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HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINSUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2-C
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
DR. ENGELS ALIAGA BRAVOENERO 2011
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
LA IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ASOCIADA A ICTERICIA ESTÁ EN SU FRECUENCIA Y
MORTALIDAD.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
DEL TOTAL DE PACIENTES OPERADOS QUE LLEGAN A
FALLA RENAL UN TERCIO ESTÁ ASOCIADO A ICTERICIA
OBSTRUCTIVA.
DE LOS PACIENTES OPERADOS POR ICTERICIA
OBSTRUCTIVA EL 50 % APROXIMADAMENTE QUE
FALLECE PRESENTA NTA.DAWSON, J.L. (1968) ACUTE POST-OPERATIVE RENAL FAILURE IN
OBSTRUCTIVE JAUNDICE. ANNALS OF THE ROYAL COLLEGE OFSURGEONS,
THAL, A.P., BROWN, E.B., HEMRICK, A.S. & BELL, H.H.(1971) IN: SHOCK: A PHYSIOLOGICAL BASIS FOR MEDICAL
TREATMENT,
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
HISTOLÓGICAMENTE SE PRESENTA NECROSIS TUBULAR
FOCAL CON PRECIPITACIÓN DE BILIS TANTO EN LAS
CÉLULAS NECRÓTICAS COMO EN LOS CILINDROS.
LA NECROSIS CORTICAL RENAL ES INFRECUENTE.
SE HA EVIDENCIADO TAMBIÉN DEPÓSITOS DE FIBRINA
CAPILAR INTRAGLOMERULAR Y PERITUBULAR.
NEROSIS TUBULAR AGUDA POR PIGMENTOS
FACTORES PATOGÉNICOS
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
DESHIDRATACIÓN:
LA BILIRRUBINA POR SÍ MISMA ES UN PODEROSO
VASODILATADOR Y PUEDE LLEVAR A UNA PÉRDIDA DE SAL Y
AGUA EN EL PERIODO PREOPERATORIO ( TOHUZLU Y STAHL
1966 ).
TOHUZLU, C. & STAHL, W.M. (1966) EFFECT OF BILE INFUSIONON THE DOG KIDNEY. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE,
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
BILIRRUBINA CONJUGADA:
DAWSON EN 1968 DEMOSTRÓ LA RELACIÓN ENTRE GRADO DE
ICTERIA E INCIDENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL.
EN RATAS WISTAR LA PRESENCIA DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA
SENSIBILIZA EL PARÉNQUIMA RENAL A LESIÓN ISQUÉMICA.
PERO EN RATAS GUNN ( QUE NO PUEDEN CONJUGAR A LA
BILIRRUBINA ) NO SE PRODUCE TAL LESIÓN.DAWSON, J.L. (1968) ACUTE POST-OPERATIVE RENAL FAILURE IN
OBSTRUCTIVE JAUNDICE. ANNALS OF THE ROYAL COLLEGE OFSURGEONS, 42, 163.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA:
LA BILIRRUBINA ES TÓXICA A NIVEL CELULAR PRODUCIENDO
DESACOPLAMIENTO DE LA FOSFORILACIÓN OXIDATIVA .
LA UNIÓN DE LA BILIRRUBINA A LA ALBÚMINA PREVIENE
ESTA TOXICIDAD.
ES SOLAMENTE LA BILIRRUBINA LIBRE QUE ES FILTRADA LA
QUE PRODUCE LESIÓN RENAL. ( FULOP Y SANDSON 1967 ).
FULOP, M., KATZ, S. & LAWRENCE, C. (1971) EXTREME HYPERBILIRUBINEMIA.
ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE, 127, 254.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
SALES BILIARES:
CONCENTRACIONES SÉRICAS DE SALES BILIARES SE ELEVAN
EN LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA.
EN RATAS QUE RECIBEN INFUSIONES DE SALES BILIARES
DESPUÉS DE 30 MINUTOS DE ISQUEMIA RENAL
DESARROLLAN INSUFICIENCIA RENAL.
AOYAGI, T. & LOWENSTEIN, L.M. (1968). THE EFFECT OF BILEACIDS AND RENAL ISCHEMIA ON RENAL FUNCTION. JOURNAL OF
LABORATORY AND CLINICAL MEDICINE, 71, 686.
SALES BILIARES : ÁCIDO TAURACÓLICO Y GLICOCÓLICO.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
SALES BILIARES:
EN LA COLESTASIS HAY PREPONDERANCIA DE
TAURACOLATO.
EL TAURACOLATO, EN PARTICULAR, INCREMENTA LA
PERMEABILIDAD DEL ENDOTELIO AL AZUL DE EVANS.
LOS ÁCIDOS BILIARES, PUES, LESIONAN EL ENDOTELIO.
AOYAGI, T. & LOWENSTEIN, L.M. (1968). THE EFFECT OF BILEACIDS AND RENAL ISCHEMIA ON RENAL FUNCTION. JOURNAL OF
LABORATORY AND CLINICAL MEDICINE, 71, 686.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
CID E INHIBICIÓN DE LA FIBRINOLISIS:
EN EL SISTEMA FIBRINOLÍTICO EXISTE PARA PROTEGER
CONTRA EL DEPÓSITO INTRAVASCULAR DE FIBRINA.
EL RIÑÓN ES RICO EN ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO,
SUGIRIENDO QUE EL RIÑÓN ES UN ÓRGANO QUE REQUIERE
DE MUCHA PROTECCIÓN.
WARDLE, E.N. (1974A) FIBRIN IN RENAL DISEASE, FUNCTIONAL CONSIDERATIONS.CLINICAL NEPHROLOGY, 2, 3.
WARDLE, E.N. (1974B) FIBRINOGEN IN LIVER DISEASE. ARCHIVESOF SURGERY, 109, 741.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
CID E INHIBICIÓN DE LA FIBRINOLISIS:
EN LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA SE EVIDENCIA INHIBICIÓN DE LA
FIBRINOLISIS.
PODRÍA DEBERSE A UNA DISMINUCIÓN EN LA LIBERACIÓN DEL
ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO DEL ENDOTELIO SECUNDARIO
AL DAÑO DE LAS SALES BILIARES O LA BILIRRUBINA.
WARDLE, E.N. (1974A) FIBRIN IN RENAL DISEASE, FUNCTIONAL CONSIDERATIONS.CLINICAL NEPHROLOGY, 2, 3.
WARDLE, E.N. (1974B) FIBRINOGEN IN LIVER DISEASE. ARCHIVESOF SURGERY, 109, 741.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
ENDOTOXINA:
DESDE 1935 SE CONOCE QUE DOS DOSIS ESPACIADAS DE
ENDOTOXINA PRODUCE NECROSIS CORTINAL RENAL.
POR MANIPULACIÓN DE LA DOSIS SE PUEDEN ABARCAR
TODOS LOS GRADOS DE LESIÓN RENAL.
INFUSIÓN CONTINUA DE PEQUEÑAS DOSIS DE ENDOTOXINA
PRODUCE EFECTOS SIMILARES.
WARDLE, E.N. & WRIGHT, N.A. (1970) Endotoxin and acuterenal failure in obstructive jaundice. British Medical
Journal, 4, 472.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
ENDOTOXINA:
ENDOTOXINA PRODUCE VASODILATACIÓN ASOCIADA A
LIBERACIÓN DE QUININAS, DOSIS MAYORES CAUSAN
VASOCONSTRICCIÓN , LIBERACIÓN DE CATECOLAMINAS,
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Y CID.
WARDLE, E.N. & WRIGHT, N.A. (1970) Endotoxin and acuterenal failure in obstructive jaundice. British Medical
Journal, 4, 472.
ICTERICIA Y FUNCIÓN RENAL
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO DE LA ICTERIA EN LA FUNCIÓN RENAL:
CUANDO LA VÍA NATURAL DE EXCRECIÓN DE BILIS ES
BLOQUEADA, EL RIÑÓN SE CONVIERTE EN EL PRINCIPAL
ÓRGANO EXCRETORIO DE LAS SUTANCIAS BILIARES
RETENIDAS.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO DE LA ICTERIA EN LA FUNCIÓN RENAL:
ES CONOCIDO LOS EFECTOS DELETÉREOS DE LA BILIRRUBINA
Y SALES BILIARES EN LA INTEGRIDAD Y FUNCIÓN CELULAR SE
ESPERA QUE LA EXPOSICIÓN DEL RIÑÓN A LAS MISMAS
AFECTEN SU FUNCIÓN.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO DE LA ICTERIA EN LA FUNCIÓN RENAL:
INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS EN HUMANOS Y ANIMALES
RESPECTO A CAMBIOS DE LA TFG Y FSR SON DIVERGENTES.
UN ELEMENTO DE SESGO PUDIERA SER EL USO DE
ANESTÉSICOS Y LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR ALTERADA
QUE AFECTAN TANTO LA TFG COMO EL FSR.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO DE LA ICTERIA EN LA FUNCIÓN RENAL:
LA DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN RENAL EXISTE YA SEA
EN PRESENCIA DE UNA PAM NORMAL ( RATAS EN FASE
TARDÍA ) O EN PRESENCIA DE UNA PAM DISMINUÍDA
( PERROS, BABUINOS).
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO DE LA ICTERIA EN LA FUNCIÓN RENAL:
LA REDUCCIÓN DEL FSR SE REFIERE PRINCIPALMENETE A LA
PERFUSIÓN CORTICAL. SIN EMBARGO, EL FSR TOTAL PUEDE
SER NORMAL O REDUCIDO.
ESTO PUEDE INDICAR LA SUSCEPTIBILIDAD A LA
INSUFICIENCIA RENAL DURANTE LA HIPOXIA O
HIPOTENSIÓN.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO DE LA ICTERIA EN LA FUNCIÓN RENAL:
A DIFERENCIA DEL FSR, LA TFG ESTA RELATIVAMENTE
PRESERVADA, SUGIRIENDO QUE LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA
EJERCE UN ROL MODULATORIO A NIVEL DE LA ARTERIOLA
EFERENTE PARA AUMENTAR LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA
INTRAGLOMERULAR
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO DE LA ICTERIA EN LA FUNCIÓN RENAL:
POR OTRO LADO, FUERZAS VASODILATADORES
( PG VASODILATADORAS ) PUEDEN CONTRABALANCEAR EL
INCREMENTO DE LA REACTIVIDAD RENAL VASCULAR
ASOCIADA A ICTERICIA.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO DE LA ICTERIA EN LA FUNCIÓN RENAL:
EN ESTUDIOS CON PERROS SE INCREMENTA LA PGE2 Y LA
PGI2. LA TFG Y EL FSR SE MANTIENEN NORMALES LUEGO DE
LA LVB.
EL USO DE INDOMETACINA PRODUCE UNA DISMINUCIÓN
MARCADA DE LA TFG Y EL FSR.
EFECTO DE LAS SALES BILIARES
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO NATRIURETICO Y DIURÉTICO DE LAS SALES BILIARES :
EN 1966 TOPUZLU Y SATHL DESCRIBEN LA DISMINUCIÓN EN LA
ABSORCIÓN DE SODIO A NIVEL DEL TCP EN PERROS ASOCIADO A LA
INFUSIÓN EV DE SALES BILIARES.
POSTERIORMENTE SE HA MOSTRADO EN LA INFUSIÓN INTRARRENAL
UN INCREMENTO EN LA EXCRECIÓN FRACCIONADA DE SODIO, FLUJO
URINARIO Y POTASIO SIN ALTERACIÓN DE LA DEPURACIÓN DE
INULINA.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO NATRIURETICO Y DIURÉTICO DE LAS SALES
BILIARES :
EL MECANISMO NO ESTA EXPLICADA TOTALMENTE, PODRÍA
DEBERSE AL EFECTO DETERGENTE DE LOS ÁCIDOS BILIARES QUE
CAUSAN TOXICIDAD DIRECTA EN LA MEMBRANA DE TCP.
OTRA CAUSA PUDIERA DEBERSE A UN MECANISMO DEPENDIENTE
DE LA CICLOXIGENASA POR PRODUCCIÓN DE PGE2 RENAL.
LA INDOMETACINA EVITA ESTE EFECTO.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
EFECTO NATRIURETICO Y DIURÉTICO DE LAS SALES
BILIARES :
PACIENTES CON ICTERICIA SEVERA ( > 40 mg% DE BT) DEBIDO A
COLANGIOCARCINOMA PRESENTAN UNA EXCRECIÓN
AUMENTADA DE SODIO.
EXISTE EXAGERADA NATRIURESIS EN RESPUESTA A LA
EXPANSIÓN DE VOLUMEN EN PACIENTES CON CIRROSIS BILIAR
PRIMARIA.
“CORAZÓN DE ICTERICIA”
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
“CORAZÓN ICTÉRICO ( JAUNDICED HEART)”:
LA ASOCIACIÓN DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA CON
BRADICARDIA SE HA REPORTADO DESDE ANTIGUO.
ESTUDIOS IN VITRO Y EN VIVO HAN MOSTRADO LOS
EFECTOS CRONOTRÓPICO E INOTRÓPICO ( - )s DE LOS
ÁCIDOS BILIARES. JOUBERT P: CHOLIC ACID AND THE HEART: IN VITRO STUDIES OF
THE EFFECT ON HEART RATE AND MYOCARDIAL CONTRACTILITY IN
THE RAT. CLIN EXP PHARMACOL PHYSIOL 1978:5:9-16.
JOUBERT P: AN IN VIVO INVESTIGATION OF THE NEGATIVECHRONOTROPIC EFFECT OF CHOLIC ACID IN THE RAT. CHIN EXP
PHARMACOL PHYSIOL 1978:5:1-8.
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
“CORAZÓN ICTÉRICO ( JAUNDICED HEART)”:
EN RATAS JOUBERT DEMOSTRÓ EN UN EFECTO
CRONOTROPO (-) DOSIS-DEPENDIENTE .
EL ÁCIDO CÓLICO ES UN ANTAGONISTA DE LA ISOPRENALINA
ALTERANDO LA FUNCIÓN DE MEMBRANA.
BINAH 0, BOMZON A, BLENDIS LM, MORDOHOVICH D,BETTER OS: OBSTRUCTIVE JAUNDICE BLUNTS MYOCARDIAL
RESPONSETO ISOPROTERENOL: A CLUE TO THE SUSCEPTIBILITY OF
JAUNDICED PATIENTS TO SHOCK? CLIN SD 1985:69:647-
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINSUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2-C
INJURIA RENAL EN ICTERICIA
DR. ENGELS ALIAGA BRAVOENERO 2011
