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EDITORIAL CIENTÍFICO

Materiales para cobertura cutánea transitoria de heridas agudas y crónicas

Hasta el siglo XIX y parte del siglo XX muchas heridas se dejaban expuestas al ambiente, para facilitar la formación de costra, lo que se consideraba permitía a la herida “respirar”. En 1958 Odland observó que la herida bajo una ampolla epitelizaba antes que si la ampolla se rompía. En 1962, Winter demostró el efecto benéfico de un film de polietileno en heridas de cerdos domésticos. En 1963 Hinman y colaboradores realizaron los primeros estudios experimentales en voluntarios humanos. Desde entonces, se han desarrollado una gran cantidad de materiales con la finalidad de cubrir heridas y mantener un ambiente húmedo durante el proceso de cicatrización.

El efecto del ambiente húmedo se ha estudiado en heridas agudas sobre piel previamente sana. En esas condiciones, la epitelización es hasta un 40% más rápida que en las zonas expuestas al aire. Los queratinocitos migran más fácilmente. Las enzimas encargadas del debridamiento de zonas necróticas necesitan del agua para funcionar. A nivel dérmico, las heridas bajo oclusión presentan modificaciones de sus infiltrados celulares. Hay una más rápida transición desde polimorfonucleareas a macrófagos. La colagenasa intersticial es mayor bajo oclusión, y se encuentra estrechamente ligada a una migración queratinocítica y re-epitelización.

El oxígeno actúa en forma tanto estimuladora como inhibitoria del proceso de cicatrización. In vitro, la presión parcial de oxígeno de 5 a 10 mm de Hg es óptima para el desarrollo de los fibroblastos, y el desarrollo de queratinocitos se inhibe a presiones de oxigeno mayores a las ambientales. La condición de relativa hipoxia de la herida condiciona una gradiente de oxígeno entre el borde y el centro que estimula la angiogénesis, lo que se ve favorecido por la acumulación de factores tales como heparina y factor de necrosis tumoral en un ambiente húmedo oclusivo.

En una herida limpia, el efecto oclusivo actúa como protector de la infección bacteriana.

El efecto de una cura oclusiva ha sido menos estudiado en heridas crónicas, como las úlceras hipostáticas, entre muchas otras. El exudado presente en heridas crónicas contiene elementos inhibidores de la proliferación celular, tales como fibronectina y productos de la degradación de vitronectina. En general, en úlceras hipostáticas, las curas oclusivas aumentan la velocidad de curación de la herida durante el primer mes de tratamiento, luego se estabiliza y al fin de las primeras 12 semanas las diferencias no son significativas al comparar con compresión exclusivamente. No obstante lo anterior, la cura oclusiva en heridas crónicas entrega ventajas en calmar el dolor, facilitar el debridamiento, reducir la incidencia de complicaciones y mejoría en la calidad de vida.

Existe una gran cantidad de materiales disponibles en nuestro país, y resulta conveniente realizar un análisis general de sus características, usos potenciales y conceptos asociados. El Ministerio de Salud de la República de Chile, a través del programa de salud de las personas, dispone de guías clínicas para el manejo y tratamiento de las heridas y úlceras, tipos de apósitos o coberturas, y como parte de las garantías AUGE, se incluye la curación avanzada del pie diabético.

Lo anterior ha estandarizado el uso de apósitos para esos propósitos. Existen sin embargo, muchos otros apósitos que no están incluídos dentro de las guías clínicas en uso y que cuentan con autorización de venta y distribución en Chile. Además de lo anterior, hay muchas líneas de investigación en biomateriales inertes y combinaciones que incluyen elementos biológicamente activos e incluso células vivas. Debemos estar atentos a los desarrollos científicos. La búsqueda del apósito ideal no ha concluído.

Un Apósito o cobertura cutánea es un material de curación que se aplica directamente sobre la herida o úlcera. Si el apósito va en contacto con la herida se denomina Apósito

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primario. Si se deja otro apósito cubriendo el primario, se denomina Apósito secundario. Los materiales de fijación, como telas adhesivas y vendajes no se consideran parte del apósito.

El apósito ideal debería cumplir con los siguientes objetivos:

Mantener condiciones fisiológicas de la herida, que favorezcan la granulación, lo que incluye un ambiente húmedo, temperatura adecuada, intercambio gaseoso, barrera eficiente contra patógenos. Debe evitarse la desecación y el daño de la herida en cada proceso de cambio de apósito. Un ambiente húmedo dentro de límites fisiológicos facilita la migración de elementos celulares, promueve la angiogénesis, evita la necrosis por desecación, de modo que permite una cicatrización más rápida.

El tipo de apósito a utilizar debe considerar el objetivo final. Por ejemplo, en una herida limpia sin tejido necrosado, el objetivo será la cicatrización rápida. En cambio, en una herida no contaminada pero con tejido necrosado, el objetivo será el debridamiento autolítico de ese material. En otro casos, como por ejemplo heridas infectadas, el objetivo será controlar el proceso infeccioso en primer lugar.

Si la herida es limpia pero muy exudativa, el objetivo será la absorción del exudado. En los casos en que exista una gran predisposición al desarrollo de heridas, el apósito debe además cubrir el objetivo de proteger a la piel frente a traumas menores que podrían empeorar la herida original o producir heridas secundarias.

Existen varias formas de clasificar los apósitos. De acuerdo a las guías clínicas del MINSAL, Chile, los apósitos pueden clasificarse en Pasivos (gasas tejidas y no tejidas, apósito “tradicional” de algodón y gasa), Interactivos (tull con petrolato y espuma hidrofílica), Bioactivos (alginato, Hidrocoloides) y Mixtos.

Los Apósitos Pasivos, se utilizan casi exclusivamente como apósitos secundarios, a excepción de que el objetivo sea proteger piel sana, promontorios óseos o zonas de roce. Son: gasa tejida y no tejida; apósito tradicional de algodón y gasa; espuma de poliuretano para vendaje.

El Tull está compuesto de gasa tejida o no tejida impregnada en petrolato. Pueden contener otros elementos, como antibióticos o agentes pro-granulatorios, como la centella asiática.

Los Hidrogeles, consisten de una matriz de polímeros con hasta un 96% de agua. Están compuestos de agua o glicerina, propilenglicol y agentes absorbentes.

Son semitransparentes, no adherentes y semipermeables a gases y vapor de agua. Tienen un efecto transitorio de disminución de la temperatura local. Tienen una gran capacidad de retención de agua, la que captan a una baja velocidad. No son buenas barreras antimicrobianas, y requieren un apósito secundario para su fijación.

Los alginatos se encuentran en la naturaleza como componentes de las paredes celulares de varios tipos de algas marinas. Se tata de polisacáridos compuestos de ácido gulurónico y acido manurónico en diferentes proporciones, que le confieren propiedades de absorción de agua y de integridad estructural. Los Alginatos se encuentran en forma de láminas o mechas. Tienen la propiedad de incorporar iones calcio al lecho de la herida. Producen una interfase geloide en la zona de contacto del material con la herida. Al ser no adherentes, requieren un apósito secundario para fijación.

Los apósitos hidrocoloides consisten de una combinación de polímeros absorbentes y agentes gelificantes. Son opacos e impermeables al gas y al agua. Son apósitos autoadhesivos semi-oclusivos u oclusivos de distinto grosor que contienen partículas absorbentes en base a carboximetilcelulosa, gelatina y pectina.

Interactúan con los exudados de la herida para formar una interfase geloide que favorece la curación.Pueden fijarse a la piel peri-lesional por sí mismos. Son capaces de contener el exudado de la herida, cuando no es muy excesivo. Es frecuente la aparición de exudado de mal olor y aspecto séptico, lo que debe ser informado a los pacientes y sus familiares.

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Las espumas son compuestas de poliuretano que presentan una superficie hidrofílica que se pone en contacto con la herida y una superficie hidrofóbica externa para prevenir la filtración del exudado. Pueden contener diferentes agentes impregnados en sus estructura. Pueden adherirse a la herida si el exudado se deseca. Están constituidas en base a láminas de poliuretano, desde únicas hasta tetralaminares. También se incluye en este grupo los denominados cojincillos de poliuretano rodeados por una capa perforada del mismo material, destinados a introducirse en heridas cavitadas.

Los films corresponden a láminas muy delgadas de poliuretano parcialmente permeables a gases y vapor de agua, pero impermeables al agua. Son transparentes, y permiten monitorizar los cambios de la herida. Pueden ser autoadherentes, en base a adhesivos acrílicos. No requieren apósito secundario, aunque puede ser necesario en heridas muy exudativas. Debido a su impermeabilidad han sido usados con éxito como apósito secundario sobre otras coberturas cutáneas. También hay films No Adhesivos, los que se confeccionan en base a nylon y celulosa.

Otros materiales en uso y en investigaciónHay una gran cantidad de materiales, combinaciones de materiales y técnicas actualmente en uso o en investigación. La lista es larga. Se incluyen desde la antiquísima terapia compresiva, hasta quitina, chitosán, membrana amniótica, VAC (vacuum assisted closure), miel de uso médico, celulosa bacteriana, células madre epidérmicas, nanomateriales compuestos, etc. No es de extrañar que la mayoría de las novedades provengan de la literatura de macromoléculas y biomateriales, más que de literatura directamente médica.

La búsqueda del material ideal para cubrir heridas ha sido larga. Aún en la actualidad se sigue investigando intentando lograr un material o combinación de materiales que logren manejar el problema de la pérdida cutánea.

El problema de las heridas es muy polimorfo, y en gran parte en ello radica la dificultad en encontrar el material que supla la pérdida cutánea en forma transitoria.

Las heridas cutáneas pueden darse en muy diversos contextos. Pueden clasificarse en agudas y crónicas desde el punto de vista de su evolución, sin embargo debe agregarse un conjunto de condiciones, como su extensión, localización,

tipo de agente causal, condiciones mórbidas concomitantes, enfermedades de base, etc.

La multiplicidad de alternativas en apósitos para manejo de heridas apunta en parte a la ausencia de ese material ideal.

El material ideal debería reunir un conjunto de condiciones, tales como seguridad de uso, ausencia de toxicidad, resistencia física y mecánica, resistencia a contaminantes, biológicos, incompatibilidad, facilidad de uso, costo accesible, posibilidad de portar agentes químicos y biológicos, etc., pero por sobre todo debe suplir con eficiencia el rol de barrera cutánea transitoria mientras se desarrolla la epitelización, cicatrización o cobertura cutánea definitiva mediante injerto o colgajo. La función físico mecánica de la piel, en su rol de interfaz aire-líquido ha sido el principal obstáculo en el desarrollo de biomateriales. Los desarrollos actuales apuntan a incorporar a la herida una serie de elementos, tanto químicos como biológicos con el objetivo de generar condiciones adecuadas para acelerar el proceso de reparación tisular. Se cuentan entre éstos desde antibióticos, factores de crecimiento, plasma rico en plaquetas, células, tales como fibroblastos, queratinocitos y células madre. A pesar de estos grandes avances persiste el problema de la ausencia del vehículo físico en que sustentar estos elementos y que permitan mantener su integridad química y biológica para que puedan ejercer el efecto teórico buscado.

Otro elemento importante es el adecuado diseño de los protocolos de investigación para la evaluación de materiales y técnicas en el manejo de heridas. Debe privilegiarse los estudios aleatorizados doble ciego por sobre los reportes de casos. En búsquedas bibliográficas de tipo meta análisis, sólo un porcentaje menor de los estudios cumple criterios para ser incluidos en el análisis estadístico. También es posible detectar limitantes en las variables de resultado, que idealmente deberían apuntar al cierre de la herida o a una reducción objetivable de su tamaño. Otros elementos fundamentales son el análisis de costo-efectividad de cada tratamiento y el análisis de calidad de vida.

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1. Kannon GA et al: Moist wound healing with oclussive dressings: a clinical review. DermatolSurg. 1995;21(7):583-590.

2. Odland G: The fine structure of the interrelationship of cells in the human epidermis. J Biophys Biochem Cytol. 1958;4(5):529-538.

3. Winter GD: Formation of a scar and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the Young domestic pig. Nature1962 Jan 20;193:293-4.

4. Hinman CD et al: Effect of air exposure and occlusion on experimental human skinwounds. Nature1963;200:377-8.

5. Aburto I, Morgado P. Serie Guias Clínicas. Curación avanzada del pié Diabético. MINSAL 2005.

6. Aburto I, Morgado P. Serie Guías Clínicas. Manejo y Tratamiento de las heridas y úlceras. Apósitos o Coberturas. MINSAL 2000.

Referencias bibliográfi cas