7/31/2019 Inspeccin de Vehculos 00 FO-S02-26
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PLACA: _ _______________ MARCA: _ _____________________________
TIPO: _ _________________ MODELO: _ _______________________
Fecha
SI NO N/A
DESCRIPCION UND ESTADO CONDICION SUBESTANDAR GRADO DE ACCION
OBSERVACIONESB R M IDENTIFICADA 3 4 5
ESPEJO INTERIOR (RETROVISOR)
ESPEJO LATERAL
LIMPIAPARABRISAS (PLUMILLAS)
PARABRISAS
LUZ TECHO
VIDRIOS PUERTAS (VENTILADOR)
PARASOLES
CINTURONES DE SEGURIDAD
LUCES DIRECCIONALES (DELANTERAS Y TRASERAS)
LUCES DE PARQUEO
LUZ DE FRENO
LUCES DELANTERAS ( ALTAS Y BAJAS )
LUCES TRASERAS
LUCES DE REVERSA
PASTAS LUCES
LLANTAS
LLANTA DE REPUESTO
PITOS (DELANTERO Y REVERSA)
JUEGO DE HERRAMIENTAS
EQUIPO DE CARRETERA
BOTIQUIN EXTINTOR
ESTADO GENERAL DE LATONERIA Y PINTURA
ESTADO GENERAL DEL MOTOR / FUGAS
REVISION DE FLUIDOS
ENGRANAJES CAJA DE VELOCIDAD
EMBRAGE
ESTADO GENERAL DE SUSPENSION
SISTEMA ELECTRICOSISTEMA DE FRENOS
SISTEMA 4X4
SISTEMA DE DIRECCION
ESTADO GENERAL DE COJINERIA
TABLERO DE CONTROL
ASEO GENERAL
BARRA ANTIVOLCO
Observaciones:
CONDICION SUBESTANDAR O INSEGURAEs toda circunstancia fsica o
condicin fuera de norma en los objetos o en el medio ambiente que
puede causar directamente los accidentes.
CRITICIDAD ESCALA DE VALORES PARA CALIFICACION DE CONDICIONES
SUBESTANDAR GRADO DE ACCION5 Podra ocasionar la muerte, una
incapacidad permanente o prdida de alguna parte del cuerpo, o daos
de Inmediata
considerable valor.4 Podra ocasionar una lesin o enfermedad
grave, con una incapacidad temporal, o dao a la propiedad menor
Pronta
al de la clase A.
3 Podra ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad
leve o daos menores Posterior
LISTADO DE CONDICIONES SUBESTANDAR1. Sin espejo retrovisor y/o
latera les, rotos o en mal estado. 6. Cinturones de segur idad
incompletos u operando ir regularmente -t ravados-
2. Limpiaparabrisas y plumillas operando irregularmente. 7. Ext
intor descargado o pasado de la fecha de vencimiento.
3. Sin luces de techo, direccionales, de parqueo, delanteras,
traseras y de 8. Sin botiquin de primeros auxilios o
incompleto.-Sin los elementos bsicos-reversa, u operando
irregularmente. 9. Herramientas defectuosas, con grietas o en mal
estado.
4. Los vidrios del parabrisas y de las puertas sucios, rayados,
rotos o golpeados. 10. Otras a juicio del inspector.5. Llantas
lisas o desgastadas.Incluye la de repuesto.
FIRMA:FIRMA: FIRMA:
NOMBRE:FECHA:
NOMBRE:FECHA:
NOMBRE:FECHA:
INSPECCIONO REVISO APROBO:
DocumentosTarjeta de Propiedad
Seguro Obligatorio
Pliza de Automviles
PROYECTO:
RESPONSABLE:
ILP INEGENIERIA EUNIT: 900248366-0
FECHA
INSPECCIN DE VEHCULOS
Contra todo Riesgo
Numero
Certificado de Gases
Revisin Tecnicomecanica
KilometrajeUltimo Mantenimiento
Vencimiento
