INFORME TÉCNICOREUNIÓN DE EXPERTOS SOBRE USO DE PRUEBAS DE LABORATORIO PARA IDENTIFICAR SARS-COV-2

JUNIO DE 2020

INFORME TÉCNICOREUNIÓN DE EXPERTOS SOBRE USO DE PRUEBAS DE LABORATORIOPARA IDENTIFICAR SARS-COV-2

JUNIO DE 2020

Secretaría de Salud

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud

Dirección General de Epidemiología

www.gob.mx/salud

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Hecho en México

PRESIDE:

DR. HUGO LÓPEZ GATELLSUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

DRA. ALETHSE DE LA TORREDIRECTORA GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA PREVEN-CIÓN Y CONTROL DE VIH/SIDA

DR. RUY LÓPEZ RIDAURADIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DR. RICARDO CORTES ALCALÁDIRECTOR GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

DR. JÓSE LUIS ALOMÍA ZEGARRADIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

BIÓL. IRMA LÓPEZ MARTÍNEZDIRECTORA DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA DEL INDRE

M. EN G.S. LUCÍA HERNÁNDEZ RIVASDIRECTORA DE SERVICIOS Y APOYO TÉCNICO DEL INDRE

PARTICIPACIÓN DE EXPERTOS:

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

DR. JEAN MARC GABASTOUPH.D. ASESOR INTERNACIONAL REDES DE LABORATORIOS Y RSI, OFICINA MÉXICO

DR. JAIRO MENDEZPH.D. ASESOR REGIONAL EN ENFERMEDADES VIRALES,DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS, PAHO, WASHINGTON

DR. ÁNGEL RODRÍGUEZMÉDICO EPIDEMIÓLOGO, VIGILANCIA DE INFLUENZA ACTUALCORONAVIRUS, DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS, PAHOWASHINGTON.

MÉXICO:

DR. TONATIUH BARRIENTOSMÉDICO, DOCTOR EN EPIDEMIOLOGÍA. DIRECTOR DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD POBLACIONAL, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

DR. SAMUEL PONCE DE LEÓNMÉDICO, ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. DIRECTOR DEL PROGRAMA UNIVERSITARIO DEINVESTIACIÓN EN SALUD (PUIS), UNAM.

DR. SANTIAGO ÁVILADOCTOR EN BIOMEDICINA Y MAESTRÍA EN MICROBIOLOGÍA, JEFE DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADESINFECCIOSAS (CIENI) DEL INSTITUTO NACIONAL DEENFERMEDADES RESPIRATORIAS (INER)

DR. MAURICIO HENÁNDEZ ÁVILAMÉDICO DOCTOR EN EPIDEMIOLOGÍA, DIRECTOR DEPRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES DEL INSTITUTOMEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

DRA. CELIA M. ALPUCHE ARANDAMÉDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA Y DE ENFERMEDADESINFECCIOSAS, DOCTORA EN CIENCIAS, DIRECTORA DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS,INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA.

CANADÁ:

LABORATORIO NACIONAL DE MICROBIOLOGÍA,AGENCIA DE SALUD PÚBLICA DE CANADÁ

DR. MICHAEL DREBOT, PH.D.DIRECTOR DE ENFEMEDADES ZOONÓTICAS YPATÓGENOS ESPECIALES

DR. THEODORE I. KUSCHAK, PH.D.DIRECTOR DE REDES DE LABORATORIO

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA DEL NORTE:

US. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (HHS)HHS/CENTERS FOR DISEASE CONTROL ANDPREVENTION (CDC):

DR. JOSEPH BRESEE. MÉDICOPEDIATRA, EPIDEMIÓLOGO, DIRECTOR ASOCIADO DE ASUNTOS GLOBALES INTERNACIONALES DE SALUD DE LA DIVISIÓN DEINFLUENZA Y ACTUALMENTE MANAGER ADJUNTO DE DELCOMANDO DE RESPUESTA AL INCIDENTE DE COVID-19

DRA. WERNDI KUHNERT-TALLMAN, PH.D.DIRECTORA ASOCIADA DE LABORATORIO CIENTÍFICO, DIVISIÓNDE SISTEMAS DE LABORATORIOS HHS/OFFICE OF THE SECRETARY

DRA. MARIA JULIA MARINISSEN. PH.D.AGREGADA DE SALUD DE EMBAJADA DE ESTADOS UNIDOSEN MEXICO

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INFORME TÉCNICO.REUNIÓN DE EXPERTOS SOBRE USO DE PRUEBAS DE LABORATORIOPARA IDENTIFICAR SARS-COV-2.

Durante la sesión se pusieron a consideración los siguientes temas:

1. Demanda de pruebas para detectar casos de COVID-19

• ¿CuáleselpapeldelasdiferentespruebasyqueproporcióndeellasdeberealizarseenlapoblaciónconelobjetivodecortarlascadenasdetransmisióndeCOVID-19?

• ¿Solomolecularesodeotrotipo?¿soloencasosagudos?,¿conside-racióndelasensibilidadyespecificidad?¿Otros?

• Sintomáticosyasintomáticos,casoslevesograves,oambos• ¿Pruebasuniversalesengruposespecíficos(altadiseminación)oin-

discriminado?

2. La información mundial se basa en el recuento de casos confirma-dos y probables (OMS)

• Opinión sobre los diferentesmodelos de vigilancia y el rol de laspruebasdiagnósticas;eventos,sistemacentinela,modelaje;combi-nacióndelosdiferentesmodelos.

3. Gran expectativa respecto a pruebas serológicas para confirmar COVID-19. Uso de pruebas serológicas para COVID-19 y evidencia s científica para respaldar el papel de las mismas en este momento de la pandemia.

• Diagnóstico,rastreo,seroprevalenciaenlapoblaciónogruposespe-cíficos,IdentificacióndeInmunidad=protección.

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Comentarios generales sobre la discusión

Demanda de pruebas para detectar casos de COVID-19. ¿Cuál es el pa-pel de las diferentes pruebas diagnósticas y que proporción de ellas debe realizarse en la población con el objetivo de cortar las cadenas de transmisión de COVID-19?

LaOPS/OMScontinúa recomendando ladetecciónoportunadeca-sos sintomáticos, aislamiento, seguimientode contactos y cuarentena.Enestesentido,recomiendanlaparticipacióndetodoslosactorespararealizarel rastreode loscontactosenpersonalde saludyen todos lossectores.Recomiendan integraruna listade indicadoresquepermitanidentificarcambiosenlatransmisión,asimismoplanteanlaposibilidaddecomplementarelsistemadevigilanciacentinelaconlavigilanciauni-versalylabasadaeneventoparalaidentificacióndecasosyelmonitoreodelaenfermedad.

AligualqueOPS/OMS,CDCrecomiendalautilizacióndepruebasdelaboratorioparadeteccióndeSARS-CoV-2soloparaindividuossintomáti-cos.Noseconsideramuestrearaindividuosasintomáticosdemanerage-neralexceptoencircunstanciasespecialescomoengruposdeindividuosdealtoriesgoenlugaresdealtadensidadolugarescerrados.

Respectoalainterpretaciónyusodelosensayosdiagnósticos,laOPS/OMSidentificadoselementoscríticosaconsiderar:elprimeroeslasen-sibilidaddeltestqueseestéutilizando(limitacióntécnica)yelsegundoesladisminucióndelasensibilidadenrelaciónalmomentodelaenfer-medadenelquesecolectalamuestrarespectoaliniciodelossíntomas(limitaciónbiológica).Lapruebadedeteccióndematerialgenéticoviral(RT-PCR) sigue siendo la prueba aceptada internacionalmente para laconfirmacióndurantelafaseagudadelaenfermedad.Desdeeliniciodelaemergencia,OPS/OMShapromovidolaimplementaciondelprotocolodesarrolladoporelhospitaluniversitarioLaCharitédeAlemaniaentodoslospaísesde la regiónde lasAmericasenun intentopormantener lahomogeneidadenlosprocesos.EsteprotocolodedetecciónmolecularquetambiénhasidoimplementadoyadoptadoenMéxico,esutilizadoactualmentecomoreferenciaanivelglobal.Sereiteraqueelmejormo-mento para tomar la muestra para diagnóstico es durante los primeros sietedíasdeiniciadoslossíntomas.Enestesentidosecomentaqueexis-teunaampliadiscusiónrespectoalaposibilidaddeobtenerresultadospositivosaunapruebadePCR(identificacióndeRNAviral)hasta20díasdespuésdeiniciadoslossíntomas.LaevidenciamásrecienteindicaqueestosedebealapresenciadeRNAresidualynoalapresenciadevirusinfectante.Noobstante,paracontinuarevaluandoresultados,sedeberátenerencuentalaevidenciaadicionalquesegenere.

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LaguíaactualizadademanejoclínicodelaOMSrecomiendaenestecontexto,lossiguientescriteriosjuntoconlavaloraciónclínicaparaelaltamédica:a)Paralospacientessintomáticos:10díasdespuésdeliniciodelossíntomas,másalmenos3díassinsíntomas(sinfiebrenisíntomasres-piratorios)yb)Paralospacientesasintomáticos:10díasdespuésdequelapruebahayasidopositiva.Eltestalfinaldeesteperiodonoesrequeri-do.SeindicaquecontinuavigentelarecomendacióndelaOMSparalaliberacióndelacuarentenadeloscontactosalos14díassinodesarrollansintomatología.

Sediscutetantoporexpertosnacionalescomointernacionaleslagrandificultaddeseguimientodetodosloscontactosdeuncasopositivoenparticulardurantelafasemásactivadelapandemiacuandohaymilesdecasos.

Losexpertosnacionalesenfatizanlanecesidaddeasegurarsederea-lizarunmuestreosuficienteparaconfirmarcasos,quepermitaasegurarlatendenciadelaepidemiaconlasmejorespruebasdisponblespararas-trearcontactosyevitarmayordiseminación,sedebendebuscaroptimi-zarlatomadelamuestra,comoevaluaryoptimizarelusodeotrasse-crecionesbiologicascomosaliva,orevisarloslineamientosparaelegresodepacienteshospitalizadospositivos.Tambiénsedebetomarencuentaqueencasosdemedicinalaborarconelfindeestablecerlasincapacida-desoficiales,serequiereconfirmacióndelcaso.

Una conclusión general es que en fase aguda de COVID-19, la técni-ca de detección de aceptación internacional siguen siendo las prue-bas moleculares y el enfoque de confirmación es hacia individuos sintomáticos.

Modelos de vigilancia más allá de casos confirmadospor laboratorio:

SecomentaqueenEUAelconteodercasosconfirmadosporlaborato-rioseutilizaparavertendenciasyvigilanciavirológicaperonoeslaúnicamétrica,yaquenohayformadealcanzarunconteouniversal.Porlotanto,seutilizanvariosmodelosparamedirlacargadelaenfermedaddemane-rasistemáticayprevisibleencomparaciónconelrecuentodecasos.

Losdiferentesexpertosdiscutenqueserequieredevariosmodelosdevigilanciacombinados,paratenerunmejorpanorama:sistematizaryfor-talecer lavigilanciacentinela,vigilanciadecasosgraveshospitalizados,defunciones,virológica,sindrómicaengruposespecíficosdeconcentra-cióndegente(escuelas,universidadesycasasdecuidadoparapersonasdeedadavanzada,etc).Estosúltimos son importantespara identificartempranamentebrotesy la identificaciónycontención tempranades-

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puésdelajuste/levantamientodelasmedidassocialesydesaludpúblicaimplementadasenunaetapadedescensodelaactividaddelaepidemia.

Expertosnacionalesenfatizan lanecesidaddedocumentar loscasosconfirmadosconmayoroportunidad,enpoblacionesespecíficascomotrabajadoresde lasalud,mercados,escuelasenparticularenetapasdedesconfinamiento,paracontroldediseminaciónatravesdeestasfuentes.

Uso de pruebas serológicas para COVID-19 y datos científicos para respaldar el rol de las mismas en este momento de la pandemia de COVID-19.

Laposiciónde laOPS/OMS respectoapruebas rápidas serológicascualitativas,conocidascomodePuntodeAtención (PDA)esno reco-mendarsuusocomodiagnósticoclínicodelaenfermedadporlalimi-tadayvariadasensibilidadquehandemostrado,detalmaneraqueunapruebanegativanodescartalaenfermedad(falsosnegativos)yaunqueenmenorproporcióntambiénsehandescritofalsospositivos.Expertosinternacionales del laboratorio Nacional deMicrobiología de Canada,enviaroninformaciónsobreevaluacióndetécnicascomercialesseroló-gicasquerequierenserevaluadosatravésdeprotocolosconmetodo-logíaestrictadeverificaciónyvalidación.Porelcontrario,notodaslaspruebas disponibles comercialmente en estemomento cuentan coneste tipodeevaluaciónestricta. Losexpertosnacionalese internacio-nalescoincidenenquelautilidaddelaspruebasserológicas,estaeneldesarrollodeestudios epidemiológicosque incluyananálisisde sero-prevalencia.Sediscutequederivadodelaagresivapresióndediversascompañíasenmuchospaísessehan implementado laspruebasrápi-dasyexceptoenalgunoscomunicadosdemediossedeconoceeldes-empeñopoblacionaldelasmismas.OPS/OMSyCDChandesarrolladoguiassobre laposturaentornoa laspruebasserológicasúnicamenteparainvestigacionesdeseroprevalencia.

EnelIMSSsehaplanteadolaposibilidadderealizarunaencuestase-rológicaenelpersonalaseguradodeempresasydelasalud,paralocuálseestátrabajandoelmejordiseñoposible,sinembargolosexpertoscoin-cidenenquehastalaactualidad, laevidenciacientíficadelamedicióndeanticuerposatravésdeestaspruebasserológicas,nonecesariamentesignificaprotección.

LosexpertosdelaOPS/OMScomentanlaimportanciadetransmitirunaposturaclarayconsensuadarespectoalanoutilizacióndepruebasrápidasparadiagnósticoconfirmatoriodeCOVID-19,porlavariacióndesensibilidadyespecificidad,enparticularsensibilidadbajaconaltapro-porcióndefalsosnegativosyporlotantonosepuedeconcluirlaausen-ciadeenfermedadsilapruebasalenegativa.

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Conclusiones

1. LaconfirmacióndecasosdeCOVID-19siguesiendobasadoenlaspruebasmoleculares (RT-PCR). Estaspruebasdeben ser enfoca-dasenloscasossintomáticos(tantocomolopermitalacapacidaddiagnóstica),bajounmodelosistematizado.Seresaltaquelacapa-cidaddiagnósticaenpaísescomoMéxicodependedela infraes-tructurafísicayhumanainstaladayelmodelodevigilanciadefini-do.Lavariableeconómicanoeslaúnicabarreraparaaumentarelnúmerodepruebassinolademandayofertamundialdereactivosysuministrospararealizarlaspruebasdiagnósticasafectasudis-ponibilidaddemanerasignificativa.

2. Los sistemas de vigilancia epidemiológica ante una pandemiacomoCOVID-19deben ser estratégicamente fortalecidos combi-nando varios modelos, para poder alcanzar diferentes objetivosmásalládelaconfirmacióndecasosporlaboratorio:vigilanciadecasosgraves,degruposespecíficos,deteccióntempranadebrotes,vigilanciacentinela,vigilanciavirológicaysindromática.

3. Seconcluyeporunanimidadde losparticipantes,queporahora,laspruebas serológicasno sondeutilidadpara realizarundiag-nósticoclínicodelaenfermedadyqueelconocimientogeneradohastalaactualidadnopermiteconcluirqueladeteccióndeanti-cuerposimplicainmunidadalare-infecciónyconsecuenteenfer-medad.Asimismo,seconcluyequeenelmomentoactualelbene-ficioquetienenestaspruebasserológicasesparamedirextensiónde la epidemia a travésde estudios de seroprevalencia,mismosquerequierenunadecuadodiseñoepidemiológico,asícomoparainvestigacionessobreladinámicadeproduccióndeanticuerposyparaunamejordefinicióndelcarácterprotectordelosmismos.

ELABORÓ:

Dra. Celia M. Alpuche ArandaBióloga Irma López MartínezM. en G.S. Lucía Hernández Rivas

SUPERVISÓ:Dirección General de Epidemiología.