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ev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(6):320---326
Revista Española de Anestesiologíay Reanimación
www.elsevier.es/redar
RIGINAL
nserción de la simulación clínica en el currículum denestesiología en un hospital universitario. Evaluacióne la aceptabilidad de los participantes
.A. Corvetto, M.P. Bravo, R.A. Montana, F.R. Altermatt y A.E. Delfino ∗
ivisión de Anestesiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile
ecibido el 30 de noviembre de 2012; aceptado el 10 de febrero de 2013isponible en Internet el 10 de abril de 2013
PALABRAS CLAVESimulación clínica;Anestesiología;Competencia;Entrenamiento
ResumenIntroducción: La simulación clínica actualmente forma parte integral del curriculum de la espe-cialidad de Anestesiología en varios países. Nuestro objetivo es describir y evaluar la inclusiónde la simulación en el programa de formación en Anestesiología de un hospital universitario.Métodos: Las actividades susceptibles de entrenamiento mediante simulación fueron clasifica-das en 2 módulos: talleres de desarrollo de habilidades técnicas, realizados con residentes deprimer ano, y escenarios de alta fidelidad, realizados con residentes de segundo y tercer ano.Al final de cada actividad, y usando una encuesta anónima, los residentes evaluaron el gradode satisfacción y cumplimiento de objetivos.Resultados: Se evaluaron 18 actividades: 6 talleres de habilidades y 12 escenarios de alta fide-lidad. Se analizaron 206 encuestas, correspondientes a 41 residentes. El 96% de los encuestadosestá de acuerdo o totalmente de acuerdo con que los talleres cumplieron los objetivos plantea-dos y que deberían ser obligatorios en el curriculum de anestesia; no obstante, el 11% afirmóque les produjo ansiedad y/o nerviosismo. El 97% consideró los talleres de alta fidelidad comorealistas y acordes a los objetivos planteados. El 42% consideró que el taller le produjo ansiedady/o nerviosismo.Conclusiones: La inserción de la simulación ha tenido buena aceptación por parte de los médicosresidentes. Las actividades fueron calificadas como realistas y acotadas a los objetivos, puntos
fundamentales en la educación del adulto, pues según el modelo de aprendizaje de Kolb, seasocia a conocimiento profundo, útil y duradero en el tiempo.© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicadopor Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A.E. Delfino).
034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
ttp://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.02.007
Inserción de la simulación clínica en el currículum de Anestesiología en un hospital 321
KEYWORDSClinical simulation;Anesthesiology;Competence;Training
Bringing clinical simulation into an Anesthesia residency training program in auniversity hospital. Participants’ acceptability assessment
AbstractIntroduction: Clinical simulation is currently an integral part of the curriculum of the Anesthe-siology residency programs in other countries. We aimed to describe and evaluate the insertionof simulation in an anesthesia residency training program.Methods: Activities feasible to be used for training in a simulated environment were classifiedinto 2 modules: workshops for technical skills conducted with first year residents, and highfidelity simulation scenarios performed with second and third year residents. After each activity,and using an anonymous questionnaire, residents assessed their satisfaction and objectivesaccomplished.Results: A total of 18 activities: 6 skills workshops and 12 high fidelity scenarios were assessed.A total of 206 questionnaires were analyzed, corresponding to 41 residents. Almost all (96%)of respondents agreed or strongly agreed that workshops met the objectives and should bemandatory in the anesthesia curriculum; however, 11% agreed that the activity caused anxietyand/or nervousness. The high fidelity scenarios were considered realistic and consistent with theobjectives by 97% of residents, and 42% felt that workshops caused anxiety and/or nervousness.Conclusions: The inclusion of simulation has been well accepted by the residents. The activi-ties have been described as realistic, and limited to the objectives, essential points in adulteducation, as according to Kolb’s learning model this is associated with profound, useful andlong lasting knowledge.© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
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by Elsevier España, S.L. All
Introducción
La simulación clínica ha surgido como una herramienta deaprendizaje complementaria a los métodos tradicionales,siendo considerada un imperativo ético en la educaciónmédica1.
Se entiende por simulación clínica los métodos quefacilitan a los estudiantes la adquisición de habilidadesy destrezas clínicas en escenarios semejantes a los rea-les, sin poner en riesgo a los pacientes2. Múltiples sonlas aplicaciones y metodologías de simulación utilizadasen educación médica, y las áreas de entrenamiento quecubren1,3,4. Alinier5 describe estas herramientas y técni-cas educacionales, agrupándolas en 6 niveles tecnológicos:simulaciones escritas, modelos tridimensionales básicos,simuladores basados en pantallas computacionales, pacien-tes estandarizados, simuladores de pacientes de fidelidadintermedia y simuladores de pacientes de alta fidelidad.
Las ventajas del uso de simulación clínica en la educaciónmédica han sido ampliamente descritas4,6,7. Proporciona unambiente controlado y seguro que permite crear y repro-ducir situaciones o escenarios a demanda, otorgando laposibilidad de tener un entrenamiento sistemático y repe-tido de habilidades prácticas y competencias, permitiendoequivocarse y aprender del error. En este contexto, elproceso de aprendizaje se basa en la práctica reflexiva,logrando una mayor transferencia de la formación desdela teoría a la práctica, y, finalmente, sirve como herramientade evaluación6.
Hay evidencia de que el entrenamiento basado en simu-
lación es generalmente bien recibido por los participantes,mejora su desempeno en las simulaciones posteriores yla transferencia de conocimiento a la práctica clínicahabitual8. Específicamente se ha demostrado que mejora3ldt
s reserved.
a adquisición de conocimiento médico, la comunicación el trabajo en equipo, el desarrollo de ciertas habili-ades, disminuye el estrés durante los procedimientos encluso ha mostrado una directa mejoría de ciertos resul-ados clínicos9.
En relación con el uso de simulación en la ensenanzae Anestesiología, esta ha sido incorporada ya hace algunasécadas por diferentes grupos10, tanto para la adquisición deonocimiento y habilidades básicas, como para el entrena-iento de situaciones críticas11. Además, se ha incorporado
on éxito como herramienta de evaluación y certificación deesidentes de Anestesiología12,13.
Dados todos estos antecedentes, actualmente resultamperiosa la incorporación de simulación en todo pro-rama de formación médica, lo que hasta este momento noabía sido desarrollado en el programa de Anestesiología dea Pontificia Universidad Católica de Chile.
El presente estudio tiene por objetivo describir y evaluara experiencia de la inclusión de la simulación clínica en elrograma de formación de la especialidad de Anestesiologíae la Pontificia Universidad Católica de Chile.
ateriales y métodos
l estudio se llevó a cabo en el Centro de Simulación dea Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Cató-ica de Chile. Dicho centro inició sus actividades en el ano010. Cuenta con 4 salas multipropósito y una sala acon-icionada como quirófano, distribuidas en 100 m2. Existen
encargados de simulación en el programa de Anestesio-ogía, todos ellos anestesiólogos con formación en el aéreae simulación: 2 de ellos con el programa Eusim Simula-ion Basic Instructor Course, y el tercero con el Simulation
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nstructor Training Course del Institute for Medical Simula-ion, dictado por la Universidad de Harvard.
Utilizando como base el actual currículum de Anes-esiología del programa de formación en anestesia deicha universidad14, una comisión procedió a identifi-
ar todas aquellas áreas que más se beneficiarían delntrenamiento mediante simulación clínica. Dicha comisiónstuvo conformada por los encargados de simulación másl jefe de programa. Se identificaron aquellas áreas quetefs
Tabla 1 Actividades realizadas y sus objetivos
Ano Objetivo
Talleres de habilidadesRevisión demáquinas
1 Realizar revisión de máquina d
Cargar fármacosanestésicos
1 Realizar carga de fármacos de
Monitorizaciónbásica
1 Conocer la monitorización básinstalación de los monitores bá
Vía aérea básica 1 Reconocer aspectos anatómicoventilación manual, intubación
Instalación víavenosa
1 Conocer y realizar la técnica dde seguridad en la instalación
Vías venosascentrales yarteriales
1 Conocer los conceptos básicosarteriales. Practicar la técnicauso de ecografía
Escenarios de alta fidelidadVisitapreanestésica
1 Realizar evaluación de riesgo cpostoperatorios. Reconocer la
paciente. Comunicación efectFalla de máquinas 1 Reconocer y manejar situación
son las fallas de máquinas másParo cardíaco 1 Conocer las causas, formas de
cardíaco en adultos. Realizar mseleccionar la energía adecuad
Seguridad: error defármacos
1 Demostrar conocimiento de mde manejo del paciente en el
Vía aérea difícil 2 y 3 Demostrar capacidad de maneadecuado y ordenado de dispo
Anafilaxia 2 y 3 Demostrar capacidad de diagncomunicación y trabajo en equ
Hemorragiaobstétrica
2 y 3 Reconocer la hemorragia obstécesárea de urgencia, conocer
Comunicación y trabajo de eqShock hemorrágico 2 y 3 Reconocer hipovolemia por san
tratar un shock hipovolémico pplanear
Arritmia enpabellón (TPSV)
2 y 3 Reconocer la TPSV y distinguir(con y sin compromiso hemodientorno y los equipos (desfibri
Hipertermiamaligna
2 y 3 Demostrar capacidad de diagnconocimiento de manejo del pequipo
Politraumatizado 2 y 3 Realizar reanimación precoz ycomunicación y trabajo en equ
Intoxicación por AL 2 y 3 Demostrar capacidad de diagnconocimiento de los métodos pcomunicación y trabajo en equ
AL: anestésicos locales; TPSV: taquicardia paroxística supraventricular
M.A. Corvetto et al
uvieran objetivos como desarrollo de habilidades, compe-encias, actitudes y resolución de problemas, definidos comopropiados para ser logrados con simulación15. Una vez iden-ificadas dichas áreas, se procedió a clasificar las actividadesimuladas en 2 tipos: talleres de desarrollo de habilidades
écnicas y escenarios de alta fidelidad para el entrenamienton situaciones de crisis (tabla 1). Ambos tipos de actividadesueron guiadas por anestesiólogos con experiencia formal enimulación.e anestesia
anestesia en jeringa
ica de un paciente que va a ser anestesiado. Realizar lasicoss básicos de la vía aérea. Demostrar capacidad de realizar
por laringoscopia, uso de máscara laríngea y fastracke instalación de vía venosa periférica. Reconocer estándaresde vía venosa
en la instalación de catéteres venosos centrales y líneas estéril durante su instalación. Conocer conceptos básicos de
ardiovascular preoperatorio y riesgo de náuseas y vómitosimportancia de la elección del tipo de anestesia por eliva
en la que falla la máquina de anestesia. Reconocer cuáles frecuentes
presentación, sobrevida y algoritmos de manejo del paroasaje cardíaco externo, ventilación con bolsa y mascarilla y
a para desfibrilar. Pedir ayuda, liderazgo y trabajo de equipoecanismos de prevención de error de fármacos y capacidadque ocurrejo de vía aérea difícil no anticipada. Demostrar usositivos disponiblesóstico y tratamiento de anafilaxia. Demostrar apropiadaipotrica, diagnosticar, evaluar, tratar. Realizar anestesia para
y saber utilizar los hemoderivados para transfusión.uipogrado, conocer los trigger transfusionales. Diagnosticar yor sangrado. En el manejo de recursos en crisis: anticipar y
la de una taquicardia sinusal. Diagnosticar y tratar una TPSVnámico). Realizar una cardioversión sincronizada. Conocer ellador)óstico y tratamiento de hipertermia maligna. Demostraraciente susceptible. Pedir ayuda, liderazgo y trabajo de
manejo inicial del politraumatizado. Demostrar apropiadaipo
óstico y tratamiento de la toxicidad por AL. Demostrarara reducir el riesgo de intoxicación. Demostrar adecuadaipo
.
Inserción de la simulación clínica en el currículum de Anestesiología en un hospital 323
Tabla 2 Encuesta para talleres de habilidades
Encuesta taller de simulaciónFecha:Nombre taller:Docente a cargo:Ano de residencia:
1. Marque si está de acuerdo o desacuerdo con las siguientes afirmaciones:El taller fue entretenido Totalmente
desacuerdoDesacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente de
acuerdoEl taller me produjo ansiedad y/o nerviosismo Totalmente
desacuerdoDesacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente de
acuerdoEl taller me hizo trabajar habilidades
importantes para mi futuroTotalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente deacuerdo
Conocía los objetivos del taller previamente Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente deacuerdo
El taller cumplió con los objetivos de la sesión Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente deacuerdo
Me siento confiado de que logré los objetivosdel taller
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente deacuerdo
Este taller debería ser obligatorio en la mallacurricular de anestesia
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente deacuerdo
Me gustaría seguir realizando simulacióndurante mi especialidad
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente deacuerdo
Participar en este taller fue una pérdida detiempo
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente deacuerdo
El tiempo asignado a la actividad fue excesivo Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente deacuerdo
2. En una sola palabra, el taller de hoy fue:Malo Pobre Bueno Excelente
3. ¿ Qué objetivos logré en este taller? Explicar brevemente que me llevo.
n PU
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detpo
4. Indique sugerencias para mejorar el taller:Muchas gracias por contestar esta encuesta. Equipo Simulació
Los talleres de habilidades técnicas, como revi-sión de máquinas de anestesia, visita preanestésica,inserción de vía venosa y manejo de vía aérea básico, seconcentraron durante el primer ano de especialidad. Losresidentes se dividieron en grupos pequenos de 5 integran-tes, para trabajar en una determinada habilidad.
Los escenarios de alta fidelidad como shock anafiláctico,hipertermia maligna, toxicidad sistémica por anestési-cos locales, hemorragia obstétrica y paro cardíaco, entreotros, se realizaron con residentes de segundo y tercerano. Los escenarios fueron creados considerando un obje-tivo teórico y la aplicación de Anesthesia Crisis ResourceManagement11, representando tanto situaciones críticashabituales como eventos inesperados y poco frecuentes. Losestudiantes se distribuyeron en equipos de trabajo en losque uno participaba como anestesiólogo líder y otro comoresidente, sumándose además una enfermera que trabajahabitualmente en quirófano. La duración media de los esce-narios fue de 10 a 15 min y el periodo de debriefing (discusiónrazonada) varió entre 50 a 60 min. Los debriefing fueronrealizados por 3 anestesiólogos con formación en simula-
ción y fueron enfocados en los objetivos de cada escenario(tabla 1). La metodología específica utilizada fue un debrie-fing de buen juicio16, utilizando los elementos y dimensionesdel Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare17.ezm(
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Con objeto de evaluar la satisfacción de los usuarios yl grado de cumplimiento de los objetivos de cada módulo,odas las actividades fueron evaluadas anónimamente porada uno de los residentes participantes, al final de laesión, con una encuesta al respecto. Se disenaron 2 tipose encuestas, una para la sesión de taller y otra para losscenarios (tablas 2 y 3).
esultados
as actividades evaluadas fueron 18, siendo 6 de ellas talle-es de habilidades, y 12, escenarios de alta fidelidad. Elotal de encuestas analizadas fue de 206, correspondientes a1 residentes.
En relación con las encuestas de los talleres de habilida-es, fueron evaluadas 81. El 97,5 y el 96% de los encuestadosstuvo de acuerdo o totalmente de acuerdo con que elaller fue entretenido y con que se cumplieron los objetivoslanteados, respectivamente. El 98,7% de los encuestadospinaron que dichos talleres deberían ser obligatorios en
l currículum de anestesia y que les gustaría seguir reali-ando este tipo de actividades durante su formación. El 11%anisfestó que el taller le produjo ansiedad y/o nerviosismofig. 1).
324 M.A. Corvetto et al
Tabla 3 Encuesta para escenarios de alta fidelidad
Encuesta escenario de simulaciónFecha:Nombre escenario:Docente a cargo:Ano de residencia:
1. Marque si está de acuerdo o desacuerdo con las siguientes afirmaciones:La sesión fue entretenida Totalmente
desacuerdoDesacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente
de acuerdoLa sesión me produjo ansiedad y/o nerviosismo Totalmente
desacuerdoDesacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente
de acuerdoEl escenario fue realista Totalmente
desacuerdoDesacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente
de acuerdoEl escenario me hizo trabajar habilidades
importantes para mi futuroTotalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmentede acuerdo
El tiempo destinado a debriefing fue adecuado Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmentede acuerdo
La conducción del debriefing por el staff fueclara
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmentede acuerdo
El debriefing que se realizó me sirve paramejorar mis habilidades
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmentede acuerdo
El escenario cumplió con los objetivos de lasesión
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmentede acuerdo
Me siento confiado de que logré los objetivosde la sesión
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmentede acuerdo
Participar en esta sesión fue una pérdida detiempo
Totalmentedesacuerdo
Desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmentede acuerdo
2. En una sola palabra, la sesión de hoy fue:Mala Pobre Buena Excelente
n PU
bes
3. Indique sugerencias para mejorar el escenario:Muchas gracias por contestar esta encuesta. Equipo Simulació
En relación con los escenarios de alta fidelidad, se reci-ieron 125 encuestas. El 98,9 y el 97,6% de los encuestadosstuvo de acuerdo o totalmente de acuerdo con que laesión fue entretenida y con que el escenario fue realista,
rapc
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50
60
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El taller fueentretenido
El taller cumpliócon los objetivos
de la sesión
Este taller dser obligato
la malcurricu
Totalmente de acuerdo y de acuerdo Neutra
Figura 1 Encuestas sobre los tal
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espectivamente. El 100% de los residentes estuvo decuerdo o totalmente de acuerdo con que el escenario cum-lió con los objetivos de la sesión, y el 96,8% se sintióonfiado de que logró dichos objetivos. En relación con el
eberíario en
lalar
Me gustaríaseguir
realizandosimulación
El taller meprodujo
ansiedad y/onerviosismo
l Totalmente de desacuerdo y desacuerdo
leres de habilidades (n = 81).
Inserción de la simulación clínica en el currículum de Anestesiología en un hospital 325
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La sesión fueentretenida
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El escenariofue realista
El escenariocumplió con los
obje<vos dela sesión
Me sientoconfiado
de que logrelos obje<vos
La sesión meprodujo
ansiedad y/onerviosismo
Totalmente de acuerdo y de acuerdo Neutral Totalmente de desacuerdo y desacuerdo
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eppmldpcni
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Figura 2 Encuestas sobre los e
debriefing realizado posteriormente a cada escenario, el98,4% estuvo de acuerdo o totalmente de acuerdo con que suconducción por parte del docente fue clara, y el 100% creeque el debriefing realizado ayudó a mejorar sus habilida-des. Finalmente, al preguntarles si el escenario les produjoansiedad y/o nerviosismo, un 41,6% estuvo de acuerdo ototalmente de acuerdo con la afirmación, un 19,2% se mos-tró neutral y un 39,2% estuvo en desacuerdo o totalmenteen desacuerdo (fig. 2).
Discusión
La inserción de la simulación ha tenido buena aceptaciónpor parte de los residentes estudiados. Las actividades hansido calificadas como entretenidas, realistas y acotadas a losobjetivos, puntos que resultan fundamentales en el contextode la educación del adulto, pues, según Kolb, generaríamayores posibilidades de un conocimiento profundo, útil yduradero en el tiempo18.
Se observó una diferencia clara en la generación de ansie-dad y nerviosismo entre los talleres de habilidades y losescenarios de crisis. Parece lógico pensar que al aprenderuna habilidad no hay gran nerviosismo de por medio, encambio, al realizar un escenario de crisis de alta fidelidad,el hecho de manejar un paciente que presenta una compli-cación genera emociones y estrés. Según Bryson y Levine19,una simulación de alta fidelidad ofrece la oportunidad únicade poner a los estudiantes en una situación de alto rea-lismo, donde pueden cometer errores y experimentar malosresultados sin generar dano al paciente. Adicionalmente, elcontenido emocional asociado a las crisis simuladas se puedeutilizar para efectuar cambios emocionales positivos en los
estudiantes y, por lo tanto, mejorar el aprendizaje. En suexperiencia, los acontecimientos con contenido emocionaltienden a dejar impresiones más duraderas. Sin embargo,no se puede descartar con seguridad que el estrés y layddl
arios de alta fidelidad (n = 125).
mocionalidad generados no hayan sido excesivos y entor-ecieran el proceso de aprendizaje. En relación con esteunto, Jones et al. describen que los niveles de cortisoledidos en enfermeras sometidas a escenarios de alta fide-
idad son mayores a los medidos en una situación similare la vida real20. Probablemente, el estrés y las emocionesudieran ser un elemento positivo en relación con la fija-ión del aprendizaje; sin embargo, estudios adicionales sonecesarios para evaluar la magnitud y la dirección de dichompacto.
En relación con los debriefings realizados posteriormente cada escenario de crisis, estos fueron evaluados de formauy positiva por los residentes. El debriefing se ha definido
omo el «corazón y alma» de una experiencia simulada21.a importancia de un debriefing efectivo es fundamental aa hora de establecer una intervención como esta22. Issen-erg et al.23 identifican posteriormente a una revisiónistemática que el debriefing es lo más importante paraograr un aprendizaje efectivo a través de simulación de altadelidad. A pesar de que la evidencia es escasa, aparente-ente un debriefing estructurado y de buen juicio sería la
orma más correcta de realizar dicha intervención24,25.Dentro de las debilidades del estudio destaca el que solo
ue evaluada la percepción de los residentes en relación cona simulación, desconociéndose cuáles son los efectos rea-es de la misma en otros niveles, como son el desempeno yesultado clínico, así como el comportamiento en la organi-ación.
Así pues, hemos presentado la integración con éxito, sios atenemos a las opiniones de los participantes, de laimulación clínica en el programa de formación de la espe-ialidad de Anestesiología. La tarea futura será familiarizar
transformar en rutinaria esta nueva herramienta de apren-izaje. La formación docente, en conjunto con la adquisicióne la tecnología necesaria parecen ser pilares fundamenta-es en la introducción de esta herramienta de aprendizaje
3
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n los programas formativos. Finalmente, el esfuerzo debenfocarse en evaluar el impacto de esta intervención enas competencias logradas por los residentes, y en un pasoubsiguiente: en los resultados clínicos en los pacientes.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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![Currículum manifiesto, currículum oculto y currículum nulo[1]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/559198621a28abda668b4782/curriculum-manifiesto-curriculum-oculto-y-curriculum-nulo1.jpg)
