grupo primario del área comercial y de de venta, en las cuales se incluyen temas como: decisiones, y compromisos para evaluar dificultades encontradas durante el mes en el proceso de afiliación, venta y promoción y se generan alternativas o compromisos para el mejoramiento. Al respecto, es de anotar que existen reuniones de evaluación documentada y de seguimiento al proceso, pero no se cuenta con un instrumento que permita medir o cuantificar la gestión y poder revisar tendencias en la monitorización por periodos del mismo. PROCESO OPERATIVO: Esta área depende de la Gerencia de Operaciones de la sede central en Compensar Bogotá y en Medellín depende de la Gerente General. El proceso operativo está definido teniendo en cuenta el acuerdo consorcial para el aseguramiento en salud con Compensar EPS, donde se realiza el proceso de recaudo, facturación, cargue de la información de afiliados que remite el área comercial de COMFENALCO Antioquia EPS y, finalmente, el proceso de giro y compensación BDUA. Una vez el formulario de afiliación llega al área de operaciones remitido por el área comercial, es digitalizado y enviado a Bogotá para su respectivo cargue; para tal efecto existe un aplicativo que se denomina ONBASE que permite el proceso de digitalización de la información, de requerimientos, solicitudes de usuarios y gestión documental. Para el tema de movilidad y reporte de novedades como: suspensiones, retiros, existen unos puntos denominados Punto Atención Integral (PAI) donde se entregan documentos soportes para temas de actualizaciones, allí se recibe la información, se digitaliza y se envía a Bogotá. De otro lado, la sede de operaciones en Bogotá, es la instancia encargada del cargue de información y de los reportes a entes de control.




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Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, tiene procesos definidos y documentados para la afiliación, además cuenta con la infraestructura administrativa, tecnológica y de recurso humano para dicha operación. El proceso de giro y compensación está a cargo de la Gerencia de Operación Compensar EPS, en Bogotá, dentro del convenio consorcial firmado entre las Cajas de Compensación Familiar COMFENALCO Valle, COMFENALCO Antioquia y Compensar, respectivamente, el 1 de febrero de 2010.

Actualización de la información promocional de los afiliados para el recaudo de cotizaciones y la prestación del servicio.

Una vez el asesor comercial realiza el ingreso de algún tipo de novedad de un afiliado, la información es reportada a la gerencia de operaciones en Compensar Bogotá, con el fin de realizar la actualización y cargue de la misma. Al momento de hacer legalizarse la afiliación, la EPS hace entrega de la cartilla denominada: “Carta de derechos del afiliado y del paciente”; se revisaron los ejes temáticos contenidos, considerando que lo incluidos están acorde con la información que requiere el usuario o afiliado, en cuanto a la relación de la red de IPS, sedes administrativas, solución de conflictos, planes de beneficios, uso y acceso a la red, tramites, derechos y deberes, servicio de promoción y prevención, entre otros de interés para el afiliado. A través de los asesores comerciales se suministra información al usuario sobre la red de IPS prestadoras tanto en Medellín, como en las demás seccionales o sedes a nivel nacional, donde se les indica el mecanismo de acceso a la misma, al igual que los niveles de atención de cada una de ellas. Hallazgo La EPS Famisanar, cuenta con los mecanismos necesarios para garantizar la promoción de la afiliación, recaudo de las cotizaciones y acceso a los servicios de salud.

Mecanismo permanente para determinar mora en pagos de empleadores y acciones de cobro de las sumas pertinentes.

Es un proceso centralizado en Bogotá Compensar, a través del área de operaciones envía la información a COMFENALCO Antioquia en Medellín, con el fin de realizar el proceso de notificación al moroso. Para tal efecto se cuenta con dos auxiliares de cartera con perfil técnico, quienes reciben archivo con la con las empresas morosas y son los encargados de realizar la gestión y seguimiento al cobro. Con la información recibida se proyecta comunicación en la que se indican los periodos en mora, estado de cuenta, los motivos para la desafiliación, de acuerdo a lo contemplado en el artículo 10, del Decreto 1703 del 2 de 2002, teléfonos de contacto -incluida la línea gratuita a nivel nacional- y la sugerencia para la conciliación, lo cual fue verificado por esta auditoría en revisión aleatoria de copias de comunicaciones enviadas a independientes y empleadores, encontrando que la EPS realiza el acercamiento al moroso recordando el compromiso del pago. Dicho proceso de gestión de cobro está documentado.




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La Tabla No. 5, muestra la relación mensual de SUSPENSIONES por mora para los periodos 2010 y a junio de 2011:


Tabla No. 5 Relación suspensiones por mora 2010 - junio 2011

MES DE DESAFILIACIÓN CANTIDAD DE APORTANTES CANTIDAD DE COTIZANTES

Ene-10 3,040 10,640

Feb-10 3,391 10,551

Mar-10 2,909 13,041

Abr-10 3,042 14,299

May-10 2,949 13,861

Jun-10 3,015 11,869

Jul-10 2,841 13,768

Ago-10 3,178 11,827

Sep-10 3,315 10,720

Oct-10 1,369 4,240

Nov-10 7,725 15,534

Dic-10 9,113 31,354

Ene-11 10,505 30,804

Feb-11 10,944 36,736

Mar-11 12,122 40,228

Abr-11 12,172 44,089

May-11 13,070 47,149

Jun-11 13,216 49,034

Total 117,916 409,744

Fuente: Base de Datos COMFENALCO Antioquia, EPS Una vez realizado el pago por parte del empleador, se procede a la activación del servicio; no obstante, en caso que dicho pago no se realice, se efectúa la cancelación del servicio por mora mayor a 120 días, contados desde la fecha del último aporte. Se exceptúa de esta causal si la solicitud la hacen por un beneficiario, ya sea que cumpla el tiempo de permanencia o cambie de grupo familiar, debido a que la mora es del cotizante independiente más no de su grupo familiar.

Tabla No. 5.1 Aportantes en mora

Periodo año 2010 Mora Estimada*

31,354 $2,495,831,574

APORTANTES EN MORA ENE-JUNIO 2011

Periodo a junio de 2011 Mora Estimada*

49,034 $4,152,099,837

Fuente: Base de Datos área de cartera COMFENALCO Antioquia ,EPS




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Hallazgo Revisado el proceso se concluye que COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con el proceso para la gestión de cobro a deudores, empleadores o independientes morosos, relacionado con los aportes a la Seguridad Social en Salud, permitiendo las acciones de cobro necesarias para el recaudo de cotizaciones en mora. Lo anterior, teniendo en cuenta lo establecido en el Decreto 783, artículo 7, Decreto 1406 artículo 43, Decreto 1703, artículo 9, parágrafo 2, Decreto 806, artículo 56 y Decreto 1703, además el acuerdo SIAM EPS participantes.

Actualización de la información de promoción de afiliación para el uso del recurso humano y la prestación del servicio.

COMFENALCO Antioquia, EPS, tiene implementado dentro de su proceso de actualización de información las validaciones de formularios para el registro de la información; para lo cual en cada formulario se debe marcar el tipo de trámite de afiliación o novedad, al igual que la clase de afiliación: nuevo, reingreso, reintegro o traslado. El asesor deberá relacionar las afiliaciones en el formulario de control de documentos indicando los soportes y anexos. Para tal efecto la EPS, realiza la validación de la afiliación, la cual es efectuada por asesor comercial en cada una de las sedes con la firma del formulario, así mismo, esta actividad es registrada en el aplicativo: registro de clientes y marcando el recaudo (Afiliaciones EPS-POS Validación), con el fin de contar con la trazabilidad de los casos y atenciones. Finalmente, se hace el proceso de cierre de la información de afiliación. Estos cierres se corren el último día de cada mes, sin embargo, cada asesor comercial y los auxiliares de la afiliación en cada municipio donde exista sede, debe realizar un cierre el día anterior con el objeto de agilizar el proceso y dar tiempo para el proceso de ingreso y captura de la afiliación. Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con el proceso documentado y operativo, al igual que los desarrollos tecnológicos requeridos para el proceso de actualización de la información de afiliación.

Información de la entidad al nuevo afiliado sobre derechos, deberes, red de prestadores, procedimientos para acceder a la prestación de servicios y condiciones en que aplican suspensiones, desafiliaciones y movilidad en el SGSSS.

En el proceso documentado de la afiliación que posee la EPS, en los numerales 3.1. y 3.2., se encontraron descritos los derechos y los deberes de los afiliados, información considerada como procedente, que incluye los parámetros que el nuevo afiliado debe saber en relación con la afiliación, red se servicios y planes de beneficios entre otros. De igual forma en la cartilla “Carta de derechos del afiliado y del paciente”, pagina 18, también se encuentra dicha información que ilustra al usuario sobre donde además se hace énfasis que el conocimiento de dicha información por parte del afiliado evitara sanciones y optimizara tiempo para garantizar servicios.




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Están también documentadas las causales de suspensión y desafiliación de que trata el Decreto 1703 del año 2002, y para el primer caso por mora de que trata el Decreto 1406, en su artículo 57 o al no presentar soportes para acreditar condiciones de miembro de grupo familiar, derechos de beneficiarios a permanecer inscritos solicitados durante la auditoría realizada por la EPS, o comprobar que los beneficiarios realmente forman parte del grupo familiar. De igual manera, está definido el proceso de causales de desafiliación. Revisando el aplicativo cada novedad para suspensión, desafiliación y movilidad (del grupo familiar con dos cotizantes), reactivación de afiliación al igual que traslados entre Compensar, COMFENALCO Antioquia y Comfenalco Valle, viéndose reflejada y disponible la información en línea a través de los aplicativos utilizados. A través de los asesores comerciales, se realiza información al usuario sobre la red de IPS prestadoras, tanto en Medellín como en las demás seccionales o sedes a nivel nacional, donde se les indica el mecanismo de acceso a la misma, al igual que los niveles de atención de cada una de ellas. COMFENALCO Antioquia EPS, hace entrega de cartilla anteriormente mencionada al nuevo afiliado, junto con el carnet de afiliación, el cual es enviado por correo a la dirección del afiliado, la cartilla contiene entre otros, la forma de acceder a los servicios y el listado de Red de IPS a nivel nacional. Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con los procedimientos para informar al afiliado sobre novedades y movilidad en el sistema, el acceso a la red prestadora y sobre deberes y derechos del afiliado.

Relación de los convenios celebrados con promotores de afiliación, según lo previsto en el Decreto 1485 de 1994 (registro de promotores)

Finalmente, existe el cargo del líder comercial que depende directamente de la Gerencia General de EPS, de dicha área dependen dos profesionales de venta los que tienen a su cargo los promotores comerciales, existen tres auxiliares de apoyo a la venta para el manejo estadístico. La EPS, cuenta con un grupo de promotores con perfiles de técnicos en comercio internacional, tecnólogos en administración de empresas, estudiantes de VI, VII semestre de administración de empresas y de contaduría, entre otros, y mínimo dos años de experiencia en ventas para el sector salud, los cuales son personas naturales con relación laboral directa. La EPS, no tiene convenios con instituciones financieras o intermediarios de seguros para la promoción de la afiliación. Dichos promotores laboran con exclusividad para COMFENALCO Antioquia EPS. Existe un grupo de personal que prestan sus servicios para COMFENALCO Antioquia EPS y pertenecen al consorcio y otro grupo que pertenecen a la Caja de Compensación Familiar y laboran con el programa de EPS. Los promotores comerciales están distribuidos así: En Medellín hay 21 asesores empresariales, cinco asesores exclusivos a empresas temporales y cooperativas de trabajo asociado. En los puntos de afiliación están distribuidos de la siguiente manera: en Punto clave 4, Mallorca 2, Envigado 1, Belén 1, Clínica COMFENALCO 1, Palace 1, y Puerta del Norte 1 Los promotores de las subregiones de Antioquia están distribuidas así: Oriente: 5, Suroeste 3, Uraba 3, Occidente 1, Caucasia 1. En la tres seccionales de Quindío, Santander y Montería, existen 6




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promotores comerciales por cada región y un líder zonal. Este último es el encargado de realizar las visitas a las entidades y seguimiento al cumplimiento de metas de afiliaciones. Cada asesor comercial recibe inducción de dos días y entrenamiento el primer mes con un líder comercial con mayor antigüedad en el tema de afiliaciones y visitas a empresas. De lo anterior, se concluye que el perfil de los asesores comerciales se adecua a las exigencias para cumplir la actividad de afiliación. Llama la atención que en la muestra aleatoria revisada de las Hojas de Vida, la mayoría no se encuentran actualizadas y no está disponible en forma digitalizada en el aplicativo mercurio, los soportes de las mismas como diplomas de estudios, cartas de certificaciones laborales para la mayoría. Existe un plan estratégico de mercadeo que contempla actividades enfocadas a encuentros empresariales para presentar los principios corporativos de la EPS y el programa de afiliaciones, las relaciones entre EPS y empleadores. También existe un evento que lo denominan toma de localidad y se hacen en diferentes empresas donde se llevan a cabo actividades lúdicas el tema es posicionamiento de marca, para lo cual existen 2 informadoras que apoyan las promociones y el mercadeo. Existe un proceso de selección del personal para el área de aseguramiento en especial de Promotores (Ejecutivos Comerciales), el cual está definido y soportado documentalmente. No se pudo evidenciar soportes documentales en el proceso de selección sobre la verificación de datos y referencias del candidato durante su proceso de selección. Aparecen únicamente las pruebas psicotécnicas aplicadas con sus respectivas interpretaciones. Para el tema de reclutamiento y selección, el proceso inicia cuando existe convocatoria para algún cargo a través de la página de el empleo.com o en la web de la EPS, las personas interesadas envían la hojas de vida, se realiza un filtro y validaciones de referencias para el proceso de preselección, actividad que es realizada por una auxiliar una vez recibida la hoja de vida, posteriormente se aplican pruebas psicotécnicas y entrevistas de los candidatos con la psicóloga y el líder del proceso, para finalmente realizar la selección del candidato. Seguidamente se continúa con el proceso de contratación. Se valida la información relacionada con el código del cargo, tipo de contrato, temporalidad, verificación de referencias laborales y se solicitan documentos soportes, los cuales están relacionados en una lista de chequeo. La validación de referencias las realiza una auxiliar administrativa y quedan las anotaciones de los resultados en la respectiva hoja de vida, pero en la revisión que se realizó de una muestra aleatoria selectiva de las hojas de vida revisadas, dicha actividad no aparece reflejada en la mayoría de hojas de vida Se revisó el perfil de cargo para Ejecutivo Comercial que contienen: Identificación del aspirante y del cargo, objeto del cargo, funciones del cargo, actividades relacionadas con la adaptación al equipo y el responsable, temas generales para el cargo, misión y responsabilidades, temas de inducción incluyendo marco normativo, funciones especificas del cargo, capacitación en aplicativos y capacitación virtual. Lo anterior indica que existe un procedimiento para el entrenamiento, inducción, funciones y capacitación del promotor de la afiliación, el documento se encuentra actualizado a fecha agosto de 2010.




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De otro lado, existe manual de funciones, el mismo está enfocado a la fidelización del cliente, seguimiento a servicios y responsabilidades, el mismo reposa en cada hoja de vida, no se evidencio si a la persona contratada se le notifica de dicho manual. Por tanto, se considera que el manual cumple con los parámetros de funciones para el cargo y desempeño del promotor. Dentro del contrato laboral de los promotores de la afiliación, existe una cláusula de confidencialidad de la información. Dentro de dicha contratación se incluyen las políticas de comisiones por afiliaciones con remuneración mensual, más una remuneración variable consistente en el pago de comisiones por afiliaciones determinadas por la EPS de acuerdo a una escala de comisiones aplicadas por el empleador. Para tal efecto se revisaron en forma aleatoria algunos contratos de trabajo, para el cargo de asesor comercial, los cuales cumplen con el perfil para el cargo. Hallazgo 1.- Los contratos de los asesores comerciales se ajustan a lo definido en el Decreto 2400 de 2002, artículo 6° que modificó el artículo 35 del Decreto 1703 del 2 de agosto de 2002, relacionado con las condiciones de promoción de la afiliación al SGSSS, al igual que cumplen lo dispuesto en los artículos 18 a 25, del Decreto 1485 de 1994 del Ministerio de la Protección Social, relacionado con el funcionamiento y registro de promotores para la promoción de la afiliación por parte de las EPS. 2.- Las Hojas de Vida del personal encargado del aseguramiento en la EPS, deben ser actualizadas por lo menos una vez al año. No existen registros sobre el mecanismo utilizado en el proceso de selección para verificación de datos y referencias (en colegios, universidades, laborales y de tarjetas profesionales) de los trabajadores admitidos. 3.- Si la EPS COMFENALCO Antioquia, tiene implementado un proceso de digitalización de hojas de vida con sus respectivos soportes, esto se sebe aplicar a todo tipo de trabajador que ingrese a la EPS ya sea proveniente de la Caja de Compensación Familiar de COMFENALCO Antioquia, o del Consorcio (COMFENALCO Antioquia, Comfenalco Valle y Compensar), donde exista unificación en el proceso de archivo de hojas de vida del personal de aseguramiento. 4.- En general las hojas de vida son ingresadas al aplicativo MISDATOS, que es un aplicativo donde se solicitan datos generales y específicos del trabajador, en este aplicativo se incorporan los documentos que soportan las hojas de vida los cuales son digitalizados. Llama la atención que a junio de 2011, el proceso de ingreso de hojas de vida a dicha base de datos y su digitalización no se ha completado en su totalidad. Al respecto se considera una buena herramienta para el manejo documental de las hojas de vida, pero que se debe actualizar y aplicar a la totalidad de las Hojas de Vida del persona de COMFENALCO Antioquia, EPS. Respuesta de la entidad visitada: En relación con el mecanismo utilizado en el proceso para la selección y verificación de datos y referencias de los trabajadores admitidos, tenemos que se ha venido fortaleciendo desde el 2011 año en el cual se toma la decisión de no tercerizar este servicio como estaba planteado en el proyecto de creación del Consorcio. A partir de allí se empezó a fortalecer el proceso de selección con técnicas que nos garantizaran la medición y adecuación de los perfiles (procedimiento, pruebas psicotécnicas) y de igual manera se empezó desde febrero de este año la implementación del Estudios de seguridad con el proveedor externo ATLAS buscando llegar al 100% de la validación de documentos y veracidad




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de la información suministrada por el candidato y para casos especiales la realización de visitas domiciliarias como complemento a la valoración antes de vinculación directa a Consorcio. En este momento se está implementando de manera escalada por sedes. En cuanto a la actualización de las hojas de vida, nos encontramos en proceso de actualización el archivo de colaboradores directos del Consorcio y en acuerdo con las cajas se tiene accesos a los archivos de hojas de vida en medio físico o electrónico de los colaboradores comisionados. Dentro del plan de gestión de 2012 se pretende articular este tema en un proyecto de digitalización del archivo laboral que tenga inmerso el tema de actualización de la hoja de vida y que se trabaje en conjunto con las cajas definiendo los soportes y documentos que deben hacer parte de las mismas.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud La EPS adelanta las actualizaciones correspondientes que permitan las actualizaciones y la disposición oportuna de las hojas de vida de sus empleados de acuerdo al plan de gestión de 2012 a implementar para esta vigencia, por lo tanto se desvirtúa el hallazgo.

Programas de capacitación a los promotores de afiliación. Revisando con el líder encargado del tema, se puede decir que si bien existen actividades de capacitación y educación continuada a promotores de afiliación y asesores empresariales, no existe un plan de capacitación anual con cronograma y seguimiento al mismo, especificado para dicho grupo. De las capacitaciones que se han realizado al grupo de promotores comerciales se pueden relacionar los siguientes temas: servicio al cliente, herramientas informáticas, de servicio y la capacitación que se hace en forma virtual a través de la Universidad Corporativa. De otro lado, se evidenciaron registros de asistencias de promotores a capacitaciones así:

1. Políticas y manuales de comercialización realizado el día 1 de septiembre de 2010, asistieron 41 personas en jornada de mañana y 41 personas en jornadas de la tarde;

2. Gestión de la afiliación realizado el día 18 de mayo de 2010 asistieron 53 personas; 3. Gestión de la atención, aplicación SIS POS realizado el 14 de septiembre de 2010 con

participación de 42 personas y el día 15 de septiembre de 2010 asistieron 28 personas; 4. Gestión de la afiliación para asesores en municipios, realizada el día 13 de septiembre de

2010, donde asistieron 50 personas en la jornada de la mañana y 43 personas en la jornada de la tarde.

Temas que son concordantes con el perfil de los cargos. También se revisó la asistencia a capacitación de refuerzo realizado a un grupo de trece (13) promotores, en marzo de 2011 sobre el SGSSS, normas, referencia y contra referencia y facturación, la cual fue una necesidad sentida de cada líder zonal para fortalecer la idoneidad del equipo. También existe un proceso de capacitación con estrategia virtual a través de la página web de COMFENALCO Antioquia EPS, para lo cual se revisaron los diferentes módulos y la matriz donde indica la culminación de los mismos del grupo de promotores, donde se puede deducir que el grupo de promotores han sido formados en temas inherentes al cargo a través de la pagina Web, como una alternativa virtual de capacitación.




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De otro lado, se constató la presentación que se hace a las personas que ingresan como promotores durante el curso de inducción con sus respectivos registros de asistencia. Por lo anterior, se considera que las capacitaciones están acordes con los temas para la formación del personal encargado de la promoción, a pesar que no están sujetos a cronograma o plan anual de capacitación. Se revisó el control de asistencia al programa de inducción dirigido a los Ejecutivos Comerciales, vigencia 2010 y a junio de 2011, el cual se considera procedente. Hallazgo 1.- COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con proceso de capacitación relacionado con temas de información en ventas, planes de salud, normatividad, entre otros, considerando que esta es coherente a las necesidades del cargo de promotores comerciales de afiliación, sin embargo, no obedece a un plan previo de capacitación que haya sido diseñado de acuerdo a una evaluación preliminar y/o necesidad de capacitación del equipo de trabajo de aseguramiento. 2.- No obstante, existen diferentes estrategias de capacitación al grupo encargado de la promoción de la afiliación, cuyos ejes temáticos cumplen con lo establecido por el artículo 23, del Decreto 1485 de 1994, del Ministerio de la Protección Social. 3.- En cuanto a la evaluación del desempeño, se encontró que no se realiza dicha actividad y la entidad se encuentra en el proceso de la implementación, no se evidenciaron registros, ni avances de dichos procedimientos. Respuesta de la Entidad visitada: No estamos de acuerdo con el hallazgo presentado por el grupo auditor, toda vez que anualmente se levantan las necesidades de formación técnica en toda la organización para estructurar el plan anual de capacitación el cual es traducido a presupuesto para aprobación. El plan de capacitación de 2012 se encuentra en el plan de gestión de Desarrollo Humano. Es importante aclarar que la estrategia de formación está estructurada desde la Universidad Corporativa Célula que abarca los frentes de FORMACION ORGANIZACIONAL desde donde se estructuran todos aquellos programas de alcance a todos los colaboradores y que buscan desarrollar conocimientos y habilidades a nivel general y de la misma manera fortalecer la cultura Consorcio. El frente de FORMACION DE EQUIPOS: En el cual se estructuran las capacitaciones a equipos de trabajo de acuerdo con las el plan anual de capacitación y la aprobación presupuestal. Esta formación puede ser impartida con formadores internos o con formadores externos. En el frente de FORMACION INDIVIDUAL se estructura todo el apoyo de formaciones a colaboradores con entidades externas para fortalecer en especial sus competencias técnicas (seminarios, cursos, etc.). La estrategia de la Universidad Corporativa se centra en el método dialogante que tiene sus raíces en el constructivismo por lo cual conformamos el equipo de formadores internos quienes inician este año el proceso de escuela pedagógica y apoyarán todas las estrategias de formación interna. En relación con la EVALUACION DE DESEMPEÑO, en el año 2012 tendremos nuestra primera medición de desempeño para lo cual nos hemos venido preparando con la contratación de una plataforma tecnológica que nos facilite administrar los datos, la metodología, la medición y reportes. En el momento estamos adelantando la parametrización de la plataforma para la medición de desempeño e iniciaremos la estrategia de montaje de objetivos con un proceso formativo a los líderes




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y cabezas de equipo en objetivos. Como proceso complementario a la medición, en el 2011 se realizó la primera medición de competencias a todos los colaboradores siendo insumo para los Planes Individuales de Desarrollo el cual está orientado a mejoramiento de competencias lo cual impactará en el mejoramiento del desempeño.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud Si bien es cierto para los periodos auditados y en especial para la vigencia de 2010, no existía un cronograma formal de capacitación, las mismas se realizaban, lo cual se informó en el numeral 2 de los hallazgos del presente ítem. La EPS tomo las medidas necesaria para implementar su plan de capacitación y evaluación de desempeño 2012. Por lo anterior se desvirtúa el hallazgo.

Procedimientos estandarizados para afiliación de cotizantes y beneficiarios a nivel municipal y consolidación nacional y herramientas de control y validación para garantizar la operación del procedimiento de afiliación.

La EPS, cuenta con un procedimiento operativo para la gestión de la afiliación (actividad realizada en forma coordinada entre el área de operaciones y el área comercial), donde el mismos inicia con la afiliación a través del formato único de afiliación y novedades al POS Régimen Contributivo, por medio de este formulario se realiza el registro de afiliaciones y novedades tanto del cotizante, como de su grupo familiar. De igual manera toda empresa por la cual un trabajador dependiente o pensionado debe existir en la base de datos, y en caso de no encontrarse registrada, se debe diligenciar el formato: inscripción y novedades empleadoras, con las firmas correspondientes además del soporte documental requerido. Una vez realizado el proceso anterior, se dispone por parte del asesor comercial para realizar la marcación del soporte documental, lo que quiere decir que el formato de afiliación y sus soportes deben ser sellados por el asesor comercial y el número del código asignado, y se anexa el certificado de escolaridad en caso de que aplique dicha afiliación. Posteriormente, se realiza la radicación de formularios de afiliación en el aplicativo “registro clientes” previa validación del cumplimiento de requisitos legales. La finalidad del aplicativo es el de garantizar la trazabilidad de la información relacionada con la radicación de las afiliaciones, modificaciones y documentos soportes para la vinculación de planes de beneficios. Los formulario son remitidos por todas las seccionales existentes y la información de la afiliación a nivel municipal y departamental es consolidad en la Dirección General de Operaciones en Medellín, la cual se encuentra disponible en línea para que el proceso de cargue para giro y compensación sea realizado por el área de operaciones de Compensar EPS, en Bogotá. En cuanto a las herramientas de control, existe un proceso para verificación del diligenciamiento efectivo de los formularios de afiliación, para lo cual se selecciono un 5% del total de formularios diligenciados a corte de un mes aleatorio del año 2011, donde se encontró que existe un porcentaje mínimo que no tiene la firma del afiliado, y otra minoría falta la firma y sello del asesor comercial. El asesor comercial tiene dos días para dar solución a la devolución el formulario, para lo cual se maneja un indicador para medir el porcentaje del total de las devoluciones solucionadas en oportunidad antes




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del segundo día y posterior de tres días, al igual que se tienen en cuenta las causas más frecuentes de devolución y las principales en su orden son: falta el sello del asesor comercial y/o de soporte, existen datos incompletos del cotizante, falta documento soporte, falta confirmar datos del cotizante, datos incompletos. Se puede concluir que el porcentaje de devolución esperado sea menor al 3%, para lo cual se pudo constatar en los reportes, que para el año 2010 estuvo entre el 6 y el 14% y para el año 2011 se reportó entre el 4 y el 8%, mostrando que la tendencia relacionada fue a la baja del indicador, lo que indica que se está mejorando la oportunidad en la solución al inconveniente para el diligenciamiento del formulario. Finalmente, existe una retroalimentación hacia cada asesor comercial sobre los errores realizados en el proceso de diligenciamiento de los formularios y se revisó la relación de los asesores comerciales que presentan dicho inconveniente donde se les informa las causales principales de los errores cometidos, se reviso los reportes de asistencia a reuniones de retroalimentación. Lo anterior, indica que la entidad hace seguimiento a las irregularidades presentadas en el proceso de diligenciamiento de formularios hacia los asesores comerciales, como también tienen indicadores para revisar y evaluar dicho seguimiento como herramienta de monitoreo Hallazgo La entidad cuenta con el procedimiento documentado y opera para el proceso de afiliación a nivel municipal y departamental, con sus respectivos procedimientos para la consolidación de la información de afiliados, cotizantes y beneficiarios, al igual que actividades que permitan el control a dicho proceso.

Procedimiento estandarizado para la expedición y entrega de carnés a los nuevos afiliados

El área comercial una vez se haya legalizado la afiliación, firmado el formulario, y cargado la información; procede a través del asesor comercial al diligenciamiento y entrega del carné, para lo cual existen dos procesos; el primero se hace entrega en forma personal del carné y la cartilla de derechos del afiliado y del paciente al afiliado o a la empresa, y la segunda opción es el envió de la información vía correo postal a la dirección de residencia de los afiliados, lo cual se pudo verificar, en revisión realizada en forma selectiva de algunas comunicaciones enviadas a: Medellín, Itagüí, Bello, Casas Gordas y Bucaramanga, entre otros. Hallazgo La EPS, cuenta con los procesos estandarizados para la carnetizacion y entrega de carné a nuevos afiliados.

Procesos de suspensión y desafiliación soportados en las normas establecidas Se revisó el procedimiento para la suspensión, desafiliación, ya sea suspensión por mora en cotizaciones o UPC adicional, desafiliación por mora (usuarios en estado de retirado con causal de cancelación de afiliación ya sean cotizantes y UPC adicionales, que aplican para cotizantes independientes que superan 120 días de mora desde la fecha del último aporte, y se exceptúa esta causal si la solicitud la hacen por un beneficiario -cumpla tiempo de permanencia o cambie de grupo




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familiar-) debido a que la mora es del cotizante independiente, mas no de su grupo familiar De igual forma, existe una desafiliación por movilidad del grupo familiar con dos cotizantes, pero para este caso se exceptúa cuando un cónyuge ingresa a un régimen de excepción donde no puede estar el otro cónyuge, y la solicitud conjunta de los cónyuges en caso en que se demuestre una separación o divorcio entre ellos o por problemas relacionados con lugar de residencia de los afiliados. Lo anterior, se coordina con su anterior EPS con el fin de no afectar o negar el traslado a la nueva EPS. Para el caso de traslado entre EPS se consulta la herramienta SIAM Se revisaron las causales de suspensión y al respecto se encontró que aplican las siguientes: mora en un mes en la cotización o UPS adicionales, en caso de no presentarse los soportes requeridos para: acreditar condición de miembros del grupo familiar, acreditar derecho de los beneficiarios a permanecer inscritos, comprobar que los beneficiarios realmente formen parte del grupo familiar. También se revisaron los parámetros que la EPS tiene en cuenta para la desafiliación y entre otros: pérdida de capacidad de pago, dejar de ser dependiente y no tiene capacidad de aportar como independiente, cuatro (4) meses continuos de suspensión por no pago de cotizaciones o UPC adicional, comprobación por parte de la EPS de beneficiarios que no tienen derecho a estar afiliados como tales, fallecimiento del cotizante, En todo caso se evidenció que la EPS informa a los usuarios respecto de la desafiliación y también al empleador o a la entidad pensionadora según el caso, cuando la causal es mora dentro de los procesos de gestión de cobro (se tomaron muestra aleatorias en cada caso) Hallazgo La EPS, cuenta con los procesos para la suspensión, desafiliación y movilidad en el sistema de sus afiliados y beneficiarios, llevando registro de novedades actualizadas en sus bases de datos.

Normalización de la estructura del sistema de información, procesos de interfaces y requerimientos de aseguramiento.

COMFENALCO Antioquia EPS, posee una plataforma para la administración del sistema de información de afiliaciones y movilidad basada en un diseño tecnológico de TELMEX, que empezó a operar formalmente a partir del mes de noviembre de 2010, denominado DATA CENTER y opera desde Compensar EPS Bogotá, en conexión en línea con toda la red interna de aseguramiento y las demás seccionales. Para antes de esa fecha, se contaba con una estructura informática denominada SISCOMF. Se evidenció además documentado un esquema de seguridad de información para el manejo de la misma (política de gestión informática), que depende de la gerencia de tecnología de Compensar, Bogotá. Además, se revisó el documento relacionado con el proceso: gestión de tecnología informática, el cual es considerado procedente para el manejo de los sistemas de información. Existe un soporte informático que se denomina “mesa de gestión”, con soporte siete días x 24 horas. Existen además algunos aplicativos para el manejo del sistema de aseguramiento, denominados así: SAS: Para autorizaciones médicas




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SISPOS: Para aportes e incapacidades REGISTRO CLIENTES: Para afiliaciones SIR: Para recobros, Comités Técnico Científicos y medicina laboral MERCURIO: Para el manejo de información de tutelas e indexación (digitalización) de archivos Para la validación de datos de nuevos afiliados, consultan la base SIAM, la cual contiene todos los afiliados al Régimen Contributivo de las EPS afiliadas al SIAM. Hallazgo 1.- La entidad cuenta con una infraestructura del sistema de información suficiente, para cumplir con los requerimientos para el proceso de aseguramiento. La plataforma principal depende de Compensar, Bogotá. 2.- Se evidenció que La EPS cumple con la normatividad para realizar los reportes de información al FOSYGA y a la Superintendencia Nacional de Salud y de igual forma cumple con los cronogramas para el envió de información relacionado con la circular única.

Validación periódica y cruce de bases de datos para garantizar afiliados únicos La EPS, posee dentro de su sistema de información de las herramientas tecnológicas para la realización de los cruces de información, sin embargo, una vez realizada la respectiva auditoria y los cruces pertinentes, se encontró la siguiente información relacionada con duplicidades y homónimos:

COMFENALCO ANTIOQUIA EPS Tabla No. 6.1 Distribución absoluta y porcentual duplicidades y homónimos 2010

DESCRIPCIÓN VALOR PORCENTAJE %

Duplicidad por nombres, apellidos y documento 122 0.04

Duplicidad por nombres, apellidos y fecha de nacimiento 70 0.02

Homónimos * 2.346 0.68

Total de afiliados 343.532 100.0%

Fuente: Base de datos maestro afiliados 2010 COMFENALCO Antioquia, EPS. * De una muestra del 1% (casos) se encontró que el 0.68 % son homónimos con posible duplicidad.

COMFENALCO ANTIOQUIA EPS Tabla No. 6.2 Distribución absoluta y porcentual duplicidades y homónimos enero a junio de

2011

DESCRIPCIÓN VALOR PORCENTAJE %

Duplicidad por nombres, apellidos y documento 137 0.04

Duplicidad por nombres, apellidos y fecha de nacimiento 58 0.02

Homónimos * 2.353 0.68

Total de afiliados 346.740 100.0%

* De una muestra del 1% (casos) se encontró que el 0.68 % son homónimos con posible duplicidad.




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Hallazgo 1.- Para el periodo 2010, se presentaron 122 casos de duplicidades por nombres, apellidos y documento, y para el corte a junio de 2011, la cifra ascendió a 137 casos. De igual forma, la cifra de homónimos para el año 2010 fue de 2346 casos y para el 2011 de 2353, por lo que se establece que COMFENALCO Antioquia EPS, no está dando cumplimiento a lo establecido en el artículo 49, del Decreto 806 de 1998, relacionada con el reporte de afiliación múltiple. 2.- De igual forma COMFENALCO Antioquia EPS, no está dando cumplimiento a lo definido en el artículo 5, de la Resolución 1982 de 2010, relacionado con la responsabilidad de la calidad de los datos de los afiliados a salud y el artículo 4, Ley 1266 de 2008, sobre los principios de administración de datos 3.- En este sentido se requiere que la EPS remita soportes de identificación de aquellos afiliados reportados con duplicidad, con el fin de verificar si estos son realmente homónimos o no. De igual forma, la EPS deberá demostrar las razones por las cuales dichos homónimos fueron incluidos en la BDUA, y si dicha inclusión era procedente o no. 4.- Finalmente, la EPS debe indicar si dichos homónimos relacionados en sus bases de datos, fueron pagados con cargo a la UPC, indicando cuales fueron compensados explicando las razones por las cuales se realizo dicho proceso o definir cuáles de dichos homónimos reportados fueron glosados indicando en que proceso de BDUA. Respuesta de la Entidad visitada: Sin el análisis de la citada base de datos no es posible responder este hallazgo, toda vez que en la información entregada al momento de la visita no evidenciamos estos resultados. Análisis. b) El informe preliminar, al referirse a homónimos internos, detecta esta condición a partir de los cruces entrabases de datos procesados con la información entregada por la respectiva EPS; se considera esta condición de homónima, cuando: Al cruzar las bases se encuentran afiliadas con nombres y apellidos coincidentes, pero que su documento de identidad o fecha de nacimiento se diferencian solo por datos parciales cambiados. Ejemplo: que solo difieran en el día pero no en el mes y año de nacimiento y así sucesivamente; para los casos de documento identidad presentan diferencias que varían en el tipo de documento (Registro civil y/o Tarjeta de identidad y/o Cédula) o en algún dígito del respectivo documento. Se reitera: Teniendo en cuenta la base de datos suministrada por la misma Entidad en la cual se relacionan los casos presentados, para los cortes auditados: a diciembre 31 de 2010 y a junio 30 de 2011, con la siguiente indicación: la columna final determina la “condición” de homónimo o duplicidad explícita y corresponde a la EPS con sus bases de datos aclarar cada caso específico de porqué se presenta esta situación y, si tiene condición anómala, entrar a depurarla o justificarla. Mientras no se efectúe la depuración y envío de soportes, la Superintendencia Nacional de Salud mantiene el hallazgo negativo.




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Se adjunta el archivo que se generó para dicha EPS

Validación periódica y cruce de las bases de datos para detectar multiafiliaciones. Realizada la revisión de la base de datos de afiliados de la EPS y los cruces correspondientes, se encontró la siguiente información relacionada con multiafiliados:

COMFENALCO ANTIOQUIA EPS Tabla 7.1 Relación multiafiliados año 2010

REGIMEN MULTIAFILIADOS %

Contributivo 8.416 2.45

Subsidiado 13.286 3.87

Total Afiliados 343.532 100,0

Fuente: Base de Datos Afiliados COMFENALCO Antioquia, EPS. 2010.

COMFENALCO ANTIOQUIA EPS Tabla 7.2 Relación multiafiliados, enero a junio de 2011

REGIMEN MULTIAFILIADOS %

Contributivo 7.779 2.24

Subsidiado 10.552 3.03

Total Afiliados 346.740 100,0

Fuente: Base de Datos Afiliados COMFENALCO Antioquia EPS, 2011.

Hallazgo 1.- Lo anterior, muestra que para el año 2010 se encontró un 2.45% de multiafiliados al régimen contributivo y 3.87% al régimen subsidiado, cifra que para el corte a junio de 2011 fue del 2.24% para el Régimen Contributivo y 3.03% al Régimen Subsidiado, respectivamente. 2.- La EPS, deberá informar si dichos multiafiliados fueron pagados, glosados, o compensados en el proceso de giro y compensación. 3.- Las EPS, tienen la responsabilidad de validar y cruzar permanentemente las bases de datos, en cumplimiento a la obligatoriedad de garantizar la calidad en la información de estas, con el fin de obtener afiliados únicos. Lo anterior, para efectos de la dirección, operación, seguimiento, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de sus recursos, tal como lo establece la normatividad vigente: artícuLO49 del Decreto 806 de 1998, artículo 5, de la Resolución 1982 del 2010 y artículo 4º de la Ley 1266 de 2008. De otro lado, las Entidades obligadas a reportar la información de afiliación, para el control de la multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberán efectuar cruces que consideren pertinentes a fin de garantizar afiliados únicos en sus bases de datos




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Respuesta de la Entidad visitada: Sin el análisis de la citada base de datos no es posible responder este hallazgo, toda vez que en la información entregada al momento de la visita no evidenciamos estos resultados.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud Se desvirtúan los hallazgos relacionados con multiafiliaciones, ya que no fue posible corroborar los estados de cruce que hace la EPS con la información que soporta la BDUA que tiene la SNS, para los periodos auditados.

Documentación y operación del proceso de información de la afiliación en los canales internos como a las entidades definidas por la norma

El Sistema de información que tiene implementado la EPS a través de sus diferentes aplicativos como son SAS; SISPOS, Registro Clientes, Mercurio, y SIR mencionados anteriormente en la composición de la plataforma, y sus canales en línea con las demás seccionales y sistemas de información y operaciones de Compensar en Bogotá, le permiten validar y cruzar permanentemente las bases de datos, lo anterior para efectos de la dirección, operación, seguimiento, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de sus recursos. Durante la visita de auditoría se estableció que los reportes de información se generan desde el sistema de información que opera dicha EPS, tienen documentado el proceso y la operatividad al interior de las áreas responsables en especial el área de operaciones y el área comercial, permitiendo que la información sea generada a las diferentes instancias en forma oportuna como al FOSYGA, Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de la Protección Social. Hallazgo La entidad tiene documentado y operando el proceso de información, mediante un software denominado SISTEMA INTEGRAL y cuenta con los canales internos para sus respectivos procesos de comunicación y reporte.

Reporte de afiliados a las instancias competentes COMFENALCO EPS soporta documentalmente los reportes enviados al FOSYGA, como también a la Superintendencia Nacional de Salud, con la periodicidad establecida en la Circular Única. Se revisó copia de los pantallazos de dichos reportes de cargue de la información realizada por la EPS, con periodos mensuales a diciembre de 2010 y junio de 2011, (se reviso cumplimiento al cronograma de reportes BDUA), correspondiente a los archivos de afiliados aportantes y total de afiliados, además se reviso el reportes de cargues de los formatos financieros, indicadores financieros, red de prestadores, indicadores, de conformidad a lo que establece dicha circular única.




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Hallazgo La EPS, realizó el reporte de afiliados requeridos en a circular única para los periodos de estudio en forma cumplida.

Actualización de la base de datos para disposición en la red de prestadores y reporte de archivos

Realizando una revisión de la base de datos de la red de prestadores, se encontró que la misma se encuentra actualizada, no se evidencio Red de Prestadores en municipios donde tiene afiliados, pero no está autorizada para funcionar. Al realizar los cruces en físico de documentos de contratos realizados con la Red de Prestadores, estos no están actualizados. Se revisó el cargue de la información de la red de prestadores en la Circular Única para junio de 2011 y diciembre de 2010, encontrándose actualizada. Hallazgo 1.- COMFENALCO Antioquia EPS, tiene actualizada su base de datos para la disposición de la red de prestadores y dicha información es reportada en circular única. 2.- No obstante, para algunos contratos revisados en forma selectiva en documento en físico y en el aplicativo mercurio (escaneados), la información relacionada con soportes para contratar no está actualizada, faltando algunos parámetros de que trata el Decreto 4747 de 2007 del Ministerio de la Protección Social. Respuesta de la Entidad visitada: Uno de los requisitos contractuales que maneja la EPS COMFENALCO Antioquia lo constituye el modelo de prestación de servicios de salud, el cual a pesar de ser exigido en todos los casos de contratación de red, no siempre es aportado por los prestadores, razón por la cual el área de gestión en salud ha realizado en dos oportunidades solicitud de los anexos, como se evidencia en los comunicados adjuntos, los cuales fueron exhibidos al equipo auditor y entregados igualmente en medio magnético. Adicionalmente, en respuesta a hallazgos arrojados por auditoría de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, se realizó reporte oficial de los prestadores que entregaron los anexos frente al requerimiento de la entidad que represento, y aquellos que no lo hicieron, a efecto de demostrar el cumplimiento de los requisitos legales y de acceder al acompañamiento del ente territorial para la consecución de dicha documentación. Como prueba de lo expuesto me permito anexar copia del correo electrónico enviado en su momento a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y de los dos comunicados respectivos. Pese a todas las gestiones adelantadas por la entidad que represento, no ha sido posible la obtención al 100% de los requisitos solicitados a la red de prestadores, situación que no puede desconocerse a nuestra entidad, quien en todo momento está realizando un seguimiento y gestión a estos prestadores, incluso llevándonos a tomar las decisiones de terminación de contratos; esto último con la dificultad, que en la mayoría de los municipios donde solo nos asiste un prestador por deficiencia de




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red, nos obliga a continuar con esta negociación, para poder garantiza a nuestros afiliados los servicios de salud. Esta situación como lo manifestamos, ya ha sido denunciada ante la DSSA, para que tomen medidas al respecto. Prueba de lo anterior, me permito acompañar con la respuesta, las cartas enviadas en dos oportunidades a los municipios y los correos y los comunicados a la DSSA, informando de esta gestión.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

Comfenalco Antioquia EPS soportó las acciones adelantadas para que los contratos con la Red estén con los documentos necesarios y requeridos por la norma. Es procedente el seguimiento a aquellas IPS que no generan respuesta oportuna a los requerimientos de documentos. Se desvirtúa el hallazgo. 3.1.3. Garantía de prestación de servicios obligatorios de salud

Cumplimiento de lo establecido en la norma para contratar los prestadores de servicios del POS

Se revisó el proceso de contratación de red, sistemas de información de contratos con la red y base de datos de la red de prestadores y se encontró lo siguiente: a. Existe un modelo de control para evaluar suficiencia de red el cual es aplicado a la red a contratar.

No obstante para la Clínica el Rosario, no aparece estudio de suficiencia actualizado, al igual que para otras ocho (8) minutas de contratos de IPS revisadas.

b. Existe relación de indicadores de calidad los cuales aplican los parámetros establecidos en la Circular 030 y 056 de la SNS respectivamente, seis (6) minutas de contratos de IPS, entre las muestras aleatorias revisadas no contaban con indicadores de calidad.

c. En caso que la EPS encuentre alguna irregularidad en los reportes de los indicadores de calidad aplicados a las IPS contratas, dicha entidad le solicita a la IPS un plan de mejoramiento, se revisaron algunos requerimientos realizados por la EPS y tomados de contratos escogidos aleatoriamente.

d. Se cuenta con el certificado de habilitación expedido por la Secretaría Seccional de Salud, para la mayoría de contratos. Para la Clínica el Rosario, el certificado de habilitación venció el año 2006 y existe un reporte de novedades de fecha 14 de marzo de 2011, pero no se evidenció la certificación de habilitación actualizada.

e. Se encuentra reportado en los archivos de los contratos el portafolio de servicios de las IPS, en la totalidad de los contratos de red revisados.

f. Existen algunos procesos de auditoría para calificar la red, relacionados con la prestación de los servicios de salud, pero no hay un plan de auditoría para el seguimiento a la contratación.

g. Existe una lista de chequeo de documentos de contratación adjunta a la carpeta de los contratos, pero esta no se diligencia en la totalidad de contratos revisados.

h. Las IPS contratadas por capitación como por ejemplo Senumed IPS, Hospital Antonio Roldán Betancourt, IPS Salud Tierra Alta, no cuenta con estudio de perfil epidemiológico.




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Hallazgo 1.- Realizada la revisión documental de las minutas de contratación de la red en una muestra aleatoria, las mismas no se ajustan el 100% a lo señalado por el Decreto 4747 de 2007, del Ministerio de La Protección Social, toda vez que dentro de los términos contractuales no se establecen aspectos, tales como:

A. Soporte de la suficiencia de la red, para prestar los servicios por contratar, estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la población que va a ser atendida.

B. Modelo de prestación de servicios definido por el prestador o IPS contratada. C. Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de Información

para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud D. Certificados de habilitación expedidos por la Secretaria de Salud del departamento,

debidamente actualizados para la fecha de contratación

2.- El proceso de contratación de la red prestadora de Servicios de Salud, se encuentra bajo la responsabilidad de un Profesional de Contratación y cuenta con proceso y procedimiento documentado. 3.- La EPS, en cumplimiento a lo establecido en el Decreto 4747 de 2007, realizó la publicación el día 9 de enero de 2010 de la red de prestación en la vigencia 2010 en el diario El Colombiano en Antioquia, El Meridiano en Córdoba, La Crónica en Quindío, y Vanguardia Liberal en Santander respectivamente. Y para la vigencia de 2011, la información de red fue publicada en el diario La República, el día 31 de enero de 2011. De igual forma, la misma se da a conocer en la cartilla “Carta de derechos del afiliado y del paciente”, página 25, y en documento adjunto a la cartilla en tres (3) folios donde se relaciona el nombre de la IPS, municipio, nivel, servicios, teléfono y correo electrónico. También se puede conocer la red a través de la pagina web www.epsCOMFENALCO.com 4.- COMFENALCO Antioquia EPS, presta los servicios de salud a través de una red de prestadores de servicios de salud, conformada por instituciones propias pertenecientes a las IPS COMFENALCO para nivel I y II y también a través de la red externa contratada para nivel II, III y IV de atención y complejidad, tanto en Antioquia como en las otras seccionales.

Contratos suscritos con prestadores y servicios que cubren niveles de atención y complejidad en la distribución geográfica de sus afiliados.

Realizada la revisión documental de la red, se estableció que COMFENALCO Antioquia EPS, posee dos tipos de contratación: por evento y por capitación, este segundo caso para niveles I y II de complejidad. Para efecto de evaluar el cumplimiento a lo establecido por el Decreto 4747 de 2007, en relación con la obligatoriedad de garantizar la red de servicios de baja complejidad en el mismo municipio de residencia de los afiliados, se realizó un cruce de la base de datos de afiliados y la base de datos de red prestadora y se encontró que COMFENALCO Antioquia EPS, no posee contratación en las ciudades o municipios donde reportan mínimos de afiliados y los contratos están circunscritos en las ciudades capitales cercanas a dichos municipios.

http://www.epscomfenalco.com/




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No se evidenció comunicación a los afiliados donde se les indique dicha situación o notificando el procedimiento a seguir para garantizar la prestación y acceso a los servicios de salud que demanden. Se encontró que no existe contrato de prestación de servicios para afiliados reportados en su base de datos pertenecientes a los departamentos de: Sucre, Risaralda, Chocó, Caquetá, Caldas, Boyacá, Atlántico, Amazonas, Tolima, Norte de Santander, Nariño y Cauca. Hallazgo 1.- En la revisión documental, se evidencia que las minutas de contratación no se ajustan al 100% de lo señalado en la normativa vigente, Decreto 4747 de 2007, artículo 5, inciso A, numerales 2, 3 y 4 y artículo 6, numeral 1 de la misma norma. 2.- Al contratar para el nivel I de complejidad, con una sola Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) por municipio y en algunos municipios donde hay pocos afiliados, no existe contratación; la entidad está incumpliendo lo previsto en el numeral 5, del artículo 14, del Decreto 1485 de 1994, que a la letra reza: “La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud. La entidad promotora de salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el plan obligatorio de salud, entre un número plural de prestadores. Para este efecto, la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud”. 3.- De igual forma la EPS, está incurriendo en presunto incumplimiento del parágrafo 1 del artículo 5 del Decreto 4747 de 2007; lo anterior conlleva también al incumplimiento de los numerales 3 y 4 el artículo 178 de la Ley 100 de 1993; artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 y el artículo 2, inciso b), Decreto 1485 de 1994, el cual indica entre las responsabilidades de las Entidades Promotoras de Salud. “Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema”. Más adelante lo reitera el Acuerdo 117 de 1998, del Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (hoy Comisión Reguladora en Salud), que entre sus considerandos establece que es responsabilidad de las EPS, administrar el riesgo en salud individual de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención; actividades que la EPS no le está garantizando a este grupo de población. Respuesta de la Entidad visitada. Como se ha mencionado anteriormente nuestra Organización ha venido realizando múltiples actividades encaminadas a tener la totalidad de los documentos soporte de cada uno de los contratos conforme el Decreto 4747 de 2007. En relación con el supuesto “incumplimiento del parágrafo 1 del artículo 5 del Decreto 4747 de 2007; lo anterior conlleva también al incumplimiento de los numerales 3 y 4 del artículo 178 de la Ley 100 de 1993; artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 y el artículo 2, inciso b), decreto 1485 de 1994,” en el que se indican las responsabilidades de las EPS de administrar el Riesgo en Salud de sus afiliados, se debe




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tener en cuenta que la desactualización de base de datos que hemos explicado anteriormente, además se viene adelantando un estudio de población en los municipios en los cuales no se ha ejercido ninguna gestión comercial de afiliación a la EPS COMFENALCO Antioquia, el plan de acción de nuestra Corporación es que para el mes de junio de los corrientes, tener el 100% de la red de prestadores contratada en los municipios de aquellos departamentos donde tenemos población afiliada, como es el caso de los departamentos de Antioquia, Quindío, Santander y Córdoba, y con la certeza de la depuración de la base de datos.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud Comfenalco Antioquia EPS dentro de su plan de acción corporativo, se compromete una vez depurada la información, de tener legalizados los contratos con las red para aquellos departamentos donde los mismos no están formalizados, para lo cual se considera que esto se debe hacer en forma inmediata y no esperar hasta Junio de 2012. Al igual que se debe tener en cuenta también los departamentos de Choco, Boyacá y Caldas, en caso que los mismo apliquen. Con la recomendación enunciada en el párrafo precedente, se desvirtúa el hallazgo. 3.1.4. Aseguramiento en planes complementarios

Planes complementarios de salud ofertados. Se revisa la resolución emitida por la Superintendencia Nacional de Salud para los planes complementarios ofertados por COMFENALCO ANTIOQUIA EPS, que corresponde a los autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud, a saber: Especial, Privilegio y Superior, mediante Resolución número 0622 del 28 de agosto de 1995, para servicios que serán prestados en la modalidad de prepago, al igual que las tarifas de las cuotas moderadores y copagos de acuerdo a la categoría del plan. Hallazgo Hay vigencia de la autorización para operar planes complementarios.

Renovación de los planes de atención en salud (planes complementarios) celebrados con personas afiliados al régimen contributivo.

Hallazgo Se revisó base de datos de afiliados a PAC, reportando 7.805 afiliados para el año 2010 y 8.716 a junio de 2011 para planes complementarios. La totalidad se encuentran inscritos al régimen contributivo. Los mismos se encuentran activos para las fechas de corte objeto del estudio y debidamente renovados.




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COMFENALCO ANTIOQUIA EPS Tabla No. 8 Resoluciones de autorización SNS para Plan Complementario.

N° Resol

. Fecha

No. Afiliados

Municipio Departamento Tipo de Plan Otro

0622 28-

Agos-95

No se especifica

en la Resolución

No se especifica en la Resolución

No lo especifica en la resolución

Categoría: Especial,

Privilegio y Superior

Aprueban Programas de Copagos y Cuotas

Moderadoras

Fuente: Documento Resoluciones Superintendencia de Salud - archivo COMFENALCO Antioquia, EPS

Suscripción de contratos para la prestación de servicios de salud de planes complementarios

Para la atención a los planes complementarios, se revisaron las minutas de los contratos celebrados con la Clínica el Rosario, droguería Popular Junín, Clínica Medellín (dos sedes) IATM Instituto Alta Tecnología Médica (exámenes de apoyo diagnostico), Clínica Somer, Clínica Oftalmológica San Diego, Camila Andrea Rodríguez Pediatra, Luis Guillermo Echavarría Neurocirujano, cuyos contratos están vigentes. Hallazgo La EPS, está autorizada para funcionar con planes complementarios de salud, dispone de una Red de Prestadores para garantizar la atención de sus afiliados al PAC, los cuales pertenecen al régimen contributivo. 3.1.5. Gestión financiera para garantizar factores relacionados con aseguramiento

Garantía del derecho a la información del usuario sobre copagos y cuotas moderadoras y publicación de valores y coberturas

COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con un proceso implementado para la divulgación de copagos y cuotas moderadoras, al igual que un procedimiento para el incremento anual de cuotas moderadoras; lo cual se encuentra documentado en los procesos de autorización médica. Se revisaron copias de los recortes de las publicaciones de copagos y cuotas moderadores para la vigencia 2010, publicados el día 9 de enero de 2010 en el diario El Colombiano en Antioquia, El Meridiano en Córdoba, La Crónica en Quindío, y Vanguardia Liberal en Santander respectivamente y comunicación remitida por COMFENALCO Antioquia EPS a la Superintendencia Nacional de Salud, de fecha 26 de enero de 2010, informando sobre lo pertinente. De otro lado para la vigencia de 2011, se reviso recorte del diario La República del 31 de enero de 2011 y comunicación RYC 0008/2011 remitida a la Superintendencia Nacional de Salud de la misma fecha firmada por el equipo de Gestión de Red y Contrataciones, informando sobre la publicación de copagos y cuotas moderadoras.




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Así mismo, en la página 23 y 24 de de la cartilla de derechos del afiliado y del paciente, también se encuentra la información sobre copagos y cuotas moderadoras. Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, tiene un proceso implementado para informar a los usuarios el pago de cuotas moderadoras y copagos, dando cumplimiento a lo establecido en el artículo 5, del Acuerdo 260 del 27 de febrero de 2004. 3.1.6. Garantía de acceso al servicio: gestión jurídica

Aseguramiento del cumplimiento de fallos de tutela El equipo encargado del seguimiento al trámite y cumplimiento a fallos de tutelas, está conformado por el siguiente recurso: tres abogados, dos auxiliares de autorización de servicios, y dos auxiliares administrativas, una enfermera jefe y un médico gestor. El proceso se maneja de la siguiente manera: La EPS recibe la notificación de la tutela y se ingresa la información a un software denominado “Jurídico” del aplicativo llamado Mercurio, versión 5.5., donde además se ingresan los documentos y soportes digitalizados. Posteriormente, se hace el análisis jurídico para el cual el abogado asignado revisa la pertinencia de la solicitud de la tutela a través de los médicos gestores para que se indique si realmente es competencia o es un servicio no POS; se le informa a la Juez sobre la posición en defensa a cada caso particular, generalmente máximo a los tres días de haber recibido la notificación. Posteriormente, se espera el fallo del Juez, a menos que no haga una medida provisional y se tiene que hacer el servicio con antelación al fallo. Lo anterior, teniendo en cuenta lo establecido en los artículos 27, 53 y 54 del Decreto 2591 de 1991. Cuando llega el fallo de tutela, una vez notificado, se identifica el consecutivo y se pasa a análisis del abogado asignado. Existe una hoja de ruta detallando el alcance del mismo. Se traslada a los auxiliares de autorizaciones de servicios por fallos de tutela para que generen las ordenes de servicios y se contactan con el usuario. No existe comunicación con el usuario vía correo postal. Se espera que el usuario recoja la orden de servicios y se cierra el proceso, se reactiva cuando el usuario vuelve por alguna dificultad en el proceso o para acceso a los servicios de salud. No hay seguimiento al proceso o al usuario, posterior de haberse emitido la orden del servicio por el área de autorizaciones medicas Se revisó el software de tutelas encontrando lo siguiente:

Generación de un consecutivo

Para el ingreso, se digita el numero asignado a la tutela en la celda correspondiente.

Se encuentra un campo para la fecha de notificación

Campo para medida provisional




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Opciones para revisión de la tutela por unidad de negocio: régimen subsidiado, contributivo, PAC, etc.,

Opciones para definir si es actividad POS, no POS, ATEP, Caja de Compensación, prestaciones económicas, etc.

Con lo anterior, se establece que COMFENALCO Antioquia EPS, posee un proceso definido y un aplicativo para el manejo de la información que cumple con los parámetros de información necesaria para seguimientos a la traza de una tutela que ingrese a dicha entidad. Para el año 2010, recibieron 1.406 tutelas y cinco desacatos (2 de Montería, 2 de Medellín y 1 de Rionegro). Para el año 2011, recibieron 550 tutelas y dos desacatos (de Medellín). Se revisó la tipificación de principales causales para el año 2010, donde se establece que la mayor parte corresponde a servicios No POS.


Tabla No 9. Tipificación causales tutelas 2010

TEMA Porcentaje

Servicios No Pos 3.39%

Servicios No Pos-S 62.92%

Pago de incapacidades 4.57%

Periodos mínimos de cotización 0.08%

Derechos de petición 0.34%

Copagos y cuotas moderadoras 1.64%

Calidad del servicio 1.12%

Otros temas 25.93%

TOTAL 100% Fuente: Base de Datos Oficina jurídica de tutelas COMFENALCO, Antioquia

Se revisó una muestra aleatoria de expedientes de tutelas, encontrando que le fue autorizado al usuario el procedimiento o la actividad en salud, generando la respectiva orden de servicios y/o la factura de la compra del medicamento, aditamento, o elemento, pero no se evidenció el recibido por parte del usuario del servicio o el seguimiento posterior por parte de la COMFENALCO Antioquia, una vez se genera la autorización de servicios. Para las muestras aleatorias de tutelas y de desacatos se revisaron las órdenes de autorización del servicio y la factura, en cumplimiento a los fallos, lo que permitió verificar su cumplimiento. Hallazgo De la revisión realizada se puede concluir que a pesar que la entidad cumple con los fallos ordenados en la tutela, los usuarios de dicha EPS deben acudir a este mecanismo donde se presentan las siguientes situaciones:

Se niegan medicamentos y procedimientos sin realizar CTC.

No existe oportunidad para la autorización de actividades, intervenciones y procedimientos POS.




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Falta de oportunidad en los procesos de autorizaciones para medicamentos y procedimientos de alto costo

Factores que deben ser solucionados por la EPS, sin que los usuarios deban recurrir a este mecanismo. Respuesta de la Entidad visitada. Una vez puestos en conocimiento los hallazgos sobre la revisión del tema bajo estudio se procedió a definir como plan de mejoramiento la revisión del proceso definido, la delimitación de responsabilidades y funciones de los colaboradores vinculados al mismo, además de implementar estrategias que permitan garantizar la materialización efectiva de los servicios ordenados a través de fallos de Tutela para los usuarios con el fin de evitar este mecanismo como autorizador. Con base en lo anterior se diseño un flujograma para el manejo de los momentos procesales del trámite de tutela y posterior verificación de cumplimiento a las órdenes impuestas por los Jueces de Tutela. Flujograma del Proceso de Tutelas de la EPS COMFENALCO Antioquia (archivo en medio magnético) Respecto al punto en el que se indica “Se niegan medicamentos y procedimientos sin realizar CTC.”. Se hace la claridad en el sentido de indicar que el proceso autorizador de servicios de manera constante adelanta capacitaciones a los colaboradores vinculados al proceso con el fin de No negar los servicios excluidos del POS, sino de direccionar frente al trámite de solicitud ante el CTC. A pesar del direccionamiento a los usuarios para adelantar la solicitud de servicios y medicamentos excluidos del POS a través del CTC se presentan Acciones de tutela solicitando servicios excluidos del POS sin haber tramitado antes la solicitud ante el CTC. Al respecto se ha adelantado como plan de mejoramientos la sensibilización a la Red de proveedores sobre la importancia y necesidad de diligenciar las solicitudes de servicios y medicamentos No POS poniendo de presente las obligaciones legales y contractuales al respecto.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud La entidad cumple con los fallos ordenados por tutela, lo cual fue revisado en el informe preliminar, no obstante la Entidad implento medidas administrativas y técnicas para fortalecer su proceso (ver recomendaciones). Se desvirtúa el hallazgo. 3.2. COMPONENTE SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD 3.2.1. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA 3.2.1.1. Estructura organizacional para el eje de SOGC




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Estado de los aspectos inspeccionados Para comprender como está establecida la organización administrativa para el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC), es necesario comenzar a partir del modelo de operación de Aseguramiento en Salud para la EPS COMFENALCO Antioquia, fundamentado en la teoría de Gestión por procesos y en una Estructura Funcional que aplica de manera estandarizada para las tres (3) EPS (Compensar, COMFENALCO Antioquia y COMFENALCO Valle) que conforman el consorcio a partir del 12 de noviembre de 2010. Grafico No. 2 Mapa de Procesos COMFENALCO Antioquia

Fuente: Archivos EPS COMFENALCO Antioquia. Estructura Funcional En el nivel central se cuenta con 4 niveles:

1. Dirección 2. Subdirecciones 3. Gerencias 4. Equipos

En el nivel de EPS COMFENALCO Antioquia, se cuenta con 2 niveles:

1. Gerencia 2. Equipos




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Grafico No. 3 Estructura Funcional

Gerencia Sede

Equipo Gestión de

Venta y Mercadeo

Equipo Gestión

en Salud

Equipo Gestión

Operativa

Equipo Gestión

Administrativa y

Cuentas MédicasEquipo Zonal

Fuente: archivos EPS COMFENALCO Antioquia Las actividades de los procesos son ejecutadas por los equipos en las diferentes sedes (Central-Bogotá y Sede Antioquia). Los Procesos que intervienen en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, son:

Planeación del modelo de atención en salud.

Desarrollo integral del mejoramiento

Gestión del costo y evaluación de los servicios de salud Los equipos de nivel central que intervienen en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud a nivel central son:

Gerencia Planeación del Modelo de Atención (Definición del Modelo de Atención).

Equipo Desarrollo integral de Mejoramiento (Mejoramiento de los procesos internos).

Equipo Gestión del Costo y evaluación de servicios de salud (Evaluación de red de prestadores). Los equipos anteriormente mencionados interactúan con el Equipo de Gestión Salud de la EPS COMFENALCO Antioquia que a su vez retroalimenta y supervisa a los tres equipos zonales de sus regionales. Durante la auditoria inspectiva, se evidencio que cuentan con un recurso humano definido, el cual y conforme a lo establecido en los soportes documentales de las hojas de vida, se encuentra calificado para el desempeño del cargo. Las áreas específicas de autorizaciones, referencia y contra referencia, contratación, y auditoria de la red hacen parte del equipo de gestión de la atención. Dentro del equipo comercial se incluye el manejo de las afiliaciones y la atención a los usuarios. La parte operativa de verificación de derechos y Sistema de Información para la Calidad (SIC), hacen parte del equipo de gestión operativa. La contratación de la red prestadora se realiza por parte del equipo de Gestión de la Atención.




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Se corroboran tres gerencias zonales: Santander, Córdoba, y Quindío, en donde cuenta con un coordinador, médicos concurrentes, auxiliares de atención al usuario, asesores comerciales, y se interrelacionan con la sede principal en Medellín, por medio de un aplicativo denominado “office comunicator”, además cuentan con una líder zonal que funciona como facilitadora de los procesos administrativos entre Medellín y las regionales.

Hallazgos En concordancia con Ley 100 de 1993 artículo 180; Decreto 973 de 1994 artículo 2, Decreto 1485 de 1994 Art 3°. Ley 1438 de 2011, EPS COMFENALCO Antioquia, cuenta para su operación, con una estructura organizacional adecuada que le permite el desarrollo de sus actividades, la ejecución de los procesos y la coordinación entre las diferentes dependencias. Las directrices y seguimientos de todos los procesos se determinan a nivel central, pero se apoyan y realizan retroalimentación a sus diferentes regionales. 3.2.2 Sistema de la Calidad de Atención en Salud Estado de los aspectos inspeccionados Se evidencio que la EPS COMFENALCO Antioquia, documenta e implementa una política institucional de calidad. Existe un equipo de mejoramiento que depende de la subdirección de planeación y es el encargado de implementar el Sistema de Gestión de Calidad que incluye el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad y a su vez se articula con el Sistema de Información de la Calidad y el Sistema de Administración del Riesgo (SAR). En relación con el Código de ética y buen gobierno, la entidad cuenta con un documento que es socializado a los funcionarios en los procesos de inducción y actualización en encuentro de líderes que son los encargados de replicarlos en sus grupos primarios; a través de entrevistas aleatorias se pudo establecer que el mismo es de conocimiento por los diferentes niveles jerárquicos de la entidad. Adicionalmente cuenta con dicho documento para consulta de cualquiera de los funcionarios por medio de la intranet. En la revisión documental la EPS COMFENALCO Antioquia, demuestra que tiene implementado tres (3) niveles de auditorías los cuales se adoptan a través de: 1- Autocontrol apoyándose en una interacción directa con dueños de procesos en la normalización y estandarización de los procesos y procedimientos que inciden en las áreas que intervienen en la prestación del servicio de salud. 2- La auditoría interna, se ejecuta por medio de la auditoría general ejecutada por la caja de compensación en el área denominada auditoria en salud. 3-La auditoría externa, por medio de la evaluación sistemática de la red de prestadores de servicios de salud efectuada por interventores de salud. En lo relacionado con el tema de verificación de resultados de gestión de calidad, la entidad realiza evaluaciones periódicas a través de los siguientes mecanismos:




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1. A partir de la evaluación de los indicadores establecidos en la Circular Única y 056, se interviene, se realiza envío de tablero de control para retroalimentación e instauración de planes de mejoras.

2. A través de seguimiento periódico a los proveedores mediante la aplicación de un formato de evaluación para seguimiento de la red contratada.

Hallazgo La EPS COMFENALCO Antioquia, cumple con los requisitos legales de la Circular 045, de agosto de 2007 y literal h, artículo 40 de la Ley 1122 de 2007. 3.2.3. Conformación de Red 3.2.3.1. Planeación de la Atención Estado de los aspectos inspeccionados

Caracterización de la población Se evidencia formato de afiliación en el que se incluye la declaratoria de salud de los nuevos afiliados, donde se determinan las características de salud del individuo. La consolidación se realiza de forma bimensual a partir de la digitalización y el cargue diario de la información en el aplicativo denominado "Siscom" a la cual, posteriormente se le hace el cruce de la información por riesgo y se establecen bases de datos por población identificada y se envía a cada IPS, con el propósito de que esta realice inducción a la demanda de servicios de acuerdo al riesgo identificado. La EPS COMFENALCO Antioquia, elaboro la caracterización de la población (perfil epidemiológico, socio demográfico, etc.). La determinación del perfil epidemiológico se realiza a partir de los RIPS y del sistema de información con que cuenta la entidad en relación con las afiliaciones y datos de la población de la EPS (consulta externa, hospitalario y urgencias) estableciéndolo de acuerdo a grupos etáreos y características demográficas. La entidad soporta documentalmente, el "Análisis de la Información sobre las condiciones de salud socioeconómica, geográficas, etáreas y de género de los afiliados" establecidas a partir de las variables de morbimortalidad y demografía”, información consolidada en el aplicativo "Business Objetc" y desde noviembre en el sistema del consorcio. Se hace cruce de variables, se establecen grafica y análisis de las mismas, información que se socializa con red y municipios de ser necesario. Proceso adelantado de forma anual que se envía por correo electrónico a las IPS contratadas y se monta en la página web de la entidad, lo cual se evidencia en el proceso adelantado en el perfil epidemiológico de 2009 y 2010.

Modelo de Atención Estado de los aspectos inspeccionados La EPS COMFENALCO Antioquia, cuenta con un documento de Modelo de Atención, elaborado en agosto de 2010 que aplica para las tres EPS del consorcio e incluye modelos y políticas propuestos para gerenciar los programas preventivos de la EPS. La entidad soporta documentalmente, indicadores, metas y estrategias del mismo. El documento plasma el modelo de atención definido para




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sus afiliados, enfocado en la intervención y administración del riesgo en salud teniendo como el pilar para la prestación de los servicios y atención en salud. En estos se incluyen:

Promoción de la salud y auto cuidado.

Identificación, captación y /o direccionamiento.

Diseño e implementación de programas y ciclos de intervención.

Formación de competencias

Evaluación y mejoramiento del modelo.

Sistema de monitoreo y riesgo en salud.

Sistema de interconsulta, referencia y contrarreferencia

Red y contratación. Hallazgo Una vez verificado el Modelo de Atención, se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos en el artículo 3, inciso d, del Decreto 4747 de 2008.

Administración del Riesgo en salud Estado de los aspectos inspeccionados El Sistema de Administración del Riesgo Salud (SAR), se encuentra en proceso de implementación conforme a la normatividad vigente. Se evidencia que el SAR de la entidad cumple con los requisitos establecidos en la Resolución1740 de 2008, están articulados con el consorcio desde noviembre de 2010 y establecieron una metodología estándar para las 3 EPS que lo conforman. Para el riesgo en salud la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), certifico la fase I y II en mayo de 2010; la EPS desarrollo la fase III en el 2010, donde se gestiono el riesgo de salud, el riesgo operativo y el riesgo de negocio, por lo cual cuentan con el certificado de aprobación definitivo de la fase III por parte de la SNS en 2011 bajo oficio NURC 2-2011-033861. Durante el 2011 COMFENALCO Antioquia, está implementado la fase IV, de acuerdo al cronograma establecido y orientado hacia el seguimiento del riesgo en salud, priorizados riesgos generales en salud e información general al paciente. Hallazgo Una vez verificado el Sistema de Administración del Riesgo, se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos en la Resolución 1740 de 2008 y Decreto 1698 de 2007.

Programas de salud con enfoque de riesgo Estado de los aspectos inspeccionados Partiendo del diagnostico en salud, del perfil epidemiológico de la EPS, se priorizan los riesgos, según su incidencia, costo y factibilidad de intervención. La Gerencia de Planeación del Modelo de Salud,




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define las estrategias de intervención del riesgo, las cuales son implementadas por el equipo de gestión del riesgo, los resultados de dichas intervenciones se evalúan a través de indicadores que hacen parte del Cuadro de Mando Integral de la institución. Para la EPS COMFENALCO Antioquia, sus Grupos de Riesgo priorizados son: 1. Alto Riesgo Obstétrico (ARO) 2. Riesgo Cardiovascular: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Hiperlipidemia, Obesidad,

Enfermedad renal crónica. 3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Asma 4. Infección VIH y SIDA 5. Patología de mama 6. Patología cervical uterina 7. Cáncer: Hematológico, Próstata, Gastrointestinal, Pulmón, Mama y Cérvix 8. Patología lumbar y columna 9. Artrosis 10. Patología Osteomuscular en miembro superior 11. Patología digestiva 12. Hemofilia 13. Dolor crónico. Los pacientes vinculados a un programa de riesgo son captados e identificados de manera que permitan su seguimiento. Se dispone de flujos de atención del paciente de forma ordenada y reconocida por todo el sistema de autorizaciones y asistencial. Las intervenciones se realizan a través de un médico; siendo éste quien define la estratificación y nivel de atención de acuerdo a la severidad de riesgo. Para el perfilamiento en la selección de médicos para los programas, se tiene como componente importante la disponibilidad y motivación con la afinidad por la patología definida, la disposición a educar y acompañar. La captación y remisión de pacientes se hace al programa y no a una especialidad, es decir se busca la participación interdisciplinaria de enfermería, nutrición, psicología y especialistas. Las atenciones son coordinadas entre cada uno de los niveles de atención de acuerdo a la estratificación, evitando atenciones o intervenciones paralelas. Hallazgo Una vez verificados los programas de salud con enfoque de riesgo, se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos por los artículos 1 y 8, de la Resolución 1740 de 2008 y el artículo 18, de la Resolución 425 de 2008. 3.2.3.2 Organización, Coordinación y Funcionamiento de la Red de Prestadores

Oferta de red por niveles de complejidad




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Estado de los aspectos inspeccionados De acuerdo con la base de datos suministrada por la EPS COMFENALCO Antioquia, hay registro de afiliados en Antioquia, Córdoba, Santander y Quindío, departamentos donde se encuentra autorizada para operar por la SNS, además, en 10 departamentos y Bogotá D.C. ,sitios en los cuales esta entidad no se encuentra autorizada para operar: Atlántico (2), Bogotá (10), Boyacá (65), Caldas (43), Caquetá (5), Cauca (14), Choco (29), Cundinamarca (7), Risaralda (9), Sucre (3), Tolima (6), Valle del Cauca (4) para un total de 197 afiliados. Luego de realizar un cruce entre la base de datos de afiliados, contra la base de datos de la red de prestadores, no se encontró red contratada en 105 municipios donde EPS cuenta con afiliados. En los departamentos de Antioquia, Santander y Quindío donde la EPS cuenta con autorización, se evidencian 81 municipios con 11.631 afiliados que no cuentan con red contratada para la prestación de los servicios de salud. Se solicitaron las explicaciones respectivas en relación con los contratos y el mecanismo como se garantiza la red de prestación de servicios de baja complejidad para los municipios que no aparecen con red de prestación de servicios, a lo cual el profesional negociador de red manifestó que a los usuarios se le garantiza la prestación del servicio a través de la red contratada con que cuenta las EPS que conforman el consorcio, sin embargo, no se pudo evidenciar casos puntuales frente a este procedimiento, municipios donde se cuenta con red a través de este mecanismo, ni soporte documental a parte de la prestación del servicio de urgencias.

Tabla Nº 10. Afiliados Por Departamento Sin Red Contratada

Código dpto. Departamento # Municipios # Afiliados

5 Antioquia 51 4745

8 Atlántico 1 2

1 Bogotá D.C. 1 10

15 Boyacá 3 65

17 Caldas 2 43

18 Caquetá 1 5

19 Cauca 1 14

27 Chocó 7 29

23 Córdoba 12 1114

25 Cundinamarca 1 7

66 Risaralda 2 8

68 Santander 18 5772

70 Sucre 1 3

73 Tolima 1 6

76 Valle del Cauca 3 4

TOTAL GENERAL 105 11827

Fuente: Base de Datos afiliados EPS COMFENALCO ANTIOQUIA/Red de Contratación. Corte a junio 2011.




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Hallazgo Se presume incumplimiento en la normatividad vigente Decreto 1011 de 2006; parágrafo 1 del artículo 5, del Decreto 4747 de 2007, al no ofertar red contratada de baja complejidad en la totalidad de los municipios donde registra afiliados, lo que no permite garantizar la accesibilidad y la oportunidad del servicio de atención en salud. En el mismo sentido la EPS COMFENALCO Antioquia, puede estar incumpliendo lo establecido en los numerales 3 y 4, del artículo 178, de la Ley 100 de 1993; artículo 14 de la Ley 1122 de 2007; artículo 2, inciso b, Decreto 1485 de 1994, respecto de su responsabilidad de administrar el riesgo en salud individual de sus afiliados. Respuesta de la EPS “Para el análisis completo sobre el hallazgo que presenta el equipo auditor, me permito en primer lugar, detallar que el cuadro que consagra la base de datos afiliados a la EPS COMFENALCO ANTIOQUIA/ red de contratación, corte junio de 2011, el cual fue suministrado por la entidad que represento, como insumo para la auditoria adelantada, presenta errores de actualización en las bases de datos, como me permito probar a continuación, razón por la cual algunos de los hallazgos pierden el fundamento legal de presuntos incumplimientos por parte de la EPS COMFENALCO Antioquia, como me permito citar a continuación. Se adelanta análisis de estas inconsistencias, encontrando que algunos obedecen a errores de digitación en el departamento o el municipio, y otros obedecen a las direcciones consignadas por los usuarios al momento de solicitar el traslado a otra EPS, una vez aprobados no se realizan las actualizaciones correspondientes en base de datos. En relación con los 197 afiliados para el corte de julio de 2011, de los cuales 193 se encuentran incluidos en la población del año 2012 y 4 registros son nuevos para el año 2011. Sobre la población con corte a junio de 2011 se realizara la actualización así: De los 197 registros 37 ya tienen el departamento y municipio actualizado, 16 afiliados en estado retirado de la base de datos, los 144 restantes se procede a actualizar en la base de datos operativa con los departamentos y municipios correctos. Lo anterior, se verá reflejado en BDUA una vez se envíen las novedades correspondientes. En el próximo cargue de BDUA se validará que estas direcciones hayan quedado actualizadas. Estas son pues las razones por las cuales, los resultados en los análisis en materia de red de prestadores no se ajusta a la realidad que sobre la materia presenta la EPS COMFENALCO Antioquia, toda vez que el cruce de la información que reflejó el presunto incumplimiento parcial por parte de la EPS, lo realizó el equipo auditor utilizando esta base de datos de afiliados, contra la base de datos de la red de prestadores, razón por la cual figuran usuarios en departamentos no autorizados para operar como EPS y por obvias razones sin red de prestación, al estar errado el departamento o el municipio en la base de datos de afiliados, además de casos en los cuales por cercanía a municipios diferentes al de residencia, los usuarios escogen como sitio de atención una IPS situada en el municipio vecino. Para evidenciar mejor estas situaciones, me permito citar algunos de los casos que corresponden a usuarios que presentan el error de base de datos y acompañar los soportes en los cuales se evidencia esta situación. (Anexo 1 A)




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Afiliado, AVECEVO LOAIZA MARTIN EMILIO, cc, 98.487.151, domicilio, CALLE 138 b sur N 46 172, departamento BOYACA , ciudad CALDAS y asignado la IPS, CAP- POLICLINICO SUR del municipio de Caldas-Antioquia. Afiliado, PUENTES ORTIZ JORGE ELIECER cc, 12.603.000, domicilio, CALLE 45 D N 188-13 departamento ATLANTICO, ciudad BARRANQUILLA y asignado la IPS, CAP Biosigno Prado, en Medellín- Antioquia. Afiliado, URIBE GIRALDO ENRIQUE cc, 8293132, departamento CAUCA, ciudad BOLIVAR y asignado a la IPS, CAP UNIDAD MEDICA SUROESTE LTDA UMES, ubicada en Ciudad Bolívar Antioquia. Se confirma con usuario y efectivamente vive y es atendido en Venecia Antioquia, municipio vecino. Afiliado, ACEVEDO PASCUAL ANTONIO cc, 3655387, departamento CUNDINAMARCA, ciudad VENECIA y asignado la IPS, CAP ESE HOSPITAL SAN RAFAEL de VENECIA- Antioquia. Afiliado, PALACIOS BEJARANO JHON JAIRO cc, 12001267, departamento CHOCO, ciudad RIOSUCIO y asignado la IPS, CAP Biosigno Apartadó- Antioquia. Manifiesta usuario que antes vivían en Carepa, se trasladan a vivir a Riosucio, pero prefieren seguir recibiendo atención en Apartadó. Afiliado, VELASQUEZ MARTINEZ GLORIA ESTELLA cc, 43764537, domicilio en Santuario Antioquia departamento RISARALDA, ciudad SANTUARIO y asignado la IPS, CAP ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE Santuario- Antioquia. Se confirma con el usuario. En ocasiones hay usuarios residentes en jurisdicción de un municipio determinado, pero con facilidades de desplazamiento a uno diferente, por lo cual la residencia aparece diferente al lugar de atención. Es el caso de: LOPEZ QUIROZ LUIS ALVARO, cc, 75050063, departamento CALDAS, ciudad AGUADAS y asignado a la ESE HOSPITAL ANTONIO ROLDAN BETANCUR del municipio de LA PINTADA-Antioquia, a quien se llama y expresa estar más cerca de la Pintada, a pesar de que la finca de residencia está en jurisdicción de Aguadas Caldas. Adicionalmente, nuestra EPS al tener cobertura en otros departamentos como lo es Quindío, Córdoba y Santander, genera algunas afiliaciones para poblaciones cercanas a estas, es así como se tiene alguna población en Risaralda, Sucre, Atlántico, Tolima y Bolívar. Igual sucede con los afiliados de una empresa ubicada en el Departamento de Caldas que por su localización geográfica quedan más cerca al municipio de la Pintada, se atienden en este último municipio, así su lugar de residencia sea el municipio de Aguadas en el departamento de Caldas. Estos caso se citan con el fin de detallar las razones individualizadas por las cuales se convalida que la base de datos de afiliados presenta inconsistencias; en estos momentos la EPS se encuentra validando el uno a uno de esta información con el fin de subsanar la base de datos.” Caso de los departamentos autorizados por la SNS para operar como EPS, sin red de prestadores en municipios del departamento Nuestra entidad se encuentra realizando un estudio de población en los municipios en los cuales no ha ejercido la gestión comercial de afiliación a la EPS COMFENALCO Antioquia, pero que por razones de migración de la población sus domicilios han cambiado a otros municipios, en los cuales no se




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tenía red prestadora contratada por carencia de afiliados en dicho municipio, con un objetivo claro de tener para el mes de junio de los corrientes, el 100% de la red de prestadores en los municipios de los departamentos donde tenemos población afiliada, como es el caso de los departamentos de Antioquia, Quindío, Santander y Córdoba. Caso de los departamentos no autorizados por la SNS para operar como EPS, sin red de prestadores en municipios del departamento Si bien es cierto como pudimos demostrarlo en atención a los errores de actualización en la base de datos en la que se baso el equipo auditor para hacer su respectivo análisis, es importante resaltar, que el mayor porcentaje de estos casos no obedecen a la realidad en materia de prestación de red, toda vez que analizado el uno a uno , se pudo verificar que en su gran mayoría están ubicados en departamentos y municipios autorizados y asignados a una IPS local del mismo municipio para su atención. En los casos en los cuales evidenciamos que efectivamente el usuario se traslado para un municipio perteneciente a un departamento no autorizado para operar, procederemos a contactarlo, analizar su caso y en el evento en que su atención de red sea imposible para la EPS por esta razón, motivaremos su traslado a una EPS autorizada en dicho departamento bajo la causal de “No cobertura”. De lo citado anteriormente es preciso resaltar que la entidad que represento en ningún evento, como lo podemos demostrar, ha dejado de atender a los afiliados que requieren servicios en cualquier lugar del País, regulando siempre la atención de urgencia y la remisión a instituciones de la red contratada con el fin de garantizar el derecho Constitucional a la salud. Análisis Superintendencia Nacional de Salud Vale la pena recordar que la Resolución 1982 del 2010, en su artículo 3° señala que la información de la afiliación y los soportes, deben estar a disposición de los organismos de control y vigilancia, Dirección, del Ministerio de la Protección Social, FOSYGA, CRES entre otras; más adelante el artículo 6° de la misma Resolución, indica que las entidades obligadas a reportar (EPS) deberán efectuar los cruces que considere pertinentes a fin de garantizar afiliados únicos; igualmente cruzaran su base de datos con la consolidada entregada por el FOSYGA; así las cosas, es COMFENALCO ANTIOQUIA la única responsable de la confiabilidad de la información entregada al ente de control y vigilancia. Ahora bien, la respuesta emitida por la EPS COMFENALCO ANTIOQUIA, ratifica el hallazgo, toda vez que la principal fuente confiable que puede tener una aseguradora de salud sobre quiénes son los usuarios que la conforman es su BDUA. Como se menciona en dicha respuesta, esta información desactualizada fue entregada al equipo auditor al momento de la visita. Con base en esto se establece que la EPS no sabe con exactitud la información relacionada sobre en qué municipios viven sus afiliados y puedan requerir atención en salud. Si bien se considera como atenuante los errores de actualización de la BDUA y los casos concretos presentados en la respuesta de la entidad, esto no garantiza, ni la entidad soporta, la atención al 100% de los afiliados que se encontraron en municipios donde no se evidencio el primer nivel de atención. Lo mismo sucede frente a respuesta presentada por la EPS frente a los departamentos donde opera la entidad sin contar con autorización de la SNS, como sucede en el departamento de




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Risaralda donde la entidad funciona de acuerdo a la red de prestadores que la entidad presento durante la auditoria y que se publico en periódico de amplia circulación. Por lo anterior, se confirma el hallazgo

Selección de la red Estado de los aspectos inspeccionados Se evidenciaron procedimientos de selección de red prestadora, a partir de estudios de suficiencia de red para las vigencias 2009-2010 y 2010-2011, basados en criterios técnicos de capacidad instalada, demanda real, indicadores de oportunidad y capacidad resolutiva, estos datos se obtienen del corte inmediatamente anterior al análisis. Las pautas que se toman en cuenta para dar continuidad a contratos vigentes, son la oportunidad en la prestación de servicios soportados en el reporte de indicadores, el número de quejas y reclamos y visitas de auditoría de calidad y seguimiento a planes de mejoramientos establecidos por las IPS. Hallazgo Una vez verificada la selección de red, se evidencia que la entidad cumple parcialmente con los requisitos legales establecidos por el Decreto 4747 de 2008, debido a que para el procedimiento de selección de red no se tienen en cuenta municipios donde existen afiliados y no se tiene red contratada para garantizar el primer nivel de atención. Respuesta de la EPS No se encontró respuesta de EPS COMFENALCO ANTIOQUIA para este hallazgo en particular. Análisis Superintendencia Nacional de Salud Se confirma el hallazgo

ontratación de red EL proceso de contratación de la red prestadora se encuentra bajo responsabilidad de la Gerencia de EPS, se realiza por parte del equipo de Gestión de la Atención. En entrevista y revisión documental se puede establecer que las contrataciones se dan bajo la modalidad de cápita para la baja y mediana complejidad (nivel I y II) y por evento para baja, mediana y alta complejidad (nivel III). Con el fin de evaluar el cumplimiento de los criterios establecidos por el Decreto 4747 de 2007,en relación a la obligatoriedad de garantizar la red de servicios de baja complejidad en el municipio de residencia de los afiliados, y su red prestadora, se tomo una muestra a partir de la base de datos de afiliados suministrado por EPS COMFENALCO ANTIOQUIA de algunos departamentos, seleccionados a partir de criterios como : tener un alto número de municipios y/o presentar grandes distancias entre los municipios del respectivo departamento y/o tener poco número de afiliados; en dicha muestra, no se evidencio red (contratos) en los municipios de : Riosucio (Choco), Jericó (Boyacá) y Valparaíso (Caquetá) lugares donde la EPS tiene afiliados y no se evidencio contratación de IPS de primer nivel de complejidad, a lo que a la entidad aduce que se apoya en la red contratada




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con que cuenta el consorcio, sin embargo, no se pudo verificar documentalmente, como se realiza este proceso, en que municipios se apoyan en el consorcio y como el usuario accede a esta información. En la revisión documental de las carpetas de contratación (muestra seleccionada), se pudo establecer que estas no cumplen con el 100% de los requisitos señalados en el Decreto 4747 de 2007, ya que no se incluye soporte de la suficiencia de la red para la prestación de los servicios a contratar, condiciones demográficas y epidemiológicas de la población, modelo de prestación de servicios definido por las IPS e indicadores de calidad. Adicionalmente, a pesar que aparece documentado el proceso de contratación a IPS, durante la auditoria se evidencio falencias de tipo administrativo en los procesos de control y seguimiento a la contratación, toda vez que al realizar un muestreo aleatorio de los prestadores de servicios contratados se encontró una IPS (Hospital PIO X de la Tebaida- Quindío) que aparece como parte de la red en el documento entregado por la EPS y publicado en el periódico, pero, en realidad no se encuentra con contrato vigente. Así mismo, se establece carencia de contrato con Zarpa, para el servicio de ambulancias aéreas. Durante la visita inspectiva, se encontró deficiencias en el proceso de gestión documental, teniendo en cuenta que la entidad hacía entrega de anexos que tendrían que reposar en las carpetas de contratación, sin embargo, no reposaban allí, y otra parte de los anexos son digitalizados en un aplicativo denominado Mercurio, dificultando el proceso de seguimiento a los contratos. En relación con el seguimiento al componente de calidad a las IPS, este se realiza a través los indicadores y de visitas de auditoría; se verificó la existencia de un cronograma de actividades y actas de comité con algunas IPS de la red. Depende del proceso de Gestión de la Atención en Salud, donde el líder de gestión coordina a 5 gestores de seguimiento y el formato que se aplica en las visitas se denomina seguimiento a red priorizada equipo zonal, sin embargo, dicho formato no se ajusta a las especificaciones descritas en el documento denominado seguimiento a red priorizada equipo zonal, que describe la metodología a implementar por parte del gestor para auditar las IPS de la red contratada. Dicho documento menciona diferentes municipios fuera de Bogotá, área que no aplica a COMFENALCO Antioquia, además menciona la evaluación de historia clínica, la cual durante la auditoria y de acuerdo a los soportes documentales presentados no se pudo evidenciar que se esté realizando. Las visitas de auditoría para el régimen contributivo, se establecen de acuerdo a la población asignada y de acuerdo al cumplimiento de las metas de promoción y prevención. Se evidencia seguimiento en el departamento de Antioquia, según muestra aleatoria en el formato para seguimiento a la red en los meses de enero, marzo y junio de 2010,para las IPS de segundo y tercer nivel, y para la muestra de IPS de primer nivel se tomaron los meses de julio y febrero de 2010. En agosto de 2010, se suspendieron las visitas mencionadas por reducción en la planta de personal de la institución. Se retoman actividades de seguimiento a las IPS en julio del año 2011. Durante el primer semestre de 2011, de acuerdo con entrevista con gestor de seguimiento solo se realizaron visitas puntuales por quejas, que se corrobora con actas de visitas en el Hospital Antonio Roldan Betancourt, San Juan de Urabá como Hospital Héctor Abad Gómez, pero no soportan planes de mejoramiento.




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En relación a las regionales diferentes a Antioquia, desde enero de 2010 no se cuenta con registro de visitas; en el año 2011 se evidencian actas de seguimiento en los meses de abril, marzo, mayo y junio en el departamento de Quindío a Pasbisalud, y en el mes de marzo a Biosigno en Armenia, y a Cesar en el mes de abril. No se encontraron registro de auditoría de las IPS, en la red del departamento de Córdoba, ni de Santander para los años 2010 y 2011. El Comité de oportunidad y gestión de red que se realiza mensualmente con las tres regionales, evalúa el seguimiento a los indicadores de oportunidad y accesibilidad que reportan las IPS y se realiza el seguimiento a SPQR. Dicho comité, se implemento a partir de noviembre de 2010, antes se llevaba a cabo por medio del comité de calidad de cada regional. Se evidencia tablero de control de indicadores de seguimiento a proveedores de salud de enero a agosto de 2011. Hallazgo Presunto incumplimiento del inciso a, numeral 2, 3 y 4, del artículo 5 y numeral 2, del artículo 7 del Decreto 4747 de 2007, al evidenciar que las minutas de contratación no cumplen al 100% de los requisitos señalados por la normatividad vigente. Además, durante la visita se evidenciaron deficiencias en los procesos de gestión documental, relacionados con la Contratación de la Red, constituyéndose lo anterior en un presunto incumplimiento del capítulo I y II, del Decreto 4747 de 2007. Respuesta de la Entidad Visitada DEFICIENCIA EN LA GESTION DOCUMENTAL, RELACIONADOS CON LA CONTRATACION

DE RED Frente a este presunto incumplimiento, no nos queda más que volver a evidenciar a su entidad como bien se argumentó y demostró en la visita de auditoría, que la EPS ha requerido en múltiples oportunidades a los prestadores de salud, incluso a través de la misma DSSA, para que cumplan con su deber de allegarnos la documentación soporte requerida en virtud a la Circular 050 de 2009 y el decreto 4747 de 2007. Pese a todas las gestiones adelantadas por la entidad que represento, no ha sido posible la obtención al 100% de los requisitos solicitados a la red de prestadores, situación que no puede desconocerse a nuestra entidad, quien en todo momento está realizando un seguimiento y gestión a estos prestadores, incluso llevándonos a tomar las decisiones de terminación de contratos; esto último con la dificultad, que en la mayoría de los municipios donde solo nos asiste un prestador por deficiencia de red, nos obliga a continuar con esta negociación, para poder garantiza a nuestros afiliados los servicios de salud. Esta situación como lo manifestamos, ya ha sido denunciada ante la DSSA, para que tomen medidas al respecto. Prueba de lo anterior, me permito acompañar con la respuesta, las cartas enviadas en dos oportunidades a los municipios y los correos y los comunicados a la DSSA, informando de esta gestión. (Anexo 3 A)




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No puede perderse de vista que las EAPB están en la obligación que contratar en su área de influencia una red suficiente y calificada que garantice el acceso al sistema de salud de su población afiliada y de la comunidad en general, razón por la cual, y a pesar de no contar en todos los casos con toda la documentación exigida por la norma, Decreto 4747 de 2008, la EPS ha suscrito los contratos de prestación de servicios de salud pero con la condición de que la IPS allegue la documentación exigida. Basta observar los requisitos documentales que se exigen en las minutas que tiene establecida la EPS que represento para la contratación de red, donde se describen todos los documentos legales a los que se refiere el hallazgo que se responde, y la consecuencia de no aportarlos, cual es la terminación anticipada del contrato por parte de la EPS por incumplimiento del contratista. Análisis Superintendencia Nacional de Salud

Si bien se reconoce el esfuerzo de la EPS para gestionar el cumplimiento de la normatividad, el decreto 4747 de 2008 en su articulo 28 es muy claro en los tiempos de vigencia para la cumplimiento de dicha norma. En el inciso a) numerales 2 y 3 del artículo 5 del Decreto 4747 de 2007, se establecen como requisitos mínimos para la negociación y suscripción de acuerdos de voluntades para la prestación de servicios por parte de los prestadores de servicios de salud, entre otros, soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar, estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la población que va a ser atendida y modelo de prestación de servicios definido por el prestador. Evidencia lo anterior, que el espíritu de la norma es garantizar la disponibilidad y oportunidad en la prestación del servicio a los usuarios, por tanto es la EPS como la entidad responsable de administrar el riesgo de sus afiliados, que debe velar por el estricto cumplimiento normativo. Si existe la norma, la EPS debe vigilar el cumplimiento de lo contenido en el inciso a) numerales 2 y 3 del artículo 5 del Decreto 4747 de 2007. Bajo esta perspectiva, la auditoría inspectiva adelantada a la cual corresponde este informe, no evidenció dentro de los términos contractuales, documento alguno que demostrara los aspectos antes mencionados. Además, COMFENCALCO ANTIOQUIA en su respuesta no hace ninguna aclaración frente al caso de la IPS de Hospital PIO X de la Tebaida- Quindío, como tampoco se presenta una suscripción de acuerdo de voluntades con una IPS que garantice el servicio de ambulancia aérea(salvo ordenes de prestación de servicios). La Entidad, en su respuesta tampoco se manifiesta frente a las deficiencias encontradas durante la visita inspectiva, en relación al proceso de gestión documental, teniendo en cuenta que la entidad hizo entrega de anexos que tendrían que reposar en las carpetas de contratación y los anexos digitalizados en un aplicativo denominado Mercurio, lo que dificulta el proceso de seguimiento a los contratos. Por lo anterior, se confirma el hallazgo

Medios de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios




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Estado de los aspectos inspeccionados La entidad cumple con lo establecido en la normatividad vigente respecto a la difusión y comunicación de la red: se verifico que la entidad divulgó de manera pública a través de su página WEB su red prestadora de servicios, sin embargo no se publica la totalidad de la red contratada para las regionales de Santander y Quindío. Se evidencia publicación en cada regional en periódico de amplia circulación en la zona, para los años 2010 y 2011, especificada por prestador, servicios, nivel de complejidad y dirección. Red Quindío: Periódico la Crónica, Red Córdoba: Periódico El Meridiano; Red Santander: Vanguardia Liberal; Red Antioquia: Periódico El Colombiano. Hallazgo En la vigencia 2010-2011, EPS COMFENALCO ANTIOQUIA realiza publicación de la red prestadora tanto en la página web de la entidad como en medios escritos de amplia circulación en los departamentos donde está autorizado a prestar servicios, cumplimiento con lo establecido en el parágrafo 2, del artículo 5, del capítulo II, del Decreto 4747 de 2007.

Libre escogencia Estado de los aspectos inspeccionados En el momento de afiliación a la EPS, el representante de ventas le da la opción de libre escogencia de IPS dentro de la red contratada, además, dentro de la carta de derecho se evidencia la opción de libre escogencia, tanto de EPS como de IPS al momento de la afiliación o cambio de lugar de atención de IPS. Se evidencia aclaración del tema en el numeral 3.2., Página 33 del Manual de la Promoción de la Afiliación dentro de los DEBERES del afiliado se encuentra: Elegir libremente la EPS que desee, derecho a elegir libremente su IPS e igualmente solicitar el cambio De igual forma en la pagina 18 y 19 de la cartilla "carta de derechos del afiliado y del paciente" que se entrega en el momento de firmar su formulario de afiliación se menciona que el afiliado tiene derecho a escoger a su médico tratante e IPS, dentro de las opciones que la EPS ofrezca según la red de servicio contratada y los recursos disponibles y ser informados sobre el monto de copagos y cuotas moderadoras correspondiente. Hallazgo Presunto incumplimiento a la libre escogencia según lo reglamentado por el Decreto 1485 de 1994, en su artículo 14, numeral 5, teniendo en cuenta que hay en los municipios donde la EPS no tiene red de primer nivel contratada o solo se cuenta con un IPS, lo que impide la opción de escoger entre un numero plural de instituciones prestadoras de servicios de salud. Respuesta de la Entidad Visitada RED ALTERNA, DERECHO LIBRE ESCOGENCIA Frente a este hallazgo, vale la pena remitirnos al artículo 153 de la Ley 100 de 1993, el cual consagra: 153 de la Ley 100 señala:




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“(...)4. Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta Ley.” (Subrayado fuera del texto original)” A su vez el artículo 14, numeral 5, del Decreto 1485 de 1994 establece: La Libre Escogencia de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. La Entidad Promotora de Salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el Plan Obligatorio de Salud entre un número plural de prestadores. Para este efecto, la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud. La Entidad Promotora de Salud podrá establecer condiciones de acceso del afiliado a los prestadores de servicios, para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especialización de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos.” Analizada la normatividad que regula el derecho a la libre escogencia, es importante precisar sobre lo que en materia de este asunto ha dicho la Corte Constitucional. La sentencia T-010 de 2004 se señaló que la libertad de escogencia está circunscrita a las condiciones de oferta La sentencia T- 247 de 2005 indicó que: “el afiliado puede escoger la Institución Prestadora del Servicio de Salud dentro de las opciones ofrecidas por la respectiva EPS, esto es, las IPS con que exista contrato o convenio vigente. En efecto, el artículo 178 de la Ley 100 de 1993 establece que las entidades promotoras de salud tienen entre sus funciones “Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.” (Subrayado por fuera del texto).” La Corte ha explicado que las EPS tienen la libertad de decidir con cuáles IPS celebran convenios o contratos, teniendo en cuenta para ello la clase de servicios que vayan a ofrecer, lo cual implica para los afiliados el derecho de escoger la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) dentro de las ofrecidas por aquellas. Además, ha precisado que los afiliados deben acogerse a las IPS que sean remitidos para la atención de la salud, aunque prefieran otra carente de contrato, siempre y cuando en la IPS receptora se brinde una prestación integral del servicio. A su vez la Sentencia T-238 de 2003, la Sala Segunda de Revisión dijo: “Las EPS, de conformidad con las normas vigentes, tienen la libertad de decidir con cuáles instituciones prestadoras de salud suscriben convenios y para qué clase de servicios. Para tal efecto, el único límite constitucional y legal que tienen, radica en que se les garantice a los afiliados la prestación integral del servicio. De allí que, salvo casos excepcionales o en atención de urgencias, los




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afiliados deben acogerse a las instituciones a donde son remitidos para la atención de su salud, aunque sus preferencias se inclinen por otra institución. En todos estos procesos están en juego los criterios que operan tanto en el afiliado al momento de contratar con determinada EPS, o de cambiar de EPS, por no estar de acuerdo con las instituciones de salud donde aquella tiene convenios”. (Subrayado fuera del texto).” Vemos pues, como el derecho a la libre escogencia de institución prestadora de salud IPS, no es absoluto, ya que está limitado en los términos normativos, por la regulación aplicable; y en términos fácticos, por las condiciones materiales de recursos y entidades existentes. Como pudo demostrase en la visita de auditoría, nuestra entidad cuenta con una amplia gama de prestadores de servicios de salud en todos los niveles de complejidad, para garantizar a nuestra población afiliada la prestación de los servicios. Cabe señalar que en ningún aparte de la norma que rige la materia, se establece que las EPS deben tener un número determinado de prestadores de servicios de salud por municipio, máxime cuando en Colombia existen municipios que escasamente cuentan con un centro de Salud, pero si consagra la Ley el deber de tener una red plural de prestadores en los cuales se puedan garantizar todos los servicios de salud a nuestra población afiliada. Para el caso concreto y prueba de nuestro cumplimento al mandato legal presentamos dos situaciones en las que corrobora que nuestra entidad cuenta con un numero plural de prestadores para atender a nuestros afiliados. En el caso de los servicios ambulatorios, si en el municipio no se cuenta con un prestador habilitado y contratado por la EPS para la prestación de dicho servicio, la EPS lo autoriza en atención circunscribiéndose al listado de instituciones que tiene contratadas para la prestación del servicio solicitado, la cual el usuario elige en atención a la cercanía a su municipio de origen o en atención a su preferencia por la institución. En los casos de servicios de urgencias, nuestra entidad cuenta con un Centro Regulador Hospitalario, quien dirige, controla y vigila todo el tema de referencia y contrarreferencia para la atención integral de nuestros afiliados Por las razones citas y conocidas por el equipo auditor, no se puede aducir que nuestra entidad se encuentre vulnerando el principio a la libre escogencia, toda vez que presentamos red Plural de instituciones y no negamos a nuestros afiliados su derecho de elegir el prestador, siempre y cuando haga parte integral de nuestra red contratada. Análisis Superintendencia Nacional de Salud

La Ley 1122 de 2007, Capítulo IV del Aseguramiento, artículo 16 en su parágrafo establece “se garantizarán los servicios de baja complejidad en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de éstos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica” El decreto 1485 de 1994 en su artículo 14 define en su numeral 5 “La Entidad Promotora de Salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el Plan Obligatorio de Salud entre un número plural de prestadores.




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El Decreto 4747 de 2007 en su artículo 5, parágrafo 1 establece “<…>las entidades responsables del pago de los servicios de salud garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de éstos sea más favorable recibirlo en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica.” El acuerdo 008 de 2009 de CRES en el artículo 46 establece que “la cobertura de servicios de primer nivel, son las prestaciones asistenciales o servicios en salud, que las EPS deben garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados<…>” En concordancia con lo anterior es preciso mencionar que: a. La Ley y el Decreto citado anteriormente manifiestan tácitamente la garantía por parte de las EPS

de los servicios y/o cobertura de los servicios de baja complejidad y/o primer nivel de atención en el municipio de residencia de los afiliados, bajo la premisa de mejor accesibilidad geográfica a juicio de los afiliados o usuarios; por concordancia con lo anterior es el usuario quien define si hay dificultades de accesibilidad geográfica que le permitan recibir o acceder a los servicios de salud en un lugar diferente al de su residencia.

b. La norma menciona taxativamente que la EPS debe dar a escoger entre un número plural de

prestadores la prestación de servicios de salud a los afiliados. c. Basados en la información obtenida y confirmada en el punto anterior y la desactualización de la

BDUA, al revisar la información sobre los usuarios, encontramos que la EPS no conoce con precisión el domicilio de sus usuarios, por lo cual difícilmente podrá tener certeza que está ofreciendo una red de IPS adecuada para los mismos, con centros de atención cercanos o accequibles, más, si aparecen municipios con afiliados donde no se cuenta con red de primer nivel establecida.

Es menester aclarar, que en ningún momento la Superintendencia Nacional de Salud, ha señalado que la EPS, tenga obligatoriedad de prestar los servicios de salud por fuera de la red contratada, el motivo de discusión, gira principalmente en dos sentidos: garantía en la prestación de servicios de baja complejidad en el lugar de residencia del afiliado y garantía del principio de la libre escogencia. Por lo anterior, las explicaciones esgrimidas por la EPS COMFENALCO ANTIOQUIA, no son de recibo para la Superintendencia Nacional de Salud, teniendo en cuenta que son muchos los afiliados que no se le garantiza la prestación de servicios de salud en el lugar de residencia; si bien es cierto, que en algunas excepciones la ley cobija a la EPS para realizar contratación de servicios de salud en zonas diferentes al municipio donde residen los afiliados es claro que la EPS COMFENALCO ANTIOQUIA, no aporta los soportes mediantes los cuales haya solicitado dicha autorización ante el Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud, la cual es la entidad competente para conceptuar sobre dichos casos. Administrar el riesgo en salud es el conjunto de acciones que se toman para minimizar la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad y apunta a proteger la salud mediante la disminución de los factores de riesgo y el aumento de los factores protectores; se entiende gestión del riesgo como el proceso de identificar, evaluar y seleccionar según su magnitud y naturaleza factores de riesgo para enfermedades agudas y crónicas e implementar acciones costo – efectivas asignadas según el nivel




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de riesgo y las preferencias del usuario en el escenario más adecuado que disminuyan la probabilidad de enfermar. Así las cosas si al afiliado no se le garantiza ni siquiera una red de primer nivel, resultaría imposible para la EPS administrar el riesgo en salud al afiliado. Al no contar o contratar para el I nivel de complejidad con una sola Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) por municipio, EPS COMFENALCO ANTIOQUIA, a todas luces viola el principio de libre escogencia. Teniendo en cuenta lo anterior y que adicionalmente ni durante la auditoria, ni en los descargos la entidad aporta contratos vigentes y debidamente legalizados, para los municipios señalados, ni demuestra gestión para el traslado de estos afiliados a otra EPS que les garantice la Red, se concluye que EPS COMFENALCO ANTIOQUIA no está garantizando la prestación de servicios a los afiliados a la EPS en los municipios aludidos. Se confirma el hallazgo

Verificación de derechos La base de datos de afiliados se alimenta diariamente con las novedades a través de un aplicativo del sistema, que se encuentra en línea, inmediatamente se realiza la actualización, las IPS pueden establecer el derecho del usuario, por medio de: o Teléfono: Línea 18000 o Internet: Extranet para los proveedores de servicios. o Medio magnético a las IPS capitadas, cuyo envió se confirma con acuse de recibido y se realiza 3

veces al mes o IPS que no puedan acceder a los anteriores servicios. o Comunicación con la oficina de Gestión de la Información. Es un proceso centralizado en Bogotá a través del consorcio, se maneja por un proceso denominado “vinculados” que tiene la base de datos de sus afilados y novedades, dicho proceso es automático y posteriormente, se pega en un servidor VMP laurel, en COMFENALCO Antioquia (funciona para sus 4 regionales) luego, se monta en Acces, un auxiliar de gestión de información, verifica datos y se pasa a una macro que la divide en una base de datos para culminar pasándolo a un archivo plano. Hallazgo Una vez revisado el procedimiento de verificación de derechos, se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos en el artículo 11, del Decreto 4747 de 2007 y el parágrafo 1, del artículo 44, de la Ley 1122 de 2007.

Autorización de servicios Estado de los aspectos inspeccionados COMFENALCO Antioquia, soporta que cuenta con un proceso de autorización de servicios, documentado e implementado, que inicia con el subproceso denominado trámite administrativo para el acceso de los servicios médicos que parte desde el momento en que la solicitud de autorización es recibida a través de la oficinas de atención al usuario o Call Center, lo que se ajusta, a la entrevista realizada a la profesional de autorizaciones, se verifica implementación del proceso en el aplicativo




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SSAS, se realiza muestra aleatoria para 2010 y 2011 y se evidencia que cumple con la normatividad vigente. Hallazgo Una vez verificada la información administrativa de la organización para la autorización de servicios, se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos en los artículos 13,14 15, 16, del Decreto 4747 de 2008 y la Resolución 3047 de 2008.

Negación de servicio Estado de los aspectos inspeccionados COMFENALCO Antioquia, cuenta con un proceso documentado e implementado de negación de servicios, luego de realizar auditoria documental y de campo se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos. Se toma muestra aleatoria de casos de negación en 2010 y primer semestre de 2011 y se encontró evidencia de reportes de resultados de negación de servicios ante el Ministerio de La Protección Social. La información que se encuentra documentada se verifica a través de aplicativo denominado Oracle Salud y con entrevista con la profesional del Comité Técnico Científico (CTC) y tutelas. Hallazgo Se verifica la implementación del proceso de negación de servicios conforme a la reglamentación vigente establecida en el artículo 16, del Decreto 4747 de 2007, Resolución 163 de 2011 y Resolución 3821 de 2009.

Trámite de servicios NO POS Estado de los aspectos inspeccionados La descripción del trámite de servicios NO POS se encuentra documentada y ajustada a la forma como se realiza. El proceso inicia con la radicación de la solicitud de un servicio NO POS en cualquier oficina de atención al Usuario de las a regionales y termina cuando se le informa al usuario la decisión y pertinencia del análisis de la solicitud NO POS que realiza el CTC, el cual se reúne semanalmente a través de los Comités que se encuentran en las regionales de Antioquia, Santander, Quindío y Córdoba. Durante la visita inspectiva, se verifica que la solicitud de radicación maneja la información establecida por la normatividad vigente y, en entrevista con una profesional del Comité Técnico Científico ( CTC),se evidencia su trámite y manejo dentro de EPS COMFENALCO Antioquia, a través del aplicativo denominado SSAS. Hallazgo Una vez verificada la información administrativa de la organización para el trámite de servicios NO POS, se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos en la Resolución 2933 de 2006 y Resolución 3173 de 2009.




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Suficiencia de red Estado de los aspectos inspeccionados En relación a la capacidad de la oferta de acuerdo a la demanda potencial, se evidencia la implementación de un análisis de la suficiencia de red para la vigencia 2009-2010 y 2010-2011, donde los criterios técnicos que se tuvieron en cuenta fueron: capacidad instalada, demanda real e indicadores de oportunidad basándose en los datos del año inmediatamente anterior al estudio, a partir de lo que se establecen oportunidades de mejora para la siguiente contratación. Sin embargo, no se contempla dentro de los criterios para establecer la suficiencia de red, los afiliados que se encuentran en municipios que no tienen red contratada Hallazgo Una vez revisados los procesos para autorización de servicios, negación de servicios, trámites de servicios no pos y se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos en los artículos 5,15 y 17, del Decreto 4747 de 2008. En relación a suficiencia de red presenta presunto incumplimiento del Decreto 4747 de 2008, al no garantizar red contratada de primer nivel en todos los municipios donde cuenta con afiliados. Respuesta de la Entidad Visitada No se encontró respuesta de la entidad frente al hallazgo. Análisis Superintendencia Nacional de Salud Se confirma el hallazgo 3.2.3.3. Sistema de Referencia y Contra referencia 3.2.3.3.1. Diseño, organización e implementación del proceso de referencia y contrarreferencia Estado de los aspectos inspeccionados

Implementación del proceso de referencia y contra referencia La EPS, tiene implementado el procedimiento de sistema de referencia y contrarreferencia, ligado con el proceso de autorizaciones, y centralizado en Medellín a través del Centro Regulador Hospitalario (CRH). Cuenta con 14 personas, las 24 horas, 6 enfermeros profesionales, 7 auxiliares administrativos y la coordinadora. De día laboran 3 enfermeras y 5 auxiliares y de noche 1 auxiliar y 1 enfermera. Como documento soporte del proceso, la entidad aporta el anexo de referencia y contrarreferencia que la EPS incluye en los contratos de la red prestadora, donde el proceso está descrito de forma muy general y no se establecen responsables, ni se detallan los procedimientos que se realizan.

Definición de la red de referencia por servicios y niveles de complejidad Dentro de la conformación de la red se cuenta con instituciones prestadoras para todos los niveles de complejidad. Sin embargo, a pesar que se encuentra centralizado a través del CRH, se evidencia que




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los auxiliares y enfermeras que apoyan el proceso solo cuentan con la red documentada para la regional de Antioquia y para las otras regionales se apoyan telefónicamente con los líderes zonales.

Red de transporte Se observo a través de una muestra aleatoria de los contratos de ambulancias, la existencia del servicio de traslado terrestre de pacientes para el ámbito de las regionales de Antioquia y Quindío, para las zonales de Santander y Córdoba, los coordinadores manifiestan que se apoyan en los hospitales de la red contratada. Respecto al ámbito aéreo no se logró identificar el contrato establecido con un prestador especifico, inicialmente se menciono a la empresa Zarpa, sin embargo, solo se evidenciaron autorizaciones de servicios, sin encontrarse una minuta contractual vigente. En entrevista realizada con la interventora del CRH, en relación con los CRUE, manifiestan que en zona de conflicto se apoyan en el programa aéreo, son casos muy puntuales debido a que se soportan en su red principalmente. Sin embargo, esto no se pudo constatar en ninguno de los casos de las muestras tomadas aleatoriamente para verificar el funcionamiento del proceso.

Red de comunicaciones Se cuenta con sistema de comunicaciones específico para coordinar la referencia y contrarreferencia, todo el proceso se apoya en el área de autorizaciones. El sistema de comunicaciones opera a través de un software centralizado en Medellín en el Centro Regulador Hospitalario (CRH), el cual funciona para todas sus regionales, además cuentan con línea telefónica gratuita 18000, fax y celular. Soportaron el proceso, en un aplicativo denominado SISCOM hasta noviembre de 2010 y posteriormente, en un sistema denominado SSAS. Hallazgo Presunto incumplimiento del Literal d, artículo 2, del Decreto 1485 de 1994, Numeral 3 y 6, y Parágrafo 3 del Literal b, artículo 5°y artículo 17, capítulo III del Decreto 4747 de 2007, teniendo en cuenta que a la fecha de la visita a la EPS COMFENALCO Antioquia, no puede demostrar documentalmente la disponibilidad y suficiencia de la red de transporte (que incluye el ámbito aéreo) y no se evidencia documento que soporte el diseño y organización del proceso de referencia y contra referencia. Respuesta de la Entidad Visitada DEFINICION DE LA RED DE REFERENCIA POR SERVICIOS Y NIVELES DE COMPLEJIDAD En atención al hallazgo sobre el tema de la documentación de red, para las regiones de QUINDIO, SANTANDER Y CORDOBA, nos permitimos en primer lugar resaltar, que si bien es cierto que a la fecha de la visita no se contaba físicamente con la documentación de los procedimientos, el personal administrativo y asistencial si realizaban todo el protocolo para la regulación de estos pacientes a nivel




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nacional, en atención a las instrucciones y archivos con la información para llevara a buen término su labor reguladora. No obstante a lo anterior y atendiendo a las recomendaciones hechas por el equipo auditor, nos permitimos presentarle como quedo documentado la regulación de red por cada departamento. AUTORIZACIONES POS REGIONAL QUINDÍO

APOYO DIAGNÓSTICO Son los exámenes de apoyo para el diagnostico, que se emplean para el estudio de funciones, estructuras de órganos o sistemas específicos. Requisitos para la autorización del servicio: Orden medica vigente del médico tratante inscrito a la red de servicios de Comfenalco Antioquia EPS en la regional Quindío Canal de autorización: presencial en las IPS Biosigno en Armenia y Pasbisalud en los municipios de Calarcá, La Tebaida, Circasia, Montenegro y Quimbaya. En los demás municipios del Quindío directamente en las ESE Hospitales de cada localidad. Proveedor: Para medios de apoyo Diagnóstico de laboratorio clínico de primero, segundo y tercer nivel el servicio lo toma el usuario en cada IPS. Para exámenes de radiología los proveedores autorizados son: Médicos Radiólogos, Quindimag, Fundación Alejandro Londoño y Radiólogos del Quindío.

Radiología y ecografía Los servicios de radiología y ecografía de primer nivel, se encuentran capitados. Se solicitan y autorizan en cada IPS en la cual se encuentra asignado el usuario, presentando la orden médica vigente.

APOYO TERAPEUTICO Son las actividades destinadas a recuperación y rehabilitación de funciones de órganos o sistemas específicos. Contamos en la regional Quindío con fisioterapia, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, rehabilitación cardiopulmonar, rehabilitación de piso pélvico. Requisitos para la autorización del servicio: Orden medica vigente del médico tratante inscrito a la red de servicios de Comfenalco Antioquia EPS en la regional Quindío. Canal de autorización: presencial en la oficina central de la EPS ubicada en Armenia en la Calle 2N # 18 – 209 Local 8, en horario continuo desde las 7:30 a.m. hasta las 4:30 p.m de lunes a viernes. Proveedor: Para medios de apoyo terapéutico contamos con varios proveedores entre ellos Cisar IPS, Urpevc, y algunos profesionales particulares.

ATENCIÓN OBSTÉTRICA




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Son servicios nivel 1 y 2 capitados que deben ser autorizados y prestados por las sedes de atención asignada a la usuaria. Si la usuaria no se encuentra capitada ó el servicio es un nivel 3 de complejidad, debe solicitar su autorización en la oficina central en Armenia Calle 2N # 18 – 209. La IPS de primera opción para la atención de un embarazo normal es la IPS ubicada en cada municipio en la cual se encuentra adscrita. Para autorización de ecografía obstétrica se autoriza en cada IPS; la ecografía obstétrica Nivel III para usuarios con embarazo gemelar, antecedentes de embarazo con malformaciones congénitas y cuando en eco I se ha reportado sospecha de malformación se autoriza en la oficina central en a Armenia, sala de autorizaciones.

CIRUGÍA AMBULATORIA Las solicitudes de procedimientos de cirugía programada son recepcionadas en la oficina regional y enviadas a la central de autorización nacional (CAN). (Procedimiento centralizado). Pasos:

Usuario solicita servicio en la sala de autorizaciones en Armenia.

El auxiliar de autorizaciones recepciona y radica en SAS, digitaliza las solicitudes y la historia clínica y archiva en base de datos para que Central de Autorizaciones a nivel Nacional (CAN) realice trámite a la solicitud.

Si la solicitud de cirugía es una urgencia diferida, la gestora en salud genera autorización inmediata. Ej. Fractura.

Si la solicitud ó implementos que requiere el especialista es un servicio no contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, se envía solicitud al Comité Técnico Científico (CTC).

CITAS MÉDICAS y ODONTOLÓGICAS Las solicitudes de citas médicas y odontológicas pueden realizarse de manera presencial o telefónica directamente en las IPS de adscripción cuando se trate de consultas generales. Las IPS actuales en los principales municipios del Quindío se detallan a continuación con la dirección y el teléfono:

Biosigno IPS Armenia

Calle 4 Norte N° 14N -45

Tels: (6) 7327010 ; (6) 7327989 ; (6) 7327773

Pasbisalud Calarcá

Cra 25 calle 43 Esquina. Tel:(6)7435921

Pasbisalud Circasia

Cra. 16 # 1 - 59 Esquina. Tel: (6) 7584504

Pasbisalud La Tebaida

Cl. 11 Esquina Hogar de Paso Miguel Pinedo. Tel: (6) 7540290

Pasbisalud Calle 21 N 4-21. Tel: (6) 7588371




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Montenegro

Pasbisalud Quimbaya

Cra 5 N° 20 59 Esquina. Tel: (6) 7523184

Centro de Atención Familiar Integral Filandia

Calle 6 # 6 – 17. Tel: (6) 7465028

En el resto de municipios del Quindío como Salento, Córdoba, Pijao, Buenavista y Génova las citas pueden solicitarse directamente en la ESE Hospital local.

CTC AUTORIZACIONES NO POS

PROCEDIMIENTO PARA RADICACION DE DOCUMENTOS PARA CTC

El usuario presenta los documentos completos en la sede calle 2 N # 18 – 209 lunes a viernes de 7:30 a.m – 4:30 p.m.

El auxiliar técnico de Autorización de Servicios de salud, recibe los documentos, verifica antecedentes de trámites ante CTC para identificar procedencia de la solicitud y cumplimiento de los requisitos: o Formato debidamente diligenciado por el médico. o Ayudas diagnósticas, orden médica, resumen de historia clínica con la

última consulta y soporte bibliográfico.

Entrega al usuario el formato de control de propiedad de cliente FOR-PSS-249 donde se informa la fecha en que se realizará el comité y la fecha en que se le entrega la respuesta del comité. Para las radicaciones institucionales no se diligencia el Formato de Control de Propiedad de Cliente, se coloca sello de recibido en memorando de remisión emitido por la IPS con los casos.

Si la documentación que presenta el usuario está incompleta, se le da la posibilidad de envío vía fax o correo electrónico.

Tramite de solicitudes de Servicios Médicos, Prestaciones de Salud

Radicación Entrega

Se realiza en sala de Autorizaciones en Armenia Calle 2 N # 18 – 209 en Horario de 7:30 a.m a 4:30 p.m de Lunes a Viernes. En el punto de radicación se entregará formato indicando el día, hora cuando debe presentarse para la entrega de la autorización o negación correspondiente.




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Autorización de servicios médicos, prestaciones de salud no incluidas en el POS

Causa externa

158

Observación Escribir No. CTC, acta y caso.

Vigencia 3 meses máximo

Continuidad En caso de requerir continuación de los servicios por CTC. Debe ser presentado nuevamente en CTC y esta ordenes saldrían con el nuevo CTC.

HOSPITALIZACIÓN MÉDICA Y QUIRÚRGICA

Requisitos IPS

IPS solicitará autorización de hospitalización o cirugía con un diagnostico definido por el médico tratante.

Autorización

La IPS debe comunicarse con el CRUE de Comfenalco Antioquia EPS al teléfono (4) 6043790 establecido o a la línea 018000913488 opción 3, para solicitar Código de hospitalización y/o cirugía.

Call center informará a la IPS el envío de Historia Clínica por correo electrónico o vía fax, para formalizar y generar la carta física de la hospitalización y/o cirugía.

En la regional Quindío están incluidas en la red de servicios Clínicas privadas y ESE Hospitales así: o Armenia: Clínica La Sagrada Familia, Clínica del Parque, Clínica Central del Quindío, Clínica del

Café y la ESE Hospital San Juan de Dios. o En el resto de municipios se cuenta con las ESE Hospitales de cada localidad.

IV NIVEL Enfermedades ruinosas o catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. En la sala de autorizaciones se reciben las solicitudes de las siguientes actividades de IV nivel

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.

Diálisis para insuficiencia renal crónica,

trasplante renal, de corazón, de medula ósea, cornea, hígado,

Reemplazos articulares.




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Para la solicitud de la autorización el médico tratante envía el resumen de historia clínica y el protocolo de los tratamientos a instaurar con la fecha probable de aplicación. Se verifica derechos del usuario por parte del auxiliar de autorizaciones en la sede en Armenia. Diariamente se recibe elaborada la autorización la cual, junto con el protocolo de aplicación, se adjunta para la elaboración de la autorización a que hubiere lugar estableciéndose así el manejo integral de las autorizaciones que requiere el usuario. Las autorizaciones emitidas se envían vía correo electrónico a las IPS para agendamiento de los usuarios La Central de Autorizaciones de 4 nivel tiene como indicador de oportunidad 48 horas.

MEDICAMENTOS

Medicamentos

Requisitos IPS

En red de droguerías de Audifarma en los municipios aledaños tales como Calarcá, La Tebaida, Circasia, Montenegro, Quimbaya, Filandia y en Biosigno Farmacia en Armenia, según convenio. Requiere:

Presentar documento de afiliación del usuario a quien se prescribe el medicamento

Fórmula médica vigente de la IPS (72 horas de vigencia).

La IPS puede comunicarse con el Call Center de Comfenalco Antioquia EPS 3a la línea 018000913488 opción 3 para verificación de derechos o aclaraciones del servicio

Los puntos de entrega de medicamentos son: BIOSIGNO ARMENIA

AVENIDA BOLIVAR NUMERO 5N - 65

(6) 7450201

ARMENIA 7 a.m- 7 p.m Lunes a Viernes

7 a.m- 1 p.m Sábado

NA

CALARCA CARRERA 24 NUMERO 40-59 LOCAL 01 CAF PROPIO

(6) 7423100

CALARCA 08:00 - 18:30

08:00 - 13:30

NA

FOLDERAMA CIRCASIA

CRA 16 N°5-03 FRENTE AL HOSPITAL

(6) 7586568

CIRCASIA 24 H 24 H 24 H

FOLDERAMA FILANDIA

DROGUERIA UNICA CARRERA 5 CON CALLE 7 ESQUINA

(6) 7582770

FILANDIA 08:00 - 22:00

08:00 - 22:00

08:00 - 22:00

FOLDERAMA LA TEBAIDA

CRA 9 CON CALLE 10 ESQUINA, SURTILUZ

(6) 7541709

LA TEBAIDA 08:00 - 22:00

08:00 - 22:00

08:00 - 22:00




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FOLDERAMA MONTENEGRO

CARRERA 6 NO 15-29 POLICLINICO DEL CAFE

(6) 7538161

MONTENEGRO 08:00 - 17:30

08:00 - 12:00

NA

FOLDERAMA QUIMBAYA

CALLE 19 NO 5-52 DROGUERIA SAN ROQUE

(6) 7520059

QUIMBAYA 09:00 - 20:30

09:00 - 20:30

09:00 - 20:00

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Todos los programas incluidos en las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad se encuentran contratados con las IPS básicas de cada uno de los municipios de tal manera que allí donde reciben la atención del médico general también se brinda el servicio de P y P. Las IPS contratadas hacen inducción a la demanda de éstos servicios a través del llamado telefónico a los usuarios que son objeto de dichas atenciones.

REEMBOLSOS Definición: Es el reconocimiento de los gastos que asume el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada, o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con el usuario.

Es un servicio de entrega no inmediata.

El Usuario solicita el servicio en la sede de Armenia.

La auxiliar administrativa recepciona y revisa si los documentos están completos (historia clínica, facturas canceladas).

La auxiliar diligencia el FOR-ADD-0002 “Control de Propiedad del Cliente” y lo entrega al usuario.

Informa al usuario que en el transcurso de los siguientes 10 días hábiles recibirá la respuesta a la solicitud radicada: “si su reembolso es aprobado, recibirá respuesta vía telefónica y si no es aprobado recibirá respuesta por escrito.

Registra en el sistema autorizador la radicación de los documentos.

Envía a Medellín Auxiliar Técnico PAP asignado, los documentos radicados.

AUTORIZACIONES POR FALLOS JUDICIALES Instrucciones para realizar la autorización de servicios de salud por fallos judiciales La autorización de los servicios de salud, a los afiliados a la EPS, derivados de una orden judicial, debe realizarse previo análisis y concepto de Jurídica y de conformidad con las normas vigentes y nuevos lineamientos jurisprudenciales.




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En el procedimiento de respuesta del proceso autorizador a solicitudes provenientes de la Gestión Jurídica como Tutelas, conciliaciones, incidentes de desacato, etc., encontramos las siguientes actividades: 1. Recepción de solicitud información del proceso de gestión jurídica al proceso autorizador:

se recepciona la solicitud pendientes de tramitar para el usuario, servicios o procedimientos negados, servicios autorizados, derechos de petición, quejas y reclamos interpuestos por el usuario, seguimiento a historia clínica, etc., en la oficina central en Armenia- Quindío

2. Información del proceso autorizador a requerimientos de información: la auxiliar administrativa reporta a Gestión jurídica en los términos de tiempo establecidos la información requerida para responder al ente solicitante.

3. Cumplimiento del proceso autorizador de los fallos comunicados por Gestión Jurídicas tales como:

Medidas provisionales: son aquellas que se reciben de los Jueces de la República en la que se ordena la prestación de un servicio, sin que medie solicitud de información previa. Son de obligatorio e inmediato cumplimiento. Frente a dudas acerca de las posibilidades de recobro, o eventos administrativos asociados a la afiliación, etc. el colaborador consultará con el Líder de autorización o el Líder de aseguramiento especialmente teniendo en cuenta resolver el riesgo jurídico y salvaguardar los intereses financieros de la compañía.

Fallos de Tutela: En este caso el proceso autorizador define la prestación de servicio de acuerdo con la solicitud y garantiza su total cumplimiento a través de la red de prestadores de la EPS. En caso de no contar con el servicio en la red de proveedores dispuesta por la EPS, el proceso de Contratar Servicios de Salud, será el responsable de negociar, y adquirir el servicio en los términos de tiempo establecido por el fallo jurídico.

Cuando los fallos no tienen medida provisional el Abogado de Procesos Jurídicos analiza cada una de las decisiones en cada proceso de tutela, en cuanto a si la decisión fue favorable o desfavorable a los intereses de la EPS, Si el fallo es desfavorable el abogado de Procesos Jurídicos y el proceso autorizador definen el alcance del fallo para cada tutela y deciden el servicio a garantizar de acuerdo con lo registrado en el alcance del fallo.

A su vez los fallos pueden ser de primera y de segunda instancia y su contenido diferente por lo cual cuando existan dudas e inquietudes al respecto se aclararán con los líderes de autorización, aseguramiento y jurídica.

Existen también conciliaciones judiciales que deben cumplirse de manera inmediata y asegurar el seguimiento y trazabilidad para lograr su cumplimiento.

4. Incidente de desacato: El incidente de desacato es una acción que procede cuando no se ha dado cumplimiento a lo dispuesto en el fallo de la Acción de Tutela, y en el cual el Juez ordena a la entidad dar cumplimiento a ello so pena de Sanción. Esta es una situación que se debe monitorear de manera permanente con el objetivo de controlar y llevar a su mínima expresión.

5. Autorización de servicios por fallos jurídicos: Cuando la decisión del proceso de jurídica en concordancia con el proceso autorizador es el de allanarse ante una solicitud de tutela, se transmitirá por escrito, al colaborador de autorizaciones para generar la respectiva orden de servicio.

6. El colaborador de autorizaciones genera la orden de servicio en el sistema SAS, y marca la orden como evento recobrable de acuerdo con el fallo y las directrices del proceso jurídico.

7. Se imprime la orden de autorización con copia, la cual debe ser firmada por el usuario evidenciando su respectiva entrega, se escanea e ingresa en On base para su consulta. En los




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casos que el juzgado solicite la orden física se le entrega al Abogado de Procesos jurídicos para que la envíe con la respuesta respectiva.

8. Para los servicios de salud posteriores que se deban garantizar como resultado del alcance del fallo proferido previamente, el colaborador del proceso de autorizador verificará en el respectivo software el alcance de la tutela y generará inmediatamente las ordenes de autorización a que haya lugar y vigilará que se cumpla con las entregas posteriores de las autorizaciones según el fallo.

9. Seguimiento: el proceso autorizador mensualmente revisará el comportamiento de las solicitudes del proceso Jurídico en cuanto a la oportunidad y calidad de las respuestas. En lo relacionado con incidentes de desacato, la meta debe ser cero, y en cada caso que se presente se deberá hacer el análisis de causas para buscar la solución, especialmente en aquellos en que el incidente de desacato era justificado.

10. El proceso autorizador verificará al interior si hubo algún incumplimiento por los diferentes procesos de atención con el usuario y retroalimentará a las áreas posteriormente para evitar que la situación que originó la tutela o el incidente se repita.

URGENCIAS Proceso de Autorizaciones de Usuarios que ingresan por el servicio de Urgencias: Validación de derechos y verificación de Urgencias: El Usuario ingresa al servicio de urgencias, la IPS solicita verificación de urgencia a través de la página www.tranfiriendocenter.com, en caso de no contar con esta herramienta, la IPS podrá comunicarse e informar de la atención inicial y se les informara el código de verificación de la urgencia, así:

Pacientes

Sede Antioquía:

En Medellín a la línea 018000913488 opción 3

Se Informa al prestador acerca de recaudo de pagos moderadores o copagos. A continuación se relaciona la red que presta servicios de Urgencias en la Armenia-Quindío a los usuarios de Comfenalco Antioquia EPS:

Nombre NIT Dirección Teléfono Fax

CLINICA DEL PARQUE. S.A. 800198174 AV. BOLIVAR #1-20 7455030 7452630

CLINICA CENTRAL DEL QUINDIO S.A 890000070 CRA 13 # 1N-35 7465744 7452585

ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE DIOS 800000118

AV BOLIVAR CALLE 17

7494384-7493500 7494384

CLINICA DEL CAFÉ DUMIAN 8050277431 Carrera 12 #0-75 3147728554




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MEDICAL

CLINICA LA SAGRADA FAMILIA 890000381

Carrera 15 calle 9 esquina

7466262-ext 211 7466262

En los municipios del Quindío las urgencias son atendidas en cada una de las ESE Hospitales de cada localidad. AUTORIZACIONES POS REGIONAL SANTANDER

APOYO DIAGNÓSTICO Son los exámenes de apoyo para el diagnostico, que se emplean para el estudio de funciones, estructuras de órganos o sistemas específicos. Requisitos para la autorización del servicio: Orden medica vigente enviada desde la IPS de asignación Canal de autorización: No se requiere autorización de la EPS Proveedor: Para medios de apoyo Diagnostico de primer, segundo y tercer nivel el servicio lo toma el usuario en cada IPS, según su zonificación así: Bucaramanga, Floridablanca: IDIME, Carrera 27 Nº 30 - 15, Teléfono 6459990 Piedecuesta: Clinica Piedecuesta, Carrera 11 N° 6 – 48, Teléfono 6563277 – 6913982 Girón: Mediclínicos IPS, Carrera 25 N° 29 – 48 Centro, Teléfono 6806373 California: ESE San Antonio de California, Carrera 3 N° 1 – 32, Teléfono 6298264 (I nivel) y en IDIME Bucaramanga Laboratorios de II y III nivel.

Radiología y ecografía Los servicios de radiología y ecografía de primer nivel, se encuentran capitados con Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga y su prestador IDIME, para los usuarios zonificados en los municipios de Bucaramanga, Floridablanca y Girón. No requiere autorización solo presentar la orden médica vigente. Los servicios de radiología y ecografía de primer nivel, se encuentran capitados con la Clínica Piedecuesta, para los usuarios zonificados en ese municipio; los usuarios de California solicitaran el servicio en la ESE San Antonio de California.

APOYO TERAPÉUTICO Son las actividades destinadas a recuperación y rehabilitación de funciones de órganos o sistemas específicos. Contamos en la regional Santander con fisioterapia, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, rehabilitación cardiopulmonar, rehabilitación de piso pélvico. Requisitos para la autorización del servicio: Orden medica vigente del médico tratante inscrito a la red de servicios de Comfenalco Antioquia EPS en la regional Santander




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Canal de autorización: No se requiere autorización de la EPS Proveedor: Para medios de apoyo terapéutico el usuario se puede acercar a cada IPS, según su zonificación así: Bucaramanga, Floridablanca y California: Profesionales de la Salud, Carrera 27 Nº 30-15 piso 2, Citas directas una vez salen de la cita médica ó Calle 46 N° 33 - 16 Teléfono 6436039 - 6478444 Piedecuesta: Clinica Piedecuesta, Carrera 11 N° 6 – 48, Teléfono 6563277 – 6913982 Girón: Mediclínicos, Carrera 25 N° 29 – 48 Centro, Teléfono 6806373

ATENCIÓN OBSTÉTRICA Son servicios nivel I y II capitados que deben ser autorizados y prestados por las sedes de atención asignada a la usuaria. La IPS de primera opción para los usuarios zonificados en los municipios de Bucaramanga, Floridablanca y Girón, para la ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO ó CESAREA es la CLINICA CHICAMOCHA ubicada en la Calle 40 N° 27A – 22, si no hay respuesta u oportunidad en la atención, se cuenta como segunda opción la CLÍNICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS en la Calle 48 N° 25 – 56, ambas en el municipio de Bucaramanga. Los afiliados zonificados en el municipio de California el trabajo de parto normal se atiende en la ESE SAN ANTONIO DE CALIFORNIA ubicada en ese municipio, si es un trabajo de parto complicado ó cesárea se atenderá en la CLÍNICA CHICAMOCHA ubicada en el municipio de Bucaramanga. Para autorización de Ecografía obstétrica se autoriza en cada IPS según su zonificación así: Bucaramanga, Floridablanca y Girón: IDIME, Carrera 27 Nº 30 - 15, Teléfono 6459990 Piedecuesta: Clinica Piedecuesta, Carrera 11 N° 6 – 48, Teléfono 6563277 – 6913982 California: ESE San Antonio de California, Carrera 3 N° 1 – 32, Teléfono 6298264

CIRUGÍA AMBULATORIA Las solicitudes de procedimientos de cirugía programada son recepcionadas en los puntos de autorización según su zonificación así: Bucaramanga, Floridablanca, Girón y California: Sala VIP Clínica Chicamocha, Calle 52A N° 31-140, Teléfono 6476066 Piedecuesta: Clinica Piedecuesta, Carrera 11 N° 6 – 48, Teléfono 6563277 – 6913982 Si la solicitud ó implementos que requiere el especialista es un servicio no contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, se envía solicitud al Comité Técnico Científico (CTC).

CITAS MÉDICAS y ODONTOLÓGICAS Las solicitudes de citas médicas pueden realizarse de manera presencial o telefónica directamente en las IPS de adscripción cuando se trate de consultas generales. Las IPS actuales en los principales municipios de Santander se detallan a continuación con la dirección y el teléfono:




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Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga – Bucaramanga y Floridablanca

Carrera 27 Nº 30-15, Teléfono 320-3072300 - 320-3072294

Clínica Piedecuesta - Piedecuesta

Carrera 11 N° 6 – 48, Teléfono 6563277 - 6913982 3182704146

Mediclínicos IPS - Girón Carrera 25 N° 29 – 48 Centro, Teléfono 6806373

CTC AUTORIZACIONES NO POS

PROCEDIMIENTO PARA RADICACION DE DOCUMENTOS PARA CTC

El usuario presenta los documentos completos en la sede calle 47 Nº 29 -74 lunes a viernes de 7:00 a.m – 5:00 p.m.

El auxiliar técnico de Autorización de Servicios de salud, recibe los documentos, verifica antecedentes de trámites ante CTC para identificar procedencia de la solicitud y cumplimiento de los requisitos:

o Formato debidamente diligenciado por el médico. o Ayudas diagnósticas, orden médica, resumen de historia clínica con

la última consulta y soporte bibliográfico.

Si la documentación que presenta el usuario está incompleta, se le da la posibilidad de envío en los días inmediatos previo a la realización del comité.

HOSPITALIZACIÓN MÉDICA Y QUIRÚRGICA Las solicitudes de procedimientos de hospitalización programada ó por urgencias de I a III nivel se realiza en cada IPS capitada según su zonificación así: Bucaramanga, Floridablanca y Girón: Hospitalización programada se autoriza en la Sala VIP de la Clínica Chicamocha Calle 52ª Nº 31 - 140, Teléfono 6476066, si el ingreso es por urgencias es en la Calle 40 N° 27A – 22. Piedecuesta: Clínica Piedecuesta, Carrera 11 N° 6 – 48, Teléfono 6563277 – 6913982. California: Hospitalizaciones de nivel I en la ESE San Antonio de California; las hospitalizaciones de II y III nivel se realizan en la Clínica Chicamocha Calle 40 N° 27A – 22.

Para las hospitalizaciones de IV nivel:

Requisitos IPS

IPS solicitará autorización de hospitalización o cirugía con un diagnostico definido por el médico tratante.

Autorización La IPS debe comunicarse con el CRUE de Comfenalco

Antioquia EPS al teléfono (4) 6043790 establecido o a la línea 018000913488 opción 3, para solicitar Código de hospitalización y/o




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cirugía.

Call center informará a la IPS el envío de Historia Clínica por correo electrónico o vía fax, para formalizar y generar la carta física de la hospitalización y/o cirugía.

En la regional Santander están incluidas en la red de servicios Clínicas privadas y ESE Hospitales así: o Bucaramanga: Clínica Chicamocha, Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga,

Clínica Materno Infantil San Luis, Hospital Universitario de Santander. o Floridablanca: Fundación Cardiovascular de Colombia o Piedecuesta: Clínica Piedecuesta

IV NIVEL Enfermedades ruinosas o catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. En la sala de autorizaciones se reciben las solicitudes de las siguientes actividades de IV nivel

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.

Trasplante renal, de corazón, de medula ósea, cornea, hígado,

Reemplazos articulares.

Cirugías Congénitas, Cardiovasculares y del Sistema Nervioso Central. Diálisis para insuficiencia renal crónica: proceso centralizado la IPS FRESENIUS envía directamente a Medellín la solicitud de autorizaciones y desde allí se emite esta. Se verifica derechos del usuario por parte del auxiliar de autorizaciones en la sede administrativa. Diariamente se reciben las autorizaciones y lo que corresponde a cirugía entra a programación por la sede central y lo prioritario o urgente como las quimioterapias se autorizan de forma inmediata.

MEDICAMENTOS

Medicamentos

Requisitos IPS

En la IPS según la zonificación del afiliado. Requiere:

Presentar documento de afiliación del usuario a quien se prescribe el medicamento

Fórmula médica vigente de la IPS (72 horas de vigencia).

La IPS puede comunicarse con el Call Center de Comfenalco Antioquia EPS 3a la línea 018000913488 opción 3 para verificación de derechos o aclaraciones del servicio

Los puntos de entrega de medicamentos son:




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Bucaramanga y Floridablanca: OFFIMEDICAS, Farmacia de Los Comunero HUB Carrera 27 Nº 30 – 15 Primer Piso Piedecuesta: Clinica Piedecuesta, Carrera 11 N° 6 – 48, Teléfono 6563277 – 6913982 Girón: Mediclínicos IPS, Carrera 25 N° 29 – 48 Centro, Teléfono 6806373 California: ESE San Antonio de California, Carrera 3 N° 1 – 32, Teléfono 6298264

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Todos los programas incluidos en las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad se encuentran contratados con las IPS básicas de cada uno de los municipios de tal manera que allí donde reciben la atención del médico general también se brinda el servicio de P y P. Las IPS contratadas hacen inducción a la demanda de éstos servicios a través del llamado telefónico a los usuarios que son objeto de dichas atenciones.

REEMBOLSOS Definición: Es el reconocimiento de los gastos que asume el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada, o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con el usuario.

Es un servicio de entrega no inmediata.

El Usuario solicita el servicio en la sede de Bucaramanga.

La auxiliar EPS (Leidy Brito) recepciona y revisa si los documentos están completos (historia clínica, facturas canceladas).

El usuario diligencia el formato y lo entrega a la auxiliar EPS.

Informa al usuario que en el transcurso de los siguientes 10 días hábiles recibirá la respuesta a la solicitud radicada: “si su reembolso es aprobado, recibirá respuesta vía telefónica y si no es aprobado recibirá respuesta por escrito.

Registra en el sistema autorizador la radicación de los documentos.

La Auxiliar administrativa Envía a Medellín Auxiliar Técnico PAP asignado, los documentos radicados.

AUTORIZACIONES POR FALLOS JUDICIALES Instrucciones para realizar la autorización de servicios de salud por fallos judiciales La autorización de los servicios de salud, a los afiliados a la EPS, derivados de una orden judicial, debe realizarse previo análisis y concepto de Jurídica y de conformidad con las normas vigentes y nuevos lineamientos jurisprudenciales. En el procedimiento de respuesta del proceso autorizador a solicitudes provenientes de la Gestión Jurídica como Tutelas, conciliaciones, incidentes de desacato, etc., encontramos las siguientes actividades: 11. Recepción de solicitud información del proceso de gestión jurídica al proceso autorizador: se recepciona la solicitud pendientes de tramitar para el usuario, servicios o procedimientos negados,




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servicios autorizados, derechos de petición, quejas y reclamos interpuestos por el usuario, seguimiento a historia clínica, etc., en la oficina central en Bucaramanga - Santander. 12. Información del proceso autorizador a requerimientos de información: la auxiliar administrativa reporta a Gestión jurídica en los términos de tiempo establecidos la información requerida para responder al ente solicitante. 13. Cumplimiento del proceso autorizador de los fallos comunicados por Gestión Jurídicas tales como: o Medidas provisionales: son aquellas que se reciben de los Jueces de la República en la que se ordena la prestación de un servicio, sin que medie solicitud de información previa. Son de obligatorio e inmediato cumplimiento. Frente a dudas acerca de las posibilidades de recobro, o eventos administrativos asociados a la afiliación, etc. el colaborador consultará con el Líder de autorización o el Líder de aseguramiento especialmente teniendo en cuenta resolver el riesgo jurídico y salvaguardar los intereses financieros de la compañía. o Fallos de Tutela: En este caso el proceso autorizador define la prestación de servicio de acuerdo con la solicitud y garantiza su total cumplimiento a través de la red de prestadores de la EPS. En caso de no contar con el servicio en la red de proveedores dispuesta por la EPS, el proceso de Contratar Servicios de Salud, será el responsable de negociar, y adquirir el servicio en los términos de tiempo establecido por el fallo jurídico. o Cuando los fallos no tienen medida provisional el Abogado de Procesos Jurídicos analiza cada una de las decisiones en cada proceso de tutela, en cuanto a si la decisión fue favorable o desfavorable a los intereses de la EPS, Si el fallo es desfavorable el abogado de Procesos Jurídicos y el proceso autorizador definen el alcance del fallo para cada tutela y deciden el servicio a garantizar de acuerdo con lo registrado en el alcance del fallo. o A su vez los fallos pueden ser de primera y de segunda instancia y su contenido diferente por lo cual cuando existan dudas e inquietudes al respecto se aclararán con los líderes de autorización, aseguramiento y jurídica. o Existen también conciliaciones judiciales que deben cumplirse de manera inmediata y asegurar el seguimiento y trazabilidad para lograr su cumplimiento. 14. Incidente de desacato: El incidente de desacato es una acción que procede cuando no se ha dado cumplimiento a lo dispuesto en el fallo de la Acción de Tutela, y en el cual el Juez ordena a la entidad dar cumplimiento a ello so pena de Sanción. Esta es una situación que se debe monitorear de manera permanente con el objetivo de controlar y llevar a su mínima expresión. 15. Autorización de servicios por fallos jurídicos: Cuando la decisión del proceso de jurídica en concordancia con el proceso autorizador es el de allanarse ante una solicitud de tutela, se transmitirá por escrito, al colaborador de autorizaciones para generar la respectiva orden de servicio. 16. El colaborador de autorizaciones genera la orden de servicio en el sistema SAS, y marca la orden como evento recobrable de acuerdo con el fallo y las directrices del proceso jurídico. 17. Se imprime la orden de autorización con copia, la cual debe ser firmada por el usuario evidenciando su respectiva entrega, se escanea e ingresa en OnBase para su consulta. En los casos que el juzgado solicite la orden física se le entrega al Abogado de Procesos jurídicos para que la envíe con la respuesta respectiva. 18. Para los servicios de salud posteriores que se deban garantizar como resultado del alcance del fallo proferido previamente, el colaborador del proceso de autorizador verificará en el respectivo software el alcance de la tutela y generará inmediatamente las ordenes de autorización a que haya lugar y vigilará que se cumpla con las entregas posteriores de las autorizaciones según el fallo. 19. Seguimiento: el proceso autorizador mensualmente revisará el comportamiento de las solicitudes del proceso Jurídico en cuanto a la oportunidad y calidad de las respuestas. En lo relacionado con incidentes de desacato, la meta debe ser cero, y en cada caso que se presente se deberá hacer el




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análisis de causas para buscar la solución, especialmente en aquellos en que el incidente de desacato era justificado. 20. El proceso autorizador verificará al interior si hubo algún incumplimiento por los diferentes procesos de atención con el usuario y retroalimentará a las áreas posteriormente para evitar que la situación que originó la tutela o el incidente se repita.

URGENCIAS Proceso de Autorizaciones de Usuarios que ingresan por el servicio de Urgencias: Validación de derechos y verificación de Urgencias: El Usuario ingresa al servicio de urgencias, la IPS solicita verificación de urgencia a través de la página www.tranfiriendocenter.com, en caso de no contar con esta herramienta, la IPS podrá comunicarse e informar de la atención inicial y se les informara el código de verificación de la urgencia, así:

Pacientes

Sede Antioquía: En Medellín a la línea 018000913488 opción 3

Se Informa al prestador acerca de recaudo de pagos moderadores o copagos.

A continuación se relaciona la red que presta servicios de Urgencias en la Bucaramanga - Santander a los usuarios de Comfenalco Antioquia EPS:


CLINICA CHICAMOCHA 890209698 Calle 40 N° 27A - 22 6459680 6340288

CLINICA PIEDECUESTA 800090749 Carrera 11 N° 6 - 48 6551251 6555360

ESE HOSPITAL SAN ANTONIO CALIFORNIA 804011439 Carrera 3 N° 1 - 32 6298264 6298264

En los municipios del Santander las urgencias son atendidas en cada una de las ESE Hospitales de cada localidad. AUTORIZACIONES REGIONAL CÓRDOBA

APOYO DIAGNÓSTICO Los exámenes de apoyo diagnostico del primero al tercer nivel de complejidad ambulatorios se encuentran capitados con distintos prestadores del Departamento de Córdoba, por tal motivo, el usuario desde su IPS primaria posterior a la entrega de la orden médica recibe el direccionamiento adecuado a la IPS responsable de la prestación del servicio para la oportuna realización de los estudios ordenados.




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ACCIDENTE DE TRANSITO Posterior a la superación del tope de SOAT, el usuario o sus familiares son direccionados por la IPS en la cual está siendo atendido el usuario, con el fin de que sea autorizada la continuidad del tratamiento que se requiere. En el Centro de servicios se realiza revisión de los soportes del accidente, se verifica que efectivamente el recurso del SOAT se haya agotado y se procede según la pertinencia y competencia de la solicitud, a autorizar el servicio teniendo en cuenta la red priorizada para este tipo de eventos.

APOYO TERAPEUTICO Las actividades de apoyo terapéutico del primero al tercer nivel de complejidad ambulatorios también están incluidos en cápitas con distintos prestadores del Departamento de Córdoba, por tal motivo, el usuario desde su IPS primaria posterior a la entrega de la orden médica recibe el direccionamiento adecuado a la IPS responsable de la prestación del servicio para la oportuna realización de los procedimientos ordenados.

ATENCIÓN OBSTÉTRICA Las actividades de atención prenatal integral en los niveles del primero al tercero de complejidad ambulatorios, están incluidas en las cápitas con los distintos prestadores del Departamento de Córdoba, el usuario desde su IPS primaria recibe el direccionamiento adecuado para ser atendido en la IPS que de acuerdo a su competencia sea responsable de la prestación del servicio requerido. Para la atención obstétrica derivada del servicio de urgencias, al momento de definirse la conducta, la IPS se comunica con el Call Center para que se genere la respectiva autorización la cual es enviada directamente al prestador por los canales que éste tenga definidos para su recepción. Las solicitudes de procedimientos obstétricos programados se recepcionan de parte del usuario en el Centro de Servicios de la Sede Regional, las cuales son radicadas en el aplicativo SAS por la Auxiliar de Autorizaciones y digitalizadas en On Base con soporte de historia clínica de la atención, para ser enviadas al Nivel Central para el trámite respectivo. Al usuario se le define un tiempo de respuesta al final del cual pasará por su autorización. En el caso de procedimientos obstétricos con urgencia diferida o prioritarios, la solicitud igualmente es radicada en el aplicativo de autorizaciones, pero el trámite de la misma se realiza en la Sede, generándose una respuesta inmediata o priorizada a la solicitud. El Centro de referencia de primera elección para la atención de partos y cesáreas en la Regional Córdoba es la Clínica Zayma, como alternativa se tiene la Clínica Montería.

CIRUGÍA AMBULATORIA Las solicitudes de procedimientos quirúrgicos programados y ordenados por especialistas pertenecientes a la red de prestadores contratada, se recepcionan de parte del usuario en el Centro de Servicios de la Sede Regional, las cuales son radicadas en el aplicativo SAS por la Auxiliar de Autorizaciones y digitalizadas en On Base con soporte de historia clínica de la atención, para ser enviadas al Nivel Central para el trámite respectivo. Al usuario se le define un tiempo de respuesta al final del cual pasará por su autorización.




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En el caso de procedimientos quirúrgicos con urgencia diferida o prioritarios, la solicitud igualmente es radicada en el aplicativo de autorizaciones, pero el trámite de la misma se realiza en la Sede, generándose una respuesta inmediata o priorizada según el procedimiento solicitado. Los Centros de referencia para este tipo de procedimientos son en primera instancia la Clínica Zayma y en segunda instancia IMAT – Oncomédica.

CITAS MÉDICAS Y ODONTOLÓGICAS Las citas para consulta de Medicina General, Medicina Especializada y de Odontología, clasificadas en los diferentes niveles de complejidad, se encuentran capitadas dentro del POS con los distintos prestadores contratados del Departamento de Córdoba, por tal razón, el usuario realiza la solicitud de la cita para la atención por Medicina General y Odontología directamente en la IPS asignada por los canales que la IPS tenga definidos para la realización de este trámite. Para la solicitud de consulta Médica Especializada, el usuario desde su IPS primaria, posterior a la entrega de la orden de remisión por parte del Médico General, recibe información sobre el trámite o direccionamiento a seguir directamente con la IPS que tenga la competencia o responsabilidad de la prestación del servicio o especialidad que amerita, la cual le informará por el canal definido, el día y la hora en que será atendido el usuario, teniendo en cuenta los estándares de oportunidad establecidos para el servicio. En la siguiente tabla se relaciona la red de IPS primaria contratada para el Departamento de Córdoba:

IPS DIRECCIÓN TELÉFONO MUNICIPIO

BIOSIGNO MONTERÍA IPS (UT SALUD PREVENTIVA) Calle 27 N° 10-24

7924900 7918325 Montería

CERESALUD IPS Cra 14 N° 13-50 segundo piso 7641615 Cereté

CLINICA LA TRINIDAD LTDA Calle 2 N°. 15-72 7732650 7735554 Lorica

ORO SALUD IPS LTDA Calle 7 N°. 14-46 7569282 7760393 Cienaga de Oro

CLINICA FAMILIAR EAT Cra 7 N° 8-20 Sede Principal

7663780 7662331 7768299 Planeta Rica

EAT CENTRO MEDICO SANTA MARIA IPS Calle 14 N° 5-69

7587110 7587689 7776658 Sahagún

EAT VIVIR CON SALUD IPS Cra 7 N° 4-15 7633203 San Pelayo

I.P.S. SU SALUD INTEGRAL & COMPAÑÍA

Cra 6 N°. 14-85 Calle Antioquia 7720387 Montelíbano

EAT POLICLINICO SAN JORGE Calle 8 N° 6-35 7724595 Ayapel

CENTRO DE ATENCION MEDICO INTEGRAL CAMI LTDA

Cra 12 N° 12- 58 Troncal de Occidente via Caucasia

7713533 7712039 7712118 Buenavista




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EAT IPS METROSALUD Calle 12 N° 8-35 7773124 Valencia

ZENUMED IPS LTDA Cra 9 N°14-35 7751439 7751340 Chinú

E.A.T SOLOSALU I.P.S Calle 9 N° 6-26 7556140 7758356

San Bernardo del Viento

IPS MATURUCO ZENU Calle Las Florez 7678157 7678040 Chimá

IPS SALUMED LTDA Cra. 10 N° 1-339 7798765 San Andres de Sotavento

IPS UNIDAD MEDICA REGIONAL LTDA Cra. 10 N° 13-39

7752026 7752184 Pueblo Nuevo

SALUD TIERRALTA IPS Calle 5 N° 13-07 7689404 7771636 Tierralta

UT UNION SALUD (IPS SALUD CÓRDOBA - DIAC - UROCLÍNICA - CLINICA ZAYMA) CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA Cra 7 N°22-78 Piso 2

7928586 7918533 7910797 7918645 Montería

CTC - AUTORIZACIONES NO POS 1. El médico tratante entrega la orden médica con la justificación en el respectivo formato, del

servicio No POS requerido, facilitando copia de la Historia Clínica de la atención. 2. El usuario presenta la solicitud con los respectivos soportes a la Auxiliar de CTC en el Centro de

Servicios de la Sede Regional. 3. El Auxiliar de CTC revisa la documentación presentada con el fin de verificar cumplimiento de los

requisitos requeridos para el trámite establecido en la normatividad. 4. El Auxiliar radica la solicitud en el aplicativo correspondiente y entrega formato en el cual está

indicada la fecha en la que será entregado el medicamento o la autorización del servicio solicitado. 5. El Comité Técnico Científico de la Sede Regional Córdoba realiza el estudio de la solicitud

determinando la aprobación o no de la misma. 6. El Auxiliar de CTC emite la autorización del servicio solicitado para ser entregado al usuario en la

fecha convenida.

HOSPITALIZACIÓN MÉDICA Y QUIRÚRGICA Posterior a la indicación de la conducta de la hospitalización médica o quirúrgica por parte del médico tratante, la IPS se comunicará al Call Center respectivo, en el que previo estudio de la historia clínica del usuario, será generada la respectiva autorización la cual es enviada directamente al prestador por los canales que éste tenga definidos para su recepción. Los Centros de referencia para este tipo de procedimientos son en primera instancia la Clínica Zayma y en segunda instancia IMAT – Oncomédica dependiendo del tipo de patología del paciente.




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IV NIVEL Las solicitudes de procedimientos o servicios de IV Nivel ordenados por especialistas pertenecientes a la red de prestadores contratada, se recepcionan de parte del usuario en el Centro de Servicios de la Sede Regional, adjuntando todos los soportes requeridos para el análisis de acuerdo a la patología o diagnóstico que tenga el usuario. Dichas solicitudes son radicadas en el aplicativo SAS por la Auxiliar de Autorizaciones y digitalizadas en On Base con los soportes exigidos, para ser enviadas al Nivel Central para el trámite respectivo. Al usuario se le define un tiempo de respuesta al final del cual pasará por su autorización. En el caso de procedimientos quirúrgicos con urgencia diferida o prioritarios, la solicitud igualmente es radicada en el aplicativo de autorizaciones, pero el trámite de la misma se realiza en la Sede, generándose una respuesta inmediata o priorizada según el procedimiento solicitado. Igual trámite se surte con los servicios contratados por paquetes como lo es en la atención de los pacientes en tratamiento de diálisis por IRC y en los pacientes con manejo integral por VIH. Las autorizaciones de UCI cumplen con el mismo trámite que tiene el proceso de las Hospitalizaciones Médicas. En la siguiente tabla se relaciona la red de IPS de IV Nivel contratada para el Departamento de Córdoba:


CLINICA ZAYMA Calle 28 No. 7-11

7811848 7811849 7811845 Montería

CLINICA MONTERÍA Carrera 4 No. 60-35 7916600 Montería

CASA DEL NIÑO Calle 28 N° 7-20 Piso 3

7900169 3157443299 Montería

FRESENIUS MEDICAL CARE (DIÁLISIS – IRC) Cra. 9 No. 27-27

7810897 7814992 7815001 Montería

MEDIFUTURO FUN IPS LTDA (VIH) Calle 23 No. 1-53 7811852 Montería

ONCOMEDICA S.A. (ONCOLOGÍA)

Cra. 6 No. 72-34 Vía Cereté

7822563 7910049 7810344 Cotizaciones: 300 Montería

MEDICAMENTOS Los medicamentos POS se encuentran capitados y son entregados directamente por la IPS que realiza la atención médica. En el caso de la formulación generada en la consulta especializada, los medicamentos son dispensados directamente por la Farmacia de Biosigno Montería.




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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Los programas y actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, están contratados con las IPS primarias de cada municipio, las cuales captan los usuarios objeto de las actividades programándoles la atención periódica de las mismas.

AUTORIZACIONES POR FALLOS JUDICIALES Las diferentes Acciones de Tutelas interpuestas por los usuarios en contra de la EPS y los respectivos Fallos que se generen, así como las Medidas Provisionales que se expidan por Orden Judicial, son recepcionados por el Auxiliar Administrativo de la Sede Regional quien los pasa al Auxiliar de Sistemas de Información, que es la persona encargada de escanear y enviar en forma inmediata al Área Jurídica de la EPS los soportes para su respectiva radicación y análisis, acorde con el cual, se dará el correspondiente aval para generar la autorización del servicio según la pertinencia del fallo. El Auxiliar de autorizaciones radicará la solicitud del servicio que le entregue el usuario quien deberá adjuntar copia de la historia Clínica de la atención, generándose respuesta al usuario en los términos que se establezcan en la Orden Judicial.

URGENCIAS La IPS solicita verificación de derechos de urgencia a través del Call Center el cual genera el código respectivo para la atención del usuario. Para cualquier servicio intrahospitalario que se derive de la atención inicial de urgencias, la IPS continuará su trámite a través del Call Center correspondiente. La red de urgencias para Montería está conformada por la Clínica Zayma y la Clínica Montería. En los municipios se cuenta principalmente con la Red Pública para la atención inicial de urgencias, con excepción de los municipios de Lorica, Sahagún y Planeta Rica, en los cuales se cuenta además con la Clínica La Trinidad, la Clínica Sahagún y la Clínica Regional respectivamente. SARPA, SERVICIO DE AMBULANCIA AEREA Frente esta hallazgo, es importante precisar, que la EPS COMFENALCO Antioquia, como se demostró en la visita de auditoría, si presta a los usuarios el servicio de ambulancia aérea cuando se requiere, lo cual se hace a través de la figura contractual válida denominada órdenes de servicios con el prestador SARPA, prueba ello son las facturas canceladas por la prestación de este servicio a nuestra entidad (anexo 2 A; factura B 4723) Es importante comunicarles que a la fecha el nivel central ya se encuentran adelantando las gestiones de formalización del contrato, con todas los soportes que exige la normatividad, razón por la cual nos permitimos solicitar el término de un mes para enviar ante su entidad los documentos que soporten el mismo. Análisis Superintendencia Nacional de Salud

DEFINICION DE LA RED DE REFERENCIA POR SERVICIOS Y NIVELES DE COMPLEJIDAD Teniendo en cuenta que El articulo 17 del decreto 4747 de 2007 es claro al referirse”…. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es




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obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud,……”(subrayado fuera del texto) y que, a pesar que se toman como atenuantes de los hallazgos presentados: los planes de mejora y nuevos documentos brindados por COMFENALCO ANTIOQUIA; los hallazgos continúan con vigencia debido a que los soportes adjuntos en las aclaraciones, muestran que los planes de mejora se empezaron a implementar posterior a la vigencia auditada como claramente lo reconoce la entidad en su respuesta, por lo cual, se confirma el hallazgo

SARPA, SERVICIO DE AMBULANCIA AEREA El decreto 4747 de 2007 es claro en su artículo 5º sobre los requisitos mínimos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, requerimiento que no se encontró con la empresa Sarpa para el servicio de ambulancia aérea. Se toman como atenuantes de los hallazgos, los anexos presentados por Comfenalco Antioquia EPS y su gestión para la formalización del contrato; sin embargo, los hallazgos continúan con vigencia debido a que una orden de prestación de servicios no es evidencia de un acuerdo de voluntades que garantice la prestación del servicio de forma continua y permanente. Por lo anterior, se desvirtúa parcialmente el hallazgo 3.2.3.3.2 Evaluación sistemática del proceso de referencia y contra referencia Estado de los aspectos inspeccionados

Control del funcionamiento de la referencia y contra referencia de pacientes Se evidencia un proceso documentado e implementado, que permite el control del funcionamiento de la referencia de pacientes, se evidencia indicadores donde evalúan tiempos de remisión y oportunidad de la red contratada. Cumplen con tiempos establecidos en la norma y el consorcio en nivel central (Bogotá) que mide los tiempos y los retroalimentan mensualmente. Durante la visita de verificación, no se observaron actas de capacitación en relación al tema de referencia y contrarreferencia durante el 2010, solo se evidenciaron a partir de marzo de 2011. Adicionalmente, de acuerdo a entrevista con coordinadora del CRH y revisión del soporte documental, no se evidencia seguimiento por parte de la EPS al proceso de contrarreferencia.

Recepción y tramite de los formatos definidos en la Resolución 3047 de 2008 Estado de los aspectos inspeccionados Mediante muestra aleatoria para los años 2010 y 2011, se observó la existencia y diligenciamiento de formatos conforme a la Resolución 3047 de 2008, en medio magnético a través del aplicativo denominado SSAS. Esta información se consolida a través del CRH para todas las regionales. Hallazgo




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Una vez verificada la evaluación sistemática del proceso de referencia y contrarreferencia, se evidencia que la entidad cumple parcialmente con los requisitos legales establecidos en la Resolución 3047 de 2008 y artículo 17, de Resolución 4747 de 2008 en lo relacionado al proceso de contrarreferencia. Respuesta de la Entidad Visitada No se encontró respuesta de COMFENALCO ANTIOQUIA EPS para este hallazgo en particular Análisis Superintendencia Nacional de Salud Se confirma el hallazgo 3.2.3.4. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. 3.2.3.4.1. Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad. PAMEC. Estado de los aspectos inspeccionados

Evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos Se evidencia un proceso para la implementación del PAMEC, conforme a los lineamientos de la normatividad vigente, que permite realizar una evaluación sistemática de los servicios ofrecidos, la entidad ejecuta acciones de auditoría enmarcadas en un programa o modelo definido. En el año 2010, se realizo monitoreo al comportamiento del PAMEC, realizando seguimiento a los planes de mejora; para llegar a este punto la entidad se autoevaluó contra los estándares de acreditación para EAPB para los procesos de: afiliaciones, contratación, red de servicios, sistemas de información y servicio al cliente. Posteriormente, la entidad priorizo los siguientes procesos: red de servicios, suficiencia de red, referencia y contrarreferencia, atención al usuario y se definió la calidad esperada, apoyados en el desarrollo organizacional para establecer la expectativa como usuario; se establecieron indicadores para realizar la medición de los procesos y de acuerdo a los resultados, se establecieron los planes de mejora que se evidenciaron en el documento de seguimiento al PAMEC enviado a la SNS. En 2011, luego de la integración al consorcio, se busco unificar metodologías y formatos para las EPS y se reinicio el PAMEC, partiendo desde la autoevaluación con base en la acreditación frente a todos los procesos que impactan en la prestación de servicios de salud. De acuerdo al cronograma que tienen establecido para la presente versión del PAMEC, se evidencio que están ajustados a los tiempos que tenían definidos y que, a junio de 2011 corresponde a la finalización de la autoevaluación, este PAMEC está proyectado hasta el 2013. Para dicho proceso cuentan con la asesoría del centro de gestión hospitalaria. En relación a las regionales, estas se articulan al desarrollo del PAMEC, por video conferencia, medio por el cual participan en los comités, el coordinador de la regional y una auxiliar administrativa. COMFENALCO Antioquia, tiene definidos estándares de calidad esperada , que se encuentran acordados y estipulados en los anexos de los contratos con las IPS contratadas , de acuerdo a los




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niveles de complejidad que se presten ; dichos estándares, se miden a través de indicadores a los que se les hace seguimiento periódico a través de informes de gerencia y visitas de auditorías a partir de los cuales se solicitan planes de mejoras a las instituciones y a su vez se incluye dentro de los procesos que contempla el PAMEC. Los indicadores que se establecen en el PAMEC para alcanzar la calidad esperada, se encuentran divididos en cuantitativos y cualitativos. Los cuantitativos corresponden a los indicadores del cuadro para manejo integral de la organización. Los cualitativos se establecen de acuerdo a la calificación de los estándares de acreditación. Se evidencia el envío de la información relevante a la superintendencia sobre los planes de acción para el año 2011. Hallazgo Una vez verificado el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad, se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos en los artículos 4, 32, 33, 34, 35 y 36 del Decreto 1011 de 2006. 3.2.3.4.2 Sistema de Información para la Calidad. (SIC). Estado de los aspectos inspeccionados Existe un proceso para el SIC que depende del equipo de gestión en salud e interactúa con el nivel central del consorcio, sin embargo, no se pudo evidenciar soporte documental de dicho proceso durante la visita de auditoría, falencia que se comprobó durante la entrevista con el área encargada. En este proceso se monitorea la oportunidad de los servicios prestados por las IPS contratadas, se consolida y se reportan los indicadores de obligatorio cumplimiento de acuerdo a la normatividad vigente. Se evidencio reporte oportuno de información a la Superintendencia Nacional de Salud. Además, se evidencia tablero de control de indicadores de las IPS, a partir del cual se realiza seguimiento a los indicadores y planes de mejoramiento establecidos por la IPS para mejorar sus estándares de calidad. Se evidencia recopilación de indicadores de la Circular 056 y Circular Única Con relación a la Circular 056, se obtiene la información de los prestadores, esto se registra en una hoja de cálculo, se consolida y a partir de esta información, se realiza un informe que se entrega al profesional negociador red y él es el encargado de realizar el seguimiento de los planes de mejoramiento a partir de las alertas que se derivan de dichos indicadores. Respecto a la Circular Única, se crea base de datos en COMFENALCO Antioquia, se envía a nivel central (Bogotá) a gestión de información para la toma de decisiones y evaluación de los mismos, ellos, son los encargados de la consolidación y la retroalimentación se produce a través de teleconferencia semanal con la gerencia de salud de COMFENALCO. Hallazgo Una vez verificado el Sistema de Información para la Calidad, se evidencia que la entidad cumple parcialmente con los requisitos legales establecidos en los artículos 3,4,46 y 48, del Decreto 1011 de 2006 y artículo 31, del Decreto 1485 de 1994,debido a que no cuenta con soporte documental.




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Respuesta de la EPS No se encontró respuesta de COMFENALCO ANTIOQUIA EPS para este hallazgo en particular Análisis Superintendencia Nacional de Salud Se confirma el hallazgo 3.2.3.5. Atención al usuario Estado de los aspectos inspeccionados La compañía cuenta con un Sistema de Gestión de Peticiones, Quejas y Reclamos y Sugerencias (PQRS) el cual permite el seguimiento y control de las mismas, desde su registro en el sistema hasta la generación de la respuesta. El proceso está documentado en Quality que es el sistema de gestión de calidad y los canales como pueden acceder el usuario son call center, buzones de atención, línea atenta, comentarios, correo electrónico y /o un facilitador que direcciona y atiende las reclamaciones en cada uno de los puntos en atención. Es un proceso transversal en la organización, partir de un software que se llama “contacto” el cual esta parametrizado que para los reclamos tiene tiempos de respuesta: para salud tiene 5 días hábiles de respuesta. Cuando se cierran los casos hacen seguimiento de estos por medio de llamado telefónica, se genera reporte donde se ven las tendencias y presentan planes de mejora. Se ubican buzones de sugerencias en cada una de las sedes y su recolección se realiza en presencia de un facilitador o de un usuario, se escanea y se ingresa al contact center. Se evidencia indicador de oportunidad y calidad en la respuesta y la consolidación de PQRS para el año 2011 de toda la caja de compensación, en donde el 86% corresponde a la gerencia de salud, en donde la quejas se concentraron en acceso de los usuarios a citas medicas de algunas especialidades, se planea realizar intervención sobre los aspectos relacionados con la oportunidad y la accesibilidad a los servicios, pero dicho plan de acción, está programado para iniciar a funcionar a finales del mes de noviembre de 2011. Se evidencia informes gerenciales de la vigencia 2010-2011, planes de mejoras y acciones correctivas frente a los procesos implicados con el mayor número de PQRS. En el 2010, en el consolidado anual, el 80% de las PQRS presentadas, corresponde principalmente a los proceso de gestión de atención en salud En COMFENALCO Antioquia, consideran como usuario preferencial a mayores de 60 años, mujeres embarazadas, usuarios con alguna limitación y madres con niños en brazos. Frente a este tema se evidencia actas de reunión de grupo primario del equipo comercial, manifestando prioridad en la atención para esta población, (fechas: 30/0672010 Y 14 /07/2011) también se encuentra acta como constancia de entrega de display que especifican que tipo de usuarios se consideran preferenciales que se encuentran ubicados en cubículos específicos para la atención.




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En relación a la Asociación de Usuarios, se evidencia 4 asociaciones conformadas: Antioquia, Santander, Quindío y Córdoba, cuyas reuniones son mensuales, se verifica actas de conformación respectivas y muestras aleatorias de reuniones. La Rendición de cuentas se realizo el 29 de octubre de 2010 y el 28 de julio en 2011, se evidencia convocatoria en todos los departamentos donde opera la EPS, a través de medio de periódico regional, también se observa actas de asistencia. Hallazgo Una vez verificado el proceso de Atención al Usuario, se evidencia que la entidad cumple con los requisitos legales establecidos en artículo 14, numeral 5, del Decreto 1485 de 1994, artículo 139 de la Ley 1438 de 2011 y el Decreto 1757 de 1994. 3.3 COMPONENTE SALUD PÚBLICA 3.3.1. Plan Indicativo de Salud – PIS

Diagnóstico del PIS Estado de los aspectos inspeccionados El Plan de Salud de la EPS se presenta con el perfil de salud con los parámetros del perfil epidemiológico y los factores socioeconómicos, demográficos de 2007. Sin embargo no se cuenta con un diagnostico en salud propiamente elaborado haciendo evidente la falta de soportes o la evidencia de la valoración de riesgo del grupo poblacional, ni por grupo etáreo, características de la organización y participación social. No se cuenta con el análisis y descripción de los servicios de salud o la red que conforma la prestación de los mismos, en aspectos como planta física, talento humano, y producción de servicios, además se refiere que para la generación del plan indicativo se hace uso de la información brindada por las asociaciones de usuarios pero no se presentan soportes de este aporte. El perfil en salud se presenta con las descripciones de distribución poblacional, composición y clasificación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, morbilidad, ocupación de población, patologías prevalente por servicio y por grupo etáreo. Se presentan perfiles epidemiológicos por municipio de los que se refiere ser elaborados de la información generada por los RIPS y con los reportes de epidemiologia anual. Se presentan los perfiles epidemiológicos actualizados de 2009 y 2010 es los que se evidencian cambios en la estructura de prevalencia en las patologías y las necesidades en salud por cada municipio. No se refiere la actualización de planes de salud o del plan indicativo de salud. Hallazgos La institución no presenta un diagnostico en salud propiamente elaborado, pues se cuenta con el perfil epidemiológico pero con la falta de información de la valoración de riesgo del grupo poblacional y por grupo etáreo, no se presenta con la valoración situacional de los servicios de salud del 2008, las características del análisis y descripción de los servicios de salud o la red que conforma la prestación




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de los servicios en los aspectos de planta física, talento humano, y producción de servicios, además de la falta de la participación social para el diagnostico. Es por lo anterior que se considera el presunto incumplimiento de los parámetros establecidos en la resolución 425 de 2008, capítulo II, articulo 7, fase II, titulo 1. Respuesta de la entidad visitada …Las pruebas documentales entregadas, donde se verifica que la EPS COMFENALCO Antioquia cuenta con un diagnostico de salud anual, que incluye la descripción sociodemográfica, donde existe la distribución por grupo etáreo entre otros y una descripción de la morbi mortalidad que da cuenta de la producción de servicios ofertados por los prestadores de servicios de salud, este perfil incluye además la morbilidad conducida a 13 grupos de riesgo, teniendo en cuenta un enfoque de riesgo individual y poblacional, que permite un mayor conocimiento sobre los eventos negativos y obtener mayor posibilidad de actuar sobre ellos con anticipación para evitarlos. El perfil se presenta en la rendición de cuentas anual, espacio abierto a toda la comunidad de afiliados. Se cuenta con evidencia de la participación social de los afiliados de la EPS en la validación del diagnostico en salud y la formulación del plan de salud de la EPS. Como prueba de lo expuesto, me permito aportar copia del Perfil de salud año 2010 (página 36), donde se establecen los 13 grupos de riesgo, Declaratorias del estado de salud al momento de la afiliación, Actas de validación del diagnostico y plan de salud de la EPS Departamentales y de Municipios priorizados en Antioquia. Ahora bien, indica el auditor que la EPS no cuenta con “descripción de los servicios de salud o la red que conforma la prestación de los mismos en aspectos como planta física, talento humano, producción de servicios”, conclusión que no se comparte, toda vez que la construcción del perfil parte de la base de la producción de servicios, por lo que inferir que no se cuenta con el estudio de este criterio, implica afirmar que no se cuenta con plan de salud, el mismo que se reitera fue entregado al auditor y que nos permitimos aportar nuevamente como soporte de lo expuesto. La EPS cuenta con las actas de soporte de los departamentos de Antioquia, Córdoba, Santander y Quindío donde se validó el diagnostico de salud y la formulación del plan de salud de la EPS, a través de las asociaciones de usuarios departamentales, asimismo se cuenta con las actas en medio magnético de algunos municipios de Antioquia donde se validaron dichos diagnósticos y formulación de planes. Como prueba de la presente afirmación, me permito adjuntar a la presente Actas de validación de diagnostico en salud y formulación del plan de salud de la EPS por la asociación de usuarios. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud En relación a la ausencia de un diagnostico en salud completo conforme a la establecido en el capítulo II, articulo 7 de la resolución 425 de 2008, y la orientación técnica del Radicado No. 00136425 para las entidades prestadoras de servicios de salud; la entidad en su respuesta reitera el hallazgo toda vez que el diagnostico en salud presentado durante la visita de auditoria inspectiva y relacionado como soporte, contiene la información establecida por el perfil socio demográfico y epidemiológico, pero no articula aspectos como identificación de actores sociales e institucionales, y las características generales de infraestructura y de situación de los servicios de salud (descripción de los servicios de salud o la red que conforma la prestación de los mismos en aspectos como planta física, talento humano, producción de servicios) que apoyan las acciones que la entidad desarrolla por medio de la




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red de prestadores del municipio y no solo la información suministrada por la red propia; esta información apoyaría el desarrollo del análisis y descripción de las principales causas y probables soluciones de estos problemas y necesidades como lo contempla la norma. Sin embargo, es claro que el perfil de salud de la entidad si cuenta con “la distribución por grupo etáreo y una descripción de la morbi mortalidad que da cuenta de la producción de servicios ofertados por los prestadores de servicios de salud” que es el insumo fundamental para la priorización de problemas de salud de la población afiliada. En relación a la falta de la participación social para el diagnostico la entidad refiere la validación del diagnostico en salud a través de las asociaciones de usuarios departamentales, y los soportes allegados evidencian la socialización y trabajo del diagnostico en salud relacionado con el perfil epidemiológico, cuando la norma estima no solo la identificación de los principales actores sociales que acompañen la elaboración del plan de salud, sino además el desarrollo de foros, audiencias ciudadanas o mesas de trabajo con comunidades para la elaboración del plan. Adicionalmente en la respuesta emitida la entidad refiere contar con evidencia de la participación social de los afiliados de la EPS en la validación del diagnostico en salud y la formulación del plan de salud de la EPS, pero no precisa que tipo de soportes documentales responden a estas actividades realizadas, puesto que las actas corresponden a socializaciones y la corroboración de información epidemiológica. Por lo anterior, se reitera el hallazgo referente a la elaboración de un diagnostico de salud basado en la información suministrada de los perfiles socio demográfico y epidemiológico, así como se reitera que la institución realiza acciones de validación del plan indicativo de salud y socialización del mismo, pero no se soporta el desarrollo de acciones de concertación o del desarrollo de mesas de trabajo para la concertación de estrategias de trabajo que integren las acciones que la entidad desarrolla para el mejoramiento de las condiciones de salud de la población afiliada.

Formulación del PIS Estado de los aspectos inspeccionados La institución presenta el plan de salud indicativo elaborado por cada eje programático de cada municipio en los que se desarrollan las acciones en salud, en el documento se presenta la descripción de las estrategias, los indicadores de gestión y metas de cumplimiento. Se define el objetivo primordial del plan de salud con los determinantes de mejora en calidad y oportunidad, con acciones de prevención de riesgos y de promoción de la salud. Se presentan los objetivos específicos de atención en aspectos relacionados con las patologías prevalentes del perfil epidemiológico y las necesidades en salud pero no por cada eje programático. De la articulación con los entes territoriales de municipios se presentan soportes de la articulación con el municipio de Girardota y con la Gobernación de Antioquia, y aunque estas se realizan por retroalimentación del Plan de Salud Indicativo, se realizan en el año 2010 y resultan de más utilidad en la formulación del Plan Operativo Anual. Se presenta la solicitud de los planes territoriales de salud a los diferentes entes territoriales (municipales y departamentales) para la lectura y articulación con plan de salud indicativo de la EPS; no se cuenta con otras retroalimentaciones del Plan de Salud Indicativo o de procesos de concertación para su formulación. Se hace la proyección de recursos financieros para cada vigencia del Plan de Salud Indicativo, por cada municipio de cobertura, y de conformidad con el comunicado de la superintendencia de salud; la radicación del plan de salud se realiza en el mes de septiembre de 2008, por lo que la asignación presupuestal se inicia desde el 2009 de conformidad con el documento de tabla financiera del plan entregado en 20008, además que el comunicado de la Superintendencia




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de Salud se allega a la institución en el mes de octubre de 2008, por lo que solo se establecen rubros de asignación para 2009 a 2011, por cada estrategia de área programática contemplada en los Planes Operativos Anuales, Hallazgos La institución no evidencia la elaboración de objetivos específicos de los ejes contemplados por el Plan de Salud Indicativo, así como la articulación con los entes de salud municipal y departamental no se evidencia pues de la totalidad de la red solo se realiza con 2 instituciones y aunque se evidencian acciones de gestión para la articulación con la solicitud de los planes territoriales, no se mantienen comunicaciones de los resultados de estas acciones de articulación con las instituciones y adicionalmente se realizan 2 años posteriores a la formulación del Plan de salud Indicativo. Por lo anterior se incumple con lo estimado por la resolución 425 de 2008, capítulo II, articulo 7, fase II, titulo 1, y el Decreto 3039 de 2007, capítulo VI. Responsabilidades de los actores del sector salud; titulo de la EPS, numeral 2. Respuesta de la entidad visitada Según el instructivo Anexo técnico número 1 de formulación de los planes indicativos para la E.P.S no tiene contemplado en sus columnas la descripción del objetivo, solo contempla: la meta de resultado del cuatrienio y las estrategias del cuatrienio con sus respectivos indicadores, las cuales establecen que se realizará para cumplir lo propuesto por la meta de resultado criterios que cumple íntegramente mi representada, debiendo indicar que adicionalmente a la radicación de los PIS se enviaron los Planes de Salud de la EPS donde se tiene contemplado, la visión, la misión, el diagnósticos de salud y los objetivos entre otros. Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud La respuesta y los soportes documentales aportados por la entidad establecen las acciones a seguir con el anexo 1 de la resolución 425 de 2008, sin embargo, el mismo documento en el capítulo II, articulo 7 para la elaboración del diagnostico general de la situación de salud en el numeral h) se precisa la descripción de áreas subprogramáticas con los correspondientes objetivos e indicadores del producto estimado para el cuatrienio, motivo por el cual se debe establecer los objetivos por los cuales se plantean las estrategias que se articular a las propuestas de solución de la problemática en salud evidenciada por el diagnostico elaborado. En relación a la articulación con los entes territoriales, ha de ser claro que estas funciones competen a los entes territoriales para su liderazgo, sin embargo por tratarse de una necesidad que afecta el beneficio de las comunidades, fruto del que hacer de tanto las entidades territoriales como las entidades administradoras de planes de beneficio en salud, como parte del desarrollo y adopción de la normatividad existente, es necesario documentar las gestiones y esfuerzos que la institución realizó y realiza para el logro de las acciones de articulación con otras entidades, máxime cuando se evidencian una seria de dificultades que se mantienen en el tiempo; es por estas razones que se reiteran los hallazgos establecidos en el informe preliminar de la visita de auditoria inspectiva.

Aprobación del PIS




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Estado de los aspectos inspeccionados

Se presenta el acta de aprobación del plan indicativo por parte del Dr. Jorge Céspedes Ibarra, Subdirector de Salud, de CONFENALCO Antioquia el día 19 de agosto de 2009, durante la reunión de grupos primarios de salud, de la que se refiere que este documento aunque fue solicitado por la subdirección de salud se elabora pero no se firma por sus integrantes y solo se conserva en archivo magnético. Se presenta soporte de envío del plan indicativo el día septiembre 8 de 2008. No se cuenta con retroalimentación de ningún ente territorial, municipal o departamental. Se realiza envío a la secretaria departamental de salud de Antioquia el día, 23 de enero de 2010 por solicitud de la nueva coordinadora del área de Salud Publica de la EPS, que no evidenció la realización de estas acciones de socialización y decide retomarla, no se presenta otra acción de socialización del Plan. Hallazgos La institución no cuenta con la retroalimentación de los entes municipales o departamentales sobre el Plan de Salud Indicativo, y se refiere no haber recibido retroalimentación del plan indicativo de salud, posterior a su entrega y radicación, y de igual manera no se evidencio la realización de acciones de socialización según la estructura organizacional de municipios o gobernaciones. Por los anterior se considera un presunto incumplimiento de los parámetros establecidos por la resolución 425 de 2008, capítulo II, articulo 7, fase II y III, titulo 1, Respuesta de la entidad visitada Con la estimación de estos hallazgos se está,…pretendiendo con ello que se cumpla con un requisito que le está asignado por Ley a las entidades territoriales y no a las aseguradoras. Se recuerda que la responsabilidad de las EAPB es radicar ante los entes territoriales y el Ministerio de salud dichos planes de salud indicativos y operativos anuales y recibir de ellos la retroalimentación respectiva, no es nuestra competencia dicha retroalimentación, y por el contrario se espera de dichos Entes la asesoría y asistencia técnica respectiva a cada una de las EPS. La E.P.S. socializó y radicó los PIS a los Entes territoriales departamentales (Antioquia, Córdoba, Quindío y Santander) y al Ministerio de la Protección Social en aquel entonces, y los POAI , cuya función es operativizar las acciones especificas del PIS, se vienen radicando anualmente a los entes territoriales Municipales y Departamentales. Adjuntamos en medio magnético Oficios de envío y acuses de recibidos de entes territoriales del PIS. Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud En relación a la articulación con los entes territoriales, ha de ser claro que estas funciones competen a los entes territoriales para su liderazgo, sin embargo por tratarse de una necesidad que afecta el beneficio en salud de las comunidades, fruto del que hacer tanto de entidades territoriales como de entidades administradoras de planes de beneficio y prestadoras de servicios de salud, así como se relaciona con la adopción y desarrollo de la resolución 425 de 2008 y la orientación técnica de la norma Radicado 00136425 del Ministerio de la protección social para las entidades prestadoras de servicios de salud, resulta necesario documentar las gestiones y esfuerzos que la institución realizó y realiza para el logro de las acciones de articulación con otras entidades, máxime cuando se evidencian una seria de dificultades que permanecen año tras año; es por estas razones que se reiteran los hallazgos establecidos en el informe preliminar de la visita de auditoria inspectiva.




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3.3.2. Plan Operativo Anual y de Inversiones en Salud –POAI

Formulación del POAI

Estado de los aspectos inspeccionados La institución para la formulación del Plan hace uso de los planes de salud enviados por los entes territoriales, como insumo para la articulación con el Plan Operativo Anual de cada municipio. Se presenta el plan operativo anual de 2010 con las estrategias a desarrollar en la vigencia, con los indicadores de gestión y las metas de cumplimiento de cada uno, por cada municipio, con la precisión que las actividades planeadas están para ambos regímenes de salud (contributivo y subsidiado) por lo cual no es posible determinar con claridad cuales metas están establecidas para cada régimen. Se generan estrategias y acciones a desarrollar por eje programático, de acuerdo a los ejes contemplados para cada municipio, se presentan planes operativos con los indicadores de resultados, metas de cada estrategia planeada, además de la descripción de la estrategia, por cada eje programático contemplado por cada municipio de cobertura. Se establece el cronograma de cumplimiento de los valores esperados trimestralmente, pero en algunos casos se establecen metas de cumplimiento constante que no permite evidenciar los avances a través de la vigencia y solo se asume la permanencia de la condición de salud por la estrategia planteada o el desarrollo del programa; este cronograma se establece igualmente para ambos regímenes. Para cada vigencia (2010-2011) se establece el recurso financiero por cada eje temático, y se plantea por cada estrategia del plan, conforme a un estudio de gastos realizado y ponderado por las coordinaciones de salud. Los recursos financieros se establecen para los 2 regímenes, por lo cual no es posible determinar cuáles recursos están asignados para cada régimen de salud, y al realizar el cruce de rubros asignados a cada eje, con el desarrollo de estrategias y su valor especifico por régimen da salud, la suma no concuerda con los valores de la planeación financiera. Hallazgos La institución adicional a la entrega de los planes de salud de los entes territoriales no refiere la realización de reuniones de articulación que faciliten el logro de las acciones de articulación; las actividades o estrategias planeadas, el cronograma de cumplimiento trimestral y los recursos financieros establecidos están planteados para ambos regímenes por lo cual no es posible determinar con claridad cuáles son las metas establecidas para el régimen contributivo, y adicionalmente al realizar el cruce de los rubros asignados a cada eje con el desarrollo de estrategias y su valor especifico por régimen, los valores de la planeación financiera no coinciden. Es por lo anterior que se considera un probable incumplimiento de los parámetros establecidos por la resolución 425 de 2008, capítulo III, articulo 8, titulo 1 y 2; y el Decreto 3039 de 2007, capítulo VI. Responsabilidades de los actores del sector salud. Respuesta de la entidad visitada La E.P.S. realizó reuniones de articulación con las asociaciones de usuarios departamentales, así como también de algunos entes territoriales que convocaron dichas acciones de coordinación como lo estipula la Resolución 425 de 2008, capítulo II articulo 7, sobre la que reiteramos, asigna en cabeza de estos y no de las EAPB la responsabilidad de LIDERAR el proceso de elaboración de los planes de




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salud, identificando los principales actores sociales e institucionales que deberán acompañar a la Dirección Territorial de Salud. Soportamos la respuesta a este hallazgo mediante Actas de validación de diagnostico en salud y formulación del plan de salud de la EPS por la asociación de usuarios y soportes de las reuniones con entes territoriales. En plena observancia de principios superiores constitucionales, en abierto reconocimiento de la DIGNIDAD HUMANA y de la igualdad de los derechos de nuestros afiliados, la E.P.S. para las actividades, procedimientos e intervenciones de salud pública no hace diferenciación de afiliación por régimen y ambos usuarios tiene los mismos derechos en acceso, cobertura y oportunidad en las estrategias de promoción y prevención, asimismo por factores socioculturales y ambientales los afiliados del mismo municipio comparten riesgos en salud similares y el mismo prestador de servicios de salud. Conforme el Decreto 4747 de 2007 y demás normas que lo reglamentan, adicionan o sustituyen, la E.P.S. COMFENALCO Antioquia contrata con su red los servicios de protección específica y detección temprana y de enfermedades de interés en salud pública bajo la modalidad por evento, buscando con ello incentivar que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud masifiquen estos servicios y realicen una adecuada prestación de dichas actividades, promoviendo cultura de gestión del riesgo y con ello un uso racional de los recursos del sector salud. Una cosa es la planeación, y cosa diferente la ejecución real y efectiva por parte del prestador, razón por la cual no existe posibilidad de que ambos factores coincidan, en la medida en que así sea por pequeñas diferencias, la ejecución será mayor o menor a lo planeado, y todo dependerá del servicio efectivamente prestado por la red. Quiere ello decir que sólo es posible alegar incumplimiento cuando la entidad haya omitido su deber de planear el gasto, o de planearlo bajo criterios diferentes a los definidos en la norma, pero no puede ser administrativamente responsable cuando se verifica que la ejecución fue menor o mayor a la planeada verbigracia los servicios efectivamente prestados por evento por las IPS que conforman su red. Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud El la respuesta aportada y los soportes documentales allegados por la entidad, se reitera en relación a la articulación con los entes territoriales, que ha de ser claro que estas funciones competen a los entes territoriales para su liderazgo, sin embargo por tratarse de una necesidad que afecta el beneficio en salud de las comunidades, fruto del que hacer tanto de entidades territoriales como de entidades administradoras de planes de beneficio y prestadoras de servicios de salud, así como se relaciona con la adopción y desarrollo de la resolución 425 de 2008 y la orientación técnica de la norma Radicado 00136425 del Ministerio de la protección social para las entidades prestadoras de servicios de salud, resulta necesario documentar las gestiones y esfuerzos que la institución realizó y realiza para el logro de las acciones de articulación con otras entidades, máxime cuando se evidencian una seria de dificultades que permanecen año tras año; es por estas razones que se reiteran los hallazgos establecidos en el informe preliminar de la visita de auditoria inspectiva. Con relación al manejo fusionado del cronograma de cumplimiento trimestral y los recursos financieros establecidos para salud pública para los 2 regímenes de salud, la entidad establece que para el área de salud pública no se hace diferenciación de afiliación por régimen y ambos usuarios tienen los mismos derechos en acceso, sin embargo los hallazgos no se enfocan en la realización de actividades en salud, que “en abierto reconocimiento de la DIGNIDAD HUMANA y de la igualdad de los derechos




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de los afiliados” la institución no hace diferenciación de los derechos de acceso, sino al cumplimiento de metas, indicadores de gestión y posibles objetivos de las estrategias adoptadas, pues si bien pueden ser las mismas estrategias los resultados esperados pueden varias así como los objetivos por los cuales se realizan, puesto que de acuerdo con los perfiles sociodemograficos y epidemiológicos, cada grupo poblacional puede identificarse por particularidades que a la postre podrían haber sido identificadas por las gestiones adelantadas con los grupos de usuarios; por otro lado el manejo de rubros pudo establecerse con más precisión para cada régimen, pues a pesar que es una misma institución y que las acciones sean contratadas bajo la modalidad por evento, el origen de los rubros destinados es diferente. Finalmente frente a los aspectos relacionados con el cruce de los valores destinados para la planeación de cada eje y la estimada efectivamente para cada estrategias, la entidad refiere que no es posible establecer esa correlación económica, aduciendo que los valores planeados no coincidirán con los valores efectivamente ejecutados, cuando el propósito era solo evidenciar la los montos asignados por cada componente corresponden a la suma de los asignados a las estrategias que se establecieron de conformidad a los requerimientos poblacionales, priorización y alternativas de solución a la problemática de salud encontrada. Así pues se presenta una respuesta firme pero que corresponde a una interpretación diferente a la estimada en el hallazgo. Por las anteriores razones los hallazgos encontrados y estimados preliminarmente se reiteran puesto que las respuestas y soportes documentales no desestiman las no conformidades encontradas.

Aprobación del POAI Estado de los aspectos inspeccionados

La institución no cuenta con un acto administrativo de aprobación de los planes operativos o de inversiones para el 2010 ni para el 2011, y se refiere no haberse realizado. No se cuenta con soportes de transferencia del Plan Operativo Anual (POA) a los entes territoriales municipales y solo se cuenta con el soporte de envío del POA a la Secretaria de Salud Departamental y al Ministerio de la Protección Social el 5 de febrero de 2010, mientras para el 2011 se evidencian los correos electrónicos del envío del plan operativo anual del 2011 a los 59 municipios de cobertura, así como el envío a la Secretaria Seccional de Salud Antioquia y Ministerio de la Protección Social, del 5 de febrero de 2011. Posterior a la radicación de los planes, de los entes territoriales no se presentan retroalimentación ni se refieren acciones adicionales para la articulación de los planes. Hallazgos La institución no cuenta con un acto administrativo de aprobación de los planes operativos o de inversiones para el 2010 ni para el 2011, y se refiere no haberse realizado. Para la vigencia del 2010 no se presentan soportes de transferencia del POA a los entes territoriales municipales y no se presentan acciones de retroalimentación de la radicación del POA, ni se refieren acciones adicionales para la articulación de los planes. Para el 2010 no se presentan soportes de la transferencia del POA a las regionales.




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Es por lo anterior que se considera un probable incumplimiento de los parámetros establecidos por la resolución 425 de 2008, capítulo III, articulo 9; y el Decreto 3039 de 2007, capítulo VI. Responsabilidades de los actores del sector salud. Respuesta de la entidad visitada Sólo a la administración pública le está dado proferir ACTOS ADMINISTRATIVOS, en tanto declaración voluntaria que se realiza en el ejercicio de la función pública y que genera efectos jurídicos individuales de manera inmediata, constituyendo una manifestación del poder administrativo que se impone de manera unilateral e imperativa. El hecho de que las Entidades Promotoras de Salud presten un servicio público por delegación del Gobierno, no quiere decir que de suyo adquieran la calidad de personas jurídicas de derecho público obligadas a expedir actos administrativos. Contrario sensu, en cumplimiento del deber de aprobación del POAI, la EPS cuenta con acta de grupo primario de la Gerencia de Salud, anterior Subdirección de Salud, donde se aprobó y dio viabilidad al Plan Indicativo de Salud de la EPS, con la cual se entiende cumplido el requisito exigido. Anexamos copia de Actas escaneadas de reunión de grupo primario y equipo técnico del Plan Nacional de salud pública La EPS cuenta con los oficios de envío y recibido de la radicación de los POAI a las regionales de Córdoba, Santander y Quindío, los cuales aportamos nuevamente en medio magnético adjunto. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud En la respuesta y soportes documentales allegados por la entidad se reitera el hallazgo puesto que la entidad cuenta con un documento soporte de las acciones de verificación y aprobación del plan indicativo de salud (cuatrienio), cuando la no conformidad trata de la verificación y aprobación de los planes operativos anuales (2010 y 2011), mas aun cuando se refiere no tener documentación de la realización de estas gestiones para el 2010. Sin embargo ha de establecerse que de acuerdo con la legislación regente, solo a la administración pública le esta conferido la generación e actos administrativos y para efectos específicos de este caso de adopción de la normatividad y orientación técnica de la norma del Ministerio de Salud para las EPS, la entidad cuenta con el acta de grupo primario de la Gerencia de Salud. En relación al posible no cumplimiento de la no documentación de las acciones de transferencia del POAI a los entes territoriales y su no retroalimentación posterior; con la respuesta y soportes documentales entregados por la entidad se desvirtúa el hallazgo, por cuanto estos demuestran las gestiones adelantadas para el desarrollo de las acciones, además de establecer los canales de comunicación con entes municipales para favorecer las posteriores acciones de retroalimentación entre las 2 entidades. Por lo tanto, se realiza mención al respecto en las conclusiones del presente informe final y se cambia el hallazgo en el instrumento soporte de la auditoría. 3.3.3. Control Social Estado de los aspectos inspeccionados

Alianza de usuarios

http://definicion.de/ejercicio




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La Asociación de usuarios se encuentra conformada desde noviembre 18 de 2010. Se refiere la realización de una convocatoria anual por medio de afiches publicados en las IPS propias y alternas, pero sin resultados de respuesta de los usuarios, se refiere entonces la realización de esta estrategia para 2009, así como se refiere la realización de oficios informativos para Superintendencia de Salud informando la imposibilidad de esta conformación. Para noviembre de 2010; se decide hacer convocatoria poblacional por medio telefónico con las bases de afiliados, escogidos por criterios como ser mayores de 50 años, pensionados, parra su disposición de tiempo para apoyar las acciones. De la sede Medellín se llaman 68 usuarios, confirmaron 27 y la asociación de usuarios se conforma el 18 de noviembre con 7 usuarios de los 16 asistentes. Se refiere la realización de publicaciones en diarios para Medellín en 2010. se refiere el establecimiento de alianza de usuarios en córdoba con llamado de 21 confirman 13 y asiste y conforma con 3 usuarios, Quindío no hay llamada y se hace por medio de convocatoria de afiches y la convocatoria general por prensa conformada con 6 participantes, y Santander llamados a 25 y confirman 12 con 4 usuarios de 6 asistentes.

Acciones control social- eje programático de salud pública.

De las alianzas de usuarios conformadas se refiere la realización de capacitaciones y socialización es de normatividad, familiarización con la EPS, y se ha impulsado la generación de los estatutos de la asociación, sin embargo, no se refiere la realización de análisis o critica de programas o estrategias en salud, pues hasta ahora se está fortaleciendo como equipo. Se refiere compromiso y cohesión del grupo para el trabajo en la institución.

Hallazgos No se refiere la realización de análisis o crítica de programas o estrategias en salud, pues hasta ahora se está fortaleciendo como equipo; por esto se considera el posible incumplimiento de la norma, establecida por el Decreto 1757 de 1994, capítulo III, artículo 8. Respuesta de la entidad visitada En lo que se refiere a la Asociación de usuarios, la información entregada al auditor consistió en la conformación de dicha asociación y la presentación de los planes y diagnostico de salud, razón por la cual tampoco se entiende la conclusión a la que se llega como quiera que a pesar de su reciente conformación, se ha socializado con dicha comunidad de usuarios lo correspondiente en el componente bajo estudio. Aportamos nuevamente en medio magnético actas de socialización y validación de Planes de salud con asociaciones de usuarios departamentales. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud La entidad con la respuesta y los soportes documentales entregados desvirtúa el hallazgo establecido de manera preliminar, puesto que el tiempo de conformación y la adhesión del grupo de usuarios no es motivo por el cual la entidad no cumpla con las acciones de conformación, socialización de planes y programas y de convocatoria para realizar análisis y discusión de propuestas o evaluación de la implementación de estrategias en salud. 3.3.4. Red Prestadora – Salud Pública




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Estado de los aspectos inspeccionados

Organización de la red prestadora La red de prestadores se ha organizado históricamente con la contratación de instituciones por solicitud de los municipios, o por necesidad de los usuarios; la institución cuenta con un comité de gestión de red, que evalúa la necesidad de servicios y la capacidad instalada, sin embargo, esto no es suficiente y por eso cuando por evaluación de la IPS, las características de oportunidad no cumplen, se propone un plan de mejora, y cuando después de hacer seguimiento a dicho plan , este no se logra cumplir se decide hacer nueva contratación con la red alterna y hacer el cambio del prestador. Se precisa que la institución cuenta con 2 tipos de redes, la propia y una adscrita que es superior a la propia, por el número de instituciones que la conforman. De los soportes presentados y el proceso referido, no se evidencia la organización de la red por la afiliación de la población; la red se organiza por necesidades dadas de suficiencia de red, y capacidad instalada en relación a la ubicación geográfica de los usuarios para mantener la oferta de servicios y garantizar la prestación de estos. Se refiere el uso de los perfiles epidemiológicos para hacer los estudios de suficiencia de la red para determinar las necesidades poblacionales y cruzarlas con las oportunidades para el mejoramiento de la red de servicio. Se refiere que se ha organizado la red de prestadores por área geográfica para la cobertura de la población afiliada, y se evidencia en las actas de reunión de los comités de contratación, la evaluación de las instituciones por infraestructura y de capacidad resolutiva. Se documenta la evaluación de la red por parte de las acciones de medición por características poblacionales y de las instituciones, además del cruce de bases de datos entregadas por otros programas como el servició al cliente. Se refiere que la contratación de instituciones se establece por necesidades de la población cubierta, por lo cual la red se articula al lugar donde se cuenta con cobertura de usuarios. Los comités de contratación que se realizan cada 15 días, donde se evalúan los portafolios de prestadores, por medio de un equipo multidisciplinario del equipo. El desarrollo del comité evalúa la oportunidad, estudio de la oportunidad de la atención por cada sede para el análisis en comité junto con comparativo tarifario, además del cumplimiento de las metas de los servicios entregados por salud pública. Finalmente, se precisa que la divulgación de la red a los usuarios se realiza mediante el mecanismo de la entrega del manual del usuario en la carta de derechos y deberes, en la página web de la institución y por difusión por medios impresos. (Periódicos el colombiano y la república)

Contratación de la red prestadora Durante la revisión de las carpetas de contratación se evidencia que la institución cuenta con el formato único de habilitación de las instituciones contratadas para la prestación de los servicios ofertados, además de la verificación de las condiciones de estos servicios por intermedio de las acciones de auditoría, e información del área de atención al usuario, para realizar así un análisis de la capacidad instalada. No se evidencia la existencia de un modelo de prestación de servicios de cada IPS en las carpetas de contratación, aunque se presenta el documento de modelo de prestación de servicios de la EPS, el cual se establece como parámetro para la prestación de los servicios en la IPS. No se presenta un plan de acción para la ejecución y seguimiento de las acciones contratadas,




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aunque se evidencia en las actas de auditoría, la verificación por intermedio del equipo auditor de la institución; los contratos son realizados anualmente,

Supervisión a la contratación a IPS

La entidad soporta el proceso de interventora con un cronograma de visitas de auditoría y el diligenciamiento de formatos de calificación y verificación de condiciones, donde se asigna una calificación de la institución y sobre esta se establecen planes de mejora y se informa a los responsables de la red. Se presentan actas de articulación entre los profesionales de la EPS encargados de la auditoria de los servicios y la recopilación de información de las IPS verificadas, se refieren reuniones con las instituciones para precisar acciones contempladas en los contratos de servicios, pero no se evidencian mayores soportes de estas acciones. En las reuniones se evidencia la realización de respuestas y cambios en la contratación por inconvenientes con los aspectos financieros o administrativos. Hallazgos No se evidencia la organización de la red por la afiliación de la población, ni se presentan soportes de diagnostico de la oferta de servicios por lo que se considera el posible incumplimiento de los parámetros establecidos por el Decreto 4747 de 2007, Capitulo II, parágrafo 2. La entidad no cuenta con los modelos de prestación de servicios de cada IPS, y tampoco presenta un plan de acción para la ejecución de las acciones contratadas, por lo que se considera un posible incumplimiento del Decreto 4747 de 2007, Capitulo II, artículo 5 y el artículo 6. Respuesta de la entidad visitada

Organización de la red prestadora La organización de la red se realiza por requerimientos del área de afiliaciones principalmente, toda vez que a partir de dicho proceso es de donde surge la necesidad de contratar o ampliar red para la garantía de la atención en salud a la población afiliada. Igualmente, resulta lógico afirmar que la EPS destina los recursos necesarios para contratar red sólo en aquellos lugares donde cuenta con afiliados, razón por la cual concluir que no se organiza la red por afiliación de la población resulta contrario a la lógica del proceso de contratación de la red de servicios en el territorio de influencia. Si una vez depurada la base de datos de afiliados se determina que hay falencia en la contratación con algún municipios donde haya afiliados, se procederá conforme el plan de acción a tener el 100% de la red contratada para el mes de julio de 2012.

Contratación de la red prestadora Uno de los requisitos contractuales que maneja la EPS COMFENALCO Antioquia lo constituye el modelo de prestación de servicios de salud, el cual a pesar de ser exigido en todos los casos de contratación de red, no siempre es aportado por los prestadores, razón por la cual el área de gestión




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en salud ha realizado en dos oportunidades solicitud de los anexos, como se evidencia en los comunicados adjuntos. Adicionalmente, en respuesta a hallazgos arrojados por auditoría de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, se realizó reporte oficial de los prestadores que entregaron los anexos frente al requerimiento de la entidad que represento, y aquellos que no lo hicieron, a efecto de demostrar el cumplimiento de los requisitos legales y de acceder al acompañamiento del ente territorial para la consecución de dicha documentación. Como prueba de lo expuesto me permito anexar copia del correo electrónico enviado en su momento a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y de los dos comunicados respectivos. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud

Organización de la red prestadora

La respuesta y los soportes documentales entregados por la entidad desvirtúan el hallazgo establecido preliminarmente por la organización de la red de prestadores sin tener en cuenta la afiliación de la población, por cuanto para hacer una nueva contratación de servicios de salud, la entidad por intermedio de su área de afiliaciones establecen los requerimientos de servicios de los grupos de afiliados. Sin embargo en relación a la ausencia de un documento o soporte documental de las acciones periódicas de diagnostico de la oferta, no se allega soporte documental ni se precisa una respuesta especifica al respecto, motivo por el cual se reafirma este hallazgo

Contratación de la red prestadora Teniendo en cuenta la respuesta y los soportes documentales entregados por la entidad con respecto a la no presentación de soportes de los modelos de prestación de la entidades contratadas que integran la red de prestadores, se considera que el hallazgo se desvirtúa por cuanto la solicitud de estos soportes ha sido una constante, y por solicitud de procesos de auditoría externa se adelantaron gestiones de acercamiento y determinación de la existencia de los documentos por parte de la entidades contratadas, demostrando así las gestiones de control y organización de los requerimientos de contratación propios de la entidad. Sin embargo posterior a la realización de la contratación con la solicitud de los documentos soporte, la entidad no cuenta con planes de acción que permitan la vigilancia y control de la ejecución de las estrategias en salud, establecidas por el POAI para cada vigencia, lo cual aunado a la ausencia de modelos de atención de ALGUNAS prestadoras corresponde a un déficit del control y la verificación que se realiza de la gestión de las instituciones en la ejecución de los servicios contratados, motivo por el cual este hallazgo se mantiene como fue establecido de manera preliminar. 3.3.5. Recurso Humano

Organigrama institucional La entidad cuenta con organigramas jerárquicos que se establecen para coordinación y dirección de las actividades administrativas propias de salud pública, y se especifica que para el 2011 se establece el orden jerárquico de salud dentro del consorcio.




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Políticas de selección, contratación y diagnóstico de necesidades La entidad presenta el proceso de selección del capital humano para 2011, dentro del proceso de política de gestión humana, donde se establecen las acciones de selección y de contratación del capital humano donde se incluye el recurso humano de salud pública. Del grupo de profesionales del 2010 y de acuerdo al rol de cada persona, para el proceso coyuntural del cambio para la articulación al consorcio, se realizan capacitaciones en el desarrollo de procesos y adecuaciones a las acciones desempeñadas. Sin embargo, no se presenta, ni se conoce la existencia de un diagnostico de necesidades del talento humano. Cuando se requiere la contratación de un individuo, el coordinador de área que lo requiere hace la solicitud de personal con el diligenciamiento del formato de solicitud, este después de ser aprobado por la gerencia específica del área, es remitido a validación del cargo y disponibilidad económica. Posteriormente, se remite a talento humano y se inicia el reclutamiento, para la búsqueda interna de las hojas de vida, bien sean estas, de las hojas de vida que se mantienen almacenadas, referenciados por otros empleados o en caso de ser necesario por medios externos como la búsqueda en los portales de internet. Una vez escogidos los posibles candidatos se inicia el proceso de entrevista con un número de 3 hojas de vida por cargo, se entrevistan por talento humano, luego se presentan pruebas psicológicas, técnicas, de conocimientos y de habilidades. Se entrevistan y escogen 1 ó 2, según sea el caso y el líder que solicito el cargo hace la validación del candidato. Finalmente, la elección esta mediada por decisión conjunta entre talento humano y el líder solicitante.

Recurso humano acciones colectivas e individuales La entidad presenta las hojas de vida de los profesionales, en las carpetas digitalizadas del sistema MERCURIO, donde se mantiene la hoja de vida, los certificados laborales, y los soportes de logros y ascensos, sin embargo, no se conoce con exactitud el proceso de verificación de los certificados académicos de los profesionales contratados. Se presentan los perfiles del equipo laboral de salud pública, que en comparación con los perfiles académicos de las personas que conforman el equipo se ajustan adecuadamente. La verificación de los certificados académicos se realiza con la comparación de los diplomas originales con las copias y de ser necesario se verifica por la página de la entidad la información que arroja el Ministerio de Educación Nacional.

Procesos de inducción, capacitación y formación La entidad refiere que para la vigencia 2010, la contratación se realizaba por la caja de compensación. Para la organización de la EPS se establece el personal para el consorcio, la capacitación de la caja y la inducción realizada se realiza exclusiva para el consorcio (que es, quien la conforma, para que, relación y distanciamiento con la caja. etc.,). Las inducciones se buscan realizar un solo día. Se citan los líderes de grupo para la capacitación de los aspectos de calidad, talento humano, contratación, área comercial, servicios de EPS, fondo de empleados y se presentan los líderes. Una vez se ha vinculado con la empresa, se requiere vincular al equipo de capacitación, se establece el sistema de formación del recurso humano, con periodos de 3 meses, estas son abiertas al grupo con calificación y reconocimiento de carácter obligatorio, y capacitaciones del líder con grupo especifico de no más de 2 horas. Hallazgo La entidad cuenta con un proceso documentado para la selección y contratación del recurso humano.




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El recurso humano a cargo de las acciones de salud pública, protección específica, detección temprana y vigilancia en salud pública, cuenta con perfiles acordes al cargo y las funciones desempeñadas. La entidad cuenta con los procesos de inducción, capacitación y formación del recurso humano para el área de salud pública, protección específica, detección temprana y vigilancia en salud pública. 3.3.6. Sistemas de Información –SI Estado de los aspectos inspeccionados

Soporte técnico del SI

El modelo del sistema de información del consorcio esta soportado por niveles de escalamiento desde el nivel central. Cuando se presentan inconvenientes de software, se solicita el apoyo por medio de un correo electrónico o por una llamada de solicitud a COMPURREDES que mantiene una sede central en Bogotá, y con el apoyo en la EPS por 2 puntos del mismo proveedor. El soporte del data center en Bogotá es con TELMEX, para solicitud de mejora o ayuda en caso de caída de enlace o de la red, para hacer solución se pone en funcionamiento la red de comunicación que se encarga de buscar la solución en el menor tiempo posible y si la falla es por hardware, el mismo proveedor de apoyo se encarga de generar la garantía del equipo con el proveedor del hardware.

Procedimientos del SI El flujo de la información inicia con la recepción de los documentos de afiliación a la EPS en el área de gestión documental, en donde se digitaliza por cada prioridad, las entregas de documentos se realizan en 2 momentos del día, mañana y tarde, y la información digitada y los documentos digitalizados son enviados, al grupo de la base central en Bogotá, esta información se migra en tiempo real, junto con una copia que se mantiene en la memoria virtual de la EPS. Todo el proceso de indexación o digitación de la información del formato de vinculación del usuario, se realiza en la base central para la generación de las bases de datos de las que se reciben estadísticas mensuales, y se refiere que estas acciones son desarrolladas por profesionales propios de la EPS en Bogotá. Las acciones de validación se hacen en la central y en caso que se encuentren inconsistencias se hace una devolución del caso para su corrección. El proceso de ingreso de la información señalan que se hace en cuestión de horas, además que mantienen la disposición de esta información de acceso óptimo una vez es cargada por la base central. La información es consolidada en los sistemas de la central. Mensualmente se reciben las bases de datos para el manejo estadístico y epidemiológico, adicionalmente, se recibe información cada 10 días pero esta información no es sino para la verificación de asignación de usuarios a IPS y mantener las bases de datos para contrato.

Remisión de la programación del POAI

Para la vigencia del 2010, no presentan soportes de transferencia del POA a los entes territoriales municipales o departamentales, mientras para el 2011, se presentan soportes del envío de la programación de los planes operativos anuales a los entes territoriales por correo electrónico.




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Remisión informes de gestión

Se hace el envío del informe de gestión por municipios que lo requirieron pero no todos, de manera que el proceso fue reactivo frente a las solicitudes hechas, igualmente se refiere que no se cuenta con un informe anual de la EPS. Se hizo envío de informes de gestión el 4 de agosto de 2011. Hallazgo La entidad cuenta con soporte técnico para los procesos de salud pública, así mismo, cuenta con procedimientos de captura, transmisión, validación, consolidación y actualización de la información para determinación de condiciones de salud, condiciones socioeconómicas y demográficas de su población afiliada, conforme a lo descrito en el Decreto 1011 de 2006. Para la vigencia del 2010, no se presentan soportes de transferencia de la programación del POA a los entes territoriales municipales o departamentales, por lo que se considera el supuesto incumplimiento de los parámetros establecidos Ley 1438 de 2011 artículo 114, el Decreto 1485 de 1994 artículo 31, y el Decreto 1011 de 2006, artículo 4, numeral 4. La entidad refiere que el envío de los informes de gestión se realizó conforme los entes territoriales de los municipios lo requerían, lo cual supone un envío de dicho informe a un grupo parcial de entidades y no su totalidad. Adicionalmente, se refiere que para la vigencia del 2010 no se cuenta con un informe de gestión anual por la EPS, lo que en conjunto se considera un supuesto incumplimiento de los parámetros establecidos por la Resolución 425 de 2008, capítulo III, artículo 9. Respuesta de la entidad visitada La entidad frente a este hallazgo considera,…quedó desvirtuada en los párrafos que nos anteceden, y frente a la que no nos queda más que remitirnos a los soportes adjuntos a la presente donde se verifica el cumplimiento del deber legal. La E.P.S. cuenta con un informe de evaluación de las vigencias 2009, 2010 y 2011 del plan nacional de salud pública según lo programado en el plan indicativo cuatrienal, como queda probado en la Evaluación del seguimiento del plan indicativo cuatrienal de salud pública de las vigencias 2009 a 2011 aportado en archivo adjunto a la presente. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud En relación al posible no cumplimiento de la no documentación de las acciones de transferencia del POAI a los entes territoriales y su no retroalimentación posterior; con la respuesta y soportes documentales entregados por la entidad se desvirtúa el hallazgo, por cuanto estos demuestran las gestiones adelantadas para el desarrollo de las acciones, además de establecer los canales de comunicación con entes municipales para favorecer las posteriores acciones de retroalimentación entre las 2 entidades. La respuesta presentada y los soportes documentales allegados por la entidad, desvirtúan el hallazgo pues se demuestra no solo la existencia de evaluación de gestión anual, por cada vigencia objeto de la auditoria inspectiva, sino además el envío de estos soportes conforme a lo estimado en la resolución 425 de 2008, capítulo III, articulo 9.




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3.3.7. Articulación con la Dirección Territorial de Salud para las Acciones Colectivas Estado de los aspectos inspeccionados

Articulación con la Dirección Territorial para las acciones de promoción de la salud y calidad de vida y de Prevención de los Riesgos en Salud

La institución presenta los planes operativos de 2010 y de 2011. Del plan operativo anual de 2010 se evidencia la formulación de 7 estrategias de atención, haciéndose evidente la ausencia de un gran número de actividades, estrategias y programas de atención que se evidencian en funcionamiento en la institución. Las actividades contempladas en los POA de 2010, por el eje de salud pública son: Información personalizada de deberes, derechos y programas de P&P a usuarios, -Garantizar acceso oportuno al 100 % de las gestantes al control prenatal-, -Garantizar que el 100% de las gestantes tengan identificación oportuna de sífilis-, -Intensificar la vacunación institucional y extramural de los niños menores de 1 año-, -Intensificar el ingreso de los jóvenes al programa-, -Intensificar la toma de citología vaginal a nivel intrainstitucional y extramural-, y -Aumentar coberturas de ingreso al programa de planificación familiar-. Del Plan Operativo anual del 2011, aunque se evidencia una mejora del estimado del año anterior, con la vinculación de un número mayor de estrategias y actividades por el eje de salud pública, también se evidencia dejar algunas fuera del documento, a pesar de estar desarrollando acciones y manteniendo el seguimiento de procesos como cohortes e inducción a la demanda de estas acciones o estrategias de atención. -Las estrategias que se evidenciaron en desarrollo pero no contempladas en el documentos son: Promoción comunitaria de la lactancia materna exclusiva y alimentación complementaria-, -Promoción de campañas de asesoría y prueba voluntaria para VIH en población general y gestante-, -Promoción de la dieta saludable-, -Promoción de campañas de diagnóstico precoz de diabetes e hipertensión arterial-, -Censos de canalización y vacunación extramural, monitoreo rápido de coberturas y vacunación en áreas dispersas-, -Atención integral para control prenatal, atención del parto y posparto, las emergencias obstétricas, e interrupción voluntaria del embarazo-:; los cuales a pesar de estar contemplados como políticas de promoción, no se evidencia su articulación y manejo por POA. Hallazgo Para el 2010, se hace evidente la ausencia de una formulación del Plan Operativo Anual completo, dejando por formular la gran mayoría de las actividades y estrategias establecidas para la formulación del POA, adicionalmente a pesar que para la vigencia 2011 se evidencia una mayor cantidad de actividades y un mejoramiento sobre la formulación y socialización del POA, aun se mantienen actividades que se realizan pero sin estar contempladas en el plan. Por estas razones, se considera un probable incumplimiento de la Resolución 425 de 2008, título IV, artículo 17. Respuesta de la entidad visitada La EPS para el año 2010 realizó los POAI con las actividades y estrategias establecidas en la Resolución 425 de 2008. Con respecto a las acciones colectivas que plantea el ítem, se establece en el artículo 18 de la resolución en cita que el PIC se financiará con los recursos que integran la subcuenta de salud pública del fondo de salud de la respectiva entidad territorial y las EPS participan con las acciones de protección específica, detección temprana y enfermedades de interés en salud




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pública, razón por la cual si los entes territoriales no concertaron con las EPS las acciones del Plan de Intervenciones Colectivas-PIC, no se traslada a las EAPB la obligación de concertarlas en los municipios. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud La respuesta y los soportes documentales aportados por la entidad reiteran el hallazgo, toda vez que conforme con el plan indicativo de salud, las estrategias planteadas en los POAI responderían a los requerimientos priorizados, y las estrategias integrarían las alternativas de solución que establece la entidad para el mejoramiento de la calidad de salud de la población afiliada, lo cual resulta importante cuando se tiene en cuenta que el artículo 17 de la resolución 425 de 2008, que establece las intervenciones colectivas y de las que la entidad no formula algunas intervenciones que pudieron tener relación con la situación de salud establecida por los perfiles demográfico y epidemiológico. Por lo anterior el hallazgo se mantiene. Frente a la obligación establecida a los entes territoriales para la concertación de las acciones del plan de intervenciones colectivas como promoción de estrategia PAI, de Lactancia Materna exclusiva, de la estrategia AIEPI, programa de formación para la sexualidad sana y responsable, prevención de uso de sustancias psicoactivas entre otras estrategias de orden nacional, si bien no fueron concertadas por los entes territoriales, no se puede desconocer que las EAPB son las directas responsables de su administración y no se puede asumir el no ser tenidas en cuenta dentro del POAI por las dificultades que el ente territorial pudiera haber presentado. Por lo anterior el hallazgo se mantiene. 3.3.8. Gestión del Riesgo en Salud

Proceso documentado

La entidad refiere que no cuenta con soporte documental alguno del proceso de gestión de riesgo poblacional para la vigencia 2010, y del 2011 se presenta el proceso documentado de -Desarrollar la gestión transversal del riesgo-, en el que se evidencian las acciones de gestión y seguimiento a eventos que influye en el riesgo poblacional.

Perfil del riesgo en salud

La entidad no cuenta con perfil del riesgo para la vigencia del 2010, ni refiere su elaboración, de igual manera no se presentan soportes de la elaboración del perfil de riesgo para el primer semestre de 2011, aunque refiere el desarrollar acciones de consolidación y medición de riesgos existentes en población cubierta por la EPS y se espera la recepción de informe preliminar para el mes de marzo de 2012.

Identificación del riesgo en salud familiar La entidad no cuenta con perfil de riesgo en salud, por lo que tampoco cuenta con la identificación del riesgo en salud familiar. Hallazgo




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La entidad no cuenta con soporte documental de proceso de gestión de riesgo poblacional, lo que supone entonces el incumplimiento de los parámetros normativos y las políticas del Decreto 3039 de 2007, capítulo III. La entidad no cuenta con perfil de riesgo en salud, lo que supone entonces el incumplimiento de los parámetros normativos y las políticas del Decreto 3039 de 2007, capítulo III. Respuesta de la entidad visitada Basta remitirse al componente sistema obligatorio de garantía de calidad, donde informa en la página 50 del informe que la E.P.S. cuenta con un SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGO, en el que incluye los riesgos para los que se diseñaron programas de atención como son riesgo maternoinfantil (vacunación, crecimiento y desarrollo, programa canguro y atención del alto riesgo obstétrico), en cardiovascular (hipertensión, diabetes, clínica antitabaquismo y programa de obesidad), el riesgo renal crónico (programa de renoprotección), Riesgo enfermedades respiratorias crónicas (programa EPOC ASMA), riesgo de cáncer de cérvix (programa de patología cervical), riesgo de cáncer de mama (programa de patología de mama), riesgo de salud oral (programa de salud bucal), riesgo de alteraciones de la agudeza visual (programa de salud visual) Por su parte, en lo que se refiere a la conclusión que “La entidad no cuenta con perfil de riesgo en salud.”, desestimamos la misma toda vez que la E.P.S. cuenta con un perfil de riesgo en salud y el modelo de atención de la aseguradora cuenta con varios pilares que identifican, monitorean y evalúan el riesgo en salud como son: Identificación, captación y direccionamiento de programas y servicios, Diseño e implementación de programas y ciclos de intervención, sistemas de monitoreo de riesgo en salud. Aportamos adjunto a la presente en medio magnético Informes de CIPRE (Centro integral de prevención), clínica antitabaco, evaluación de SAR, declaratoria de salud, perfil epidemiológico, que soportan lo expuesto. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud La respuesta y los soportes documentales allegados por la entidad, desvirtúan el hallazgo por cuanto dentro de los mismos parámetros de auditoría, se considera el cumplimiento de los estándares del sistema de administración de riesgo lo que supone la existencia del proceso de gestión de riesgo poblacional. 3.3.9. Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad individual 3.3.9.1. Protección Específica, Detección Temprana y Estrategias de Demanda Inducida Estado de los aspectos inspeccionados

Planificación y programación

La entidad presenta el plan de procesos que se encabeza como plan de demanda inducida pero en él se precisa el contenido normativo en salud pública, haciendo un resumen a modo de herramienta de consulta y de las acciones a desarrollar por los equipos de trabajo de forma administrativa, técnica y operativa en relación a las acciones y procesos de la entidad en el programa de salud pública. El documento es contemplado desde abril de 2010, hasta 31 de octubre de 2010 luego este mismo




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documento es adaptado para que a partir de 1 de noviembre se inicia el consorcio EPS CONFENALCO VALLE y Compensar BOGOTA. El no cobro de cuotas moderadoras, se evidencia planteado mediante definición del Acuerdo 260 de 2004, en su artículo 7 como parte del núcleo normativo que compone el documento. Así mismo, en la carta de derechos y deberes del usuario, se establece la excepción del pago de cuotas moderadoras para programas de promoción y prevención. Para el 2011, se presenta el modelo de atención de acciones de promoción de la salud y el auto cuidado, donde se evidencia el planteamiento de acciones de promoción de estilos saludables y fortalecimiento de acciones protectoras. Las acciones establecidas para la cobertura de vacunación y el plan ampliado de inmunizaciones. Se establece como un programa específico y de seguimiento puntual, pero no se presenta el descriptivo de la estrategia en el documento. Las acciones de detección temprana en menores de 10 años, los programas de planificación de hombres y mujeres, atención del joven, detección de alteraciones de cáncer de cérvix, citología y colposcopia, detección de alteraciones de cáncer de seno, las acciones de detección temprana de enfermedades crónicas, con soportes de acciones de detección durante la consulta médica y vinculación al seguimiento de cohortes se establecen como un programa establecido por la Resolución 412 de 2000, y se refiere su realización pero no se presentan el descriptivo de la estrategia en el documento. Para el desarrollo de acciones con las gestantes desde el mes de febrero de 2011, se maneja con la profesional gestora de riesgo materno infantil, realizando acciones de elaboración de carpetas que se entregan a la gestante para el control prenatal, de parto y puerperio, así como la estrategia educativa en página web de fácil acceso. Se presentan matrices de programación de acciones de protección específica y detección temprana para el 2010, en la que se muestra el número de usuarios vinculados a los programas, además se presenta el seguimiento de esta matriz de manera mensual con el cumplimiento de las metas establecidas. Se presentan matrices de programación de 2011, con las estrategias y programas desarrollado a junio de 2011. Del 2010, se presentan soportes de las matrices enviadas por cada municipio, así como los seguimientos realizados mensualmente y su reporte trimestral al Ministerio de La Protección Social. Con envíos cada 6 meses de ejecución, (2 de febrero de 2010 y junio de 2010). Se presentan oficios de envío de las matrices al Ministerio de La Protección Social, por cada municipio de contrato.

Demanda Inducida La institución presenta el modelo de inducción a la demanda establecido por grupo etáreo, patología prevalente, y pasos a desarrollar para la determinación de las acciones a ejecutar por el usuario, se presenta dentro del plan de proceso de acciones de protección específica y detección temprana, Se realizan acciones de capacitación e inducción a la demanda en octubre de 2009, a los médicos y enfermeros encargados de la coordinación de promoción y prevención. Para el 2011, se refiere la presentación a IPS pero no se presentan soportes, se presenta la carta de derechos del afiliado, donde se le presentan los programas ofertados para protección específica, detección temprana y demanda inducida, así como eventos de interés en salud pública. De la cartilla trabajada no se hacen cambios mayores para el 2011. Se establece una declaratoria de salud que se realiza cuando se vincula o afilia el usuario, la información tomada de la base de datos de la institución, es utilizada




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como insumo para el programa de Access que contiene los algoritmos elaborados por la coordinadora y que da como resultado la matriz de riesgos, que determina la demanda de servicios de salud por riesgos evidenciados. No se cuenta con soportes de medición o evidencia del impacto de las estrategias de demanda inducida para la vigencia 2010. Para el 2011, por el grupo de prestadores de IPS BIOSIGNO se envía la información bimensual del resultado de demanda de servicios captados, y con seguimiento que efectivamente hace uso de los servicios a los que se direcciona.

Transferencia de la información Se presentan los soportes del envío del informe trimestral de indicadores centinela y se evidencia que en los mismos informes se entrega la información de detección temprana y protección específica. Se presentan soportes de envío de los informes trimestrales del 2010 y los 2 primeros del 2011. Hallazgo A pesar que la entidad refiere el desarrollo de las acciones y programas de detección temprana y protección específica, en el documento presentado no se evidencia el descriptivo de las acciones que componen las estrategias de prevención y detección temprana de cáncer, detección temprana de enfermedades crónicas, estrategia prevención y detección temprana y manejo de enfermedades crónicas. Por estas razones, se considera el posible incumplimiento de lo establecido en la Resolución 412 de 2000 y la Resolución 3384 de 2000. La entidad refiere la presentación a la IPS del programa de demanda inducida, pero no se presentan soportes. No se cuenta con soportes de medición o evidencia del impacto de las estrategias de demanda inducida, para la vigencia 2010. La entidad transfirió los informes trimestrales de ejecución en el 2010 y a 30 de junio de 2011, dentro de los 30 días calendario siguientes al vencimiento del respectivo trimestre, en coherencia con lo establecido en la Resolución 3384 de 2000, artículo 17. Respuesta de la entidad visitada

Planificación y programación La E.P.S cuenta con el documento que describe las acciones del modelo de promoción y prevención, hasta el mes de octubre del año 2010 de la E.P.S COMFENALCO Antioquia y a partir de noviembre de 2010 los pilares del modelo de atención del Consorcio entre la EPS COMFENALCO Valle, COMFENALCO Antioquia y COMPENSAR Bogotá, descripciones que se complementan. Igualmente llama la atención el contrasentido de esta conclusión, si se tiene en cuenta que sólo a partir de la descripción detallada de las acciones que componen las estrategias de prevención y detección temprana es posible la implementación de éstas. Anexamos Plan de demanda inducida E.P.S. COMFENALCO Antioquia, modelo de atención Consorcio, con sus pilares de atención.

Demanda inducida




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La E.P.S. cuenta con el proceso de identificación, captación y direccionamiento, el cual es un pilar del modelo de atención de la aseguradora, donde se establecen los lineamientos de inducción de demanda a los programas y los servicios de protección específica y detección temprana, asimismo se cuenta con los soportes de demanda inducida que los auxiliares de aseguramiento de los Municipios realizan en sus respectivas localidades. Es así como fue presentado al auditor los envíos de las bases de datos de la declaratoria de salud a las IPS respectivas de los afiliados para la realización de la inducción de la demanda de acuerdo al riesgo reportado por el usuario. Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

Planificación y programación La respuesta y los soportes documentales allegados por la entidad, desvirtúan el hallazgo con los documentos de Plan de demanda inducida y el modelo de atención Consorcio, donde se evidencia el descriptivo de las acciones y programas que se desarrollan sobre las estrategias de detección temprana y protección específica.

Demanda inducida Con la respuesta y los soportes allegados se reitera el hallazgo, debido a que las acciones de identificación, captación y direccionamiento de los usuarios, asi como los envíos de bases de datos de la declaratoria de salud de los afiliados a las ips, para inducción de la demanda de acuerdo al riesgo reportado por el usuario, sin embargo no se cuenta con el soporte documental de estas acciones, de las estrategias planeadas y los planes de medición de impacto de estas estrategias. Por lo anterior el hallazgo se mantiene 3.3.9.2. Indicadores de cumplimiento acciones de Protección Específica y Detección Temprana Estado de los aspectos inspeccionados

Tabla No. 11 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO EN LAS INTERVENCIONES DE PROTECCION ESPECIFICA Y DETECCION TEMPRANA SEGÚN RESOLUCION 3384 DE 2000

Comportamiento de los indicadores

2010 2011 30 de junio

Porcentaje de indicadores con calificación: Optimo

65,2 56,5

Porcentaje de indicadores con calificación: Adecuado

17,4 13

Porcentaje de indicadores con calificación: Deficiente

17,4 26

Porcentaje de indicadores con calificación: Muy deficiente

0 4,3

Fuente: Archivos COMFENALCO Antioquia EPS Se presentan los informes de cumplimiento de los indicadores de las acciones DT-PE, con la evidencia de algunos cambios entre cada vigencia. Para el 2010, el cumplimiento alcanzado se




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evidencian 15 de las 23 acciones con calificación óptimo, de las cuales solo 5 están superiores al 100%, que pertenecen a las que han tenido seguimiento de estas actividades por parte de la coordinación y las acciones desarrolladas por la IPS. 4 de las 23 acciones se encuentran en cumplimiento aceptable (Cumplimiento en la atención del parto, la consulta de control de planificación familiar, consulta de detección temprana de alteraciones del adulto y medición de la agudeza visual) y 4 en cumplimiento deficiente (Cumplimiento en la realización de examen de TSH al recién nacido, realización de consulta de control del recién nacido por medicina general, consulta de control prenatal por enfermería y realización de citología cérvico uterina), de las que no se refieren el uso o estimación de planes de mejora, aunque si aparecen recomendaciones en las actas de auditoría de las instituciones. Para el 2011, se presentan 13 de las 23 acciones con calificación óptimo de las cuales cuatro repiten su alcance de metas por encima del 100% al igual que la vigencia anterior; tres de las veintitrés acciones se encuentran en cumplimiento aceptable (Cumplimiento control de placa bacteriana, consulta de primera vez por medicina general para detección de alteraciones del embarazo y consulta de detección temprana de alteraciones del adulto) y seis en cumplimiento deficiente (Cumplimiento en la atención del parto, realización de examen de TSH al recién nacido, realización de consulta de control del recién nacido por medicina general, consulta de control de planificación familiar, realización de citología cérvico uterina y medición de la agudeza visual) y a diferencia del 2010, una (Cumplimiento en la consulta de control prenatal por enfermería) de la que se refiere mejorara pues aun quedan 2 trimestres para su mejora en la meta; no se refiere el uso o estimación de planes de mejora, aunque si están recomendaciones en las actas de auditoría de las instituciones que han sido visitadas por el equipo auditor. Hallazgo En la vigencia 2010, se evidenció que de los 23 indicadores de cumplimiento de acciones de protección específica y detección temprana, el 82.6% de los indicadores reportan calificación adecuada y óptima y, el 17.4% presentaron calificación deficiente. Para la vigencia 2011 al 30 de junio de 2011, el 69.5% de los indicadores reportan calificación adecuada y óptima y, los indicadores que reportaron una calificación deficiente y muy deficiente corresponden al 30.3%. 3.3.9.3. Programa Ampliado de Inmunizaciones – PAI Estado de los aspectos inspeccionados La entidad presenta los soportes de la cobertura de vacunación del 2010, con un cumplimiento alto de la aplicación de los biológicos VOP (97.8%), DPT (97,7%), Hib (97.9%) y HB (97.8%), de lo que refiere la institución deberse al marcado seguimiento de la estrategia, y al cumplimiento de metas por parte de cada institución que conforma la red de prestadores. Un cumplimiento medio de los biológicos BCG (94.4%), TV (85,3%) y un cumplimiento bajo de FA (67,6%). De este último se refiere el no cumplimiento de metas por la vacunación de la población asignada pero insuficiente para el cumplimiento de metas. Para el 2011 la entidad muestra un cumplimiento de las coberturas de vacunación, así: VOP (47,3%), DPT (44,5%), Hib (47,2%), HB (44,4%), TV (46,7%) y FA (54,9%).




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De los esquemas completos de vacunación a niños de 1 año y 2 años del año 2011, se evidencia un cumplimiento bajo con 47% y 46 % de cumplimiento. Para el 2010, se participa en el monitoreo rápido de cobertura de municipios del 9 de junio a septiembre de 2010, se solicita la participación con la entrega de listados de menores de vacunación por cada institución educativa para vacunación por grupo etáreo, se contrata a vacunadores para apoyar el monitoreo, y se refieren acciones de organización pero no se cuenta con soportes de la organización de los equipos, no se cuenta con oficios de gestión de equipos. Se participa también en la jornada de vacunación del 30 de abril 2011 -jornada de las Américas-. La entidad no refiere la realización de búsqueda activa de eventos inmunoprevenibles. De la participación de la EPS en los PAI municipales, se presentan soportes de la citación y presentación de resultados en diciembre de 2010. Soporte de participación en comités PAI municipales, donde se hace una citación y se presentan evaluación de planes y medición de coberturas, dentro de las acciones de COVE llamado "ESAVI" -eventos supuestamente atribuidos a la vacunación- municipal. Hallazgo La entidad no tiene un logro de las metas de cobertura de los biológicos, además de un cumplimiento bajo de cobertura con esquemas completos, además que no cuenta con soportes de búsqueda activa de eventos inmunoprevenibles para el 2010. Para el 2011 la entidad alcanza coberturas de vacunación esperadas para el mes de junio. Respuesta de la entidad visitada Para el año 2010 se alcanzó coberturas superiores en vacunación en los menores de 1 año, para triple viral se tuvo un comportamiento igual que las coberturas nacionales, que no alcanzaron coberturas útiles. Resulta importante llamar la atención de esa Superintendencia en que a pesar de la gestión anotada, existe un riesgo alto de subregistro en las E.P.S. debido a que no se tiene la cultura de compartir biológicos aplicados a afiliados de otras EPS por lo tanto se tiende a reportar coberturas menores a las esperadas. Para fiebre amarilla se tuvo un desabastecimiento del biológico los primeros meses del año, así que no se pudo garantizar la disponibilidad desde el Ministerio de este biológico en la red de servicios de vacunación del país, cuya responsabilidad no puede ser traslada a las EPS. Anexamos nuevamente Consolidado de coberturas de vacunación 2010 y 2011. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud La respuesta presentada por la entidad reitera el hallazgo pues a pesar que para el 2010 las coberturas útiles corresponden a un cumplimiento medio y para el 2011, a pesar que solo se inspecciona el primer semestre del año, ya evidencia que por predicción del comportamiento de vacunación el año finalizaría con porcentajes de cumplimiento similares al del año anterior. 3.3.9.4. Asesoría, asistencia técnica y auditoría Estado de los aspectos inspeccionados




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Asesoría y asistencia técnica Durante las visitas de verificación de la red prestadora se realiza asesoría de la implementación de normatividad, para el apoyo en el conocimiento y desarrollo de las actividades de Detección Temprana y Protección Especifica. Se presentan actas de las reuniones con instituciones para la asesoría realizadas. Como parte de las visitas de evaluación a la red, se establece la adherencia a la red, para hacer seguimiento y asesoría de la implementación de las guías de atención de enfermedades de interés en salud pública. En la vistas de auditoría como parte de las normas técnicas de la Resolución 412 de 2000, en acciones como detecciones de alteraciones de cáncer de cérvix, citología y colposcopia, detección de alteraciones de cáncer de seno, se realiza seguimiento no solo del uso de normas técnicas, sino del funcionamiento de los programas y el impacto en la demanda inducida de estos programas, y durante las visitas de verificación de la red prestadora se realiza asesoría de la implementación de normatividad.

Proceso de Auditoría En el PAMEC 2010, no se encuentra evidencia de acciones de seguimiento y mejora de los programas y estrategias de salud pública, motivo por el que se hace el mejoramiento de las actividades en el 2011 de las realizadas en el 2010. Se presenta el proceso de seguimiento a la red contratada, con el uso de un instrumento de auditoría que cuenta con el manual de manejo y diligenciamiento, se refiere que hace parte del SOGC como seguimiento a prestadores. Se presenta el documento del programa sistema de mejoramiento de la calidad, donde se evidencian las acciones de revisión, autoevaluación y priorización de oportunidades de mejora de los programas y no por programa, para no dejar programas aislados y no priorizados, se inicia en marzo, se capacita en primer trimestre en PAMEC para preparar la autoevaluación hasta el mes de junio y a partir de junio se establecen resultados. Tanto el instrumento como el proceso se han mejorado y nutrido del seguimiento de los entes de control que solicitan la vinculación de aspectos adicionales. El seguimiento de las metas se hace directamente por la coordinación, seguimiento mensual, con consolidación trimestral. Se presentan las matrices de consolidación de cumplimiento de metas, frente al incumplimiento, se elabora plan de mejora. Frente al incumplimiento de acciones técnicas y procesos, habilitación o generación de reportes se hace seguimiento al plan de mejora elaborado por la institución (planes de mejora hechos por la IPS). En ocasiones las visitas realizadas por evaluación se evidencia que algunas veces no se envían los planes de mejora por parte de la institución y no se tiene los elementos de seguimiento al mejoramiento. Se hace seguimiento de la ejecución de los planes de mejora presentados por cada IPS en la visitas de seguimiento que se realizan por el seguimiento de la red de prestadores. Aunque estas visitas se evidencian realizadas más de 6 meses después de la formulación de los planes. Dentro de las acciones de mejora, los planes de mejoramiento elaborados por al IPS y envidos a la EPS, no se evidencia seguimiento de estos planes, dentro de las fechas acordadas para su realización. Acciones planeadas para 2009, se evidencian con seguimiento para 2010. El proceso de evaluación de los planes de mejora se evidencia realizado un año después de su establecimiento por parte de la IPS, con resultados tanto negativos como positivos y observaciones de




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procesos y acciones que ya no se realizan en la institución o que han tenido cambios y estas recomendaciones no aplican. Hallazgo La entidad en el 2010 y 2011, contó con un proceso de auditoría para realizar evaluación y seguimiento a la red prestadora frente al cumplimiento de normas técnicas e indicadores de protección específica y detección temprana. Por lo anterior, se presume que la entidad cumple con lo establecido por el Decreto 1011 de 2006 y la Decreto 3039 de 2007, capítulo VI “Responsabilidades de los actores del sector salud”. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud La entidad no allega respuesta a este hallazgo, motivo por el cual se mantiene como fue realizado en el informe preliminar. 3.3.10. Indicadores Centinela de Calidad Estado de los aspectos inspeccionados

Gestión de la información Se presentan los modelos de proceso -evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica de las UPGD por parte de las EAPB, así como la evaluación de casos centinela, que enfatiza el desarrollo de las actividades que se ejecutan en el sistema de vigilancia epidemiológica.

Investigación, análisis y seguimiento a eventos centinela Para el 2010, se realiza análisis de la mortalidad materna, mortalidad por patologías como dengue y malaria; pero de las morbilidades reportadas no se realiza análisis y se refiere no se alcanzaba a analizar la totalidad del grupo. Cuando se designa, a partir del mes de febrero de 2011, a la gestora de riesgo materno infantil se hace una mejora del análisis de casos de morbilidad por patología. Para el 2010, se analizan 3 muertes maternas por parte de coordinación con apoyo de un Md Ginecólogo que apoya los análisis. No se presentan análisis de otros eventos.

Tabla No. 12 COMPORTAMIENTO EVENTOS CENTINELA

Nombre del Evento Numero de eventos centinela 2010

Numero de eventos centinela a junio 30 de 2011

Bajo peso al nacer 373 63

Otitis media supurativa en menores de 5 años

209 44

Hospitalización por neumonía en niños y niñas de 3 a 5 años

204 160

Hospitalización por EDA en niños y niñas de 3 a 5 años

47 212

Muerte materna 3

Muerte por malaria




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Tabla No. 12 COMPORTAMIENTO EVENTOS CENTINELA

Nombre del Evento Numero de eventos centinela 2010

Numero de eventos centinela a junio 30 de 2011

Muerte por dengue 2

Fuente: archivos COMFENALCO Antioquia EPS Se realiza seguimiento parcial de los planes de mejora de muertes maternas, pues a pesar de evidenciar dificultades, y áreas de recomendación de las IPS y áreas de mejora, no se cuenta con un seguimiento claro de estos planes de mejora. Se realiza análisis de los casos pero sin evidenciar con claridad, posibles fallas de atención del fallecimiento, se establecen las causas reales de los fallecimientos pero no se hace seguimiento de las recomendaciones hechas por la IPS. Adicionalmente, las IPS plantean las mismas recomendaciones para cada caso y los análisis realizados por la EPS no presentan recomendaciones a la IPS, ni hace seguimiento de las recomendaciones dadas.

Seguimiento a Planes de mejora de las IPS No se cuenta con seguimiento de planes de mejora presentados por las IPS sobre casos investigados y los seguimientos se realizan a través del equipo de auditoría, pero no se cuenta con seguimientos estrictos de aspectos evidenciados por IPS, así como las IPS en ocasiones no presentan plan de mejora, sino los aspectos por mejorar o fallas evidenciadas.

Remisión de la información Se presentan los soportes del envío del informe trimestral de indicadores centinela, con envío de los cuatro trimestres del 2010 y los 2 primeros trimestres de 2011. Hallazgo Se realiza seguimiento parcial de los planes de mejora de muertes maternas, pues a pesar de evidenciar dificultades, y áreas de recomendación de las IPS y áreas de mejora, no se cuenta con un seguimiento claro de estos planes de mejora. Se realiza análisis de los casos pero sin evidenciar con claridad posibles fallas de atención del fallecimiento, se establecen las causas reales de los fallecimientos, pero no se hace seguimiento de las recomendaciones hechas por la IPS. Adicionalmente, las IPS plantean las mismas recomendaciones para cada caso y los análisis realizados por la EPS no presentan recomendaciones a la IPS, ni hace seguimiento de las recomendaciones dadas. Por lo anterior, se considera un posible incumplimiento de los parámetros establecidos por la Resolución 3384 de 2000. La entidad realizó transferencia de datos sobre eventos centinelas durante los cuatro trimestres de la vigencia 2010 y los dos primeros trimestres del 2011, según los lineamientos técnicos y los tiempos establecidos en la Resolución 3384 de 2000. Respuesta de la entidad visitada La EPS realiza análisis del 100% de los casos de mortalidad materna, que incluyen recomendaciones y listas de chequeo a los planes que verifica el auditor de IPS. Adjuntamos a la presente respuesta medio magnético que contiene análisis de casos muertes maternas 2010 y envío de listas de chequeo




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verificadas por auditor de COMFENALCO. Incluso resulta preciso informar, aunque por obvias razones debe ser del conocimiento de esa Superintendencia, que a principios del año 2011, la SUPERSALUD, mediante NURC 2-2011-045219 del 17/01/2012, informa a la EPS COMFENALCO Antioquia el cumplimiento de los planes, programas y estrategias aplicados por la entidad para el logro de la maternidad segura entre las gestantes aseguradas, cuya copia anexamos. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud La respuesta y soportes documentales presentados por la entidad, reitera los hallazgos encontrados, puesto que la entidad realiza el análisis del 100% de los casos de muerte materna, pero como lo indica el hallazgo se realiza un seguimiento parcial de los planes de mejora extraídos de los análisis, y las acciones de auditoría si bien contribuyen, para el momento de auditoría inspectiva, no se conto con los soportes completos de dichos seguimientos, evidenciando análisis de los casos pero sin evidenciar con claridad posibles fallas de atención que pudieron generar el fallecimiento de la paciente. Con relación a la comunicación NURC 2-2011-045219 del 17/01/2012, de la Superintendencia de salud, este hace referencia al cumplimiento de los planes, programas y estrategias aplicados para el logro de la maternidad segura entre las gestantes aseguradas, que se relaciona directamente con los planes de mejora establecidos posterior a un análisis de muerte materna, pero también hace mención de las estrategias planteadas para el componente dentro del POAI. 3.3.11. Sistema de Vigilancia en Salud Pública

Implementación del Sistema de Vigilancia en salud pública Estado de los aspectos inspeccionados La institución no cuenta con la realización de seguimiento de casos particulares para la confirmación de casos reportados como sospechosos o presuntivos, y se espera el envío de reportes confirmatorios por parte de las IPS, pero sin gestión especifica de la EPS. La actualización de bases de datos se actualiza cada vez que se requiere por parte de Instituto Nacional de Salud (mensualmente), sin embargo se reporta semanal por prestador pero no todos los prestadores reportan por semana. No se cuenta con soportes de acciones desarrolladas con la información de bases de datos del programa SIVIGILA. Se elaboran boletines epidemiológicos que evidencian como vamos en programas relacionados con un descriptivo de casos presentados en reportes de SIVIGILA, la información suministrada es puramente informativa. La información de bases de datos aunque existente solo se pudo haber presentado como informativa pero no se cuenta con acciones que influencien planes o programas en salud y en el 2011 se presentan boletines que son entregados a las instituciones prestadoras de salud para el conocimiento de esta, no se refiere la realización o participación de eventos especiales de vigilancia en salud pública. Hallazgos No se refiere la realización de seguimiento de casos particulares para la confirmación de casos reportados como sospechosos o presuntivos, sin gestión especifica de la EPS. Las bases de datos se




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actualizan cada vez que se requiere por la Instituto Nacional de Salud, no todos los prestadores reportan por semana. No se cuenta con soportes de acciones desarrolladas con la información de bases de datos del programa SIVIGILA. La información suministrada en boletines epidemiológicos es puramente informativa. La información de bases de datos aunque existente solo se pudo haber presentado como informativa pero no se cuenta con acciones que influencien planes o programas en salud. No se refiere la realización o participación de eventos especiales de vigilancia en salud pública. Por lo anterior se considera en posible incumplimiento de Decreto 3518 de 2006, articulo 11 y 13. Respuesta de la entidad visitada Según el Decreto 3518 de 2006, las EPS son las responsables de garantizar la realización de acciones individuales tendientes a confirmar los eventos de interés en salud pública y asegurar las intervenciones individuales, pero son los prestadores o UPGD los responsables de cumplir las acciones tendientes a detectar y confirmar los eventos sujetos a vigilancia incluyendo la realización de exámenes de laboratorio y demás procedimientos diagnósticos que sean de su competencia. La EPS a través de sus contratos traslada esta responsabilidad a los prestadores de servicios de salud cuya auditoria es realizada por el equipo de gestión de seguimiento a la atención, quienes verifican la realización de dichas acciones. Adjuntamos copia de notificación de SIVIGILA 2010 con ajuste y tipo de casos, Contratos de servicios de salud de primer nivel. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud La respuesta y los soportes documentales que entrega la entidad ratifican el hallazgo, debido a que el seguimiento de casos particulares para la confirmación de casos reportados como sospechosos o presuntivos, que corresponde a las actividades de la UPGD no contaron con soportes de su realización o de la vigilancia, control o recopilación que la entidad pudo haber realizado sobre su realización o recopilación.

Comité de Vigilancia Epidemiológica Estado de los aspectos inspeccionados La institución presenta los soportes de constitución del COVE del 23 de julio de 2010 (actas de conformación), la entidad refiere que antes de esta fecha se realizaba el análisis de muertes maternas de manera informal en consultorio del ginecólogo y epidemiólogo de la institución, en el desarrollo del "grupo de análisis de eventos de interés en salud pública", determinando los factores pre disponentes del caso. Los problemas de las áreas de atención, y las intervenciones de control de las que no se cuenta con seguimientos que evidencien su ejecución. Para el 2011, se mantiene la constitución del comité vigilancia como "CIGA", comité integral de atención de la gestión, con el apoyo de gestores de atención, jefes de gestión a la atención, coordinador de alto costo y la coordinación de epidemiologia, se plantea cronograma mensual de reuniones. Se realizan reuniones por mortalidad materna y a partir de junio de 2010, se establece comité epidemiológico, se evidenciaron actas de reunión de julio, agosto, septiembre, octubre y noviembre de 2010. Para el 2011, las reuniones se realizan bimensuales se evidencian reuniones en los meses de febrero, abril y septiembre.




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Se realizan reuniones mensuales para el análisis de situaciones relacionadas con salud pública, además, en algunos planes se evidencia la preparación y desarrollo de actividades para el mes siguiente, que se realizan y mantienen con seguimiento con el apoyo del equipo de auditoría. Para el 2011, se evidencia reunión para el análisis de casos y seguimiento de los programas de salud pública pero sin recomendaciones o procesos de seguimiento. No se cuenta con los soportes de acciones de apoyo y asesoría, y se refiere que por parte del COVE departamental, no se cuenta con un espacio de opinión o apoyo a programas o procesos, pues no se toman decisiones en el comité, solo se presentan resultados y acciones que se desarrollan en los municipios Se presentan actas de participación en COVES territoriales, de febrero, mayo, octubre, noviembre de 2011 de COVE departamental, donde se evidencia la presentación de avances en planes y programas en salud departamental o municipal, sin la asignación de acciones o la participación de la EPS en formulación, desarrollo o seguimiento de acciones en salud, e igual se refiere de los COVES municipales específicamente Medellín. Para los demás municipios, no se refiere la participación pues los análisis se realizan a través de auxiliares de aseguramiento representantes de EPS, sin que se migren reportes o informes de esa participación municipal a carácter central, no se refiere participación o realización de mesas de análisis situacional de los COVES departamental o municipal. Se presentan soportes del seguimiento de los programas de hipertensión arterial, insuficiencia renal, cáncer y VIH-sida, como parte de las acciones de seguimiento de la cohorte de los pacientes de alto costo. De las acciones de seguimientos a pacientes con tuberculosis y diabetes, se realizan por parte del equipo de reporte de patologías crónicas, cuando estas se presentan. Hallazgo Se evidencia reunión para el análisis de casos y seguimiento de los programas de salud pública pero sin recomendaciones o procesos de seguimiento. Se hace el seguimiento de planes y estrategias de atención y el seguimiento de las mismas, pero no una serie de recomendaciones para alguno de los municipios, para el 2011 no se realizan reuniones de análisis y recomendaciones de planes y programas para el municipio, no se cuenta con soportes de acciones de apoyo y asesoría, en el COVE departamental no se cuenta con un espacio de opinión o apoyo a programas o procesos. No se refiere la participación de COVES municipales diferentes a Medellín, por que los análisis se realizan a través de auxiliares de aseguramiento representantes de EPS, sin que se migre reportes o informes de esa participación municipal a carácter central. No se refiere participación o realización de mesas de análisis situacional de los COVES departamental o municipal. No se cuenta con análisis de la situación de salud de los pacientes en condición priorizada que integran las cohortes de seguimiento. Por lo anterior, se considera el incumplimiento de los parámetros establecidos por el Decreto 3518 de 2006.




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Respuesta de la entidad visitada La E.P.S. participa activamente en los COVE departamental y Municipal en Medellín (donde se encuentra el 55% de los afiliados de la E.P.S.), cuya metodología consiste en impartir lineamientos y brindar actualizaciones en temas de salud pública y vigilancia epidemiológica. Adjuntamos copia de Actas socializadas por la secretaria departamental de Antioquia en medio magnético adjunto. Es conocida la participación de la EPS COMFENALCO Antioquia en los COVES de las secretarias locales de salud, a través de los funcionarios de la entidad en cada municipio. El Decreto 3518 de 2006, artículo 9, dentro de las funciones departamentales y distritales de salud se evidencia que son dichos entes territoriales quienes deben convocar la participación de las mesas de análisis situacional con todos los actores del SGSSS, quienes participan en las estrategias de vigilancia planteadas por la autoridad sanitaria territorial. La E.P.S. cuenta con un SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGO, en el que incluye los riesgos para los que se diseñaron programas de atención como son riesgo maternoinfantil ( vacunación, crecimiento y desarrollo, programa canguro y atención del alto riesgo obstétrico), en cardiovascular (hipertensión, diabetes, clínica antitabaquismo y programa de obesidad), el riesgo renal crónico ( programa de reno protección), Riesgo enfermedades respiratorias crónicas (programa EPOC ASMA), riesgo de cáncer de cérvix ( programa de patología cervical), riesgo de cáncer de mama (programa de patología de mama), riesgo de salud oral (programa de salud bucal), riesgo de alteraciones de la agudeza visual (programa de salud visual), lo cual hemos descrito anteriormente, y que se encuentra soportado en anexo adjunto a la presente (Informes del CIPRE (centro de prevención) donde se realiza la implementación y seguimiento a los programas de alto riesgo de la E.P.S. Se adjunta los informes de las fases I, II, III y IV de SAR.) Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud. La respuesta y los soportes documentales allegados por la entidad, desvirtúan el hallazgo con la evidencia de la participación en los COVE departamental y Municipal, impartiendo lineamientos y brindar actualizaciones en temas de salud pública y vigilancia epidemiológica con las actas socializadas por la secretaria departamental. Así mismo el sistema de administración de riesgo, el que incluye los riesgos para los que se diseñaron programas de atención. En relación al hallazgo de no contar con el análisis de la situación de salud de los pacientes en condición priorizada que integran las cohortes de seguimiento dentro del sistema de administración de riesgo, en el que incluye los riesgos cardiovascular, Riesgo enfermedades respiratorias crónicas, riesgo de cáncer de mama.

Seguimiento a IPS frente al Sistema de Vigilancia en salud pública Estado de los aspectos inspeccionados La entidad presenta actas de verificación de condiciones de habilitación y auditoria de oportunidad y calidad de los programas ofertados mediante los servicios contratados con las IPS, que se realizan por medio de las acciones de auditoría de las IPS que integran la red. Se presentan actas de verificación de condiciones de habilitación y auditoria de oportunidad y calidad de los programas




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ofertados mediante los servicios contratados con las IPS, que se realizan por medio de las acciones de auditoría de las IPS que integran la red. Hallazgo La entidad no presenta soporte de seguimientos a la implementación de protocolos de vigilancia en las IPS contratadas. Por lo anterior, se considera un posible incumplimiento de los parámetros establecidos por el Decreto 3518 de 2006. Respuesta de la entidad visitada En la visita inspectiva se le informó que dentro del instrumento utilizado para realizar el seguimiento a los prestadores de servicios de salud se realiza seguimiento a la evaluación de adherencia que aquellos realizan a las enfermedades de interés en salud pública; así mismo verifican el reporte que le hacen a los entes de control frente a lo establecido por la normatividad, proceso que fue debidamente validado y aprobado por la auditora encargada de revisar el componente de Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, como ya lo hemos referenciado en este escrito y que obra en el mismo informe de visita. Análisis y concepto de la Superintendencia Nacional de Salud La respuesta y los soportes documentales allegados por la entidad, desvirtúan el hallazgo con la aclaración que durante las acciones de seguimiento a los prestadores de servicios de salud se realiza seguimiento a la evaluación de adherencia que aquellos realizan a las enfermedades de interés en salud pública así como la verificación del reporte que le hacen a los entes de control frente a lo establecido por la normatividad, dejando como soporte del desarrollo de esas acciones el instrumento de seguimiento a los prestadores de servicios.




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3.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO 3.4.1 Condiciones de Capacidad Financiera

INDICADOR RESULTADO

1. Presentar dentro de los términos establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud los estados financieros debidamente certificados y dictaminados por el revisor fiscal y de conformidad con el Plan Único de Cuentas definido por la Superintendencia Nacional de Salud.

CUMPLE

La EPS presentó oportunamente la información financiera como lo establece la circular única, tanto para los estados financieros intermedios como para los cortes de fin de año.

2. Acreditar el monto de patrimonio mínimo previsto en las disposiciones legales correspondientes a la naturaleza jurídica de cada entidad, con la periodicidad que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud.

CUMPLE

De las vigencias auditadas la EPS cumple con el patrimonio mínimo, excepto por el evaluado a junio de 2011 en el que el patrimonio mínimo es negativo por valor de $2.274.464 miles, sin embargo, se ajusta con el Patrimonio total de la Caja de Compensación según comunicación de la Superintendencia Nacional de Salud.

3. Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones vigentes.

CUMPLE

La EPS ha presentado Margen de Solvencia positivo durante las vigencias auditadas

4. Acreditar el cumplimiento de las disposiciones relativas a las reservas, provisiones y operaciones financieras y de inversiones, contempladas en las normas vigentes. La Superintendencia Nacional de Salud podrá establecer provisiones y reservas especiales cuando las condiciones de la entidad o del Sistema lo requieran.

NO CUMPLE

De acuerdo con la forma en que aparece registrada la provisión para cartera en la información en medio magnético que suministró la EPS, no fue posible evidenciar que la EPS efectúa provisión de cartera para las cuentas por cobrar mayores de 360 días.

Fuente: Análisis sobre Información suministrada por la EPS




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3.4.2 BALANCE GENERAL COMPARATIVO

A continuación se presenta el análisis del balance general correspondiente a los años 2008, 2009,

2010 y junio 2011 de la EPS visitada.

La evaluación correspondiente a las vigencias de 2008, 2009 y año 2010, se fundamentó en la

verificación de las cifras a través de los libros oficiales (mayor y Balances) de la entidad vigilada.

%

Absoluta

Relativa

% Absoluta

Relativa

% Absoluta

Relativa

%

11 Disponible 2.264.454 2.606.313 341.859 15,1 4.262.064 1.655.751 63,5 2.388.175 (1.873.889) (44,0)

12 Inversiones 1.515.125 0 (1.515.125) (100,0) 0 0 0,0 0 0 0,0

13 Deudores 23.332.027 27.890.351 4.558.324 19,5 27.199.448 (690.903) (2,5) 34.300.046 7.100.598 26,1

15 Propiedad planta y equipo 1.512.483 1.521.245 8.762 0,6 1.613.005 91.760 6,0 1.552.742 (60.263) (3,7)

16 Intangibles 133.078 142.177 9.099 6,8 141.369 (808) (0,6) 118.915 (22.454) (15,9)

17 Diferidos 64.267 43.828 (20.439) (31,8) 1.261.566 1.217.738 2.778,4 2.190.588 929.022 73,6

18 Otros activos (14.192) 0 14.192 (100,0) 0 0 0,0 0 0 0,0

19 Valorizaciones 260.795 260.795 0 0,0 260.795 0 0,0 (260.795) (521.590) (200,0)

1 Activo Total 29.068.037 32.464.709 3.396.672 11,7 34.738.247 2.273.538 7,0 40.289.671 5.551.424 16,0

21 Proveedores 0 0 0 0,0 6.800.000 6.800.000 0,0 16.400.000 9.600.000 0,0

22 Proveedores 2.893.388 1.598 (2.891.790) (99,9) 493.624 492.026 30.790,1 3.700 (489.924) (99,3)

23 Cuentas por pagar 1.108.130 (11.458.557) (12.566.687) (1.134,0) (11.629.829) (171.272) 1,5 (12.556.623) (926.794) 8,0

24 Impuestos gravamenes y tasas 0 0 0 0,0 146.650 146.650 0,0 308.200 161.550 0,0

25 Obligaciones laborales 0 0 0 0,0 (2.391.584) (2.391.584) 0,0 (274.442) 2.117.142 0,0

27 Diferidos 0 0 0 0,0 365.196 365.196 0,0 7.428.471 7.063.275 0,0

26 Provisiones 142.456 279.353 136.897 96,1 9.777 (269.576) (96,5) (594.084) (603.861) (6.176,3)

28 Otros pasivos 432.040 857.652 425.612 98,5 1.169.552 311.900 36,4 7.862.421 6.692.869 572,3

29 Reservas Técnicas 14.171.976 24.425.594 10.253.618 72,4 24.796.541 370.947 1,5 13.190.667 (11.605.874) (46,8)

2 Pasivo Total 18.747.990 14.105.640 (4.642.350) (24,8) 19.759.927 5.654.287 40,1 31.768.310 12.008.383 60,8

31 Capital Asignado 6.436.631 12.940.051 6.503.420 101,0 16.543.252 3.603.201 27,8 13.190.667 (3.352.585) (20,3)

34 Revalorización del patrimonio 1.619.201 1.566.777 (52.424) (3,2) 1.526.856 (39.921) (2,5) 1.514.212 (12.644) (0,8)

36 Resultados del Ejercicio 2.003.420 3.591.446 1.588.026 79,3 (3.352.585) (6.944.031) (193,3) (10.109.131) (6.756.546) 201,5

38 Superávit x valorización acciones 260.795 260.795 0 0,0 260.795 0 0,0 260.795 0 0,0

3 Patrimonio 10.320.047 18.359.069 8.039.022 77,9 14.978.318 (3.380.751) (18,4) 4.856.543 (10.121.775) (67,6)

Variación 10-09

Periodo Dic

2010

Periodo Jun

30 de 2011

Variación 10-09

Fuente: Cifras tomadas de archivos tipo 001, información en medio magnético suministrada por la EPS

PUC CONCEPTO

Periodo Dic

2009

Periodo Dic

2008

Variación 09-08

Balance General comparativo Diciembre 2008, 2009, 2010 y Junio 30 de 2011

(Cifras en miles de pesos)

Diciembre 2009 - 2008:

El activo total de diciembre 2009 en relación con el año inmediatamente anterior presenta un aumento del 11,7% al pasar de $29.068.037 miles en el 2008 a $32.464.709 miles en el 2009; las principales variaciones están dadas por: aumento del 15,1% en el disponible al pasar de $2.264.454 miles en 2008 a $2.606.313 miles en 2009, disminución en inversiones las cuales fueron canceladas para el 2009 y traían un saldo de $1.515.125 miles en el 2008, aumento en los Deudores del 19,5% al pasar de $23.332.027 miles en el 2008 a $27.890.351 miles en el 2009. El pasivo para el año 2009 disminuyó un 24,8% en relación con el año anterior, al pasar de $18.747.990 miles en 2008 a $14.105.640 miles en 2009 Las diferencias significativas se presentan en la disminución de los proveedores en el 99.9% al pasar de $2.893.388 miles en el 2008 a $1.598 miles en el 2009; las cuentas por pagar disminuyen en 1.134% al pasar de $1.108.130 miles en el 2008 a un saldo débito (Contrario a su naturaleza) por $11.458.557 miles en el 2009, y las reservas técnicas presentan un aumento del 72,4% al pasar de $14.171.976 miles en el año 2008 a $24.425.594 miles en el 2009.




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El aumento del patrimonio por $8.039.022 miles en relación con el año 2008 que significó un incremento del 77,9%, corresponde principalmente al aumento en el capital asignado por $6.503.420 miles que representó el 101% y el incremento generado por el movimiento de utilidades en $1.588.026 miles en relación con el año anterior al pasar de $2.003.420 miles en 2008 a $3.591.446 miles en 2009. Diciembre 2010 – 2009 El total activo para el año 2010 aumentó en 7% al pasar de $32.464.709 miles en 2009 a $34.738.247

miles en 2010. Las principales variaciones corresponden a: aumento del 63,5% en el disponible al

pasar de $2.606.313 miles en 2009 a $4.262.064 miles en 2010, diminución del 2,5% en los Deudores

al pasar de $27.890.351 miles en 2009 a $27.199.448 miles en 2010, aumento del 6% en propiedad

planta y equipo al pasar de $1.521.245 miles en 2009 a $1.613.005 miles en 2010, y el aumento en

los diferidos en $1.217.238 miles al pasar de $43.828 miles a $1.261.566 miles en el 2010, lo que

significó un 2.778,4% de incremento.

El Pasivo aumentó un 40.1% al pasar de $14.105.640 miles en 2009 a $19.759.927 miles en el 2010.

Las principales variaciones están generadas en: aumento del 100% en las obligaciones financieras al

pasar de $0 miles en 2009 a $6.800.000 miles en diciembre 20101; los proveedores aumentaron un

30.790,1% al pasar de $1.598 miles en 2009 a $493.624 miles en 2010, las cuentas por pagar

aumentaron su saldo contrario a su naturaleza en 1,5% al pasar de $11.458.557 miles en 2009 a

$11.629.829 miles en diciembre 2010, los impuestos tasas y contribuciones aumentaron el 100% al

pasar de $0 miles en 2009 a $146.650 miles en 2010, en cuanto a las obligaciones laborales que

venían con un saldo de $0 miles en el 2009 pasan a tener un saldo débito (Contrario a su naturaleza

crédito) por $2.391.584 miles en el 2010, los Pasivos estimados y provisiones aumentaron un 30,7%

al pasar de $279.353 miles en 2009 a $365.196 miles en diciembre 2010, los otros pasivos

aumentaron un 36,4% al pasar de $857.652 miles en 2009 a $1.169.552 miles en 2010, y por último

las reservas técnicas aumentaron un 1,5% al pasar de $857.652 miles en 2009 a $1.169.552 miles en

2010.

La disminución del patrimonio en $3.380.751 miles en relación con el año 2009 que representó el 18,4%, corresponde principalmente a: aumento del 27,8% en capital asignado que pasó de $12.940.051 miles en 2009 a $16.543.252 miles y, la utilidad que reportó la EPS en el ejercicio 2009 por $3.591.446 miles pasó a ser pérdida para el 2010 por $3.352.585 miles, lo que significó una disminución del 193,3%. Junio 30 de 2011 – Diciembre 2010 El total Activo a junio 2011 se aumentó un 16% al pasar de $34.738.247 miles en 2009 a $40.289.671

miles en 2010, variación dada por: disminución del 44% en el disponible al pasar de $4.262.064 miles

en 2010 a $2.388.175 miles en junio 30 de 2011, aumento del 26,1% en Deudores que pasan de

$27.199.448 miles en 2010 a $34.300.046 miles en junio 30 de 2011, propiedad planta y equipo

disminuyó en 3,7% al pasar de $1.613.005 miles en 2010 a $1.552.742 miles en junio 30 de 2011,




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aumento del 73,6% en diferidos al pasar de $1.261.566 miles en 2010 a $2.190.588 miles en junio 30

de 2011, y disminución del 200% en las valorizaciones al pasar de $260.795 miles como saldo débito

a diciembre 2010 a $260.795 miles de saldo contrario a la naturaleza débito de esta para junio 30 de

2011.

En cuanto al Pasivo aumentó un 60,8% en relación con el 2010 al pasar de $19.759.927 miles en

diciembre 20101 a $31.768.310 miles en junio 30 de 2011; las variaciones más significativas se

presentan en: aumento del 141,2% en las obligaciones financieras al pasar de $6.800.000 miles en

2010 a $16.400.000 miles en junio 30 de 2011, disminución del 99,3% en los proveedores al pasar de

$493.624 miles en 2010 a $3.700 miles en junio 30 de 2011, aumento del 8% en las cuentas por pagar

que pasan de un saldo débito de $11.629.829 miles en 2010 a $12.556.623 miles de saldo débito en

junio 30 de 2011, aumento del 110,2% en los impuestos tasas y gravámenes que pasan de $146.650

miles en 2010 a $308.200 miles en junio 30 de 2011, disminución del 88,5% en las obligaciones

laborales que pasan de $2.391.584 miles de saldo débito en 2010 a $274.442 miles de saldo débito en

junio 30 de 2011, aumento del 1.934,1% en las provisiones al pasar de $365.196 miles en 2010 a

$7.428.471 miles en junio 30 de 2011, disminución del 6.176,3% en los Pasivos diferidos al pasar de

$9.777 miles en 2010 a $594.084 miles de saldo débito en junio 30 de 2011, los otros Pasivos

aumentan un 572,3% al pasar de $1.169.552 miles en 2010 a $7.862.421 miles en junio 30 de 2011 y

finalmente las reservas técnicas disminuyeron un 46,8% al pasar de $24.796.541 miles en 2010 a

$13.190.667 miles a junio 30 de 2011.

El patrimonio presentó una disminución del 67,6% al pasar de $14.978.318 miles en 2010 a

$4.856.543 miles en junio 30 de 2011, y su variación principalmente se da por: disminución del 20,3%

en el capital autorizado que pasa de $16.543.252 miles en 2010 a $13.190.667 miles en junio 30 de

2011, y por el aumento del 201,5% en las pérdidas del periodo que pasan de $3.352.585 miles en

diciembre 2010 a $10.109.131 miles a junio 30 de 2011.

Hallazgos:

El catálogo de cuentas reportado a la Superintendencia Nacional de Salud en archivo tipo 001 a junio 30 de 2011 está desbalanceado en su ecuación contable por $3.664.818 miles, ya que si se calcula el valor del Activo menos valor Pasivo y patrimonio es diferente a cero (0), tal como lo muestra el siguiente cuadro:

PUC CONCEPTO

Junio 2011 según

archivo tipo 001 a la

SNS

Junio 2011 según

balance de prueba de la

EPS Diferencia

1 Activo Total 40.289.671 40.811.261 (521.590)

2 Pasivo Total 31.768.310 35.954.718 (4.186.408)

3 Patrimonio 4.856.543 4.856.543 (0)

3.664.818 0 3.664.818

Fuente: Cifras tomadas de información en medio magnético suministrado por la EPS

Ecuación contable

Ecuación contable





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RESPUESTA DE LA EPS:

“Si observamos nuevamente el archivo tipo 001, periodo 41, que fue entregado para la auditoria y que

fue radicado oficialmente a la Superintendencia Nacional de Salud mediante ID 31792, no

encontramos diferencia a nivel de la cuenta mayor, como se observa a continuación.

CUENTA

junio 2011 según tipo

001 SNS

JUNIO 2011

SEGÚN EPS DIFERENCIA

1 40811261 40811261 0

2 35954718 35954718 0

3 4856543 4856543 0

Si embargo entendemos que al realizar el cálculo a nivel de 2 dígitos a la cuenta padre de 1 digito si

presenta las diferencias detectadas, en las cuentas del activo y del pasivo, pero estas tienen la

siguiente explicación.

Cuentavalor

reportadovalor real diferencia observación

19 -260795 260795 -521590

Se expresó el signo de la cuenta, como si

fuere un pasivo. Sin embargo sumo

correctamente en el activo total

29 13190667 17377075 -4186408

Existió un truncamiento del dato reportado, al

ejecutar una macro interna, sin embargo en

el activo total se sumo correctamente por el

valor real

En el activo

en el pasivo

Estos hallazgos detectados por la auditoria, al analizar el archivo tipo 001 a nivel de dos dígitos, se

explican en las diferencias de la cuenta 19 valorizaciones, y la cuenta 29 reservas técnicas, los cuales

impactan el pasivo, el activo, y la ecuación contable, por lo tanto y para corregir esta inconsistencias

con la cuenta padre ya hemos solicitado mediante radicado 1-2012-020746, la respectiva

retransmisión para el periodo 41 de la vigencia 2011.”

ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD:

SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya

que la diferencia en los reportes del archivo tipo 001 a 30 de Junio de 2011 existe en el reporte de

esos archivos, situación que debe ser solucionada mediante el cumplimiento de la solicitud de




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autorización que se radicó por parte de Comfenalco Antioquia EPS ante la Superintendencia Nacional

de Salud.

Hallazgo:

La EPS presenta cuentas en Activo y Pasivo con saldos contrarios a su naturaleza, a saber:

19 Valorizaciones (260.795)

23 Cuentas por pagar (12.556.623)

25 Obligaciones laborales (274.442)

26 Provisiones (594.084)

Fuente: Archivo en medio magnético entregado por la

EPS en visita inspectiva.

Periodo Jun 30 de 2011PUC CONCEPTO


Cuentas con saldo contrario a su naturaleza


La EPS no dio respuesta a este hallazgo.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la ausencia de respuesta por parte de la EPS, se

confirma el hallazgo.

Hallazgo:

La información suministrada por la EPS en la visita no es confiable y tampoco permite hacer conclusiones precisas sobre las cifras de reportes de circular única a la Superintendencia Nacional de Salud.









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3.4.2.1 Activo

3.4.2.1.1 Caja

Los saldos finales de las cuentas de caja de la EPS al final de cada periodo, de acuerdo con las

vigencias auditadas es el siguiente:

PUC CONCEPTO dic-08 dic-09 dic-10 jun-11

11050501 Caja general - RC 0 0 (2.461) (2.624)

11051001 Cajas menores - RC 18.107 170.949 26.756 27.048

1105 Caja 18.107 170.949 24.295 24.424

Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS

Caja


Hallazgos:

Aunque la cuenta 1105 Caja representa en promedio tan solo el 0,2% del total del Activo, llama la atención que la subcuenta 11050501 Caja general - RC presenta saldos contrarios a su naturaleza débito en los periodos 2010 con $2.461 miles y 2011 con $2.624 miles. Se preguntó al Jefe del Departamento de Contabilidad por este hallazgo y el funcionario respondió: “Se debe a que algunos registros pertenecientes a la caja General quedaron cargados en la cuenta 110510 cajas menores y que en este momento son objeto de reclasificaciones.” RESPUESTA DE LA EPS

Efectivamente se evidenció que la cuenta 11050501 presenta estos saldos contrarios a su naturaleza, para el mes de febrero de 2012 la Caja realizó las reclasificaciones correspondientes (segmentos).


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta por parte de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia asume que existe un hallazgo en este punto, no envía los soportes con los que se pueda evidenciar que se realizaron los ajustes necesarios para normalizar los saldos de la cuenta 1105 Caja de acuerdo con su naturaleza. 3.4.2.1.2 Bancos

Los saldos finales de las cuentas corrientes y de ahorro de la EPS al final de cada periodo, de acuerdo

con las vigencias auditadas es el siguiente:




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11100501 Cuentas corrientes - Moneda nacional RC4.255.007 5.555.791 4.358.957 (2.565.529)

11100503 Planes adicionales de salud (PAS) 0 (3.322.017) 3.872.111 4.742.583

11100505 Planes adicionales de salud (2.203.522) 0 0 0

11100506 Otras cuentas corrientes 138.928 0 0 0

11200501 Cuentas de ahorro - Cotizaciones - RC 55.934 201.590 (121.188) 186.697

11 Bancos 2.246.347 2.435.364 4.237.769 2.363.751

Bancos



Hallazgos:

A Diciembre 2010 se evidencia en los archivos tipo 001 de reporte circular única a la Superintendencia Nacional de Salud, la EPS no reportó correctamente la cuenta 1110, ya que si se realiza la sumatoria de valores de acuerdo con los niveles de agrupación de la cuenta, el valor reportado en la subcuenta 11100501 debió reportarse por $486.846 miles y no por $4.358.957 como aparece actualmente reportado; a continuación se explica el valor de la diferencia, cifra resaltada en el cuadro anterior:

PUC CONCEPTO

Dic 2010 reportado

en archivo tipo 001

Dic 2010 sumatoria real de valores

por niveles en archivo tipo 001 Diferencia

1110 BANCOS CUENTAS CORRIENTES 4.358.957 4.358.957 0

111005 MONEDA NACIONAL 4.358.957 4.358.957 0

11100501 REGIMEN CONTRIBUTIVO 4.358.957 486.846 3.872.111

1110050101 COTIZACIONES 5.102.079 5.102.079 0

1110050102 COTIZACIONES (4.615.233) (4.615.233) 0

11100503 OTRAS CUENTAS CORRIENTES R.C. 3.872.111 3.872.111 0

Error en reportes circular única de los archivos tipo 001 para el grupo de Bancos


Fuente: Cifras tomadas de información en medio magnético suministrado por la EPS

Respuesta de la EPS:

Confirmamos que el saldo de la 1110 a diciembre de 2010 es de $4.358.957 y no $486.846 como da en la sumatoria de las subcuentas reportadas en el archivo 001 para la Circular Única a esa fecha de corte. Consideramos que la razón de esta inconsistencia es que el validador de la página aceptó el plano sin verificar la sumatoria de las subcuentas. Caso que actualmente no sucede toda vez que se han realizado mejoras al mismo. El detalle de los $4.358.957 es el siguiente:




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1110 BANCOS 4.358.957

111005 MONEDA NACIONAL 4.358.957

1110050100 Bancolombia 2-172462-10 POS Antioqu 4.783.310

1110050101 BanCol- Transferencias 462-10 850.078

1110050102 BanCol- Cheques 462-10 1.192

1110050103 BanCol- Consignaciones 462-10 -854.216

1110050104 BanCol-Notas débito 462-10 1.368 1110050105 BanCol- Notas Crédito 462-10 -8.988

1110050110 Banco Bogotá cta 434-16428-1 POS 15.771

1110050111 BanBog - Transferencias 428-1 -80.288

1110050113 BanBog - Consignaciones 428-1 93.275

1110050114 BanBog - Notas débito 428-1 -393

1110050115 BanBog - Notas Crédito 428-1 28

1110050120 Banco cafetero 380-8 -23.911 1110050121 BanCaf -Transferencias 380-8 -282.468

1110050122 BanCaf -Cheques 380-8 278.730

1110050123 BanCaf -Consignaciones 380-8 328.574

1110050124 BanCaf -Notas débito 380-8 18

1110050130 Banco de Crédito 101-36352-1 Provee 72.436

1110050131 HelmBan-Transferencias 352-1 -3.568.819

1110050132 HelmBan-Cheques 352-1 3.562.380 1110050133 HelmBan-Consignaciones 352-1 0

1110050134 HelmBan-Notas débito 352-1 0

1110050140 Banco Bogotá cta 434-16429-9 89.736

1110050141 BanBog - Transferencias 429-9 -2.458.619

1110050142 BanBog - Cheques 429-9 -1.370.218

1110050143 BanBog - Consignaciones 429-9 -1.256.900

1110050144 BanBog - Notas débito 429-9 829.663 1110050145 BanBog - Notas Crédito 429-9 -514.893

1110050300 Bancolombia 2-172462-59 PAS Antioqu 253.368

1110050301 BanCol- Transferencias 462-59 11.761.764

1110050302 BanCol- Cheques 462-59 -2.367.865

1110050303 BanCol- Consignaciones 462-59 -6.607.275

1110050304 BanCol- Notas débito 462-59 922.516

1110050305 BanCol- Notas Crédito 462-59 -179

1110050310 Bancafe cta 265-99386-5 aportes PAS 53.427 1110050311 BanCaf -Transferencias 386-5 3.956

1110050313 BanCaf -Consignaciones 386-5 -230.175

1110050314 BanCaf -Notas débito 386-5 148.746

1110050320 Banagrario 1303061669-5 aportes 68.483

1110050321 Banagrario -Transferencias 669-5 -151.545

1110050322 Banagrario -Cheques 669-5 92.000

1110050323 Banagrario -Consignaciones 669-5 -79.684

1110050324 Banagrario - Notas débito 669-5 4.678

1110050325 Banagrario -Notas Crédito 669-5 -104




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En vista de la necesidad presentada en la Caja para tener un proceso unificado y eficiente para las conciliaciones bancarias, se optó por incluirlas dentro del sistema SAP, el cual nos permite integrar todas las cuentas y tener un proceso semiautomático que agiliza el cruce de la cuenta de bancos versus el propio Banco, el cual se carga diariamente mediante unos planos suministrados por las mismas Entidades Bancarias. Se anexa el siguiente extracto en medio magnético:

Davivienda 265-99380-8 Diciembre 2008

Diciembre 2009

Banco de Bogota 434-70603-2 Diciembre 2008

Diciembre 2009

Diciembre 2010

Junio 2011 Banco de Bogota 434-16428-1 Diciembre 2008

Diciembre 2009

Diciembre 2010

Junio 2011

Bancolombia 462-10 Diciembre 2008

Diciembre 2009

Diciembre 2010

Junio 2011


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta por parte de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia asume que “existe un hallazgo en esta área”, no envía los soportes con os que se pueda evidenciar que se realizaron los ajustes necesarios para normalizar los saldos de la cuenta de acuerdo con su naturaleza. Los anexos que mencionan en su respuesta no fueron recibidos. Hallazgo

De acuerdo con los balances de prueba que suministró la EPS en la visita inspectiva, se evidencia una forma particular de registrar los movimientos bancarios de las cuentas corrientes y de ahorro; para cada cuenta corriente se tiene una subcuenta para contabilizar transferencias, cheques, consignaciones, notas débito y notas crédito como se presenta en los siguientes cuadros:




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Balance de Prueba a diciembre 2010 y Junio 2011 (Cifras en miles de pesos)

Bancolombia 2-172462-10 POS Antioquia dic-10 jun-11

Cuenta Descp Cuenta Saldo Final Saldo Final

1110 BANCOS 4.358.957 2.177.054

111005 MONEDA NACIONAL 4.358.957 2.177.054

1110050100 Bancolombia 2-172462-10 POS Antioquia 4.783.310 1.812.171

1110050101 BanCol- Transferencias 462-10 850.078 964.326

1110050102 BanCol- Cheques 462-10 1.192 1.192

1110050103 BanCol- Consignaciones 462-10 (854.216) 200.266

1110050104 BanCol-Notas débito 462-10 1.368 1.368

1110050105 BanCol- Notas Crédito 462-10 (8.988) 1.284.417

Fuente: Balance de prueba SAP suministrado en medio magnético por la EPS

EPS PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA (Cifras en miles de pesos)

Banco Bogotá cta 434-16428-1 POS dic-10 jun-11


1110050110 Banco Bogotá cta 434-16428-1 POS 15.771 471

1110050111 BanBog - Transferencias 428-1 (80.288) 318

1110050112 BanBog - Cheques 428-1 0 12.014

1110050113 BanBog - Consignaciones 428-1 93.275 78.461

1110050114 BanBog - Notas débito 428-1 (393) (393)

1110050115 BanBog - Notas Crédito 428-1 28 (50)



Banco cafetero 380-8 dic-10 jun-11


1110050120 Banco cafetero 380-8 (23.911) 26.693

1110050121 BanCaf -Transferencias 380-8 (282.468) (83.975)

1110050122 BanCaf -Cheques 380-8 278.730 85.487

1110050123 BanCaf -Consignaciones 380-8 328.574 9.436

1110050124 BanCaf -Notas débito 380-8 18 18



Banco de Crédito 101-36352-1 Proveedores dic-10 jun-11


1110050130 Banco de Crédito 101-36352-1 Proveedores 72.436 7.092

1110050131 HelmBan-Transferencias 352-1 (3.568.819) 522.659

1110050132 HelmBan-Cheques 352-1 3.562.380 2.217.937

1110050133 HelmBan-Consignaciones 352-1 0 (714.726)

1110050134 HelmBan-Notas débito 352-1 0 (4.007.233)





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Banco Bogotá cta 434-16429-9 dic-10 jun-11


1110050140 Banco Bogotá cta 434-16429-9 89.736 490.034

1110050141 BanBog - Transferencias 429-9 (2.458.619) (2.808.493)

1110050142 BanBog - Cheques 429-9 (1.370.218) (1.428.741)

1110050143 BanBog - Consignaciones 429-9 (1.256.900) (1.324.044)

1110050144 BanBog - Notas débito 429-9 829.663 712.268

1110050145 BanBog - Notas Crédito 429-9 (514.893) (517.367)



Bancolombia 2-172462-59 PAS Antioquia dic-10 jun-11


1110050300 Bancolombia 2-172462-59 PAS Antioquia 253.368 473.596

1110050301 BanCol- Transferencias 462-59 11.761.764 20.173.974

1110050302 BanCol- Cheques 462-59 (2.367.865) (2.350.718)

1110050303 BanCol- Consignaciones 462-59 (6.607.275) (6.110.725)

1110050304 BanCol- Notas débito 462-59 922.516 923.743

1110050305 BanCol- Notas Crédito 462-59 (179) (8.317.237)



Bancafe cta 265-99386-5 aportes PAS dic-10 jun-11


1110050310 Bancafe cta 265-99386-5 aportes PAS 53.427 27.243

1110050311 BanCaf -Transferencias 386-5 3.956 14.956

1110050312 BanCaf -Cheques 386-5 0 354

1110050313 BanCaf -Consignaciones 386-5 (230.175) (241.349)

1110050314 BanCaf -Notas débito 386-5 148.746 148.746



Banagrario 1303061669-5 aportes dic-10 jun-11


1110050320 Banagrario 1303061669-5 aportes 68.483 22.870

1110050321 Banagrario -Transferencias 669-5 (151.545) (41.135)

1110050322 Banagrario -Cheques 669-5 92.000 50.106

1110050323 Banagrario -Consignaciones 669-5 (79.684) (142.978)

1110050324 Banagrario - Notas débito 669-5 4.678 4.108

1110050325 Banagrario -Notas Crédito 669-5 (104) (104)





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Bogotá 434-70603-2 Situado Fiscal dic-10 jun-11


1120 CUENTAS DE AHORRO (121.188) 186.697

112005 BANCOS (121.188) 186.697

1120050920 Bogotá 434-70603-2 Situado Fiscal 273 258

1120050921 BanBog - Transferencias 603-2 117.180 425.080

1120050923 BanBog - Consignaciones 603-2 (238.370) (238.370)

1120050924 BanBog - Notas débito 603-2 (0) (0)

1120050925 BanBog - Notas Crédito 603-2 (271) (271)







Hallazgo:

De las conciliaciones bancarias físicas solicitadas en visita a la EPS no se recibió la totalidad de documentos soportes de ellas así:

Banco cafetero 265-99380-8 (En miles de pesos)

Concepto dic-08 dic-09 dic-10 jun-11

Extracto bancario entregado No No Si Si

Saldo en extracto 43.552 20.496 (23.911) 26.693

Saldo en libros 136.313 325.999 300.943 37.658

Partidas conciliatorias antiguas Si Si ? ?

Identificables razonablemente No No No No

Fuente: Fotocopia de la conciliación elaborada por la EPS

Bogotá 434-70603-2 Situado Fiscal (En miles de pesos)


Extracto bancario entregado No No No No

Saldo en extracto 3.224.560 218.481 15.771 258

Saldo en libros 3.717.059 1.120.991 28.393 186.697



Fuente: Extracto bancario físico que suministrado en fotocopia por la EPS




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Banco Bogotá cta. 434-16428-1 POS (En miles de pesos)



Saldo en extracto 383.268 315.144 273 471

Saldo en libros 55.934 201.590 (121.188) 90.820




BanCol- Transferencias 462-10 (En miles de pesos)



Saldo en extracto 544.666 3.649.011 4.783.310 1.812.171

Saldo en libros 401.634 3.708.862 4.772.743 4.263.739









Hallazgo

Revisando de forma selectiva las conciliaciones bancarias en las vigencias evaluadas, se evidencia que el único sobregiro que se presenta en diciembre 2010 en la cuenta corriente Davivienda/ Bancafe Nº265-99380-8 por $23.911 miles, que se generó básicamente por un error bancario en el cual se muestra en el siguiente cuadro: Banco cafetero 265-99380-8

Parte final del extracto bancario (En miles de pesos)

Partidas cargadas doble vez en la cuenta bancaria de la EPS Número Fecha

Valor

partida

Saldo

bancario

Saldo anterior al cargo relacionado en siguiente renglón 28.749

Cheque pagado por canje .083277 30-dic-10 10.000 18.749

Cheque pagado por canje .083278 30-dic-10 16.330 2.419

Cheque pagado por canje .083277 30-dic-10 10.000 (7.581)

Cheque pagado por canje .083278 30-dic-10 16.330 (23.911)


Las 2 partidas resaltadas corresponden a valores que doble vez fueron cargadas por la entidad bancaria en la cuenta corriente de la EPS; la funcionaria de la EPS encargada de las conciliaciones




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envió un email a la entidad bancaria solicitando aclaración de las partidas. La EPS recibió de Davivienda una repuesta satisfactoria a la situación presentada al final del año 2010, email que esta auditoria pudo validar físicamente. RESPUESTA DE LA EPS:



SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la ausencia de respuesta por parte de la EPS, se confirma el hallazgo. 3.4.2.1.3 Inversiones Hallazgo:

La cuenta Inversiones se encuentra en cero desde el año 2009, por tanto, la EPS no está cumpliendo con las disposiciones acerca de las inversiones que deben realizar las Entidades Promotoras de Salud para soportar las Reservas técnicas, lo cual está sustentado en la sección de Reservas Técnicas. RESPUESTA DE LA EPS:



SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la ausencia de respuesta por parte de la EPS, se confirma el hallazgo. 3.4.2.1.4 Deudores

El comportamiento histórico de los Deudores es el siguiente:


1305 Deudores del sistema 20.296.727 29.233.342 26.656.093 32.405.860

1330 Anticipos y avances 3.524.631 1.715.566 3.160.946 2.728.942

1345 Ingresos por cobrar 383.451 0 0 0

1355 Anticipo impuestos y contribuciones o saldos a favor 4.269 0 4.426 4.456

1365 Cuentas por cobrar a empleados 0 0 (24.170) (56.664)

1380 Deudores varios 135.277 51.828 564.418 (26.981)

1390 Deudas de difícil cobro (1.012.328) (2.747.748) (755.565) (755.565)

1399 Provisiones 0 (14.192) (2.406.700) (3.499.600)

13 Deudores 23.332.027 28.238.796 27.199.448 30.800.448

Deudores



Los Deudores en promedio participan con el 80,3% del total del Activo; los rubros más importantes en esta cuenta son: Deudores del sistema con el 98,4%, anticipos y avances con 10,4%, deudas de difícil




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cobro con -4,8% y provisiones con el -5.1%, para un total de 99%; las cuentas con una variación significativa se especifican a continuación. 3.4.2.1.4.1 Deudores del sistema: El siguiente es el comportamiento de los Deudores del sistema en las vigencias auditadas:


13050501 Cuentas por cobrar Fosyga RC 0 28.240.077 26.463.880 32.405.860

13051501 Deudores del sistema - Cuota moderadora - RC 0 0 8.581 7.899

13051502 Deudores del sistema - Copagos - RC 147.707 0 0 0

13051503 Deudores del sistema - Unidad de pago por capitación - RC (177.325) 0 0 0

13051506 Deudores del sistema - Recobros ARP 832.256 0 0 0

13051508 Deudores del sistema - Recobro a empleadores 369.841 0 0 0

13051513 Deudores del sistema - Recobros a terceros 548.538 0 0 0

13051514 Cuentas por cobrar Fosyga 18.575.711 0 0 0

13052001 Copagos - RC 0 361.787 0 0

13052501 Recobros ARP 0 274.242 123.409 94.720

13053001 Recobro a empleadores RC 0 0 35.365 35.365

13053501 Recobro a aseguradoras en el SGSSS RC 0 357.236 15.635 244.276

13054503 Upc-s por cobrar RS 0 0 9.223 (412.153)

1305 Deudores del sistema 20.296.728 29.233.342 26.656.093 32.375.967

Deudores del sistema


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS El rubro con mayor participación en los Deudores del sistema corresponde a las cuentas por cobrar al FOSYGA con el 91,5% en 2008, 96,9% en 2009, 99,3% en 2010 y 99,9% en junio 2011. Por ser una variación de importancia a continuación se analiza de manera independiente. 3.4.2.1.4.2 Recobros al FOSYGA Los cuadros que se relacionan a continuación muestran cómo ha sido cronológicamente el comportamiento de las cuentas por cobra al FOSYGA:

PUC CUENTA 1 a 60 días 61 a 90 días91 a 180

días

181 a 359

días

360 a 719

días

Mayor de

720 díasTotal

1305151404 Recobro por cumplimiento sentencias judiciales 1.400.528 903.980 1.075.219 928.353 1.205.461 1.775.779 7.289.320

1305151405 Recobros no pos - comité técnico científico 3.622.018 1.325.691 958.687 191.432 114.340 5.074.222 11.286.390

5.022.546 2.229.671 2.033.906 1.119.785 1.319.801 6.850.001 18.575.710

27,0 12,0 10,9 6,0 7,1 36,9 100,0

Edad de morosidad en los Recobros al Fosyga a 31 de Diciembre 2008

Total

% participación






Página 144 de 211


días

181 a 359

días

360 a 719

días

Mayor de

720 díasTotal

1305151404 Recobro por cumplimiento sentencias judiciales 964.694 308.085 510.911 783.832 1.726.494 5.266.614 9.560.630

1305151405 Recobros no pos - comité técnico científico 10.983.564 2.482.554 1.868.039 1.711.514 457.451 1.176.326 18.679.448

11.948.258 2.790.639 2.378.950 2.495.346 2.183.945 6.442.940 28.240.078

42,3 9,9 8,4 8,8 7,7 22,8 100,0


Total

% participación




días

181 a 359

días

360 a 719

días

Mayor de

720 díasTotal

1305151404 Recobro por cumplimiento sentencias judiciales 259.512 164.373 321.911 263.533 818.778 5.006.859 6.834.966

1305151405 Recobros no pos - comité técnico científico 6.895.020 3.768.155 1.428.037 1.550.746 2.921.815 2.997.151 19.560.924

7.154.532 3.932.528 1.749.948 1.814.279 3.740.593 8.004.010 26.395.890

27,1 14,9 6,6 6,9 14,2 30,3 100,0


Total

% participación




días

181 a 359

días

360 a 719

días

Mayor de

720 díasTotal

1305151404 Recobro por cumplimiento sentencias judiciales 639.892 62.433 305.832 339.029 807.641 5.262.001 7.416.828

1305151405 Recobros no pos - comité técnico científico 7.431.303 7.290.213 2.897.889 2.750.908 3.365.111 3.592.558 27.327.982

8.071.195 7.352.646 3.203.721 3.089.937 4.172.752 8.854.559 34.744.810

23,2 21,2 9,2 8,9 12,0 25,5 100,0

Edad de morosidad en los Recobros al Fosyga a 30 de Junio 2011

Total

% participación



PUC CUENTA 1 a 90 días

91 a

Mayores de

720 días Total

1305151404 Por cumplimiento sentencias judiciales 702.325 6.714.503 7.416.828

1305151404 No pos - comité técnico cientifico 14.721.516 12.606.466 27.327.982

15.423.841 19.320.969 34.744.810

44,4 55,6 100,0

Total

% participación

Resumen de morosidad en los Recobros al Fosyga a 30 de Junio 2011



De acuerdo con el cuadro anterior, la cartera por cobrar al FOSYGA está en un nivel en el que la mora entre 91 días y mayor a 720 días representa el 55,6% del total de la cuenta.




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La EPS ha tratado de realizar conciliaciones con el FOSYGA, pero el tema ha venido dilatándose demasiado por parte del FOSYGA, por lo que procedieron a entablar demandas según información suministrada por el funcionario responsable en EPS Programa COMFENALCO Antioquia así:

INFORME DE DEMANDAS PRESENTADAS CONTRA EL FOSYGA AL 11 DE OCTUBRE DE 2011

TOTAL DEMANDAS

ORDINARIAS LABORALES

FALLO EN

PRIMERA

INSTANCIA

EN TRAMITE FALLOS EN FIRMEDEMANDA

PAGADA

90 32 25 32 1

$ 11.012.086.170 $ 4.176.963.827 $ 5.238.889.568 $ 1.584.694.016 $ 11.538.759

DEMANDAS CON

CUENTA DE COBRO VALOR

14 $ 514.639.243

INTERESES MORATORIOS $ 412.843.194

COSTAS $ 121.353.346

TOTAL $ 1.048.835.783

RESPONSABLE:

ANAMILENA ARAMBURO MEJIA

T.P. 130122 del C. SUPERIOR de la J.

Fuente: Información tomada de archivos en medio magnético entregados por la EPS 3.4.2.1.4.3 Anticipos y avances

Presentan el siguiente comportamiento:


13300501 Proveedores RC 3.456.881 1.691.180 2.627.435 2.513.842

13301001 A contratistas - RC 67.750 24.386 529.945 213.713

13301002 A contratistas - RS 0 0 3.566 0

13301501 A empleados - Para gastos de viaje 0 0 0 1.387

1330 Anticipos y avances 3.524.631 1.715.566 3.160.946 2.728.942


Anticipos y avances


La cuenta PUC 1330 anticipos y avances presentó una disminución del 51,3% al 2009 en relación con el 2008 al pasar de $3.524.631 miles en diciembre 2008 a $1.715.566 miles en diciembre 2009. Para el año 2010 en relación con el 2009 la misma cuenta presentó un aumento del 84,3% al pasar de $1.715.566 miles en diciembre 2009 a $3.160.946 miles en diciembre 2010 y para el 30 de junio de 2011 la cuenta presentó una disminución del 13,7% al pasar de $3.160.946 miles en 2010 a $2.728.942 miles a junio 30 de 2011.




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Los anticipos y avances representan en promedio el 10,2% del total de los Deudores; sus principales rubros corresponden a anticipos a proveedores con una participación del 93% y el rubro a contratistas con el 7%.

Se solicitó a la EPS suministrar información sobre el detalle de los terceros que componen la cuenta 1330 Anticipos y avances, pero solo se recibió la siguiente respuesta del Jefe del Departamento de Contabilidad: “Detalle de los conceptos del saldo de la cuenta 1330. Anticipos y avances, cifras en miles.

1330050101 Anticipos Proveedores R.C. 1.703.378

1330050501 Anticipos Compras 810.465

1330100101 Anticipo a Contratistas - R. C. 213.713

1330150501 Para gastos de viaje 1.387

…”

Hallazgo:

La cuenta 1330050101 Anticipos Proveedores R.C. presenta un saldo de $1.703.378 miles a 30 de Junio de 2011, y Anticipos a compras asciende a $810.465 miles, sin embargo, no se conoce la composición de estos rubros y la antigüedad de sus transacciones, por tanto, la EPS deberá remitir a la Superintendencia relación donde se indique fecha, tercero, concepto y valor. RESPUESTA DE LA EPS:

En el anexo denominado “Anticipo Proveedores RC” se encuentra los cuadros relación de compras y relación de proveedores anexo.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. El anexo denominado “Anticipo Proveedores RC” no fue recibido por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, por lo tanto de acuerdo con la ausencia de respuesta por parte de Comfenalco Antioquia EPS, se confirma el hallazgo. 3.4.2.1.4.4 Cuentas por cobrar a empleados

Registrados contablemente en la cuenta 1365 presentan el siguiente comportamiento, en las vigencias auditadas:


136505 Vivienda 0 0 (5.758) (33.643)

136525 Calamidad domestica 0 0 (7.845) (8.645)

136595 Otros 0 0 (10.567) (14.377)

1365 Cuentas por cobrar a empleados 0 0 (24.170) (56.665)


Cuentas por cobrar a empleados





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Para el año 2010 en relación con el 2009, la cuenta presenta un saldo final contrario a su naturaleza por $24.170 miles, al 30 de junio de 2011 aumentó el 134,4% al pasar de un saldo crédito de $24.170 miles en diciembre 2010 a un saldo crédito de $56.665 miles. Hallazgos:

Aunque la cuenta 1365 Cuentas por cobrar representa en promedio el -0,1% del total del Activo, llama la atención que todas las subcuentas presentan saldos contrarios a su naturaleza débito en los periodos 2010 con $24.170 miles y 2011 con $56.665 miles; esta situación de presentar saldos contrarios a la naturaleza de la cuenta, desvirtúa la situación financiera de la EPS e impide realizar análisis a las cifras reflejadas en los Estados Financieros. Se consultó al Jefe del Departamento de Contabilidad por este hallazgo y el funcionario respondió: “Con la implementación de la nueva plataforma tecnológica SAP llevada a cabo a partir del 2 de noviembre de 2010, se presentaron algunas inconsistencias que en la actualidad estamos en proceso de revisión y ajuste; dichas inconsistencias se presentaron debido a la separación de los diferentes programas de La Caja (segmentos).” RESPUESTA DE LA EPS:

Las cuentas por cobrar a empleados que a junio 30 de 2011 presentan un saldo contrario a su naturaleza, fueron reclasificadas correctamente a diciembre 31 de 2011.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia indica que la situación ya fue corregida a 31 de diciembre de 2011 no remite soportes con los que se pueda evidenciar dicha corrección. 3.4.2.1.4.5 Deudores varios Los Deudores varios en las vigencias auditadas presentan el siguiente comportamiento:


13809501 Otros deudores RC 135.277 51.828 421.440 (26.981)

13809503 Ivas del PAS por recaudar RC 0 0 142.978 0

1380 Deudores varios 135.277 51.828 564.418 (26.981)

Deudores varios


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Los Deudores varios presentaron una disminución del 61,7% a diciembre 2009 en relación con diciembre 2008 al pasar de $135.277 miles en diciembre 2008 a $51.828 miles en diciembre 2009. Para el año 2010 en relación con el 2009 la misma cuenta presentó un aumento del 989% al pasar de $51.828 miles en diciembre 2009 a $564.418 miles en diciembre 2010 y para el 30 de junio de 2011 la cuenta presentó una disminución del 104,8% al pasar de un saldo débito de $564.418 miles en diciembre 2010 a un saldo crédito de $26.981 miles a junio 30 de 2011.




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Hallazgos:

La cuenta 1380 Deudores varios representa en promedio el 0,5% del total del Activo; llama la atención que a junio 2011 la subcuenta 13809501 Otros Deudores RC presenta saldo contrario a su naturaleza débito por valor de $26.981 miles; esta situación de presentar saldos contrarios a la naturaleza de las cuentas desvirtúa la situación financiera de la EPS e impide realizar análisis a las cifras reflejadas en los Estados Financieros. RESPUESTA DE LA EPS:

En deudores varios, la subcuenta 13809501 Otros Deudores R.C que presenta saldo contrario a su naturaleza a junio 30 de 2011, fue reclasificada a diciembre 31 de 2011 presentando un saldo débito de $225.019,9 miles.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia indica que la situación ya fue corregida a 31 de diciembre de 2011, la situación estaba presente a 30 de Junio de 2011 y adicionalmente no remite soportes con los que se pueda evidenciar dicha corrección. 3.4.2.1.4.6 Deudas de difícil cobro Las deudas de difícil cobro que COMFENALCO Antioquia refleja en sus Estados Financieros, presentaron el siguiente comportamiento:


13900201 Deudores del sistema - RC (1.012.328) 0 0 0

13903504 Instituciones prestadoras de salud IPS 0 (2.747.748) (755.565) (755.565)

1390 Deudas de difícil cobro (1.012.328) (2.747.748) (755.565) (755.565)



Deudas de difícil cobro

Los Deudores de difícil cobro presentaron un aumento del 171,4% a diciembre 2009 en relación con diciembre 2008 al pasar de un saldo crédito de $1.012.328 miles en diciembre 2008 a un saldo crédito de $2.747.748 miles en diciembre 2009. Para el año 2010 en relación con el 2009 la misma cuenta presentó una disminución del 72,5% al pasar de un saldo crédito de $2.747.748 miles en diciembre 2009 a un saldo crédito de $755.565 miles en diciembre 2010 y para el 30 de junio de 2011 la cuenta no presentó variación. Hallazgos: De acuerdo con el PUC para el sector, la descripción de esta cuenta dice: “Registra el valor de las deudas a favor del ente económico que no han sido atendidas oportunamente, bien sea por dificultades financieras del deudor u otra causa cualquiera. Para darle tal tratamiento debe encontrarse vencido el plazo estipulado y su cancelación o castigo solo procede una vez se hayan agotado las gestiones de recaudo pertinentes.




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Registra el valor de las cuotas del contrato de planes complementarios y de prepago, en el evento que éstas presenten una mora superior a 60 días Si dentro de los 60 días siguientes a la fecha de vencimiento de la cuota pendiente no se ha efectuado su pago, se procederá a trasladar dicho valor entre el día 61 y 90 a la cuenta Deudas de Difícil Cobro. Si dentro de los 30 días siguientes a la fecha de registro antes indicado, no se lograre regularizar el pago de las cuotas atrasadas, deberán proceder a constituir una provisión del 100% del importe de las Deudas de Difícil Cobro. Registra el valor de las deudas a favor de las Instituciones Prestadoras de Salud – IPS con una antigüedad igual o superior a un año. Sobre estas deudas se deberá constituir una provisión del 100% del monto de las mismas.” Así las cosas, se evidencia que la cuenta 1390 Deudas de difícil recaudo en la actualidad tiene un saldo contrario a su naturaleza por valor de $755.565 miles; esta situación de presentar saldos contrarios a la naturaleza de las cuentas desvirtúa la situación financiera de la EPS e impide realizar análisis a las cifras reflejadas en los Estados Financieros. Se consultó al Jefe del Departamento de Contabilidad por este hallazgo y el funcionario respondió: “El saldo de esta cuenta está en proceso de reclasificación a la cuenta 1399050101 Provisiones Régimen Contributivo.”, sin embargo es necesario que la EPS informe a la Superintendencia Nacional de Salud sobre los resultados del proceso de reclasificación. RESPUESTA DE LA EPS

Las Deudas de difícil cobro fueron reclasificadas a diciembre 31 de 2011 en la cuenta 1399050101 Provisiones Régimen Contributivo tal y como se los manifestó el contador de la Entidad a la fecha de la visita; el saldo de la cuenta 1399050101 a diciembre 31 de 2011 es de $-5.321.360 miles. Para su información, la utilización de las cuentas 1390 venían siendo utilizadas erróneamente por la EPS, para registrar en éstas las provisiones de cartera, situación que se corrigió a diciembre 31.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que, aunque Comfenalco Antioquia indica que la situación ya fue corregida a 31 de diciembre de 2011, la situación estaba presente a 30 de Junio de 2011 y adicionalmente no remite soportes con los que se pueda evidenciar dicha corrección. 3.4.2.1.4.7 Provisiones para Deudores Las provisiones para Deudores presentan el siguiente comportamiento en las vigencias auditadas:


13990501 Provisiones RC - Para deudas del sistema 0 (14.192) (2.406.700) (3.499.600)

1399 Provisiones 0 (14.192) (2.406.700) (3.499.600)


Provisiones


La Provisión para deudores presentó un aumento del 100% a diciembre 2009 en relación con diciembre 2008. Para el año 2010 en relación con el 2009 la misma cuenta aumentó en 16.858,1% al




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pasar de $14.192 miles en diciembre 2009 a $2.406.700 miles en diciembre 2010 y para el 30 de junio de 2011 la cuenta presentó un crecimiento del 45,4% al pasar de $2.406.700 miles en diciembre 2010 a $3.499.600 miles. Hallazgo

La cuenta Provisiones representa en promedio el -4,8% del total de los Deudores y el -3,9% del total del Activo; su único rubro corresponde a la provisión para Deudores del sistema que a su vez representa el 96% del total de los Deudores. En los balances de prueba que suministró la EPS la provisión para Deudores está registrada en una sola subcuenta, por lo que la EPS deberá informar los cálculos que realiza para el registro de la provisión para cartera vencida y verificar la suficiencia de la misma.


En Junio del año 2008 se realiza un análisis de la cartera de deudores vencida conforme se evidencia en acta 756 del 12 de junio de 2008 del Consejo de Directivo de la Caja (Anexa), y se decide provisionar la suma de $175 millones mensures durante 3 años para un total de $6.300 millones que equivale a la cartera de los años 2001 al 2007 vencida, posteriormente en mayo de 2010 se incrementa la provisión a $220 millones mensuales. La citada provisión a Diciembre de 2011 suma $5.321 millones de pesos. Esta provisión se calcula utilizando el método de provisión individual de cartera.




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SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia indica que de acuerdo con lo instruido en el acta 756 de Junio 12 de 2008 se debía proceder a causar una provisión individual de cartera en los siguientes tres (3) años, iniciando de junio a diciembre de 2008 por $300.000 miles mensuales que no aparecen registrados en la contabilidad al final del ejercicio 2008; el saldo a diciembre de 2009 es $14.192 miles, lo que indica que tampoco en el 2009 se cumplió con lo ordenado en el acta 756. Así mismo Comfenalco Antioquia




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no remitió los soportes de los ajustes realizados en la cuenta 1399 tal como lo indica en su párrafo de respuesta. 3.4.2.1.5 Propiedades planta y equipo

La composición del Activo fijo es la siguiente:


15080501 Construcciones y edificaciones - RC 276.225 366.130 378.266 426.673

15160501 Edificios - RC 1.413.869 1.413.869 1.454.417 1.454.417

15200701 Maquinaria y equipo RC 0 0 0 103.783

15200701 Herramientas y accesorios - RC 146.015 368.020 103.963 0

15240501 Muebles y enseres - RC 622.231 742.548 1.059.014 1.037.537

15280501 Equipos de procesamiento de datos - RC 265.065 12.081 91.294 93.137

15282501 Líneas telefónicas - RC 2.479 2.479 0 0

15569501 Otras plantas y redes 0 0 52.989 0

Depreciación acumulada

15920501 Deprec Acum - Construcciones y edificaciones - RC (725.293) (787.457) (840.394) (870.099)

15921001 Deprec Acum - Maquinaria y equipo - RC (46.213) (62.637) (32.721) (37.541)

15921501 Deprec Acum - Equipo de oficina - RC (309.106) (556.858) (568.001) (655.164)

15922001 Deprec Acum - Equipo de computación y comunicación - RC 27.553 34.108 (85.822) 0

15925001 Deprec Acum - Maquinaria y equipo (7.256) 0 0 0

15925002 Deprec Acum - Muebles y enseres (128.455) 0 0 0

15925004 Deprec Acum - Equipo de computo y comunicaciones (24.631) 0 0 0

15 Propiedad planta y equipo 1.512.483 1.532.283 1.613.005 1.552.743



Propiedad planta y equipo

La Propiedad planta y equipo presentó un aumento del 1,3% a diciembre 2009 en relación con diciembre 2008 al pasar de $1.512.493 miles en diciembre 2008 a un saldo de $1.532.283 miles en diciembre 2009. Para el año 2010 en relación con el 2009 la misma cuenta presentó un aumento del 5,3% al pasar de un saldo de $1.532.283 miles en diciembre 2009 a un saldo de $1.613.005 miles en diciembre 2010 y para el 30 de junio de 2011 la cuenta presentó una disminución del 3,7% al pasar de $1.613.005 miles en diciembre 2010 a $1.552.743 miles en junio 30 de 2011. El valor neto de propiedad planta y equipo representa el 4,6% del total del Activo de la EPS. Las subcuentas más importantes del Activo fijo corresponden a edificios con el 63,8% y equipo de oficina con el 22% del costo histórico neto de los mismos. 3.4.2.1.6 Diferidos

El comportamiento histórico de los Activos diferidos se presenta en el siguiente cuadro:




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17050501 Gastos pagados por anticipado - Intereses RC (19.200) (66.271) 0 0

17100401 Cargos diferidos - Organización y pre operativos RC 83.467 110.099 1.261.566 2.190.588

17 Diferidos 64.267 43.828 1.261.566 2.190.588

Diferidos


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Los Activos diferidos presentaron una disminución del 31,8% a diciembre 2009 en relación con diciembre 2008 al pasar de $64.267 miles en diciembre 2008 a un saldo de $43.828 miles en diciembre 2009. Para el año 2010 en relación con el 2009 la misma cuenta presentó un aumento del 2.778,4% al pasar de un saldo de $43.828 miles en diciembre 2009 a un saldo de $1.261.566 miles en diciembre 2010 y para el 30 de junio de 2011 la cuenta presentó un aumento del 73,6% al pasar de $1.261.566 miles en diciembre 2010 a $2.190.588 miles en junio 30 de 2011. El Activo diferido representa el 2,3% del total del Activo de la EPS. El rubro vigente a la fecha de corte junio 2011 corresponde a gastos por organización y pre-operativos del régimen contributivo. Hallazgo:

Los cargos diferidos presentan un aumento del 2778,4% en 2010 en relación con el año 2009 y del 73,6% a junio 2011 en relación con el año 2010, con un saldo de $2.190.588 miles, por tanto, la EPS deberá informar en qué están representados y los periodos de amortización establecidos. RESPUESTA DE LA EPS:

El incremento del 2778,4% en 2010 en el valor de los cargos diferidos, obedece a los gastos incurridos por nuestra Organización antes de la entrada en operación del Consorcio de Aseguramiento conformado por Compensar, COMFENALCO Valle y COMFENALCO Antioquia, representado en gastos de nómina, tecnología, viáticos, transporte, etc., es decir, todos aquellos gastos pre operativos necesarios para la implementación del Consorcio. Los cuales se han venido amortizando en el 2011 y para la vigencia del año 2012 se amortizara el saldo pendiente a diciembre 31 de 2011 por valor de $1.261 millones.

ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

SE DESVIRTÚA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se desvirtúa el hallazgo, ya que Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones claras sobre las razones de las variaciones en la cuenta 17 Diferidos. 3.4.2.1.7 Valorizaciones Las valorizaciones de propiedad planta y equipo de la EPS presentan el siguiente comportamiento en las vigencias auditadas:




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19100801 Construcciones y edificaciones - RC 394.693 394.693 394.693 (260.795)

19101201 Maquinaria y equipo - RC (31.217) 0 0 0

19101601 Construcciones y edificaciones - r. (67.093) 0 0 0

19102001 Maquinaria y equipo - RC (35.588) 0 0 0

1995 De equipo de computación y comunicación 0 (133.898) (133.898) 0

19 Valorizaciones 260.795 260.795 260.795 (260.795)


Valorizaciones


La cuenta Valorizaciones no tuvo variación en los periodos 2008, 2009 y 2010; para el 30 de junio de 2011 en relación con diciembre 2010 la cuenta presentó una disminución del 200% al pasar de $260.795 miles a un saldo crédito de $260.795 miles. Hallazgos:

Aunque la cuenta 19 Valorizaciones en promedio representa el 0,5% del total del Activo, llama la atención que la subcuenta 19100801 presenta saldo contrario a su naturaleza débito en el periodo 30 de junio de 2011 por $260.795 miles; esta situación de presentar saldos contrarios a la naturaleza de las cuentas desvirtúa la situación financiera de la EPS e impide realizar análisis a las cifras reflejadas en los Estados Financieros.

No se evidencia una disminución significativa en la Propiedad planta y equipo que genere la reversión total de las valorizaciones.

De acuerdo con el Decreto 2649 de 1993 en su artículo 64 inciso 9º, que se describe enseguida de este párrafo, los Activos fijos no evidencian la realización de un avalúo técnico como lo menciona la norma; los saldos de las valorizaciones de las construcciones y edificaciones se mantienen en los mismos $394.693 miles en los periodos 2008, 2009 y 2010 y para junio 30 de 2011 la cuenta cambia su saldo de naturaleza a un valor crédito de $260.795 miles.

El inciso noveno del artículo 64 del Decreto 2649 de 1993, dice: “El valor de realización, actual o presente de estos activos debe determinarse al cierre del periodo en el cual se hubieren adquirido o formado y al menos cada tres años, mediante avalúos practicados por personas naturales, vinculadas o no laboralmente al ente económico, o por personas jurídicas, de comprobada idoneidad profesional, solvencia moral, experiencia e independencia. Siempre y cuando no existan factores que indiquen que ello sería inapropiado, entre uno y otro avalúo estos se ajustan al cierre del periodo utilizando indicadores específicos de predios según publicaciones oficiales o, a falta de éstos, por el índice de precios al consumidor para ingresos medios, establecido por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE, registrado entre el 1° de enero y el 31 de diciembre del respectivo año”.

RESPUESTA DE LA EPS

En relación a la cuenta 19 valorizaciones, por error involuntario se presentó con saldo negativo por

$260.795 miles, cuando la realidad es que la cuenta es de saldo positivo, tal y como se evidencia en

los libros contables a diciembre de 2010 y a julio de 2011.




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Estas inconsistencias requieren de retransmisión de datos del archivo tipo 001, periodo 41 año 2011,

para lo cual hemos efectuado ya la solicitud con Radicado No 1-2012-020746

Tanto los bienes muebles como los inmuebles se encuentran valorizados sobre el valor de reposición,

con base en avalúos técnicos realizados en diciembre de 2010 por entidades externas idóneas en el

tema, que pueden ser revisados en cualquier momento a solicitud de parte.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya

que aunque Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones sobre las razones de las variaciones en

la cuenta 19 Valorizaciones, las explicaciones dadas no se reflejan en ajustes contables que se vean

en alguna fecha cierta en la contabilidad.

3.4.2.1.8 Contratos de compraventa y leasing.

De acuerdo con las indagaciones realizadas a los auditados y según las pruebas de auditoría

aplicadas a los estados Financieros de la EPS, se concluye que la EPS Programa COMFENALCO

Antioquia no tiene contratos leasing vigentes a la fecha.

3.4.2.2 Pasivo

El comportamiento histórico del pasivo se presenta en el siguiente cuadro:


21 Obligaciones financieras 0 0 6.800.000 16.400.000

22 Proveedores 2.893.388 1.598 493.624 3.700

23 Cuentas por pagar 1.108.130 (11.458.556) (11.629.828) (12.556.624)

24 Impuestos gravámenes y tasas 0 0 146.650 308.200

25 Obligaciones laborales 0 0 (2.391.584) (274.441)

26 Pasivos estimados y provisiones 142.456 279.353 365.197 7.428.471

27 Diferidos 0 0 9.777 (594.084)

28 Fondos con destinación especifica y otros 432.040 857.652 1.169.552 7.862.421

29 Reservas técnicas 14.171.976 24.425.594 24.796.542 13.190.667

2 Pasivo 18.747.990 14.105.641 19.759.930 31.768.310

Pasivo



Hallazgo: La sumatoria de las cuentas que componen el Pasivo da como resultado $31.768.310 miles de saldo a 30 de Junio de 2011, pero en el archivo tipo 001 de Circular Única fueron reportados $35.954.718 miles, lo que generó una diferencia en la ecuación contable, que la EPS debe aclarar.




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En lo que respecta al valor reportado de la cuenta 29100501, existió un truncamiento al realizar el proceso de conversión de datos, por lo tanto:

Código de Cuenta

Clase

cuenta Valor valor correcto

29 1 13190667 17377076

29100501 1 13190667 17377076

Estas inconsistencias generan efectos sobre la ecuación contable principalmente en el pasivo, que requiere de retransmisión de datos del archivo tipo 001, periodo 41 año 2011, para lo cual hemos efectuado ya la solicitud con Radicado No 1-2012-020746 ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD:

SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones sobre las razones de la diferencia en la ecuación contable debe confirmar la corrección de estos errores a través de la retransmisión de cifras en circular única a Junio 30 de 2011, que solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud. 3.4.2.2.1 Obligaciones financieras

El comportamiento histórico de las obligaciones financieras se presenta en el siguiente cuadro:


210510 Pagares

21051001 Pagarés - RC 0 0 6.800.000 16.400.000

21 Obligaciones financieras 0 0 6.800.000 16.400.000

Obligaciones financieras


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Para el año 2010 las obligaciones financieras presentaron un incremento del 100% en relación con el 2009 al pasar de $0 miles en diciembre 2009 a $6.800.000 miles en diciembre 2010; para junio 30 de 2011 la cuenta aumentó $9.600.000 miles los que significó un incremento del 141,2%. A junio 30 de 2011 esta cuenta por valor de $16.400.000 miles representa un 45,6% del total del Pasivo. Las obligaciones financieras participan en el Pasivo total con un 20% en promedio; el único rubro que soporta el saldo de la cuenta es el concepto pagarés RC que se registran en la subcuenta 21051001. Hallazgo: En el año 2010 la EPS adquiere obligaciones financieras por $6.800.000 miles en la cuenta 210510; en el año 2011 se incrementan las obligaciones financieras en un 141,2% pasando a junio 2011 con




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un saldo de $16.400.000 miles, por lo tanto la EPS deberá explicar las razones por las cuales el endeudamiento está en crecimiento y las acciones que ha emprendido para que esto no afecte la garantía en la prestación de los servicios de salud. Se consultó al Jefe del Departamento de Contabilidad de la EPS por este aumento y nos respondió:”Los compromisos adquiridos con la Red prestadora, hacen que el Programa EPS tenga que recurrir a recursos externos del crédito, debido a que la recuperación de cartera con el FOSYGA por los recobros generados en Actas de Comité Técnico Científico y fallos de tutela, no está llegando de manera oportuna”. RESPUESTA DE LA EPS

Tal y como lo afirmo el Contador General de la Caja durante la visita el incremento de las obligaciones financieras en un porcentaje del 141.2% al cierre de junio de 2011, se explica en el incremento de las cuentas por cobrar al Fosyga que pasaron de $29.176 millones a $37.428 millones, lo que implico recurrir al sistema financiero y poder así garantizar el pago oportuno a la red de prestadores de servicios de salud.

ANÁLISIS DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

SE DESVIRTÚA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se desvirtúa el hallazgo, ya que Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones claras sobre las razones del incremento en las obligaciones financieras.




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3.4.2.2.2 Cuentas por pagar El comportamiento histórico de las cuentas por pagar se presenta en el siguiente cuadro:


2305 Cuentas corrientes comerciales 2.576.572 0 0 0

2315 A compañías vinculadas (1.869.957) (12.424.746) (8.800.090) (8.800.090)

2325 Cuentas por pagar al FOSYGA 87.165 (5.641.364) (9.666.149) (11.900.465)

2365 Retención en la fuente 334.201 415.777 0 226.094

2370 Retenciones y aportes de nomina (607) (607) 145.836 526.612

2380 Acreedores varios (19.244) 6.192.384 6.690.575 7.391.225

23 Cuentas por pagar 1.108.130 (11.458.556) (11.629.828) (12.556.624)

Cuentas por pagar


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Las cuentas por pagar para el 2009 en relación con el 2008 presentan una disminución del 1.134% al pasar de un saldo crédito de $1.108.130 miles en 2008 a un saldo contrario a su naturaleza crédito de $11.458.556 miles en diciembre 2009; para el 2010 en relación con el 2009 los gastos presentaron un aumento del 1,5% al pasar de un saldo contrario a su naturaleza de $11.458.556 miles en 2009 a un saldo igual contrario a su naturaleza de $11.629.828 miles en 2010 y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 aumentaron un 8% al pasar de $11.629.828 miles contrarios a su naturaleza en diciembre 2010 a $12.556.624 miles de saldo contrario a su naturaleza a junio 30 de 2011. Hallazgos

De acuerdo con la información entregada por la EPS en medio magnético, se evidencia que el total de la cuenta PUC código 23 “Cuentas por pagar” en los periodos Diciembre 2009 por $11.458.556 miles, Diciembre 2010 por $11.629.828 miles y Junio 30 de 2011 por $12.556.624 miles presentan saldos contrarios a su naturaleza, cifras que desvirtúan totalmente la razonabilidad de los Estados Financieros y los análisis que de ellas se desprenden, razón por la cual el cálculo arroja un 42,3% negativo de participación promedio en los Pasivos totales. Se le consultó al Jefe del Departamento de Contabilidad sobre el asunto y nos respondió: “Tal como se lo expliqué verbalmente, nuestro proceso de compensación ante el FOSYGA es deficitario”.

Los dictámenes del Revisor Fiscal, Luis Guillermo Jaramillo Gómez con Tarjeta Profesional Nº6.768-T de los periodos auditados entregados en visita de auditoría, en algunos de sus apartes dicen: “Obtuve la información necesaria para cumplir mis funciones de Revisor Fiscal y llevé a cabo mi trabajo de acuerdo con normas de auditoría generalmente aceptadas; estas normas requieren que efectúe la auditoria para cerciorarme que los Estados Financieros reflejan la situación financiera y los resultados de las operaciones del periodo.” “COMFENALCO lleva su contabilidad y presenta los estados Financieros de conformidad con normas prescritas por las Superintendencias del Subsidio Familia y de Salud y otras disposiciones legales. Todas estas normas son consideradas por la Ley, principios de contabilidad generalmente




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aceptados en Colombia, en cuanto atañe a políticas y prácticas contables, éstas se describen en las Notas de dichos Estados Financieros”. “Una auditoría de Estados Financieros implica, entre otras cosas, hacer un examen con base en pruebas selectivas, de la evidencia que soportan las cifras, las revelaciones en ellos, evaluar los principios de contabilidad utilizados, las estimaciones contables hechas por la Administración y la presentación de los Estados Financieros en conjunto. Considero que mis auditorias proveen una base razonable para la opinión que expreso.” “En mi opinión, los citados Estados Financieros auditados por mi, que fueron fielmente tomados de los libros, presentan razonablemente la situación financiera de La Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia y su Programa EPS, al 30 de junio de 2011 y los resultados de sus operaciones, por los periodos terminados en esa fecha de conformidad con las normas contables mencionadas en el párrafo anterior y con principios de contabilidad generalmente aceptados en Colombia y que fueron uniformemente aplicados con relación al trimestre anterior; no obstante, la entidad presenta un déficit acumulado en $10.429 millones en el programa EPS, en sus regímenes contributivo y subsidiado, el cual disminuye en gran parte los excedentes generados por lo demás programas de la Caja.” “Con base en el desarrollo de mis demás labores de revisor Fiscal, conceptúo además, que durante el periodo: a. La contabilidad de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia se llevó

conforme a las normas legales y a la técnica contable ...”

Lo anterior nos permite evidenciar que el Revisor Fiscal no se ha pronunciado frente a la grave situación de saldos contrarios a su naturaleza en algunos rubros de los balances suministrados por la EPS; también debió pronunciarse sobre la necesidad de que la EPS reclasificara estos saldos contrarios en el pasivo a unas cuentas por cobrar en el activo y efecto que ello tiene en los indicadores de la EPS.

RESPUESTA DE LA EPS

Este hallazgo lo analizaremos en la revisión de las subcuentas que conforman la cuenta 23 Cuentas

por Pagar, más adelante.

Se anexa comunicación del Revisor Fiscal de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO

Antioquia.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que Comfenalco Antioquia indica que analizarán esta situación en las subcuentas que conforman la cuenta 23.




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3.4.2.2.3 A compañías vinculadas

El comportamiento de esta cuenta en las vigencias auditadas fue el siguiente:


231501 Nacionales 5.479.426 0 0 0

23150101 Cuenta corriente contributivo subsidiado 0 (23.408.876) (42.952.000) (42.952.000)

23150102 Comfenalco Antioquia 0 10.984.130 34.151.910 34.151.910

231502 Comfenalco Antioquia (7.349.383) 0 0 0

2315 A compañías vinculadas (1.869.957) (12.424.746) (8.800.090) (8.800.090)


A compañías vinculadas


La cuenta por pagar a compañías vinculadas en todas las vigencias auditadas presentan saldos contrarios a su naturaleza. Hallazgos:

La subcuenta “23150101 Cuenta corriente contributivo subsidiado” presenta para el año 2010 y para junio 2011 el mismo valor de $42.952.000 miles como saldo contrario a su naturaleza; ya en el año 2009 había presentado una situación similar con un saldo contrario por $23.408.876 miles, lo que nos permite concluir que la cuenta viene con este comportamiento anormal en tres vigencias fiscales anteriores.

Se evidencia que la cuenta 23150101 tiene doble denominación de regímenes, por lo que es necesario que la EPS aclare su denominación y si los valores allí registrados pertenecen a los dos regímenes.

RESPUESTA DE LA EPS

La subcuenta 23150101 presenta el mismo saldo negativo a Diciembre de 2010 y Junio de 2011,

debido a que se dejó de utilizar y se migró a la cuenta 2990999999 denominada inter segmentos

como consecuencia de la entrada en operación de la plataforma tecnológica SAP el 2 de noviembre

de 2010. En dichas cuentas se registraban los movimientos realizados entre la EPS Contributivo y la

EPS Subsidiado, toda vez que la misma se comporta como una cuenta puente para registrar las

operaciones comunes entre ambos regímenes. Al modificarse como cuenta inter segmentos el valor

no se altera, y los movimientos comunes entre los dos regímenes se siguen registrando en la cuenta

2990999999.

La subcuenta 23150101 fue reclasificada a febrero 29 de 2012.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones sobre las razones de los saldos contrarios a su naturaleza en esta cuenta así como la utilización de una misma cuenta para los regímenes, no remite soportes con los que se pueda dar un mayor análisis a estos comentarios.




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3.4.2.2.4 Cuentas por pagar al FOSYGA El comportamiento de esta cuenta en las vigencias auditadas fue el siguiente:


23250501 Cotizaciones - Régimen contributivo 1.294.910 (2.700.993) (7.404.386) (8.200.464)

23250502 Cotizaciones - Upc adicional recaudada 1.777.430 0 0 0

23250505 Cotizaciones - Cotizaciones Sist. Gral de participac. 1.580.363 0 0 0

232510 Subcuenta de solidaridad (2.908.576) (560.566) (949.099) (891.495)

232515 Subcuenta de compensación (60.000) (60.000) 4.611.616 4.103.058

232520 Subcuenta de promoción y prevención (1.435.579) (1.958.911) (3.888.954) (3.765.214)

23252501 Incapacidades enfermedad general RC. 2.216.669 (360.894) (2.035.325) (3.146.350)

23252504 Incapacidades por enfermedad general por pagar (2.378.052) 0 0 0

2325 Cuentas por pagar al FOSYGA 87.165 (5.641.364) (9.666.148) (11.900.465)

Cuentas por pagar al FOSYGA


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Hallazgos: En los periodos auditados, la mayoría de las subcuentas excepto la 232515 “Subcuenta de compensación” en 2008 y 2009, presentan para las vigencias auditadas saldos contrarios a su naturaleza de Pasivos; lo anterior nos permite concluir que las cuentas por pagar al FOSYGA vienen con este comportamiento anormal en tres y hasta cuatro vigencias fiscales anteriores a la fecha de visita inspectiva. RESPUESTA DE LA EPS:

El Plan Único de Cuentas Para Entidades Promotoras de Salud (Resolución 00724 de 2008 de la SNS), describe la dinámica de la Cuenta por Pagar al FOSYGA y establece: “Registra las obligaciones a cargo del ente económico a favor del Fondo de Solidaridad y Garantía provenientes de las cotizaciones del régimen contributivo, el punto de solidaridad, los valores de promoción y prevención, el reconocimiento de las prestaciones económicas, el resultado de la compensación, los rendimientos a declarar del Sistema de Seguridad Social en Salud en los términos previstos en las normas legales vigentes. Por el tratamiento de cuenta corriente que se le da a la cuenta por pagar al Administrador Fiduciario y para efectos de revelación y reporte, su movimiento contable se realizará según la naturaleza activa o pasiva que prevalezca en las operaciones que la afectan.” (Resalto fuera de texto) De acuerdo a lo anterior, y por tratarse de una cuenta corriente su saldo obedece a las operaciones activas o pasivas que la afectan; en el caso concreto de la EPS COMFENALCO Antioquia los saldos son de naturaleza contraria por los procesos deficitarios que prevalecen, concluyendo así que no se presenta un comportamiento anormal de dicha cuenta. A febrero 29 de 2012 se realizaron ajustes y reclasificaciones en las cuales el total de la cuenta 2325 se comporta de naturaleza crédito.




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SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones sobre las razones de los saldos contrarios a su naturaleza no remite soportes de los ajustes contables realizados en Febrero 2012 para normalizar el saldo crédito de la cuenta 2325. 3.4.2.2.5 Acreedores Varios Los acreedores varios en las vigencias auditadas presentaron el siguiente comportamiento:


23809501 Otros acreedores varios - Comfenalco Quindío RC (19.244) 6.043.834 6.584.097 7.391.225

23809503 Otros acreedores varios - Pendientes por empresa PAS 0 148.550 106.477 0

2380 Acreedores varios (19.244) 6.192.384 6.690.574 7.391.225

Acreedores varios


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS A junio de 2011, el 100% de la cuenta PUC 23809501 “otros acreedores varios” por $7.391.225 miles están a favor de Comfenalco Quindío. Los acreedores varios representan en promedio el 24,6% del total de los Pasivos. 3.4.2.2.6 Obligaciones laborales

El comportamiento de esta cuenta en las vigencias auditadas fue el siguiente:


25050101 Nómina por pagar 0 0 (2.391.584) (230.692)

25101001 Cesantías consolidadas Ley 50 de 1990 y posteriores 0 0 0 (7.153)

25150501 Intereses sobre cesantías 0 0 0 (36.596)

25 Obligaciones laborales 0 0 (2.391.584) (274.441)


Obligaciones laborales


Hallazgo: Al igual que varias cuentas del Pasivo analizadas anteriormente, esta cuenta requiere de análisis y conciliación ya que presenta saldos contrarios a su naturaleza. Estas obligaciones representan el 3,2% negativo del total Pasivo debido a la irregularidad mencionada al comienzo del párrafo. RESPUESTA DE LA EPS

Como consecuencia de la consolidación de las prestaciones sociales a Diciembre 31 de 2011 los

saldos de estas cuentas quedaron así:

25050101 “Nomina por pagar” quedo en cero




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25101001 “cesantías consolidadas Ley 50 de 1990 y posteriores”, saldo pro pagar de $316.358

miles

25150501 “Intereses sobre cesantías” reporta un saldo por pagar a diciembre 31 de $37.963

miles.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia aclara que los saldos de las cuentas a Diciembre 31 de 2011 quedan con un valor acorde con su naturaleza no remite soportes de los ajustes contables realizados para normalizar el saldo crédito de la cuenta 25. 3.4.2.2.7 Pasivos estimados y provisiones Presentan el siguiente comportamiento:


26100501 Oblig. Laborales - Cesantías 0 0 0 (124.280)

26101001 Oblig. Laborales - Intereses sobre cesantías 0 0 0 10.074

26101501 Oblig. Laborales - Vacaciones 0 0 0 16.715

26102001 Oblig. Laborales - Prima de servicios 0 0 0 1.034

26102501 Oblig. Laborales - Prestaciones extralegales 0 0 0 287.082

26109501 Oblig. Laborales - Provisión parafiscales 0 0 0 11.005

26301001 Mantenimiento Construcciones y edificaciones - RC 5.077 5.077 5.077 5.077

26451001 Provisión de glosas - RC 137.379 0 0 0

26451501 Cubrimiento de servicios - Reservas técnicas RC 0 0 0 7.221.764

26959501 Otras provisiones - RC 0 274.276 360.120 0

26 Pasivos estimados y provisiones 142.456 279.353 365.197 7.428.471

Pasivos estimados y provisiones


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Los Pasivos estimados y provisiones representan el 6,3% del total Pasivo. Hallazgo: El rubro con mayor participación, 97,2%, corresponde a la provisión para el cubrimiento de servicios – Reservas Técnicas por $7.221.764 miles de saldo a 30 de junio de 2011, del cual la EPS debe enviar explicación sobre las bases utilizadas para la creación de la misma y esclarecer los motivos por los cuales se presentan cuentas con naturaleza contraria desvirtuando la razonabilidad de los estados financieros. RESPUESTA DE LA EPS:

Como consecuencia de la consolidación de las prestaciones sociales a Diciembre 31 de 2011 las cuentas 2610 “Pasivos estimados y provisiones para obligaciones laborales” quedaron todas con saldo cero.




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Para la creación de la Reserva Técnica para cubrimiento de servicios de salud, cuenta 26451501 el programa EPS COMFENALCO registraba a diciembre 31 de 2010 un saldo de $3.622 millones; para el año 2011 el Consejo Directivo de la Caja toma la decisión de apropiar el 100% de la reserva y acogerse a los decretos de habilitación 574 y 1698 de 2007, quedando dicha reserva a diciembre 31 de 2011 en $20.822 millones. ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD:

SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia aclara que los saldos de las cuentas a Diciembre 31 de 2011 quedan con un valor acorde con su naturaleza no remite soportes de los ajustes contables realizados para normalizar el saldo crédito de la cuenta 26; Así mismo informa que tomó la decisión de apropiar el 100% de la reserva pero no remite el soporte contable que permita verificar sus aseveraciones, ajuste que fueron posteriores a los periodos auditados. 3.4.2.2.8 Fondos con destinación específica

De acuerdo con los archivos tipo 001 de reporte Circular Única, presentaron el siguiente

comportamiento en las vigencias auditadas:


2815 Ingresos recibidos para terceros 4.856.543

281505 Otros 432.040 0 0 13.190.667

28150501 Pagos en exceso a cartera RC. 0 857.652 1.169.552 13.190.667

28 Fondos con destinación especifica y otros 432.040 857.652 1.169.552 7.862.421


Fondos con destinación especifica y otros


Los fondos con destinación específica representan el 9% en promedio del total Pasivo comparando los saldos de la cuenta en las vigencias auditadas. Hallazgos:

En el catálogo de cuentas “PUC 2010-11 RC” suministrado en medio magnético por la EPS se observa que para el grupo de cuentas 28 le asignaron el nombre “Fondos con destinación específica”, grupo que en la resolución 724 de junio de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, que implementó el PUC para el sector, se denomina “Otros Pasivos”.


Teniendo en cuenta que la EPS COMFENALCO Antioquia es un programa de la Caja de Compensación Familiar el PUC que aplica a la Caja es el definido por la Superintendencia del Subsidio Familiar en la Resolución 0537 de 2009, en el cual se denomina la cuenta 28 como “Fondos con destinación específica”, esta misma cuenta en el PUC de la Supersalud se denomina “Otros Pasivos”, por lo anterior y en aras de dar cumplimiento a ambos PUC la Caja denomina la cuenta 28




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como “Fondos con destinación específica y Otros Pasivos”, a nivel de Cuenta Mayor, pero las respectivas subcuentas se codifican con base a cada PUC. ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD:

SE DESVIRTÚA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se desvirtúa el hallazgo, ya que Comfenalco Antioquia aclara perfectamente el nombre utilizado en la cuenta PUC 28.

Hallazgo

El saldo a junio 2011 de $13.190.667 miles que refleja la cuenta 281505 y la auxiliar 28150501 no corresponden con el que muestra la cuenta 2815 por $4.856.543 miles ni con lo que refleja la 28 por $7.862.421 miles a la misma fecha.

A junio de 2011 se evidencia que el grupo 28 no tiene el mismo saldo tanto en los archivo tipo 001 reportados por circular única como en el balance de prueba SAP suministrado en medio magnético por la EPS, según lo muestra el siguiente cuadro: Se evidencia la inconsistencia en el envío de información a la Superintendencia Nacional de Salud, por tanto está incumpliendo con lo establecido en la Circular única pues reporta información errónea y genera incertidumbre frente a la razonabilidad de los estados financieros.

Saldo a

Jun'11según

archivo tipo

001 de reporte

a SNS

Saldo a

Jun'11según

Balance de

prueba SAP Diferencia

28 Fondos con destinación especifica y otros 7.862.421 397.661 7.464.760

2815 Ingresos recibidos para terceros 4.856.543 397.661 4.458.882

281505 Otros 13.190.667 397.661 12.793.006

28150501 Pagos en exceso a cartera RC. 13.190.667 397.661 12.793.006

Comparación de cifras reportadas en archivos tipo 001

circular única versus balance de prueba SAP a junio

2011

Fuente: Información tomada de archivos suministrados en medio magnético por la EPS


Comparativo de cifras de balance de prueba SAP y archivo tipo 001 circular única a Junio 2011

EPS PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA


El reporte de esta cuenta, es una inconsistencia, al realizar la homologación, ya que de acuerdo a su naturaleza corresponden a la 2315 compañías vinculadas, igualmente el valor correcto es 7.862.421, de tal manera, que su reexpresión sería la siguiente.




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Código de Cuenta Clase cuenta Valor Ajuste valor correcto

2315 1 -8800090 7862421 -937669

231501 1 -8800090 -937669

28 2 7862421 -7862421 0

2815 2 4856543 0

281505 2 13190667 0

28150501 2 13190667 0

Otra inconsistencia, es que el nivel auxiliar de la cuenta mayor, no corresponde, esto en razón a un

truncamiento de datos, que el validador de la Superintendencia Nacional de Salud, tampoco detectó al

realizar la sumatoria en la denominada “cuenta padre” por lo tanto y para corregir esta inconsistencias

con la cuenta padre y la reclasificaron a la cuenta adecuada ya hemos solicitado mediante radicado 1-

2012-020746, la respectiva retransmisión para el periodo 41 de la vigencia 2011

ANÁLISIS DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones sobre las razones de los errores detectados por la auditoría debe confirmar la corrección de estos errores a través de la retransmisión de cifras en circular única a Junio 30 de 2011 que solicitó ante la Superintendencia Nacional de Salud. 3.4.2.2.9 Reservas técnicas

El comportamiento de las reservas técnicas en los periodos evaluados, se muestra en el siguiente cuadro:


290501 Reserva autorización servicios régimen RC. 2.224.810 0 0 0

29050501 Servicios causados no facturados RC 0 2.757.185 3.586.309 0

291001 Reserva servicios cobrados RC. 11.947.166 0 0 0

29100501 Facturas al cobro IPS 0 21.168.409 20.110.233 13.190.667

29150501 Eventos ocurridos no avisados RC 0 500.000 1.100.000 0

29 Reservas técnicas 14.171.976 24.425.594 24.796.542 13.190.667



Reservas técnicas

Las Reservas Técnicas para el 2009 en relación con el 2008 presentan un aumento de $10.253.618 miles lo que significó un incremento del 72,4%; para el 2010 en relación con el 2009 la cuenta presentó un aumento del 1,5% al pasar de $24.425.594 miles en 2009 a $24.796.542 miles en 2010 y




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para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 disminuyeron un 46,8% al pasar de $24.796.542 miles en 2010 a $13.190.667 miles a junio 30 de 2011. Hallazgos

Las Reservas Técnicas en 2009 y en 2010 representan más del 100% del total del Pasivo (173.16% y 125.49% respectivamente), porcentaje que se encuentra desvirtuado debido a que algunas de las cuentas del Pasivo analizadas anteriormente presentan un saldo contrario a su naturaleza.

A 30 de Junio de 2011, las facturas al cobro de las IPS por servicios prestados participan dentro de la cuenta con el 100% del valor a pagar. Por tanto, está incumpliendo lo establecido en el Decreto 574 de 2007 en relación con la constitución obligatoria de las Reservas Técnicas.

De acuerdo con lo reportado en los archivos 017 y 018 la EPS no presenta mora en sus facturas superior a 30 días, asunto que no pudo evidenciarse en campo debido a la entrega tardía de las copias de facturas solicitadas a la EPS.

De acuerdo con el cuadro que se muestra a continuación, se evidencia diferencia entre los reportes de la Circular única y los valores reflejados en los archivos tipo 001, ya que la sumatoria de los archivos tipo 017 y 018 no coincide con los valores reportados como facturas al cobro en la subcuenta 29100501 de las Reservas Técnicas.


Sumatoria archivos tipo 017 y 018 (16.252.583) 26.361.973 20.106.631 17.902.674

29100501 Facturas al cobro IPS 0 21.168.409 20.110.233 13.190.667

(16.252.583) 5.193.564 (3.602) 4.712.007

Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001, 017 y 018 suministrados en medio magnético por la EPS

Comparativo entre reservas técnicas y archivos tipo 017 y 018


Diferencia entre archivos tipo 001 y archivos tipo 017 y 018

Se continúan observando las inconsistencias que presenta la EPS en sus reportes y registros contables, al igual que la no constitución del total de las Reservas Técnicas establecidas en el Decreto 574 de 2007. RESPUESTA DE LA EPS En la información tomada de los archivos tipo 001 efectivamente se evidencia la constitución de la reserva “Facturas al cobro IPS” por $13.190.667 miles, lo que implica un error en la información, toda vez, que la EPS reportó como reserva técnica el citado valor, cifra que corresponde a la cuenta del Patrimonio 3110, cuando el valor real de las facturas al cobro IPS era de $17.377.076 miles. Así las cosas, procederemos a retransmitir los archivos Tipo 001 para lo cual hemos solicitado mediante radicado 1-2012-020746, la respectiva retransmisión para el periodo 41 de la vigencia 2011 a la Superintendencia Nacional de Salud




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ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones sobre las razones de los errores detectados por la auditoría debe confirmar la corrección de estos errores a través de la retransmisión de cifras en circular única a Junio 30 de 2011 que solicitó ante la Superintendencia Nacional de Salud. 3.4.2.2.10 Análisis de inversiones obligatorias.

De acuerdo con lo indicado en las normas vigentes (artículo 9º del Decreto 574 de 2007, modificado por el artículo 5º del Decreto 1698 de 2007 Contabilización en Resolución 724 de 2008) el siguiente cuadro permite determinar el porcentaje de inversiones obligatorias, con base en las reservas técnicas al final de cada periodo evaluado:

31-dic-08 31-dic-09 31-dic-10 30-jun-11

2.224.810 2.757.185 3.586.309 0

11.947.166 21.168.409 20.110.233 13.190.667

0 500.000 1.100.000 0

0 0 0 0

14.171.976 24.425.594 24.796.542 13.190.667

5.196.391 14.248.263 19.423.958 11.651.756

0 18.679.448 19.560.088 27.396.366

2.246.347 2.435.364 4.237.769 2.363.751

0 0 0 0

(2.950.044) 6.866.549 4.373.899 18.108.361


Saldo disponible en caja, depósitos de cuentas

corrientes y ctas de ahorro (1110 y 1120)

SALDO CUENTA 1255-CTA 125520

Reserva Técnica para autorizaciones de servicios

Reserva de servicios cobrados

Fuente: Cálculos realizados con base Información suministrada en medio magnético por la EPS

MAYOR (+) O MENOR (-) VALOR CONSTITUIDO

Concepto

TOTAL A INVERTIR

Cuadro de análisis suficiencia de inversiones obligatorias

Reserva de Eventos Ocurridos no facturados

Otras reservas

TOTAL RESERVAS

PORTAFOLIO DE INVERSIONES

Hallazgos

Revisadas las inversiones reportadas por la EPS a la Superintendencia Nacional de Salud, vía archivo tipo 008, se evidencia que de los periodos evaluados el único año en que la EPS incumple con los requerimientos del artículo 9º del Decreto 574 de 2007, modificado por el artículo 5º del Decreto 1698 de 2007 en cuanto a las inversiones que por obligación debe establecer la EPS, fue a diciembre del 2008.

En los periodos diciembre 2009 y 2010 y junio 2011 la EPS cumplió con los lineamientos de las normas mencionadas en el párrafo anterior.




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RESPUESTA DE LA EPS

No hubo respuesta por parte de la EPS a este hallazgo.


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la ausencia de respuesta de la EPS, se confirma el hallazgo. 3.4.2.3 Patrimonio La evolución del patrimonio de la EPS en las vigencias auditadas, se muestra en el siguiente cuadro:


312001 Obras / Programas de bebeficio social - Para salud RC 6.436.631 0 0 0

31200201 Capital asignado RC 0 12.940.051 16.543.252 13.190.667

34 Revalorización - Ajustes por inflación RC 1.619.201 1.566.777 1.526.856 1.514.212

36 Remanentes del ejercicio 2.003.420 3.591.446 (3.352.585) (10.109.131)

38100801 Superávit por valorización - Construcciones y edificaciones - RC 394.693 394.693 394.693 394.693

38101201 Superávit por valorización - Maquinaria y equipo - RC (31.217) 0 0 0

38101601 Superávit por valorización - Construcciones y edificaciones - RC (67.093) 0 0 0

38102001 Superávit por valorización - Maquinaria y equipo - RC (35.588) 0 0 0

38959501 Superávit por valorización - Maquinaria y equipo 0 (31.217) (31.217) (133.898)

38959502 Superávit por valorización - Equipo de oficina 0 (67.093) (67.093) 0

38959503 Superávit por valorización - Equipo de computación y comunicación 0 (35.588) (35.588) 0

3 Patrimonio 10.320.047 18.359.069 14.978.318 4.856.543


Patrimonio


3.4.2.3.1 Capital asignado El capital asignado de la EPS programa COMFENALCO Antioquia se alimenta con los excedentes anuales del programa y se disminuye las pérdidas cuando las hay; debido a lo anterior se presentan las siguiente variaciones: Aumento del 101% para el 2009 en relación con el 2008, aumento del 27,8% del 2010 en relación con el 2009 y disminución del 20,3% a junio del 2011 en relación con el 2010. Al consultar al Jefe del Departamento de Contabilidad de la EPS, nos respondió lo siguiente: “El Programa EPS se conformó inicialmente con un capital de $2.500 millones de pesos aportado por La Caja en el año de 1995; desde esa fecha y hasta hoy, este capital se ha incrementado con los remanentes y/o pérdidas que ha generado el mismo Programa. Una vez la Asamblea de afiliados de la Caja aprueba los Estados Financieros, por directriz de la Superintendencia del Subsidio Familiar, se procede a trasladar los remanentes y/o pérdidas que se hayan generado en el período correspondiente a la cuenta Obras y Programas de Beneficio Social, que haciendo un símil con el Patrimonio de la EPS, su traslado se realiza es a la cuenta de Capital, sin mediar para ello ningún acta por parte del Consejo Directivo”.




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Recomendación: Es necesario que la EPS suministre a la Superintendencia Nacional de Salud los lineamientos dados por dicha entidad para el manejo del capital asignado así como el manejo de los remanentes y/o pérdidas arrojadas por el programa en cada ejercicio fiscal. RESPUESTA DE LA EPS Destinación de los Remanentes Presupuestales del Ejercicio: De acuerdo a la Ley 21 de 1982, los Consejos Directivos de las Cajas de Compensación Familiar tienen la potestad de apropiar los excedentes al final de cada ejercicio e invertirlos en obras y programas de beneficio social, dentro de los que se encuentran los remanentes de la EPS Programa COMFENALCO Antioquia. La Resolución 0537 de 2009 que unifica el Plan Único de Cuentas para el Sistema del Subsidio Familiar en Colombia, establece que el Patrimonio de las Cajas “registra el valor constituido con base en los remanentes obtenidos en las operaciones de cada ejercicio. La distribución de los remanentes de cada año por el Consejo Directivo, debe ceñirse a lo dispuesto en la Ley 21 de 1982 y los estatutos de la Corporación. Comprende los grupos de obras y programas de beneficio social, superávit, reservas, revalorización del patrimonio, resultados del ejercicio, resultados de ejercicios anteriores y superávit por valorizaciones.” La cuenta 31 “Obras y Programas de Beneficio Social” se describe de la siguiente manera “Registra los traslados que deben efectuarse de la cuenta Reservas para Obras y Programas de Beneficio Social, remanentes y en caso particular (…), previa aprobación del Consejo Directivo conforme las normas vigentes. De acuerdo a lo anterior, los remantes o pérdidas del programa EPS COMFENALCO se trasladan anualmente a la cuenta Obras y Programas de Beneficio Social que no en el PUC de la Superintendencia Nacional de Salud y que haciendo un símil de la misma sería la “Cuenta de Capital”. ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD:

SE DESVIRTÚA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se desvirtúa el hallazgo, ya que Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones claras y específicas sobre la utilización de los remanentes y/o pérdidas arrojadas por el programa de EPS de la Caja. 3.4.2.3.2 Revalorización patrimonial Hallazgo La cuenta Revalorización patrimonial representa en promedio el 16,4% del total de Patrimonio, y su utilización no está normada ni permitida por las resoluciones 724 de Junio 2008 y sus modificaciones.




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Al indagar sobre su permanencia en el Patrimonio de la EPS, el Jefe del Departamento de Contabilidad nos respondió lo siguiente: “La Superintendencia del Subsidio Familiar profirió las Circulares 0024 de julio 28 de 2006 y la 0019 del 30 de julio de 2007, de manera concordante con el Parágrafo del artículo 1 del Decreto 1536 del 7 de mayo de 2007, expedido por el Gobierno Nacional, donde ordena a las Cajas de Compensación Familiar que el saldo del costo ajustado por inflación de los activos no monetarios, se deberá depreciar contra la cuenta Revalorización del Patrimonio; lo anterior a partir del 1 de enero del año 2006 y subsiguientes, hasta agotar esta última. Como Programa de la Caja, la EPS viene dando aplicación a esta directriz.”.

RESPUESTA DE LA EPS Tal y como lo informo al grupo auditor el Contador General de la Caja en la visita realizada, la Superintendencia del Subsidio Familiar profirió las Circulares 024 de julio 28 de 2006 y la 0019 del 30 de julio de 2007, expedido por el Gobierno Nacional, donde ordena a las Cajas de Compensación Familiar que el saldo del costo ajustado por inflación de los activos no monetarios, se deberá depreciar contra la cuenta Revalorización del Patrimonio; lo anterior a partir del 1 de enero del año 2006 y subsiguientes, hasta agotar esta última. Por lo tanto y teniendo en cuenta que la EPS es un programa de la Caja, la EPS viene dando aplicación a esta directriz. ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD SE DESVIRTÚA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se desvirtúa el hallazgo, ya que Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones claras y específicas sobre el manejo de la revalorización del patrimonio en el programa de la Caja. 3.4.3 Estado de ganancias y pérdidas A continuación se presenta el estado de ganancias y pérdidas correspondiente a los años 2008, 2009, 2010 y a junio 30 de 2011 de la EPS visitada, fundamentados en la verificación de las cifras a través de los libros oficiales (mayor y Balances).

Absoluta

Relativa

% Absoluta

Relativa

% Absoluta

Relativa

%

4 Ingresos 176.862.192 223.368.715 46.506.523 26,3 237.190.936 13.822.221 6,2 119.453.733 (117.737.203) (49,6)

41 Ingresos RC 176.119.162 222.002.643 45.883.481 26,1 235.802.308 13.799.665 6,2 119.327.386 (116.474.922) (49,4)

416535 Ingresos UPC 141.189.651 169.474.574 28.284.923 20,0 175.248.405 5.773.831 3,4 86.157.649 (89.090.756) (50,8)

416587Ingresos por Recobros al

FOSYGA0 38.960.690 38.960.690 100,0 45.600.337 6.639.647 17,0 22.150.585 (23.449.752) (51,4)

42 Ingresos no operacionales 743.030 1.366.072 623.042 83,9 1.388.627 22.555 1,7 (126.347) (1.514.974) (109,1)

61 Costos de ventas 158.722.910 201.374.602 42.651.692 26,9 223.832.110 22.457.508 11,2 116.317.665 (107.514.445) (48,0)

41-61 Utilidad bruta 17.396.252 20.628.041 3.231.789 (0,8) 11.970.198 (8.657.843) (42,0) 3.009.721 (8.960.477) (74,9)

5 Gastos 16.135.862 18.402.671 2.266.809 14,0 16.711.410 (1.691.261) (9,2) 13.245.199 (3.466.211) (20,7)

51 Gastos de administración 12.180.076 14.912.497 2.732.421 22,4 13.901.632 (1.010.865) (6,8) 10.973.219 (2.928.413) (21,1)

52 Gastos de ventas 3.081.135 2.980.946 (100.189) (3,3) 2.160.778 (820.168) (27,5) 1.208.634 (952.144) (44,1)

53 Egresos no operacionales 874.651 509.228 (365.423) (41,8) 649.000 139.772 27,4 1.063.347 414.347 63,8

41-61-51-52 Utilidad Operacional 2.135.041 2.734.598 599.557 (20,0) (4.092.212) (6.826.810) (249,6) (9.172.132) (5.079.920) 124,1

41-61-51-52

+42-53Utilidad antes de impuestos 2.003.420 3.591.442 1.588.022 105,6 (3.352.585) (6.944.027) (193,3) (10.361.826) (7.009.241) 209,1

Utilidad Neta 2.003.420 3.591.442 1.588.022 105,6 (3.352.585) (6.944.027) (193,3) (10.361.826) (7.009.241) 209,1



Estado de Pérdidas y Ganancias Dicembre 2008, 2009, 2010 y Junio 30 de 2011

PUC CONCEPTO

Periodo Dic

2010

Variación 10 - 09

Periodo

Jun 30 2011

Variación 10 - 09Variación 09 - 08

Fuente: Cifras tomadas de archivos tipo 001 en medio magnético suministrado por la EPS

Periodo

Dic 2008

Periodo

Dic 2009




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Diciembre 2009 – 2008: Los ingresos operacionales del 2009 aumentaron en un 26,1%, al pasar de $176.862.192 miles en el 2008 a $223.368.715 miles al 2009. Los ingresos no operacionales aumentaron en un 83,9% en relación con el periodo anterior ya que pasaron de $743.030 miles en 2008 a $1.366.072 miles en 2009. Los gastos además de aumentar un 14% en relación con el periodo anterior, éstos son en promedio el 8,7% de los ingresos totales de la EPS. El costo de ventas al 2009, adicional a que aumentó en 26,9% en relación con el año inmediatamente anterior, es el 90,4% en promedio de los ingresos operacionales. Diciembre 2010 – 2009: Los ingresos operacionales del 2010 aumentaron en un 6,2%, al pasar de $223.368.715 miles en el 2009 a $237.190.936 miles al 2010. Los ingresos no operacionales aumentaron en un 1,7% en relación con el periodo anterior ya que pasaron de $1.366.072 miles en 2009 a $1.388.627 miles en 2010. Los gastos además de disminuir un 9,2% en relación con el periodo anterior, éstos son en promedio el 7,6% de los ingresos totales de la EPS. Por último el costo de ventas al 2010, adicional a que aumentó en 11,2% en relación con el año inmediatamente anterior, es el 92,8% en promedio de los ingresos operacionales. Diciembre 2010 – junio 2011: Los ingresos operacionales de junio 30 de 2011 disminuyeron un 49,6% en relación con el 2010, al pasar de $237.190.936 miles en 2010 a $119.453.733 miles en junio 30 de 2011. Los rubros con mayor participación en promedio en los ingresos operacionales son: Unidad de pago por capitación régimen contributivo – UPC con 73,3% y Recobros al FOSYGA con un 19%. Los ingresos no operacionales, aunque solo participan en un 0,2% de los ingresos totales, disminuyeron un 109,1% en relación con el periodo anterior, al pasar de $1.388.627 miles en 2010 a un saldo contrario a su naturaleza por $126.347 miles en junio 30 de 2011. Los gastos disminuyeron un 20,7% en relación con el periodo anterior, al pasar de $16.711.410 miles en 2010 a $13.245.199 miles en junio 30 de 2011. Los gastos son en promedio el 9,1% de los ingresos totales de la EPS. Los gastos operacionales de administración y los operacionales de ventas son el 7,5% y 1% en promedio de los ingresos totales de la EPS. El costo de ventas y prestación de servicios a junio 30 de 2011 en relación con el 2010 disminuyeron un 48% al pasar de $223.832.110 miles en 2010 a $116.317.665 miles a junio 30 de 2011. El costo




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representa el 96,2% en promedio de los ingresos totales de COMFENALCO Antioquia en los periodos comparados. 3.4.3.1 Ingresos La comparación de los ingresos tanto operacionales como no operacionales arroja la siguiente información:

Unidad dic-08 dic-09 dic-10 jun-11

4 Ingresos Totales Miles 176.862.192 223.368.715 237.190.936 119.453.733

41 Ingresos operacionales Miles 176.119.162 222.002.643 235.802.308 119.327.386

42 Ingresos no operacionales Miles 743.030 1.366.072 1.388.627 (126.347)

6 Costo de ventas Miles 158.722.910 201.374.602 223.832.110 116.317.665

% 99,6 99,4 99,4 99,9

% 0,4 0,6 0,6 (0,1)

% 90,1 90,7 94,9 97,5


% de participación del costo en los ingresos

operacionales

Distribución de los ingresos


% de participación de los operacionales en los

ingresos totales

% de participación de los NO operacionales en los

ingresos totales

Fuente: Cifras tomadas de información en medio magnético suministrada por la EPS Los ingresos que recibe en promedio la EPS en un 99,6%, en los periodos evaluados, están originados de los recursos del régimen contributivo. 3.4.3.2 Gastos Los gastos de EPS Programa COMFENALCO Antioquia tuvieron el siguiente comportamiento en las vigencias auditadas:


51 GASTOS OPERACIONALES DE ADMINISTRACION 12.180.076 14.912.497 13.901.631 10.973.218

52 OPERACIONALES DE VENTAS 3.081.131 2.980.946 2.160.780 1.208.636

53 NO OPERACIONALES 874.651 509.228 649.000 1.063.347

5 GASTOS 16.135.858 18.402.671 16.711.411 13.245.201

GASTOS



Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Los gastos en general para el 2009 en relación con el 2008 presentan un aumento de $2.266.813 miles lo que significó un incremento del 14%; para el 2010 en relación con el 2009 los gastos presentaron una disminución del 9,2% al pasar de $18.402.671 miles en 2009 a $16.711.411 miles en 2010 y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 disminuyeron un 20,7% al pasar de $16.711.411 miles en 2010 a $13.245.201 miles a junio 30 de 2011.




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3.4.3.2.1 Gastos Operacionales de Administración Los gastos operacionales de administración comparados en las vigencias auditadas presentaron la siguiente información:


5105 GASTOS DE PERSONAL 5.065.891 5.955.659 6.470.225 3.172.390

5110 HONORARIOS 503.233 967.566 854.087 356.862

5115 IMPUESTOS 1.044 12.372 550 6.806

5120 ARRENDAMIENTOS 300.310 449.379 544.303 323.474

5125 CONTRIBUCIONES Y AFILIACIONES 74.723 188.728 158.301 144.515

5130 SEGUROS 23.808 30.059 26.701 5.261

5135 SERVICIOS 1.226.034 2.005.327 2.576.179 508.803

5140 GASTOS LEGALES 525 2.070 1.938 80

5145 MANTENIMIENTO Y REPARACIONES 204.191 299.404 264.918 78.932

5150 ADECUACION E INSTALACION 0 1.143 0 0

5155 GASTOS DE VIAJE 164.610 430.271 500.932 78.600

5160 DEPRECIACIONES 106.347 162.971 125.502 52.775

5165 AMORTIZACIONES 82.049 50.755 60.554 46.353

5195 DIVERSOS 4.427.311 4.356.793 2.317.441 6.189.044

5199 PROVISIONES 0 0 0 9.323

51 GASTOS OPERACIONALES DE ADMINISTRACION 12.180.076 14.912.497 13.901.631 10.973.218

GASTOS OPERACIONALES DE ADMINISTRACION


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Los gastos de administración para el 2009 en relación con el 2008 presentan un aumento de $2.732.421 miles lo que significó un incremento del 22,4%; para el 2010 en relación con el 2009 los gastos presentaron una disminución del 6,8% al pasar de $14.912.497 miles en 2009 a $13.901.631 miles en 2010 y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 disminuyeron un 21,1% al pasar de $13.901.631 miles en 2010 a $10.973.218 miles a junio 30 de 2011. En promedio los rubros más representativos de los gastos de administración corresponden a los gastos de personal con el 39,2%, los diversos con un 34,7% y los servicios con el 11,7% del total de la cuenta. 3.4.3.2.2 Gastos de Personal La cuenta 5105 que corresponde a gastos de personal, que participa con un 39,2% dentro de los gastos operacionales de administración, tuvo el siguiente comportamiento en los periodos evaluados:




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510503 SALARIO INTEGRAL 258.483 257.445 281.428 197.194

510506 SUELDOS 2.258.583 2.891.257 3.144.654 1.471.956

510530 CESANTÍAS 235.312 296.617 292.372 143.569

510548 BONIFICACIONES 481.773 480.569 442.199 191.016

510557 CUOTAS PARTES PENSIONES DE JUBILACIÓN 377.103 449.850 441.868 0

510569 APORTES A EPS 266.575 318.669 312.654 156.747

5105 RESTO DE GASTOS DE PERSONAL 1.188.062 1.261.251 1.555.052 1.011.908

5105 GASTOS DE PERSONAL 5.065.891 5.955.658 6.470.227 3.172.390

GASTOS DE PERSONAL


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Los gastos de personal para el 2009 en relación con el 2008 presentan un aumento del 17,6% al pasar de $5.065.891 miles en 2008 a $5.955.658 en diciembre 2009; para el 2010 en relación con el 2009 los gastos presentaron un aumento del 8,6% al pasar de $5.955.658 miles en 2009 a $6.470.227 miles en 2010 y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 disminuyeron un 51% al pasar de $6.470.227 miles en 2010 a $3.172.390 miles a junio 30 de 2011. Los sueldos es el rubro con mayor participación dentro de la cuenta 5105 Gastos de personal con un 47% en promedio en los periodos evaluados, el 53% restante lo cubre gastos como carga prestacional, aportes parafiscales y otros gastos de personal. 3.4.3.2.3 Honorarios La cuenta 5105 que corresponde a gastos de personal, que participa con un 39,2% dentro de los gastos operacionales de administración, tuvo el siguiente comportamiento en los periodos evaluados:


51102501 Asesoría jurídica - R. C. 55.511 18.169 31.532 37.700

51103501 Asesoría técnica - R. C. 408.118 946.970 820.641 319.162

51103503 Asesoría técnica - PAS 0 2.424 1.914 0

51103504 Asesoría técnica - PAC 33.134 0 0 0

51109501 OTROS HONORARIOS R.C. 6.470 0 0 0

5110 HONORARIOS 503.233 967.563 854.087 356.862

HONORARIOS


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Los honorarios para el 2009 en relación con el 2008 presentan un aumento del 92,3% al pasar de $503.233 miles en 2008 a $967.563 en diciembre 2009; para el 2010 en relación con el 2009 los gastos presentaron una disminución del 11,7% al pasar de $967.563 miles en 2009 a $854.087 miles en 2010 y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 disminuyeron un 58,2% al pasar de $854.087 miles en 2010 a $356.862 miles a junio 30 de 2011. Los honorarios por Asesoría técnica RC con un saldo promedio de $623.723 miles en los periodos evaluados, es el rubro con mayor participación dentro de la cuenta 5110 Honorarios con un 91,1% en promedio.




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3.4.3.2.4 Diversos La cuenta 5195 Diversos que participa con un 34,7% dentro de los gastos operacionales de administración, tuvo el siguiente comportamiento en los periodos evaluados:


519505 COMISIONES 26.929 0 0 0

519510 LIBROS, SUSCRIPCIONES, PERIÓDICOS Y REVISTAS 217 5.760 0 0

519515 MÚSICA AMBIENTAL 2.491 3.446 7 0

519520 GASTOS DE REPRESENTACIÓN Y RELACIONES PÚBLICA 572 0 0 0

519525 ELEMENTOS DE ASEO Y CAFETERÍA 12.796 9.982 8.861 758

519530 ÚTILES, PAPELERÍA Y FOTOCOPIAS 103.603 111.819 121.616 12.523

519535 COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES 215 293 87 0

519540 OUTSOURCING DE UTILES Y PAPELERIA 21.292 0 0 0

519545 TAXIX Y BUSES 41.022 15.263 53.687 43.816

519550 ESTAMPILLAS 0 8.202 525 0

519560 CASINO Y RESTAURANTE 0 98 0 847

519565 PARQUEADEROS 96 33 163 12

519570 INDEMNIZACIÓN POR DAÑOS A TERCEROS 17.500 6.000 0 0

519595 OTROS GASTOS DIVERSOS 4.200.578 4.195.897 2.132.496 6.131.088

5195 DIVERSOS 4.427.311 4.356.793 2.317.442 6.189.044

DIVERSOS


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS En la cuenta 5195 DIVERSOS, el auxiliar 519595 OTROS GASTOS DIVERSOS participan con un 95,6% en promedio en la subcuenta, según el anterior cuadro. 3.4.3.2.5 Otros Gastos diversos Presentaron el siguiente comportamiento:


51959501 OTROS GASTOS DIVERSOS R.C. 0 4.195.707 2.124.354 6.131.088

51959503 OTROS GASTOS DIVERSOS PAS 0 190 8.142 0

519595 OTROS GASTOS DIVERSOS VARIOS 4.200.578 0 0 0

519595 OTROS GASTOS DIVERSOS 4.200.578 4.195.897 2.132.496 6.131.088


OTROS GASTOS DIVERSOS


En la subcuenta 519595 OTROS GASTOS DIVERSOS, el auxiliar 51959501 OTROS GASTOS DIVERSOS RC participan con un 74,9% en promedio en la subcuenta, según el anterior cuadro. Hallazgo

El auxiliar 51959501 OTROS GASTOS DIVERSOS presenta un incremento del 100% en el 2009 en relación con el año 2008; para el 2010 en relación con el 2009 el auxiliar disminuyó en un 49,4%; para el año 2011 en el cual solo se analizan 6 meses y se comparan con 12 meses del año 2010, la cuenta auxiliar aumentó un 188,6%.




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De acuerdo con los balances de prueba SAP a diciembre 2010 y junio 2011 que suministró en medio magnético la EPS, se evidencia una variación del 1014,1% para junio 2011 en relación con el periodo 2010 en los gastos de administración, más exactamente en la subcuenta 5195950125 “Consorcio Sede Central RC” que aumentó en $4.998.933 miles; ver el siguiente cuadro:

PUC CONCEPTO dic-10 jun-11

5195950125 Consorcio Sede Central R.C 492.945 5.491.879

519595 OTROS 492.945 5.491.879

Fuente: Información suministrados en medio magnético por la EPS


Coordinación general salud

En el 2010 la EPS realizó un consorcio con las EPS Programa COMFENALCO Valle y Antioquia y EPS Compensar para hacer sinergia sobre procesos administrativos y operacionales iguales para las 3 EPS mencionadas al comienzo de este párrafo, que ha generado gastos como los comentados en estos hallazgos, pero que en los balances suministrados no evidencian incremento en la misma proporción en los ingresos operacionales.

Los gastos Consorcio Sede Central RC representaron en el 2010 el 75,4% y para junio de 2011 el 89,5% del total de la cuenta Otros gastos diversos.

RESPUESTA DE LA EPS



SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la ausencia de respuesta de la EPS se confirma el hallazgo 3.4.3.2.6 Servicios En los Servicios, los gastos más representativos son: Temporales con el 26%, otros servicios con 21%, teléfono con el 14,4%, asistencia técnica con un 12,9%, y correo portes y telegramas con un 11,7% como se muestra en el siguiente cuadro:




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513505 SERVICIO DE ASEO 30.715 30.991 65.928 46.398

513506 SERVICIO DE VIGILANCIA 15.774 6.885 9.488 9.332

513510 TEMPORALES 289.876 684.206 1.037.729 30.323

513515 ASISTENCIA TÉCNICA 119.779 320.711 525.023 27.111

513525 ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO 6.003 21.081 26.283 8.540

513530 ENERGÍA ELÉCTRICA 56.895 99.479 113.355 68.883

513535 TELÉFONO 160.418 244.674 224.391 119.378

513540 CORREO, PORTES Y TELEGRAMAS 253.244 220.263 217.091 34.626

513550 TRANSPORTE, FLETES Y ACARREOS 2.535 5.021 18.133 0

513560 PUBLICIDAD 0 69.420 4.544 0

513595 OTROS SERVICIOS 290.795 302.596 334.214 164.212

5135 SERVICIOS 1.226.034 2.005.327 2.576.179 508.803


SERVICIOS


Los servicios para el 2009 en relación con el 2008 presentan un aumento del 63,6% al pasar de $1.226.034 miles en 2008 a $2.005.327 en diciembre 2009; para el 2010 en relación con el 2009 los gastos presentaron un aumento del 28,5% al pasar de $2.005.327 miles en 2009 a $2.576.179 miles en 2010 y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 disminuyeron un 80,2% al pasar de $2.576.179 miles en 2010 a $508.803 miles a junio 30 de 2011. En la subcuenta 513595 OTROS SERVICIOS, el auxiliar 51359501 OTROS SERVICIOS RC participa con un 92,8% en promedio en la subcuenta, según el siguiente cuadro:

.


51359501 OTROS SERVICIOS R.C. 276.728 280.624 278.092 164.212

51359503 OTROS SERVICIOS PAS. 0 21.972 56.122 0

51359504 PLANES ADICIONALES DE SALUD 14.068 0 0 0

513595 OTROS SERVICIOS 290.796 302.596 334.214 164.212


OTROS SERVICIOS


3.4.3.2.7 Los gastos operacionales de ventas - Administración del régimen contributivo

El comportamiento de este tipo de gastos durante las vigencias evaluadas fue el siguiente:




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5205 GASTOS DEPERSONAL 992.120 1.663.877 1.623.341 1.010.554

5210 HONORARIOS 1.059.976 409.570 3.387 891

5215 IMPUESTOS 3 0 0 0

5220 ARRENDAMIENTOS 162.616 212.824 136.897 18.724

5225 CONTRIBUCIONES Y AFILIACIONES 12.390 15.569 13.116 2.798

5230 SEGUROS 1.489 1.457 2.012 1.005

5235 SERVICIOS 198.487 481.893 231.236 146.865

5245 MANTENIMIENTO Y REPARACIONES 28.951 25.594 29.463 8.916

5255 GASTOS DE VIAJE 5.507 15.936 14.515 577

5260 DEPRECIACIONES 33.541 10.258 9.190 4.587

5265 AMORTIZACIONES 12.468 12.803 11.859 4.619

5295 DIVERSOS 573.586 131.165 85.764 9.100

52 OPERACIONALES DE VENTAS 3.081.134 2.980.946 2.160.780 1.208.636



OPERACIONALES DE VENTAS


Los gastos operacionales de ventas para el 2009 en relación con el 2008 presentan una disminución de $100.188 miles lo que significó un descenso del 3,3%; para el 2010 en relación con el 2009 los gastos presentaron una disminución del 27,5% al pasar de $2.980.946 miles en 2009 a $2.160.780 miles en 2010 y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 disminuyeron un 44,1% al pasar de $2.160.780 miles en 2010 a $1.208.636 miles a junio 30 de 2011. En promedio los rubros más representativos de los gastos operacionales de ventas corresponden a los gastos de personal con el 61,7%, los honorarios con el 12,1% y los servicios con el 11,4% del total de la cuenta. 3.4.3.2.8 Gastos de personal El comportamiento en los periodos evaluados fue:


520506 SUELDOS 256.590 466.574 437.862 188.060

520518 COMISIONES 132.944 331.590 268.097 324.446

5205 Cifra resumen demás gastos de personal 602.586 865.713 917.380 498.047

5205 GASTOS DEPERSONAL 992.120 1.663.877 1.623.339 1.010.553


GASTOS DEPERSONAL


La cuenta para el 2009 en relación con el año 2008 presentó un aumento del 67,7% al pasar de $992.120 miles en diciembre de 2008 a $1.663.877 miles a diciembre de 2009; para el 2010 en relación con el 2009 la cuenta presentó una disminución del 2,4% al pasar de $1.663.877 miles en diciembre de 2009 a $1.623.339 miles a diciembre 2010, y para junio 2011 en relación con el 2010 la cuenta presentó una disminución del 37,7% al pasar de $1.623.339 miles en 2010 a $1.010.553 miles a junio 30 de 2011.




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En promedio los rubros más representativos de los gastos de personal en ventas, corresponden a los sueldos con 24,9% y las comisiones con el 20,5%; el 54,6% restante lo cubre gastos como carga prestacional, aportes parafiscales y otros gastos de personal. Hallazgo Las comisiones presentan un comportamiento irregular, ya que el aumento en el 2009 en relación con el 2008 en 149,4% con una variación absoluta de $198.646 miles; para el 201 en relación con el 2009 la subcuenta presenta una disminución de $63.493 miles que representa el 19,1%, y para el 2011 con sólo 6 meses de operación la cuenta aumenta en $56.349 miles, que representa el 21%. RESPUESTA DE LA EPS:

El incremento del 21% para junio de 2011 con relación a diciembre de 2010 se explica con la entrada

en operación del Consorcio de Aseguramiento, toda vez que se inicia con el personal de la sede

central en la ciudad de Bogotá.


SE DESVIRTÚA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se desvirtúa el hallazgo, ya que Comfenalco Antioquia emite explicaciones sobre las razones de la variación en la cuenta 5205 Gastos de personal. 3.4.3.2.9 Honorarios El comportamiento de los honorarios en las vigencias evaluadas fue el siguiente:


52102501 Asesoría jurídica - R. C. 86.288 132 1.065 0

52103501 Asesoría técnica - R. C. 973.688 409.438 2.321 891

5210 HONORARIOS 1.059.976 409.570 3.386 891

HONORARIOS


Fuente: Información tomada de los archivos tipo 001 suministrados en medio magnético por la EPS Los honorarios para el 2009 en relación con el año 2008 presentaron una disminución del 61,4% al pasar de $1.059.976 miles en diciembre de 2008 a $409.570 miles a diciembre de 2009; para el 2010 en relación con el 2009 la cuenta presentó una disminución del 99,2% al pasar de $409.570 miles en diciembre de 2009 a $3.386 miles a diciembre 2010, y para junio 2011 en relación con el 2010 la cuenta presentó una disminución del 73,7% al pasar de $3.386 miles en 2010 a $891 miles a junio 30 de 2011. En promedio los rubros más representativos de los honorarios corresponden a las asesorías jurídicas con el 9,9% y las asesorías técnicas con 90,1% del total de los honorarios.




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3.4.3.2.10 Servicios La cuenta de servicios presentó el siguiente comportamiento:


52350501 Servicio de aseo - R. C. 15.701 13.826 6.987 3.124

52350601 Servicio de vigilancia - R. C. 14.864 16.582 1.080 306

52351001 Servicios de Temporales - R. C. 2.188 14.413 0 0

52351501 Servicios de Asistencia técnica - R. C. 43.809 292.685 76.627 36.084

52352501 Acueducto y alcantarillado - R. C. 4.660 3.581 2.832 2.942

52353001 Energía eléctrica - R. C. 19.722 15.380 16.296 7.513

52353501 Servicio de Teléfono - R. C. 48.673 54.354 47.630 15.091

52354001 Correo, portes y telegramas - R. C. 2.194 1.173 19.479 1.069

52355001 Transporte, fletes y acarreos - R. C. 807 569 29 0

523595 OTROS 45.869 69.330 60.275 80.736

5235 SERVICIOS 198.487 481.893 231.235 146.865



SERVICIOS

Los servicios en general para el 2009 en relación con el año 2008 presentaron un aumento del 142,8% al pasar de $198.487 miles en diciembre de 2008 a $481.893 miles a diciembre de 2009; para el 2010 en relación con el 2009 la cuenta presentó una disminución del 52% al pasar de $481.893 miles en diciembre de 2009 a $231.235 miles a diciembre 2010, y para junio 2011 en relación con el 2010 la cuenta presentó una disminución del 36,5% al pasar de $231.235 miles en 2010 a $146.865 miles a junio 30 de 2011. Los rubros más representativos de los servicios corresponden a las asistencias técnicas con 35,1%, Otros servicios con el 29,6% y servicio telefónico con 16,7% de participación en el total de la cuenta. La cuenta 523595 otros servicios presentó un aumento del 51% en el 2009 en relación con el 2008 al pasar de $45.869 miles a $69.330 miles; para el 2010 en relación con el 2009 la cuenta disminuyó en 13% al pasar de $69.330 miles a $60.275 miles; y para junio de 2011 la cuenta aumentó en 34% en relación con el 2010 al pasar de $60.275 miles a $80.736 miles. 3.4.3.2.11 Egresos no operacionales

Los gastos no operacionales de la EPS en las vigencias auditadas, tuvieron el siguiente

comportamiento:




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5305 FINANCIEROS 745.082 483.595 413.409 387.306

5310 PERDIDA EN VENTA Y RETIRO DE BIENES 0 0 114 0

5315 GASTOS EXTRAORDINARIOS 25.410 25.385 223.279 662.120

5395 GASTOS DIVERSOS 104.159 248 12.197 13.920

53 EGRESOS NO OPERACIONALES 874.651 509.228 648.999 1.063.346


EGRESOS NO OPERACIONALES


Los egresos no operacionales para diciembre 2009 en relación con el año 2008 presentaron una disminución del 41,8% al pasar de $874.651 miles en diciembre de 2008 a $509.228 miles a diciembre de 2009; para el 2010 en relación con el 2009 la cuenta presentó un aumento del 27,4% al pasar de $509.228 miles en diciembre de 2009 a $648.999 miles a diciembre 2010, y para junio 2011 en relación con el 2010 la cuenta presentó un aumento del 63,8% al pasar de $648.999 miles en 2010 a $1.063.346 miles a junio 30 de 2011. En promedio los rubros más representativos de los egresos no operacionales corresponden a: Gastos financieros con el 70,1% y gastos extraordinarios con el 26,1%; los diversos apenas son el 3,8% del total de las cuenta. En cuanto a los gastos extraordinarios están en su mayoría representados por ajustes realizados por la EPS a sus cuentas contables y que fueron registrados como costos y gastos de ejercicios anteriores. 3.4.3.2.12 Gastos Financieros En los financieros los más representativos del total de la subcuenta son:


53050501 Gastos bancarios - R. C. 105.788 0 0 79.165

53051501 Comisiones - R. C. 410.439 360.202 262.054 62.091

53052001 Intereses - R. C. 228.516 123.533 151.355 155.925

53052003 Intereses - PAS 0 2 0 0

53059501 OTROS GASTOS FINANCIEROS R.C. 339 (142) 0 90.125

5305 GASTOS FINANCIEROS 745.082 483.595 413.409 387.306

GASTOS FINANCIEROS



Los egresos financieros para diciembre 2009 en relación con el año 2008 presentaron una disminución del 35,1% al pasar de $745.082 miles en diciembre de 2008 a $483.595 miles a diciembre de 2009; para el 2010 en relación con el 2009 la cuenta presentó una disminución del 14,5% al pasar de $483.595 miles en diciembre de 2009 a $413.409 miles a diciembre 2010, y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 la cuenta presentó una disminución del 6,3% al pasar de $413.409 miles en 2010 a $387.306 miles a junio 30 de 2011.




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Las comisiones bancarias con el 52,2%, los intereses con el 33,3% representan los egresos no operacionales por gastos financieros. 3.4.3.2.13 Costo de ventas

Presenta la siguiente información para los periodos auditados:


616535 CONTRATOS DE CAPITACION 0 55.807.250 48.459.648 24.645.209

616540 CONTRATOS POR EVENTO 0 113.508.626 141.319.680 46.579.599

616542 CONTRATO PARA ACTIVIDADES DE P Y P 0 5.167.612 5.836.407 2.141.428

616565 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 141.441.626 0 0 0

616570 Sin nombre 242 0 0 0

616575 PLANES ADICIONALES DE SALUD 422.463 22.884.996 23.765.963 14.163.203

616580 PROVISIÓN DE GLOSAS 2.479.182 0 0 0

616585 OTROS COSTOS OPERACIONALES 14.379.397 314.691 245.093 1.208.057

616590 PROVISION DE SERV AUTORIZ NO COBRADO 0 1.003.158 1.329.124 0

616595 OTROS COSTOS OPERACIONALES 0 2.688.269 2.876.196 0

616595 OTROS COSTOS OPERACIONALES 0 0 0 1.148.280

6170 Sin nombre 0 0 0 26.431.889

6165 ADMON. DEL REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL 158.722.910 201.374.602 223.832.111 116.317.665


COSTO DE VENTAS Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Como se observa en el cuadro anterior un incremento en el costo de ventas al año 2009 en relación con el año 2008 con el 26,9%; para el 2010 en relación con el 2009 el incremento es del 11,2%. Estos incrementos comparados con los aumentos en los mismos períodos para los ingresos operacionales año a año, son directamente proporcionales; es decir que para el año 2009 los ingresos aumentaron en un 26,1% en relación con el 2008 y para el 2010 los ingresos aumentan en 6,2%. Aunque los períodos junio 30 de 2011 versus diciembre 2010 no son comparables por la diferencia en cantidad de meses de cada uno de los periodos, se observa como tanto en ingresos como en costo de ventas la disminución en ambos rubros es del 49,4% y 48% respectivamente. El costo de ventas para diciembre 2009 en relación con el año 2008 presentó un aumento del 26,9% al pasar de $158.722.910 miles en diciembre de 2008 a $201.374.602 miles a diciembre de 2009; para el 2010 en relación con el 2009 la cuenta presentó un aumento del 11,2% al pasar de $201.374.602 miles en diciembre de 2009 a $223.832.111 miles a diciembre 2010, y para junio 30 de 2011 en relación con el 2010 la cuenta presentó una disminución del 48% al pasar de $223.832.111 miles en 2010 a $116.317.665 miles a junio 30 de 2011. Hallazgo Las cuentas 616570 y 6170 que aparecen relacionadas en el cuadro anterior y que presentaron movimiento contable por $242 miles y $26.431.889 miles en diciembre 2008 y junio 2011 respectivamente, no existen en los catálogos de cuentas suministrados por la EPS para los periodos evaluados.




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RESPUESTA DE LA EPS



SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la ausencia de respuesta de la EPS se confirma el hallazgo. 3.4.4 Margen de Solvencia y Patrimonio Técnico De acuerdo con lo indicado por el Decreto 574 de 2007, el Margen de Solvencia y Patrimonio Técnico para las vigencias evaluadas presenta los siguientes resultados:




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MARGEN DE SOLVENCIA Y PATRIMONIO TÉCNICO

Detalle 31-dic-08 31-dic-09 31-dic-10 30-jun-11

Número de Afiliados Promedio 330.980 330.675 341.013 342.786

UPC Promedio 35.777 43.006 43.314 43.578

Ingresos Operacionales 11.841.465 14.220.995 14.770.630 14.937.946

Factor de riesgo FR % 6 7 8 7

Valor factor de riesgo = FR*R 710.488 995.470 1.181.650 1.045.656

Gastos Operativos 15.261.211 17.893.443 16.062.410 12.181.853

Siniestros Reconocidos + Transferencias ISS 0 0 0 0

Total costos operativos menos siniestros 15.261.211 17.893.443 16.062.410 12.181.853

RIESGO - % 100 100 100 100

Margen de Solvencia= FR*R 710.488 995.470 1.181.650 1.045.656

PATRIMONIO TECNICO

PATRIMONIO TECNICO PRIMARIO 6.436.631 12.940.051 13.190.667 3.081.536

Capital Pagado 6.436.631 12.940.051 16.543.252 13.190.667

Reserva Legal 0 0 0 0

Prima en Colocacion de Acciones 0 0 0 0

Utilidades no Distribuidas Netas de Perdidas Acumuladas 0 0 0 0

Valor Dividendos 0 0 0 0

Perdidas Ejercicios Anteriores 0 0 0 0

Perdidas Ejercicio en Curso 0 0 3.352.585 10.109.131

Inversiones en capital diferentes al sector salud 0 0 0 0

Inversiones en Infraestructura 0 0 0 0

Total Patrimonio Técnico Primario 6.436.631 12.940.051 13.190.667 3.081.536

Patrimonio Técnico Secundario 2.264.215 3.852.241 260.795 (260.795)

Reservas estatutarias 0 0 0 0

Reservas Ocasionales 0 0 0 0

Valorizaciones Activos Fijos 260.795 260.795 260.795 (260.795)

50% Valorizaciones demas Activos (Sin Inversiones) 0 0 0 0

Valorizaciones Inversiones 0 0 0 0

Utilidades Ejercicios Anteriores 0 0 0 0

Utilidad Ejercicio Actual 2.003.420 3.591.446 0 0

Total Patrimonio Técnico Secundario 2.264.215 3.852.241 260.795 (260.795)

Patrimonio Técnico Total 8.700.846 16.792.292 13.451.462 2.820.741

Suficiencia (Déficit) Patrimonial 7.990.358 15.796.822 12.269.812 1.775.085

Fuente: Archivos tipo 001 y 151 suministrados en medio magnético por la EPS

Las capitalizaciones realizadas a partir del 2008 hasta el 2011 con los excedentes y/o perdidas del programa EPS de Comfenalco en el 2008 por la EPS, tienen un efecto positivo directo en el cálculo del Patrimonio Técnico, excepto en junio 2011 en donde el efecto es negativo (Disminución) dado por la pérdida registrada hasta mitad de año.

De acuerdo con lo indicado por los Decretos 574 y 1698 de 2007 la EPS cumple con tener un patrimonio técnico como mínimo igual o superior al margen de solvencia, como lo muestra el cuadro anterior.




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Hallazgos

Para el periodo diciembre 2008 la EPS reportó en CERO el margen de solvencia en el archivo tipo 151

De acuerdo con el artículo 5º del Decreto 574 de 2007, que fue modificado con el artículo 1º del Decreto 1698 de 2007, esta auditoría procedió a calcular el margen de solvencia hallando que presenta diferencias significativas en relación con el reportado por la EPS en los archivos tipo 151 de las vigencias evaluadas.

UNIDAD dic-08 dic-09 dic-10 jun-11

Margen de solvencia calculado Miles 710.488 995.470 1.181.650 1.045.656

Margen de solvencia reportado Miles 0 11.945.581 14.179.800 12.189.000

Mayor valor reportado en margen de

solvencia en el archivo tipo 151 en las

vigencias evaluadas

Miles -710.488 10.950.111 12.998.150 11.143.344

Margen de riesgo reportado en archivo tipo

1516,00% 7,00% 8,00% 7,00%

Margen de Solvencia reportado por la EPS en archivo tipo 151

Fuente: Cálculos realizados con base en información en medio magnético suministrada por la EPS Teniendo en cuenta lo anterior, la EPS deberá rendir ante la Superintendencia Nacional de Salud las explicaciones pertinentes, ajustar sus procedimientos y remitir la información correcta.

De acuerdo con el parágrafo 2° del artículo 5º del Decreto 574 de 2007 modificado por el artículo 1º del Decreto 4789 del año 2009 que dice: “Las EPS y entidades adaptadas también podrán garantizar su solvencia mediante la implementación de un sistema de administración de riesgos, debidamente auditado y con concepto favorable por una entidad independiente, en las condiciones que para el efecto establezca el Ministerio de La Protección Social. En caso tal, el factor de riesgo aplicable será: 5,0% para el fin del primer año, 5,6% para el fin del segundo año, 6,2% para el fin del tercer año, 6,8% para el fin del cuarto año, 7,4% para el fin del quinto año y 8,0% para el fin del sexto año y siguientes”, la EPS no está utilizando los porcentajes diferenciales indicados por la norma antes citada, ya que para el cálculo del margen de solvencia los usados fueron 6% para 2008, 7% para 2009, 8% para 2010 y 7% para 2011.

RESPUESTA DE LA EPS Respecto al margen de riesgo aplicable, tomamos en cuenta el decreto 1698 de 2007 artículo primero, que es posterior al 574 de 2007, y en la cual indican un 6% para el final del segundo año (desde julio /2008 a junio 2009) un 7% para el final del 3er año (desde julio 2009- a junio 2010), para el cuarto año 8% (desde julio de 2010 a junio 2011), y en el periodo de junio del 2011 tomamos como margen lo indicado en el parágrafo segundo del mismo decreto es decir el 6.8% (expresado como 007 en el formato 151), en virtud de que ya contamos con el SAR, aprobado en fase III, por la misma Superintendencia.




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En cuanto a la metodología del cálculo, es importante precisar que el valor reportado corresponde al correcto (las variaciones son mínimas por la expresión en miles del valor de la UPC promedio), lo que sucede es que en el campo de la UPC Promedio, se tomaba el valor mensual y en pesos, y no el anual y en miles, pero al determinar el campo Valor de los ingresos operacionales se utilizó la siguiente formula = (Número de Afiliados Promedio X UPC Promedio (mensual en pesos) X 12 )/1000 Situación Inicial

SITUACION INICIAL PRESENTADA (archivo TIPO 151)

Tabla

100 Concepto Dic-08 Dic-09 Dic-10 Jun-11

1 Número de Afiliados Promedio 331043 330676 341011 343

2 UPC Promedio 35777 43006 43314 44

3 INGRESOS OPERACIONALES 142126131 170651161 177247505 179254

4 FACTOR DE RIESGO FR 6 7 8 7

5 VALOR FACTOR DE RIESGO FR 8527568 11313542 14179800 12189

6 Gastos Operativos 0 0 0 0

7

Siniestros Reconocidos +

Transferencias ISS 0 0 0 0

8

Total Gastos Operativos más

Siniestros Reconocidos 0 0 0 0

9

MARGEN DE SOLVENCIA =

FR*R 0 11945581 14179800 12189

SITUACION REEXPRESADA ARCHIVO TIPO 151

La metodología entonces para hallar los ingresos

operacionales será:




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Número de afiliados promedio XUPC Promedio Anual

Tabla

100 Concepto Dic-08 Dic-09 Dic-10 Jun-11

1 Número de Afiliados Promedio 331043 330676 341011 342278

2

UPC Promedio "Anual

expresado en miles" 429 516 520 524

3 INGRESOS OPERACIONALES 142126131 170651161 177247505 179253943

4 FACTOR DE RIESGO FR 6 7 8 7

5 VALOR FACTOR DE RIESGO FR 8527568 11313542 14179800 12189268

6 Gastos Operativos 0 0 0 0

7

Siniestros Reconocidos +

Transferencias ISS 0 0 0 0

8

Total Gastos Operativos más

Siniestros Reconocidos 0 0 0 0

9

MARGEN DE SOLVENCIA =

FR*R 8527568 11945581 14179800 12189268

De lo cual concluimos que el margen de solvencia es el siguiente bajo esta metodología

Diciembre 2008 = 8.527.568

Diciembre 2009= 11.945.581

Diciembre 2010 =14.179.800

Junio 2011= 12.189.268


SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones sobre las razones de la diferencia halladas por la auditoría la solución a estas inconsistencias se deben confirmar la corrección de estos errores a través de la retransmisión de cifras en circular única a Junio 30 de 2011, solicitados por la EPS.




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3.4.5 Patrimonio mínimo


2008 2009 2010 jun-11

6.436.631 12.940.051 16.543.252 13.190.667

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 3.352.585 10.109.131

0 0 0 0

6.436.631 12.940.051 13.190.667 3.081.536

10.000 10.000 10.000 10.000

4.615.000 4.969.000 5.150.000 5.356.000

1.821.631 7.971.051 8.040.667 (2.274.464)

Valor Salario Mínimo Legal vigente (en miles) 462 497 515 536

CUMPLE CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE

Fuente: Archivos tipo 001 y 151 suministrados en medio magnético por la EPS

No. Salarios requeridos (RC 10.000 + PAC 4000)

Menos: Patrimonio requerido

Patrimonio minimo Periodos

Capital Suscrito y pagado

mas: Prima en colocación de acciones

Suficiencia Patrimonial

Estado

mas: Reserva Legal

Menos: Pérdidas del ejercicio

Menos: Pérdidas acumuladas

Total Patrimonio

Hallazgos: COMFENALCO Antioquia presenta insuficiencia del Patrimonio Mínimo en junio de 2011 por valor de $2.274.464 miles, por tanto, la EPS no cumple con la normatividad vigente en relación con el Patrimonio Mínimo. RESPUESTA DE LA EPS

Se debe tener en cuenta que mediante comunicación con NURC 2-2010-021770 del 29 de marzo de 2010, emitida por la Superintendente Delegada Para La Generación Y Gestión De Los Recursos Económicos Para La Salud de la Superintendencia Nacional de Salud, informa que “a partir de la fecha, la exigencia del patrimonio mínimo para las Empresas Promotoras de Salud tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado, cuyos programas son administrados por Cajas de Compensación Familiar, se hará teniendo en cuenta el patrimonio total de la Caja de Compensación.”. (Anexo Documentos Patrimonio Mínimo EPS) Así las cosas, el patrimonio total de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia a junio de 2011 ascendía a la suma de $253.423 millones, valor que supera el capital mínimo exigido por el estándar de habilitación de las Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB).




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SE DESVIRTÚA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se desvirtúa el hallazgo, ya que Comfenalco Antioquia remite las explicaciones claras y suficientes sobre la utilización del patrimonio de la Caja para el cálculo del patrimonio mínimo de la EPS de acuerdo con la NURC2.2010-021770 que anexa a su respuesta. 3.4.6 Integración vertical Ley 1122 de 2007 “artículo 15º: Regulación de la integración vertical patrimonial y de la posición dominante. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. El Gobierno Nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la vigencia de la presente ley, las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés, de cualquiera de los actores del sistema de salud. Dese un período de transición de un (1) año para aquellas EPS que sobrepasen el 30% de que trata el presente artículo para que se ajusten a este porcentaje. Parágrafo. Las EPS del Régimen Contributivo garantizarán la inclusión en sus redes de Instituciones Prestadoras de Salud de carácter público. “ Como lo muestra el cuadro a continuación, en la actualidad las inversiones de EPS Programa COMFENALCO Antioquia no presentan saldo, por tanto, no posee inversiones en IPS.


12250501 Certificados de depósito a término - RC 1.515.125 0 0 0

12 Inversiones 1.515.125 0 0 0

Inversiones



De acuerdo con procedimientos de auditoría aplicados al cuadro de inversiones, se observa que la EPS no posee acciones y/o cuotas o partes de interés social en sociedades cuyo objeto social esté relacionado con prestación de servicios del sector salud.

EPS Programa COMFENALCO Antioquia no tiene red propia, por ende no se configura la integración vertical, normada con el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007. Hallazgo

Existe una diferencia entre el valor reportado en el archivo tipo 008 de diciembre 2008 y el archivo tipo 001 del mismo período como inversiones, ya que en el catálogo de cuentas aparecen inversiones por $1.515.125 miles pero en el archivo tipo 008 aparecen inversiones por $335.389




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miles, por tanto la EPS deberá aclarar las diferencias, rendir las explicaciones al respecto y generar los archivos correctos con destino a la Superintendencia Nacional de Salud. Ante esta situación se consultó al Jede del Departamento de Contabilidad quien manifestó: “El valor reportado en el 001 fue de 1515125 y el archivo 008 se reportó un valor 335.389. Por la siguiente entidad. 800162271 6 Fiduciaria Corficolombiana. El valor correcto del archivo 008 es 1.5150125 la validación en su momento no detectó esta inconsistencia”.

RESPUESTA DE LA EPS Efectivamente se evidencio un error en el archivo tipo 008 cuyo valor correcto es $1.515.125, que ya fue subsanado y reportado corregido a la Superintendencia Nacional de Salud. ANÁLISIS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la respuesta de la EPS se confirma el hallazgo, ya que aunque Comfenalco Antioquia emite unas explicaciones sobre las razones del error en el archivo tipo 008, no aporta pruebas documentales con las que la auditoría pueda evidenciar sus aseveraciones. 3.4.7 Indicadores Financieros

Para revisar las condiciones financieras de la EPS, a continuación se aplican las fórmulas de algunas razones financieras claves para analizar la estructura actual de EPS Programa Comfenalco Antioquia. 3.4.7.1 Indicadores de liquidez El resultado de estos indicadores es el siguiente:

dic-08 dic-09 dic-10 jun-11

1 Capital de trabajo = Activo corriente - Pasivo

corriente22.599.859 40.860.446 37.759.692 20.301.166

2 Liquidez corriente = Activo corriente / Pasivo

corriente5,94 (2,96) (6,50) 2,09

Fuente: Cálculos realizados con base en información en medio magnético suministrada por la EPS

Concepto

Indicadores de liquidez


Indica que la EPS tiene un excedente de Activo corriente sobre los Pasivos corrientes, que para cada uno de los periodos evaluados muestra la capacidad que tiene la EPS para continuar con el normal desarrollo de sus actividades en el corto plazo. El resultado de la liquidez corriente refleja que en las vigencias 2008 y junio 2011 evaluadas la EPS no presentó inconvenientes con su liquidez corriente, ya que hay respaldo suficiente de los activos para cubrir las obligaciones del Pasivo en una relación en promedio de $4 pesos por cada $1 de Pasivo que se debe.




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Hallazgos

Para los periodos 2009, 2010 y 2011 el indicador de endeudamiento está desvirtuado, debido a que en esos períodos el Pasivo corriente presentó saldo contrario a su naturaleza, lo que desvía la intensión de uso del indicador.

El indicador muestra un descenso importante ya que para el 2010 en relación con el 2009 disminuyó $3.100.754 miles, lo que significó un 7,6% y para junio 2011 en relación con el 2010 disminuyó $17.458.526 miles, es decir un 46,2%.




SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la ausencia de respuesta por parte de la EPS, se confirma el hallazgo. 3.4.7.2 Otros indicadores de solvencia son:


1 Endeudamiento del Activo = Pasivo Total /

Activo Total64,5 43,4 56,9 78,8

2 Endeudamiento Patrimonial = Pasivo Total /

Patrimonio181,7 76,8 131,9 654,1

3 Participación de las obligaciones en el activo

total = Obligaciones Financieras / Activo

Total

0,0 0,0 19,6 40,7

4 Participación de las inversiones en el activo

total = Inversiones / Activo Total5,2 0,0 0,0 0,0

5 Participación de las obligaciones en el

pasivo total = Obligaciones Financieras /

Pasivo Total

0,0 0,0 34,4 51,6

6 Participación de los deudores en el activo

total = Deudores / Activo Total80,3 85,9 78,3 85,1

7 Participación de las Reservas Técnicas en el

pasivo total = Reservas Técnicas / Pasivo

Total

75,6 173,2 125,5 41,5


CONCEPTO

Indicadores de solvencia

(Cifras en %)

El índice de endeudamiento del Activo muestra que la EPS dispone de una media capacidad de endeudamiento, las vigencias evaluadas están muy cerca al promedio que es 60,9% para los periodos diciembre 2008, 2009 y 2010 y junio 2011.




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El endeudamiento patrimonial o apalancamiento total refleja que el Patrimonio está comprometido en alto grado para el cumplimiento de las obligaciones con los acreedores de la EPS. La participación de las obligaciones financieras respecto del Pasivo total es del 15,1% en promedio, teniendo en cuenta que el indicador para junio 2011 presentó un 40,7% debido al endeudamiento adicional en obligaciones financieras por un valor de $9.800.000 miles en relación con el año 2010. 3.4.7.3 Indicadores de gestión:


1 Nº de veces que rota la cartera en el año =

Ingresos operacionales / Deudores7,5 8,0 8,7 3,5

2 Nº de días que rota la cartera en el año = 360

/ Nº de veces que rota la cartera47,7 45,2 41,5 103,5

3 Impacto de los gastos de administración y

ventas = (Gastos de administración y

Ventas) / Ingresos

8,6 8,0 6,8 10,2

4 Impacto de la carga financiera = Gastos

financieros / Ingresos0,4 0,2 0,2 0,3

5 Período de pago a proveedores = (CxP a

Proveedores / Costo de Ventas)*365 35,1 23,5 21,5 2,0


Indicadores de gestión

CONCEPTO

La EPS está presentando una rotación de cartera que en promedio para el total año 2008, 2009 y 2010 y junio 2011 requiere de casi dos (2) meses para recuperar su cartera. El impacto de los gastos de operacionales de la EPS está en promedio para los períodos evaluados en un 8,4%. La carga financiera tiene una participación del 0,3% en promedio en los Estados de Pérdidas y Ganancias de los períodos evaluados. 3.4.7.4 Indicadores de Ingresos del Régimen contributivo


1 Ingresos por Recobros al FOSYGA 0 38.960.690 45.600.337 22.150.585

2Participación de ingresos del régimen

contributivo = Ingresos RC / Ingresos totales99,6 99,4 99,4 99,9

3 Participación del costos de ventas en los

ingresos totales = Costo de ventas /

Ingresos

90,1 90,7 94,9 97,5


Otros Indicadores

CONCEPTO




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El 99,6% en promedio de los ingresos operacionales de la EPS están originados en los ingresos generados por el régimen contributivo. El margen bruto, dado por la diferencia de los ingresos operacionales menos el costo de ventas de la EPS en los periodos evaluados, está en promedio en el 6,7%, y si le restamos el 8,4% del promedio de gastos operacionales, podemos concluir que la EPS está en déficit y tendría que evaluar sus costos y gastos para que las pérdidas anuales no disminuyan el patrimonio de la EPS. 3.4.7.5 Indicadores de rentabilidad Éstos arrojan los siguientes resultados al aplicar las fórmulas:


1 Utilidad neta en ventas = Utilidad Neta /

Ingresos totales1,1 1,6 (1,4) (8,7)

2 Rendimiento de los activos = Utilidad Neta /

Activo Total6,9 11,1 (9,7) (25,7)

3 Rentabilidad del patrimonio = Utilidad neta /

Patrimonio19,4 19,6 (22,4) (213,4)


(Cifras en %)

Indicadores de rentabilidad

CONCEPTO

Por cada peso de venta generada la EPS no está generando utilidad sino pérdida, como lo muestra el 1,4% negativo en el 2010 y el 8,7% en junio 2011.Las comparaciones que se realizan a la utilidad neta versus ingresos totales, Activo total y patrimonio, reflejan unos indicadores por debajo de 0% casi en todos los periodos y rubros aquí comparados que simplemente muestran que la operación de la EPS está muy ajustada a % mínimos que hacen que la operación sea deficitaria.

La utilidad neta en ventas pasó de ser positiva con un 1,6% en el 2009 a ser negativa en el 2010 con un 1,4%, adicionalmente en junio 2011 en relación con el 2010 el indicador aumentó su valor negativo a 8,7%.

La utilidad neta en ventas por cada peso de Activo invertido pasó de ser positiva en el 2009 con un 11,1% a ser un indicador negativo de 9,7% en el 2010; para junio 2011 en relación con el 2010 el indicador incrementó su negativo en 16,1% para llegar a 25,7%.

La utilidad neta en ventas por cada peso de patrimonio invertido pasó de ser positiva en el 2009 con un 19,6% a ser un indicador negativo de 22,4% en el 2010; para junio 2011 en relación con el 2010 el indicador incrementó de manera preocupante en 191% para llegar a un valor de 213,4% para mediados de 2011.

3.4.7.6 Participación del costo en los ingresos. El comparativo de ingresos versus costo es el siguiente:




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Unidad dic-08 dic-09 dic-10 jun-11

4 Ingresos Totales Miles 176.862.192 223.368.715 237.190.936 119.453.733

41 Ingresos operacionales Miles 176.119.162 222.002.643 235.802.308 119.327.386

42 Ingresos no operacionales Miles 743.030 1.366.072 1.388.627 (126.347)

6 Costo de ventas Miles 158.722.910 201.374.602 223.832.110 116.317.665

% 99,6 99,4 99,4 99,9

% 0,4 0,6 0,6 (0,1)

% 90,1 90,7 94,9 97,5

% de participación de los NO operacionales en los

ingresos totales

Fuente: Cifras tomadas de información en medio magnético suministrada por la EPS



% de participación de los operacionales en los

ingresos totales


% de participación del costo en los ingresos

operacionales

El comportamiento de los costos de ventas en relación con los ingresos operacionales totales se mantiene muy cerca del promedio que es 93,3% en todas las vigencias auditadas. Los ingresos que genera el sistema de seguridad social en salud son registrados contablemente en las cuentas de ingresos operacionales como se refleja en el cuadro anterior. 3.4.8 Constitución y variación del fondo de alto costo. Hallazgo A pesar que la solicitud de información a la EPS para poder cotejar y evaluar este tema, fue realizada oportunamente, no se recibió información satisfactoria que permitiera hacer una evaluación sobre la Cuenta de Alto Costo. RESPUESTA DE LA EPS



SE CONFIRMA EL HALLAZGO. De acuerdo con la ausencia de respuesta por parte de la EPS, se confirma el hallazgo

3.4.9 Nota Técnica y reporte de información al Ministerio de La Protección Social Se recibió de la EPS la información física y el documento remisorio y radicado, sobre el envío de información periódica al Ministerio de La Protección Social en relación con la suficiencia del POS; se logra evidenciar que la EPS cumplió con el deber de informar.




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4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES

4.1 CONCLUSIONES COMPONENTE ASEGURAMIENTO

Presunta violación de lo consagrado en la Circular 49 de 1997, modificada parcialmente por la Circular 66 de 1998 y reunificada en las Circulares 047 y 049 de 2008, donde en el Inciso 3, numeral 1.7, Capitulo I, del Título II, señala que: “Ninguna EPS, ESS, CCF o Convenio entre éstas, podrá registrar un número de afiliados efectivos, mayor a la capacidad máxima de afiliación autorizada y/o registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud. Tal restricción rige tanto para el total autorizado, como para la capacidad de afiliación autorizada y/o registrada por municipio. Las EPS, ESS, CCF o Convenios, deberán registrar afiliaciones en todos los municipios en que están autorizadas para operar”.

Las minutas de contratación no se ajustan en un 100% a lo señalado en la normativa vigente, Decreto 4747 de 2007. Por lo anterior, COMFENALCO Antioquia EPS, presuntamente está incumpliendo lo definido en los Artículos 5, inciso A, numerales 2, 3 y 4; y artículo 6, numeral 1 del Decreto 4747 de 2007.

Al contratar para el nivel I de complejidad una solo Institución Prestadora de Servicios de Salud por municipio, COMFENALCO Antioquia EPS, no está dando cumplimiento a lo definido en el numeral 5 del artículo 14, del Decreto 1485 de 1994 que dice: “La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud. La entidad promotora de salud, garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un número plural de prestadores. Para este efecto, la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud”.

Se estableció que COMFENALCO Antioquia EPS, no cuenta con red prestadora de nivel I de complejidad en el lugar de residencia de todos sus afiliados, convirtiéndose en un presunto incumplimiento del parágrafo 1, del artículo 5, del Decreto 4747 de 2007. Lo anterior, conlleva también al incumplimiento de los numerales 3 y 4 el artículo 178, de la Ley 100 de 1993; artículo 14 de la Ley 1122 de 2007; artículo 2, inciso b) el Decreto 1485 de 1994, el cual indica entre las responsabilidades de las Entidades Promotoras de Salud “Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema”.

Más adelante lo reitera el Acuerdo 117 de 1998, del Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que entre sus considerandos establece que es responsabilidad de las EPS, administrar el riesgo en salud individual de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención; actividades que la EPS no le está garantizando a este grupo de población.




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COMPONENTE SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD

Se evidencia la existencia de documentos de procesos y procedimientos estandarizados de las EPS integrantes del consorcio, pero existen falencias en el proceso de socialización y de sensibilización.

No se evidencia red contratada en ningún nivel de complejidad para algunos municipios donde cuenta con afiliados sin tener autorización, por lo que se presume incumplimiento de lo establecido en el parágrafo 1 del artículo 5 del Decreto 4747 de 2007 y lo establecido en los numerales 3 y 4 el artículo 178, de la Ley 100 de 1993; artículo 14 de la Ley 1122 de 2007; artículo 2, inciso b, Decreto 1485 de 1994, respecto de su responsabilidad de administrar el riesgo en salud individual de sus afiliados.

Una vez verificada la selección y suficiencia de Red, se evidencia que la entidad cumple parcialmente con los requisitos legales establecidos por el Decreto 4747 de 2008 debido a que para el procedimiento de selección de red no se tiene en cuenta municipios donde existen afiliados y no se tiene red contratada para garantizar el primer nivel de atención.

Se evidencia que las minutas de contratación no se ajustan al 100% de los requisitos señalados en el inciso a, numeral 2 , 3 y 4 del artículo 5 y numeral 2 del artículo 7en el Decreto 4747 de 2007.

Presunto incumplimiento a la libre escogencia según lo reglamentado por el Decreto 1485 de 1994 en su artículo 14 numeral 5, teniendo en cuenta que hay en los municipios donde la EPS no tiene red de primer nivel contratada o solo se cuenta con un IPS, lo que impide la opción de escoger entre un numero plural de instituciones prestadoras de servicios de salud.

Se evidencia que la entidad cumple parcialmente con los requisitos legales establecidos en el artículo 17 de resolución 4747 de 2008 en lo relacionado al proceso de contrarreferencia.

Una vez verificado el Sistema de Información para la Calidad, se evidencia que la entidad cumple parcialmente con los requisitos legales establecidos en los artículos 3,4,46 y 48 del Decreto 1011 de 2006 y artículo 31 del Decreto 1485 de 1994,debido a que no cuenta con soporte documental.

COMPONENTE SALUD PÚBLICA

Plan indicativo: No se evidencian gestiones de articulación entre el plan de salud territorial y el plan indicativo además que no se cuenta con un documento de diagnostico situacional de salud y se entrelaza su definición con el perfil epidemiológico que se actualiza anualmente pero con la falta de información de la valoración de riesgo del grupo poblacional y por grupo etáreo, no se presenta con la valoración situacional de los servicios de salud del 2008, las características del análisis y descripción de los servicios de salud o la red que conforma la prestación de los servicios en los aspectos de planta física, talento humano, y producción de servicios, además de la falta de la participación social para el diagnostico. . El plan indicativo no cuenta con objetivos específicos de cada eje programático, es por esto que no se cumple con lineamientos




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establecidos por el Ministerio de Protección Social ni la resolución 425 de 2008, capítulo II, artículo 7, fase II, titulo 1.

Plan operativo: del documento Con relación a la transferencia del POAI a los entes territoriales se evidencia que las gestiones adelantadas por la entidad establece canales de comunicación con entes municipales para favorecer las posteriores acciones de retroalimentación entre las 2 entidades, favoreciendo el superar las dificultades que se presentan para la retroalimentación de los planes entregados a los entes territoriales.

Control social: La entidad cuenta con grupos de usuarios que a pesar de no tener largos periodos de conformación y se encuentren en periodo de fortalecimiento, en las diferentes reuniones que se establecen con estos grupos se evidencia el desarrollo de acciones de participación. Por esto se considera un cumplimiento de la norma, establecida por el Decreto 1757 de 1994, capítulo III, artículo 8.

Red prestadora: la entidad demostró un estudio de suficiencia de la red de prestación de servicios para la acciones de promoción y prevención, y se evidencia la organización de la red por la afiliación de la población, se presentan soportes de diagnostico de la oferta de servicios por lo que se considera cumplimiento de los parámetros establecidos por el Decreto 4747 de 2007 Capitulo II parágrafo 2.

Recurso humano: se evidencia una organización clara y especifica, con el cumplimiento de los perfiles necesarios para la dirección de las acciones y estrategias de salud pública, además del mantenimiento de procesos específicos para la contratación y fortalecimiento del capital humano. La institución cumple con el estándar normado por la ley 80 de 1993 y la ley 1150 de 2007.

Sistemas de información: cuenta con procesos de captura, validación y envió de la información, se realiza en la base central en Bogotá. Para la vigencia del 2010 no se presentan soportes de transferencia del POA a los entes territoriales municipales o departamentales, por lo que se considera el supuesto incumplimiento de los parámetros establecidos Ley 1438 de 2011 Artículo 114, el Decreto 1485 de 1994 Artículo 31, y el Decreto 1011 de 2006 Artículo 4 numeral 4.

Articulación con la dirección territorial de salud en acciones de promoción y prevención colectiva: En el plan operativo anual no se contemplan acciones, estrategias o programas que se desarrollan en la IPS de la red, por cuanto tampoco se han realizado acciones de articulación interinstitucional para el desarrollo de las mismas. No se cumple entonces con los lineamientos establecidos por la Resolución 425 de 2008, título IV, artículo 17.

Gestión del riesgo en salud: La entidad mantiene el desarrollo de las acciones de auditoría con la ejecución de acciones relacionadas del proceso de gestión de riesgo en el cumplimiento así de los parámetros establecidos por las diferentes normas.

Acciones de promoción y prevención individual: A pesar que la institución refiere el desarrollo de las acciones y programas de detección temprana y protección específica, en el documento presentado no se evidencia el descriptivo de las acciones que componen las estrategias de prevención y detección temprana de cáncer, detección temprana de enfermedades crónicas,




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estrategia prevención y detección temprana y manejo de enfermedades crónicas. Por estas razones se considera el posible incumplimiento de las políticas del Decreto 3039 de 2007.

La entidad cuenta con un plan de demanda inducida que se articulo con el cambio de la institución pero que continua respondiendo a las acciones de de demanda inducida y el modelo de atención Consorcio.

Programa ampliado de inmunizaciones: Se evidencia el cumplimiento alto de la aplicación de los biológicos VOP, DPT, HIB Y HB, sin embargo la institución no tiene un logro adecuado de las metas de cobertura de los biológicos, además de un cumplimiento bajo de cobertura con esquemas completos, además que no cuenta con soportes de búsqueda activa de eventos inmunoprevenibles de ambas vigencias -2010 y 2011-. Por lo anterior se considera el probable incumplimiento de los parámetros establecidos por l circular 002 de 2008.

Asesoría, asistencia técnica y auditoría: La entidad en el 2010 y 2011, contó con un proceso de auditoría para realizar evaluación y seguimiento a la red prestadora frente al cumplimiento de normas técnicas e indicadores de protección específica y detección temprana. Por lo anterior, se presume que la entidad cumple con lo establecido por el Decreto 1011 de 2006 y la Decreto 3039 de 2007, capítulo VI “Responsabilidades de los actores del sector salud”.

Indicadores centinela de calidad: se cuenta con un proceso documentado para la realización de acciones de recepción, consolidación, análisis y notificación de los indicadores centinela de la calidad. Se realiza seguimiento parcial de los planes de mejora de muertes maternas, pues a pesar de evidenciar dificultades, y áreas de recomendación de las IPS y áreas de mejora, no se cuenta con un seguimiento claro de estos planes de mejora. Se realiza análisis de los casos pero sin evidenciar con claridad posibles fallas de atención del fallecimiento, se establecen las causas reales de los fallecimientos pero no se hace seguimiento de los recomendaciones hechas por la IPS, adicionalmente las IPS plantean los mismos recomendaciones para cada caso y los análisis realizados por la EPS no presentan recomendaciones a la IPS ni hace seguimiento de las recomendaciones dadas. Por lo anterior se considera un posible incumplimiento de los parámetros establecidos por la resolución 3384 de 2000.

Sistema de vigilancia en salud pública: la entidad cumple parcialmente con lo establecido en Decreto 3518 de 2006.

COMPONENTE FINANCIAMIENTO

El catálogo de cuentas reportado a la Superintendencia Nacional de Salud en archivo tipo 001 a junio 30 de 2011 está desbalanceado en su ecuación contable por $3.664.818 miles, ya que si se calcula el valor del Activo menos valor Pasivo y patrimonio es diferente a cero (0), por tanto, la EPS deberá explicar y corregir las diferencias.

La información suministrada por la EPS en la visita no es confiable y tampoco permite hacer conclusiones precisas sobre las cifras de reportes de circular única a la Superintendencia Nacional de Salud.




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Aunque la cuenta 1105 Caja representa en promedio tan solo el 0,2% del total del Activo, llama la atención que la subcuenta 11050501 Caja general - RC presenta saldos contrarios a su naturaleza débito en los periodos 2010 con $2.461 miles y 2011 con $2.624 miles.

A Diciembre 2010 se evidencia en los archivos tipo 001 de reporte circular única a la Superintendencia Nacional de Salud, la EPS no reportó correctamente la cuenta 1110, ya que si se realiza la sumatoria de valores de acuerdo con los niveles de agrupación de la cuenta, el valor reportado en la subcuenta 11100501 debió reportarse por $486.846 miles y no por $4.358.957 como aparece actualmente reportado

La cuenta 1330050101 Anticipos Proveedores R.C. presenta un saldo de $1.703.378 miles a 30 de Junio de 2011, y Anticipos a compras asciende a $810.465 miles, sin embargo, no se conoce la composición de estos rubros y la antigüedad de sus transacciones, por tanto, la EPS deberá remitir a la Superintendencia relación donde se indique fecha, tercero, concepto y valor.

Aunque la cuenta 1365 Cuentas por cobrar representa en promedio el -0,1% del total del Activo, llama la atención que todas las subcuentas presentan saldos contrarios a su naturaleza débito en los periodos 2010 con $24.170 miles y 2011 con $56.665 miles; esta situación de presentar saldos contrarios a la naturaleza de la cuenta, desvirtúa la situación financiera de la EPS e impide realizar análisis a las cifras reflejadas en los Estados Financieros.

La cuenta 1380 Deudores varios representa en promedio el 0,5% del total del Activo; llama la atención que a junio 2011 la subcuenta 13809501 Otros Deudores RC presenta saldo contrario a su naturaleza débito por valor de $26.981 miles; esta situación de presentar saldos contrarios a la naturaleza de las cuentas desvirtúa la situación financiera de la EPS e impide realizar análisis a las cifras reflejadas en los Estados Financieros.

Se evidencia que la cuenta 1390 Deudas de difícil recaudo en la actualidad tiene un saldo contrario a su naturaleza por valor de $755.565 miles; esta situación de presentar saldos contrarios a la naturaleza de las cuentas desvirtúa la situación financiera de la EPS e impide realizar análisis a las cifras reflejadas en los Estados Financieros.

En la cuenta 1390 Deudas de difícil recaudo la EPS debe registrar el valor de las deudas en su favor, que no han sido recuperadas oportunamente, bien sea por dificultades financieras del deudor u otra causa cualquiera. La cuenta es de naturaleza débito y los valores aquí trasladados se procederán a castigar contra la provisión una vez se hayan agotado las gestiones de cobro sin resultado positivo.

La cuenta Provisiones representa en promedio el -4,8% del total de los Deudores y el -3,9% del total del Activo; su único rubro corresponde a la provisión para Deudores del sistema que a su vez representa el 96% del total de los Deudores. En la respuesta indica que por el acta 756 de 2008 de la Caja se ordenó la creación de una provisión que no aparece registrada en la contabilidad de la EPS como lo informó dicha acta.

Aunque la cuenta 19 Valorizaciones en promedio representa el 0,5% del total del Activo, llama la atención que la subcuenta 19100801 presenta saldo contrario a su naturaleza débito en el periodo 30 de junio de 2011 por $260.795 miles; esta situación de presentar saldos contrarios a la




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naturaleza de las cuentas desvirtúa la situación financiera de la EPS e impide realizar análisis a las cifras reflejadas en los Estados Financieros. No se evidencia una disminución significativa en la Propiedad planta y equipo que genere la reversión total de las valorizaciones.

La sumatoria de las cuentas que componen el Pasivo da como resultado $31.768.310 miles de saldo a 30 de Junio de 2011, pero en el archivo tipo 001 de Circular Única fueron reportados $35.954.718 miles, lo que generó una diferencia en la ecuación contable, que la EPS debe aclarar.

De acuerdo con la información entregada por la EPS en medio magnético, se evidencia que el total de la cuenta PUC código 23 “Cuentas por pagar” en los periodos Diciembre 2009 por $11.458.556 miles, Diciembre 2010 por $11.629.828 miles y Junio 30 de 2011 por $12.556.624 miles presentan saldos contrarios a su naturaleza, cifras que desvirtúan totalmente la razonabilidad de los Estados Financieros y los análisis que de ellas se desprenden, razón por la cual el cálculo arroja un 42,3% negativo de participación promedio en los Pasivos totales.

La subcuenta “23150101 Cuenta corriente contributivo subsidiado” presenta para el año 2010 y para junio 2011 el mismo valor de $42.952.000 miles como saldo contrario a su naturaleza; ya en el año 2009 había presentado una situación similar con un saldo contrario por $23.408.876 miles, lo que nos permite concluir que la cuenta viene con este comportamiento anormal en tres vigencias fiscales anteriores.

En los periodos auditados, la mayoría de las subcuentas excepto la 232515 “Subcuenta de compensación” en 2008 y 2009, presentan para las vigencias auditadas saldos contrarios a su naturaleza de Pasivos; lo anterior nos permite concluir que las cuentas por pagar al FOSYGA vienen con este comportamiento anormal en tres y hasta cuatro vigencias fiscales anteriores a la fecha de visita inspectiva.

Al igual que varias cuentas del Pasivo analizadas anteriormente, esta cuenta requiere de análisis y conciliación ya que presenta saldos contrarios a su naturaleza. Estas obligaciones representan el 3,2% negativo del total Pasivo debido a la irregularidad mencionada al comienzo del párrafo.

El rubro con mayor participación, 97,2%, corresponde a la provisión para el cubrimiento de servicios – Reservas Técnicas por $7.221.764 miles de saldo a 30 de junio de 2011, del cual la EPS debe enviar explicación sobre las bases utilizadas para la creación de la misma y esclarecer los motivos por los cuales se presentan cuentas con naturaleza contraria desvirtuando la razonabilidad de los estados financieros.

El saldo a junio 2011 de $13.190.667 miles que refleja la cuenta 281505 y la auxiliar 28150501 no corresponden con el que muestra la cuenta 2815 por $4.856.543 miles ni con lo que refleja la 28 por $7.862.421 miles a la misma fecha.

A junio de 2011 se evidencia que el grupo 28 no tiene el mismo saldo tanto en los archivo tipo 001 reportados por circular única como en el balance de prueba SAP suministrado en medio magnético por la EPS.




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Se evidencia la inconsistencia en el envío de información a la Superintendencia Nacional de Salud, por tanto está incumpliendo con lo establecido en la Circular única pues reporta información errónea y genera incertidumbre frente a la razonabilidad de los estados financieros.

Las Reservas Técnicas en 2009 y en 2010 representan más del 100% del total del Pasivo (173.16% y 125.49% respectivamente), porcentaje que se encuentra desvirtuado debido a que algunas de las cuentas del Pasivo analizadas anteriormente presentan un saldo contrario a su naturaleza.

A 30 de Junio de 2011, las facturas al cobro de las IPS por servicios prestados participan dentro de la cuenta con el 100% del valor a pagar. Por tanto, está incumpliendo lo establecido en el Decreto 574 de 2007 en relación con la constitución obligatoria de las Reservas Técnicas.

De acuerdo con lo reportado en los archivos 017 y 018 la EPS no presenta mora en sus facturas superior a 30 días, asunto que no pudo evidenciarse en campo debido a la entrega tardía de las copias de facturas solicitadas a la EPS.

Las cuentas 616570 y 6170 que aparecen relacionadas en el cuadro de costos y que presentaron movimiento contable por $242 miles y $26.431.889 miles en diciembre 2008 y junio 2011 respectivamente, no existen en los catálogos de cuentas suministrados por la EPS para los periodos evaluados.

La EPS reporta con inconsistencia los archivos tipo 151, por tanto deberá rendir ante la Superintendencia Nacional de Salud las explicaciones pertinentes, ajustar sus procedimientos y remitir la información correcta.

COMFENALCO Antioquia presenta insuficiencia del Patrimonio Mínimo en junio de 2011 por valor de $2.274.464 miles, por tanto, la EPS no cumple con la normatividad vigente en relación con el Patrimonio Mínimo.

Existe una diferencia entre el valor reportado en el archivo tipo 008 de diciembre 2008 y el archivo tipo 001 del mismo período como inversiones, ya que en el catálogo de cuentas aparecen inversiones por $1.515.125 miles pero en el archivo tipo 008 aparecen inversiones por $335.389 miles, por tanto la EPS deberá aclarar las diferencias, rendir las explicaciones al respecto y generar los archivos correctos con destino a la Superintendencia Nacional de Salud.

Para los periodos 2009, 2010 y 2011 el indicador de endeudamiento está desvirtuado, debido a que en esos períodos el Pasivo corriente presentó saldo contrario a su naturaleza, lo que desvía la intensión de uso del indicador.

4.2. RECOMENDACIONES COMPONENTE DE ASEGURAMIENTO

Realizar en forma permanente cruces de información entre afiliados autorizados (por departamento y municipio) por la Superintendencia Nacional de Salud y los afiliados de la base




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de datos de la EPS, con el fin de cumplir con la capacidad de afiliación autoriza, y/o generar las medidas para el control de la afiliación.

Se recomienda implementar un plan de capacitación anual especifico para el grupo de Aseguramiento y de asesores comerciales, que contenga cronograma, evaluación y seguimiento al mismo y que el mismo este centralizado en una sola dependencia.

Realizar evaluación del desempeño desde el área de Recursos Humanos, dirigido a los ejecutivos comerciales y empresariales, indicando su periodicidad.

Durante el proceso de selección, realizar actividades de verificación de referencias tanto para validación de títulos de profesionales, tecnólogos o estudiantes en educación superior, como para referencias laborales, con las Instituciones o instancias que hubiese lugar y dejar registros de dicha verificación.

Actualizar hojas de vida del personal de Aseguramiento por lo menos una vez al año y continuar con el proceso de digitalización documental (indexación) en el aplicativo mercurio para la totalidad de archivos y soportes de las mismas, y no realizar el proceso de digitalización por separado por unidad de negocio (consorcio / caja de compensación), dado que es un mismo recurso humano para un mismo objeto laboral, que es el aseguramiento.

Realizar contratos con la Red de Prestadores en aquellos municipios donde exista mínimo de afiliados, y/o autorizar el traslado de dichos afiliados a otras EPS que si tengan Red en dichas localidades, generando el proceso correspondiente acorde a la normatividad

Revisar los requisitos exigidos en el proceso de contratación con la Red de Prestadores para que los mismos cumplan con lo establecido en el Decreto 4747 de 1996. Actualizar documentalmente los contratos que estén activos, pero que faltan requisitos establecidos por la norma.

Hacer seguimiento a las solicitudes de soportes documentales enviados a las IPS de la red prestadora, en caso de no tener respuesta oportuna.

Se debe revisar la contratación para los departamentos de Choco, Boyacá y Caldas una vez depurada la información de afiliación y no solo para los departamentos de Antíoquia, Quindio, Santander y Córdoba, contemplados dentro del plan de acción donde se indica que el 100% de la red estará contratada a junio de 2012, se sugieres que sea en forma inmediata.

Se deberá fortalecer la trazabilidad en el sistema de información para los fallos de tutelas, que incluya el seguimiento final al paciente para verificar su entrega y así el cumplimiento.

Realizar procesos de interventoría / auditoria a la Red de POS y PAC contratada, ajustando dichos procesos a las exigencias de la normatividad.

Implementar indicadores de monitoreo y seguimiento para todos los procesos de la gestión del Aseguramiento, y que los mismos contengan su operatividad, periodicidad en la aplicación y responsables. Documentar dicha actividad.




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Unificar los procesos en cuanto a las competencias desde la unidad de gestión del Aseguramiento de COMFENALCO Antioquia EPS, Compensar EPS y el Consorcio (Compensar EPS, COMFENALCO Antioquia y COMFENALCO Valle), que permitan delimitar un alcance en las responsabilidades y acciones. Tener documentado y socializado los procesos que realizan otras instancias diferentes a COMFENALCO Antioquia EPS, pero que son complementarios para garantizar una operación.

COMPONENTE SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD

Ampliar la red de prestación de servicios de primer nivel para los municipios donde tiene afilados y no se cuenta con red contratada, a fin de garantizar accesibilidad y oportunidad para los afiliados de tales municipios.

Fortalecer los procesos de control y gestión documental, relacionados con la contratación de la red de proveedores de servicios.

Incluir dentro del proceso de contratación y acuerdo de voluntades, la totalidad de los criterios establecidos en los artículos 5 y 7, del Decreto 4747 de 2007.

Fortalecer los procesos de socialización y sensibilización de los procesos y procedimientos que se encuentran estandarizados a partir del consorcio.

Legalizar por medio de un contrato la prestación de servicios, el servicio de ambulancia aérea, para todos sus lugares de operación.

Incluir dentro de los criterios para el estudio de selección y suficiencia de red, los aspectos relacionados con los municipios donde no cuentan con red contratada de primer nivel y si tienen afiliados.

Documentar y socializar el proceso del Sistema de Información de la Calidad. COMPONENTE SALUD PÚBLICA Plan Indicativo de Salud – PIS

Diagnóstico del PIS Elaboración estructuradamente de un diagnostico en salud que cuente con el perfil epidemiológico, y con los estudios y mediciones de las condiciones físicas, operativas y logísticas, con la valoración situacional de los servicios de salud, las características del análisis y descripción de los servicios de salud o la red que conforma la prestación de los servicios en los aspectos de planta física, talento humano, y producción de servicios, adicionando las características de participación social

Formulación del PIS Elaboración de objetivos específicos de los ejes temáticos contemplados por el Plan de Salud Indicativo, así como la articulación con los entes de salud municipal y departamental realizando gestiones que evidencien el proceso.




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Aprobación del PIS Realizar la socialización del PIS según la estructura organizacional de municipios o gobernaciones así como documentar las acciones que adelante la institución para evidenciar la retroalimentación del PIS con de los entes municipales o departamentales Plan Operativo Anual y de Inversiones en Salud –POAI

Formulación del POAI Realizar y documentar la entrega de los planes de salud de los entes territoriales de las áreas geográficas donde se mantiene población afiliada, así como realizar y documentar reuniones que faciliten el logro de las acciones de articulación, las actividades o estrategias planeadas, el cronograma de cumplimiento trimestral y los recursos financieros deberían estar planteados para cada régimen, para evitar confusiones y evidenciar el manejo especifico de programas par poblaciones especificas. La valoración financiera debería estar definida con claridad, documentando el proceso de análisis y asignación presupuestal, aprobada por el responsable del manejo financiero de los programas de salud para el régimen contributivo.

Aprobación del POAI Realizar la aprobación de los planes operativos y de inversiones por el organismo decisorio de la entidad, y mantener documentado adecuadamente el proceso. Realizar y mantener la documentación de las acciones de transferencia del POA a los entes territoriales sean municipales y departamentales, para así realizar y documentar las acciones posteriores de retroalimentación de los mismos entes. Control Social Se recomienda mantener un archivo preciso de las acciones de articulación con los grupos de usuarios, así como de los aportes que se tengan de estos grupos cuando se traten temas de organización o determinación de las estrategias o actividades en salud Red Prestadora – Salud Pública

Organización de la red prestadora Realizar y documentar la organización de la red de prestadores, con la precisión de instituciones propias y contratadas por los determinantes establecidos por la normatividad vigente (Decreto 4747 de 2007), que le permita la valoración, verificación y calificación así como la difusión a los usuarios.

Contratación de la red prestadora Se recomienda mantener un archivo preciso de las acciones de gestión desarrolladas con otras instituciones, que buscan la superación de dificultades en la articulación con otras entidades, y el cumplimiento así de los parámetros establecidos por las diferentes normas. Sistemas de Información –SI

Remisión de la programación del POAI




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Realizar y documentar las acciones de transferencia del POA a los entes territoriales municipales o departamentales, bien sea este proceso por medio físico o enviado por medios virtuales.

Remisión informes de gestión Realizar y documentar las acciones del envío de los informes de gestión de las acciones desarrolladas que se plantearon para la vigencia (POA) sea este mensual, trimestral, semestral y/o anual a la totalidad de los entes territoriales de los municipios. Articulación con la Dirección Territorial de Salud para las Acciones Colectivas

Articulación con la Dirección Territorial acciones de Prevención de los Riesgos en Salud Formular el Plan Operativo Anual con la vinculación de la totalidad de acciones, estrategias y programas que desarrolla la institución por cada eje temático teniendo como base de su elaboración la normatividad vigente (Resolución 425 de 2008). Gestión del Riesgo en Salud Se recomienda mantener las acciones de mejora constante de las acciones de cumplimiento de los estándares del sistema de administración de riesgo lo que supone la existencia del proceso de gestión de riesgo poblacional. Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad individual, Protección Específica, Detección Temprana y Estrategias de Demanda Inducida

Planificación y programación Es procedente que el documento del proceso de las acciones y programas implementados se establezcan los descriptivos específicos de cada actividad, estrategia o programa que se desarrolla, que sea una herramienta útil para la institución, fundamentado en la normatividad vigente (Decreto 3039 de 2007).

Programa Ampliado de Inmunizaciones – PAI Establecer planes de mejora por IPS que apoye el logro de las metas de cobertura de los biológicos, además de reuniones de fortalecimiento y difusión de acciones de articulación para la planeación y desarrollo de acciones de búsqueda activa de eventos inmunoprevenibles. Asesoría, asistencia técnica y auditoría

Proceso de Auditoría Realizar el seguimiento de los planes de mejora, dentro de las fechas acordadas para su realización, para evidenciar avances oportunos y seguimiento a los planes acordado para el mejoramiento continuo de los servicios prestados a los usuarios

Indicadores Centinela de Calidad

Investigación, análisis y seguimiento a eventos centinela y Seguimiento a Planes de mejora de las IPS

Realización y documentar los seguimientos de los planes de mejora de muertes maternas, además de realizar los análisis de los casos evidenciando los aspectos a mejorar en la atención brindada al acaso




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de estudio, así como hacer un seguimiento oportuno de la recomendaciones y planes de mejora planteadas para la IPS que atendió el caso Sistema de Vigilancia en Salud Pública

Implementación del Sistema de Vigilancia en salud pública Hacer el seguimiento de casos particulares para la confirmación de casos reportados como sospechosos o presuntivos, documentando la gestión especifica de la EPS, además de hacer una actualización de las bases de datos de manera periódica y normada, haciendo seguimiento al reporte obligatorio de las IPS. COMPONENTE FINANACIERO Es necesario que la EPS:

Revise el informe financiero de circular única reportado a la Superintendencia Nacional de Salud,

y envíe corregidos los archivos tipo que fueron reportados con errores en cifras, como por

ejemplo el tipo 001 de junio 2011, cuya ecuación contable no está balanceada (Activo = Pasivo +

Patrimonio). Así mismo debe revisar las cifras reportadas en los archivos de Circular Única

versus la información que desde los Estados Financieros allí se plasma ya que hay diferencias en

cifras reportadas como capital pagado para los márgenes de solvencia y patrimonio técnico, entre

otras.

Finalice la conciliación y reclasificación de los valores erróneamente registrados en la cuenta

1105 caja general y ajuste al valor real la cuenta enviando los soportes contables que evidencien

las aseveraciones en la respuesta al informe preliminar.

Informe a la Superintendencia Nacional de Salud las medidas que adoptó en el año 2009 para

corregir la insuficiencia en las inversiones obligatorias, para cumplir con las inversiones mínimas

como lo establece el Decreto 574 y 1698 de 2007.

Remita periódicamente a la Superintendencia Nacional de Salud un informe ejecutivo, de sus

asesores legales, indicando las últimas actuaciones ante las demandas que tiene la EPS y las

probabilidades de éxito.

Finalice la conciliación y reclasificación de los valores erróneamente registrados en las cuentas

1365 Por cobrar a empleados, 1380 Deudores varios, 1390 Deudas de difícil recaudo, 19

Valorizaciones, y ajuste al valor real los saldos y movimientos de esas cuentas enviando los

soportes contables que evidencien las aseveraciones en la respuesta al informe preliminar..

Elabore una conciliación real de sus cuentas por pagar código PUC 23 para que presente allí los

saldos reales de dichas cuentas enviando los soportes contables que evidencien las

aseveraciones en la respuesta al informe preliminar.

Realice una conciliación real de sus cuentas por pagar para que presente en cada una de sus

subcuentas (23150101) los saldos ajustados a la realidad económica de la entidad enviando los

soportes contables que evidencien las aseveraciones en la respuesta al informe preliminar.




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Suministre un resumen ejecutivo en el que informe a la Superintendencia Nacional de Salud los

beneficios que va a generar el consorcio para su operación y justifique la relación costo beneficio

de esta alianza.

Elabore y remita a la Superintendencia Nacional de Salud un informe con soportes sobre la

constitución del fondo de alto costo, el manejo que se le está dando y con una conciliación sobre

los movimientos presentados en esta cuenta.

La EPS debe:

Generar los procesos necesarios y suficientes que permitan sanear las conciliaciones bancarias enviando los soportes contables que evidencien las aseveraciones en la respuesta al informe preliminar.

Implementar los procedimientos necesarios para elaborar y soportar las conciliaciones bancarias con todos los documentos físicos que permitan cruzar las cifras en ella plasmadas.

Propiciar y buscar la realización de conciliaciones periódicas con el FOSYGA, para destrabar el procedimiento de entrega de recursos a la EPS.

Evaluar la necesidad de hacer un reenvío de información reportada anteriormente en Circular Única debido a las inconsistencias presentadas por el reporte de saldos contrarios a su naturaleza, sin que su Revisor Fiscal las haya detectado y avisado a la EPS.

Se requiere que la EPS:

Remita una relación actualizada y detallada sobre los anticipos (Cuenta PUC 1330), indicando el tercero beneficiario del anticipo, concepto, fecha en que se otorgó, valor inicial otorgado, legalizaciones parciales y las gestiones realizadas para la legalización contable del mismo.

Envíe el procedimiento que indique las bases aplicadas para el registro contable de las deudas de difícil recaudo, junto con las gestiones de cobro realizadas.

Implemente un agresivo plan de saneamiento contable, que le permita ajustar las cuentas del balance y llevarlas a su saldo ajustado a la realidad económica actual, como por ejemplo con las cuentas por pagar al FOSYGA en el código 2325.

Informe a la Superintendencia Nacional de Salud la relación que existe con Comfenalco Quindío y en que se origina la deuda que se tiene en la cuenta 23809501 por $7.391.225 miles para con esa entidad. Así mismo remitir una relación de los acreedores varios registrado en general en la cuenta 2380 que contenga, tercero, concepto, valor, programación para pago, e indicar si existe acuerdo de pago con el tercero.

Informe a la Superintendencia Nacional de Salud los conceptos discriminados que componen los $7.221.764 miles de provisión de la subcuenta 26451501.

Revise los diferentes archivos con información financiera que fueron suministrados a la Superintendencia Nacional de Salud en la visita inspectiva, aclare las diferencias que existen entre el valor reportado en los archivos tipo 001 para la cuenta 2815 en junio 2011 versus el balance de prueba SAP a la misma fecha.

Realice una revisión de lo reportado por circular única para que las cifras concuerden entre archivos tipo. Como se dijo en los hallazgos la cuenta 29100501 no concuerda con lo reportado en los archivos tipo 017 y 018 de circular única.




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Relacione las acciones o medidas implementadas para solucionar la irregularidad de los saldos contrarios en las cuentas 23, entre otras, enviando los soportes contables que evidencien las aseveraciones en la respuesta al informe preliminar.

Informe a la Superintendencia Nacional de Salud las acciones implementadas para mejorar el margen bruto en la operación.

Explique a la Superintendencia Nacional de Salud sobre las razones por las que la cuenta 23150101 presenta saldo contrario a su naturaleza y explique por qué la cuenta esta denominada en el mismo código para los dos regímenes.

Envíe un cuadro detallado sobre los conceptos, terceros y valores que componen o generan los otros ingresos no operacionales que se registran en la cuenta 42.

Aclare ante la Superintendencia Nacional de Salud cuál es la diferencia que existe entre las cuentas 52351501 Servicio de asesorías técnicas y 52103501 Honorarios por Asesorías técnicas, que tuvieron participación importante dentro de cada uno de sus conceptos.

Las cuentas 616570 y 6170 que aparecen relacionadas en el cuadro anterior y que presentaron movimiento contable por $242 miles y $26.431.889 miles en diciembre 2008 y junio 2011, no tienen nombre asignado por la EPS, así mismo no están incluidas en las resoluciones que emite la Superintendencia Nacional de Salud sobre el plan único de cuentas.

FIRMA DE AUDITORES:

_____________________________ ________________________ Fernando José Forero S. Fayberth Calderón Calderón Auditor Salud Pública. Auditor Aseguramiento - Coordinador

_____________________________ ___________________________ Edwin Munera Parra Alexandra Lucia Yemail Cortés Auditor Financiero Auditor SOGC ______________________________ Cecilia Gómez Sierra Delegada Superintendencia Nacional de Salud.

Documents

Informe final comfenalco antioquia marzo 2012