INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“Apego a la Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor

lumbar en pacientes referidos de primer nivel al Servicio de Urgencias Adultos del HGR 25 IMSS”

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE

ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA

Elvia Santos Pérez

DIRECTORES DE TESIS

Esp. Jorge Loría Castellanos

Dra. Claudia Camelia Calzada Rojas

México, D. F. Enero 2010

AGRADECIMIENTOS

Gracias a DIOS por TODO.

A mi familia por su apoyo, comprensión y paciencia porque por ellos logré

ingresar, permanecer y concluir ésta especialidad.

A mis amigos que son parte muy importante en mi vida, por su ayuda a lo largo de estos

tres años logrando así sobrevivir.

A mi asesor y titular de especialidad el Dr. Jorge Loría Castellanos, por la ayuda tan

importante que me brindó para mi desarrollo académico, y de la presente tesis, así como al

profesor adjunto a la especialidad el Dr. Rafael Chavarría Islas, por el apoyo brindado

durante mi estancia en la HGR 25.

ÍNDICE

Relación de cuadros y gráficas i

Glosario ii

Abreviaturas iii

Resumen iv

Summary v

Introducción 1

Antecedentes 2

Justificación 7

Objetivo 9

Material y Métodos 12

Resultados 17

Discusión 25

Conclusiones 27

Recomendaciones 28

Bibliografía 29

Anexos 31

RELACION DE CUADROS Y GRÁFICAS

GRAFICA 1 17

GRAFICA 2 17

GRAFICA 3 18

GRAFICA 4 18

GRAFICA 5 19

GRAFICA 6 19

GRAFICA 7 20

CUADRO I 21

CUADRO II 21

CUADRO III 22

CUADRO IV 22

CUADRO V 22

CUADRO VI 23

CUADRO VII 23

CUADRO VIII 23

CUADRO IX 24

CUADRO X 24

CUADRO XI 24

i

GLOSARIO

LUMBALGÍA:

Dolor localizado en el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona

glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas compromete estructuras

osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las

actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.

LUMBALGIA AGUDA NO ESPECÍFICA:

Es lo que se conoce como dolor común , sus características fundamentales son :1.- paciente

entre 20 y 55 años 2.-dolor en región lumbosacra , glúteos y muslos, 3.- dolor de

características mecánicas 4.- Buen estado general de la persona afectada.

LUMBALGIA RECURRENTE:

Lumbalgía aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una

localización similar, con periodos libres de síntomas de tres meses.

CIÁTICA:

Dolor irradiado hacia la parte posterior de la pierna en la distribución del nervio ciático que

sugiere compromiso mecánico o inflamatorio.

RADICULOPATÍA:

Disfunción de una raíz nerviosa asociada con dolor, déficit sensorial, calambres o

disminución de los reflejos osteotendinosos en distribución de un nervio específico.

Medicina de Rehabilitación: Manejo interdisciplinario de la salud y funcionalidad de una

persona, su meta es minimizar síntomas de discapacidad.

FACTORES PSICOSOCIALES LABORALES:

Aquellos que ocasionan estrés en el trabajo, altas demandas en el puesto laboral, contenido

laboral pobre, escaso apoyo por parte de los y las compañeras o por la dirección y la

realización de un trabajo con mucha tensión.

HIGIENE DE COLUMNA:

Información, orientación y educación del paciente sobre la adecuada realización de las

actividades de la vida diaria con la relación al funcionamiento biomecánico adecuado de los

diferentes segmentos de la columna vertebral, incluye consejos sobre corrección de postura

manejo de cargas y actividades de la vida diaria a la biomecánica de la columna vertebral.

ii

ABREVIATURAS

AINES: Antinflamatorios No Esteroideos

EUA: Estados Unidos de Norte América

GPC: Guía Práctica Clínica

HGR: Hospital General Regional

IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Socia

MF: Médico Familiar

OMS: Organización Mundial de la Salud

SIMO: Sistema de Información Médica Oportuna

UMF: Unidad de Medicina Familiar

.

iii

RESUMEN

Titulo: Apego a la Guía de Práctica Clínica para manejo del dolor lumbar en pacientes

referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS.

Objetivo: Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de los pacientes que

con diagnóstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer nivel al servicio de

urgencias del HGR 25.

Métodos: Estudio observacional autorizado por el comité local de investigación en el que

se evaluaron los expedientes de todos los pacientes referidos con diagnóstico de lumbalgia

al servicio de urgencias adultos entre el 01 de septiembre y el 31 de diciembre del 2009. Se

utilizó un formato de evaluación desarrollado con base en lo señalado en la Guía de

Práctica Clínica “Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgia aguda y crónica”

desarrollada por el IMSS. Se determinó el apego a cada uno de los indicadores de acuerdo a

la nota de referencia así como al interrogatorio dirigido al paciente y familiar. Se realizó

estadística descriptiva, determinándose el porcentaje de apego de cada uno de los

indicadores tanto en lo individual como en las diferentes etapas de atención (diagnóstico o

tratamiento).

Resultados. Se analizaron 537 encuestas. La edad media de los pacientes fue 49.29 años.

Predominaron el tipo aguda. Sólo el 8.56% tuvieron un grado de apego alto a la GPC, en

tanto que el 58.28% se ubicaron en el rango bajo. Los indicadores de semiología del dolor y

sospecha de enfermedad inflamatoria fueron los que más se cumplieron (68%), en tanto que

el de búsqueda de factores de riesgo (11%) y reexploración fueron los que más se

incumplió.

Conclusiones: El apego a la GPC de lumbalgia es bajo en los pacientes referidos del primer

nivel de atención.

Palabras Claves: Urgencias, guía de práctica clínica, lumbalgia.

iv

SUMMARY

Title: Adherence to clinical practice guideline for management of low back pain in patients

referred to adult emergency department HGR 25 IMSS.

Objective: Determine the degree of attachment to the GPC for low back pain patients

diagnosed with low back pain are referred by first-level units to the emergency department

of the HGR 25.

Methods: Observational study approved by the local research committee which evaluated

the records of all patients referred with a diagnosis of low back pain in the emergency

department adults between September 01 and 31 December 2009. We used a format

developed based assessment as outlined in the clinical practice guideline "Diagnosis,

treatment and prevention of acute and chronic low back pain" developed by the IMSS. We

determined adherence to each of the indicators according to the background note and the

questioning led to the patient and family. We performed descriptive statistics, determining

the percentage of attachment of each of the indicators both individually and at different

stages of care (diagnosis or treatment).

Results: 537 surveys were analyzed. The average age of patients was 49.29 years. Only 8.56% had a high

degree of attachment to the CPG, whereas 58.28% were in the low range. Semiology indicators of pain and

suspicion of inflammatory disease were the most satisfied (68%), while the search for risk factors (11%) were

the most re exploration were breached.

Conclusions: Adherence to the GPC for low back pain in patients referred from primary care

Key words: Emergencies, clinical practice guidelines, back pain.

v

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia representa un importante problema de salud pública en las sociedades por su

alta prevalencia, impacto, magnitud y repercusión socioeconómica; afecta a la población en

edad laboral y genera un incremento en el uso de recursos además de pérdidas de días

laborales.

Se estima que el 60-70% de las personas adultas presentan un episodio de dolor lumbar a lo

largo de su vida y existe evidencia de que representa una de las principales causas de

limitación física en sujetos menores de 45 años. En el IMSS se menciona que es la 8ª causa

de consulta en primer nivel.

Los síntomas que caracterizan la lumbalgia son el dolor y el espasmo muscular o rigidez.

El abordaje de éste padecimiento, permite al profesional de la salud, establecer estrategias y

líneas de atención con base en el tiempo de la evolución de la lumbalgia: aguda: < 6

semanas, subaguda 6-12 semanas, crónicas > 12 semanas, y las causas: mecánicas,

compresión nerviosa, u otras patologías.

Por lo anterior se creo la GPC con propósito de servir como un instrumento de educación

continua y contribuir a definir y estandarizar el abordaje, diagnóstico y tratamiento

farmacológico y no farmacológico.

1

ANTECEDENTES

El síndrome doloroso lumbar se caracteriza por dolor en la región lumbar, que si bien desde

el punto de vista anatómico corresponde estrictamente a la localización de las vértebras

lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias.

Clínicamente comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la región glútea

inferior, acompañado por lo general de espasmo muscular. Su etiología es múltiple.1-2

Se considera fase aguda al cuadro menor de seis semanas de evolución y fase crónica

cuando va más allá de ese periodo.3-4

La lumbalgia, representa un importante problema de salud pública en las sociedades

occidentales por su elevada prevalecía, impacto, magnitud y repercusión económica. De

acuerdo a las estadísticas tanto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como de

estudios independientes, entre el 80 y 90% de la población mundial llega a padecer

lumbalgia en algún momento de su vida, siendo la principal causa de discapacidad en

menores de 45 años, con la consiguiente pérdida de días laborables que implica. 4-5

En el año 2001 los costos económicos totales del dolor lumbar en Suecia fueron de 1857

millones de euros, de los cuales el 84% correspondieron a costos indirectos. 6

Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares al año con una

pérdida laboral de 10 millones de días por año. En la Clínica de Columna del Hospital

General de México se observó una frecuencia del 84%, correspondiendo el 78.3 % al sexo

femenino. El costo aproximado de estancia en el Servicio de Urgencias por día es de 2,000

pesos. 7-8

En México, La prevalencia de la lumbalgia aumenta con la edad, llegando al 50% o más en

personas mayores de 60 años. Recientes estudios demuestran un inicio de la degeneración

discal en la segunda década de la vida, como consecuencia de los cambios en la función

primitiva de la columna; siendo ésta, una de las principales causas de lumbalgia en el

adulto. 9

Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) los trastornos dorsales y lumbares

ocuparon el séptimo lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atención durante

el año 2000. 10, representando además la quinta causa de consulta como secuela de

accidentes de trabajo.11 Para el 2007, fueron causa de 907,552 consultas del primer nivel

de atención. 12

2

De acuerdo al Sistema de Informática del Hospital General Regional 25, un promedio de

132 pacientes son atendidos mensualmente en el servicio de urgencias con diagnósticos de

lumbalgia, de los cuales el 86% son referidos de unidades de primer nivel.

Según la presentación e intensidad del dolor lumbar se puede clasificar en tres categorías:

1. Dolor lumbar no radicular: Cuando el dolor es regional, sin irradiación definida y sin

evidencia de compromiso en el estado general del paciente.

2. Dolor lumbar radicular (lumbociática): Se acompaña de síntomas en el miembro inferior

que sugiere un compromiso radicular.

3. Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica: El dolor aparece después de un

accidente importante, con o sin lesión neurológica.

De acuerdo al tiempo de evolución se clasifica en: aguda (< 6 semanas) , subaguda (6-12

semanas ) y crónica (> 12 semanas, siendo la principal causas mecánicas (97%). Los

síntomas que caracterizan a la lumbalgia son muy variados (dolor, espasmo

muscular, rigidez, etc.), haciendo en ocasiones difícil un abordaje diagnóstico y terapéutico

oportuno dentro de los primeros niveles de atención, e incluso saturando los servicios de

referencia (urgencias, ortopedia, reumatología, neurología, etc.). 14

Entendiendo la importancia de esta y otras patologías, a nivel mundial se han desarrollado

diferentes estrategias tendientes a enfrentarlas, dentro de ellas las Guías de Práctica Clínica

(GPC), consideradas como los lineamientos al personal médico institucional adscrito a

diferentes niveles de atención, en donde se establecen los criterios mínimos indispensables,

de acuerdo al nivel de atención, que garanticen una atención médica integral, con la menor

variabilidad posible, con calidad, equidad y eficiencia. México no se ha visto ajeno a esta

tendencia y durante el 2003 el IMSS inicio la elaboración de una Guía de Práctica Clínica

para la atención del paciente con dolor lumbar dentro del primer nivel de atención con el

propósito de “servir como un instrumento de capacitación continua y contribuir a definir y

estandarizar el abordaje diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no farmacológico del

paciente del paciente adulto con lumbalgia”“, dicha guía fue actualizada en el 2008. Estas

guías están sustentadas en la mejor evidencia científica disponible, tras un proceso de

análisis a fin de ofrecer una atención adecuada y un uso eficiente de los recursos dentro del

primer nivel de atención. 15-17

De acuerdo a esta guía, el médico de primer nivel debería de seguir los pasos que se

describen en el algoritmo 1 a la hora de realizar el abordaje diagnóstico de un paciente con

lumbalgia, teniendo que referirse al algoritmo 2 al momento de realizar sus diferentes

tratamientos, y sólo hasta agotar estos recursos, referir a los pacientes a 2º nivel. 20

3

Paciente adulto Sospecha de fractura

Con lumbalgia *Historia de trauma

*Trauma menor en + 50 años * * Osteoporosis

*Toma de esteroides

Realizar historia clínica y Exploraciòn física orientada para : *Traumatismo grave

.Identificar factores de riesgo(físicos,psicosociales, laborales)

.Diferenciar el dolor lumabar tipo inflamatorio V/S mecànico Sospecha de aneurisma de la aorta

.Enfeasis en exploración neurológica completa *dolor no influido por movimientos, posturas

. Describir tipo de dolor, localización , duración, irradiación, o esfuerzos

.Factor desencadenante, síntomas o signos neurológicos * Factores de riesgo cardiovascular

Asociados. *Antecedentes de enfermedad vascular

Tratamiento No farmacológico Sospecha de infección .Educaciòn y orientación *Fiebre

.Evitar reposo en cama NO SI *Inmunosepresión

.Fomentar reincorporación pronta a las actividades Signos de alarma Envio a 2º nivel *Herida penetrante

De la vida cotidiana y laboral *Infecciòn urinaria

.Higiene de columna *Infecciòn de piel

.Recomendar actividad física apropiada

Tratamiento Farmacològico de primera línea Sospecha de cauda equina/compromiso

*Reinterrogar y explorar radicular grave

*Identificar datos de cronicidad *Pérdida de control de esfínteres

Mejorìa *Identificar factores de riesgo *Retención urinaria - 6 semanas NO *Valorar utilidad de radiografías *Anestesia en silla de montar

*Búsqueda de datos neurológicos *Déficit sensitivo neuromotor

*Dolor en ambas piernas

*Reforzar educación y orientación Mejorìa Sospecha de enfermedad inflamatoria

* Edad – 40 años

*Higiene de columna SI - 12 semanas * Dolor que mejora con el ejercicio

* Rigidez matutina + 60 min

*Autocuidado * Tipo de inicio insidioso

*Reincorporar actividad * Déficit neurologico raro

Cotidiana y laborar NO

Lumbalgia crónica

+ 12 semanas Sospecha de neoplasia

*Antecedente de cáncer

Alta *Edad + 50 años

*Dolor de + 1mes de evoluciòn

*Dolor nocturno en reposo

Algoritmo 2 *Pèrdida de peso inexplicable

ALGORITMO 1.

4

Paciente adulto con lumbalgia.

Realizar historia clínica y exploración física orientada para :

*identificar factores de riesgo (físicos, psicosociales, laborales)

*Diferenciar dolor lumbar tipo inflamatorio V/S mecànico

*Enfasis en exploración neurológica completa *Describir tipo de dolor, localización, duración, irradiación, factor

Desencadedante, síntomas o signos neurológicos asociados.

Agudas – 6 semanas Subagudas 6-12 semanas Crònica + 12 semanas

Tratamiento No Farmacologico: Tratamiento No farmacologico

*Educación y orientación *Educación y orientación

*Evitar reposo en cama *Identificar factores de riesgo (psicosociales y laborales) *Fomentar reincorporación pronta a las *Identificar factores de cronicidad

Actividades de la vida cotidiana y laboral *Higiene de columna

*Higiene de columna *Recomendar actividad física apropiada

*Recomendar actividad física apropiada *Tratamiento farmacológico de primera y segunda línea

*Tratamiento farmacológico de primera línea Paracetamol

Paracetamol AINES

AINES Enviar a Rehabilitación.

*Reforzar Educación y orientación *Reinterrogar y explorar

*Higiene de columna *Identificar datos de cronicidad

*Autocuidado SI Mejoría Mejoría NO *Valorar utilidad de Rx *Reincorporar actividad cotidiana *Búsqueda de datos neurologico

Y laboral.

ALTA SI Envio a 2º nivel

Evaluar tratamiento farmacologico de 3ª y 4ª línea

*Relajantes musculares

*Opiàceos

*Antidepresivos

ALGORITMO 2.

5

No obstante que la GPC para la atención de pacientes con lumbalgia en el primer nivel del

dolor lumbar pretende tener una adecuada actualización médica con el compromiso de

servir y llevar a cabo una educación continua, así como contribuir a definir, y estandarizar

el abordaje, el diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico del paciente en

base a la evidencia científica disponible, por la elevada frecuencia, el impacto y costo que

genera esta enfermedad; además de fortalecer los tratamientos y uso eficiente de los

recursos, hasta el momento no se ha evaluado si en verdad se lleva a la práctica de forma

adecuada previo al envío de los pacientes al segundo nivel de atención.

Motivo para la realización del presente estudio.

6

JUSTIFICACIÓN

La GPC para la atención de pacientes con lumbalgia en el primer nivel del dolor lumbar

pretende tener una adecuada actualización médica con el compromiso de servir y llevar a

cabo una educación contínua, así como contribuir a definir, y estandarizar el abordaje, el

diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico del paciente en base a la

evidencia científica disponible, por la elevada frecuencia, el impacto y costo que genera

esta enfermedad.

No obstante, hasta el momento no se ha evaluado si los Médicos Familiares la llevan a la

práctica de forma adecuada y de manera previa al envío de los pacientes al segundo nivel

de atención.

Esto es importante no sólo para limitar el número de envíos innecesarios y saturación del

servicio de urgencias, sino principalmente, para otorgar una atención de calidad a los

pacientes, limitando la posibilidad de daños o secuelas.

7

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El empleo dentro del primer nivel de atención de las GPC para iniciar el proceso

diagnóstico-terapéutico y orientar de forma adecuada la referencia de pacientes al 2º nivel

de atención es crucial para ofrecer una mejor evolución clínica, menor estancia

intrahospitalaria y optimización de recursos materiales en el servicio de urgencias adultos,

ya que al no seguirlas puede repercutir en un uso inadecuado de los servicios de urgencias

con consecuencias negativas para en la recuperación de los pacientes.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es el grado de apego a la guía de práctica clínica publicada por el IMSS para el

adecuado diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar en las unidades de primer nivel

previo a la referencia de pacientes al servicio de urgencias adultos en HGR 25?

8

OBJETIVO DEL ESTUDIO

Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de los pacientes que con

diagnóstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer nivel al servicio de

urgencias del HGR 25.

9

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

UNIVERSO:

Paciente que acude al Hospital General Regional 25 del Instituto Mexicano del Seguro

Social, el cual es un hospital de segundo nivel.

Se atienden un promedio de 132 pacientes mensualmente por lumbalgia, de los cuales

aproximadamente el 86% son referidos del primer nivel de atención.

MUESTRA:

Pacientes que acudierón al Hospital General Regional 25 con diagnóstico de lumbalgía,

referidos de primer nivel de julio a noviembre del 2009.

TIPO DE ESTUDIO

Tipo de intervención: Observacional

Temporalidad : Prospectivo

Secuencia temporal: Transversal

Cegamiento : Abierto

DISEÑO.- Observacional

10

POBLACIÓN Y MUESTRA

Muestreo: No probabilístico por conveniencia tipo censo en el que se incluyó a todos los

pacientes que con diagnóstico de lumbalgia referidos de primer nivel que sean atendidos en

el servicio de urgencias en un lapso de 5 meses (julio-noviembre 2009).

CRITERIOS

Inclusión:

A) Todo paciente atendido en la consulta de urgencias del HGR 25 con diagnóstico de

lumbalgia referido de primer nivel.

B) Mayor de 18 años

C) Cualquier género

D) Referido de Unidades de Medicina familiar (primer nivel)

E) Que cuente la hoja de referencia con los datos necesarios para llenar el instrumento de

recolección.

F) Pacientes referidos que acepten participar en el estudio

11

MÉTODOS

Se revisaron y evaluaron las notas de referencia con la que lleguaron todos los pacientes

con diagnóstico de lumbalgia del primer nivel al servicio de urgencias adultos entre el 01

de julio y el 30 noviembre del 2009.

Se utilizó un formato (algoritmo 1, 2 ) que desglosa cada punto necesario para realizar

adecuadamente la evaluación, desarrollado con base en lo señalado en la Guía de Práctica

Clínica “Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgia aguda y crónica”

desarrollada por el IMSS. Se determinó el apego a cada uno de los indicadores de acuerdo a

la nota 4306 (de referencia) así como al interrogatorio dirigido al paciente y familiar.

Se solicitó firma de consentimiento informado a los pacientes a los que se les revisaron las

hojas de envío.

Según el formato de evaluación diseñado ex profeso, se recabó la información de cada uno

de los puntos planteados en la GPC, desarrollada por el IMSS para el primer nivel de

atención, haciendo directamente al paciente o familiar 5 preguntas y posteriormente solo

palomeando un Si o No sobre el formato impreso, si es que se llevó a cabo ese paso para

el diagnóstico y tratamiento adecuado de la patología además si es especificado en la nota

de referencia por parte de su médico familiar, a su vez con un mínimo de 18 puntos

(32.7%) al ser calificada para que sea válida e ingrese como muestra al protocolo.

Posteriormente se realizó un análisis estadístico descriptivo, determinándose el porcentaje

de apego de cada uno de los indicadores tanto en lo individual como en las diferentes

etapas de atención (diagnóstico o tratamiento).

12

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO

EDAD DEL PACIENTE Definición conceptual: Tiempo transcurrido desde el nacimiento

Definición operativa: Número de años cumplidos a la fecha de aplicación del

cuestionario y que queda registrado en el mismo.

Escala de medición: Numérica discontinua.

Categoría: Número de años cumplidos

GENERO DEL PACIENTE Definición conceptual: Diferencias físicas y constitutivas del hombre y la mujer

Definición operativa: Características fenotípicas de los genitales externos, que separan

lo masculino y lo femenino y que queda registrado dentro del cuestionario

Escala de medición: Nominal

Categorías: a) Masculino b) Femenino

TURNO EN EL QUE FUE REFERIDO Definición operativa: Horario en el que el que se otorgó la atención médica de primer

nivel y se decidió el envío a urgencias

Escala de medición: Nominal

Categorías: A) Matutino B) Vespertino C) Nocturno

TIPO DE LUMBALGIA

Definición conceptual: Dolor y malestar localizado entre el borde inferior de las últimas

costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas

piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con sin limitación

funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y pueden causar ausentismo

laboral.

Definición Operativa: Tipo de dolor lumbar que es diagnosticado por parte de el médico

familiar y con el que es enviado a segundo nivel.

Escala de medición: Nominal

Categorías: a) aguda b) crónica

DURACION DE LUMBALGIA

Definición Operativa: Tiempo que la nota de envío refiere como duración del cuadro de

lumbalgia actual del paciente

Escala de medición: Ordinal

Categorías: a) Aguda (< 6 Semanas) b) Subaguda (> 6 Semanas)

c) Crónica (> 12 Semanas)

13

APEGO A LA GPC Definición conceptual: Grado en el que el médico cumplió con los lineamientos

descritos en la GPC para el Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgia aguda

y crónica.

Definición Operativa: Periódo de tiempo en que el residente cumple su práctica

educativa asistencial y que queda registrado en la hoja de recolección de datos

Escala de medición: Ordinal Categorías: a) bajo (< 18 respuestas) b) medio (19-36 respuestas)

c) alto (> 36 respuestas)

14

FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ÉTICOS

El estudio fue factible para llevarse a cabo ya que se contó con las instalaciones, tiempos y

facilidades necesarias.

El presente estudio se apegó a las consideraciones de los principios de investigación

médica, establecidos en Helsinki en 1975 enmendados en Edimburgo en el 2000, así como

al reglamento de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en el mismo

rubro y a las normas dictadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social para el mismo

fin.

Se solicitó consentimiento informado por escrito a todos los participantes

(Anexo 1).

Se solicitó autorización al comité local de investigación.

Se trató de un estudio sin intervención.

15

RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y FINANCIEROS

Se utilizaron formatos elaborados por computadora en papel bond que fueron aportados por

los investigadores.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se empleó un análisis estadístico que incluyó estadística descriptiva.

Con el programa SPSS 14.

16

RESULTADOS

Se analizaron un total de 537 encuestas de pacientes que con diagnóstico de lumbalgia

fueron referidos al servicio de urgencias.

La edad fluctuó entre los 16-86 años, con una media fue de 49.29 años. (Gráfica 1)

Predominó discretamente el género femenino (51%). (Gráfica 2).

17

Gráfica 1: Distribución por edad y frecuencia acumulada, de los 537 pacientes referidos a

urgencias por lumbalgia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500 600

Frecuencia acumulada

Ed

ad

Edad

Serie2

Prácticamente el 50% de los pacientes fueron referidos durante el turno matutino y el 50%

en el vespertino, ninguno se envío durante el nocturno. (Gráfica 3)

En lo referente al tipo de lumbalgia, la que predominó fue la aguda (54%). (Gráfica 4)

18

De acuerdo a la duración de la lumbalgia, el 48% correspondió a cuadros agudos y el 42% a

crónicas. (Gráfica 5).

De las 537 notas de los pacientes referidos, sólo en 46 (8.56%) tuvieron un grado de apego

alto a la Guía de Práctica Clínica, en tanto que 178 (33.14%) estuvieron en niveles medios

y 313 en bajo (58.28%) (Gráfica 6).

19

Gráfica 6: Grado de apego a la GPC de lumbalgia, en

los 537 pacientes referidos al servicio de urgenciasalto

9%

medio

33%bajo

58%

De los 14 indicadores generales analizados sobre el cumplimiento de la GPC, los de

semiología del dolor y sospecha de enfermedad inflamatoria fueron los que más se

cumplieron (68%), en tanto que el de búsqueda de factores de riesgo (11%), fue el que más

se incumplió. (Gráfica 7).

20

Con respecto a cada indicador, encontramos que los datos que menos se registraron dentro

de la nota de referencia fueron:

En el rubro de factores de riesgo fueron en un 51% psicosociales seguido de los laborales

en un 25.3%. (Cuadro I).

Cuadro I: Desglose por apartados de los 478 expedientes incompletos en el indicador

de Factores de riesgo

Factores de riesgo Incompleto

a) Físicos 113

b) Psicosociales 244

c) Laborales 121

TOTAL 478

Los síntomas neurológicos asociados y la irradiación del dolor se ubicaron en los últimos

lugares dentro de la semiología del dolor. (Cuadro II).

Cuadro II: Desglose por apartados de los 170 expedientes incompletos en el indicador

de Semiología del dolor

Semiología del dolor Incompleto

a) Localización 13

b) Duración 17

c) Irradiación 33

d) Desencadenantes 30

e) Síntomas neurológicos asociados 45

f) Signos de alarma 32

TOTAL 170

21

Dentro del indicador de sospecha de fractura, la indagación fue deficiente en lo referente a

los antecedentes de toma de esteroides y el trauma grave.

(Cuadro III).

Cuadro III: Desglose por apartados de los 512 expedientes incompletos en el indicador

de sospecha de fracturas

Sospecha de fractura Incompleto

a) Historia de trauma 88

b) Trauma menos en > 50 años 77

c) Osteoporosis 45

d) Toma de esteroides 210

e) Trauma grave 92

TOTAL 512

En lo que respecta a la sospecha de aneurisma de aorta, no se realizó el interrogatorio

referente a enfermedades vasculares. (Cuadro IV).

Cuadro IV: Desglose por apartados de los 524 expedientes incompletos en el indicador

de sospecha de aneurisma de la aorta

Sospecha de aneurisma de aorta Incompleto

a) Dolor no influido por movimientos, posturas o

esfuerzos

135

b) Factores de riesgo cardiovascular 190

c) Antecedentes de enfermedades vasculares 199

TOTAL 524

Los aspectos de inmunosupresión e infecciones de la piel fueron los menos abordados

como indicadores de sospecha de infección.

(Cuadro V).

Cuadro V: Desglose por apartados de los 481 expedientes incompletos en el indicador

de sospecha de infección

Sospecha de infección Incompleto

a) Fiebre 77

b) Inmonosupresión 145

c) Herida penetrante 76

d) Infección urinaria 71

e) Infección de piel 112

TOTAL 481

22

Tanto la pérdida de control de esfínteres, retención urinaria como la anestesia en silla de

montar, fueron los aspectos más deficientes dentro del indicador de sospecha de cauda

equina/compromiso radicular (Cuadro VI).

Cuadro VI: Desglose por apartados de los 525 expedientes incompletos en el indicador

de sospecha de cauda equina

Sospecha de cauda equina/compromiso

radicular

Incompleto

a) Pérdida del control de esfínteres 112

b) Retención urinaria 111

c) Anestesia en silla de montar 133

d) Déficit sensitivo-neuromotor 91

e) Dolor en ambas piernas 78

TOTAL 525

En lo que respecta a la sospecha de enfermedad inflamatoria, la rigidez matutina > de 60

minutos fue el aspecto menos registrado (Cuadro VII).

Cuadro VII: Distribución por apartados de los 171 expedientes incompletos en el

indicador de sospecha de enfermedad inflamatoria

Sospecha de enfermedad inflamatoria Incompleto

a) < 40 años 13

b) Dolor que mejora con el ejercicio 23

c) Duración > 3 meses 12

d) Rigidez matutina > 60 minutos 49

e) Tipo de inicio insidioso 34

f) Déficit neurológico raro 40

TOTAL 171

En el indicador de sospecha de neoplasia, la indagación sobre dolor nocturno de reposo y

dolor de > 1 mes de evolución fueron los menos registrados ( Cuadro VIII ).

Cuadro VIII: Distribución por apartados de los 502 expedientes incompletos en el

indicador de sospecha de neoplasia

Sospecha de neoplasia Incompleto

a) Antecedentes de cáncer 89

b) Edad > 50 años 99

c) Dolor de > 1 mes de evolución 102

d) Dolor nocturno en reposo 132

e) Pérdida de peso inexplicable 80

TOTAL 502

23

Dentro del indicador de tratamiento no farmacológico, los aspectos de educación y

orientación así como las medidas de higiene de columna fueron los que faltaron en mayor

cantidad. (Cuadro IX).

Cuadro IX: Distribución por apartados de los 448 expedientes incompletos en el

indicador de tratamiento no farmacológico

Tratamiento no farmacológico Incompleto

a) Educación y orientación 82

b) Evitar reposo en cama 51

c) Fomentar reincorporación pronta a actividades 73

d) Higiene de columna 81

e) Recomendar actividad física apropiada 45

f) Identificar factores de riesgo

(psicosociales y laborales)

60

g) Identificar factores de cronicidad 56

TOTAL 448

Dentro del tratamiento farmacológico, el empleo de los antiinflamatorios no esteroideos fue

el que más estuvo ausente. (Cuadro X).

Cuadro X: Distribución por apartados de los 127 expedientes incompletos en el

indicador de tratamiento farmacológico

Tratamiento Farmacológico Incompleto

a) Paracetamol 23

b) Aines 104

TOTAL 127

Prácticamente todos los rubros del indicador de reinterrogar y reexplorar no se

especificaron (Cuadro XI).

Cuadro XI: Distribución por apartados de los 450 expedientes incompletos en el

indicador de reinterrogar y reexplorar

Reinterrogar y reexplorar Incompleto

a) Identificar datos de cronicidad 101

b) Identificar factores de riesgo 110

c) Valorar utilidad de radiografías 119

d) Búsqueda de datos neurológicos 120

TOTAL 450

24

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

De un total de 1006 pacientes registrados que llegaron a la consulta de urgencia por dolor

lumbar en el periodo comprendido para la recolección (13), se tomo una muestra de 537

pacientes por ser los pacientes referidos desde unidad de medicina familiar.

Al analizar los resultados sobre los datos que nos arroja el desarrollo de éste protocolo, nos

damos cuenta sobre que en primer nivel de atención médica no llevan a cabo de forma

adecuada ni el protocolo de estudio para encontrar la etiología de el dolor lumbar, ni el

manejo indicado, ambos que se establecen de forma detallada y precisa en la guía de

práctica clínica para el manejo del dolor lumbar desarrollada por el IMSS (15-17).

Se registró un amplio rango de edad, lo que nos habla de que esta patología no es exclusiva,

sin embargo, sí corresponde a las edades laborales, lo que se traduce en repercusión

económica tanto para el paciente, el instituto como para la economía del país en general, ya

que requerirán incapacidades e ingresos frecuentes al hospital a lo largo de la evolución de

la enfermedad (4-5).

A pesar de que la mayoría de los estudios reportan una frecuencia de lumbalgia mayor en

la población masculina (30), en nuestra población la distribución fue casi a la mitad, esto

podría ser reflejo de la mayor participación en el ámbito laboral. Además de que se registra

ya en población de menor edad (16 años que es la edad mínima para ser aceptado en

urgencias adultos), que también nos refleja que en nuestra población comienzan con la vida

laboral a más temprana edad que en otros países y así como la jubilación tardía.

Se demuestra que la población que atendemos como derechohabientes es diferente a otras

instituciones ya que el Hospital General de México, publica que la mayoría sus pacientes

que presentan lumbalgia predominante son mujeres (7-8) y pacientes mayores de 60 años

(9).

Las lumbalgias crónicas se presentan casi por igual a las agudas, y en ambos casos no se

documenta en las notas de envío que se haya seguido el protocolo sugerido en la GPC de

lumbalgia, a pesar de lo cual son enviados a segundo nivel.

Posiblemente si se hubieran seguido las indicaciones de la GPC, de estos pacientes en el

primer nivel de atención, hubiesen sido referidos a continuar el estudio y manejo por la

Consulta Externa de Ortopedia u otra especialidad según la etiología presupuesta como

origen de la lumbalgia.

La causa de que no haya pacientes referidos en el turno nocturno en el segundo nivel, es

porque en las unidades de medicina familiar no hay servicio en éste, únicamente en el

matutino y vespertino.

25

Hay que destacar que todos los indicadores evaluados en éste estudio fueron

pobremente registrados por parte del médico de primer nivel, y hacer hincapié en que uno

de los más importante como en todas las patologías es la semiología, la cual es primordial

dentro de la formación de todo médico y sin la cual no es posible llegar a una adecuada

sospecha diagnóstica y consecuentemente, no se puede establecer un tratamiento óptimo.

Con respecto al tratamiento no farmacológico (Cuadro IX), otro indicador que

relativamente debería de ser fácil de especificar en la nota de envío para darnos cuenta si

se realizó o no, es poco registrado, dando información incompleta al médico de segundo

nivel, siendo importante y básico por el alto porcentaje de incapacidad que se presenta

(11). Lo que nos hace sospechar que no se da la educación adecuada al paciente sobre su

padecimiento siendo ésta indispensable.

Al no registrar datos específicos con diagnóstico de sospecha de probable cauda equina

(Gráfica 7, Cuadro VI), no se puede dar un tratamiento adecuado de entrada en segundo

nivel, por lo que se pierde tiempo en realizar nuevamente un interrogatorio y exploración

dirigida y adecuada, así como toma de paraclínicos que se pudieron tomar en su UMF,

retrasándose a su vez la valoración de otros pacientes que se encuentran esperando

consulta de urgencia.

Podemos explicar el desabasto de medicamentos en cuadro básico dentro del instituto, ya

que según la GPC no está indicado la prescripción de antiinflamatorios esteroideos como

primera opción sin sospecha de trauma grave o fractura, sin embargo, en las unidades de

medicina familiar encontramos lo contrario en las notas de envío registros (Cuadro III).

Con respecto a este mismo tema, encontramos la prescripción de medicamentos tipo

AINES(Cuadro X),pues ya está documentado que no se ha visto diferencia entre la

administración de únicamente paracetamol y un AINES, para el manejo del dolor, esto es

prescrito más para tranquilidad del paciente y del médico (16).

Llama la atención que no recibimos muchas notas de envío con sospechas de aneurismas,

infecciones o neoplasias(Gráfica 7,Cuadros:IV, V, VIII) lo que nos traduce que no tenemos

población con este tipo de enfermedades que presenten este síntoma o bien que no son

explorados ni interrogados intencionadamente por el médico de primer nivel, al no tener la

sospecha de los mismos, ya sea por ignorancia de que son patologías que tiene que

protocolizar o simplemente no lo documenta.

Durante la realización de éste protocolo se registro el poco apego a la Guía Práctica Clínica

de dolor lumbar publicada por el IMSS en el 2008, lo que nos hace sospechar que el

médico familiar no conoce dicha guía para que la lleve a cabo en sus pacientes

con patología de dolor lumbar o aunque sea de su conocimiento no la aplica, enviando a

los pacientes con una pobre referencia a segundo nivel, esto a su vez repercute en la

atención directa del paciente al llegar a este servicio , ya que tenemos que empezar en la

mayoría de los pacientes el protocolo desde el principio, siendo esto también gasto de

recursos materiales y humanos en segundo nivel de atención en el área de urgencias

adultos específicamente, y por ende retrasándose el diagnóstico y tratamiento.

26

CONCLUSIONES

1) El grado de apego a la GPC de lumbalgia de los pacientes referidos a urgencias por

el primer nivel de atención es bajo.

2) Los pacientes referidos no han sido protocolizados, tanto en diagnóstico como

tratamiento, de forma adecuada en las unidades de primer nivel.

3) La mayoría de los pacientes enviados a segundo nivel lo hacen sin un diagnóstico

dirigido.

4) Éste bajo apego puede repercutir de forma negativa tanto en, las instituciones de

salud como en la sociedad en pleno, de forma económica principalmente, ya que

secundariamente hay malgasto de recursos financieros.

27

SUGERENCIAS

1) Será necesario establecer una estrategia que informe y capacite a los médicos sobre

el empleo de la GPC y sus efectos sobre la atención que se ofrece a los pacientes.

28

BIBLIOGRAFÍA

1) Dono C, Pastora M, González L. Lumbalgia. http://

www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.htm

2) Van Tulder M, Becker A, Bekkering T. European guidelines for the management of

acute nospecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006; 15:S169-191.

3) Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guidelines: adult low back

pain. http://www.icsi.org.

4) Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Am Fam

Phys 2000;61(6): 1779-1786.

5) WHO, Spinal Disorders. http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/

6) Ekman M, Johnell O, Lidgren L The economic cost of low back pain in Sweden in

2001. Acta Orthop 2005;76(2):275–284.

7) Hoogendoorn WE, Bongers PM, De Vet HC, Ariëns GA, van Mechelen W, Bouter

LM. High physical work load and low job satisfaction increase the risk of sickness

absence due to low back pain: results of a prospective cohort study. Occup Environ

Med 2002; 59:323-8.

8) Acosta Patiño JL, Navarrete Mejía S, Quevedo Ramos E. Efecto analgésico del

etofenamato en el manejo de las lumbalgias agudas en urgencias. Acta Ortopédica

Mexicana 2007; 21(5): 253-255

9) Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Guía Clínico Terapéutica 49.-

Lumbalgia.

http://www.salud.gob.mx:8080/JSPCenetec/ArchivosGPC/Cirugia%20Lumbalgia.p

df

10) Aguirre GH, Báez GB, Soto AM, Valdivieso CR, Galindo AR, Wacher RN.

Demanda de atención médica en el IMSS por derechohabientes de 65 años y

mayores. Análisis epidemiológico. Rev Med IMSS 2000; 38(1):39-52.

11) Coordinación de Salud en el Trabajo. Memoria estadística de Salud en el Trabajo.

México: Dirección de Prestaciones Médicas, IMSS; 2000.

12) División Técnica de Información estadística en Salud (DTIES). Motivos de

demanda de consulta externa. Unidad de Investigación y Políticas de Salud.

División de Prestaciones Médicas, IMSS 2007.

13) SIMO: Sistema de Informática Hospital General Regional 25, IMSS

14) Tratamiento de la lumbalgia aguda. Criterios técnicos y recomendaciones basadas

en la evidencia. Costa Rica Agosto 2005.

15) López Roldán VM, Oviedo Mota A, Guzmán González JM, Ayala García Z,

Ricardez Santos G, Burillo Bauret ME, de la Torre Rosas J, González Ramírez S,

Juárez Guerrero R, Servín Álvarez. Guía clínica para la atención del síndrome

doloroso lumbar. Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

16) División de innovación en sistemas de salud. Instituto Mexicano del Seguro Social.

Fascículos de apoyo a la gestión. Guías de práctica clínica.

http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/A822ED5F-67F9-4021-BD57-

354253612352/0/GUIASDEPRACTICACLINICAFP.pdf

29

17)División de excelencia clínica, Instituto Mexicano del seguro Social. Guía de

práctica clínica para el diagnostico, tratamiento y prevención de la lumbalgía aguda y

crónica.

18) U.S. Preventive Services Task Force. Primary care interventions to prevent low

back pain in adults; recommendation statement. Rockville. Agency for Health Care

Research and Quality; 2004 Feb.

19)University of Michigan Health System. Acute low back pain. Ann Arbor: University

of Michigan Healt System; 2003. April.

20)Primary Care Interventions to Prevent Low Back Pain in Adults; Recommendation

Statement U.S. Preventive Services Task Force. American Family Physican .2003;

71:2337-2338.

21)Primary Care Management Guidelines.Low Back Pain. New Zealand Guideline

Group. August 2004.

22)Lumbalgia Inespecífica. Guía Práctica Clínica Resumen de las recomendaciones de

la versión española de la Guía Práctica Clínica de programa Europeo. España

Diciembre 2005.

23)Guía de Práctica Basada en la Evidencia. Dolor Lumbar. Asociación Colombiana de

Facultades de Medicina Colombiana, 2006.

24)Harbor R. Miller J. A New system for guarding recommendation in evidence based

guidelines: BMJ.2001; 323 (7308):334-336.

25)Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza GPC. España 2007

26) European Guideline for Prevention in low back pain. November 2004.

27)European Guideline for the management of chronic non-especific low back pain.

November 2004

28)Evidence- Based Management of Acute Musculoskeletal pain Australian Acute

Musculoskeletal pain Guidelines Group. Australian, 2003.

29)Clinical Guideline in Rehabilitation. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back

pair patients: the Italian clinical Guidelines. EURA Medicophys. 2006; 42:151-170.

30)Evidence -Based Medicine Working Group. Evidence-based Medicine. A new

approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992; 268:2420-2425.

30

ANEXO 1

MÉXICO DF. A ___________ DE ____________ DE 2009

Por medio de la presente acepto participar en el proyecto titulado Protocolo de

investigación: Apego a la Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor lumbar en

pacientes referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS, registrado ante

el Comité de Investigación en Salud o la CDI con el folio: ________________________

El objetivo del estudio es: Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de

los pacientes que con diagnóstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer

nivel al servicio de urgencias del HGR 25

Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Responder un cuestionario que

indaga sobre el apego a la GPC de lumbalgia por parte del médico que refiere de

primer nivel

Declaro que se me ha explicado tanto las características del estudio como de mi

participación.

El investigador principal se ha comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar

cualquier duda que le planteé acerca del cuestionario o cualquier otro asunto relacionado

con la investigación o con mi participación.

Entiendo que conservo el derecho de negarme a ser incluido en el estudio o retirarme del

mismo en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello se genere algún

tipo de represalia administrativa.

El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificará en las

presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados

con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a

proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta

pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.

___________________________

Nombre y firma del participante

Dr. Jorge Loría Castellanos __________________

Nombre, firma, matrícula del investigador principal Nombre y firma de Testigo

Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o

preguntas relacionadas con el estudio 57456282, Ext. 21718

31

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL 25

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS

DE INVESTIGACIÓN

ANEXO 2

Protocolo de investigación: Apego a la Guía de Práctica Clínica para el manejo del

dolor lumbar en pacientes referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN Numero progresivo: __________

INSTRUCCIONES:

1.- Se llenará el presente formato realizando pregunta directa al paciente sobre datos

personales.

2.- Se recabarán los datos requeridos en la tabla, de la hoja de referencia con la que es

enviado el paciente de primer nivel.

A.- Edad del paciente en años: ____________

B.- Genero del paciente:

A) Masculino B) Femenino

C.- Turno en el que fue referido:

A) Matutino B) Vespertino C) Nocturno

D.-Tipo de lumbalgia:

A) Aguda B) Crónica

E.- Duración de lumbalgia:

A) Aguda (< 6 semanas) B) Subaguda (6-12 semanas) C) Crónica (> 12 semanas)

DIAGNÓSTICOS

INDICADOR SI NO

Factores de riesgo

1 Físicos

2 Psicosociales

3 Laborales

4 Diferencia entre dolor inflamatorio o mecánico

5 Exploración neurológica completa

Semiología de dolor

6 Localización

7 Duración

8 Irradiación

9 Factores desencadenantes

10 Síntomas neurológicos asociados

11 Signos neurológicos asociados.

12 Signos de alarma

Sospecha de fractura

13 Historia de trauma

14 Trauma menor en > 50 años

15 Osteoporosis

16 Toma de esteroides

17 Trauma grave

Sospecha de aneuriusma de la aorta

18 Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos

19 Factores de riesgo cardiovascular

20 Antecedentes de enfermedades vasculares

Sospecha de infección

21 Fiebre

22 Inmunosupresión

23 Herida penetrante

24 Infección urinaria

25 Infección de piel

Sospecha de cauda equina/compromiso radicular grave

26 Pérdida de control de esfínteres

27 Retención urinaria

28 Anestesia en silla de montar

29 Déficit sensitivo-neuromotor

30 Dolor en ambas piernas

Sospecha de enfermedad inflamatoria

31 < 40 años

32 Dolor que mejora con el ejercicio

33 Duración > 3 meses

34 Rigidez matutina > 60 minutos

35 Tipo de inicio insidioso

36 Déficit neurológico raro

Sospecha de neoplasia

37 Antecedente de cáncer

38 Edad > 50 años

39 Dolor de > 1 mes de evolución

40 Dolor nocturno en reposo

41 Pérdida de peso inexplicable

TRATAMIENTO

No farmacológico

42 Educación y orientación

43 Evitar reposo en cama

44 Fomentar reincorporación pronta a actividades

45 Higiene de columna

46 Recomendad actividad física apropiada

47 Identificar factores de riesgo ( psicosociales y laborales)

48 Identificar factores de cronicidad

Farmacológico

49 Paracetamol

50 AINES

51 Envio a rehabilitación

Reinterrogar y reexplorar

52 Identificar datos de cronicidad

53 Identificar factores de riesgo

54 Valorar utilidad de radiografías

55 Búsqueda de datos neurológicos.

33