INFORME PRELIMINAR DE AUDITORIA INTERNA AL …

NUESTROS VALORES: TRABAJO EN EQUIPO - HONESTIDAD – RESPETO - PASION

HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E. CALLE 15 N° 17 A – 196 LA LADERA, TEL: 8211721 – 8309700 TELEFAX: 8381151 PÁGINA: WWW.HOSUSANA.GOV.CO POPAYÁN, CAUCA – COLOMBIA

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORIA INTERNA

AL SUBPROCESO DE APOYO DIAGNOSTICO Y COMPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA

EQUIPO AUDITOR

GUILLERMO MOSQUERA ZAMBRANO Jefe de Oficina de Control Interno

MARIA JIMENA ORDOÑEZ MARTINEZ

Enfermera Profesional de Apoyo Oficina de Control Interno

AUDITADOS

EDWIN FARITH OBANDO GARCIA

Líder Proceso Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica

VIGENCIA 2019

http://www.hosusana.gov.co/



TABLA DE CONTENIDO 1. PRESENTACIÓN 2. ANALISIS DE GESTIÓN DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y

ULTRASONIDO

3. ANÁLISIS DE LOS INDICADORES DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO CON CORTE A SEPTIEMBRE DE 2019

4. CALIDAD EN LA TOMA DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

5. TIEMPO DE REPORTE DE LA LECTURA DE LA IMAGEN DIAGNOSTICA

6. OPORTUNIDAD EN EL CARGUE DEL SOPORTE EN EL DINÁMICA GERENCIAL

7. ANALISIS DE LA CONTRATACIÓN DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO

8. EVALUAR LAS CONDICIONES DE TRABAJO DE LOS EMPLEADOS DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO

9. EVALUAR LOS EQUIPOS QUE A LA FECHA CUENTA EL SUBPROCESO

IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO DEL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

10. REVISAR EL PLAN DE ACCIÓN DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO, DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE 2019

11. REVISAR EL MAPA DE RIESGO DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO, DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE 2019

12. REALIZAR UN DIAGNÓSTICO SITUACIONAL AL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO

13. ANALISIS DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES IMAGENOLOGÍA

14. ANALISIS DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES ELECTROCARDIOGRAMAS

15. FORTALEZAS DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO

16. RECOMENDACIONES




1. PRESENTACIÓN En desarrollo de las funciones que le competen a la Oficina de Control Interno, en especial las consagradas en la Ley 87 de 1993, se llevó a cabo la auditoría interna al Subproceso Imagenología y Ultrasonido del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., en la cual se indica la metodología, objetivos, entre otros aspectos, cumpliendo de esta forma con los roles que debe ejercer la Oficina de Control Interno en las actividades del Estado. En su esquema general, el informe se estructura inicialmente de un análisis de la gestión, considerando las evidencias aportadas por los funcionarios que hacen parte del proceso auditado; además, se indica de acuerdo con el nivel de eficiencia del Subproceso Imagenología y Ultrasonido, cuáles son los aspectos positivos o negativos del mismo y al finalizar se dejan consignados en los resultados las falencias, para la posterior implementación de acciones de mejora que permitan una mejor gestión.




2. ANALISIS DE GESTIÓN DEL PROCESO La auditoría al Subproceso imagenología y Ultrasonido del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., se realizó teniendo cuenta el contenido del Plan Anual de Auditorías Internas de la Oficina de Control Interno vigencia 2019 y esta fue informada al líder del proceso según oficio No. 2229 de fecha el día 14 de agosto de 2019, la cual inició el 15 de agosto 2019, siguiendo la metodología indicada en el documento. En dicha reunión se dejó establecido que el objetivo general de la auditoria al Subproceso imagenología y Ultrasonido del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., era contribuir al mejoramiento continuo de este, logrando minimizar los hallazgos que puedan presentarse en el momento en que los entes de control externos realicen auditoria, para lo cual se harán las correspondientes observaciones por parte de la Oficina de Control Interno. Dentro del proceso de instalación de la auditoría se concertó que esta tendría un periodo de duración que comprendía entre el 15 de agosto de 2019 y el 20 de septiembre de 2019, para lo que se requería la máxima colaboración del área auditada con el objetivo de cumplir con los términos de la auditoria. En el ejercicio auditor se describen los objetivos que se revisaran dentro del proceso:

Analizar los indicadores del primer semestre de la vigencia 2019 del

Subproceso Imagenología y Ultrasonido.

Calidad en la toma de imágenes diagnósticas.

Tiempo de reporte de la lectura de la imagen diagnostica.

Oportunidad en el cargue del soporte en el Dinámica Gerencial.

Analizar la contratación del Subproceso Imagenología y Ultrasonido en todas sus etapas contractuales.

Evaluar las condiciones de trabajo de los empleados del Subproceso

Imagenología y Ultrasonido.

Evaluar los equipos que a la fecha cuenta el Subproceso Imagenología y Ultrasonido del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

Revisar el Plan de Acción del Subproceso Imagenología y Ultrasonido,

durante el primer semestre de 2019.




Revisar el Mapa de Riesgo del Subproceso Imagenología y Ultrasonido, durante el primer semestre de 2019.

Realizar un diagnóstico situacional al Subproceso Imagenología y

Ultrasonido.




RESULTADO Y OBSERVACIONES DE LA AUDITORIA

3. ANÁLISIS DE LOS INDICADORES DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO CON CORTE A SEPTIEMBRE DE 2019

REVISIÓN INDICADORES CON CORTE A SEPTIEMBRE DE 2019 El seguimiento a la gestión se realiza a través del monitoreo de metas programadas y se mide por medio de los indicadores que el Subproceso Imagenología y Ultrasonido reporta trimestralmente a la Ing. Biviana Urbano, Profesional de Apoyo de la Oficina de Sistemas de Información del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., donde se desarrollan cada una de las actividades que se adelantan en nuestra entidad de salud, permitiendo determinar el porcentaje de avance o cumplimiento. De igual manera, se establece el resultado del trimestre correspondiente y la ejecución en la vigencia con respecto a la programación establecida por los ejecutores o responsables de cada indicador.

A continuación se presentan los seis (06) indicadores del Subproceso Imagenología y Ultrasonido.

Cuadro No. 01 Indicadores del Subproceso Imagenología y Ultrasonido

Producción Servicio de

ImagenologíaNúmero de Exámenes Diagnósticos Realizados en el Periodo

Oportunidad en la atención en

servicios de imagenología

Sumatoria total de los días transcurridos entre la solicitud de

servicios de imagenología y el momento en el cual es prestado

el servicio / Total de atenciones en servicios de imagenología

Oportunidad de servicios de

imagenología y diagnóstico

general RADIOLOGÍA SIMPLE

Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud

del servicio primera vez o prioritaria imagenología Radiología

Simple y el momento en el cual es prestado el servicio / Total

de atenciones en servicio de imagenología Radiología Simple

Tasa de caída de pacientes en

el servicio de apoyo

diagnóstico y complementación

terapéutica

Número total de pacientes atendidos en el servicio de Apoyo

diagnóstico y complementación terapeutica externa que sufren

caídas en el período / Total de personas atendidas en el

servicio de Apoyo diagnóstico y complementación terapeutica

en el período *1000

Tiempo promedio de espera

para la toma de Ecografía

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en

la que se realiza la toma de la Ecografía de y la fecha en la

que se solicitó / Número total de citas de Ecografía de primera

vez asignadas

Oportunidad en la toma de

Imágenes Diagnosticas C. EXT

(Rayos x )

Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la

solicitud del servicio de Rayos x (consulta externa) y el

momento en el cual se realiza el procedimiento) en el periodo /

Total de estudios realizados en el servicios de Rayos x a

pacientes consulta externa en el mismo periodo

Formula de cálculoNombre




El siguiente cuadro nos ilustra los resultados por cada indicador con sus resultados, metas y logros durante el primer trimestre, segundo trimestre y tercer trimestre de la vigencia 2019:

Cuadro No. 12 Indicadores Subproceso Imagenología y Ultrasonido con corte a 30 de Septiembre de 2019

Teniendo en cuenta el cuadro anterior se puede apreciar que el indicador Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología, tuvo resultados para el primer trimestre de 2019 de 4,22, para el segundo trimestre de 2019 el 4,83, por lo cual se puede concluir que sus rangos de calificación fueron ACEPTABLES y para el tercer trimestre de 2019 tuvo un rango de calificación de 5,95, con un resultado DEFICIENTE para dicho trimestre, ya que no se cumplió la meta para el tercer trimestre de la presente vigencia. El indicador Tiempo Promedio de Espera para la Toma de Ecografía, tuvo resultados para el primer trimestre de 2019 de 5,67, para el segundo trimestre de 2019 el 3,79, por lo cual se puede concluir que sus rangos de calificación fueron ACEPTABLES y SATISFACTORIOS, para el tercer trimestre de 2019 tuvo un rango

Satisfactorio

(Meta)Aceptable Deficiente

Producción Servicio de

Imagenología

Número de Exámenes Diagnósticos Realizados en el

Periodo5142 < 5142 a 4800 < 4800 6784 7444 6671

Oportunidad en la atención en

servicios de imagenología

Sumatoria total de los días transcurridos entre la

solicitud de servicios de imagenología y el momento

en el cual es prestado el servicio / Total de

atenciones en servicios de imagenología

3 > 3 días a 5 días > 5 días 4,22 4,83 5,95

Oportunidad de servicios de

imagenología y diagnóstico

general RADIOLOGÍA SIMPLE

Sumatoria del número de días transcurridos entre la

solicitud del servicio primera vez o prioritaria

imagenología Radiología Simple y el momento en el

cual es prestado el servicio / Total de atenciones en

servicio de imagenología Radiología Simple

2 > 3 días a 5 días > 5 días 0,20 0,10 1,30

Tasa de caída de pacientes en

el servicio de apoyo

diagnóstico y complementación

terapéutica

Número total de pacientes atendidos en el servicio de

Apoyo diagnóstico y complementación terapeutica

externa que sufren caídas en el período / Total de

personas atendidas en el servicio de Apoyo

diagnóstico y complementación terapeutica en el

período *1000

1,00 > 1 a < 2 > 2 0,00 0,00 0,00

Tiempo promedio de espera

para la toma de Ecografía

Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la

fecha en la que se realiza la toma de la Ecografía de

y la fecha en la que se solicitó / Número total de

citas de Ecografía de primera vez asignadas

4 > 8 días a 10 días > 10 días 5,67 3,79 10,13

Oportunidad en la toma de

Imágenes Diagnosticas C. EXT

(Rayos x )

Sumatoria del número de minutos transcurridos entre

la solicitud del servicio de Rayos x (consulta externa)

y el momento en el cual se realiza el procedimiento)

en el periodo / Total de estudios realizados en el

servicios de Rayos x a pacientes consulta externa

en el mismo periodo

30 > 30 Min a 45 Min > 45 Min 29,93 32,56 10,01

Rango de CalificaciónResultado

Tercer Trimestre

2019

Resultado Primer

Trimestre 2019

Resultado

Segundo

Trimestre 2019

Formula de cálculoNombre




de calificación de 10,13, con un resultado DEFICIENTE para dicho trimestre, ya que no se cumplió la meta para el tercer trimestre de la presente vigencia.

Es importante resaltar que los cuatro (4) indicadores restantes para el primer trimestre de 2019, el segundo trimestre de 2019 y el tercer trimestre de 2019, tuvieron un rango de calificación SATISFACTORIO y ACEPTABLE. OBSERVACION No. 01

A la fecha de la auditoria se pudo establecer que los Indicadores Oportunidad en la Atención en Servicios de Imagenología y Tiempo promedio de espera para la toma de Ecografía, no cumplieron en el tercer trimestre de 2019 las metas establecidas en sus fichas técnicas.

OBSERVACION No. 02

No se evidencia un análisis completo de los resultados de los indicadores, incluyendo acciones de mejoramiento requeridas por el no cumplimiento de sus metas en el tercer trimestre de la vigencia 2019.

Es importante resaltar que los diecisiete (17) indicadores restantes para el primer trimestre de 2019 y segundo trimestre de 2019 tuvieron rango de calificación SATISFACTORIO, ya que la metas se cumplieron en un 100% para los dos trimestres de la presente vigencia.

4. CALIDAD EN LA TOMA DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

La Oficina de Control Interno estructuró una encuesta que contenía 17 preguntas y esta fue enviada a 271 médicos generales y especialistas a sus correos personales e institucionales, el día 12 septiembre de 2019 para que la diligenciaran en un término de diez (10) días y luego reenviarla a su destinario, además se recordó nuevamente su diligenciamiento el 17 de septiembre de 2019. Dentro de este documento existía la pregunta ¿Considera usted que la calidad de los reportes tanto de placas como de ecografías es la adecuada?, esto con el objetivo de evaluar la calidad en los reportes de Radiografías y Ecografías, realizadas en el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

La encuesta fue diligenciada por setenta y siete (77) médicos generales y especialistas, lo cual equivale a una muestra del 28% de un horizonte de 277 y los resultados fueron los siguientes:




Grafica No. 01

En la gráfica No.01, se evidencia en los resultados obtenidos según la encuesta y la gráfica que el 77.9% de los médicos generales y especialistas consideran que la calidad de los reportes tanto de placas como de ecografías es adecuada, en relación con el 22.1% de médicos generales y especialistas que consideran que es deficiente, el 6% considera que es deficiente por la correlación clínico patológica con el contratista ITMS Telemedicina, el 3% piensa que la calidad es defectuosa por la toma de la imagen, el 2% piensa que la calidad de solo Radiografías es deficiente y el 1% cree que en algunas ocasiones las ecografías no son confiables, el 10% faltante no respondió el porqué de esta pregunta.

5. TIEMPO DE REPORTE DE LA LECTURA DE LA IMAGEN DIAGNOSTICA

La Oficina de Control Interno estructuró una encuesta que contenía 17 preguntas y esta fue enviada a 271 médicos generales y especialistas a sus correos personales e institucionales, el día 12 septiembre de 2019 para que la diligenciaran en un término de diez (10) días y luego reenviarla a su destinario, además se recordó nuevamente su diligenciamiento el 17 de septiembre de 2019. Dentro de este documento existía la pregunta ¿Considera usted que el tiempo de reporte de lecturas de los estudios radiológicos son apropiados?, esto con el objetivo de evaluar esta parte.





Grafica No. 02

En la gráfica No.02, se evidencia que el 62.3% de los médicos generales y especialistas consideran que el tiempo de lectura de los estudios radiológicos son oportunos, en comparación con el 37.7% de médicos generales y especialistas que creen que el tiempo de reporte de lectura de los estudios radiológicos no son oportunos, el 11% consideran que es por la demora de la lectura con el contratista ITMS (Telemedicina), el 2% piensa que a la madrugada la demora es mayor, el 1% manifiesta que cuando hay que tomar conductas urgentes hay demora en los reportes y esto aumenta el riesgo de eventos adversos, otro 1% considera que para definir salida hay retrasos, el 22% faltante no respondió el porqué de esta pregunta.




Grafico No. 03

En la gráfica No.03, se evidencia que el 90.9% de los médicos generales y especialistas consideran que el tiempo de lectura de los estudios de ecografía son oportunos, en comparación con el 9.1% de médicos generales y especialistas que creen que el tiempo de reporte de lectura de los estudios de ecografía no es oportuno, el 3% refiere que hay demora en el servicio de urgencias para definir el diagnóstico del paciente, el 6% faltante no respondió el porqué de esta pregunta. Grafico No. 04




En la gráfica No.04, se evidencia que el 66.2% de los médicos generales y especialistas consideran que el tiempo de lectura de los TAC son no son oportunos, por la demora en la lectura realizada por los contratistas (Neurológica Santa Clara y Clínica de Occidente) y el 33.8% de médicos generales y especialistas que creen que el tiempo de reporte de lectura de los TAC son oportunos. Grafico No. 05

En la gráfica No.05, se evidencia que el 66.2% de los médicos generales y especialistas consideran que el tiempo de lectura de las resonancias son inoportunos y el 33.8% de médicos generales y especialistas consideran que el tiempo de reporte de lectura de las resonancias son apropiados. OBSERVACION N°1 Según los análisis e investigaciones documentales realizadas por la Oficina de Control Interno, es latente apreciar que el tiempo de lectura de los TAC y Resonancias realizado por los contratistas NEUOROLOGICA SANTA CLARA y CIMO, no cumplen los términos pactados en la minuta contractual, ocasionando esto pérdidas financieras para el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., por las estancias prolongadas, giro cama y el porcentaje de ocupación, también complicaciones del paciente o toma de decisiones en el manejo del paciente. También los resultados de estos no se cargan al Sistema DGH oportunamente.




6. OPORTUNIDAD EN EL CARGUE DEL SOPORTE EN EL DINÁMICA GERENCIAL

La Oficina de Control Interno estructuró una encuesta que contenía 17 preguntas y esta fue enviada a 271 médicos generales y especialistas a sus correos personales e institucionales, el día 12 septiembre de 2019 para que la diligenciaran en un término de diez (10) días y luego reenviarla a su destinario, además se recordó nuevamente su diligenciamiento el 17 de septiembre de 2019. Dentro de este documento existía la pregunta ¿Considera usted que la oportunidad de las imágenes diagnosticas es apropiada?, esto con el objetivo de evaluar esta parte.

Lo anterior se realizó con el objetivo de evaluar la oportunidad de las imágenes diagnósticas (radiografías) realizadas en el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.


Grafico No. 06

En la gráfica No.06 se evidencia que el 71.4% de los médicos generales y especialistas consideran que la oportunidad de las imágenes diagnosticas es apropiada, en comparación con el 28.6% de médicos generales y especialistas creen que la oportunidad es deficiente, ya que se están demorando en llevar los pacientes a la sala de Rayos X, además los médicos consideran que los códigos para solicitar una radiografía son confusos y toca repetir varias veces la orden médica.




Además los médicos generales y especialistas, consideran que las radiografías pos operatorias deberían ser tomadas en cirugía antes de finalizar el acto quirúrgico con el equipo portátil de Rayos X.

Grafico No. 07

En la gráfica No.07 se evidencia que el 63.6% de los médicos generales y especialistas consideran que la oportunidad de las ecografías es apropiada, en comparación con el 36.4% de médicos generales y especialistas piensan que es deficiente la oportunidad, porque no existe este servicio en horas de la noche, lo cual hace que se dilate la estancia hospitalaria de los pacientes, además los médicos expresan con preocupación que en los servicios de UCI adultos y UCIN las ecografías se realizan al final de la jornada y lo más preocupante para ellos es que no se tiene prioridad para ellos, ya que estos pacientes necesitan rapidez en estos procedimientos. Algunos médicos también manifiestan que en el servicio de ginecobstetricia se necesita un ecógrafo propio por la demanda en el servicio mencionado.




Grafico No. 08

En la gráfica No.08 se evidencia que el 85.7% de los médicos generales y especialistas consideran que la oportunidad para la toma de Electrocardiogramas, mapas y Holter es apropiada, en comparación con el 14.3% de médicos generales y especialistas que consideran que la oportunidad es deficiente, porque el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., solo cuenta con dos (2) electrocardiogramas y estos tienen que desplazarse de un servicio a otro, corriendo el riesgo de daño, perdida o mal funcionamiento, además la oportunidad no es buena para la demanda de pacientes que necesitan de este servicio. Algunos médicos manifiestan que en la UCIN no se cuenta con los electrodos necesarios para este procedimiento.

Grafico No. 09




En la gráfica No.09 se evidencia que el 64.9% de los médicos generales y especialistas consideran que la oportunidad de los TAC es deficiente, porque no hay oportunidad por parte de las entidades (EPS) en autorizar el examen, también porque hay demora en la entrega del reporte de la lectura, tampoco hay continua en la disponibilidad de este servicio, además el reporte de lectura demora más de 5 días. Los médicos y especialistas manifiestan que es necesario que la institución cuente con un TAC propio por los servicios de UCI adultos y UCIN, ya que el desplazamiento extramural puede poner en riesgo la vida del paciente. Otra observación de los médicos es sobre el Tomógrafo del contratista Neurológica Santa Clara porque este es obsoleto y algunos especialistas rechazan estos TAC por su resolución. El 35.1% de médicos generales y especialistas que consideran que la oportunidad de los TAC es apropiada. Grafico No. 10

En la gráfica No.10 se evidencia que el 71.4% de los médicos generales y especialistas consideran que la oportunidad de las resonancias no es apropiada, lo anterior teniendo en cuenta que nuestra entidad de salud no cuenta con un resonador lo cual es muy importante por los servicios que se requieren en UCI adultos y UCIN, ya que el desplazamiento extramural puede poner en riesgo la vida del paciente. También no es apropiado porque hay demora en la entrega del reporte, las EPS demoran en autorizar el examen, el tiempo de espera del reporte se demora más de 5 días y no hay oportunidad continua. Pero el 28.6% de médicos generales y especialistas que consideran que la oportunidad es apropiada.




OBSERVACION N° 2 Según evidencias documentales y entrevista realizada a los médicos generales como también a los médicos especialistas, la oportunidad de TAC y Resonancias se ven afectadas por los tiempos extendidos en la entrega del reporte, la demora por parte de las entidades en autorizar el examen, no hay una disponibilidad continua que incluya fines de semana y esto puede ocasionar estancias prolongadas, complicaciones del paciente y también tomar decisiones en el manejo de este. Grafico No. 11

En la gráfica No.11 se evidencia que el 80.5% de los médicos generales y especialistas consideran que el cargue de las imágenes diagnosticas es apropiada y el 19.5% considera que no es apropiada, porque dicen que es demorado el reporte para subirlo al sistema, el 2% refiere que en ocasiones no se carga todas las proyecciones, el 11% restante no respondió el porqué de esta pregunta.




Grafico No. 12

En la gráfica No.12 se evidencia que el 89.6% de los médicos generales y especialistas consideran que el cargue de las ecografías es apropiada, en comparación con el 10.4% de médicos generales y especialistas que consideran que la oportunidad no es apropiada, porque los fines de semana hay demora en el cargue de las ecografías. Grafico No. 13

En la gráfica No.13 se evidencia que el 76.6% de los médicos generales y especialistas consideran que el cargue de los Electrocardiogramas, Mapas y Holter es apropiada y el 23.4% de médicos generales y especialistas consideran que no es apropiada. Es importante manifestar que los electrocardiogramas se presentan




en físico y en ocasiones estos se pierden en el servicio y toca volver a realizarlos, generando esto pérdidas financieras para nuestra entidad de salud. Grafico No. 14

En la gráfica No.14 se evidencia que el 63.6% de los médicos generales y especialistas consideran que la oportunidad en el cargue los TAC es demorada, ya que los sus resultados no se ingresan a dinámica de manera oportuna. El proveedor entrega esta imagen en un cd, pero su cargue al DGH puede tardar hasta cinco (5) días. También los médicos generales y especialistas manifiestan que los fines de semana no hay oportunidad en el cargue de los TAC, además otro tema preocupante es el Tomógrafo que el contratista NEUROLÓGICA SANTA CLARA tiene alquilado al HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., ya que este equipo es de ocho (8) cortes por lo cual sus imágenes no revelan buenos resultados y en algunos casos son rechazados por los médicos. Es importante manifestar que el 36.4% de médicos generales y especialistas consideran que la oportunidad en el cargue de los TAC es buena.




Grafico No. 15

En la gráfica No.15 se evidencia que el 58.4% de los médicos generales y especialistas opinan que el cargue de las resonancias no es oportuno, ya que existe demora en el reporte del examen, sus resultados no se cargan a dinámica de manera pertinente, al paciente se le entrega el resultado de esta en un CD, pero en subirla al sistema pueden tardar más de 5 días. Es importante manifestar que el 41.6% de médicos generales y especialistas consideran que la oportunidad es apropiada. OBSERVACION N° 3 Según evidencias documentales y entrevista realizada a los médicos generales como también a los médicos especialistas, el cargue de resultados de los TAC y Resonancias no es oportuno, ya que no se ingresan a dinámica de manera rápida, además es preocupante también que el Tomógrafo que el contratista NEUROLÓGICA SANTA CLARA tiene alquilado al HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., sea de ocho (8) cortes, porque sus imágenes no revelan buenos resultados y en algunos casos son rechazados por los médicos generales o especialistas. OBSERVACIÓN N° 4 A la fecha de la auditoria se pudo establecer que no existe contrato para estudios diagnósticos (TAC y Resonancias), con proveedores que tengan disponibilidad continua de 24 horas/7 días a la semana y esta situación es muy preocupante por la complejidad de nuestra entidad de salud, ya que estamos prestando servicio de UCI adultos y UCIN, además la no continuidad en la prestación puede llegar a ocasionarle al HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., estancias prolongadas, complicaciones del paciente y tomar decisiones en el manejo de este.




7. ANALISIS DE LA CONTRATACIÓN DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO

Se solicitó a la oficina asesora jurídica los contratos de arrendamiento subscritos entre el hospital y terceros, como se relaciona a continuación:

El cuadro anterior nos ilustra que el HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., suscribió contrato N° 551 con la firma ECOFAST MD DIAGNOSTICO POR IMAGEN S.A.S cuyo objeto fue el alquiler de un Ecógrafo Dopler marca TOSHIBA modelo XARIO-200, contrato que empezó a ejecutarse el día 05 de octubre del 2018 el cual fue renovado en un término de 1 mes hasta el 31 de diciembre de 2018, con un canon de arrendamiento mensual de $8.200.000 y en el mes de diciembre fue de $7.380.000 generando un valor total de $23.780.000, el cual fue cancelado en la vigencia 2018.

El contrato N°242 con la firma ORMA DISTRIBUCIONES cuyo objeto fue el alquiler de un Digitalizador para radiología VITA XR CR, el cual tiene un término de ejecución de 7 meses o hasta agotar monto, con un canon de arrendamiento mensual de $ 8.000.000, contados a partir del 22 de mayo del 2019 hasta el 22 de diciembre del 2019 y por este arrendamiento el HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., cancelara en la presente vigencia $56.000.000.

N° DE CONTRATO NOMBRE DE CONTRATISTA VALOR DE CONTRATO TERMINO DE EJECUCIÓN EQUIPO

400ECOFAST MD DIAGNOSTICO

POR IMAGEN S.A.S 8.200.000 1 mes Ecógrafo Doppler


POR IMAGEN S.A.S8.200.000 1 mes Ecógrafo Doppler


POR IMAGEN S.A.S7.380.000 27 Dias Ecógrafo Doppler

242 ORMA DISTRIBUICIONES 56.000.0007 meses a partir de la

suscripcion del contrato Digitalizador

220ANYELINE FERNANDA

ROJAS79.760.000

7 meses a partir de la

suscripcion del contrato

Ecografo con tres

transductores

62 IVERMEDICA LTDA 26.989.2003 meses a partir de la

suscripcion del contrato Arco en C





183 CARE DOSIMETRY S.A.S 33.934.8009 meses a partir de la

suscripcion del contrato Dosimetro

CONTRATOS DE EQUIPOS EN ARRENDAMIENTO 2018 - 2019




DIGITALIZADOR PARA RADIOLOGÍA VITA XR CR

El contrato N° 220 con la firma ANYELINE FERNANDA ROJAS cuyo objeto fue el alquiler de un Ecógrafo con tres transductores marca PHILIPS modelo AFFINITI 70G, el cual tiene un término de duración de 7 meses, con un canon de arrendamiento mensual de $ 9.970.000, contados a partir del 03 de mayo de 2019 hasta el 31 de diciembre del 2019 y el HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., pagara a 31 de diciembre de 2019 $79.760.000, por concepto de este arrendamiento.

ECOGRAFO PHILIPS MODELO AFFINITI 70G

El contrato N° 205 con la firma INVERMEDICAL LTDA cuyo objeto fue el alquiler de un ARCO EN C marca SIMENS. Este empezó a ejecutarse a partir del 01 de enero de 2019, con un canon de arrendamiento mensual de $8.996.400 y a septiembre de 2019 se ha cancelado $80.967.600.




ARCO EN C MARCA SIMENS MONITORES DEL ARCO EN C

OBSERVACION N° 5 Analizado el contrato de arrendamiento N°205 del 11 de abril de 2019 en su CLAUSULA 7° SEPTIMA LITERAL C, a la fecha de la auditoria se puede evidenciar que el contratista debe incluir todos los componentes necesarios para que el equipo ARCO EN C, opere efectivamente, pero en el trabajo de campo se pudo establecer que el contratista no ha hecho entrega del certificado del control de calidad y ambiental del equipo al HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., documento que debe ser revisado, valorado y aprobado por la SECRETARIA DEPARTAMENTAL DEL CAUCA, por lo que existe una presunta violación a la Resolución 482 del 2018 y esto le puede ocasionar a nuestra entidad de salud multas o sanciones por dicha omisión cuya responsabilidad contractualmente es de la firma INVERMEDICAL LTDA. El contrato N°183 con la firma CARE DISIMETRY S.A.S., cuyo objeto fue el alquiler de 60 DOSIMETROS, los cuales, 53 pertenecen al área de Cirugía, 6 al área de Imagenologia, 1 de referencia que reposa en el proceso de Recursos Ambientales, Contrato que está siendo ejecutado a partir de las siguientes actividades: Lectura mensual dosimetría personal TLD cuerpo entero y Asesoría oficial de protección radiológica – visitas 5 horas 1 vez al mes, el cual tiene un término de duración de 9 meses, con un canon de arrendamiento mensual de $1.190.000.




DOSIMETRO OBSERVACIÓN N°6 Se evidencia que la factura de venta N° CA 797 pertenece al periodo 01 de abril del 2019, cuenta que es causada el 27 de mayo del 2019, teniendo en cuenta el Decreto 2649 de 1993, la causación de esta cuenta debió realizarse en el mes de abril de 2019, teniendo en cuenta lo indicado en el principio de causación y realización, ya que los gastos de una entidad deben causarse en el momento en que se ejecutan, por lo tanto hay una presunta violación a la citada norma. 8. EVALUAR LAS CONDICIONES DE TRABAJO DE LOS EMPLEADOS DEL

SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO En visita de auditoria interna realizada el día 20 de Septiembre de 2019, al área de imágenes, se evaluaron las condiciones de trabajo de los empleados del Subproceso de Imagenología y Ultrasonido y por cual se pudo establecer que cuentan con 4 escritorios, de los cuales 3 están en mal estado, las sillas están en buenas condiciones, la mesa donde está el computador del digitalizador se encuentra en mal estado. También esta área cuenta con un ventilador.




MESA Y ESCRITORIOS

ESPACIO PARA EXTINTOR DE INCENDIOS AREA DE IMAGENOLOGIA




A la fecha de la auditoria se pudo establecer que no había extintor, pero a finales de noviembre del presente año ya se contaba con esta en el servicio de Imagenología y ultrasonido.

AREA DE IMAGENOLOGIA

En visita de campo se evidencio que el Subproceso de Imagenología y Ultrasonido, cuenta con 15 trabajadores contratados por el SINDICATO SANARTE, ocho (8) son técnicos, cuatro (4) auxiliares administrativos y un (1) facturador. También hay dos (2) radiólogos contratados por prestación de servicios. Es importante citar que dos (2) técnicos realizan turno en el día y uno (1) en la noche, en el día hay 2 empleados administrativos, los cuales laboran de lunes a viernes hasta las 6:00pm y sábados hasta el mediodía. En la noche no hay empleados administrativos.

La Oficina de Control Interno solicito al Dr. Edwin Farith Obando García, líder del PROCESO APOYO DIAGNOSTICO Y COMPLEMENTACIÓN TERAPEUTICA, la lista de los asociados participes del área de Imagenología del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., controles de calidad, hoja de vida y reportes de mantenimiento: los cuales se relaciona en el siguiente cuadro:

NOMBRE DEL COLABORADOR

LIDER CEDULA CARGO

FECHA DE INGRESO 2019

Edwin Farith Obando García

10.301.712 Líder proceso 01/01/2019

NOMBRE DEL COLABORADOR ULTRASONIDO

Cedula Cargo Fecha de ingreso

2019

Amalfi del Socorro Ordoñez Ñañez

34.548.779 Radióloga 01/01/2019

Diana Katherine Realpe Amortegui

1.061.688.056 Radióloga 01/01/2019




9. EVALUAR LOS EQUIPOS QUE A LA FECHA CUENTA EL SUBPROCESO

IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO DEL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

En visita de campo realiza el 29 de agosto del 2019 al área de Imagenología, se llevó a cabo el seguimiento y evaluación a los equipos de propiedad del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., para lo cual la Ing. Beatriz Anacona entrego ficha técnica, controles de calidad, hoja de vida y reportes de mantenimientos realizados a estos, tal como se indica en el siguiente cuadro:

Deisy Marcela Collazos

1.061.685.720 Auxiliar administrativo ecografía 01/01/2019

Yuri Marcela Narváez Espinosa


Patricia Marcela Orozco Delgado


NOMBRE DEL COLABORADOR IMAGENOLOGIA

CEDULA CARGO FECHA DE

INGRESO 2019

Yesid Aimer Guzmán Orozco

4.617.967 Técnico rayos X

01/01/2019

Dolly Hoyos 25.283.200 Técnico rayos X

01/01/2019

Ana Sofía Martínez Anaya


01/01/2019

Víctor Mario Muñoz García


01/01/2019

Armando Prado Muñoz


01/01/2019

María Fernanda Rojas


01/01/2019

Álvaro Ramón Quistial Zambrano

4.730.024

Técnico intensificador de imágenes

01/01/2019

Mauricio Alejandro Dorado

Pabón 1.061.685.480

Técnico intensificador de imágenes

01/01/2019

Lida Luxora Castro Londoño

34.317.462 Auxiliar administrativo rayos X 01/01/2019

Yahaira Ramos Arboleda

1.002.967.301 Auxiliar administrativo rayos X 21/08/2019

José Yamith Cerón Parra

76.293.847 Facturador 01/01/2019




El cuadro anterior nos ilustra que el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con un EQUIPO DE RAYOS X marca TOSHIBA serie

COSTO DEL

EQUIPO

EQUIPO DE

RAYOS X

GESTION

DESEMPEÑO

INTERNO

NINGUNA 10 AÑOS TOSHIBA RADREX G3C13Z2090 009322INVIMA 2009

EBC-0003588NO APLICA NO APLICA NA 27 8 2014 99.992.000 27 8 2014

EQUIPO DE

RAYOS X

PORTATIL

SI , 10 AÑOS SIEMENS

POLYMOBIL

III 45 64

100X381

03121 S16 093037INVIMA 2008EBC-

0002444*UN BOMBILLO NO APLICA NA 22 9 2003 19.057.618 22 9 2003

ARCO EN C SI EQUIPO PROPIO 10 AÑOS PHILIPSBV LIBRA

7180221619 009309

2008EBC-

0002664NO APLICA NO APLICA

Impresora Marca

Sony Modelo UP

897ME Serie

141271,

Grabadora Digital

Marca NAI Tech

Products Modelo

MDR Video Serie

11724,

Portachasis

Marca Philips

Modelo

989600006952

Serie 001815,

Pantalla LCD

Marca Flex Scan

Modelo EIZE

Serie 99647097,

Pedal Marca

Philips Modelo

989600193111

Serie 103376.

18 11 2008 168.200.000 18 11 2008

EQUIPO DE

RAYOS X

PORTATIL

GESTION

DESEMPEÑO

INTERNO

NINGUNA 10 AÑOS INTERMEDICAL 100-30 005/11/00956 LEA-01030INVIMA 2011

EBC-0007552NO APLICA NO APLICA NO APLICA 6 4 2011 69.020.000 6 4 2011

EQUIPO DE

RAYOS X

PORTATIL

GESTION

DESEMPEÑO

INTERNO

CONTROL DE

CALIDAD

REALIZADO EN

2018

10 AÑOS SIEMENSPOLYMOBIL

PLUS51108 5829

INVIMA 2008EBC-

0002444NO APLICA NO APLICA NA 15 7 2016 127.600.000 15 7 2016

DIA MES AÑO

VALOR EN

MILES DE

PESOS

DIA

FECHA DE

COMPRA

FECHA DE

INSTALACIÓN

MES AÑO

SERIEPLACA DE

INVENTARIO

REGISTRO

INVIMAREPUESTOS INSUMOS

COMPONENT

ESEQUIPO CALIBRADO

OBSERVACI

ON

VIDA

UTILMARCA MODELO

COSTO DEL

EQUIPO

ECOGRAFO

GESTION

DESEMPEÑO

INTERNO

PROPIO 10 AÑOS TOSHIBA NEMIO 20 P5614442 71945INVIMA 2008DM-

0002313NO APLICA NO APLICA NO APLICA 3 3 2006 121.800.000 3 3 2006

ECOGRAFO

GESTION

DESEMPEÑO

INTERNO

PROPIO 10 AÑOS ALOKAPROSOUND

ALPHA 5 SVM02076 72112

INVIMA2009DM-

0003829NO APLICA NO APLICA NA 20 3 2007 191.400.000 20 3 2007

DIA MES AÑO

VALOR EN

MILES DE

PESOS

DIA

FECHA DE

INSTALACIÓN

MES AÑO

COMPONENT

ESEQUIPO CALIBRADO OBSERVACION

VIDA

UTILMARCA MODELO SERIE

PLACA DE

INVENTARIO

REGISTRO

INVIMAREPUESTOS INSUMOS

FECHA DE

COMPRA




G3C13Z2090, con una vida útil de 10 años, adquirido el 27 de agosto de 2014 por valor de $ 99.992.000 y este equipo se encuentra en el área de imagenologia. Existen soportes que evidencian dos (2) visitas de mantenimiento preventivo por cada año, desde la vigencia 2015 hasta la vigencia 2019, los cuales fueron realizados por la firma TOP MEDICAL SYSTEMS S.A., representante exclusivo de TOSHIBA. OBSERVACIÓN N° 7 En visita técnica realizada por la firma TOP MEDICAL SYSTEMS S.A., representante exclusivo de TOSHIBA, según protocolo de mantenimiento preventivo N° 4576, el contratista indico que se debía reemplazar el riel de bandeja, pero a la fecha de la auditoria se pudo establecer que no se atendió dicho requerimiento, ya que no se cuenta con una evidencia documental, ni fotográfica donde se pueda establecer que se cambió este repuesto.

EQUIPO DE RAYOS X PORTATIL MARCA SIEMENS

El Hospital Susana López de Valencia cuenta con un EQUIPO DE RAYOS X PORTATIL marca SIEMENS serie 03121S16, con una vida útil de 10 años, adquirido el 22 de septiembre de 2003, en $19.057.618. Este equipo de rayos X cumplió su vida útil el 22 de septiembre del 2013. El equipo se encuentra en el área de Imagenología del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E. En la auditoria se verifico que existen evidencias de visitas trimestrales de mantenimientos preventivos realizados cada año y también mantenimientos correctivos cuando se requieren, los cuales se ejecutaron desde el año 2004 hasta el año 2019.





OBSERVACIÓN N° 8

El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con un ARCO EN C marca PHILIPS serie N°1619. Este equipo se encuentra ubicado en cirugía y fue adquirido por nuestra entidad de salud el 18 de noviembre de 2008 por valor de $168.200.000.

Según el Protocolo de mantenimiento preventivo Código: 31021, se evidencia una visita de mantenimiento preventivo por la firma PHILIPS del año 2019.

ARCO EN C MARCA PHILIPS MONITORES ARCO EN C




OBSERVACIÓN N° 9

En la auditoria se pudo establecer que nuestra entidad de salud adquirió el 18 de noviembre de 2008, un ARCO EN C marca PHILIPS serie N°1619. Este arco en C, tiene una vida útil de 10 años y el 18 de noviembre de 2018, cumplió sus años de vida útil, por lo cual es importante evaluar técnicamente si todavía puede ser usado y no se pueden dar alteraciones en los exámenes que este realiza.

El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con un EQUIPO DE RAYOS X PORTATIL marca INVERMEDICAL serie 005/11/00956, con una vida útil de 10 años, este equipo fue comprado el día 06 de abril del 2011, en $69.020.000 y cuenta con 2 años más de vida. El equipo se encuentra en el área de mantenimiento desde el año 2017 hasta el momento. Se encontraron registros de visitas trimestrales de mantenimiento preventivo de realizado cada año por la firma JOMEDICAL LTDA, MCL DE COLOMBIA y HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA. Cabe mencionar que no se evidenciaron los registros de mantenimientos respectivos del año 2014 y 2015. En visita técnica realizada por la firma JOMEDICAL LTDA según el Protocolo de mantenimiento correctivo del 26 de abril 2011, fecha en la que el equipo empieza a evidenciar daños físicos, el contratista indica que el mecanismo de freno se encuentra desajustado. El 07 de septiembre de 2011, se le realizo el cambio del manejo correspondiente al sistema de frenos, pero este vuelve a presentar fallas, además de un ruido en el sistema de rotación desde el día 11 de octubre del 2011, pero se realizó mantenimiento correctivo el día 05 de enero de 2012 y se ajustó el sistema de frenos. Se evidencia registro de visita de mantenimiento correctivo realizado el 02 de Febrero del 2012 por la firma JOMEDICAL LTDA, donde se realiza ajuste al botón de disparo porque presentaba una línea desconectada, por una mala manipulación. Se evidencia registro de visita de mantenimiento preventivo realizado el 20 de Diciembre de 2012 por la firma MCL DE COLOMBIA, por fallas de batería, equipo sin clavija adecuada, sin polo a tierra. En el análisis de los protocolos de mantenimiento de este equipo posteriores no se evidencia que dicho requerimiento haya sido atendido. Se evidencio registro de visita de mantenimiento preventivo realizado el 05 de Julio de 2013 por la firma JOMEDICAL SAS, donde se indicó que el teclado se encontraba roto por una mala manipulación en el servicio el cual requería cambio, pero a la fecha de la auditoria se pudo evidenciar que no se ha atendido dicho requerimiento ya que no se evidencia registro de protocolos de mantenimiento del año 2014 y 2015 que soporten los ajustes requeridos anteriormente.




Se evidencia registro de visita técnica trimestral realizada el 09 de marzo de 2016, por personal de mantenimiento del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E. Según el protocolo de mantenimiento preventivo realizado el 09 de marzo de 2016, el equipo requería Hand Swiche, el cual se realizó su pedido. Se evidencia registro de visita técnica trimestral realizada el 14 de Julio de 2016, por personal de mantenimiento del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E. Según el Protocolo de mantenimiento preventivo, expresa que la parte mecánica del brazo se cae solo y no alcanza la altura y se realiza el arreglo correspondiente. Se evidencian también registros de visitas técnicas trimestrales, según el Protocolo de mantenimiento preventivo del año 2017, donde se realiza limpieza de cable y ruedas. No se evidencian registros del momento en que el equipo es enviado a mantenimiento por daño permanente. Se evidencia que la mayoría de los daños del EQUIPO DE RAYOS X PORTATIL marca INVERMEDICA serie 005/11/00956, han sido causados por una inadecuada manipulación de parte del personal. Por lo anterior es recomendable socializar nuevamente el manual del funcionamiento del equipo con el Ingeniero Biomédico y el personal técnico.

EQUIPO DE RAYOS X PORTATIL MARCA INVERMEDICAL

El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., también cuenta con un EQUIPO DE RAYOS X PORTATIL marca SIEMENS serie 51108, con una vida útil de 10 años, adquirido el día 15 de Julio del 2016, por valor de $ 127.600.000. Es importante mencionar que este equipo cuenta con siete (7) años más de vida útil y en estos momentos el equipo se encuentra en el área de UCIN.




Se evidencia registro de visitas trimestral de mantenimiento preventivo realizado cada año por personal de mantenimiento del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., las firmas GRAND y MACCOB TECNOLOGIA LTDA. Es importante mencionar que este equipo no ha presentado fallas hasta la fecha de la auditoria.


El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con un ECOGRAFO marca TOSHIBA serie P5614442, adquirido el día 03 de Marzo del 2006, por valor de $121.800.000. Es importante mencionar que el 03 de marzo del 2016 este equipo cumplió su vida útil. En estos momentos el equipo se encuentra en el área de CIRUGIA. Se evidencia registro de visitas de mantenimiento preventivo realizados cada año, por la firma TOP MEDICAL SYSTEMS S.A, INVERMEDICA LTDA y HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E. Cabe mencionar que en la hoja de vida del equipo no se evidencia los registros de mantenimientos respectivos del año 2007, 2014 y 2015. Es importante expresar que este equipo está incluido en el informe de obsolescencia el cual fue realizado por la Ingeniera Beatriz Anacona, líder del Subproceso Ingeniería Hospitalaria, para que se realice reposición.




ECOGRAFO MARCA TOSHIBA

El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con un ECOGRAFO marca ALOKA serie M02076 y fue adquirido en $191.400.000 el día 20 de Marzo del 2007. Es importante resaltar que este equipo culmino su vida útil el 20 de marzo del 2017. A la fecha el equipo se encuentra ubicado en el área de CONSULTA EXTERNA.

Existen soportes que evidencian dos visitas de mantenimientos preventivos realizados durante el año 2017 y 2019, por la firma HOSPIMEDICS E INVERMEDICA LTDA. Hay que mencionar que este equipo está incluido en el informe de obsolescencia para su pronta reposición.

ECOGRAFO MARCA ALOKA




10. REVISAR EL PLAN DE ACCIÓN DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO, DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE 2019

Durante el primer semestre de 2019 se realizó seguimiento al Plan de Acción del Subproceso de Imagenología y Ultrasonido, arrojando un resultado del 60%, ya que no se ejecutaron en su totalidad las siguientes actividades:

Entrega oportuna de las evidencias del PAMEC de forma trimestral.

Ejecutar actividades definidas en el Plan de Gestión Clínica y Seguridad del Paciente.

Realizar entrega de los indicadores definidos a cargo del proceso o subproceso durante los veinte (20) días finalizando el trimestre, con análisis, acciones o logros, los cuales deberán ser reportados.

Reportar a Talento Humano dentro de los cinco (5) días siguientes de finalizado el trimestre y en los formatos establecidos, las sesiones breves y capacitaciones realizadas o la no programación del periodo.

11. REVISAR EL MAPA DE RIESGO DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y

ULTRASONIDO, DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE 2019

Atendiendo a lo estipulado en la Ley 87 de 1993, el artículo 73 de la Ley 1474 de 2011, el Decreto 1083 de 2015, la Oficina de Control Interno, realizó seguimiento y evaluación a la gestión de los seis (6) riesgos identificados en el Subproceso de Imagenología y Ultrasonido, el cual se encuentra delimitado entre el 01 de enero de 2019 y el 30 de junio de 2019, evaluando la formulación de los riesgos identificados, conjuntamente con los controles establecidos y las acciones que se pretenden ejecutar durante la vigencia 2019, a fin de evitar la materialización de los mismos, por lo que se pudo establecer que el control y la acción definida en estos son adecuadas para el proceso y se acoplan a ellos para evitar la materialización de dicho riesgo. A través de la auditoria se puede concluir que se cumplieron con las siguientes actividades de control:

Reporte de estudios rechazados por identificación errónea. Consolidado del subproceso para el abraso de seguridad. Socializar proceso y procedimientos del servicio de imágenes. Implementar en las autorondas unos ítems de Identificación cruzada. Evaluar adherencia. Cronograma de mantenimiento de equipos. Reporte de estudios rechazados. Reporte de estudios rechazados. Cumplimiento al protocolo de procedimientos. Adherencia a los lineamientos de IAAS. Identificación Cruzada.




12. REALIZAR UN DIAGNÓSTICO SITUACIONAL AL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO

En el transcurso de la auditoria del subproceso de APOYO DIAGNOSTICO Y COMPLEMENTACIÓN TERAPEUTICA se pudo evidenciar que uno de los mayores hallazgos es la falta de oportunidad y el tiempo de entrega de los estudios diagnósticos del subproceso con el proveedor CIMO. El contrato de prestación de servicios N°. 375 con el proveedor CLINICA DE OCCIDENTE, refiere que la CLAUSULA SEXTA: OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA en COMPETENCIAS ESPECIFICAS N° 7. Realizar toma y lectura de estudios radiológicos garantizando oportunidad en la lectura de lunes a viernes en un tiempo no mayor a 6 horas en pacientes de urgencias, 12 horas para paciente hospitalizado y 72 horas para pacientes de consulta externa, esta lectura debe ser realizada por un radiólogo. Los términos contractuales del contrato manifiestan que no hay oportunidad de toma y lectura los fines de semana, además las horas se extendieron hasta 3 días para pacientes de consulta externa, lo cual no es recomendable para la entidad ya que en estos momentos se encuentran habilitados los servicios de UCI adultos y UCIN ya que son servicios que necesitan de soluciones rápidas. 13. ANALISIS DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES IMAGENOLOGÍA Durante la auditoria se pudo establecer que las glosas y/o devoluciones del Centro de Costos de Imagenología, periodo comprendido 01 de enero de 2018 al 30 de septiembre de 2018, fueron $160.301.864 y del 01 de enero de 2019 al 30 de septiembre de 2019, alcanzaron un valor de $287.870.905, generándose un crecimiento de $127.569.041, con una variación del 79,58% entre los dos periodo comparados, presentándose un incremento bastante alto, lo cual es muy preocupante para el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., por las pérdidas financieras que se generan. Cabe anotar que de los valores que nos glosaron, aceptamos para el periodo del 01 de enero de 2018 al 30 de septiembre de 2018, un valor de $ 13.065.519 y del 01 de enero de 2019 al 30 de septiembre de 2019, un valor de $ 9.332.641. Es importante aclarar que la diferencia resultante presuntamente será reconocida mediante mecanismo de conciliación por las EPS ASMET SALUD y AIC. Para el caso de las empresas promotoras de salud CAPITAL SALUD EPS S.A.S, COMPAÑIA SURAMERICANA DE SEGUROS, COOMEVA EPS S.A., SANITAS S.A., LA PREVISORA S A COMPANIA DE SEGUROS, NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD NUEVA EPS S.A., SALUD TOTAL EPS-S S.A., SALUD TOTAL EPS S.A., SEGUROS COLPATRIA, SEGUROS DEL ESTADO S.A., SEGUROS MUNDIAL y SEGUROS MUNDIAL, se debe esperar a que ellos fijen la cita de conciliación para saldar el saldo pendiente, además hay que precisar que las EPS nunca reconocen el 100% del saldo restante de las glosas y/o devoluciones.




Las EPS ASMET SALUD y AIC, son las únicas que concilian mes radicado. A continuación se presenta cuadro comparativo de las glosas y/o devoluciones 2018 y 2019 del Centro de Costos de Imagenología.

Cuadro N°01 Glosas y/o devoluciones de enero de 2018 a septiembre de 2018 Centro de Costos Imagenología

Cuadro N°02 Glosas y/o devoluciones de enero de 2019 a septiembre de 2019 Centro de Costos Imagenología

Es importante mencionar que durante la vigencia 2019 se aumentaron las glosas y/o devoluciones del Centro de Costos de Imagenología en un 79,58% y el mayor concepto de glosas es por tarifas, pertinencia, facturación y soportes. Adicionalmente las entidades y compañías de seguros que más nos han glosado en la vigencia 2019, son Salud Vida, Colpatria, Nueva EPS y Compañía Suramericana de Seguros.

MES CENTRO DE COSTOS VALOR GLOSADO VALOR ACEPTADO VALOR PENDIENTE DE CONCILIAR

ENERO IMAGENOLOGIA 15.593.516 1.517.473 14.076.043

FEBRERO IMAGENOLOGIA 6.585.508 524.378 6.061.130

MARZO IMAGENOLOGIA 9.320.474 765.182 8.555.292

ABRIL IMAGENOLOGIA 11.345.534 929.202 10.416.332

MAYO IMAGENOLOGIA 19.598.498 1.446.254 18.152.244

JUNIO IMAGENOLOGIA 14.079.806 293.425 13.786.381

JULIO IMAGENOLOGIA 6.807.324 1.821.474 4.985.850

AGOSTO IMAGENOLOGIA 13.428.994 3.109.586 10.319.408

SEPTIEMBRE IMAGENOLOGIA 63.542.210 2.658.545 60.883.665

160.301.864 13.065.519 147.236.345

GLOSAS Y/O DEVOLUCIONES DEL ENERO DE 2018 A SEPTIEMBRE DE 2018

TOTAL GLOSAS


ENERO IMAGENOLOGIA 6.327.679 534.320 5.793.359

FEBRERO IMAGENOLOGIA 24.931.701 1.458.183 23.473.518

MARZO IMAGENOLOGIA 56.606.395 64.160 56.542.235

ABRIL IMAGENOLOGIA 18.797.355 211.380 18.585.975

MAYO IMAGENOLOGIA 57.086.927 1.196.689 55.890.238

JUNIO IMAGENOLOGIA 29.479.864 407.325 29.072.539

JULIO IMAGENOLOGIA 26.179.621 1.201.125 24.978.496

AGOSTO IMAGENOLOGIA 20.736.431 1.199.180 19.537.251

SEPTIEMBRE IMAGENOLOGIA 47.724.932 3.060.279 44.664.653

287.870.905 9.332.641 278.538.264


TOTAL GLOSAS




OBSERVACIÓN N° 10

En ejercicio de auditoria se pudo concluir según evidencias documentales, que del 01 de enero de 2019 al 30 de septiembre de 2019, las glosas y/o devoluciones en el servicio de Imagenología han tenido una variación relativa de $127.569.041 y absoluta del 79,58%, con respecto al periodo 01 de enero de 2018 al 30 de septiembre de 2018, tal como se observa en los cuadros N°01 y 02, lo cual presuntamente puede ocasionar pérdidas financieras para el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., porque la mayoría de las EPS nunca reconocen en las conciliaciones el 100% de las glosas y/o devoluciones, además concilian cuando quieren.

14. ANALISIS DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES ELECTROCARDIOGRAMAS

En el proceso de auditoria también se verificaron las glosas del centro de costos electrocardiogramas, tal como lo indica el siguiente cuadro:

Cuadro N°03 Glosas y/o devoluciones de enero de 2019 a septiembre de 2019 Centro de Costos Electrocardiogramas

Cuadro N°04 Glosas y/o devoluciones de enero de 2018 a septiembre de 2018 Centro de Costos Electrocardiogramas


ENERO ELECTROCARDIOGRAMAS 901.234 6.989 894.245

FEBRERO ELECTROCARDIOGRAMAS 2.619.067 36.699 2.582.368

MARZO ELECTROCARDIOGRAMAS 11.677.714 0 11.677.714

ABRIL ELECTROCARDIOGRAMAS 7.021.897 372.900 6.648.997

MAYO ELECTROCARDIOGRAMAS 15.936.406 29.400 15.907.006

JUNIO ELECTROCARDIOGRAMAS 9.185.812 370.000 8.815.812

JULIO ELECTROCARDIOGRAMAS 4.905.673 50.800 4.854.873

AGOSTO ELECTROCARDIOGRAMAS 2.822.839 58.800 2.764.039

SEPTIEMBRE ELECTROCARDIOGRAMAS 12.483.125 70.984 12.412.141

67.553.767 996.572 66.557.195


TOTAL GLOSAS


ENERO ELECTROCARDIOGRAMAS 3.528.840 246.498 3.282.342

FEBRERO ELECTROCARDIOGRAMAS 1.773.355 397.570 1.375.785

MARZO ELECTROCARDIOGRAMAS 4.110.554 177.485 3.933.069

ABRIL ELECTROCARDIOGRAMAS 5.232.950 537.000 4.695.950

MAYO ELECTROCARDIOGRAMAS 2.879.955 100.636 2.779.319

JUNIO ELECTROCARDIOGRAMAS 2.091.949 0 2.091.949

JULIO ELECTROCARDIOGRAMAS 1.303.400 514.100 789.300

AGOSTO ELECTROCARDIOGRAMAS 8.945.030 1.535.720 7.409.310

SEPTIEMBRE ELECTROCARDIOGRAMAS 3.554.211 418.167 3.136.044

33.420.244 3.927.176 29.493.068


TOTAL GLOSAS




De acuerdo al análisis realizado en los Cuadros N°03 y N°04, se pudo establecer que las glosas y/o devoluciones del Centro de Costos de Electrocardiogramas, del periodo comprendido entre el 01 de enero de 2018 al 30 de septiembre de 2018, fueron $33.420.244 y del 01 de enero de 2019 al 30 de septiembre de 2019, alcanzaron un valor de $67.553.767, generándose un crecimiento de $34.133.523, con una variación del 102,13% entre los dos periodo comparados, presentándose un incremento muy alto, lo cual es preocupante para el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., por las pérdidas financieras que se generan. Cabe anotar que los valores que nos glosaron, aceptamos para el periodo del 01 de enero de 2018 al 30 de septiembre de 2018, un valor de $ 3.927.176 y del 01 de enero de 2019 al 30 de septiembre de 2019, un valor de $ 996.572. Es importante aclarar que la diferencia resultante presuntamente será reconocida mediante mecanismo de conciliación por las EPS, pero se debe esperar a que ellas fijen la cita de conciliación para saldar el saldo pendiente, pero hay que precisar que las empresas promotoras de salud nunca reconocen el 100% del saldo restante de las glosas y/o devoluciones. OBSERVACIÓN N° 11

En ejercicio de auditoria se pudo concluir según evidencias documentales, que del 01 de enero de 2019 al 30 de septiembre de 2019, las glosas y/o devoluciones del centro de costos electrocardiogramas han tenido una variación relativa de $34.133.523 y absoluta del 102,13%, con respecto al periodo 01 de enero de 2018 al 30 de septiembre de 2018, tal como se observa en los cuadros N°03 y 04, lo cual presuntamente puede ocasionar pérdidas financieras para el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., porque la mayoría de las EPS nunca reconocen en las conciliaciones el 100% de las glosas y/o devoluciones, además concilian cuando quieren.




15. FORTALEZAS DEL SUBPROCESO IMAGENOLOGÍA Y ULTRASONIDO

Se resalta el grado de responsabilidad y compromiso, desplegados en todos

los niveles del subproceso de Imagenología y ultrasonido, en cada uno de sus colaboradores para atender la auditoría.

El Subproceso Imagenología y Ultrasonido, cumplió con las dos (02) acciones correctivas asociadas al control contenidas en el Mapa Anticorrupción del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., Vigencia 2019, para evitar, compartir o reducir sus riesgos de corrupción.




16. RECOMENDACIONES

Implementar las acciones necesarias para alcanzar las metas proyectadas

en el Plan de Acción, para garantizar así el cumplimiento de los objetivos del subprocesos de Imagenología y ultrasonido.

Cumplir con las actividades contenidas en los Planes de Acción para lograr los objetivos del subprocesos de Imagenología y ultrasonido.

Seguir realizando el monitoreo y análisis a los Riesgos del subproceso de Imagenología y ultrasonido, para establecer si los controles y acciones son efectivas.

Contratar también estudios diagnósticos (TAC y Resonancias), con proveedores que tengan disponibilidad continua de 24 horas/7 días a la semana, ya que no contar con este servicio es continuamente es riesgoso, teniendo en cuenta que se presta el servicio de UCI adultos y UCIN, además la no continuidad en la prestación puede llegar a ocasionarle al HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., estancias prolongadas, complicaciones del paciente y tomar decisiones en el manejo de este.

Realizar un Plan de Contingencia o Plan de Trabajo, para lograr reducir al máximo el monto de las glosas y adelantar seguimiento continuo a las tareas u acciones e iniciar acciones disciplinarias si estas no se cumplen, por las pérdidas financieras que presuntamente se están generando para el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

Realizar los mantenimientos preventivos y correctivos a los equipo de Imagenología con el objetivo de prevenir daños en estos.

GUILLERMO MOSQUERA ZAMBRANO

Jefe de Control Interno HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.


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INFORME PRELIMINAR DE AUDITORIA INTERNA AL …