Informe Implantes alito.pdf

Marcos Rojas, Cristian Salgado, Matías San Martín Especialidad de Implantología II año. Facultad de Odontología U. de Chile

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESPECIALIDAD DE IMPLANTOLOGIA BUCO-MAXILOFACIAL

ALUMNO: MARCOS ROJAS CRISTIAN SALGADO MATÍAS SAN MARTÍN DOCENTE: DR. FERNANDO RAMÍREZ.

SANTIAGO, 19 DE JUNIO DEL 2009

II Ciclo de Seminarios de Cirugía de los Implantes – Sem. Nº 9 “Implantes Wide” Responsable: Dr. Fernando Ramírez 1 de 28


INTRODUCCIÓN Hoy en día, los implantes endoóseos son usados en el reemplazo de varios tipos de pérdidas dentarias.

Numerosos estudios a largo plazo han demostrado la excelente confiabilidad y predictibilidad de esta modalidad de terapia (1, 2). Es así que el plan de tratamiento inicial para la odontología implantoasistida debería incluir el tamaño de implante ideal, basado primariamente en consideraciones estéticas y biomecánicas (3).

Es más efectivo evaluar el sistema en su totalidad (incluido el plan de tratamiento), que centrarse en elementos aislados del implantes (tales como la conexión entre el pilar y el implante, el área superficial total, la longitud del implante y el ancho del mismo).

Por otro lado, el nexo entre el elemento mecánico y el biológico es la interfase funcional, eslabón débil de este sistema, pues es quien recibe y soporta en primera instancia las tensiones transferidas por los implantes en función. El control de la carga biomecánica, tanto para distribuir como disipar las cargas establecidas por las rehabilitaciones protésicas depende de dos factores; el carácter de la fuerza aplicada y la superficie funcional sobre la cual se disipa dicha carga.

El tamaño del implante afecta directamente la superficie del área funcional, que distribuye una carga que es transferida a la prótesis, es por esto que hoy en día los implantes dentales en general reflejan el principio científico según el cual, “al aumentar adecuadamente el ancho del implante se incrementa el área sobre el cual se pueden disipar las fuerzas oclusales”. Las consideraciones estéticas para el implante también están determinadas por el tamaño del implante cuando la restauración está en un área estética (4).

En este seminario se hará una reseña histórica brevemente de estos implantes para luego abordar los

aspectos biomecánicos, protésicos, y quirúrgicos con sus respectivas ventajas, aplicaciones y consideraciones clínicas

HISTORIA La alta tasa de falla de implantes en los segmentos posteriores de la mandíbula originó el desarrollo de

implantes de diámetro ancho, creyendo que por sus dimensiones serían más aptos para soportar y transmitir las fuerzas oclusales y se podrían compensar las deficiencias de este sitio anatómico para la implantación, avalado además en estudios que reportaron una tasa de sobrevida mayor para implantes de 4.0 mm de diámetro en comparación a implantes de 3.75 colocados en la zona II. Se evitaría así la colocación de dos implantes estándar para el reemplazo de un molar.

El primer reporte data de 1993 (Langer & Cols, 5) para el estudio de implantes WD (5 mm de ancho) a

partir de la modificación de implantes Branemark estándar, donde se señalaban indicaciones precisas para su utilización: pobre calidad de hueso, escasa altura del reborde, reemplazo inmediato de implantes no oseointegrados o fracturados. Así, este nuevo implantes ofrecería la misma superficie de contacto que un implante estándar (3.75 x 10 mm de largo) con sólo 6 mm de largo. Este nuevo diseño se desarrolló en 1988 y fue probado durante un año y medio, usándose exclusivamente como implante de rescate, luego se invitó a otros cuatro clínicos a utilizarlos para así comenzar un estudio clínico prospectivo multicéntrico con un total de 140 implantes instalados.




CONDICIONES PREVIAS PARA IMPLANTES ANCHOS Ancho mesiodistal y vestibulo lingual que permita al menos 1-1.5 mm. de tejido oseo rodeando el implante,

8mm. En cuanto a la forma del reborde, debe observarse que no presente socavados que puedan generar una fenestración, principalmente en maxilar superior.

INDICACIONES Las indicaciones sugeridas para estos implantes del estudio de Langer en 1993 fueron inicialmente (5):

HUESO DE MALA CALIDAD En huesos de mala calidad se han obtenido mayores tasas de fracasos con implantes estándar (3.75),

para hueso tipo IV puede alcanzar un 35%, en estos casos, dependiendo de si el espesor y la densidad ósea del reborde alveolar así lo permite (5), se puede optar por un implante ancho que permite alcanzar mas fácilmente anclaje en las corticales favoreciendo la estabilidad primaria, además aumenta la superficie de contacto hueso-implante

ALTURA ÓSEA INADECUADA Situaciones en las cuales existe un hueso adecuado en ancho pero con una altura deficiente, debido a

factores anatómicos o reabsorción ósea, como en los sectores posteriores, un implante ancho puede ser utilizado con una tasa de éxito tan buena como la de los implantes de diámetro regular, sobre todo en los sectores posteriores mandibulares (5). Los implantes anchos permiten realizar tratamientos que, de otra manera, requerirían de técnicas quirúrgicas más complejas como injerto óseos, levantamientos de senos o desplazamiento de nervio dentario inferior. En casos de realizar injertos o levantamiento de seno, la cantidad de material necesario de relleno será menor utilizando implantes anchos.

REEMPLAZO INMEDIATO DE IMPLANTES NO-ÓSEOINTEGRADOS O FRACTURADOS Un implante no óseointegrado al momento de la conexión o después es una experiencia desalentadora,

el cual puede ser exacerbada por tener que esperar otros 6 meses para la cicatrización del alveolo antes de colocar otro implante de las mismas características. El implante ancho no puede sanar el fracaso, pero puede evitar los 6 meses de espera, desde la remoción hasta la colocación de otra nueva (5).Para que se integre es importante eliminar todos los restos de tejido conectivo o de granulación que hayan quedado en el lecho óseo.

Al retirar un implante fracturado con una fresa Trefina el lecho quedara de mayor diámetro y un implante ancho puede ser instalado en forma inmediata.

COLOCACIÓN TRAS EXTRACCIÓN DENTARIA Generalmente, los alvéolos dentarios tienen un diámetro superior al de los implantes estándar, por lo que

implantes anchos facilitarían conseguir la estabilización primaria.

COLOCACIÓN EN SECTORES POSTERIORES Cuando se reemplazan molares y premolares, con los implantes anchos se puede conseguir un mejor perfil

de emergencia, que conlleva una mejor higiene, y mejor distribución de las fuerzas oclusales.

VENTAJAS PROTÉSICAS Tabla 3. Ventajas protésicas de los implantes de diámetro amplio.

• Perfil de emergencia • Estética • Higiene Oral • Mayor estabilidad de los componentes protésicos e implantes (menor aflojamiento del tornillo, menor

fractura de tornillos e implantes)


Las ventajas protésicas de los implantes de diámetro amplio incluyen

un perfil de emergencia mejorado para la corona. Mientras mayor el diámetro del implante, más cercano es el perfil de emergencia al de un diente natural, especialmente en la región posterior de la boca, este contorno mejora la estética y la higiene de la restauración, una emergencia apropiada de la corona permite un acceso para limpieza y evita o disminuye la acumulación de alimentos.

En los implantes anchos los componentes protésicos suelen tener un diámetro mayor y la superficie de

contacto entre la prótesis y el implante también es mayor y, por lo tanto, mejora la estabilidad y la distribución de fuerzas. por ejemplo en implantes 3i, la superficie de asentamiento aumenta un 122% y 281% en implantes de 5 mm. y 6 mm. respectivamente, en comparación a uno de 3.75 mm. Igualmente, las tensiones que recibe el tornillo del pilar disminuyen un 20% con implantes de 5 mm. y un 33% con implantes de 6 mm.

En un implante estándar, el grosor de titanio entre la rosca interna y externa esta es de 0.5 a 1.2 mm (según información de algunas casas comerciales). En cambio, en los implantes de 5 y 6 mm ese grosor es mayor ( ej. WP MK-IV y Active 2.4 mm), lo que lleva a un aumento en la resistencia a la fractura de 3 a 6 veces, respectivamente.

VENTAJAS DE CARGA DE IMPLANTES DE DIÁMETRO ANCHO Tabla 2. Ventajas de carga de implantes de diámetro ancho. 6

• Condiciones de fuerza mayores • Regiones posteriores • Cantilevers • Parafunción • Mayor altura coronaria • Fuerzas anguladas • Implantes cortos

VENTAJAS QUIRÚRGICAS DE LOS IMPLANTES DE DIÁMETRO ANCHO Tabla. Ventajas Quirúrgicas de los Implantes de Diámetro Ancho

• Aumento de la superficie de anclaje • Mejor estabilidad primaria • Implante de Rescate para fijación inicial • Reimplante inmediato luego de un fracaso • Exodoncia del diente/inserción inmediata.

AUMENTO DE LA SUPERFICIE DE CONTACTO H-I Al aumentar el diámetro aumenta la superficie de contacto entre hueso e implante.

MAYOR ESTABILIDAD PRIMARIA Una de las condiciones para que un implante se oseointegre es la estabilización primaria. Con

implantes de 5 o 6 mm. de diámetro es más probable que sus espiras entren en contacto directo con las corticales óseas, además las espiras compactaran el hueso, especialmente en hueso tipo 3 o 4, en conjunto con una mayor superficie de contacto actuaran favoreciendo la estabilización primaria.

Como implante de rescate, cuando el de cuerpo de tamaño regular no se fija adecuadamente al hueso circundante. Bajo estas condiciones, el implante de diámetro regular puede ser removido y reemplazado por un implante de cuerpo amplio. Además, cuando un implante falla debido a falta de oseointegración o fractura, el implante puede ser removido e insertarse inmediatamente el implante de cuerpo ancho. Esto elimina la necesidad de injertos óseos, el tiempo requerido para la cicatrización del aumento de hueso, y la cirugía adicional para reemplazar el implante. El mismo concepto puede ser usado para la colocación inmediata de un implante luego de la extracción de un diente. Ya que el diámetro de la mayoría de los dientes es mayor a 4 mm, un diámetro mayor de implante deja un defecto más pequeño entre el alveolo y el cuerpo del implante de diámetro ancho (Tabla).



ELECCIÓN DEL IMPLANTE Las raíces de los dientes naturales podrían servir como un

indicador para los requerimientos de tamaño de implante en términos de ancho para cargas protésicas.

Cuando se compara el diámetro de los implantes con las raíces de los dientes naturales, implantes de 3.0 a 3.5 mm de diámetro pueden usarse en las regiones de los incisivos mandibulares y en el área de os incisivos laterales maxilares; implantes de 4 mm de diámetro pueden usarse en las áreas maxilar anterior, premolares de ambos arcos, y caninos mandibulares; e implantes de 5 o 6 mm de diámetro pueden ser usados en las áreas molares de ambos arcos. Cuando no se pueden usar implantes de diámetro amplio en la región molar, deberían considerarse 2 implantes de 4 mm de diámetro por cada molar (6).

Un aspecto muy importante en la selección del diámetro del implante es la localización del diente en la arcada, pues un implante en el sector estético maxilar, pudiera considerarse que, debido al tamaño mesiodistal de los incisivos centrales superiores, el implante que más se acomodaría sería uno de diámetro ancho.

Sin embargo, la configuración de plataforma ancha sólo debe ser usada en situaciones clínicas excepcionales debido a la posibilidad de quedar muy hacia vestibular y/o proximal, provocando resultados desfavorables por la subsecuente pérdida del tejido blando, tal como se aprecia en la imagen (7).



CÓNICOS V/S CILINDRICO Los implantes cónicos han mostrado algunas ventajas por sobre los cilíndricos tales como: Colocación axial en función del eje coronario Mejor estabilidad primaria Posibilidad de daño a dientes vecinos Mayor tejido óseo esponjoso alrededor del implante permite mayor vascularización y menor perdida ósea Mayor compactación ósea en las paredes genera mayor estabilidad primaria, pero niveles de estrés a nivel de la cresta ósea mayor en cónicos. (24)

Implantes cilíndricos mas indicados en mandíbula y cónicos en maxilar, sin consenso en supremacía de uno sobre otro.




ASPECTOS BIOMECÁNICOS Se sabe hace bastante tiempo que la presencia de tejido fibroso disminuye la supervivencia a largo plazo

de un implante con forma de raíz. Las cargas excesivas en un implante óseointegrado puede resultar en movilidad del aparato de soporte, incluso luego de que se ha obtenido una interfase hueso-implante favorable (1).

Además, aunque varias condiciones podrían causar pérdida ósea marginal, uno de estos factores causales puede ser la sobrecarga protésica. Las cargas excesivas en el hueso aumentan la tensión en el hueso. Estas microtensiones óseas pueden afectar la tasa de remodelación ósea y causar sobrecarga patológica, lo que resulta en pérdida de hueso. Esta concentración de tensiones también puede dificultar el aporte sanguíneo en la región, y la distribución en el flujo de los vasos sanguíneos puede contribuir a la pérdida ósea y debilitar las defensas frente a las bacterias anaerobias (8).

FACTORES GENERADORES DE FUERZA La tensión es una magnitud concreta relacionada directamente con la fuerza. Como resultado de

aquello, cualquier factor dental de fuerzas amplifica la tensión. Las distintas condiciones que presenta un paciente sitúan distintas cantidades de fuerza en cuanto a magnitud, duración tipo y dirección. Además, varios factores pueden multiplicar o aumentar la influencia de los otros estados.

Los estados dentarios que afectan el entorno de tensiones que envuelven al implante y a la prótesis engloban, principalmente, los siguientes (9):

1. Parafunción 2. Altura coronaria 3. Dinámica masticatoria 4. Posición del pilar en la arcada 5. Dirección de las fuerzas de carga 6. Naturaleza de la arcada antagonista

PARAFUNCIÓN Los paciente que no presentan Parafunción ocluyen menos de 30 minutos al día, con una fuerza por

debajo de los 13.59 Kg. Sin embargo el bruxismo aumenta la duración, la velocidad y la cantidad de fuerza en orden de 10 veces (9).

ALTURA CORONARIA La altura coronaria también influye sobre la cantidad de fuerzas distribuidas sobre el sistema implanto-

protésico, en presencia de fuerzas laterales, pues funciona como un sistema de cantilever vertical. Así a mayor altura de la corona, mayor momento resultante de las fuerzas laterales en la zona de la cresta, esto incluye también cualquier tipo de fuerza que se desarrolla como consecuencia de una carga en dirección lateral.

Los pilares angulados que son sometidos a una carga en la misma dirección del pilar, y que tienen una altura coronaria aumentada, presentan un momento de fuerza mayor, debido a los efectos de la carga lateral y a la palanca que resulta de la corona.

De este modo, cualquier fuerza que se aplica sobre la superficie oclusal se magnifica en función de la altura coronaria. Se habla que por cada milímetro que se incrementa la altura, la fuerza se va incrementando en un 10% aproximadamente. (10)


Por ejemplo una carga angular

de 12º con 100N, sobre una corona implantoasistida que mide 10 mm de altura, provoca una carga lateral adicional de 210N. Sin embargo, si la corona tiene el doble de altura de (20mm), la carga resultante final a nivel de la cresta ósea será de 420 N. Por lo tanto, la fuerza horizontal, de carácter nociva, aumenta en función de la altura de la corona de manera proporcional, estableciendo que por cada 10 mm de incremento en la altura coronaria, la fuerza horizontal se duplicó (10).

En los diente naturales, la proporción corono radicular es un determinante protésico de la cantidad de

tensiones que influyen sobre el sistema. Sin embargo, los implantes no rotan en los 2 tercios apicales de la raíz, sino que es la cresta del reborde la que absorbe las fuerzas.

De modo que hacer un implante más largo no contrarresta la influencia del aumento de la altura

coronaria. En lugar de ello, el clínico debería aumentar la superficie de carga funcional mediante el incremento en el número de implantes, su tamaño o su diseño. (10)

DINÁMICA MASTICATORIA La dinámica de los músculos masticatorios es responsable de la magnitud de las fuerzas ejercidas sobre el

sistema implantarlo. Hay varias características que pueden influir en la magnitud de la fuerza de oclusión. Por ejemplo, el estado físico de una persona produce variaciones en la magnitud de fuerza, no es lo mismo el apriete que genera una persona atlética que la de una persona débil. En relación al género, se ha observado que las mujeres tienen 9 Kg menos de fuerza de contacto que los hombres. En relación a la edad, los ancianos presentan también menos fuerza de apriete que las personas jóvenes. (9)

La configuración del biotipo facial también es clave, en la magnitud potencial que se puede producir, pues los individuos braquicefálicos pueden generar hasta 3 veces la fuerza comparada con los dolicocéfalos. (11)

POSICIÓN DEL PILAR EN LA ARCADA La fuerza máxima de mordida es mayor en la región molar y

disminuye a medida que se desplaza hacia anterior. Las fuerzas máximas en el sector anterior no superan los 100N, mientras que en los sectores posteriores sobrepasan los 500N. (Figura)

Por otro lado, el grado de contracción muscular depende del área donde se realice el contacto, pues

cuando los dientes posteriores contactan, se contraen los grandes músculos masticatorios, en cambio cuando lo hacen se contraen menos de las dos terceras partes de estos músculos. Como consecuencia de ello se reduce la fuerza de mordida, sin considerar que biomecánicamente, por ser el sistema una palanca clase III, mientras más adelante se sitúen los contactos, hay una menor ganancia mecánica (12).

El área periodontal se va incrementando progresivamente mientras mas posterior sea el diente, por lo tanto, necesariamente uno debiera considerar entonces un diámetro del implante mayor (6).



DIRECCIÓN DE LAS FUERZAS DE CARGA

La carga axial sobre el eje mayor del cuerpo implantarlo genera una mayor proporción de tensiones de compresión que cargas de tracción o cizallamiento.

Cuando el cuerpo de un implantes se carga sobre el eje mayor, se produce una fuerza mayoritariamente compresiva de magnitud “x” casi exclusivamente con un componente axial y no se observa ningún componente lateral.

En cambio al aplicar una carga angulada, o una carga vertical en un implante angulado, la fuerza que se transmite al cuerpo del implante está en relación directa con el ángulo de incidencia.

Así por ejemplo al aplicar una carga angulada en 15º, se genera una fuerza horizontal adicional que provoca un aumento de un 25% de tensión a nivel vestibular. Si se angula a 30º la magnitud de la fuerza horizontal aumenta en un 50%.

Si uno quisiera, a modo de ejercicio personal, determinar la ecuación que rige este fenómeno, se observa que al descomponer vectorialmente las fuerzas, existe un triángulo rectángulo que responde al teorema de Pitágoras

F. HorizontalF. V

ertical F. Resultante

De modo que es posible determinar que:

La fuerza Vertical corresponde al coseno del ángulo de incidencia multiplicado por la fuerza aplicada o resultante

La fuerza Horizontal corresponde al seno del ángulo de incidencia multiplicado por la fuerza aplicada o resultante

Por lo tanto, por ejemplo, una angulación de tan sólo 10º, a nivel de los molares, al contactar con una fuerza de 500N, producirá una fuerza horizontal de 86.8 N y 492 N vertical, es decir, se aumentó la fuerza inicial, no sólo en magnitud, sino que en su calidad, pues en vez de producirse una fuerza resultante de tipo compresiva, se producen fuerzas de tipo traccionales y de cizalla. (13).


Un estudio, analizando la misma situación,

encontró que la fuerza de compresión, en el lado contrario del punto de aplicación, se duplica, sin embargo encontró que la fuerza de tracción, que se genera en el mismo lado del punto de aplicación de la fuerza, aumento en una proporción superior al 600% (14).

Por lo tanto, no sólo la tensión aumenta bajo cargas anguladas en una relación directa, sino que también

se transforma en un componente más nocivo de fuerza la que está además.


NATURALEZA DE LA ARCADA ANTAGONISTA

Los dientes naturales transmiten mayores fuerzas de impacto a través de los contactos oclusales que las prótesis completas apoyadas sobre los tejidos blandos. La fuerza máxima se relaciona con la cantidad de apoyo dentario o implantarlo. Una prótesis fija sobre implantes no se beneficia de la propiocepción periodontal, a diferencia de los dientes naturales, y los pacientes muerden con una fuerza 4 veces superior a la de los dientes naturales. De este modo, los mayores factores de fuerza se encuentran sobre las prótesis implantarias. (15)

APLICACIONES CLÍNICAS Ya que las ventajas de carga de un implante de diámetro ancho se relacionan con una mayor área de

superficie, especialmente en la región crestal del implante, la mayor área de superficie es beneficiosa cuando los factores de fuerza del paciente son mayores. Por ejemplo la parafunción, longitud de la corona aumentada, dinámica masticatoria aumentada, y las regiones molares de la boca son todas condiciones que aumentan la fuerza y se beneficiarían con un implante de diámetro más ancho.

La mayor área de superficie es también una ventaja cuando es necesario un cantilever para restaurar la dentición, ya sea en una dirección mesiodistal o vestíbulo lingual. Por ejemplo, el implante más distal con un cantilever posterior actúa como un fulcrum y recibe la mayor fuerza. Un implante de diámetro mayor en esta ubicación reduce el riesgo de sobrecarga. Una carga angulada hacia el cuerpo del implante también aumenta la magnitud de la fuerza en el hueso crestal marginal. Un mayor diámetro de implante reduce la magnitud de la fuerza en todo el sistema de implante y reduce el riesgo de cargas anguladas sobre el hueso.

El Dr. Renouard en su libro “factores de riesgo”, estima la magnitud relativa del riesgo de algunos de estos factores, declarando que (16):

Factores de riesgo oclusal Puntaje

Paciente con Bruxismo 2.0 Fuerzas laterales soportadas solamente por prótesis sobre implantes

1.0

Vano Desdentado limitado por pilares naturales -1.0

FACTORES TENSIONALES EN LA INTERFASE FUNCIONAL – ELEMENTO CLAVE La cantidad de tensión en el hueso está directamente relacionado a la cantidad de estrés aplicado a la

interfase hueso-implante. Mientras mayor sea el estrés en la interfase hueso-implante, mayor es el factor de riesgo de pérdida de hueso crestal y el subsecuente fracaso del implante. Por lo tanto, se ha demostrado que la relación estrés/tensión es un parámetro importante para la mantención de la cresta ósea y la supervivencia de los implantes (9).

RESISTENCIA Y DENSIDAD ÓSEA: La densidad ósea se relaciona directamente con la resistencia del hueso antes de producirse la

microfractura. Misch y cols (17) describieron las propiedades mecánicas

del hueso trabecular en la mandíbula, utilizando la clasificación de densidad de Misch. Así en una escala del 1 al 10, el hueso D1 es un 9 o un 10; el D2 es un 7 o un 8; el D3 es aproximadamente un 50% más débil que el D2, y representa un 3 o un 4; y el D4 es hasta 10 veces más débil que el D1, y representa un 1 o un 2. Por lo tanto, se concluyó que existe una diferencia en la resistencia del hueso de 10 veces entre el hueso de tipo D1 y el D4. El hueso D2 mostró una resistencia final a la compresión un 47 a un 68% mayor, en comparación con el hueso D3.

9

7

3

1



ÁREA ÓSEA DE CONTACTO EN RELACIÓN A LA CALIDAD ÓSEA La densidad inicial del hueso no sólo proporciona la inmovilización mecánica del implante durante la

cicatrización, sino que también permite la distribución y transmisión de tensiones de la prótesis hasta la interfase ósea. La densidad ósea influye sobre la cantidad de hueso que está en contacto con la superficie del implante, no sólo en la primera etapa quirúrgica, sino también en la segunda etapa, la de conexión y de carga protésica inicial. Es así que se ha estimado el porcentaje de contacto óseo en función de la calidad ósea (18).

Hueso D-1:

80% de la superficie del implante está en contacto con el hueso. Que es el tipo de hueso con mayor cantidad de contacto óseo y de hueso laminar.

Hueso D-2:

La interfase ósea es del 70%. Es de mayor trabeculado, y, por lo tanto, posee una capacidad de respuesta ideal a las cargas fisiológicas.

Hueso D-3:

La interfase ósea es del 50%. Posee menos hueso cortical y el implante contacta fundamentalmente con hueso trabecular fino.

Hueso D-4:

La interfase ósea es del 25%. El protocolo de carga progresiva tiene una importancia crucial. El tiempo de espera es para que se desarrolle hueso mineralizado maduro a nivel de la interfase, y aumente la cantidad de trabéculas en contacto directo con el implante.

El aumento de la densidad ósea refleja fundamentalmente los factores tensionales locales, (dentro de

límites fisiológicos) y los implantes son el principal método para alterar e incrementar la densidad ósea en los maxilares edéntulos.

Una misma Fuerza generara menos tensiones en la interfase de un implante con hueso D-1 , que en el D-4.

RESISTENCIA ÓSEA EN FUNCIÓN DEL TIPO DE FUERZA El efecto nocivo de la carga no axial o de las fuerzas

angulares sobre el hueso se incrementa debido a la anisotropía del hueso. La anisotropía se refiere a una característica del hueso en la que las propiedades mecánicas, donde se incluye la resistencia final, varían en función de la dirección de las cargas que se aplican al hueso.

Se ha demostrado que la poción cortical de los huesos largos tiene una mayor resistencia a la compresión, un 30% menos de resistencia a la tracción y un 65% menos de resistencia al cizallamiento. Por otro lado, cuando una fuerza no incide axialmente sobre el cuerpo se aumenta la cantidad de fuerza de cizalla. (19)



RESISTENCIA ÓSEA EN FUNCIÓN DEL ÁNGULO DE APLICACIÓN DE UNA FUERZA

Las fuerzas que se aplican de forma angular al hueso además pueden influir en los límites fisiológicos de la resistencia a la compresión y tracción del hueso. La resistencia del hueso cortical disminuye a medida que aumenta el ángulo de aplicación de la carga.

Una fuerza que se aplica con un ángulo de 30º puede disminuir los límites de resistencia a la compresión en un 10% y en un 25% en la resistencia a la tracción (20).

CONSIDERACIONES De este modo, no sólo la carga sobre el hueso de la cresta aumenta alrededor del implante con las

fuerzas anguladas, sino que también puede disminuir el nivel de tensión que puede soportar el hueso. A medida que aumenta el ángulo de carga, la resistencia a la fractura disminuye (6).

El área de la superficie sobre la cual se aplican fuerzas oclusales es relevante e inversamente proporcional al estrés observado en el sistema de implante (estrés=fuerza/área de superficie). Se puede observar claramente desde esta ecuación de ingeniería básica que para reducir el estrés, la fuerza debe disminuir o el área de superficie debe aumentar. Por lo tanto, un aumento en el tamaño del implante es beneficioso para disminuir el estrés aplicado al sistema. El tamaño de un implante puede ser modificado ya sea en largo y/o diámetro (6).



JUSTIFICACIÓN DEL AUMENTO DEL ANCHO POR SOBRE EL LARGO IMPLANTARIO DISTRIBUCIÓN DE ESTRES EN UN IMPLANTE CON CARGA AXIAL

Debido a la diferencia del módulo de elasticidad del titanio y del hueso (El Ti es de 5 a 10 veces más rígido) la distribución de tensión del implante hacia el hueso sigue el principio mecánico de que “se producirá un aumento en el perfil de l as tensiones, en el que los dos materiales entran primero en contacto” (21). Estos patrones tensionales tienen forma de V o de U, con las mayores magnitudes cerca del punto del primer contacto, que se localiza a nivel de la cresta ósea (22).

La fuerza compresiva homogénea y simétricamente distribuida a lo largo del implante, sin embargo la intensidad del estrés difiere sustancialmente deacuerdo al nivel de profundidad del implante empotrado. Se describe que la tensión a nivel cervical es 3 ve es mayor al del nivel apical.

DISTRIBUCIÓN DE ESTRES EN UN IMPLANTE CON CARGA NO AXIAL Cuando la fuerza es aplicada en un ángulo de 30º, se

produce una distribución no homogénea en el implantes, el cual se concentra a nivel cervical. El ápice implantarlo no participa en la distribución del estrés (16 ).



PRIVILEGIAR EL ANCHO POR SOBRE EL LARGO Debido a que la cresta ósea es donde se aplican las mayores fuerzas dirigidas sobre todo el sistema, es

que se debe pensar en que mientras mayor sea el área de interfase ósea funcional que reciba la fuerza transmitida desde el sistema implantarlo, menor será la presión que se concentra a este nivel. Como resultado de aquello, el ancho es más importante que la altura, una vez que se ha obtenido una altura mínima para la fijación inicial y resistencia al torque y a las fuerzas de flexión. (23)

EVIDENCIA Petrie y Williams (24) realizaron una evaluación

comparativa de tensiones en la cresta alveolar de implantes con diferentes diámetros. Este análisis de elemento finito tridimensional encontró tanto como una reducción de 3.5 veces en el estrés cuando se comparaban implantes de diámetro más ancho (hasta 6 mm) con diámetros más angostos (3.5 mm), tal como se observa en la figura.

La imagen del lado izquierdo muestra la

tensión máxima en el hueso crestal en un implante narrow y en la otra imagen está la tensión máxima generada a nivel crestal del implante wide.

Por otro lado el aumento del largo causó una

reducción de tan sólo 1.65 veces Otro estudio analizó el efecto del diámetro, longitud y número de implantes en la distribución del stress en

el hueso alrededor de los implantes soportando prótesis parcial fija de 3 unidades en el desdentado parcial posterior mandibular (25). Reportando que “aunque el cambio en la longitud de implantes no disminuyó los niveles de stress, valores más bajos de fuerzas de tensión y stress compresivo fueron observados en el hueso en configuraciones con implantes más anchos. Una distribución de stress similar y niveles de stress cercanos fueron observados para dos soportes de implantes anchos en comparación con PPF soportadas en tres implantes“

Un estudio de Aparicio y Orozco (26) usó valores de Periotest (PTVs) para confirmar clínicamente si se

transmite menos estrés al complejo hueso-implante con implantes de diámetro ancho. Los PTVs observados en los implantes de 5 mm de diámetro en el maxilar y en la mandíbula fueron 1.1 y 0.6 unidades menores, respectivamente, que los observados en implantes de 3.75mm de diámetro en los mismos pacientes lo que indica que implantes de mayor tamaño transmiten menos estrés a la interfase.



IMPACTO DEL DIÁMETRO EN LA SUPERFICIE ÓSEA DE CONTACO Los métodos para aumentar el área funcional son especialmente justificables en las regiones posteriores

donde se generan fuerzas mayores (Figura 3). El método lógico para aumentar el área de superficie funcional es aumentando el diámetro del implante, ya que los puntos de referencia anatómicos limitan la longitud del implante. Diseños en forma de raíz más amplios presentan una mayor área de contacto óseo que los implantes angostos de diseño similar, en parte debido a un contacto óseo circunferencial aumentado. Cada aumento de 1 mm en el diámetro del implante puede incrementar el área de superficie funcional desde un 30% hasta un 200% (Gráfico), dependiendo del diseño del implante, por ejemplo cilindro versus roscado.

Al aumentar el diámetro de los implantes, aumenta la superficie de contacto entre el hueso y el implante. Al comparar implantes anchos con un implante estándar (3.75mm.), a igual longitud, la superficie del implante aumenta en un 8% si es de 4mm. de diámetro, en un 35% si es de 5mm. y en un 61% si es de 6mm.

Diámetro Longitud Superficie

(% de ganancia)

3.75 10 100

4.0 10 104

5.0 10 135

6.0 10 161

Para comprender mejor este principio debemos recordar algunos conocimientos matemáticos básicos.

Para estimar la superficie de un cilindro hay que sumar la superficie del extremo más la superficie del lado. La superficie del extremo es π x r2 y la superficie del lado es la circunferencia por la altura o 2 π x r x altura (=3.1416).

De esta forma, un implante de 6 x 8 mm presenta la misma superficie de contacto que uno de 5 x 10 mm o que uno de 3.75 x 13 mm. Esto considerando una superficie maquinada y sin roscas. Así, con altura ósea insuficiente, se podrá obtener la misma superficie de anclaje.

Efecto del diámetro en la superficie: Nótese cómo es que aparentemente el cilindro más largo es el uno pensaría que tiene la mayor superficie.

6 x 8 mm 5 x 10 mm 3.75 x 13 mm

Área = Base = π x 2.52 = 19,63

+ Lado = 2 x π x 2.5 x 10 = 157,08 Total = 176,71

Área = Base = π x 1,8752 = 11,04

+ Lado = 2 x π x 1,875 x 13 = 153,153 Total= 164,19

Área = Base = π x 32 = 28,27

+ Lado = 2 x π x 3 x 8 = 150,79 Total = 179,06



GANANCIA SUPERFICIAL EN LA VARIACIÓN DEL DIÁMETRO PARA UN IMPLANTE DE PLATAFORMA REGULAR

Existen varios modelos de implante que frente a un mismo diámetro en la plataforma de conexión, varían el diámetro en el cuerpo, obteniendo mejoras en la superficie de contacto.

Esto pudiera considerarse si se desea, por ejemplo, reemplazar un canino, pues debido a su longitud radicular y diámetro lo hace uno diente con una superficie radicular 1.5 a 1.7 veces mayor al de un incisivo central, dependiendo de si es mandibular o maxilar respectivamente (27). Así por ejemplo la casa dental Zimmer ofrece el sistema de implante regular, con 2 diámetros de cuerpo. (4.1mm Tapered Screw-Vent)

IMPACTO DEL DIÁMETRO EN LA SOLIDEZ DEL IMPLANTE RESISTENCIA MAXIMA:

Una vez en el rango plástico y ejerciendo cada vez una mayor carga, se llegará a un punto en el cual la fuerza cohesiva de las partículas del material no resistirá más y el cuerpo cede, o sea se rompe; este punto es el llamado RESISTENCIA MAXIMA del material para un tipo específico de carga ejercida (compresiva, traccional o tangencial). (28)

FATIGA Los materiales pueden fracturarse ante la acción de cargas repetidas, ya sea bajo el límite proporcional o bajo el punto de resistencia máxima, porque al realizar cada una de las cargas se van acumulando tensiones (dislocaciones moleculares o fallas entre partículas) que al irse sumando con la repetición de cada carga, termina por fracturar el material. (28) El límite de resistencia de un material se define como la cantidad de tensión que recibe el material que independiente del número de ciclos, que no provocará una fractura. (43) Así la resistencia a la fatiga de la aleación de Titanio es 4 veces mayor y más resistente a la fractura que el titanio grado 1 y casi 2 veces mayor que la del titanio grado 4 (43).



EFECTO DEL DIÁMETRO EN LA RESISTENCIA A LA FATIGA La capacidad de los implantes y de los tornillos del pilar para resistir la ruptura ante la acción de

cargas de flexión esta directamente relacionado con el momento de torque producido por la fuerza horizontal presente. Las zonas más débiles en el sistema implantario serán las que tengan el menor espesor del material sólido producido entonces, cuando las partes ensamblables dejen de tener contacto directo, estas zonas son apical al tornillo protésico y en la plataforma protésica (43).

En 1997, Jarvis (29) enfatizó la ventaja biomecánica de los implantes de diámetro amplio, particularmente en reducir la magnitud del estrés que llega a las diferentes partes del implante. Un diámetro de implante aumentado también aumenta la resistencia del cuerpo del implante, lo que disminuye el riesgo de fractura. La resistencia a la fractura por flexión de un implante esta relacionada con el diámetro a la cuarta potencia.

En otras palabras, un implante de 4 mm de diámetro es 16 veces más fuerte que un implante de 2 mm de diámetro, y 16 veces más débil que un implante de 8 mm de diámetro. Por lo tanto, cuando las fuerzas son mayores que lo usual, un diámetro de implante mayor disminuirá el riesgo de fractura. Por otro lado, cuando el espesor del material aumenta sólo a expensas del diámetro externo la resistencia aumenta un 33% y cuando es a expensas sólo del diámetro interno es de un 20% . Quek, et al (30) informaron que la tensión a nivel del tornillo del implante narrow es 3.5 veces mayor que en el implante wide, y 2.4 veces mayor que en el regular. Por lo tanto si se aumenta el diámetro externo no sólo se aumenta la superficie de contacto óseo a nivel de la interfase funcional, sino que también se aumenta la resistencia a la fatiga de manera considerable.



EFECTO DEL DIÁMETRO EN LA RESISTENCIA AL AFLOJAMIENTO DEL TORNILLO Se ha demostrado que un factor muy importante en provocar una complicación en una prótesis implanto asistida no sólo es la fractura del tornillo del pilar, sino que también es el aflojamiento de éste. Esta es una complicación protésica bastante frecuente y habla de un signo incipiente de que el sistema está sobrecargado y que de no hacer nada, se podría producir una complicación más seria como fractura del implante o pérdida ósea marginal (31). Sin embargo, es esperable un primer aflojamiento del tornillo después de instalar un sistema protésico implanto asistido como un proceso de acomodación del pilar a la plataforma, que técnicamente es una disminución del gap por pequeñas deformaciones viscoelásticas de zonas que generan desajustes, apreciables sólo al microscopio electrónico. (32) Además se ha visto que en muchas oportunidades la fractura del tornillo va precedida del aflojamiento del tornillo. En el mismo estudio de Quek, et al (30) se encontró una asociación entre el tipo de fractura del tornillo con el aflojamiento previo. Cuando el tornillo se fractura a nivel de la primera rosca es más probable que se haya aflojado previamente, pues se asoció a un mayor daño estructura y fue más frecuente en el grupo que recibió una precarga deficiente.

Un estudio demostró que los implantes wide, no sólo tienen mayor resistencia a la fractura, sino también, debido a que deben recibir una precarga mayor, la probabilidad de que se suelte tornillo disminuye en forma significativa con el uso de implantes wide (33). En un artículo clínico de Cho et al en 2004 (34), los implantes de diámetro amplio tuvieron 5.8 % de aflojamiento de tornillo comparado con un 14.5 % para implantes de un diámetro estándar.

Torque recomendado Nobel MKIII (Ncm) Narrow (3.3 mm) 20 Regular (3.75 mm) 32 Wide (5 mm) 45

Por otro lado debido a que la superficie de asentamiento plataforma aumente en la medida que aumenta el diámetro se transfiere menos fuerza y estrés al pilar de tornillo y por lo tanto reducen el aflojamiento del tornillo (35).

ASPECTOS PROTÉSICOS FACTOR OCLUSAL

La posición de los contactos oclusales determina la dirección de la fuerza, sobre todo en Parafunción. Un contacto oclusal sobre una cúspide vestibular puede ser una carga no axial cuando el implante está situado bajo la fosa central y la cúspide vestibular está en cantilever con respecto al cuerpo del implante. Si un implante tiene 5 mm de diámetro y reemplaza un molar de 12 mm en sentido mesiodistal, un contacto en la cresta marginal puede generar un momento de carga 3.5 mm veces la cantidad de la fuerza. Por ello una carga de 100 N se puede transformar en 350 Nmm a nivel de la cresta ósea. Debido a que la dimensión mesiodistal de la corona a menudo es mayor que la vestíbulolingual, el contacto sobre las crestas marginales puede ser el más nocivo, además de que el elemento estético tiene una resistencia al no tener un soporte por parte de la estructura metálica. Es por esto que se postula que el contorno del diente y la superficie oclusal van a depender del ancho implantarlo, deben guardar cierta relación a fin de no producir fuerzas en voladizos y no dejar el elemento estético sin soporte en la estructura metálica (9).



FACTORES DE RIESGO GEOMÉTRICO Renouard (16) para definir el número ideal de implantes necesarios para una situación clínica dada

declara que no es suficiente considerar solo el número de diente (s) a reemplazar, sino que también se debe considerar el número de soportes radiculares.

Así informa que un molar debiera ser soportado por 2 o 3 fijaciones implantarias para evitar la colocación de cantilevesrs protésicos sobre las raíces.

Así por ejemplo, el uso de un implante de plataforma regular genera un factor de riesgo geométrico de 2, pues son menos fijaciones implantarias que raíces dentarias a reemplazar. Sin embargo, el factor de riesgo geométrico puede ser reducido en uno por el uso de un implante ancho o 2 implantes regulares.

Resumen de los factores de riesgo geométricos con su respectivo valor asignado Factor de riesgo geométrico Puntaje Número de implantes inferior al número de soportes radiculares

1.0 (en menos de 3 implantes)

Uso de implantes anchos -1.0 (por implante) Implantes conectados a dientes naturales 0.5 Implantes colocados con una configuración tripoidal -1.0 Presencia de cantilever protésico 1.0 (por diente) Implante colocado fuera del eje protésico - coronario 1.0 Altura excesiva de la restauración protésica 0.5

DOS IMPLANTES SOPORTANDO 3 O MÁS DIENTES El reemplazo de 3 o más soportes radiculares con 2 implantes resulta en un factor de riesgo geométrico

de 1.0, porque el número de implantes es menor al numero de raíces perdidas. Sin embargo si se usa al menos un implante de plataforma ancha, este factor de riesgo se elimina.

Imagen donde se observa el modelo durante la construcción de la prótesis para reemplazar primer y segundo molar. Se ha usado una plataforma ancha para reemplazar el primer molar y una plataforma regular para el segundo. Esta situación es favorable. Radiografía de control al momento de la colocación de los transmucosos.



Por ejemplo, Pallacci (36) afirma que en una PFP de 3 unidades el uso de 2 implantes anchos, reduce en

un tercio el estrés óseo generado si fuese soportado con 2 implantes regulares.

USO DE IMPLANTE ANCHO El uso de una implante ancho provee una mayor resistencia mecánica y una mayor resistencia a la

carga. Biomecánicamente, un implante ancho es considerado ser equivalente a 2 implantes regulares.

MODIFICACIONES EN EL DISEÑO DISEÑOS COMERCIALES

Los implantes de 5 mm de Langer et al, comentados el inicio del documento (5) no tienen el cuello pulido de los implantes regulares. Las espiras del cuerpo se continúan hasta la base del hexágono.

Este diseño está concebido en explotar la máxima cantidad de tejido óseo residual. Debido a estas roscas coronales, la cortical de cresta ósea alveolar puede proveer un mayor anclaje, por lo tanto, se puede lograr una mejor estabilidad en presencia de un hueso de pobre calidad. Debido a que este diseño implantarlo no tiene algún flanco marginal, se debe tener precaución para no situar muy apical el implante, pues no va a existir algun tope que limite la penetración. Nobel Replace Wide



DISEÑO NOBEL REPLACE El implante de 5,0 mm están diseñados para su uso en circunstancias en las que se prevé una carga

adicional, o cuando se considera preferible un poste implante pilar de diámetro más ancho con el fin de crear una corona de “tamaño molar”. Los implantes de plataforma ancha también se emplean en casos de hueso blando con el fin de crear una mayor estabilidad inicial.

El implante de 6,0: Los componentes de la plataforma 6,0 (sólo para Replace Select Tapered) están diseñados para su uso en circunstancias en las que se prevé una carga adicional o cuando se considera preferible un poste implante pilar con un diámetro incluso mayor.


DISEÑO CÓNICO SCREW-VENT - ZIMMER

A comiendo de los años 90’ la compañía 3i desarrolló unos implantes de 5 y 6 mm de diámetro en el cual el diámetro del hombro es idéntico al del cuerpo. Esto provee un mejor soporte de los componentes protésicos y una reducción en las fuerzas sobre los pilares y tornillo protésico. Los implantes de 5 y 6 mm de diámetro son, respectivamente 3 y 6 veces más resistentes a la fractura que los implantes regulares.


SUPERFICIE DE ASENTAMIENTO PROTÉSICO

La superficie de soporte de la parte superior de la plataforma en los implantes 3i de 5 y 6 mm se incremente en un 122% y 281% respectivamente, comparado con los implantes regulares. Este diseño apunta a una mejor distribución de las fuerzas oclusales (37).


100% 122% 281%

ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LOS IMPLANTES ANCHOS CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS

Varios estudios han informado que ocurre una pérdida ósea mayor en implantes anchos a corto plazo comparados con los implantes regulares. Esto parece ser más frecuente en la mandíbula. En general los estudios argumentan como factor causal el sobrecalentamiento óseo durante la preparación del lecho quirúrgico, por lo que el problema radica más en la forma de cómo son colocados más que por su morfología (37). El daño óseo ocurre desde la última fresa utilizada (4.3 mm) la que pudiera guiar hacia un secuestro óseo periférico. Se sugiere una secuencia quirúrgica menos traumática desde la fresa de 3mm para la preparación del lecho (38).

Otra explicación para la pérdida ósea alrededor de implantes mandibulares anchos es la presencia de rebordes óseos estrechos. En tales casos la colocación de un implante ancho podría conducir hacia una reabsorción ósea cuando el hueso está en una condición extrema.

RECOMENDACIONES EN EL FRESADO Si la condición clínica es de un hueso delgado y de baja densidad el clínico debe decidir si preparar el

lecho con la fresa de 4.3 mm, para insertar el implante ancho, sin embargo, no siempre es necesario en el maxilar superior, no así en la mandíbula donde se recomienda usar la fresa de 4.3 mm a la mitad del largo del lecho para permitir la inserción del implante, pues muchas veces, el hueso pese a ser de muy mala calidad tiene una cresta ósea alveolar muy densa. (5)

La presión de las fresas es mas importante que la velocidad, por que al disminuir la velocidad se tenderá a aumentar la presión y producir mayor calor, ademas al utilizar mas fresas se aumenta la posibilidad de cambiar el eje de la misma. En hueso blando se debe tener especial cuidado en la dirección de las fresas y hasta que fresa llegar, para no desgastar el hueso esponjoso y disminuir una de las indicaciones de los implantes anchos que es obtener mayor contacto h-i.

Renouard (16) declara que si uno decide previamente la inserción de un implante ancho y no se sigue

una técnica de fresado óseo rigurosa, es decir, secuencial, progresiva, a la velocidad adecuada y profusamente irrigada, se podría producir una reabsorción ósea marginal considerable, sobre todo en hueso muy densos. Además recomienda fuertemente implantes de superficie tratada y de una fase.


Ejemplo del Protocolo Quirúrgico en la colocación de un Implante Nobel



REEMPLAZO DE UN MOLAR UNITARIO: ¿CUAL TRATAMIENTO ELEGIR? La elección del tratamiento de un molar está basado en 3 criterios (37):

1. La naturaleza de la superficie del implante


2. Del espacio mesiodistal disponible 3. Del ancho de la cresta alveolar.

El espacio mesio distal de un molar es mayor que el de un

implante regular. Por ejemplo al colocar un implante regular para sustituir un diente de 14 mm de extensión mesio-distal, se pueden crear unos 5 mm de prótesis en voladizo por lado, por lo que claramente el sistema protésico esta en demasiada desventaja biomecánica. Además la magnitud de las fuerzas masticatorias de los segmentos posteriores debe ser acuciosamente evaluada. Una corona de un molar colocada sobre un implante regular y sujeta a una oclusión desbalanceada y con sobrecarga puede producir aflojamiento del tornillo, pérdida de éste o incluso fractura del implante (37).

Pueden considerarse en este contexto 2 opciones de tratamiento, la colocación de 2 implantes (si el

espacio mesiodistal es lo suficientemente grande) o reemplazarlo con un implante ancho.

EVIDENCIA: Desde un punto de vista biomecánico existen ventajas en el uso de 2 implantes regulares o implantes de

dos tamaños distintos usados conjuntamente para el reemplazo de un molar (39). Sin embargo, las consideraciones mecánicas y/o los problemas de mantención pueden limitar la alternativa de tratamiento. Además la colocación de implantes muy cerca entre sí puede comprometer la restauración protésica continuando con la salud de los tejidos periimplanteras.

Sato & Cols45 evaluó la efectividad del reemplazo de un molar mediante dos implantes estrechos (Branemark system, 3.3 ancho x 10 mm altura) vs un implante ancho (Branemark system, 5.0 mm ancho x 10 mm altura) comparando las fuerzas verticales y el torque mediante un análisis geométrico tridimensional, aplicando cargas de 100 N perpendiculares a la cara oclusal. Un grupo se conformó de dos implantes (mesial y distal) de 3.3 mm y otro grupo de un implante ancho (5.5 mm) aplicando cargas a 1.5, 3.5 y 5.5 mm del punto de contacto mesial. Los resultados mostraron mayor fuerza acumulada en sistemas compuestos de dos implantes comparado con un implante ancho.

Rangert (40) considera que el implante ancho unitario es la mejor opción para resistir las fuerzas laterales. Sin embargo, el mismo autor prefiere 2 implantes regulares para soportar las fuerzas mesiodistales.

Recientemente, 2 estudios compararon los resultados obtenidos ya sea usando uno o dos implantes informando tasas de éxito satisfactorias (41 42). Blashi et al (42) informó los resultados después de 3 años usando 1 o 2 implantes regulares (Nobel Biocare) para el tratamiento de la pérdida unitaria de un molar. 22 sitios fueron tratados con un implantes y 25 sitios fueron tratados con 2 implantes. La elección del número de implantes (1 o 2) fue determinada por el espacio mesiodistal disponible. Para un espacio mayor a 12 mm, fueron usados 2 implantes. Fueron confeccionadas un mayor número de restauraciones en la mandíbula (92%). Después de 3 años, la tasa acumulativa de éxito fue de un 98.6%, con solo una falla ocurrida durante el período de óseointegración. Hubo numerosas complicaciones para las coronas colocadas sobre un solo implante (48%) comparados con el grupo de 2 implantes (8%). Los autores consideraron que las fuerzas oclusales y complicaciones protésicas son reducidas mediante la colocación de 2 implantes. Además el área de anclaje implantarlo está considerablemente aumentada y hay una mejor distribución biomecánica de las fuerzas. Por otro lado, una ha sido observado una pérdida ósea incrementada en las área tratadas con 2 implantes (42).

Bahat y Handelsman (41) publicaron sus resultados clínicos a corto plazo de diferentes tratamientos para la pérdida de dientes posteriores. En su evaluación preliminar (3 a 78 meses) compararon 4 modalidades terapéuticas; un solo implante ancho de 5mm, 2 implantes anchos, un implante ancho junto con un implante regular y dos implantes regulares. La tasa de éxito fueron, respectivamente 96.6%, 100%, 97% y de un 98.4% con un período promedio de seguimiento superior a los 16, 14, 13 y 37 meses. Los autores sugirieron que la terapia elegida debe depender de la anatomía ósea, el espacio mesiodistal disponible y la edad del paciente. No se informaron complicaciones protésicas.


RECOMENDACIONES PARA 2 IMPLANTES REGULARES Misch recomienda 2 implantes cuando el espacio mesiodistal

disponible varía entre 14 y 20 mm, colocándolos a no menos de 1.5 mm entre los dientes naturales y a 3 mm entre los implantes (43)

Dawood (44) declara que las desventajas del uso de 2

implantes son el espacio disminuido en sentido mesiodistal y un morfología que afecta la posibilidad de construir una restauración con una estética agradable.

RECOMENDACIONES PARA UN IMPLANTE ANCHO Un implante ancho está indicado cuando el espacio

mesiodistal disponible está entre 8 y 11 mm con un espesor óseo igual o mayor a 8 mm.

COMPORTAMIENTO EN EL TIEMPO Las desventajas de los implantes de cuerpo amplio se discuten en estudios que indican una mayor tasa

de fracasos. Por ejemplo, Eckert et al en 2001 (45) encontraron una perdida de implantes del 19% en la mandíbula y de 29% en el maxilar en un estudio de 85 implantes de plataforma amplia MK II (Nobel Biocare) en 63 pacientes.

En 2003, Attard y Zarb compararon la tasa de éxito de los implantes de diámetro estándar de 3.75 mm a los 15 años y la supervivencia a los 5 años de los implantes de plataforma amplia de 5 mm de diámetro que remplazaban dientes posteriores. El diámetro estándar tuvo una supervivencia de 91.6%, mientras que el implante de 5 mm tuvo una tasa de supervivencia de 76.3%. (46)

Ivanoff et al (47) establecieron que la mayor tasa de fracaso podría deberse a una curva de aprendizaje temprana, a que se uso el implante en hueso de mala calidad, y al uso del implante de diámetro amplio como implante de rescate cuando el de diámetro estándar no alcanzo estabilidad o fracasó.

Renouard y Nisand9 (2006) realizaron una revisión sistemática respecto al impacto del largo y ancho de los

implantes en sus tasas de sobrevida. Para esto iniciaron una búsqueda en Medline de artículos, entre enero de 1990 hasta diciembre del 2005, bajo los siguientes criterios de inclusión:

• Estudios con información relevante sobre largo y ancho de implantes • Estudios que reportaran tasas de sobrevida • Criterios de fracaso de implantes claramente definidos • Implantes insertados en sitios cicatrizados • Estudios realizados en humanos

Los resultados de la búsqueda arrojaron 9 estudios que reportaron tasas de sobrevida para implantes de

diámetro ancho (1998-2005). Dos de los nueve estudios revelaron una baja tasa de sobrevida. Eckert (2001) reportó una tasa de sobrevida de 71% para implantes maxilares y de 81% para mandíbula. Shin (2004) reportó una tasa de sobrevida de 80.9% para implantes de diámetro ancho, en comparación a 87.5% para implantes de 4 mm, y de 98.2% para implantes de 3.75 mm.




Esta revisión sistemática no concluye una relación entre tasa de fracaso y localización para implantes de diámetro ancho, ya que sólo dos estudios reportaron una relación entre localización y falla implantaria, siendo sus resultados disímiles. Hultin-Mordenfeld (2004) obtuvo una tasa de sobrevida de 94.5% y 78.3% en mandíbula y maxila, respectivamente. Por el contrario, Aparicio & Orozco (1998) obtuvieron una tasa de 97.2% en implantes maxilares y de 83.4% en mandíbula.

Respecto a la reabsorción ósea, no se encontró un patrón de reabsorción específico para implantes de diámetro ancho en comparación a implantes estándar.

Importante señalar que no se hallaron estudios clínicos randomizados para esa revisión y su limitado número de estudios referente a implantes de diámetro ancho.

CONCLUSIÓN La utilización de implantes de diámetro ancho debe tenerse como opción en situaciones en que se

necesite aumentar la superficie de anclaje, asegurar la estabilidad primaria o privilegiar la biomecánica, especialmente en hueso tipo 4 con altura insuficiente pero debe tenerse en cuenta que debe existir un reborde de anchura minima de 8 mm tanto mesiodistal como vestibulo-lingual para permitir una completa oseointegración y no generar reabsorción en la cresta ósea.

Especial énfasis en una mayor secuencia de fresas, abundante irrigación y, si el sistema lo permite, menor velocidad de trabajo para no generar calor excesivo y reabsorción.



BIBLIOGRAFÍA

1 Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous

jaws. Int J Oral Surg 1981;10:387–416. 2 Jemt T, Lekholm U, Adell R. Osseointegrated implants in the treatments of partially edentulous patients: A preliminary study

on 875 consecutively placed fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:211–217. 3 Misch CE. Consideration of biomechanical stress in treatment with dental implants. Dent Today. May 2006;25:80-85. 4 Misch CE. Stress factors influence on treatment planning. In: Misch CE, ed. Dental Implant Prosthetics. St Louis, Mo:

Mosby; 2005. 5 Langer B, Langer L, Herrmann I, Jorneus L. The wide fixture: a solution for special bone situations and a rescue for the

compromised implant. Part 1. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(4):400-8. 6 Misch CE. Wide-diameter implants: surgical, loading, and prosthetic considerations.International Congress of Oral

Implantologists. Dent Today. 2006 Aug;25(8):66, 68-71. 7 Buser D, Martin W, Belser UC Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical

considerations.. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:43-61. Review. 8 Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE.Bone resorption around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed

tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent. 1988 Jan;59(1):59-63. 9 Misch Carl E, Warren Bidez Martha. Aspectos Oclusales de las Prótesis Sostenidas por Implantes: Factores de fuerza

relacionados con el estado del paciente In: Misch Carl E. Prótesis Dentales Sobre Implantes. Madrid España, Editorial Elsevier, 2006: 475-476.

10 Misch CE, Bidez MW: Implant protected oclussion, a biomechanical rationale, Compen Contin Educ Dent 15(:1330-1342, 1994)

11 Van Dejen TMGJ., Korfage JAM., Brugman P. (1997). Architecture of the human jaw-closing and jaw-opening muscles. Anat Rec; 248: 454-474.

12 Carlsson GE. Bite force and chewing efficiency. Front Oral Physiol. 1974;1(0):265-92. 13 Papavasiliou G, Kamposiora P, Bayne SC, Felton DA. J Prosthet Dent. 1996 Dec;76(6):633-40.Three-dimensional finite

element analysis of stress-distribution around single tooth implants as a function of bony support, prosthesis type, and loading during function. Papavasiliou G, Kamposiora P, Bayne SC, Felton DA. J Prosthet Dent. 1996 Dec;76(6):633-40.

14 Bidez MW, Misch CE. J Oral Implantol. 1992;18(3):264-74. Force transfer in implant dentistry: basic concepts and principles.

15. Hammerte CMF, Wagner D. Threshold of tactile sensitivity perceived with endosseous implants and natural teeth. Clin Oral Impl Res 1995; 6: 83-90.

16 Renourd F, Rangert B. Factores de Riesgo en Implantología. Quintessence books 17 Misch CE, Qu Z, Bidez MW. Mechanical properties of trabecular bone in the human mandible: implications for dental

implant treatment planning and surgical placement. J Oral Maxillofac Surg. 1999 Jun;57(6):700-6; discussion 706-8 18 Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive boen loading. Int J Oral

Implantol. 1990;6(2):23-31. 19 Sekine H, Komiyama: Mobility characteristics and tactile sensibity of osseointegrated fixture-supporting systems. In van

SteenbergueD, editor: Tissue integration in oral maxillofacial reconstruction, Amsterdam, 1986, Elsevir. 20 Reilly DT, Burstein AH The elastic and ultimate properties of compact bone tissue.. J Biomech. 1975;8(6):393-405. 21 Baumeister T, Avallone EA, Baumeister T, editors: Mask standard handbook of mechanical engineers, ed8, New York, 1978,

McGraw Hill. 22 Bidez M, McLoughlin S, Lemons JE: FEA investigations in plate-form dental implant design. Proceedings of the first Worl

Congress of Biomechanics, San Diego, California. 1990 23 Lum LB A biomechanical rationale for the use of short implants.. J Oral Implantol. 1991;17(2):126-31. 24 Petrie CS, Williams JL. Comparative evaluation of implant designs: influence of diameter, length, and taper on strains in the

alveolar crest. A three-dimensional finite-element analysis. Clin Oral Implants Res. 2005;16:486-494. 25 Iplikçioğlu H, Akça K. J Comparative Evaluation of the Effect of Diameter, Length and Number of Implants Supporting

Three-Unit Fixed Partial Prostheses on Stress Distribution in the Bone. ournal of Dentistry Jan;30(1):41-6 26 Aparicio C, Orozco P. Use of 5-mm-diameter implants: Periotest values related to a clinical and radiographic evaluation. Clin

Oral Implants Res. 1998;9:398-406 27 Shillingburg H. y cols. Principles of tooth preparations. En: Shillingburg H. y cols. Fundamentals of fixed prosthodontics. 3a

ed. Quintessence books 1997. cap. 9 pag. 119. 28 Macchi, Ricardo / Materiales Dentales (Fundamentos para su estudio) / Editorial Panamericana / 1980 / Págs. 26-45 29 Jarvis WC. Biomechanical advantages of wide-diameter implants. Compend Contin Educ Dent. 1997;18:687-694. 30 Quek CE, Tan KB, Nicholls JI. Load fatigue performance of a single-tooth implant abutment system: effect of diameter. Int J

Oral Maxillofac Implants. 2006 Nov-Dec;21(6):929-36.



31 Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication

rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years I. Implant-supported FPD’s. Clin Oral Implants Res. 2004 Dec;15(6):625-42. Review.

32 Hecker D. Cyclic loading of implant-supported prosthesis: Changes in component fit over time. Journal Prosthetic Dentistry 2003, 89: 346-351

33 Tan BF, Tan KB, Nicholls JI. Critical bending moment of implant-abutment screw joint interfaces: effect of torque levels and implant diameter. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Sep-Oct;19(5):648-58.

34 Cho SC, Small PN, Elian N, et al. Screw loosening for standard and wide diameter implants in partially edentulous cases: 3- to 7-year longitudinal data. Implant Dent. 2004;13:245-250.

35 Boggan RS, Strong ST, Misch CE, et al. Influence of hex geometry and prosthetic table width on static and fatigue strength of dental implants. J Prosthet Dent. 1999;82:436-440.

36 Palacci, P.,Peri-implant soft tissue management: Papilla regeneration technique. In: Palacci P. Ericsson I, Engstrand P, Ranger B. Optimal implant positioning and soft tissue management for the Bránemark system. Chicaco: Quintessence, 1995: 65.

37 Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Etienne D, Tecucianu JF. Wide-diameter implants: new concepts. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Apr;21(2):149-59. Review.

38 Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct;17 Suppl 2:35-51. Review.

39 Balshi T, Wolfinger GJ. Two-implant-supported single molar replacement: Interdental space requirements and comparison to alternative options. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17: 427–435.

40 Rangert B. Biomechanical considerations when choosing a platform. Nobel Global Forum 1996;10(4):4. 41 Bahat O, Handelsman M. Use of wide implants and double implants in the posterior jaw: A clinical report. Int J Oral

Maxillofac Implants 1996;12:379–386. 42 Balshi T, Hernandez R, Pryslak M, Rangert B. A comparative study of one implant versus two replacing a single molar. Int J

Oral Maxillofac Implants 1996;11: 400–408. 43 Misch Carl E, Warren Bidez Martha. Aspectos Oclusales de las Prótesis Sostenidas por Implantes: Sustitución de un diente

posterior. Carl E. Prótesis Dentales Sobre Implantes. Madrid España, Editorial Elsevier, 2006: 359. 44 Dawood A. The implant supported single molar replacement. Careful pre-operative evaluation is the key to success. Nobel

Biocare Global Forum 1996;10(4):6. 45 Eckert SE, Meraw SJ, Weaver AL, et al. Early experience with Wide-Platform Mk II implants. Part I: Implant survival. Part

II: Evaluation of risk factors involving implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:208-216. 46 Attard NJ, Zarb GA. Implant prosthodontic management of partially edentulous patients missing posterior teeth: the Toronto

experience. J Prosthet Dent. 2003;89:352-359. 47 Ivanoff CJ, Grondahl K, Sennerby L, et al. Influence of variations in implant diameters: a 3- to 5-year retrospective clinical

report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14:173-180.

Documents

Informe Implantes alito.pdf