INTERVENCIONES AL INGRESO HOSPITALARIO

1. Detectar problemas relacionados con el medicamento (PRM). Al ingreso, el farmacéutico colaborará en la revisión del historial medica-mentoso con el médico a fin de poder detectar que motivaron el ingreso del paciente. Si el paciente ingresa con:

• Angioedema: caracterizado por un área de edema que envuelve cara, labios, garganta y ocasionalmente en manos, pies, genitales ymembranas mucosas. Se puede originar distrés respiratorio debido a la obstrucción de la garganta.

• Hiperkalemia: la utilización de diuréticos ahorradores de potasio en pacientes con enfermedad renal y/o diabetes y/o suplementos depotasio puede originar hiperkalemia (ver si excede los 5 mmol/l).

• Tos: persistente, no productiva, a veces con sensación de ahogo. Puede venir acompañada de congestión pulmonar al ingreso delpaciente. Es un efecto de clase.

• Hipotensión: un descenso agudo de la presión arterial puede ocurrir después de la primera dosis, especialmente en presencia dedeplección de volumen debido tanto a la patología de base del paciente (insuficiencia cardiaca congestiva, ancianos, pacientes deshi-dratados o con alteraciones gastrointestinales, etc.) como al tratamiento con diuréticos. Durante la terapia a largo plazo la presión san-guínea desciende menos (4-5 mmHg) y sólo un 5% requiere interrumpir la terapia con enalaprilo debido a la hipotensión y en aquellospacientes con pérdidas de fluidos (vómitos, diarreas, etc.) pueden experimentar una prolongada hipotensión.

• Fallo de la función renal: el deterioro de la función renal es frecuente en pacientes con estenosis de la arteria renal. La angiotensinaproduce vasoconsticción que mantiene la presión de filtración. El IECA anula este efecto reduciendo la presión de filtración y el gradode filtración glomerular.

• Disfunción hepática, ictericia colestásica.• Vigilar la posibilidad de neutropenia, agranulocitosis o proteinuria: principalmente cuando se utilizan a altas dosis.• Rash.

2. Revisar las indicaciones para las que se pautó el IECA. En la tabla de equivalencias se reflejan las indicaciones autorizadas por elMinisterio de Sanidad y Consumo para cada IECA.

3. Sustitución por un IECA incluido en el hospital: el farmacéutico procederá a recomendar la sustitución del IECA que el paciente toma alingreso por otro incluido en la Guía Farmacoterapéutica del hospital según la tabla de equivalencias.

REFERENCIAS TABLA DE EQUIVALENCIA (PÁGINA SIGUIENTE)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) (I)

Francisco José Hidalgo, Eva DelgadoServicio de Farmacia. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

Por gentileza de

HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; DV: disfunción ventricular; .Nf: nefropatía; ClCr: aclaramiento de creatinina; UNQ: administrar ladosis diaria en una sola toma; BID: administrar la dosis diaria dividida en 2 tomas. (1)Si no hay respuesta satisfactoria en 1-2 semanas incrementar hasta 50 mg/12 h o 50 mg/8 h (100-150 mg/día).Añadir diurético tiazídico si la dosis excede de 50 mg/8 h. Si mal control incrementar a 100 mg/12-8 h y posteriormente a 150 mg/12-8 h (manteniendo el diurético.). (2)En pacientes normo/hipo-tensos tratados con diuréticos y posible hiponatrémicos y/o hipervolémicos 6,25-12,5 mg/8 h. (3)Iniciar el tratamiento a los 3 días siguientes al infarto con una dosis inicial de 6,25 mg que se incre-mentará a 12,5 mg/8 h, y en función de la tolerancia hasta 25 mg/8 h. (4)Equivalencia vía oral: 0,625 mg/6 ≥ 2,5 mg/día. (5)La respuesta clínica no se obtienen hasta los 15 minutos y el efecto picohasta las 4 h de la dosis. (6)Si en la primera hora no se aprecia el efecto se puede administrar otra dosis de 0,625 mg. Se pueden añadir dosis adicionales de 1,25 mg en intervalos de 6 h. (7)Lamayoría de los pacientes responden a una dosis de 20 mg/día. (8)En fallo cardiaco moderado-severo 5 mg/día. (9)En las primeras 24 h, 5 mg/día seguido de 5 mg después de 24 h, 10 mg despuésde 48 h y luego 10 mg/día. Con TA<120 mmHg los tres primeros días la dosis será de 2,5 mg/día. (10)En ancianos administrar en dos tomas. Dosis máxima en anciano. (11)Si paciente muy hipo-tenso 2,5 mg/día repartido en dos tomas.

2 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) (I)

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PRESENTACIONES

INTERVENCIONES DURANTE EL INGRESO

El farmacéutico debe participar en la valoración de la efectividad de los IECAS, en los efectos secundarios, interacciones con otros medi-camentos y otros problemas relacionados con la medicación.

PARÁMETROS A MONITORIZAR POR EL FARMACÉUTICO

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) (I) 3

Fármaco Especialidad Dosis inicial Dosis(mg/día) máxima (mg/día)

Benazeprilo Cibacen®, Labopal® 5 40

Captoprilo Alopresin®, Capoten®, Captopril EFG®, Captosina®, 25 150Cesplon®, Dardex®, Dilabar®, Garanil®, Tensoprel®

Cilazaprilo Inhibace®, Inocar® 1,25 5

Enalaprilo Acetensil®, Baripril®, Bitensil®, Clpto®, Controlvas®, 5 40Corprilor®, Crinoren®, Dabonal®, Ditensor®,Enalapril EFG®, Herten®, Hipoartel®, Iecatec®, Insup®,Nacor®, Naprilene®, Neotensin®, Pressitan®, Reca®, Renitec®

Espiraprilo Renormax®, Renpress® 3 6

Fosinoprilo Fositens®, Hiperlex®, Tenso Stop® 10 80

Lisinoprilo Doneka®, Iricil®, Lisinocic®, Lisinopril EFG®, Prinivil®, 5 80Secubar®, Tensikey®, Zestril®

Perindroprilo Coversyl® 4 16

Quinaprilo Acuprel®, Ectren®, Lidaltrin® 5 80

Ramiprilo Acovil®, Carasel® 1,25 50

Trandolaprilo Gopten®, Odrik® 1 4

Parámetro Efecto esperado Comentario

Tensión arterial - Los IECAS producen hipotensión • Se debe monitorizar la presión arterial de todosEl inicio y duración de la acción dependerá los pacientes antes del inicio de la terapiadel IECA empleado con IECAS.

• Deberá ser reevaluada la presión sanguíneaa las 2-6 horas después de la primera dosis, durante las dos primeras semanas y siempre que se produzca un cambio en la dosis o en el IECA,es-pecialmente en pacientes de riesgo

Potasio sérico - Hiperkalemia • En pacientes con alto riesgo de hiperkalemia (daño renal preexistente, diabetes mellitus y pa-cientes que toman diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de K+, ancianos) debe moni-torizarse semanalmente el potasio sérico hastaalcanzar unadosis estable de IECA, entonces lamonitorizacióndebe ser mensual

• Debe volver a controlarse semanalmente o cuan-to sea necesario, durante periodos de intensa diuresis o exacerbación del fallo cardiaco conges-tivo, si hay ajustes en la dosis del IECA o cambiosen la dosis de suplementos de K+

Función renal - Deterioro de la función renal • Antes de iniciar la terapia con IECAs a todos lospacientes se les debe determinar la creatinina sérica

• A las 2-4 semanas de iniciar el tto. se debe deter-mi-nar de nuevo la creatinina. Si el paciente no tiene riesgo de deterioro renal, se debe monitori-zar sólo cada 3 ó 6 meses durante la terapia de mantenimiento

Sodio sérico, - Monitorizar al inicio del tratamiento • Pacientes con hiponatremia, alcalosis,bicarbonato total, con cualquier IECA elevado ratio BUN/creatinina: es necesarionitrógeno uréico medir la tensión arterial a las 2 hen sangre (BUN) del inicio de la terapia

Glucosa en sangre - Hipoglucemia • Monitorizar al inicio del tratamiento en pacientes diabéticos

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN

4 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) (I)

ANUNCIO

Situación Consecuencia Recomendación

Paciente que pierde - El único IECA comercializado • Se debe tener cuidado en la dosificación,la tolerancia oral para vía IV es el enalaprilato. pasar de la dosis oral a la dosis IV, y y se la ha de pasar La dosis de enalaprilato debe viceversaa vía intravenosa ser ajustada de acuerdo a la

tolerancia del paciente y la respuesta

Cambio de un IECA a otro - Los diferentes IECA no son • Para ajustar la dosificación verequivalentes tabla de equivalencias

Administración de captoprilo - Los alimentos interfieren en la • La administración se hará una hora antes ocon las comidas absorción del captoprilo dos horas después de las comidas

Administración de un IECA - No se disminuye la absorción • Administración independiente de las (excepto captoprilo) con las del IECA (excepto captoprilo) comidas (con o sin alimentos)comidas