INFORME SOBRE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LA ARGENTINA: SITUACION ACTUAL DEL PROBLEMA

Por el Dr. C. ROM-GA

Director del Instituto de Medicina Regional, Tucumdn, Argentina

Datos históricos.-En 1914 Maggio y Rosembusch señalan por primera vez en la Argentina la presencia de triatomfdeos infectados por Schizotrypanum cruzi. 5610 10 años después, en 1924, Mülhens, Dias, Petrocchi y Zuccarini señalan los dos primeros casos agudos de enfermedad de Chagas, con la presencia de tripanosomas en la sangre, en niños del Norte de la República (Salta y Tucumán). Se suceden luego algunos hallazgos más de niños infectados, hasta que en 1927 Mazza y colaboradores inician una investigación sistemática del problema en el norte de la República.

Flavio L. Niño establece entonces los primeros indices de infección de triatomideos, trabajo básico para investigaciones posteriores. Niño estudió además la enfermedad experimentalmente. En el período que va de 1930 a 1940 se descubren animales silvestres y domésticos infec- tados ; se describe el síndrome de puerta de entrada ocular en la forma aguda de la enfermedad y se hallan enfermos en período agudo en casi todas las provincias y muchas gobernaciones del país. Gracias a la abundancia de enfermos se pueden precisar los datos clínicos del periodo agudo, confirmando la sintomatología básica descrita por Chagas, a la cual se agrega la descripción de nuevas manifestaciones sintomáticas : síndromes de puerta de entrada, manifestaciones cutáneas, etc.

En la misma época se diagnostican casos crónicos cardíacos y se pu- blican trabajos muy completos sobre la anatomía patológica de autop- sias de casos agudos y crónicos. Multiplicanse las publicaciones sobre formas agudas y crónicas cardfacas, se estudia la enfermedad experi- mentalmente y se relatan casos de formas crónicas nerviosas. Al nombre de Mazza se pueden agregar los de Miyara y los hermanos Basso en Mendoza, Canal Feijoó en Santiago del Estero, Santillán y Silvetti en Tucumán, Cornejo y Villagran en Salta, Benitez en Corrien- tes, Parma en Santa Fe, Freire en el Chaco, asf como los estudios de Niño y Jörg, para no citar sino aquellos que más han trabajado en señalar la importancia de la enfermedad en la Argentina. Se acumulan asi cientos de casos agudos conocidos a los cuales hay que agregar más tarde también cientos de enfermos cardiacos de origen tripanosómico, diagnosticados.

Hoy la enfermedad de Chagas es bien conocida de médicos y profanos en el interior de la República Argentina y el diagnóstico de los casos agudos se hace frecuentemente en laboratorios de análisis clínicos par- ticulares y oficiales, no especializados.

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Entre los médicos del interior hay una conciencia hecha sobre la importancia y la gravedad del problema que ya no se discute ; y entre la población rural medianamente ilustrada se reconoce el peligro de las vinchucas (triatomideos) como causantes de enfermedad. Tan sólo la población más indigente está todavia ignorante del peligro que la acecha.

Zmportancia de la enfermedad.-CTiene entonces real importancia la enfermedad de Chagas en la República Argentina?

Es necesario precisar los datos que conocemos para hacer un juicio del problema. He aqui los fundamentales :

(1) El alto grado de infección de los triatomfdeos domiciliarios que, según veremos más adelante, fluctúa entre 40 y 50% como t&mino medio; hecho que representa un indice natural de la difusión de la con- taminación tripanosómica en el hombre y animales domésticos que son la fuente de su alimentación e infección.

(2) El elevado numero de casos agudos de la enfermedad que han sido denunciados en todas las provincias argentinas y en cinco de las 9 gober- naciones del pais. Escapan ~610 las gobernaciones del sud patagónico. Es dificil apreciar exactamente el numero total de casos reconocidos hasta la fecha, pero ~610 los recopilados por el Prof. Mazza hasta 1946 alcanzaban a mas de 1,200 enfermos.

Muchos casos que llegan a manos de investigadores que se interesan en la enfermedad ya no se publican a causa de ser meras repeticiones de una sintomatología clfnica y conocida. En otros casos, posiblemente la mayoria, los médicos que reconocen la enfermedad pasan directamente a tratarla sin documentar o dar a conocer los enfermos, por haberse transformado en un hecho corriente su diagnóstico. En el Instituto de Medicina Regional tenemos, por ejemplo, 76 casos inéditos que proceden de los alrededores de Tucumán.

(3) Los diagnósticos de formas crónicas cardiacas de la enfermedad realizados por medio de xenodiagnósticos y de reacción de fijación de complemento. El principal grupo de estos enfermos ha sido diagnos- ticado en el Instituto de Medicina Regional de la Universidad de Tucu- man y suma actualmente mas de 150, con lesiones cardíacas manifiestas. Conviene hacer notar que este Instituto representa el tiico que en el país realiza tales investigaciones, y que su zona práctica de influencia está limitada a Tucumán y sus alrededores.

Además, el conocimiento de médicos y público sobre la importancia de la forma cardíaca de la enfermedad no tiene la misma difusión que la forma aguda, de manera que su diagnóstico es menos común.

(4) Investigaciones sistemáticas en escuelas: En el Instituto de Medi- cina Regional hemos practicado investigaciones sistemáticas por medio de xenodiagnóstico en escuelas de las Provincias de Catamarca, Tucu- mán, Santiago del Estero, Corrientes y Entre Ríos y Gobernaciones de Formosa y Chaco.

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LOS resultados en 350 niños han sido los siguientes : Ntímero de

Lugar xenodiagnósticos Positivos Porcentaje positivo %‘ucumhn.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 12 25% + Catamarca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . 100 17 17% +

4 Santiago del Estero. . . . . . . . . . . . . 25 9 36% f Chaco.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3 9.3% + Formosa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 9 23% + Corrientes.. . , . . . . . . . . . . . _ . . . . . . 63 4 6.3% -l- Entre Idos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3 4.3% +

Conviene hacer notar que los xenodiagnósticos practicados en Chaco, Corrientes y Entre Ríos, lo fueron en escuelas de población semirrural y con un “standard” de vida relativamente bueno.

(5) Los resultados conseguidos con reacciones de fijación de comple- mento en el Instituto de Medicina Regional son también de interés consignar.

Total de reacciones efectuadas Positiva.9 Porcentaje 1,263 612 48.5%

Resultados con sueros de Andalgala-Cata- marca (Parcial del total)

241 . 133 55%

Este número tan elevado de resultados positivos aquí consignado se explica porque las personas sobre las cuales se practicó la reacción eran ya sospechosos de enfermedad de Chagas.

Este conjunto de datos aquí expuestos, muestra, pues, en forma indiscutible la gran difusión que tiene la enfermedad de Chagas en las zonas rurales de la República Argentina y especialmente en las zonas cálidas y semisecas del centro y oeste del pds.

Lista de los Triatominae argentinos y su importancia como traes- misores de la enfermedad de Chagas.-Planteado ya el problema de la gravedad y difusión de la enfermedad estudiemos los transmisores.

4

Habitat 1. Panstrongylus geniculatus (Latreille, 1811) 2. Pan&ungylus guentheri Berg, 1879 3. Panstrongylus larroussei (Pinto, 1925) 4. Panstrongylus megietus (Burmeister, 1835) 5. Psammolestes coreodes Bergroth, 1911 6. Triatoma breyeri Del Ponte, 1929 7. Triatoma bruchi Mazza & Jörg, 1944 8. Triatoma circummaculata (Stal. 1859) 9. Triatoma delpontei Romaña & Abalos, 1947

10. Ttiattnna eratyrusiforme Del Ponte, 1929 ll. Ttiatoma infestans (Elug, 1834) 12. Triatoma limai Del Ponte, 1929 13. Tric&ma mazzai Jörg, 1937

Domiciliar

Domiciliar

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ANIMALES NATURALMENTE INFESTADOS

Jujuy: Chaetephractus vellerosus vellerosus Eira barbara Pseudalopex culpeus andinus Leptosciurus argentinus Histiotus laephotis Tadarida brasiliensis Felis domesticus Canis familiaris

Salta: Chaetophractus vellerosus pannosus Didelphis azarae Canis familiaris Felis domesticus Histiotus montanus Pseudalopex gracilis gracilis Chaetophractus vellerosus vellerosus Tolypeutes matacos Myotis dinelli Tadarida brasiliensis

Chaco I/ Santa Fe:

Didelphis azarae Lutreolina crassicaudata Dasypus novencinctus Galictus furax huronax Canis familiaris Felis domesticus Myotis nigricans Eumops bonariensis beckeri Tadarida macrotis

Santiago del Estero: Eptesicus furinalis Didelphis azarae

Corrientes:

Canis f amiliaris Felis domesticus

Mendoza: Zaedius pichy caurinus Pseudalopex culpeus culpeus Galictus spec. Felis domesticus Canis familiar%

San Juan:

Chaetophractus vellerosus pannosus

Buenos Aires:

Felis domesticus

Rio Negro: Felis domestious

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“-.

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14. Thtoma oswaldoi Neiva & Pito, 1923 Semidomiciliar 15. Triatoma patag6nica Del Ponte, 1929 “

16. Triatoma platensis Neiva, 1913 “

17. Triatma rubrofasciata (De Geer, 1773) ‘C

18. Triatoma rubrovaria (Blanchard, 1843) ‘<

19. Tríatoma sórdida (Stal, 1859) “

Sobre este conjunto de 19 especies de triatominae argentinos ~610 el Triatoma infestans puede considerarse transmisor, en el pais, de la enfermedad de Chagas. Creemos hoy que este triatoma es de cardcter casi espec@camente domXz’ario y que su eliminación de las viviendas reducirfa a pequeñas proporciones el peligro de transmisión de la en- fermedad.

* Los pocos individuos de la especie {nfestans de origen sel-

vático que pudieran venir a las casas u otras especies semi-domiciliarias o selváticas que también llegaran hasta el domicilio humano no tendrían importancia, como factor de reinfección.

Este enfoque del problema es de gran valor pues hace mucho más racional y eficaz cualquier campana de lucha domiciliaria contra los triatomideos.

.

Conviene volver a destacar el fndice de infección del T. infestans. En los domicilios humanos de la Argentina ha sido estudiado por diversos autores: Niño lo hace alcanzar al 40% en vinchucas procedentes de diversas regiones de la República; Canal Feijoó y Olmas Castro indican 48.82% en Santiago del Estero ; en Tucumán es del 50yo según trabajos de Silvetti, Romaña y Santillan. En general puede calcularse, pues, entre 40 y 50$!& el indice de infección de los T. infestans domiciliarios en la Republica Argentina.

:

Habitación rural.-En la Argentina la vivienda rural se encuentra ati en condiciones muy deficientes y es el abrigo y refugio de las vinchucas. La mayor parte de las habitaciones humanas campesinas están cons- tituidas por ranchos, generalmente de mala manufactura.

En la zona del litoral se usa como material principal de construcción el barro y la paja. Las paredes son hechas de barro mezclado con paja y los techos son de paja asegurada sobre una armazón de madera en dos aguas (provincias de Buenos Aires, Entre Rfos, Corrientes, Santa Fe, gobernaciones del Chaco y Formosa). En la zona semiárida y cálida del centro de la República los ranchos tienen las paredes tambi6n de barro pero los techos son horizontales de tierra cubriendo una armaz6n de madera y tallos de arbustos (Santiago del Estero, Catamarca y La Rioja). En la región montañosa, las paredes son hechas generalmente de adobe sin revocar y los techos son igualmente de tierra sobre una armazón de madera y arbustos (San Juan, Mendoza).

Hay pocas construcciones de ladrillos. Piedra se usa en algunas re- giones montañosas y madera en ciertas partes de las gobernaciones de Misiones, Formosa y Chaco.

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D&ibuc¿ón e densidad de Ia

vin~huco TRIArOrnA INFESTANS

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En general los ranchos tienen las paredes y techos sin revocar, lo cual facilita el anidamiento de los triatomfdeos en los intersticios. Hemos visto una sola región del pafs, en el Valle del Río Santa María en Catamarca, región de extraordinaria infestación de las casas por T. +nfestans, donde muchas viviendas tienen las paredes y el techo revocados y enjalbegados. Segiín la información de algunos pobladores se prac- tica este método como defensa contra el anidamiento de las vinchucas.

En resumen el problema de la vivienda rural en la Argentina es grave y necesita urgente solución.

ProfZaxis de la enfermedad de Chagas en general.-Puede realizarse por diversos métodos que conviene desarrollar simultáneamente para la mayor eficacia de la lucha. A continuación se enuncian :

(a) Mejoramiento de la vivienda; construyendo casas a prueba de vinchucas o transformando las actuales.

(b) Educación de la población rural y modificación de sus hábitos de vida. (0) Desinsectación domiciliaria organizada por los gobiernos.

% Profilaxis en la Argentina.-(a) 2MejorumZento de Za v2vienda: Es un

problema arduo por estar ligado al bajo <‘standard” de vida de la pobla- ción y a sus malos habitos de vida ; es, ademas, un problema principal- mente económico. Lo ideal en el mejoramiento de la vivienda es la construcción de casas con materiales estabIes: mamposterfa, piedra, adobe, etc. ; revocados, bIanqueados, con protección mecánica, etc. Como consideramos actualmente imposible llegar a esta solución con la rapidez necesaria, nosotros hemos aconsejado la construcción de ranchos higiénicos antivinchucas echando mano de los materiales económicos que se encuentran in situ.

En el folleto “Cómo puede construirse un rancho higiénico antivin- chuca”, publicado por el Instituto de Medicina Regional de la Univer- sidad Nacional de Tucumán, se dan ideas generales sobre el tema. El revoque del techo que proponemos es realizado normalmente en casas

”

del Valle de Santa Marfa en Catamarca como lo referimos anteriormente. En cuanto a viviendas rurales hasta la fecha ~610 algunas compañías

particulares han construfdo en forma sistemática viviendas confortables de mamposterfa o ranchos del tipo propuesto por nosotros, pero el número construido es muy limitado. Sabemos que el Gobierno Nacional está interesado en el mejoramiento de la vivienda rural pero no cono- cemos hasta la fecha un programa preciso en tal sentido. Instituciones bancarias oficiales acuerdan créditos liberales para la construcción de viviendas en explotaciones agrícola-ganaderas, pero el problema de la vivienda rural de la clase más indigente de la población aún no ha sido contemplado en forma concreta.

,

(b) Educación de la población rural y transformación de sus hábitos de vkk~: Poco se ha hecho en la Argentina en tal sentido. Algunas prédicas aisladas, alguna propaganda en escuelas campesinas sin la

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necesaria acción continuada y paciente que necesita tal tipo de trabajo. Programa futuro. El Instituto de Medicina Regional de la Universidad Nacional de Tucumán tiene en organizaci6n tres Centros de Higiene rurales experimentales en Salta, Jujuy y el Chaco. Su principal

J acción estarfa dirigida hacia el mejoramiento de la vivienda, con lo cual se abordarán al mismo tiempo diversos aspectos de la Higiene Rural. La educación de la población sobre los peligros que presenta la conviven- cia con triatomídeos ocupará importante papel en nuestro programa.

(c) Desinsectbón domiciliaria. Lucha directa contra triatomtieos. Obra realisada: La campaña de dedetización organizada durante el año

r 1947 por la Dirección Nacional de Paludismo en toda la zona palúdica del noroeste del pais ha tenido cierta acción efectiva también sobre los triatomídeos de los ranchos. Aún cuando el DDT no controla los triatomas, provoca la muerte de una importante proporción de adultos lo cual es indudablemente beneficioso.

El Instituto de Medicina Regional ha realizado en forma experi- b mental un trabajo de investigación de laboratorio y de campo sobre

diversos insecticidas conocidos en la lucha contra los triatomfdeos. Como resultado de estos estudios ha podido aconsejar el uso del “gam- mexane” como insecticida de elección en una campaña antivinchuca. Las casas tratadas están todavia libres de triatomas seis meses después del tratamiento ; “control” realizado no ~610 por medio de un espulgue cuidadoso sino también echando mano a pulverizaciones con piretro de acuerdo a la técnica aconsejada por Dias. El “Gammexane” debe ser usado bajo la forma de pulverizaciones y tener alta concentración de isómero gama. Debe depositarse como millimo 500 milfgramos de dicho isómero por metro cuadrado de paredes y techo, realizando el tratamiento además de muebles y enseres y de los gallineros o dormideros de gallinas vecinos a las casas ; los gallineros suelen estar abundantemente

r parasitados por los triatomideos; si se descuida este importante foco, la reinfección de los dormitorios sería inmediata. Damos mucha importancia al tratamiento de muebles y enseres porque además de ser materialmente necesario, dado la gran cantidad de vinchucas que en ellos buscan refugio escapando luego a la acción del insecticida, obra en forma psicológica y educativa sobre la población que tiene muy pocas nociones de higiene ; además presenta la virtud de poner en evidencia el gran numero de vinchucas que conviven con los habitantes del rancho, y que pueden ser eliminadas. Generalmente a la resistencia inicial sucede un entusiasta trabajo de colaboración en que son parte importante los niños.

El olor fuerte y característico del “gammexane” en lugar de ser un elemento desfavorable en el tratamiento de las casas rurales, influye para que la gente crea en su eficacia y aún lo considere más efectivo que el DDT.

Trabajo en ejecución: Con la experiencia adquirida en el uso del

OctuòTe 19491 ENFEhMEDAD DE CEXAGAS 1003

L‘Gammexane” hemos iniciado ahora una campaña antivinchuca en la Gobernación del Chaco bajo la dirección conjunta de la Dirección de Epidemiologfa y Endemia de la Secretaria de Salud Pública y del Instituto de Medicina Regional. Disponemos para el trabajo, de 10 equipos de fácil movilidad y del material en hombres e insecticidas necesario facilitado por la Secretarfa de Salud Pública. Esta campaña tendrá el carácter de trabajo experimental en gran escala y sus conclu- siones serán de importancia para futuras campañas de lucha antivinchuca sobre un vasto territorio.

Sugestiones finales.-Aceptada la importancia que la enfermedad de Chagas tiene en las zonas rurales de pafses de Norte, Centro y Sud ~,i América y encargada la Oficina Sanitaria Panamericana de la coordinación de la lucha contra la endemia entre los diferentes pafses del continente, considero de inter& hacer las siguientes sugestiones como planteamiento del programa que será desarrollado:

(1) Que la Oficina Sanitaria Panamericana tome a su cargo el asesoramiento de los gobiernos de los diversos pafses del continente sobre el problema de la enfermedad de Chagas.

(2) Establecer una oficina de coordinación de los trabajos a realizarse en uno de los paises sudamericanos que, a nuestro juicio, deberfa ser el Brasil.

(3) Que en los pafses donde las investigaciones sobre la enfermedad de Chagas no estén suficientemente desarrolladas la O.S.P. provea los técnicos necesarios para iniciar la campaña de investigación básica.

(4) Que la O.S.P. proporcione a los gobiernos americanos las bases de propa- ganda sanitaria que debe emprenderse (folletos, carteles, etc.).

(5) Incitar a los gobiernos al desarrollo de organismos rurales del tipo de los Centros de Higiene, con funciones exclusivamente preventivas, las cuales actuarfan eficazmente no ~610 en la lucha contra la enfermedad de Chagas sino también en el mejoramiento general de la higiene rural.

(6) Que los paises del continente donde no se hubieran realizado todati campañas de desinsectación de las viviendas con insecticidas apropiados, la O.S.P. realice trabajos demostrativos o que se envíen técnicos de dichos paises a los que tengan ya trabajos en marcha.

(7) Nombrar una comisión formada por un especialista en enfermedad de Chagas y un arquitecto para proponer tipos de viviendas rurales prácticas económicas que sustituyan a las miserables viviendas actuales.

(8) Organizar en los pafses sudamericanos, en coordinación con las organiza- ciones de protección al cardiaco, divisiones especiales para la ayuda a los enfermos rurales con formas cardiacas de la enfermedad.

(9) Estudiar en los diversos pafses las condiciones existentes para la fabrica- ción y aprovisionamiento de insecticidas apropiados en las condiciones más económicas posibles. Estudiar el aprovisionamiento económico de los paises que no puedan fabricarlos.

1004 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA -

CHAGAS DISEASE IN ARGENTINA (Summary)

Maggio and Rosembusch described in 1914 for the first time in Argentina triatomas infested with Schizotr~punum cruzz’, and ten years later (1924) Mulhens, Dias, Petrocchi and Zuccarini described the first two cases of acute Chagas disease in children in Salta and Tucuman. Importance of the disease

0 in Argentina is shown by: (1) the high index of infection of triatomas (40-50%); (2) the high number of acute cases reported in al1 the Argentine Provinces and five of the nine “gobernaciones.” Up to 1946 Prof. Mazza had compiled 1,200 cases; (3) chronic heart forms of the disease had been diagnosed by xenodiagnosis and complement fixation test; (4) school surveys conducted by the Instituteof Regional Medicine using xenodiagnosis showed important percentages of posi- tives; (5) in 1,263 serums, 612 (48.5$70) were found positive by the complement fixation test. A study was made of 19 species of triatomas found in Argentina considering Triatoma infestans the only vector. This species is found in the hornea and 40-5001, are infested with trypanosomes.

The profilaxis program in Argentina includes: (a) Improvement of homes, especially in the rural areas; (b) educational programs for rural population; (c) desinsectization of homes (DDT only destroys part of the adults, gamexane is best). The author makes the following general recommendations for the control of Chagas disease in the Americas: (1) That the P.A.S.B. act as adviser to the severa1 governments on problems of Chagas disease. (2) To establish an Office of coordination, probably in Brazil. (3) That the P.A.S.B. provide the neces- sary technicians to initiate research studies on the Chagas disease. (4) That the P.A.S.B. supply the severa1 governments with basic informative literature on sanitation, such as pamphlets, posters, etc. (5) To incite the governments to establiih rural organizations devoted exclusively to disease prevention. (6) That the P.A.S.B. organize demonstrations of disinsectation in those countries which have not already organized such campaigns. (7) To appoint a commis- sion composed of a specialist on Chagas disease and an architect as advisers in the construction of rural homes. (8) To organize special divisions to help rural patients suffering from heart disease. (9) To study, in the various countries, the possible manufacture of adequate insecticides under the most economical conditions.