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INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROSSeguros Generales

POLIZA COLECTIVA Nº________________

SOLICITUD DE INCLUSION EN SEGUROHOGAR SEGURO 2000 COLECTIVO

INS-F-100 11/11 G5-rsr

DATO

S DE

L ASE

GURA

DO

Ocupación o actividad económica:

Estado Civil:Soltero

DivorciadoCasado

ViudoSeparado

Célibe

Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Femenino Masculino Escolaridad:

Sin grado académico

Primaria SecundariaProvincia: Cantón: Distrito:

Dirección exacta:

Otras señas:

Apartado:

Ingreso mensual aproximado: Sitio Web.: Dirección Electrónica:

Nombre del Patrono: Teléfono del Patrono: Nº de Fax:

Cantidad de Empleados (sólo para Empresas):

Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo:

Nombre o razón social:

Persona físicaJurídico

Cédula de residenciaGobierno

PasaporteInstitución autónoma

Permiso trabajo

Otro :

Universidad Postgrado universitario

Banco Emisor:

Calle: Avenida:

ción

Cuenta Cliente:

BENE

FICI

ARIO

S

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Dirección:

Dirección:

Otras señas:

Otras señas:

Otras señas:

Provincia:

Provincia:

Provincia:

Cantón:

Cantón:

Cantón:

Parentesco:

Parentesco:

Parentesco:

Sexo:

Sexo:

Sexo:

F M

F M

F M

Porcentaje:

Porcentaje:

Porcentaje:

Teléfono:

Teléfono:

Teléfono:

Ocupación:

Ocupación:

Ocupación:

Advertencia en caso de Muerte del Asegurado:

menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

EXPRESE CLARAMENTE LOS NOMBRES Y APELLIDOS: PARENTESCO O INTERÉS CON EL SOLICITANTE

OTRA

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ADOR

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Los datos requeridos en el presente formulario son indispensables para la valoración del riesgo a proteger, no son excluyentes con otros formularios que requieran de similar información.

INDIQUE SI TIENE PÓLIZAS SUSCRITAS CON OTRA COMPAÑÍA ASEGURADORA.

Nombre de la Compañía Aseguradora: ____________________________________________________________________________________

Número de póliza suscrita: ______________________________________________________________________________________________

Si No

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INDICAR SI SE ASEGURA POR CUENTA PROPIA O POR CUENTA DE UN TERCERO.

Aseguramiento por cuenta propia Aseguramiento por cuenta de un tercero

PLAN DE PAGOINTERMEDIARIO SEGURO EN MODALIDAD

VIGENCIA

AnualSemestral

ColonesDólares

TrimestralMensualDeducción mensual

ContributivaNo Contributiva

Día / Mes / Año Día / Mes / Año

Desde: Hasta:

Intermediario / Sede INS

Código del Intermediario / Sede INSVer página 3 de recargo aplicable por forma de pago

Apartamento en condominioCasa de Habitación

DATO

S DE

L BIE

N A

ASEG

URAD

O

Propietario Arrendatario Acreedor Otro:

Si No

A. Incendio Hostil y Rayo

Riesgos VariosInundación, Deslizamiento y VientosConvulsiones de la naturalezaPérdida de renta por contrato de arrendamientoRotura de cristalesGastos por Alquiler

A. Cubre el Incendio Hostil y Rayo

B. Cubre motín, huelga, paro legal, conmoción y daño malicioso y/o actos de personas malintecionadas

C. Cubre la inundación, deslizamiento y vientos

D. Temblor y terremoto y el incendio derivado del mismo, erupción volcánica, maremoto, fuego subterráneo y el incendio derivado de los mismos.

H. Cubre la pérdida real económica que sufra el asegurado por las rentas que dejaren de recibir respecto del edificio o edificios arrendados que se encuentren

amparados por la póliza. La tarifa se da en función del monto escogido por mes, al cual se le aplica una tabla según la cantidad de meses que se desea cubrir.

I. Incluye pérdidas económicas en que se incurra por rotura de vidrios, celosías, cristales (interiores y/o exteriores), espejos y otros. La tarifa se da en función

del monto escogido, el cual debe ser mínimo 2% del monto asegurado del edificio.

R. Cubre los gastos que tenga que erogar el Asegurado por concepto de alquiler de casa de habitación, como consecuencia de la realización de los riesgos que

ampara esta póliza. La tarifa se da en función de la suma de ABCD, de la suma escogida y los meses de protección requeridos. El monto escogido debe ser

mínimo el 2% del monto asegurado del edificio.

Valor del EdificioMonto de AcreenciaValor del MenajeHIRPosibilidad de incluir Menaje: De manera Opcional el Instituto da la posibilidad de incluir en la póliza un rubro correspondiente menaje.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Monto

B.C.D.H.I.R.

Dirección exacta:

Interés asegurable del solicitante:

Año de construcción:

Área de construcción (m2):

% dedicado a casa de habitación:

Edificio ocupado por:

Si el edificio comparte varias actividades, especifíquelas:

Nº de folio Real: Nº de pisos: ¿En que piso se ubica el objeto por asegurar?

¿El área de construcción por piso es igual?

Barrio, Urbanización o Colonia

UBICACIÓN DEL INMUEBLE POR ASEGURAR (Si existen más zonas de riesgo declárelas en formulario adicional)

Provincia: Cantón: Distrito:

PropietarioInquilino

En caso de contar con inquilino, indique nombre y dirección del propietario:

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DETA

LLE

CONS

TRUC

TIVO

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CARG

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CION

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NTO

ParedesExternas

Entrepisos

Ventanales

Pisos

Paredes Internas

SistemaEléctrico

Concreto

Concreto

Concreto

Entubado

Voltaje

Interruptores de cuchilla:

Concreto reforzado

Madera o fibrolit

Concreto reforzado

Ladrillo / bloques

Metálico

Ladrillo / bloques

Totalmente

Breakers para toda la casa

Metal

Metal

Metal

Gypsum o similar

Domos

Gypsum o similar

Fibrocemento o similar

Otro (especifique) ______________________

Fibrocemento o similar

Madera a un forro

Baldosa

Madera a un forro

Vidrio, Plástico, Cristal

Concreto Madera o Fibrolit Metálico Otro (especifique) ______________________

Tiene protección:

Vidrio, Plástico, Cristal

Madera a doble forro

Fibrolit o similar

Madera a doble forro

Su espesor es: _______________mm

Si

Si

110 v

Alambre Fusible

220 v 440 v

Si

Si

No

No No

No

Su espesor es: _______________mm

Bahareque

Tragaluces

Bahareque

Otro (especifique) ______________________

Explique: _______________________________________________________________________________

Otro (especifique) ______________________

OBRA

S CO

MPLE

MENT

ARIA

SBE

NEFIC

IOS

ADI

CION

ALES

Piscinas

m2 : m2 : m2 : m2 : m2 :

Bodegas MurosTapias Otros: ______________________

Protección contra la inflación: Con este mecanismo se actualiza el monto asegurado del edificio por inflacción (según la proporción de incremento que indique que la Cámara de Construcción), con lo que se evita un infraseguro (es cuando el valor de la propiedad asegurada es inferior al que realmente tiene).

Remoción de escombros: La póliza Grupal Hogar Seguro 2000, indemniza de manera gratuita por remoción de escombros, según lo establecido en las Condiciones Generales de dicha póliza.

Servicio de Multiasistencia Hogar Plan Total Plus (Si posee coberturas A,B,C y D): Brinda servicios de manera gratuita detallados en las Condiciones Generales tales como: Fontanería, Cerrajería, Electricidad, Asesoría Legal Telefónica, entre otros.

Recargos según la forma de pago escogida en la sección Datos Póliza

COLONESAnual Sin RecargoSemestral Prima Anual x 1.08 / 2Trimestral Prima Anual x 1.11 / 4Mensual Prima Anual x 1.13 / 12Deducción Mensual Sin Recargo

DOLARESAnual Sin RecargoSemestral Prima Anual x 1.05 / 2Trimestral Prima Anual x 1.07 / 4Mensual Prima Anual x 1.09 / 12Deducción Mensual Sin Recargo

REQ

UIS

ITO

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IPC

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REQ

UIS

ITO

S EN

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• Solicitud del aseguramiento debidamente cumplimentada.• Formulario Conozca a su cliente para persona Física o Jurídica.• Personería Jurídica.• Copia de cédula de identidad física nacional, residencial o pasaporte del Tomador y/o Asegurado o el representante legal y/o

apoderado de la empresa en persona jurídica.• Recibo de Servicio Público del Tomador y/o Asegurado o el representante legal y/o apoderado de la empresa en persona jurídica.• Listado de obras de arte y artículos superiores a $1,500.00. En caso de aseguramiento de obras de arte debe, presentar: facturas,

certificaciones de autenticidad y fotografías.

En caso de que se presente siniestro amparable bajo el Seguro de Hogar Seguro 2000 Colectivo, el asegurado deberá:

• Dar por escrito aviso del siniestro.• Presentar Denuncia ante la Autoridad Competente, cuando se requiera.• Presentar detalle de pérdidas.

Monto: _______________ _________________ ________________ _________________ ___________________________

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En caso de un evento comunicarse al teléfono 800 - TELEINS (800-835-3467), fax 2221-2294 o a la dirección: contactenos@ins-cr.com

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Declaro que toda la información anterior que ha sido dictada o escrita por mí, es completa y verdadera, y forma la base sobre la cual se fundamenta el Instituto para emitir la póliza. Conocido lo anterior, es mi deseo y autorizo a la entidadfinanciera a incorporarme en esta póliza.

Este documento sólo constituye una Solicitud de Seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Instituto Nacional de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

El Instituto se reserva el derecho de aceptar, postergar o rechazar el riesgo planteado, para lo cual se le informará en un plazo máximo de treinta (30) días naturales contados a partir de la fecha en que se reciben los documentos solicitados para analizar el riesgo. En caso de que el riesgo sea de complejidad, el Instituto le dará respuesta en un plazo no mayor a dos (2) meses.

NO

TIFI

CA

CIO

NES

Señale el medio por el cual desea ser notificado.

Recuerde mantener actualizados sus datos.

Correo electrónico: ___________________________________ Fax: ___________________________________

Apartado o Dirección: _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

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La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo los registros número G06-44-A01-261 (colones) y G06-44-A01-262 (dólares) de fecha 15 de enero del 2010, así como los registros de no Adhesión GRG-LG-A01-259 (colones) y GRG-LG-A01-260 (dólares) de fecha 20 de junio del 2011.

OBS

ERVA

CIO

NES

ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL INSTITUTO

Firma y cédula del Asegurado Firma y cédula del Tomador Firma del Intermediario

En caso de persona jurídica indique además el nombre y cargo

En caso de persona jurídica indique además el nombre y cargo

En mi calidad de Intermediario de comercialización, de acuerdo con las facultades concebidas al efecto por el Instituto , doy fe de que he revisado el riesgo descrito y que desde mi perspectiva no existen agravaciones o limitaciones para que el Instituto analice esta solicitud de seguro y resuelva aceptar o rechazar el aseguramiento.

Nombre:___________________________

Cargo: ____________________________

Nombre:___________________________

Cargo: ____________________________

_____________________________Firma y número de cédula

_____________________________Firma y número de cédula

____________________________________Firma y número del Intermediario

Fecha :___________ Hora:________________

_____________________________ _____________________________

ESPACIO EXCLUSIVO PARA SUSCRIPTOR:

Firma del Gerente General