Informe Sobre La Salud en El Mundo 2008

8/14/2019 Informe Sobre La Salud en El Mundo 2008

1/154

Informe sobre la salud en el mundo2008

La atencin primaria de salud

Msnecesariaque

nunca

reformas en prode la coBertUra

UniVersal

reformas dela prestacinde serVicios

reformas dellideraZGo

reformasde las polticas

pBlicas


2/154

Informe sobre la salud en el mundo2008

La atencin primaria de salud

Msnecesariaquenunca


3/154

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:In orme sobre la salud en el mundo 2008: La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca1. Salud mundial - tendencias. 2. Atencin primaria de salud - tendencias. 3. Prestacin de atencin de salud. 4. Poltica dI. Organizacin Mundial de la Salud.ISBN 978 92 4 356373 2 (Clasi cacin NLM: W 84.6)ISSN 1020-6760

Organizacin Mundial de la Salud 2008

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMMundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; ax: +41 22 791 4857; e-mail: boLas solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS ya sea para la venta o para la distribucicomerciales deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la direccin precitada ( ax: +41 22 791 4806; e-mail: permissionsLas denominaciones empleadas en esta publicacin y la orma en que aparecen presentados los datos que contiene no impla Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o derespecto del trazado de sus ronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Orgde la Salud los apruebe o recomiende con pre erencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de prollevan letra inicial mayscula.La OMS ha adoptado todas las precauciones razonables para veri car la in ormacin que gura en la presente publicacin, nocual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interel uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dacausado por su utilizacin.Se puede solicitar in ormacin sobre esta publicacin a:

World Health ReportOrganizacin Mundial de la Salud1211 Ginebra 27, SuizaE-mail: [email protected] cursar pedido de ejemplares de esta publicacin: [email protected].

Diseo: Reda SadkiMaqueta: Steve Ewart y Reda SadkiFiguras: Christophe GrangierCoordinacin de la impresin: Pascale Broisin y Frdrique Robin-WahlinImpreso en Suiza

ElIn orme sobre la salud en el mundo 2008 ha sido preparado bajo la direccin general de Tim Evans (Subdirector General) y Wim Van Lerberghe (Redactor Je e). Hanequipo principal de redaccin Wim Van Lerberghe, Tim Evans, Kumanan Rasanathan y Abdelhay Mechbal. Tambin han contribuido de orma destacada a la Andermann, David Evans, Benedicte Galichet, Alec Irwin, Mary Kay Kindhauser, Remo Meloni, Thierry Mertens, Charles Mock, Hernan Montenegro, Denis Porignosupervisin organizacional del in orme ha corrido a cargo de Ramesh Shademani.Las siguientes personas han hecho aportaciones en orma de recuadros, guras y anlisis de datos: Alayne Adams, Jonathan Abrahams, Fii Amoako Johnson, GiovannRobert Beaglehole, Henk Bekedam, Andre Biscaia, Paul Bossyns, Eric Buch, Andrew Cassels, Somnath Chatterji , Mario Dal Poz, Pim De Graa , Jan De Maeseneer, NDurairaj, Joan Dzenowagis, Dominique Egger, Ricardo Fabrega, Paulo Ferrinho, Daniel Ferrante, Christopher Fitzpatrick, Gauden Galea, Claudia Garcia MGoeman, Miriam Hirsch eld, Ahmadreza Hosseinpoor, Justine Hsu, Chandika Indikadahena, Mie Inoue, Lori Irwin, Andre Isakov, Michel Jancloes, Miloud Kaddar, Guy Kegels, Meleckidzedeck Khayesi, Ilona Kickbush, Yohannes Kin u, Tord Kjellstrom, Rdiger Krech, Mohamed Laaziri, Colin Mathers, Zoe Matthews, David Meddings, Pierre Mercenier, Pat Neuwelt, Paolo Piva, Annie Portela, Yongyut Ponsupap, Amit Prasad, Rob Ridley, Ritu Sadana, David Sanders, SaliShah, Shaoguang Wang, Anand Sivasankara Kurup, Kenji Shibuya, Michel Thieren, Nicole Valentine, Nathalie Van de Maele, Jeanette Vega, Jeremy Veillar

Los Directores Regionales y sus colaboradores, el Director General Adjunto, Anar Asamoah Bah, y los Subdirectores Generales tambin han hecho valiosas aportaccontribuciones, revisiones por pares, sugerencias y crticas.El borrador del in orme ue objeto de una revisin por pares en una reunin celebrada en Montreux, Suiza, a la que asistieron las siguientes personas: Azrul Azwar, TFabrega, Sheila Campbell-Forrester, Antonio Duran, Alec Irwin, Mohamed Ali Ja er, Sa urah Jaa ar, Pongpisut Jongudomsuk, Joseph Kasonde, Kamran LankarinJohn Martin, Donald Matheson, Jan De Maeseneer, Ravi Narayan, Sydney Saul Ndeki, Adrian Ong, Pongsadhorn Pokpermdee, Thomson Prentice, KumananBijan Sadrizadeh, Hugo Sanchez, Ramesh Shademani, Barbara Star eld, Than Tun Sein, Wim Van Lerberghe, Olga Zeus y Maria Hamlin Zuniga.El in orme se ha bene ciado tambin sustancialmente de las aportaciones realizadas por los asistentes a un taller de una semana celebrado en Bellagio, Italia: AhmedBailey, Douglas Bettcher, John Bryant, Tim Evans, Marie Therese Feuerstein, Abdelhay Mechbal, Thierry Mertens, Hernan Montenegro, Ronald Labonte, Socrates LThomson Prentice, Kumanan Rasanathan, Myat Htoo Razak, Ramesh Shademani, Viroj Tangcharoensathien, Wim Van Lerberghe, Jeanette Vega y Jeremy VEl in orme se nutri inicialmente de las aportaciones de diversos grupos de trabajo de la OMS, en los que participaron uncionarios de la Sede y las regiones: She Abdullati , Shambhu Acharya, Chris Bailey, James Bartram, Douglas Bettcher, Eric Blas, Ties Boerma, Robert Bos, Marie-Charlotte Boueseau, Gui Carrin, Venkatra Yves Chartier, Alessandro Colombo, Carlos Corvalan, Bernadette Daelmans, Denis Daumerie, Tarun Dua, Joan Dzenowagis, David Evans, Tim Evans, Bob Fryatt, Gardner, Giuliano Gargioni, Gulin Gedik, Sandy Gove, Kersten Gutschmidt, Alex Kalache, Alim Khan, Ilona Kickbusch, Yunkap Kwankam, Richard Laing, Ornella L Viviana Mangiaterra, Colin Mathers, Michael Mbizvo, Abdelhay Mechbal, Kamini Mendis, Shanthi Mendis, Susan Mercado, Charles Mock, Hernan MontenOlukoya, Annie Portela, Thomson Prentice, Annette Pruss-Ustun, Kumanan Rasanathan, Myat Htoo Razak, Lina Tucker Reinders, Elil Renganathan, GojkaSaxena, Robert Scherpbier, Ramesh Shademani, Kenji Shibuya, Sameen Siddiqi, Orielle Solar, Francisco Songane, Claudia Stein, Kwok-Cho Tang, Andreas

Van Lerberghe, Jeanette Vega, Jeremy Veillard, Eugenio Villar, Diana Weil y Juliana Yartey.El equipo de produccin editorial ha sido dirigido por Thomson Prentice, Director de Edicin. El in orme ha sido editado por Diana Hopkins, con la ayuda de BarbKernen ha ayudado a preparar los gr cos y ha elaborado la versin para el sitio web y otros medios electrnicos. Lina Tucker Reinders ha acilitado asesoramientoMorrison ha preparado el ndice al abtico.La ayuda administrativa ha corrido a cargo de Saba Amdeselassie, Maryse Coutty, Melodie Fadriquela, Evelyne Omukubi y Christine Perry.Fotogra as: otogra a de la Directora General: OMS (p.viii); Introduccin y panormica: OMS/Marko Kokic (p. x); captulos 16: Alayne Adams (p.1); OMS/COMS/Karen Robinson (p.43); Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja /John Haskew (p. 65); Alayne Adams (p. 83)


4/154

iii

Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunc

ndiceMensaje de la Directora General viii

Introduccin y panormica xiRespuesta a los desa os de un mundo en trans ormacin xiiExpectativas crecientes de mejores resultados xivDe los paquetes de prestaciones del pasado a las re ormas del uturo xvCuatro conjuntos de re ormas en pro de la APS xvi

Aprovechar las oportunidades

Captulo 1. Desafos de un mundo en transformacin 1Crecimiento desigual, resultados desiguales 2

Mayor longevidad y salud, pero no en todas partesCrecimiento y estancamiento

Adaptacin a los nuevos desa os sanitarios 7Un mundo globalizado, urbanizado y que envejecePoca previsin y reacciones lentas

Tendencias que socavan la respuesta de los sistemas de salud 12Hospitalocentrismo: sistemas de salud desarrollados en torno a hospitales y especialistasFragmentacin: sistemas de salud desarrollados en torno a programas prioritariosSistemas de salud abandonados a la deriva: mercanti lizacin y alta de regulacin de laatencin 15

Valores cambiantes y expectativas crecientes 15Equidad sanitaria 16Una atencin que d prioridad a las personasGarantizar la seguridad de las comunidades Autoridades sanitarias ables y sensibles a las necesidadesParticipacin 20

Re ormas en pro de la APS: impulsadas por la demanda 20

Captulo 2. Impulsar y mantener la cobertura universal25El lugar central de la equidad sanitaria en la APS 26

Avanzar hacia la cobertura universal 27Desa os en el camino hacia la cobertura universal 30

Implantacin progresiva de redes de atencin primaria para subsanar la alta de serviciosdisponibles 31

Superar el aislamiento de las poblaciones dispersasO recer alternativas a los servicios mercantilizados no regulados

Intervenciones ocalizadas como complemento de los mecanismos de coberturauniversal 35

Movilizacin en avor de la equidad sanitaria 37Dar ms relevancia a las inequidades en saludMs margen para la participacin y el empoderamiento de la sociedad civil


5/154

Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca

iv

Captulo 3. Atencin primaria: dar prioridad a la persona 43La buena atencin gira en torno a la persona 44Rasgos distintivos de la atencin primaria 46

La e cacia y la seguridad no son meras cuestiones tcnicas 46Entender a la gente: la atencin centrada en la persona 48Respuestas integrales e integradas 51Continuidad de la atencin 52Un proveedor habitual y de con anza como punto de acceso 54

La organizacin de redes de atencin primaria 55 Acercar la atencin a la poblacin 56Responsabilizarse de una poblacin bien determinada 57El equipo de atencin primaria como centro de coordinacin 58

Seguimiento de los progresos 60

Captulo 4. Polticas pblicas para la salud pblica 65Importancia de unas polticas pblicas efcaces para la salud 66

Polticas sistmicas ajustadas a los objetivos de la APS 68Polticas de salud pblica 69

Adecuacin de los programas sanitarios prioritarios a la APS 69Iniciativas de salud pblica de mbito nacional 70Capacidad de respuesta rpida 71

Hacia la salud en todas las polticas 72Por qu se invierte poco? 74Oportunidades de mejora de las polticas pblicas 75

In ormacin y evidencia de mejor calidad 75Cambios en el panorama institucional 78Una accin sanitaria mundial equitativa y e ciente 79

Captulo 5. Liderazgo y gobierno e caz 83Los gobiernos como mediadores de las re ormas en pro de la APS 84

Mediacin en el contrato social para la salud 84La desvinculacin del Estado y sus consecuencias 85Participacin y negociacin 87

Dilogo efcaz sobre polticas 88Sistemas de in ormacin para ortalecer el dilogo sobre polticas 8Fortalecimiento del dilogo sobre polticas con innovaciones originadas sobre el terrenoEstablecimiento de una masa crtica de recursos para el cambio 93

Gestin del proceso poltico: d el inicio de las re ormas a su aplicacin 95

Captulo 6. El camino hacia el futuro 103 Adaptar las re ormas al contexto de cada pas 104Economas sanitarias de gasto elevado 105Economas sanitarias de crecimiento rpido 108Economas sanitarias de gasto bajo y crecimiento bajo 109Movilizar los actores de impulso de las re ormas 112

Movilizar la produccin de conocimientos 113Movilizar el compromiso del personal 115Movilizar la participacin de la poblacin 116


6/154

v

ndice

Figura 1.Re ormas necesarias para reorientar los sistemassanitarios hacia la salud para todos

xvii

Figura 1.1 Algunos de los pases que han logrado mejoresresultados de reduccin 80% de las tasas de mortalidad demenores de cinco aos, por regiones, 1975 y 2006

2

Figura 1.2Factores que explican la reduccin de la mortalidaden Portugal, 1960-2008

3

Figura 1.3Progresos desiguales en la reduccin de lamortalidad de menores de cinco aos, 1975 y 2006, en algunospases con tasas similares en 1975

3

Figura 1.4PIB por habitante y esperanza de vida al nacer en169 pases, 1975 y 2005

4

Figura 1.5Tendencias del PIB por habitante y esperanza devida al nacer en 133 pases agrupados segn el PIB de 1975,19752005

5

Figura 1.6Pases agrupados segn su gasto total en salud en2005 (en dlares internacionales)

7

Figura 1.7Los nios de rica corren ms peligro de morir enaccidentes de trnsito que los nios europeos: muertes de niosen accidentes de trnsito por 100 000

8

Figura 1.8Progresivo predominio de las en ermedades notransmisibles y los accidentes como causa de mortalidad

9

Figura 1.9Desigualdades en materia de salud y en la prestacinde atencin en los pases

10

Figura 1.10Los sistemas de salud se apartan de los valoresundamentales de la atencin primaria

12

Figura 1.11Porcentaje de la poblacin que cita la salud como suprincipal preocupacin, por delante de otras cuestiones como losproblemas econmicos, la vivienda y la delincuencia

16

Figura 1.12Pro esionalizacin de la atencin obsttrica:porcentaje de partos asistidos por pro esionales sanitarios yotros agentes de salud en algunas regiones, 2000 y 2005, conproyecciones para 2015

18

Figura 1.13 Valores sociales que guan la APS y conjunto dere ormas correspondiente

20

Figura 2.1Gastos catastr cos por pagos directos en el puntode prestacin de servicios

26

Figura 2.2Tres ormas de avanzar hacia la cobertura universal 28Figura 2.3E ecto de la supresin de las sumas pagadas porlos usuarios en las visitas ambulatorias en el distrito de Kisoro(Uganda): visitas ambulatorias en 19982002

30

Figura 2.4Distintas modalidades de exclusin: privacinmasiva en algunos pases, marginacin de la poblacin pobreen otros. Partos atendidos por personal con ormacin mdica(porcentaje), por grupo de ingresos

30

Figura 2.5Mortalidad de menores de cinco aos en zonasrurales y urbanas, Repblica Islmica del Irn, 19802000

32

Figura 2.6Mejora de los resultados de la atencin de salud enun contexto de desastres: Rutshuru (Repblica Democrtica delCongo), 1985-2004

33

Figura 3.1E ectos de la reorganizacin de los horarios detrabajo en la utilizacin de mtodos anticonceptivos en centrde salud rurales en el Nger

44

Figura 3.2Oportunidades perdidas de prevencin de latransmisin del VIH de la madre al nio en Cte dIvoire: enprctica slo se consigue evitar una proporcin n ma de loscasos de transmisin previsibles

48

Figura 3.3En los centros sanitarios ms integrales se logra uncobertura de vacunacin mayor

52

Figura 3.4Exploraciones prescritas sin necesidad a personasque simularon su rir molestias gstricas leves en Tailandia

56

Figura 3.5La atencin primaria como centro de coordinacin:creacin de redes en la comunidad atendida y con asociados exte

59

Figura 4.1De unciones atribuibles a abortos inseguros por100 000 nacimientos, por supuestos legales del aborto

67

Figura 4.2Gasto armacutico anual y nmero de recetasdispensadas en Nueva Zelandia desde la creacin de la Agende Gestin Farmacutica en 1993

68

Figura 4.3Porcentaje de nacimientos y de unciones registraden los pases con sistemas completos de registro civil, porregiones de la OMS, 19752004

77

Figura 4.4Funciones esenciales de salud pblica que 30instituciones nacionales de salud pblica consideran parte desu cartera

79

Figura 5.1Porcentaje del PIB destinado a la salud, 2005Figura 5.2Gasto sanitario en China: retirada del Estado en loaos ochenta y noventa, y reintervencin reciente

86

Figura 5.3Trans ormacin de los sistemas de in ormacin eninstrumentos de re orma de la APS

89

Figura 5.4Re uerzo mutuo entre las innovaciones sobre elterreno y la elaboracin de polticas en el proceso de re ormsanitaria

92

Figura 5.5Un mercado en crecimiento: la cooperacin tcniccomo parte de la Ayuda O cial al Desarrollo para la Salud. Fanuales de la ayuda en 2005, corregidos con arreglo al defact

94

Figura 5.6Resurgimiento del liderazgo nacional en salud:reorientacin de la nanciacin de donantes hacia la ayudaintegrada a los sistemas de salud, y su repercusin en la estratede APS de 2004 de la Repblica Democrtica del Congo

97

Figura 6.1Contribucin del gasto del gobierno general, losprepagos privados y los pagos directos al crecimiento anualdel gasto total en salud por habitante, porcentaje, mediasponderadas

105

Figura 6.2Gasto sanitario por habitante previsto para 2015,economas sanitarias de crecimiento rpido (medias ponderad

108

Figura 6.3Gasto sanitario por habitante previsto para 2015,economas sanitarias de gasto bajo y crecimiento bajo (mediaponderadas)

110

Figura 6.4 Ampliacin progresiva de la cobertura por los centde salud de propiedad y gestin comunitaria en Mal, 19982

113

Lista de guras


7/154


8/154

vii

ndice

Cuadro 1Cmo la experiencia ha modi cado la perspectiva delmovimiento en pro de la APS

xvi

Cuadro 3.1 Aspectos de la atencin que distinguen la atencinsanitaria convencional de la atencin primaria centrada en lapersona

45

Cuadro 3.2Centralidad de la persona: evidencia de sucontribucin a la calidad de la atencin y al logro de mejoresresultados

50

Cuadro 3.3Integralidad: evidencia de su contribucin a lacalidad de la atencin y al logro de mejores resultados

51

Cuadro 3.4Continuidad de la atencin: evidencia de sucontribucin a la calidad de la atencin y al logro de mejoresresultados

52

Cuadro 3.5Punto de entrada habitual: evidencia de sucontribucin a la calidad de la atencin y al logro de mejores

resultados

55

Cuadro 4.1E ectos adversos de los cambios de situacin laboralen la salud

73

Cuadro 5.1Responsabilidades y actividades de losobservatorios de salud pblica en Inglaterra

91

Cuadro 5.2Factores importantes en la mejora de la capacidadinstitucional para la gobernanza del sector sanitario en seispases

95

Lista de cuadros


9/154


viii

Cuando asum el cargo en 2007 mecompromet claramente a reorientarel inters de la OMS hacia la atencin

primaria de salud. Ms importanteque mi propia conviccin al res-pecto es que ello responde a unademanda creciente y generali-zada de servicios de atencinprimaria por parte de los Esta-dos Miembros. Esa demandare eja a su vez un inters cadavez mayor de las instanciasnormativas por los conocimien-

tos disponibles sobre la manera deconseguir unos sistemas de salud ms

equitativos, integradores y justos. Re ejaasimismo, ms undamentalmente, ungiro de constatacin de la necesidad deuna perspectiva ms integral sobre la ef-cacia del conjunto del sistema de salud.

Este ao se conmemora el 60 ani-versario de la OMS y el 30 aniversario de la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria deSalud, de 1978. Si bien nuestro contexto sanitario mundial ha su rido grandes cambios durante lasltimas seis dcadas, los valores centrales de la Constitucin de la OMS y los que dieron orma a laDeclaracin de Alma-Ata han superado la prueba de la realidad y siguen siendo vlidos. Sin embargo,pese a los enormes progresos de la salud en el plano mundial, nuestros racasos colectivos a la horade materializar esos valores son demasiado obvios y merecen nuestra mxima atencin.

Posibles ejemplos son esa madre con complicaciones del parto pero sin acceso a asistencia cua-lifcada, ese nio que no recibe las vacunas esenciales que debera, o tantos habitantes de tuguriosurbanos sumidos en la miseria. Podemos citar tambin la alta de sistemas de proteccin de lospeatones junto a unas carreteras y autopistas plagadas de trfco, y el empobrecimiento que causanlos pagos del propio bolsillo entre quienes carecen de seguro mdico. Estas y muchas otras real idadesde la vida diaria re ejan defciencias inadmisibles y evitables que merman la efcacia de nuestrossistemas de salud.

Para avanzar, es importante que aprendamos del pasado, y si volvemos la vista atrs se impone laidea de que podemos hacerlo mejor en el uturo. As, en este In orme sobre la salud en el mundo se

Mensaje

de laDirectora

General


10/154

ix

Mensaje de la Directora General

recupera la perspectiva ambiciosa de la atencinprimaria como un conjunto de valores y princi-pios que orientan el desarrollo de los sistemas de

salud. El In orme brinda una excelente oportuni-dad para aprovechar las enseanzas del pasado,examinar los retos que nos aguardan e identifcarlas principales posibil idades de que disponen lossistemas de salud para reducir los intolerablesdes ases existentes entre las aspiraciones y larealidad.

Esas posibilidades de accin se concretanen el In orme en cuatro conjuntos de re ormasque re ejan la convergencia de los valores de laatencin primaria, las expectativas de los ciu-dadanos y algunos retos comunes de naturalezatransversal para el desempeo de los sistemasde salud; a saber:

reformas en pro de la cobertura universal quegaranticen que los sistemas de salud avorez-can la equidad sanitaria, la justicia social y elfn de la exclusin, dando prioridad al accesouniversal y la proteccin social en salud;reformas de la prestacin de servicios que reor-ganicen los servicios de salud en uncin delas necesidades y expectativas de la poblacin,para hacerlos ms pertinentes socialmente yms sensibles a los cambios que experimentael mundo, y que propicien al mismo tiempomejores resultados;reformas de las polticas pblicas que mejorenla salud de las comunidades mediante la inte-gracin de las intervenciones de salud pblicay la atencin primaria, la aplicacin de polti-cas pblicas saludables en todos los sectoresy el ortalecimiento de las intervenciones desalud pblica transnacionales; y

reformas del liderazgo que sustituyan la exa-gerada dependencia de los sistemas de mandoy control por un lado, y el laissez- aire del

Estado, por otro, por un liderazgo integrador,participativo y dialogante capaz de a rontarla complejidad de los actuales sistemas desalud.

Aunque de aplicacin universal, esas re ormasno constituyen un modelo o manifesto para laaccin. Las medidas requeridas para hacerlasrealidad en cada pas deben establecerse en

uncin del contexto y las condiciones especf-cas y a partir de la mejor evidencia disponible.Sin embargo, no hay razn alguna para que lospases, ricos o pobres, demoren sus primerasiniciativas en pro de esas re ormas. Como handemostrado las tres ltimas dcadas, se puedenlograr progresos considerables.

Si queremos hacerlo mejor durante los prxi-mos 30 aos, debemos invertir hoy en cuantocontribuya a poner nuestro desempeo real a laaltura de nuestras aspiraciones y expectativas, ascomo de los rpidos cambios de una salud mun-dial interdependiente. Unidos por el reto comnde la atencin primaria de salud, ha llegado lahora, hoy ms que nunca, de que omentemos elintercambio y aprendizaje de experiencias entrepases para trazar la ruta ms directa hacia lasalud para todos.

Dra. Margaret ChanDirectora GeneralOrganizacin Mundial de la Salud


11/154


12/154

Introducciny panormica

Por qu renovar la atencin primaria de salud (APS), y por qu ahora ms que nunca? La respuesta inmediata es que loEstados Miembros lo estn pidiendo claramente, y no slo los profesionales de la salud, sinotambin los responsables polticos.

La globalizacin est afectando a lacohesin social de muchos pases, y no cabeduda de que los sistemas de salud, elementos fundamentales de la estructura de las sociedadescontemporneas, no estn funcionando todo lobien que podran y deberan.

La gente est cada vez ms descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura

nacional que satisfaga la demanda y las nuevas necesidades, yante el hecho de que los servicios prestados no sean acordes con sexpectativas. Es difcilmente rebatible que los sistemas de salud tienen que responder mejor y con mayor rapidez a los desafos demundo en transformacin. Y la APS puede afrontar esos desafos

Respuesta a los desa osde un mundo entrans ormacin

xi

Expectativas crecientesde mejores resultados xivDe los paquetes deprestaciones del pasado alas re ormas del uturo

xv

Cuatro conjuntos dere ormas en pro de la APS xvAprovechar lasoportunidades xx

xi


13/154


xii

Actualmente se reconoce que hay poblacionesrezagadas y que se estn desaprovechando opor-tunidades que recuerdan lo que dio lugar, hace30 aos, al cambio de paradigma de Alma-Ataen la orma de concebir la salud. La Con eren-

cia de Alma-Ata avoreci la aparicin de unmovimiento en pro de la atencin primaria desalud, impulsado por pro esionales e institucio-nes, gobiernos y organizaciones de la sociedadcivil, investigadores y organizaciones comunita-rias, que decidieron a rontar la situacin pol-tica, social y econmicamente inaceptable 1 dedesigualdad sanitaria en todos los pases. Enla Declaracin de Alma-Ata quedan claros losvalores de endidos: justicia social y derecho a unamejor salud para todos, participacin y solida-ridad 1. Se intua que para impulsar esos valores

haba que cambiar radicalmente la manera enque los sistemas de atencin sanitaria uncio-naban y aprovechaban las posibil idades de losdems sectores.

La traduccin de esos valores en re ormas pal-pables ha sido desigual. No obstante, la equidadsanitaria ocupa un lugar cada vez ms destacadoen el discurso de los lderes polticos y los minis-tros de salud 2 , al igual que en las estructuraslocales de gobierno, las asociaciones pro esiona-les y las organizaciones de la sociedad civil.

Los valores de la APS en pro de la salud paratodos requieren que los sistemas de salud pon-

gan a las personas en el centro de la atencinsanitaria 3. Lo que las personas consideranmodos de vida deseables a nivel individual y loque esperan para sus sociedades esto es, lo quelas personas valoran constituyen parmetrosimportantes para dirigir el sector de la salud.La APS ha seguido siendo el punto de re erenciadel discurso sobre salud de casi todos los pases,precisamente porque el movimiento en pro de la APS intent aportar respuestas racionales, basa-das en datos cientfcos y con visin de uturo,a las necesidades sanitarias y a esas expecta-tivas sociales4,5,6,7 . Para lograr ese objetivo, sonnecesarios compromisos que deben comenzarpor tener en cuenta las expectativas sobre lasalud y la atencin sanitaria de los ciudadanosy garantizar que su opinin y sus eleccionesin uyan de orma decisiva en la manera en quese disean y uncionan los servicios de salud 8.

En un estudio reciente sobre la APS se expresaesta perspectiva como el derecho a alcanzar el

grado mximo de salud posible, con la mayorequidad y solidaridad , considerando la nece-sidad de dar respuesta a las necesidades de

salud de la poblacin 4

. Encaminarse hacia lasalud para todos requiere que los sistemas desalud respondan a los desa os de un mundo entrans ormacin y a las crecientes expectativas demejores resultados. Esto entraa una reorienta-cin y re orma sustanciales del uncionamientoactual de los sistemas de salud en la sociedad:esas re ormas constituyen la agenda de renova-cin de la APS.

Respuesta a los desa os de unmundo en trans ormacinEn general, las personas gozan de una saludmejor, disponen de ms recursos econmicos yviven ms que hace 30 aos. Si las tasas de mor-talidad en la niez ueran hoy las mismas que en1978, en 2006 se habran registrado 16,2 millonesde de unciones in antiles en todo el mundo. Enrealidad, el nmero de tales de unciones ue deslo 9,5 mil lones9. Esa di erencia de 6,7 millonesequivale a salvar la vida de 18 329 nios cada da.El concepto otrora revolucionario de medicamen-tos esenciales se ha convertido en algo comn. Se

han registrado avances notables en el acceso alagua, el saneamiento y la atencin prenatal.Eso demuestra que es posible hacer progresos.

Y esos progresos tambin se pueden acelerar.Nunca se haba contado con tantos recursos parala salud como ahora. La economa de la saludmundial est creciendo a un ritmo mayor que elproducto interno bruto (PIB), pues la proporcinque representa del PIB mundial pas de un 8% aun 8,6% entre 2000 y 2005. En ci ras absolutas,y teniendo en cuenta la in acin, esto supone uncrecimiento del gasto mundial en salud del 35%

en un periodo de cinco aos. Los conocimientosen materia de salud tambin estn creciendorpidamente. La acelerada revolucin tecnolgicaest multiplicando las posibilidades de mejorarla salud y trans ormar la cultura sanitaria en elcontexto de una sociedad global ms educaday en proceso de modernizacin. Est surgiendouna rectora mundial, gracias al aumento de los


14/154

xiii

Introduccin y panormica

intercambios entre pases propiciados a menudopor el reconocimiento de amenazas, oportunida-des o desa os comunes , a una solidaridad cadavez mayor y al compromiso mundial de eliminarla pobreza, como demuestran los Objetivos de

Desarrollo del Milenio (ODM).Sin embargo, no hay que pasar por alto otrastendencias. En primer lugar, los notables pro-gresos registrados en el mbito de la salud enlas ltimas dcadas han sido muy desiguales; hahabido una convergencia hacia una mejora de lasalud en gran par te del mundo, pero al mismotiempo numerosos pases estn quedando cadavez ms rezagados o perdiendo terreno. Ade-ms, ahora existe una amplia documentacin,no disponible hace 30 aos, sobre las marcadasy, a menudo, crecientes desigualdades sanitarias

dentro de los pases.En segundo lugar, la naturaleza de los pro-blemas sanitarios est cambiando en un sentidopoco previsible y a un ritmo totalmente inespe-rado. El envejecimiento y las consecuencias dela mala gestin de los procesos de urbanizaciny globalizacin aceleran la propagacin de lasen ermedades transmisibles a nivel mundial eincrementan la carga de trastornos crnicos y notransmisibles. El hecho de que cada vez haya mspersonas con sntomas complejos y varias en er-medades plantea a los servicios de salud el retode llevar una gestin integrada e integral de loscasos. Esa situacin obedece a un complejo entra-mado de actores, entre los que fguran el incre-mento gradual pero a largo plazo de los ingresosy la poblacin, el cambio climtico, los problemasrelacionados con la seguridad alimentaria y lastensiones sociales, todos los cuales in uirn en lasalud en los aos venideros, aunque se desconoceen gran medida hasta qu punto.

En tercer lugar, los sistemas de salud no estnal margen del rpido ritmo de cambio y trans-

ormacin que caracteriza al actual proceso deglobalizacin. Las crisis econmicas y polticasplantean a los mecanismos estatales e institucio-nales el reto de garantizar el acceso a los serviciosde salud y la prestacin y fnanciacin de stos.

Adems de que existe una atencin no reguladade carcter comercial, los lmites entre agentespblicos y privados no estn claros y la negocia-cin de las prestaciones y los derechos est cada

vez ms politizada. La era de la in ormacin hatrans ormado las relaciones entre ciudadanos,pro esionales y polticos.

En muchos sentidos, las respuestas del sectorde la salud a un mundo en trans ormacin han

sido inadecuadas e ingenuas. Inadecuadas, en lamedida en que no han sido previsoras ni opor-tunas: a menudo no se ha hecho lo sufciente, seha hecho demasiado tarde o se ha hecho dema-siado en el lugar equivocado. E ingenuas, porquecuando un sistema al la se deben aplicar solu-ciones, no remedios transitorios. Los problemasrelacionados con los recursos humanos para lasalud y la atencin sanitaria, la fnanciacin, lain raestructura o los sistemas de in ormacininvariablemente van ms all del sector de lasalud en sentido estricto, no se limitan a un

solo mbito de polticas y, cada vez con mayorrecuencia, trascienden las ronteras; esto haceque resulte ms di cil que todos los gobiernos einteresados trabajen de orma efcaz.

Aunque el sector de la salud sigue adoleciendode una enorme alta de ondos en demasiadospases, la base de recursos para la salud no hacesado de crecer en los diez ltimos aos. Lasoportunidades que o rece ese crecimiento de pro-mover cambios estructurales y crear sistemasde salud ms efcaces y equitativos a menudo sepierden. Los procesos mundiales y cada vez msnacionales de ormulacin de polticas se hancentrado en cuestiones concretas, en situacionesen que distintos interesados compiten por recur-sos escasos, y apenas se ha concedido atencin alos actores undamentales que renan el desa-rrollo de los sistemas de salud en los contextosnacionales. En lugar de re orzar su capacidadde respuesta y prever los nuevos desa os, lossistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva,fjndose una tras otra prioridades a corto plazo,de manera cada vez ms ragmentada y sin unaidea clara del rumbo a seguir.

Hoy en da est claro que, si los sistemas desalud son abandonados a su propia suerte, no seencaminarn de orma natural a los objetivosde la salud para todos por medio de la atencinprimaria, como se establece en la Declaracinde Alma-Ata. Los sistemas de salud estn evolu-cionando en direcciones que contribuyen pocoa la equidad y la justicia social y no obtienen


15/154


xiv

los mejores resultados sanitarios posibles porlos recursos invertidos. Existen tres tendenciasparticularmente preocupantes:

los sistemas de salud demasiado centrados enuna o erta restringida de atencin curativa

especializada;los sistemas de salud que, por aplicar un en o-que de mando y control a la lucha contra lasen ermedades, centrndose en resultados acorto plazo, provocan una ragmentacin dela prestacin de servicios;los sistemas de salud que basan la gobernanzaen la no intervencin o laissez- aire , lo quepermite que prospere la atencin de carctercomercial no regulada.

Esas tendencias son contrarias a una respuesta

global y equilibrada a las necesidades sanitarias;en algunos pases, la alta de acceso equitativo,los gastos empobrecedores y la prdida de con-fanza en la atencin de salud que provocan supo-nen una amenaza para la estabilidad social.

Expectativas crecientes de mejoresresultadosEl apoyo a la renovacin de la APS se debe a quelos ormuladores de las polticas sanitarias soncada vez ms conscientes de que la atencin pri-

maria puede propiciar un rumbo ms claro y unamayor unidad en el actual contexto de ragmen-tacin de los sistemas de salud, y constituye unaalternativa a las soluciones improvisadas presen-tadas actualmente como remedio de los malesdel sector de la salud. Tambin se tiene cada vezms conciencia de que, por distintos motivos, laatencin de salud convencional, prestada a travsde diversos mecanismos, no slo es menos efcazde lo que podra ser, sino que adolece de una seriede defciencias y contradicciones generalizadas,que se han resumido en el recuadro 1.

El des ase entre las expectativas y los resul-tados preocupa a las autoridades sanitarias y,debido al creciente peso econmico e importanciasocial del sector de la salud, tambin es motivode creciente preocupacin entre los polticos.Resulta revelador que, por trmino medio, sehiciera re erencia a temas relacionados con laatencin sanitaria ms de 28 veces en cada uno

de los recientes debates para las elecciones pri-marias en los Estados Unidos 22 . Seguir haciendolo que hasta ahora no es una opcin viable paralos sistemas de salud. Si se quieren corregir lasmencionadas defciencias, harn alta mecanis-

mos de gestin y responsabilizacin colectivasms efcaces, con un rumbo y un propsito msclaros, para abordar los problemas de salud dehoy y del uturo.

Recuadro 1Cinco de ciencias comunesen la prestacin de atencin de salud

Atencin inversa.Las personas con ms medios cuyas necesi-dades de atencin sanitaria casi siempre son menores sonlas que ms atencin consumen, mientras que las que tienenmenos medios y ms problemas de salud son las que menosconsumen10 . El gasto pblico en servicios de salud suele be-ne ciar ms a los ricos que a los pobres11 en todos los pases,ya sean de ingresos altos o bajos12,13 .

Atencin empobrecedora . Cuando la poblacin carece deproteccin social y suele tener que pagar la atencin de supropio bolsillo en los puntos de prestacin de servicios, puedeverse en rentada a gastos catastr cos. Ms de 100 millonesde personas caen en la pobreza todos los aos por verseobligadas a costear la atencin sanitaria14 .

Atencin fragmentada y en proceso de fragmentacin.La exce-siva especializacin de los proveedores de atencin de saludy la excesiva ocalizacin de muchos programas de control

de en ermedades impiden que se adopte un en oque holsticocon respecto a las personas y las amilias atendidas y que secomprenda la necesidad de la continuidad asistencial15 . Losservicios que prestan atencin sanitaria a los pobres y losgrupos marginados casi siempre estn muy ragmentados ysu ren una gran alta de recursos16 ; por otra parte, la ayudaal desarrollo a menudo acenta esa ragmentacin17 . Atencin peligrosa . Cuando los sistemas no estn diseadosadecuadamente y no garantizan las condiciones de seguridade higiene necesarias, se registran unas tasas altas de in ec-ciones nosocomiales y se producen errores en la adminis-tracin de medicamentos y otros e ectos negativos evitables,que constituyen una causa subestimada de mortalidad y malasalud18 .Orientacin inadecuada de la atencin.La asignacin de recur-sos se concentra en los servicios curativos, que son muycostosos, pasando por alto las posibilidades que o recen lasactividades de prevencin primaria y promocin de la saludde prevenir hasta el 70% de la carga de morbilidad19,20 . Almismo tiempo, el sector de la salud carece de los conocimien-tos necesarios para mitigar las repercusiones negativas enla salud desde otros sectores y aprovechar todo lo que esosotros sectores puedan aportar a la salud21.


16/154

xv


Y esto es precisamente lo que la gente esperaque ocurra. A medida que se modernizan lassociedades, las personas exigen ms a sus sis-temas de salud, tanto para ellas como para sus

amilias, y para la sociedad en la que viven. Por

lo tanto, la poblacin es cada vez ms partidariade que mejore la equidad sanitaria y desaparezcala exclusin; de que los servicios de salud se cen-tren en las necesidades y las expectativas de lagente; de que haya seguridad sanitaria en lascomunidades en que viven, y de poder opinarsobre las cuestiones que a ectan a su salud y lade sus comunidades 23 .

Esas expectativas coinciden con los valores enque se bas la Declaracin de Alma-Ata, explicanla actual exigencia de que los sistemas de salud seajusten ms a esos valores y otorgan un renovado

apoyo social y poltico al actual movimiento enpro de la APS en sus intentos por re ormar lossistemas de salud.

De los paquetes de prestaciones delpasado a las re ormas del uturoLas expectativas crecientes y el amplio apoyoa los valores consagrados en la Declaracin de

Alma-Ata no siempre se han traducido cilmenteen una trans ormacin e ectiva de los sistemasde salud. Ha habido circunstancias y tendencias

ajenas al sector de la salud por ejemplo, proce-sos de ajuste estructural sobre las que el movi-miento en pro de la APS ha tenido poca in uenciao control. Adems, muchas veces el movimientoha simplifcado en exceso su mensaje, lo que hadado lugar a la aplicacin de rmulas generales,no adecuadas a situaciones y problemas distin-tos 24 . Como consecuencia de ello, las autoridadessanitarias nacionales y mundiales han conside-rado en ocasiones la APS no como un conjunto dere ormas, que es lo que se pretenda, sino comoun programa ms de atencin de salud, que pro-

porcionaba una atencin defciente a personaspobres. En el cuadro 1 se comparan di erentesaspectos de los primeros intentos de implementarla APS con los en oques actuales. En esta evo-lucin est implcito el reconocimiento de quepara que los sistemas de salud tomen el rumboadecuado hace alta un conjunto de re ormas

concretas que tengan en cuenta los di erentescontextos y que respondan a los desa os sanita-rios actuales y preparen para los de maana.

Estas re ormas van mucho ms all de laprestacin de servicios bsicos y superan los

lmites establecidos con respecto a los elemen-tos undamentales de los sistemas nacionales desalud 25 . Por ejemplo, para alinear los sistemas desalud sobre la base de los valores que guan la

APS harn alta polticas ambiciosas en materiade recursos humanos. Sin embargo, sera inge-nuo pensar que stas se pueden establecer inde-pendientemente de las polticas de fnanciacino de prestacin de servicios, de la re orma de la

uncin pblica y de las disposiciones relativas ala migracin trans ronteriza de los pro esionalesde la salud.

Al mismo tiempo, las re ormas de la APS, y elmovimiento en pro de la APS que las omenta,tienen que ajustarse ms al cambio social y alas crecientes expectativas que acompaan alos procesos de desarrollo y modernizacin. Lapoblacin del mundo entero expresa cada vez mssu opinin sobre la salud, por considerarla unelemento que in uye en su vida cotidiana y la desus amilias, y sobre la manera en que su socie-dad se ocupa de la salud y la atencin sanitaria.La dinmica de la demanda debe re ejarse en laspolticas y los procesos de adopcin de decisio-nes. La reorientacin necesaria de los sistemasde salud ha de basarse en datos cientfcos slidosy en un manejo racional de la incertidumbre,pero en ese proceso tambin ha de tenerse encuenta lo que las personas esperan de la salud yla atencin sanitaria para s mismas, sus amiliasy su sociedad. Ello entraa arreglos y negocia-ciones delicadas con numerosas partes interesa-das, lo cual supone desviarse totalmente de losmodelos lineales y verticalistas del pasado. As,en estos momentos, las re ormas de la APS noestn defnidas esencialmente por los elementosa que se referen, y tampoco exclusivamente porla eleccin de las intervenciones de control deen ermedades que hay que expandir, sino por ladinmica social que determina la uncin de lossistemas de salud en la sociedad.


17/154


xvi

Cuatro conjuntos de re ormas enpro de la APSEn el presente in orme las re ormas de la APS seestructuran en cuatro grupos que re ejan la con-vergencia entre la evidencia disponible sobre lo

que se necesita para articular una respuesta ef-caz a los actuales desa os sanitarios, los valoresde equidad, solidaridad y justicia social que guanel movimiento en pro de la APS, y las crecientesexpectativas de la poblacin en las sociedades enproceso de modernizacin (fgura 1):

re ormas que garanticen que los sistemas desalud contribuyan a lograr la equidad sanita-ria, la justicia social y el fn de la exclusin,

dando prioridad sobre todo al acceso universaly la proteccin social en salud:reformas en prode la cobertura universal;re ormas que reorganicen los servicios desalud en orma de atencin primaria, esto es,en torno a las necesidades y expectativas de

las personas, para que sean ms pertinentessocialmente y se ajusten mejor a un mundoen evolucin, al tiempo que permitan obtenermejores resultados: reformas de la prestacinde servicios;re ormas que mejoren la salud de las comuni-dades, mediante la integracin de las interven-ciones de salud pblica y la atencin prima-ria y el establecimiento de polticas pblicas

Cuadro 1Cmo la experiencia ha modi cado la perspectiva del movimiento en pro de la PRIMEROS INTENTOS DE IMPLEMENTAR LA APS ACTUALES CUESTIONES DE INTERS PARA

REFORMAS EN PRO DE LA APS

Acceso ampliado a un paquete bsico de intervenciones

sanitarias y medicamentos esenciales para los pobres delmedio rural

Trans ormacin y reglamentacin de los actuales sistemas

de salud, con el n de lograr el acceso universal y laproteccin social en salud

Concentracin en la salud maternoin antil Cuidado de la salud de todos los miembros de la comu

Focalizacin en un nmero reducido de en ermedades,principalmente in ecciosas y agudas

Respuesta integral a las expectativas y necesidades de laspersonas, considerando todos los riesgos y en ermedadespertinentes

Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, elsaneamiento y la educacin sanitaria a nivel de las aldeas

Promocin de modos de vida ms saludables y mitigacinde los e ectos de los peligros sociales y ambientales parala salud

Tecnologa sencilla para agentes de salud voluntarios no

pro esionales de las comunidades

Equipos de trabajadores de la salud que acilitan el acceso

a tecnologa y medicamentos y el uso adecuado de stosParticipacin en orma de movilizacin de recursos localesy gestin centrada en la salud a travs de comits localesde salud

Participacin institucionalizada de la sociedad civil en eldilogo sobre polticas y los mecanismos de rendicin decuentas

Servicios nanciados y prestados por los gobiernos conuna gestin vertical centralizada

Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en uncontexto globalizado

Gestin de una situacin de creciente escasez y reduccinde recursos

Orientacin del crecimiento de los recursos para la saludhacia la cobertura universal

Ayuda bilateral y asistencia tcnica Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto

Atencin primaria como anttesis de los hospitales Atencin primaria como coordinadora de una respuesintegral a todos los niveles

La APS es barata y requiere slo una pequea inversin La APS no es barata; requiere inversiones importanpero permite utilizar los recursos mejor que las demsopciones


18/154

xvii


saludables en todos los sectores: re ormas delas polticas pblicas;re ormas que sustituyan la exagerada depen-dencia de los sistemas de mando y control,por un lado, y la inhibicin y laissez-faire del

Estado, por otro, por un liderazgo integrador,participativo y dialogante capaz de a rontar lacomplejidad de los actuales sistemas de salud:reformas del liderazgo.

El primero de estos cuatro conjuntos de re ormastiene por objeto reducir la exclusin y las desi-gualdades sociales en salud. En defnitiva, losdeterminantes de esas desigualdades requierenuna respuesta por parte de la sociedad, y la adop-cin de decisiones polticas y tcnicas que a ectana muchos sectores. Las desigualdades sanitarias

tambin estn determinadas por las desigualda-des en cuanto a la disponibilidad, el acceso y lacalidad de los servicios; por la carga fnancieraque estos actores imponen a las personas, eincluso por las barreras lingsticas, culturalesy de gnero que a menudo subsisten en la maneraen que se ejerce la prctica clnica 26 .

Una condicin indispensable para que los sis-temas de salud puedan reducir las inequidadesque presentan es garantizar a todos el acceso alos servicios, esto es, colmar la brecha en la o erta

de los mismos. Las redes de servicios son muchoms amplias ahora que hace 30 aos, pero haygrandes grupos de poblacin que han quedadoa la zaga. En algunos lugares, las guerras y lascontiendas civiles han destruido la in raestruc-

tura y, en otros, la atencin de carcter comercialno regulada o rece servicios, pero no necesaria-mente los que hacen alta. El dfcit de o erta deatencin sigue siendo una realidad en muchospases, por lo que la ampliacin de las redes deservicios es un objetivo prioritario, como lo erahace 30 aos.

A medida que ha ido aumentando la o ertageneral de servicios de salud, ha quedado cadavez ms patente que los obstculos al accesoconstituyen un importante actor de inequidad:en particular, los honorarios cobrados a los usua-

rios son una importante causa de exclusin de laatencin requerida. Adems, cuando las personastienen que comprar atencin sanitaria a un pre-cio por encima de sus posibil idades, los proble-mas de salud pueden desembocar rpidamenteen una situacin de pobreza o bancarrota 14. Porese motivo, la ampliacin de la o erta de serviciosdebe correr pareja con la proteccin social ensalud, que se consigue estableciendo sistemasde mancomunacin de ondos y de prepago ensustitucin del pago directo de honorarios porparte de los usuarios. Las re ormas destinadasa garantizar la cobertura universal esto es,el acceso universal unido a la proteccin socialen salud constituyen una condicin indispen-sable para mejorar la equidad sanitaria. Comose observa en los sistemas que han logrado unacobertura casi universal, esas re ormas se debencomplementar con otra serie de medidas dinmi-cas para llegar a los grupos desatendidos, que sonaquellos en los que los servicios y la proteccinsocial apenas ayudan a contrarrestar las conse-cuencias sanitarias de la estratifcacin social.Muchas personas de esos grupos dependen deredes de atencin que se encargan de la saludde comunidades enteras. Aqu es donde entraen juego el segundo conjunto de re ormas: lasre ormas de la prestacin de servicios.

El propsito de las re ormas de la prestacinde servicios es trans ormar la prestacin de aten-cin sanitaria convencional en atencin primaria,optimizando la contribucin de los servicios de

REFORMAS EN PRODE LA COBERTURA

UNIVERSAL

REFORMAS DELA PRESTACINDE SERVICIOS

REFORMAS DELLIDERAZGO

REFORMAS DELAS POLTICAS

PBLICAS

para mejorar laequidad sanitaria

para conseguir unossistemas de salud

centrados en las personas

para que lasautoridades

sanitarias seanms con ables

para promover yproteger la salud de las

comunidades

Figura 1Reformas necesarias para reorientarlos sistemas sanitarios hacia la saludpara todos


19/154


xviii

salud los sistemas de salud locales, las redes deatencin sanitaria y los distritos sanitar ios ala salud y la equidad, y respondiendo al mismotiempo a las crecientes expectativas respecto alobjetivo de poner a las personas en el centro

de la atencin sanitaria creando una armonaentre mente y cuerpo y entre las personas y lossistemas 3. Estas re ormas no son sino un sub-conjunto de las re ormas de la APS, pero tienental importancia que a menudo han ocultado laagenda ms amplia de la APS. A la consiguientecon usin se ha aadido la simplifcacin exce-siva de lo que la atencin primaria entraa yde lo que la distingue de la atencin sanitariaconvencional (recuadro 2) 24 .

Numerosos datos cientfcos avalan las ven-tajas comparativas, en cuanto a efcacia y ef-

ciencia, de la atencin de salud organizada comoatencin primaria centrada en las personas. Pesea las di erencias en la terminologa empleada,sus caracterst icas principales estn bien def-nidas (atencin centrada en las personas, inte-gralidad e integracin, continuidad asistencial y

participacin de los pacientes, las amilias y lascomunidades)15,27 . Una atencin con estas carac-tersticas requiere servicios de salud organizadosen consecuencia, con equipos multidisciplinarioscercanos a los usuarios que se ocupen de un

grupo de poblacin determinado, colaboren conlos servicios sociales y otros sectores y coordinenlas contribuciones de los hospitales, los espe-cialistas y las organizaciones comunitarias. Elreciente crecimiento econmico ha trado consigorecursos adicionales para la salud, lo cual, unidoa la creciente demanda de resultados mejores,crea excelentes oportunidades para reorientarlos servicios de salud existentes hacia la atencinprimaria, no slo en los lugares que cuentan conrecursos, sino tambin en aquellos donde los on-dos son escasos y las necesidades, muchas. En

los numerosos pases de ingresos bajos y mediosen que la o erta de servicios est en una ase deexpansin acelerada, existe ahora la posibilidadde tomar un rumbo que quiz evite algunos delos errores cometidos en el pasado en los pasesde ingresos altos.

Recuadro 2La atencin primaria as considerada en los entornos con recursos su cientese ha sobresimpli cado peligrosamente en los entornos con pocos recursos

La atencin primaria se ha de nido, descrito y estudiado ampliamente en los contextos en que se dispone de recursos su cientes, amenudo en relacin con especialistas en medicina de amilia o medicina general. Los programas correspondientes a esas descripcioneson mucho ms ambiciosos que los planes inaceptablemente restrictivos y desalentadores para la atencin primaria que se hanpropuesto a los pases de ingresos bajos27,28 :

la atencin primaria es un mbito al que las personas pueden llevar toda una serie de problemas de salud; es inaceptable que enlos pases de ingresos bajos la atencin primaria slo se ocupe de unas cuantas en ermedades prioritarias;la atencin primaria es una base desde la que se gua a los pacientes por todo el sistema de salud; es inaceptable que en los pade ingresos bajos la atencin primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un agente de salud comunitario aislado;la atencin primaria acilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los pacientes participan en la adopcin de decisiones sobre ssalud y atencin sanitaria; adems, crea vnculos entre la atencin de salud individual y las amilias y comunidades de los pacientees inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin de salud se reduzca a un canal unidireccional de prestacin deservicios para intervenciones de salud prioritarias;la atencin primaria abre oportunidades a la prevencin de en ermedades y la promocin de la salud, as como a la deteccintemprana de en ermedades; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria sirva slo para tratar dolcomunes;la atencin primaria requiere equipos de pro esionales sanitarios: mdicos, personal de en ermera y personal auxiliar con aptitudsociales y conocimientos biomdicos concretos y especializados; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencinprimaria sea sinnimo de atencin prestada por personal no pro esional con escasos conocimientos tcnicos a los pobres derurales que no pueden permitirse nada mejor;la atencin primaria requiere inversiones y recursos su cientes, pero se revela luego como una buena inversin en comparacincon las dems opciones disponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria se tenga que nacon pagos directos, partiendo del supuesto equivocado de que es barata y los pobres deben poder permitrsela.


20/154

xix


La atencin primaria puede contribuir en granmedida a mejorar la salud de las comunidades,pero no basta para responder a los deseos de laspersonas de vivir en condiciones que garanticenla proteccin de su salud, omenten la equidad

sanitaria y les permitan vivir segn sus valores.Las personas esperan tambin que sus gobier-nos adopten una serie de polticas pblicas paraa rontar los desa os sanitarios, como los queplantean el proceso de urbanizacin, el cam-bio climtico, la discriminacin por motivos degnero o la estratifcacin social.

Las polticas pblicas abarcan las polticas ylos programas tcnicos que tratan los problemasde salud prioritarios. Esos programas se puedendisear de manera que se apliquen a travs de laatencin primaria y al mismo tiempo la re uer-

cen; si no es as, pueden socavar los es uerzospor re ormar la prestacin de servicios, aunqueno sea de orma intencionada. Las autoridadesnacionales son las principales responsables deadoptar las decisiones correctas en la ase dediseo. Los programas concebidos para abordarproblemas sanitarios prioritarios a travs de laatencin primaria se han de complementar conintervenciones de salud pblica a nivel nacionale internacional. stas pueden propiciar efcien-cias de escala, y ante algunos problemas sonla nica opcin viable. La evidencia disponibledemuestra de orma abrumadora que la adopcinde medidas a ese nivel, en el caso de algunasintervenciones, que pueden ir desde las relativasa la higiene pblica y la prevencin de en erme-dades hasta las de promocin de la salud, puedencontribuir de orma importante a la salud. Sinembargo, curiosamente, esas intervenciones sedescuidan en todos los pases, sea cual sea sunivel de ingresos. Esto se observa sobre todo enlos momentos de crisis y amenazas graves para lasalud pblica, cuando la capacidad de respuestarpida no slo es undamental para garantizar lasalud, sino tambin para mantener la confanzade la poblacin en el sistema de salud.

La ormulacin de polticas pblicas, sinembargo, es algo ms que la salud pblica cl-sica. Las re ormas de la atencin primaria y laproteccin social dependen undamentalmentede que se elijan polticas sanitarias por ejemploen materia de medicamentos esenciales, recursos

humanos o fnanciacin que respalden las re or-mas avorables a la equidad y la atencin centradaen las personas. Adems, est claro que la saludde la poblacin se puede mejorar con polticascontroladas por sectores distintos del de la salud.

Los planes de estudios, la poltica de las empresascon respecto a la igualdad entre hombres y muje-res, la inocuidad de los alimentos y los bienesde consumo o el transporte de desechos txicosson otras tantas de las cuestiones que puedenmarcar pro undamente e incluso determinarla salud de comunidades enteras de manerapositiva o negativa en uncin de las decisionesque se tomen. Si se adoptan medidas orientadasen concreto a la colaboracin intersectorial, esposible tener debidamente en consideracin lasalud en todas las polticas 29 para garantizar

que, junto con los objetivos y metas de los demssectores, los e ectos en la salud in uyan en lasdecisiones de poltica pblica.

Con el fn de llevar adelante esas re ormasen el entorno extraordinariamente complejo delsector de la salud, ser necesario reinvertir enel liderazgo pblico de manera que se omentenmodelos de colaboracin para el dilogo sobrepolticas con mltiples interesados, porque estoes lo que la gente espera y lo que mejores resul-tados da. Si las actuaciones en torno a la APSse basan en la experiencia extrada de xitos y

racasos anteriores, las autoridades sanitariaspueden desempear una labor mucho ms efcazde ormulacin e introduccin de re ormas en prode la APS adaptadas a las circunstancias y lasdifcultades concretas de los pases. La gober-nanza de la salud representa un gran desa o paralos ministerios de salud y dems instituciones gubernamentales y no gubernamentales conuna uncin de liderazgo en el terreno de la salud.stos ya no pueden contentarse con administrarel sistema: tienen que convertirse en organizacio-nes discentes. Para ello hace alta un liderazgointegrador que permita la participacin de todauna serie de interesados ajenos al sector pblico,desde mdicos hasta miembros de la sociedadcivil, y desde comunidades hasta investigadores ypersonal universitario. Las estrategias necesariasa fn de mejorar la capacidad de las autoridadessanitarias para llevar a cabo las re ormas de la

APS consisten entre otras en utilizar con ese fn


21/154


xx

los sistemas de in ormacin sanitar ia, aprove-char las innovaciones del sector de la salud ylas dinmicas conexas de todas las sociedades,y crear capacidad mediante el intercambio deexperiencias, tanto a nivel nacional como con

otros pases.

Aprovechar las oportunidadesLos cuatro conjuntos de re ormas en pro de la APSse basan en valores compartidos que gozan deamplio apoyo y en desa os comunes a un mundoen proceso de globalizacin. Sin embargo, paradeterminar la manera de actuar deben tenerseen cuenta las realidades claramente distintasde cada pas. Las re ormas relativas a la cober-tura universal, la prestacin de servicios, lapoltica del sector pblico y el liderazgo no sepueden introducir como un modelo o un paqueteuni orme.

En los pases con un elevado gasto en salud,que es el caso de casi todos los pases de ingre-sos altos, hay un amplio margen fnanciero paraacelerar el cambio de en oque de la atencin ter-ciaria a la atencin primaria, crear un entornonormativo ms saludable y complementar los sis-temas bien organizados de cobertura universalcon medidas concretas para reducir la exclusin.En los numerosos pases con rpido crecimientodel sector de la salud donde viven 3000 millonesde personas el propio crecimiento brinda laoportunidad de basar los sistemas de salud enlos principios de una slida atencin primariay de la cobertura universal, en un momento enque est en plena expansin, evitando los errorespor accin, como invertir de orma desproporcio-nada en la atencin terciaria, u omisin, comono invertir en polticas pblicas saludables, quehan caracterizado ltimamente a los sistemasde salud de los pases de ingresos altos. Hay quereconocer que el desa o es mucho mayor para los2000 millones de personas que viven en los pasesde rica y Asia Sudoriental, donde el sector dela salud est creciendo lentamente, y para losms de 500 millones de personas que viven enEstados rgiles. Sin embargo, incluso en esoscasos, hay signos de crecimiento y pruebas deque ste se puede acelerar sin recurrir al mtodo

contraproducente y no equitativo de los pagosdirectos en los puntos de prestacin de servi-cios que o recen posibilidades de expandir lossistemas y los servicios de salud. De hecho, estospases tienen la necesidad, ms que ningn otro,

de optar por la APS y, como en el resto del mundo,pueden empezar a hacerlo de inmediato.El actual contexto internacional es avorable

a una renovacin de la APS. La salud mundiales objeto de una atencin sin precedentes, en laque destacan el creciente inters por la unidadde accin, el aumento de los llamamientos enpro de una atencin integral y universal ya seapor parte de las personas VIH-positivas o porquienes se ocupan de proporcionar tratamientoy atencin, ministros de salud o el Grupo de losOcho (G8) y la proli eracin de mecanismos de

fnanciacin innovadores de carcter mundialrelacionados con la solidaridad global. Asimismo,hay signos claros y posit ivos de un mayor deseode colaborar en el establecimiento de sistemassostenibles para la salud en lugar de aplicar en o-ques parciales y ragmentados30 .

Al mismo tiempo, se abre la perspectiva dere orzar la inversin interna en la revitalizacinde los sistemas de salud en torno a los valoresde la APS. El crecimiento del PIB ciertamentevulnerable a la desaceleracin de la economa, lascrisis al imentaria y energtica y el calentamientoglobal est impulsando el gasto sanitario en elmundo entero, con la notable excepcin de losEstados rgiles. Aprovechar este crecimientoeconmico brindara oportunidades para intro-ducir las re ormas necesarias de la APS que nose hicieron en los aos ochenta y noventa. Slouna pequea parte de los gastos sanitarios sedestinan actualmente a corregir distorsionescomunes del uncionamiento de los sistemas desalud o a superar los obstculos que limitan laprestacin de servicios, pero esas posibilidadesexisten y estn creciendo con rapidez.

La solidaridad y la ayuda mundiales seguirnsiendo necesarias como complemento y ayuda alos pases que progresen lentamente, pero pasa-rn a ser menos importantes en s que los inter-cambios, el aprendizaje conjunto y la gobernanzaglobal. Esta transicin ya se ha producido en la


22/154

xxi


mayor parte del mundo: casi todos los pases endesarrollo no dependen de la ayuda. La coopera-cin internacional puede acelerar la conversinde los sistemas de salud del mundo, entre otrascosas, mediante una mejor canalizacin de la

ayuda, pero los verdaderos progresos se lograrngracias a una mejor gobernanza de la salud enlos pases, tanto en los de ingresos bajos comoen los de ingresos altos.

Las autoridades sanitarias y los d irigentespolticos constatan con incomodidad las actua-les tendencias del desarrollo de los sistemas desalud y la evidente necesidad de adaptacin alos cambios en la demanda y los desa os sani-tarios y a las crecientes expectativas en relacincon la salud, lo que acenta la oportunidad deaplicar las re ormas en pro de la APS. La rus-

tracin de la gente y la presin por que hayauna atencin de salud distinta y ms equitativay una mayor proteccin en salud para la socie-dad estn en aumento: nunca hasta ahora habahabido expectativas tan grandes con respecto alo que las autoridades sanitarias, y en concretolos ministerios de salud, deberan estar haciendoa ese respecto.

Si se aprovecha este impulso, la inversin enlas re ormas en pro de la APS podra acelerarla trans ormacin de los sistemas de salud, demanera que los resultados sanitarios sean mejo-res y se repartan de orma ms equitativa. Elmundo dispone de tecnologa ms avanzada y demejores sistemas de in ormacin, lo que le o rece

la posibilidad de sacar el mximo provecho dela trans ormacin de los sistemas sanitarios. Lacreciente participacin de la sociedad civil en laes era de la salud y la mayor efciencia de escaladel saber colectivo en el plano mundial (por ejem-

plo en el mbito de los medicamentos esenciales)re uerzan tambin las oportunidades de xito.En los diez ltimos aos, la comunidad mun-

dial ha empezado a ocuparse de la pobreza yla desigualdad en el planeta de orma ms sis-temtica, por ejemplo, estableciendo los ODM yponiendo de relieve la cuestin de la desigualdaden la ormulacin de las polticas sociales. A lolargo de ese proceso, el tema de la salud, muyrelacionado con todo ello, ha ocupado un lugardestacado. Esto brinda la oportunidad de impri-mir ms efcacia a la accin sanitaria, y crea

adems las condiciones sociales necesarias paraestablecer alianzas slidas uera del sector de lasalud. As, las actividades intersectoriales vuel-ven a ser protagonistas. Actualmente, muchasde las autoridades sanitarias consideran quesu responsabilidad respecto a la salud ya no selimita a las iniciativas de supervivencia y con-trol de en ermedades, sino que entraa capaci-dades importantes valoradas por las personas yla sociedad31. La legitimidad de las autoridadessanitarias depende cada vez ms de lo bien quesepan desarrollar y re ormar el sector de la saludcon arreglo a los valores de la poblacin, tantopor lo que se refere a la salud como a lo que seespera de los sistemas de salud en la sociedad.


23/154


xxii

Referencias Atencin primaria de salud: In orme de la Con erencia Internacional sobre Atencin 1.Primaria de Salud, Alma-Ata, UR SS, 6-12 de septiembre de 1978, patrocinada conjuntamente por la Organizacin Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la In ancia . Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1978 (SerieSalud para todos, N 1).Dahlgren G, Whitehead M. Levelling up (part 2):2. a discussion paper on European strategies or tackling social inequities in health . Copenhague, O cina Regionalpara Europa de la Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (Studies on social andeconomic determinants o population health n 3).O cina Regional de la OMS para Asia Sudoriental y O cina Regional de la OMS para3.el Pac co Occidental.People at the centre o health care: harmonizing mind and body, people and systems . Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2007.Renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas: documento de posicin 4.de la Organizacin Panamericana de la Salud . Washington D.C., OrganizacinPanamericana de la Salud, 2007.Saltman R, Rico A, Boerma W.5. Primary health care in the drivers seat: organizational re orm in European primary care . Maidenhead, England, Open University Press, 2006(Serie del Observatorio Europeo sobre los Sistemas y las Polticas de Salud).Report on the review o primary care in the A rican Region 6. . Brazzaville, O cinaRegional para rica de la Organizacin Mundial de la Salud, 2003.Con erencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, Alma-Ata: 25 7.aniversario.Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2003 (56 AsambleaMundial de la Salud, Ginebra, 19-28 de mayo de 20 03, WHA56.6, punto 14.18 delorden del da).Carta de Ljubljana sobre la re orma de la atencin sanitaria 8. ,1996 . Copenhague,O cina Regional para Europa de la Organizacin Mundial de la Salud, 1996.Estadsticas Sanitarias Mundiales 2008 9. . Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,2008.Hart T. The inverse care law.10. Lancet , 1971, 1:405412.In orme sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres 11. . WashingtonD.C., Banco Mundial, 2003.Filmer D.12. The incidence o public expenditures on health and education . WashingtonDC, The World Bank, 2003 (nota documental para elIn orme sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres) Hanratty B, Zhang T, Whitehead M. How close have universal health systems come13.to achieving equity in use o curative services? A systematic review.International Journal o Health Services , 2007, 37:89109.Xu K et al. Protecting households rom catastrophic health expenditures.14. Health

A airs , 2007, 6:972983.

Star eld B. Policy relevant determinants o health: an international perspective.15.Health Policy , 2002, 60:201218.Moore G, Showstack J. Primary care medicine in crisis: towards reconstruction and16.renewal. Annals o Internal Medicine , 2003, 138:244247.Shi man J. Has donor prioritization o HIV/AIDS displaced aid or other health17.

issues?Health Policy and Planning , 2008, 23:95100.Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds.18. To err is human: building a sa er health system . Washington DC, National Academy Press, Committee on Quality o Care in America, Institute o Medicine, 1999.Fries JF et al. Reducing health care costs by reducing the need and demand or19.medical services.New England Journal o Medicine , 1993, 329:321325.In orme sobre la salud en el mundo 2002: reducir los riesgos y promover una vida 20.sana. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2002.Sindall C. Intersectoral collaboration: the best o times, the worst o times.21. Health Promotion International , 1997, 12(1):56.Stevenson D. Planning or the uture long term care and the 20 08 election.22. New England Journal o Medicine , 2008, 358:19.Blendon RJ et al. Inequities in health care: a ve-country survey.23. Health A airs ,2002, 21:182191.Tarimo E, Webster EG.24. Primary health care concepts and challenges in a changing world: Alma-Ata revisited . Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1997 (Currentconcerns ARA paper No. 7).Everybodys business: strengthening health systems to improve health outcomes: 25.WHOs ramework or action . Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2007.Dans A et al. Assessing equity in clinical practice guidelines.26. Journal o Clinical Epidemiology,2007, 60:540546.Primary care. Americas health in a new era 27. . Washington DC, National AcademyPress, Institute o Medicine 1996.Star eld B.28. Primary care: balancing health needs, services, and technology . New York, Ox ord University Press, 1998.Sthl T et al, eds.29. Health in all policies. Prospects and potentials . Oslo. Ministry oSocial A airs and Health, 2006.Declaracin de Pars sobre la E cacia de la Ayuda al Desarrollo: apropiacin,30.armonizacin, alineacin, y resultados y mutua responsabilidad.Pars, Organizacinde Cooperacin y Desarrollo Econmicos, 2005.Nussbaum MC, Sen A, eds.31. The quality o li e . Ox ord, Clarendon Press, 1993.


24/154


25/154


26/154


27/154

El presente captulo describe el contexto enque se est produciendo la actual renovacin

de la atencin primaria de salud. En l se examinan losdesafos afrontados en estos momentos por la salud y

los sistemas sanitarios y se describeun conjunto de expectativas sociales,ampliamente compartidas, que dictanla agenda de cambio de los actualessistemas de salud.

Se muestra que muchos pases

han registrado importantes avances enmateria de salud en los ltimos decenios y que los bene cios obtenidos han sidodesiguales. La brecha sanitaria entrelos pases y entre los distintos grupos sociales dentro deun mismo pas se ha agrandado. Las transformaciones

sociales, demogr cas y epidemiolgicas, alimentadas por los procesos de globalizacin, urbanizacin yenvejecimiento de la poblacin, plantean desafos de unamagnitud que no se prevea hace tres dcadas.

Captulo 1Crecimiento desigual,resultados desiguales 2

Adaptacin a los nuevosdesa os sanitarios 7

Tendencias que socavanla respuesta de lossistemas de salud

12

Valores cambiantes yexpectativas crecientes 15Re ormas en pro de laAPS: impulsadas porla demanda

20

Desafos deun mundo en trans ormacin


28/154

2


Se explica a lo largo del captulo que por logeneral la respuesta del sector de la salud y lasociedad a esos desa os ha sido lenta e inade-cuada. Esto demuestra alta de capacidad tantopara movilizar las instituciones y los recursos

necesarios para trans ormar la salud de acuerdocon los valores de la atencin primaria de salud(APS) como para contrarrestar o modifcar de

orma sustancial las uerzas que empujan alsector de la salud en otras direcciones, a saber,la importancia desproporcionada concedida a laatencin en los hospitales de especialidades, la

ragmentacin de los sistemas de salud y la pro-li eracin de servicios de salud mercantilizadosy no regulados. Paradjicamente, esas uertestendencias alejan a los sistemas de salud de loque la poblacin espera de la atencin sanitaria.

Cuando la Declaracin de Alma-Ata consagr losprincipios relativos a la equidad sanitaria, la cen-tralidad de las personas y el papel undamentalde las comunidades en la accin sanitaria, esasideas se consideraron radicales. Sin embargo, lainvestigacin social apunta a que esos valores seestn integrando en las sociedades en procesode modernizacin, pues se corresponden con lamanera en que la poblacin en oca la salud y conlo que espera del sistema sanitario. Por lo tanto,las crecientes expectativas sociales con respectoa la salud y la atencin sanitaria deben ser con-sideradas un importante elemento impulsor delas re ormas de la APS.

Crecimiento desigual, resultadosdesigualesMay ge idad y sa ud, pe e

das pa es A fnales de los setenta, la Sultana de Omncontaba slo con un puado de pro esionales dela salud. La gente tena que viajar hasta cuatrodas para l legar a un hospital, donde cientos de

pacientes hacan cola para ver a uno de los pocosmdicos que haba (expatriados). Esa situacincambi en menos de una generacin1. Omn invir-ti de orma continuada en un servicio nacionalde salud y mantuvo esa inversin a lo largo deltiempo. Actualmente existe una densa red de 180establecimientos de salud locales, de distrito yregionales, en los que 5000 pro esionales sanita-rios o recen un acceso casi universal a la atencinde salud a los 2,2 millones de ciudadanos del

pas; esa cobertura se est ampliando ahora a losresidentes extranjeros 2. Ms del 98% de los par-tos son atendidos en la actualidad por personalcualifcado y ms del 98% de los lactantes recibentodas las vacunas previstas. La esperanza de vida

al nacer, in erior a los 60 aos hacia fnales delos setenta, es ahora de ms de 74 aos, y la tasade mortalidad de los menores de cinco aos hacado nada menos que un 94%3.

En todas las regiones (excepto en rica) haypases donde las tasas de mortalidad representanahora menos de una quinta parte de las regis-tradas hace 30 aos. Cabe citar como principalesejemplos los de Chile4, Malasia5, Portugal6 y Tai-landia7 (fgura 1.1). Esos resultados se han aso-ciado a una mejora del acceso a redes ampliadasde atencin de salud, gracias a un compromiso

poltico sostenido y un crecimiento econmicoque permiti consolidar ese compromiso man-teniendo las inversiones en el sector de la salud(recuadro 1.1).

En general se han registrado progresos impor-tantes en el mundo. Si las tasas de mortal idad enla niez siguieran siendo hoy las mismas que en1978, en 2006 habran allecido 16,2 mil lones denios. Sin embargo el nmero de de unciones

ue de slo 9,5 millones12 . Esa di erencia de 6,7millones signifca que cada da se salva la vidade 18 329 nios.

Pero detrs de esas ci ras existen grandesdi erencias entre los pases. Desde 1975, lastasas de mortalidad de los menores de cincoaos han disminuido de orma mucho ms lenta

Muertes por 1000 menores de cinco aos

a Ningn pas de la regin de frica logr reducir esas tasas en un 80%.

50

0

100

150

Chile(GTS 2006:

I$ 697)b

Malasia(GTS 2006:

I$ 500)b

Portugal(GTS 2006:I$ 2080)b

Omn(GTS 2006:

I$ 382)b

Tailandia(GTS 2006:

I$ 346)b

1975 2006

Figura 1.1 Algunos de los pases que han logrado mejores resultados dereduccin 80% de las tasas de mortalidad de menores de cincoaos, por regiones, 1975 y 2006a,*

b Gasto total en salud por habitante en 2006, en dlares internacionales.* Los dlares internacionales (I$) se obtienen dividiendo las unidades de la moneda local por unaestimacin de su paridad de poder adquisitivo en comparacin con el dlar estadounidense.


29/154

3

Captulo 1.Desafos de un mundo en transformacin

en el conjunto de los pases de ingresos bajosque en los ms ricos13. Salvo Eritrea y Mongolia,ninguno de los actuales pases de ingresos bajosha llegado a reducir hasta un 70% la mortalidad

de los menores de cinco aos. Los pases queactualmente fguran entre los de ingresos medioshan registrado mejores resultados, pero, comose observa en la fgura 1.3, los progresos hansido bastante desiguales. Algunos pases hanlogrado avances considerables y van camino dealcanzar los Objetivos de Desarrollo del Mileniorelacionados con la salud. Otros, en particular dela regin de rica, se han estancado o inclusohan perdido terreno 14. A nivel mundial, 20 de los25 pases en que la mortalidad de los menores decinco aos sigue representando dos tercios o msde los niveles de 1975 se encuentran en el ricasubsahariana. La lentitud de los progresos se harelacionado con los escasos avances en el accesoa la atencin de salud. Pese a que ltimamente hahabido cambios avorables, la cobertura vacunalen el rica subsahariana sigue siendo mucho ms

Figura 1.3 Progresos desiguales en la reduccin de la mortalidad de menoresde cinco aos, 1975 y 2006, en algunos pases con tasas similaresen 1975a

50

0Omn

(GTS 2006 :I$ 382)a

100

150

India(GTS 2006 :

I$ 109)a

Madagascar(GTS 2006 :

I$ 35)

Mongolia(GTS 2006 :

I$ 149)a

Marruecos(GTS 2006 :

I$ 273)a

Tayikistn(GTS 2006 :

I$ 71)a

Zambia(GTS 2006 :

I$ 62)a

Muertes por 1000 menores de cinco aos 1975 2006

a Gasto total en salud por habitante en 2006, en dlares internacionales.

Recuadro 1.1Desarrollo econmico y opciones de inversin en atencin de salud: de los principales indicadores sanitarios en Portugal

Portugal reconoci el derecho a la salud en su Constitucin de 1976, tras su revolucin democrtica. La presin poltlas grandes desigualdades en materia de salud existentes en el pas condujeron a la creacin de un sistema nacional de salnanciado con impuestos y complementado con planes de seguro pblico y privado y pagos directos8,9 . El sistema, establecido en

su totalidad entre 1979 y 1983, se organiz de orma explcita en torno a los principios de la APS: poco a poco se ue creantodo el pas una red de centros de salud dotada de mdicos de

amilia y personal de en ermera. Para poder dis rutar del sistemanacional de salud, los pacientes tienen que ser inscritos por unmdico de amilia en un centro de salud como primer punto decontacto. Portugal considera que esa red constituye su mayorlogro en cuanto a mejora del acceso a la atencin sanitaria ybene cios para la salud6 .La esperanza de vida al nacer supera hoy en 9,2 aos a la dehace 30 aos, y el PIB por habitante se ha duplicado. Portugal

gura entre los pases del mundo que ms han avanzado en los

ltimos 30 aos para reducir de orma sistemtica la mortalidaden diversos grupos de edad; por ejemplo, las tasas de mortalidadin antil han disminuido un 50% cada ocho aos. Debido a esosresultados, el estado de salud de la poblacin de Portugal es muysimilar al de la poblacin de otros pases de la regin10 .El anlisis multi actorial de las series cronolgicas de los diversosndices de mortalidad desde 1960 muestra que la decisin debasar la poltica sanitaria de Portugal en los principios de la APS,con el desarrollo de una red de servicios integrales de atencinprimaria11, ha sido determinante para reducir la mortalidad mater-noin antil, mientras que la reduccin de la mortalidad perinatalest relacionada con el desarrollo de la red hospitalaria. En la

gura 1.2 se presenta la contribucin relativa del desarrollo de laatencin primaria, las redes de hospitales y el crecimiento econ-

mico a la mejora de los ndices de mortalidad desde 1960.

Figura 1.2 Factores que explican la reduccin de la mortalidad en Portugal,19602008

Peso relativo de los factores (%)

Crecimiento del PIB por habitante (precios constantes)

Desarrollo de redes de hospitales(mdicos y enfermeras de hospital por habitante)

Desarrollo de las redes de atencin primaria(mdicos y enfermeras de atencin primaria por habitante)

0

100

20

40

60

80

86% dereduccin de la

mortalidadinfantil

71% dereduccin de la

mortalidadperinatal

89% dereduccin dela mortalidaden la niez

96% dereduccin dela mortalidad

materna


30/154

4


baja que en el resto del mundo 14. La tasa actualde uso de anticonceptivos se mantiene en slo un21%, mientras que en otras regiones en desarrolloha aumentado sustancialmente en los ltimos 30aos y alcanza hasta un 61%15,16 . El aumento del

uso de los anticonceptivos se ha acompaado deuna disminucin de las tasas de abortos en todaspartes. No obstante, en el rica subsaharianalas ci ras absolutas de abortos, realizados en sumayora en condiciones peligrosas, han crecido17 .Tambin sigue habiendo problemas en relacincon la atencin de la madre y el nio durante elparto: en 33 pases, menos de la mitad de todoslos partos anuales son atendidos por personal desalud debidamente cualifcado, y en uno la cober-tura es slo del 6%14. El rica subsahariana estambin la nica regin del mundo en que no se

est ampliando el acceso a atencin de personalcualifcado durante el parto 18.De manera similar a las tendencias generales

de la supervivencia in antil, las tendencias mun-diales correspondientes a la esperanza de vidamuestran un aumento global de casi ocho aosentre 1950 y 1978, y siete aos ms desde enton-ces, lo cual re eja el crecimiento de los ingresosmedios por habitante. Como ocurre con la super-vivencia in anti l, las crecientes di erencias en losingresos (que crecen ms rpido en los pasesde ingresos altos que en los de ingresos bajos)se traducen en un incremento de las di erenciasentre los que tienen peor y mejor salud 19. Entremediados de la dcada de los setenta y 2005,la di erencia en la esperanza de vida entre lospases de ingresos altos y los pases del ricasubsahariana, o los Estados vulnerables, se haacentuado, pues la esperanza de vida se ha incre-mentado en 3,8 y 2,1 aos, respectivamente.

Es necesario matizar la relacin inequvocaque existe entre salud y riqueza, resumida en laclsica curva de Preston (fgura 1.4) 20 .

En primer lugar, la curva de Preston siguevariando12 . En 1975 unos ingresos por habitantede 1000 dlares internacionales (I$) estaban aso-ciados a una esperanza de vida de 48,8 aos. En2005, sta era casi cuatro aos superior para losmismos ingresos, lo cual indica que las mejorasen la nutricin, la educacin 21 , las tecnologassanitarias 22 , la capacidad institucional para obte-ner y utilizar in ormacin y la capacidad de lasociedad para convertir esos conocimientos enmedidas sanitarias y sociales e ectivas 23 hacen

posible una mayor salud con el mismo nivel deriqueza.

En segundo lugar, existen grandes di erenciasen cuanto a resultados entre pases con un mismonivel de ingresos, sobre todo entre los pases ms

pobres. Por ejemplo, la esperanza de vida en CtedIvoire (PIB: I$ 1465) es in erior en casi 17 aosa la de Nepal (PIB: I$ 1379), y entre Madagas-car y Zambia hay una di erencia de 18 aos. Elhecho de que haya pases con buenos resultadosen cada ranja de ingresos indica que el nivele ectivo de ingresos por habitante no es, comopodra deducirse de la curva media, el nico

actor limitante.

C ecimie y es a camieEn los ltimos 30 aos se han observado tres

situaciones distintas en cuanto a la relacin entreel crecimiento econmico y la esperanza de vidaal nacer (fgura 1.5).

En 1978, cerca de dos terceras partes de lapoblacin mundial viva en pases que poste-riormente experimentaron un incremento dela esperanza de vida al nacer y un importantecrecimiento econmico. Las mejoras relativasms impresionantes son las registradas en unaserie de pases de ingresos bajos de Asia (incluidala India), Amrica Latina y el norte de rica,que contaban con un total de 1100 millones dehabitantes hace 30 aos y tienen ahora casi 2000millones. En esos pases la esperanza de vida al

Figura 1.4 PIB por habitante y esperanza de vida al nacer en 169 pasesa,

1975 y 2005Esperanza de vida al nacer (aos)

PIB por habitante, en dlares internacionales constantes de 2000a Slo se indica el nombre de los pases con valores atpicos.

35

85

0

Namibia

5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000

Sudfrica

Botswana

Swazilandia

75

65

55

45

2005

1975


31/154

5

Captulo 1.Desafos de un mundo en transformacin

nacer ha aumentado 12 aos y el PIB por habi-tante se ha mult iplicado por 2,6. En los pasesde ingresos altos y los pases cuy

Documents

Informe Sobre La Salud en El Mundo 2008