E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE MONIQUIRÁ

INFORME EJECUTIVO ANUAL - MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO - MECI VIGENCIA 2011

Radicado No: 1417

Subsistema de Control Estratégico Avances COMPONENTE AMBIENTE DE CONTROL • Existe en la entidad un código de ética, el cual se ha venido socializando con todos los servidores públicos y funcionarios contratados por parte de la empresa temporal que se realizó en el año 2011. • Existe un manual de funciones, requisitos y competencias para cada uno de los cargos del Hospital del personal de planta. • Se formuló por parte de la persona responsable de Talento Humano, el plan de capacitación, que aunque no contaba con la metodología del DAFP, este se cumplió al 100% a pesar de no realizarse en la fechas y horas programadas. • Aunque no se cuenta con un programa formal de inducción y reinducción, en la parte asistencial se procura integrar a los nuevos funcionarios en el quehacer organizacional por parte del coordinador médico. • Las evaluaciones de desempeño se realizaron de conformidad con lo establecido en la ley. • La alta dirección en el transcurso del año ha promovido al interior de la entidad un ambiente de transparencia, participación y control. • Se evidencia el compromiso y respaldo por parte de la Dirección para el ejercicio de control interno, con acciones como la formulación de planes de acción por dependencias y el seguimiento a las acciones y lineamientos establecidos para fortalecer el MECI y el Sistema Obligatorio de Garantía y Calidad. COMPONENTE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO • El Hospital formuló los objetivos del Plan de Acción con la participación de los funcionarios, realizando la matriz DOFA y articulándola con la plataforma estratégica institucional. • En el Plan de acción de la entidad, para su formulación se tuvo en cuenta las observaciones y opiniones de los usuarios a través de consultas, el análisis de los requerimientos legales y al presupuesto de la entidad. • El máximo organismo de dirección de entidad (Junta Directiva) realiza seguimiento a la planeación institucional frente al cumplimiento de las actividades propuestas y a la ejecución presupuestal. • La entidad cuenta con un incipiente modelo de operación por procesos, estratégicos, misionales, de apoyo y de evaluación, enmarcados dentro del contexto del PAMEC

institucional. Se encuentran caracterizados y armonizados con la misión y la visión de la entidad, existe una relación entre ellos de causa y efecto, garantizando el cumplimiento de los objetivos de la entidad. • La entidad en el año 2011, construyó junto con los procesos los indicadores; en la actualidad estos se encuentra en ajustes al igual que su metodología. • Los cargos se encuentran articulados, existe un manual de funciones con niveles de autoridad y responsabilidad. COMPONENTE ADMINISTRACION DEL RIESGOS Identificación, análisis, valoración y política de Administración de Riesgos • En el año 2011, la entidad construyó su mapa de riesgos, el cual fue socializado con los funcionarios, sin embargo falta realizar seguimiento y pertinencia del mismo así como la aprobación por parte del comité coordinador de control interno y de la gerencia del Hospital además de medir su impacto y adherencia. Dificultades • No existe un programa o proceso formal de inducción y reinducción de personal. • Se presentan dificultades en cuanto a inducción y reinducción de personal, pues cada que ingresa un nuevo funcionario o contratista a la entidad, no se le hace sensibilización respecto al código de ética y el compromiso con la institución, para garantizar la apropiación y aplicación del mismo dentro de la empresa. • Se dificulta el seguimiento y evaluación al programa de salud ocupacional. • No se ha realizado el análisis de cargas de trabajo que refleje la verdadera necesidad de ajustar las actividades y las funciones para lograr los objetivos propuestos por la entidad. • Por tener una infraestructura bastante antigua y sin el cumplimiento de condiciones mínimas para la prestación de los servicios, en la entidad no se cumple con las condiciones adecuadas de ambiente de trabajo. • Si bien es cierto que en el año 2011 se comenzó a realizar una insipiente puesta en funcionamiento del MECI, en la medida que se identificaron algunos procesos y se estableció el manual de procesos de la entidad y se trató de consolidar un documento manual de operación, no se encuentran identificados las políticas y el marco normativo constituyendo puntos de control, es necesario que en todos los procesos se establezcan tales puntos con el fin de facilitar la interiorización, ejecución y verificación, los cuales deben someterse a la revisión por parte de la persona responsable de control interno y a la aprobación y formalización por parte de gerencia. • La planeación de las metas de la entidad se vio afectada por los cambios intempestivos en la normatividad sobretodo en lo referente a la contratación de personal con entidades externas. • A pesar de que el proceso de administración de riesgos está definido y existe una herramienta que guía en dicha administración, no se le está dando aplicabilidad, dificultando su correspondiente implementación. • Los servidores de la entidad aún muestran cierta reticencia al cambio y a adoptar las medias generadas por la dirección para fortalecer el MECI. • Es notorio el hecho de que el seguimiento continuo es uno de los factores críticos para la consecución de los resultados y metas institucionales, razón por la cual esté no redunda en el fortalecimiento e interiorización en los servidores públicos. • No se han logrado encontrar estrategias para fortalecer la actualización permanente de los procesos se vienen revisando por parte de todos los funcionarios de la institución, aún hace

falta culminar su adecuación y realizar su socialización, para el cabal cumplimiento de las metas institucionales. • No se realizó análisis de clima organizacional, lo cual se vio reflejado en la apatía de algunos funcionarios por mantener el sistema de control interno. • El Normograma no se encuentra debidamente establecido por competencias, responsabilidades y cometidos asignados a la entidad por mandato legal

Subsistema de Control de Gestión Avances COMPONENTE ACTIVIDADES DE CONTROL • La entidad cuenta con un manual de calidad el cual se encuentra en proceso de ajuste, en el cual se recopila toda la información de los procesos y procedimientos y es de fácil acceso y consulta para los funcionarios. • En el año 2011, realizaron dos capacitaciones y sensibilizaciones sobre los mapas de procesos facilitando su construcción, las actividades y la ejecución de los mismos. • Se realizó actualización de los procesos y procedimientos por áreas funcionales quedando pendiente el acto administrativo de revisión y aprobación. COMPONENTE INFORMACION: • La entidad tiene identificada las fuentes externas de información y los mecanismos para su administración y manejo, las clasifica y tiene establecido un procedimiento de recepción y análisis. Producto del análisis de la información recibida de la ciudadanía y partes interesadas se hace un informe para que la dirección tome decisiones y establezca acciones correctivas y preventivas. • Se tienen identificados los mecanismos para administrar la información al interior de la entidad, teniendo en cuenta los lineamientos establecidos en la Ley antitrámites. • Las tablas de retención documental se encuentran actualizadas de acuerdo a lo establecido en la ley 594 de 2.000, cuenta con sistemas de información implementados para la captura, procesamiento, administración y distribución de la información. COMPONENTE COMUNICACIÓN: • La entidad a través de los diferentes comités verifica la funcionalidad de los canales de comunicación, periódico, cartelera, boletín interno, radio, televisión entre otros y se actualiza y revisa de ser necesario los métodos, recursos e instrumentos utilizados para la divulgación. • El año anterior el Hospital realizó su rendición de cuentas. contribuyendo a aumentar la participación y reconocimiento por parte de la ciudadanía. • La entidad cuenta con una oficina del SIAU para recepcionar quejas, reclamos, peticiones, etc. donde se registra toda la información para facilitar su seguimiento y retroalimentación. • En la actualidad se cuenta con canales de comunicación internos y externos, pagina web, cartelera, edictos, intranet, correo corporativo, boletín interno entre otros y con sistemas de información como el SAHI de facturación y el SINFA de contabilidad. • Se encuentra definido el manual de comunicación Dificultades • Los responsables de los procesos no realizan seguimiento continuo a las actividades por procesos, estas se han articulado por dependencias, aunque producto de esta revisión se establecen indicadores y controles faltando las actividades correctivas y preventivas evitando que los riesgos se materialicen.

• Las Políticas de operación de la entidad no se encuentran adoptadas y divulgadas, están en proceso de realización • De acuerdo a lo que se ha podido establecer, no se han realizado revisiones a los procesos por tanto se estima que alrededor del 90% de las actividades no se desarrollan de conformidad con los procedimientos documentados. • No se actualizan permanentemente los sistemas de información, ni se les hace mantenimiento para garantizar la integridad de la misma. • No se ha revisado permanentemente la pertinencia de los indicadores para evaluar la gestión por procesos de tal manera que se ha hecho dispendiosa su aplicación en los diferente procedimientos que se realizan por parte de los servidores. • Si bien ya se cuenta con muchos procesos estandarizados, estos se realizan de manera informal, sobre todo por parte de algunos funcionarios quienes no siguen los procesos documentados, causando algunos traumatismos por errores causados. • En algunas dependencias no se aplican los controles correctamente como es el diligenciamiento de los formatos y documentos, situación que puede agravarse si por algún motivo organismos de control y judiciales puedan requerirlos. • No se cuantifican los controles. • En algunos casos la información suministrada por las dependencias no es acertada, lo que conlleva a diferencias con otras empresas por ejemplo con los programas y metas de promoción y prevención. • Los formularios oficiales publicados a través de medios tecnológicos o electrónicos se encuentran desactualizados.

Subsistema de Control de Evaluación Avances COMPONENTE AUTOEVALAUCION: • La entidad cuenta con el mecanismo de evaluación por parte de la alta dirección para verificar el cumplimiento de las metas institucionales dentro del convenio de concurrencia suscrito con la secretaría de salud del departamento. • Con base en las evaluaciones realizadas la gestión de la entidad ha tomado decisiones y ha establecido acciones correctivas y preventivas para cumplir con los objetivos y metas propuestas. COMPONENTE EVALUACION INDEPENDIENTE • La Oficina de Control Interno publicó en la página web de la entidad el informe pormenorizado de que trata la Ley 1474 de 2011. • La oficina de control interno ha realizado auditorias a algunas dependencias de la entidad dejando insumos importantes para rendir en el informe ejecutivo anual de la vigencia 2011. • El informe ejecutivo anual de la vigencia 2010, fue publicado y presentado al Representante de la Alta Dirección, para que se tomaran las acciones correctivas y preventivas correspondientes. COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO: • Es importante anotar que producto de las auditorías internas al Sistema de Garantía y Calidad liderado por la asesora de calidad de la empresa coadyuvado por los miembros del comité de calidad, se establecen planes de mejoramiento funcional, los cuales se les han venido haciendo seguimiento en el comité de calidad y en los diferentes comités institucionales. • Los planes de mejoramiento individual se encuentran establecidos para el desempeño de

los servidores públicos en el formato de evaluación establecido por la CNSC con relación a las funciones y competencias de cada empleo. Dificultades • La entidad no cuenta con mecanismos de verificación y evaluación por parte de los responsables y líderes de los procesos para determinar el cumplimiento de la gestión de la entidad. • No se realiza seguimiento a las acciones de los resultados del informe ejecutivo anual del sistema de Control Interno • Las acciones correctivas y preventivas propuestas en los planes de mejoramiento funcional en algunos casos no son efectivas. • A pesar de estar establecido en el formato de evaluación de desempeño los planes de mejoramiento individual, los funcionarios no los han utilizado, dificulta el seguimiento por parte de los jefes y no permite minimizar o eliminar las desviaciones encontradas. • El seguimiento continuo a los planes de mejoramiento es una brecha que aún hace falta corregir en la medida que se hace necesario enraizar la cultura del autocontrol. • No se realizan evaluaciones periódicas sobre el cumplimiento de los objetivos, estos se analizan cualitativamente. • En algunas dependencias no se cuenta con mecanismos para medir el valor agregado de los servicios que se prestan. • En ocasiones se dificulta el análisis de fuentes externas que causan el no cumplimiento de resultados propuestos, por ejemplo no se dan a conocer las metas de promoción y prevención de las diferentes entidades generando glosas frecuentes por este concepto. • No se han realizado las políticas en materia de control interno

Estado general del Sistema de Control Interno Se evidencia que el sistema de control interno de la entidad con el liderazgo que le dio el Sistema Obligatorio de Garantía y Calidad mejoró sustancialmente su calificación con respecto al año anterior pues de un 43%, pasó a un cumplimiento del 85,84%, producto del esfuerzo mancomunado de la administración del Hospital y de los servidores pertenecientes a los comités, quienes debido al compromiso para con la institución lograron articular muchos componentes pero dentro del Sistema Obligatorio de la Calidad, por tanto es una tarea fundamental articularlos e instaurarlos dentro del Sistema MECI. Por otra parte, el sistema de Control Interno, se conoce en la Institución, aunque no se participa activamente en él por parte de todos los funcionarios. La gerencia de la institución en compañía de la asesora de calidad y de los comités institucionales realizan reuniones periódicas, con el personal donde se generan observaciones y se proponen acciones de mejoramiento. Sin embargo se debe disponer de estrategias que fortalezcan la cultura organizacional y de control, ya que dadas las circunstancias se evidencian fallas en el desarrollo de los procesos sobre todo en el conocimiento de los mismos por parte del personal nuevo. Los procesos se conocen pero no se aplican a las actividades cotidianas lo que contrarresta el hecho del trabajo realizado con la parte de calidad. De acuerdo con lo anterior, se puede concluir que: La Gerencia está enfatizando en la implementación de políticas de mejoramiento continuo en todos los procesos coadyuvada por el por la asesoría de calidad y los comités institucionales. La ESE realizó el análisis de los riesgos, y cuenta con su documento el cual se hace

necesario socializar y actualizar, permitiendo establecer la probabilidad de ocurrencia y el impacto de las consecuencias para su adecuada administración, de tal manera que sea el insumo para la construcción de la estrategia anual de lucha contra la corrupción. Se cuenta con el plan de desarrollo institucional, se realizó ejercicio de construir la matriz DOFA de la empresa, definiendo productos concretos e indicadores de cumplimiento, el cual está en proceso de consolidación. La entidad debe fortalecer la cultura del control para obtener información relacionada con el entorno, comunidad y partes interesadas y tomar la información como insumo para la implementación de acciones y decisiones organizacionales

Recomendaciones 1. Promover componentes de fortalecimiento del Sistema de Control Interno y encontrar nuevos mecanismos que promuevan la participación del personal en el desarrollo del mismo. 2. Realizar revisión de los sistemas de información con el ánimo de establecer que tipo de información está reportando y que está además sea más veraz y oportuna. 3. Realizar el programa anual de auditorías para detectar las posibles fallas que se estén presentando en los servicios y realizar los correctivos necesarios para el mejor funcionamiento de la empresa. 4. En virtud a lo expuesto en la Ley 1474 de 2011, se debe poner especial atención a los procesos de contratación y seguimiento permanente a los mismos para no incurrir en ninguna de las irregularidades previstas en la Ley. 5. La oficina de Control Interno debe asesorar a todo el personal de la institución en la elaboración de procesos , actividades de control, así como la implementación de las guías y políticas que consoliden el modelo estándar de control interno y la norma técnica de calidad. 6. Es necesario realizar revisión de todos y cada uno de los procesos, para poder ser aprobados por parte de la gerencia de la E.S.E. y estandarizarlos con el ánimo de que contribuyan a la organización y mejoramiento institucional. 7. Programar por parte del responsable del Proceso de Talento Humano antes de finalizar el año una actividad tendiente a verificar la interiorización de los valores por parte de todos los servidores públicos y particulares que se encuentran ejerciendo funciones públicas. 8. La subgerencia Administrativa y Financiera como responsable del proceso de Talento Humano debe asegurase que los servidores elaboren planes de mejoramiento individual, producto de la evaluación de desempeño y que los encargados de evaluar hagan seguimiento al desempeño. 9. Se recomienda formular para el 2012 el plan de capacitación y de bienestar que responda a las necesidades de los funcionarios incluyendo capacitaciones para la mejora del desempeño laboral con las pautas indicativas del DAFP. 10. El representante de la Alta Dirección debe realizar las gestiones tendientes a que el mapa de riesgos del Hospital se consolide, se apruebe por parte del Comité de Control Interno y se publique para hacer las mediciones periódicas. 11. Todos los responsables de los procesos de la entidad deben realizar el seguimiento de los procesos para verificar su aplicabilidad conforme a lo documentado. 12. Se debe actualizar el Manual de Contratación, incluyendo lo establecido en la nueva normatividad ley 1474 y decreto 2516 de 2011. 13. Tomar medidas tendientes a mantener el sistema a fin de lograr un mayor grado de

interiorización de cada unos de los componentes por parte de los servidores públicos y de los particulares que ejercen funciones públicas en la entidad. 14. Actualizar los actos administrativos del comité de control interno, compromiso de la dirección y del equipo MECI.

Diligenciado por:

EDNA NORHELA GUTIERREZ CASTILLO Fecha: 24/02/2012 11:02:00

a.m.

Revisado por: YANNETH LUCIA VILLATE CORREDOR Fecha: 24/02/2012 11:02:08

a.m.

Aprobado por: YANNETH LUCIA VILLATE CORREDOR Fecha: 24/02/2012 11:02:16

a.m.

ENTIDAD : E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE MONIQUIRÁ

PUNTAJE CALIDAD : No presento

Ver Concepto Calidad

PUNTAJE MECI : 85,84 % Ver Concepto MECI

ELEMENTOS AVANCE

(%) COMPONENTES AVANCE(%) SUBSISTEMAS AVANCE

(%)

Acuerdos,compromisos o protocolos éticos 60

AMBIENTE DE CONTROL 68.6

CONTROL ESTRATÉGICO 77.64

Desarrollo de talento humano 57.8

Estilo de Dirección 88

Planes y programas 92.8

DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO 96.4

Modelo de operación por procesos 96.4

Estructura organizacional 100

Contexto estratégico 71.8

ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS 71.8

Identificación de riesgos 71.8

Análisis de riesgos 71.8

Valoración de riesgos 71.8

Politicas de administración de riesgos 71.8

Políticas de Operación 76

ACTIVIDADES DE CONTROL 87.2 CONTROL DE

GESTIÓN 88.64

Procedimientos 100 Controles 60 Indicadores 100

Manual de procedimientos 100 Información Primaria 100 INFORMACIÓN 95

Información Secundaria 95

Sistemas de Información 90

Comunicación Organizacional 84

COMUNICACIÓN PÚBLICA 84.67

Comunicación informativa 84

Medios de comunicación 86

Autoevaluación del control 100

AUTOEVALUACIÓN 100

CONTROL DE EVALUACIÓN 94.34

Autoevaluación de gestión 100

Evaluación independiente al Sistema de Control Interno 100 EVALUACIÓN

INDEPENDIENTE 85 Auditoria Interna 70

Planes de Mejoramiento Institucional 100

PLANES DE MEJORAMIENTO 96.8

Planes de mejoramiento por Procesos 90.4

Plan de Mejoramiento Individual 100