Informe Sanidad Publica

7/30/2019 Informe Sanidad Publica

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e EVALUACINDE RESULTADOSDE LOS HOSPITALESEN ESPAA SEGNSU MODELODE GESTIN


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PRESENTACINEn 2007 publicamos un primer trabajo, con datos2005, de evaluacin de resultados de hospitales quetrabajan para el Sistema Nacional de Salud (SNS) se-gn su modelo organizativo. Cundo unos aos an-tes se haba iniciado el proceso de creacin de or-mas de gestin dierentes a la tradicional gestin

administrativa para hospitales pblicos, la polmi-ca haba sido notable y apasionada, ms basada enprincipios ideolgicos que tcnicos y objetivos. Lapolmica incluso alcanz el enrentamiento o riva-lidad entre modelos alternativos (Fundaciones vsEmpresas Pblicas, Concesiones). El programa Hos-pitales TOP 20 oreci la oportunidad de realizaruna evaluacin objetiva. Los resultados de aqueltrabajo permitieron concluir que los hospitales conmodelos organizativos alternativos mostraban ma-yor eciencia uncional y econmica sin aectar alos resultados de calidad.

Aunque de manera ms amortiguada, peridica-mente ha reverdecido alguna polmica al respectode los modelos organizativos y de gestin de loshospitales del SNS al calor de la aparicin de nue-vas iniciativas lo que indica que no es un tema cla-ramente sancionado. As, mientras unas Comuni-dades Autnomas que haban ormado parte de laprimera ola de creacin de estos nuevos modelos,decidan revertirlas a la gestin pblica directa, enotras se proundizaba en la experiencia abriendo

nuevos centros y otras se iniciaban en estas expe-riencias, apareciendo adems nuevos tipos orga-nizativos (los PPP Public Private Partnership- y PFIPrivate Finance Initiative-, por ejemplo).

Tanto el transcurso de los aos como la extensin deestos modelos en algunos territorios, justican revi-sitar el tema e intentar aportar conocimiento sobrelos resultados de los dierentes modelos para cen-trar el debate en los aspectos ms objetivos. La crisiseconmica en la que nos hallamos inmersos impone

adems la necesidad imperiosa de evaluacin y co-nocimiento de soporte a la toma de decisiones quedeberan ser lo ms acertadas posibles para mante-ner el mejor sistema de salud que podamos permitir-nos. La exigencia de eciencia del sector hoy aadeinters a los resultados que este anlisis aporta.

El creciente consenso respecto a la necesidad deintegracin de los servicios de salud y su adapta-cin estructural para arontar con mayor ecacialos problemas prevalentes de la cronicidad, no qui-ta un pice de inters al rediseo organizacional y

redimensionamiento de los hospitales, centro delconsumo y desarrollo del sistema en las ltimas d-cadas. En esta era de crisis nanciera, la mejora dela eciencia del sistema a travs de una reorgani-zacin en proundidad de los hospitales, constitu-ye, posiblemente, una de las pocas opciones dispo-nibles para conseguir los recursos necesarios quepermitan reorientar el sistema hacia la integracinde la atencin sanitaria y arontar la cronicidad.

Aunque siempre sea ms cil y atractivo crear

nuevas estructuras que restructurar las existentes,hoy no conseguiremos los recursos para las nuevasiniciativas sin arontar el reto de la eectividad yeciencia hospitalaria.

EVALUACIN DE RESULTADOSDE LOS HOSPITALES EN ESPAA

SEGN SU MODELO DE GESTIN


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RESUMENUno de los procesos en innovacin en gestin hospi-talaria en las ltimas dcadas ha sido la incorpora-cin al sector pblico de nuevas ormas organizativasy de gestin de los centros (Fundaciones, EmpresasPblicas, PFI, PPP). El proceso no ha estado exentode polmica y en 2007 publicamos una primera eva-luacin que se reproduce ahora con datos de 2010.

La nalidad es aportar inormacin objetiva comosoporte a la discusin y toma de decisiones, especial-mente en un momento crtico para la sostenibilidad

del sistema de salud.El estudio se circunscribe a hospitales generales delSNS de un tamao de pequeo a medio, sin especia-lidades de reerencia ni trasplantes slidos. Se com-paran estructura, actividad y resultados de un grupode 41 hospitales de gestin directa administrativay personal estatutario, y otro de 37 con dierentesrmulas organizativas y personal laboral, criterioseguido para la clasicacin de los hospitales en es-tos dos grupos.

Los principales hallazgos del estudio muestran quelos hospitales con ormas organizativas distintas dela gestin directa administrativa:

Son centros ms pequeos en tamao y plan-

tilla tratando pacientes de similar edad y com-

plejidad.

Hacen una utilizacin ms efciente de las ca-

mas y son ms intensivos en el uso de alternati-

vas ambulatorias.

Sus recursos humanos, con similar estructura,

producen un 37% ms de unidades de activi-

dad ajustada.

Son ms efcientes al tener un coste por unidad

de produccin un 30% inerior.

Obtienen buenos resultados de calidad cient-

fco-tcnica.

OBJETIVOSLa nalidad de este trabajo es aportar datos obje-tivos de soporte a la discusin sobre los resultadosde dierentes modelos de gestin hospitalaria exis-tentes en el pas, con la ambicin de aportar co-nocimiento y contribuir a los procesos de toma dedecisiones de uturo en momentos especialmentecrticos para el sistema de salud.

El objetivo es comparar la estructura y resultados delos hospitales segn modelos organizativos a partirde datos disponibles. Especcamente se presenta

inormacin comparada de un grupo de hospitalesespaoles gestionados de orma directa por las ad-ministraciones pblicas y un grupo de centros quehan incorporado otras rmulas de organizacin ygestin, a partir de los datos disponibles de los parti-cipantes en el Programa Hospitales TOP 20 - 2011. Lacomparacin abarca la estructura sica y de recursoshumanos, la actividad, indicadores de eciencia ycalidad.

A partir de los resultados refejados en el inormedel ao 2007, la hiptesis subyacente es que los dos

modelos presentan resultados similares en cuanto acalidad asistencial, mientras que los hospitales conormas alternativas a la gestin directa administra-tiva obtienen mejores resultados en los indicadoresde eciencia uncional y econmica debido a los ins-trumentos de gestin con que cuentan.


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METODOLOGA

Fuente de datosy criterios de seleccinEl mbito del estudio son los hospitales generales,cuya actividad est nanciada, al menos en un 70%por el SNS, participantes en el programa Hospita-les TOP 20 - 2011, con datos de 2010. Se considerancomo hospitales generales aquellos que no orecenninguna especialidad de reerencia (ciruga carda-ca, ciruga torcica, neurociruga) ni trasplantes derganos slidos.

La multiplicidad de rmulas de gestin y organiza-cin alternativas a la directa administrativa es tanvariada que se ha optado por una clasicacin sim-ple en dos grupos a partir del criterio de la relacinlaboral del personal: estatutarios en el caso del gru-po de gestin directa de la administracin, o laboralen el grupo de otras ormas de gestin. La deni-cin de los dos grupos es la siguiente:

Gestin Directa Administrativa (GAD), queincluye todos los hospitales gestionados di-

rectamente por las Administraciones Pblicasy sus organismos y que se caracterizan por larelacin laboral estatutaria de sus plantillas.Adems, estos hospitales carecen mayoritaria-mente de personalidad jurdica propia. A eec-tos de simplicacin se utilizarn las siglas GDApara identicar los hospitales con este modelode gestin.

Otras Formas de Gestin (OFG) que incluyecualquiera de los hospitales con las rmulasexistentes (Fundaciones, Empresas Pblicas,

Concesiones, PFI, PPP), cuyo personal es labo-ral y que en general tienen personalidad jur-dica propia. La variabilidad de estas rmulasorganizativas alternativas no permite un an-lisis dierenciado debido al escaso volumen deeectivos en algunas. Tambin para simplicarse utilizarn las siglas OFG para identicar loshospitales de este grupo.

De los 89 hospitales generales que participaron en elPrograma Hospitales TOP 20 2011 se han excluido4 hospitales por dcits en la calidad de datos. Entrelos hospitales del modelo GDA existen 3 hospitalesque ueron previamente Fundaciones pero que pos-teriormente ueron asimiladas a la Administraciny que se han excluido del anlisis. Igualmente, sehan excluido los 4 hospitales de modelo PFI por lacoexistencia de los dos tipos de relacin laboral, conuna proporcin elevada de personal estatutario. Sinembargo, debido al inters que tiene para el sec-tor sanitario la monitorizacin de los resultados delos hospitales gestionados con esta rmula, se haceuna reerencia a sus resultados en el apartado co-

rrespondiente.

Finalmente se analizan un total de 78 hospitales,ubicados en 15 CCAA, de los que 41 son GDAy 37OFG, los primeros distribuidos en 13territorios y en6los segundos.

Las comunidades autnomas con una mayor pre-sencia en la muestra analizada son Catalua (34%de los incluidos) y Madrid (12%). Los hospitales OFGson mayora en la comunidad autnoma de Cata-lua, debido a las peculiaridades histricas de la

provisin de servicios sanitarios en ese territorio. Dehecho, de los 29 hospitales catalanes incluidos en elestudio, slo dos han sido clasicados en el grupoGDA. En cambio, el modelo GDA es preponderanteen el resto de comunidades autnomas, siendo lasexperiencias de implantacin del modelo OFG mino-ritarias y ms recientes.

La uente de datos para el anlisis es el ConjuntoMnimo Bsico de Datos (CMBD) de hospitalizaciny ciruga mayor ambulatoria y un cuestionario que

recoge los datos bsicos de estructura, actividad, re-cursos humanos y datos econmicos de los hospita-les en el ao 2010 (http://www.iasist.com/es/top-20).

Se realizan validaciones individuales del CMBD hos-pitalario, excluyendo los hospitales con baja calidadde datos (nmero de diagnsticos por alta inerior a1,5 y porcentajes de GRD invlidos igual o superioral 5%).

Se realiza una validacin de los datos del cuestiona-rio con comparaciones evolutivas con datos de aos

anteriores y validaciones cruzadas del cuestionariocon el CMBD.


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Indicadores

de evaluacinLos indicadores utilizados son:INDICADORES DE CALIDAD ESISTENCIAL ndice de mortalidad ajustado por riesgo ndice de complicaciones ajustado por riesgo ndice de readmisiones ajustado por riesgo

INDICADORES DE ADECUACIN ndice de ciruga sin ingreso ajustado

INDICADORES DE EFICIENCIA HOSPITALARIA ndice de estancias ajustado por riesgo

INDICADORES DE EFICIENCIA ECONMICA Coste de produccin ajustado por lnea

de producto () Productividad (UPH/Personal sanitario) Coste aprovisionamientos por UPH ajustada ()

En el anexo se resume la metodologa de los indica-dores utilizados en estas dimensiones y mayor de-talle de la metodologa puede encontrarse en otras

uentes (Garcia et al., 2001; Groene et al., 2011;www.iasist.com/es/top-20).

Para el clculo de la signicacin de las dierenciasen las distribuciones se ha utilizado la prueba UMann Whitney. Se trata de una prueba no param-trica con la cual se identican dierencias entre dospoblaciones independientes, cuyos datos han sidomedidos al menos en una escala de nivel ordinal. Laprueba calcula el llamado estadstico U, cuya distri-bucin para muestras con ms de 20 observacionesse aproxima bastante bien a la distribucin normal,

siendo la potencia del test mayor en muestras pe-queas.

Con el n de medir el grado de asociacin del mode-lo de gestin y los indicadores se ha tenido en cuen-ta el porcentaje de varianza explicado por el actor,calculado a travs un ANOVA.


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RESULTADOS

Caractersticasde los hospitales

ESTRUCTURA, RECURSOS Y ACTIVIDADLos hospitales GDAson ms grandes (un 71% ms decamas) y cuentan con mayores plantillas (un 82% ms)que los del modelo OFG (tabla 1). La distribucin delos hospitales del estudio por niveles segn nmerode camas indica claramente que en todos los niveleslos hospitales OFGtienen siempre menos camas, conun 76% con menos de 200, rente al 37% de los GDA.

Entre stos existen 3 centros con ms de 500 camas,outliers dentro de su grupo y nivel, que tiene unagran infuencia en estas dierencias (gura 1).

Las plantillas de los hospitales (tabla 1) representan 4,7trabajadores por cama en los del modelo GDA rente a4,4 en el otro grupo.

Los presupuestos son lgicamente ms elevados enlos hospitales GDA, ms grandes y con ms plantilla,aunque resulta muy discutible reerir hoy el gasto alvolumen de camas. Como una primera reerenciabruta el coste de mantenimiento de cada cama serade 322.963 anuales en los hospitales GDA rente a318.489 de los OFG.

Esta mayor dotacin de recursos sicos y humanosse asocia a un 25% ms de produccin (UPH), con unbalance de actividad bastante dierenciado: los GDAgeneran un 38% ms de altas de hospitalizacin, un

35% ms de consultas, un 3,2% ms de urgencias y,en contraposicin, un 10% menos de Ciruga MayorAmbulatoria.

En los centros OFG la edad media de los pacienteshospitalizados es ligeramente superior (57 aos ren-te a 55) (tabla 1).

FIGURA 1. Distribucin de los hospitales por nmero de camas y modelo de gestin

GDA: Gestin Directa Administrativa; OFG= Otras Formas de Gestin.Datos: Hospitales TOP 20 - 2011 (datos ao 2010). Iasist. Elaboracin propia.

600

500

400

300

200

100

0GDA OFG


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GDA: Gestin Directa Administrativa; OFG= Otras Formas de Gestin.Datos: Hospitales TOP 20 2011 (datos ao 2010). Iasist. Elaboracin propia.

TABLA 2

Indicadores de evaluacin utilizados en el programa Hospitales TOP 20 (valores promedio),por modelo de gestin

INDICADORES GRUPOGDA

GRUPOOFG

DIF.(%)

P - VALOR1 VARIANZA2(%)

No. de diagnsticos/alta 5,13 5,43 5,8% 0,125

2,0%

Complejidad hospitalizacin(peso medio GRD)

1,4702 1,5240 3,7% 0,151 3,1%

Indicadores de calidad esistencial

ndice de mortalidad ajustadopor riesgo 0,93 0,81 -13,0% 0,017 * 8,9%

ndice de complicacionesajustado por riesgo

0,94 0,92 -2,1% 0,671

0,1%

ndice de readmisionesajustado por riesgo

0,98 0,90 -7,7% 0,077 4,7%

Indicadores de adecuacin

ndice de ciruga sin ingreso ajustado 1,08 1,22 13,6% 0,000 * 22,5%

Indicadores de eciencia hospitalaria

ndice de estancias ajustado por riesgo 1,02 0,86 -15,0% 0,000 * 26,3%

Indicadores de eciencia econmica

Coste de produccin ajustadopor lnea de producto ()

3.142 2.301 -26,8% 0,000 * 29,9%

Productividad(UPH/Personal sanitario)

34 47 37,3% 0,000 * 47,8%

Coste aprovisionamientospor UPH ajustada ()

496 303 -39,0% 0,000 * 29,0%

1: P-valor de la prueba U Mann Whitney, dierencias de medianas. El asterisco indica el rechazo de la hiptesis nula,es decir, la existencia de dierencias estadsticamente signicativas.2: Porcentaje de varianza explicada por el actor (modelo de gestin).


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Evaluacin de

los resultadosDos elementos importantes al evaluar resultados sonla calidad de datos, en especial la exhaustividad de lainormacin clnica (diagnsticos por alta), y la comple-jidad de los pacientes (peso medio). No hay dierenciassignicativas entre los modelos de gestin (Tabla 2).

EFICIENCIA FUNCIONAL (GESTIN DE CAMASY AMBULATORIZACIN QUIRRGICA)La estancia media es slo 0,7 das superior en los hos-pitales GDA pero al ajustar por el riesgo de los pa-

cientes el ndice es de 1,02 rente a 0,86 en los OFG,es decir 16 puntos porcentuales de dierencia, lo quesupondra un impacto de ahorro potencial de 633.263das de cama, equivalente a 1.475 camas al 85% deocupacin en los 41 hospitales GDA (Tabla 2). La partede la varianza explicada por la pertenencia a uno u

otro grupo de hospitales es del 26%, por lo que existeuna notable variabilidad uncional entre los hospita-les de un mismo grupo (Figura2)Realizar de orma ambulatoria los procedimientoscandidatos a ello, mejora la productividad quirrgica ypermite optimizar el recurso cama hospitalaria. Am-bos grupos de hospitales tienen implantada esta op-cin, pero los del grupo OFG son ms activos realizan-do ambulatoriamente el 71,8% de las intervencionespotencialmente ambulatorizables, con un ndice deCiruga Sin Ingreso Ajustado de 1,22, rente al 64% yel 1,08, respectivamente, en los centros GDA (Tabla 2).

Una de las variables relacionada con la estancia es eldrenaje a centros de media-larga estancia o unidadesde convalecencia, muy especialmente con el incre-mento progresivo de la proporcin de pacientes deedad avanzada. Los centros OFG derivan una mayorproporcin de pacientes a estos centros (Figura 3)

15%

10%

5%

0

FIGURA 3. Proporcin de altas a centros de media-larga estancia y centros asistidos, por modelo de gestin

GDA OFGGDA: Gestin Directa Administrativa; OFG= Otras Formas de Gestin.Datos: Hospitales TOP 20 2011 (datos ao 2010). Iasist. Elaboracin propia.

FIGURA 2.Hospitales por cuartiles del ndice de Estancia Ajustado por Riesgo (IEAR), por modelo de gestin.

N HOSPITALES (%)

50%

40%

30%

20%

10%


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DISCUSINLos resultados aportados muestran a los hospitalesdel grupo OFG, con modelo de gestin ms fexibley autnomo, cmo claramente ms ecientes y pro-ductivos al igual que el estudio anterior. Respecto alos indicadores de calidad se mantiene el resultadoque en reingresos y complicaciones mientras que apa-recen dierencias en la mortalidad intrahospitalaria.

LIMITACIONES DEL ESTUDIOLos resultados del trabajo deben interpretarse deacuerdo con las caractersticas de los hospitales ana-lizados, los datos e indicadores empleados. Las prin-cipales consideraciones a tener en cuenta estn rela-cionadas con la muestra, el origen de los datos y losindicadores utilizados.

Los centros incluidos no son todo el universo ni la se-leccin es aleatoria. Incluye todos los centros de lascaractersticas denidas que han participado volun-tariamente en Hospitales TOP 20 2011, donde parti-ciparon ms del 50% de los centros hospitalarios delSistema Nacional de Salud, pero, posiblemente, sonaquellos que muestran una mayor sensibilizacin por

las evaluaciones externas y ello puede suponer un ses-go. Cabe mencionar que el 66% de los hospitales OFGproceden de Catalua, por las peculiaridades histri-cas que conormaron la red sanitaria catalana. Estaelevada proporcin de hospitales de Catalua en loscentros OFG puede infuir en los resultados por acto-res dierenciales de esta comunidad, algunos conoci-dos como la mayor oerta de centros socio-sanitariosaunque pueden existir otros actores no analizablescon los datos disponibles.

El origen de los datos son el CMBD y un cuestionario

rellenado por los hospitales sobre plantillas, otras ac-tividades no incluidas en el CMBD y gasto. El CMBD esun registro de cumplimentacin rutinaria y sistemti-ca por parte de todos los hospitales del pas, utilizadaampliamente desde hace ms de 10 aos por las ad-ministraciones sanitarias para elaborar indicadores degestin hospitalaria. Pueden existir sesgos en cuantoa la exhaustividad y nivel de precisin de los datosclnicos recogidos, por lo que se han excluido los queno tienen un nivel de calidad de datos aceptable paraevitar la inclusin de centros muy desviados.

El enoque del programa, restringe el mbito deevaluacin a parmetros cuantitativos para los cua-les existe inormacin estandarizada, de amplio con-

senso y utilizacin en el sector. Sin embargo, impidevalorar otras dimensiones y parmetros igualmenterelevantes como la satisaccin del paciente o las lis-tas de espera.

RELACIN ENTRE AUTONOMA DEGESTIN, EFICIENCIA Y PRODUCTIVIDADLas dierencias ms claras entre los dos grupos dehospitales segn modelo de gestin son las de pro-ductividad de los recursos humanos y de coste. Dadoque la relacin laboral es el criterio de clasicacin

de los hospitales, quizs sea lgico esperar que seaen este mbito, la productividad de los recursos hu-manos, donde se ha hallado mayor explicacin de lasdierencias atribuible al modelo de gestin (un 48%de la varianza).

La nica dierencia encontrada respecto a la estructu-ra de las plantillas es la mayor presencia de residentesen los hospitales GDA. Uno de los aspectos a analizaren el uturo puede ser la infuencia de la uncin do-cente dierencial de ambos grupos de hospitales so-bre los resultados hallados.

Aparte de la mayor produccin de los recursos huma-nos, el grado de infuencia del modelo de gestin enla variabilidad de los indicadores de eciencia indicaque quedan por conocer otros actores y su peso en ladierencia de eciencia encontrada (salarios; compraso intensidad de consumo por caso). Estos actores olos mecanismos por los que se consiguen esos resul-tados son mltiples (estructura salarial, polticas deseleccin, edad de las plantillas, polticas de compras,control de gestin, etc.) y el presente trabajo no losaporta. Mereceran investigaciones especcas cuyos

resultados podran aportar inormacin muy til parala mejora del sistema hospitalario.

Por lo tanto, si bien parece ser avorecedor de unamayor eciencia y productividad el hecho de dispo-ner de unos sistemas organizativos y de gestin msautnomos (Hospitales OFG), hay algunos de los hos-pitales de modelo GDA que consiguen resultados quelos sitan entre los ms ecientes. Uno de los retosclaves para el sistema sanitario en estos momentoses posiblemente el incentivar que una mayor propor-

cin de hospitales GDA consiga reducir la brecha exis-tente respecto a los centros que muestran los mejoresresultados en eciencia.


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POR QULO UTILIZAMOS

CLCULO COMENTARIOVALORESFAVORABLES

INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

ndice de mortalidad ajustado por riesgo (IMAR)

Este indicador nos mues-tra cundo se producenmuertes de pacientes noesperadas en uncin delas caractersticas de losmismos.

El nmero de pacientesallecidos dividido porel nmero esperado depacientes allecidos enuncin del riesgo demuerte de cada pacienteindividual.

Los casos esperados se calculan mediante unmodelo de regresin logstica. El modelo demortalidad ajustado por riesgo contemplalas dierencias en las caractersticas de loshospitales, y el tipo y severidad de los pa-cientes tratados.

Por debajo de 1

ndice de complicaciones ajustado por riesgo (ICAR)

El ICAR nos muestra cun-do se producen compli-caciones no esperadas enuncin de las caractersti-cas de los pacientes.

El nmero de pacientescon alguna complicacindividido por el nmeroesperado de pacientescon complicaciones enuncin del riesgo decomplicacin de cadapaciente individual.

Los casos esperados se calculan mediante unmodelo de regresin logstica. El modelo decomplicaciones ajustadas por riesgo tiene encuenta la presencia de alguna complicacin,no el nmero, y contempla las dierencias enlas caractersticas de los hospitales, y el tipo yseveridad de los pacientes tratados.

Por debajo de 1

ndice de readmisiones ajustado por riesgo (IRAR)

Desde el punto de vistade calidad asistencial, esdeseable el menor n-mero de readmisiones noprogramadas que estnrelacionadas con el proce-so asistencial desarrolladoen el episodio hospitala-rio original.

El nmero observado dereadmisiones urgentes,a 30 das del episodiode ingreso original yrelacionadas con dichoepisodio, dividido porel nmero esperado dereadmisiones, en uncindel riesgo individual delpaciente.

Los casos esperados se calculan medianteun modelo de regresin logstica. El modelomaximiza la identicacin de readmisionespor circunstancias relacionadas con la calidadasistencial, aislando en lo posible las readmi-siones motivadas por actores organizativosde la asistencia y contempla las dierenciasen las caractersticas de los hospitales, y lascaractersticas de los pacientes tratados.

Por debajo de 1

INDICADORES DE FUNCIONAMIENTO

ndice de estancias Ajustado por Riesgo (IEAR)

Una menor estancia me-dia ajustada por riesgo

indica, por lo general, unconsumo ms eciente delos recursos hospitalariosas como un menor riesgopara el paciente.

Cociente entre la estan-cia media observada y la

estancia media esperadaen uncin del riesgo delpaciente.

La estancia media esperada se calcula a par-tir de un modelo de regresin mltiple que

tiene en cuenta las caractersticas tanto delhospital como de los pacientes atendidos.

Por debajo de 1

ndice de ciruga sin ingreso ajustado (ICSIA)

Para medir la orientacineectiva de la actividaddel hospital hacia ser-vicios ambulatorios, enrazn de su mayor coste-eectividad.

Cociente entre el nmerode episodios correspon-dientes a intervencionesquirrgicas mayores siningreso observadas y elnmero de intervencio-nes quirrgicas mayores

sin ingreso esperadasatendidos por cada hos-pital.

Para la denicin de procedimiento ambu-latorizable se utiliza una clasicacin de 204grupos de procedimientos escogidos a travsdel mtodo emprico. Los casos esperados secalculan a travs de un modelo de regresinlogstica, que tiene en cuenta las dierenciasen las caractersticas de los hospitales y las

caractersticas del paciente y su gravedad(edad, sexo, agrupacin especca de proce-dimiento quirrgico o diagnstico y comor-bilidades).

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