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1
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
Predictores de Mortalidad Posterior a
Ranimación Cardio-Cerebro-Pulmonar Exitosa
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA
FRANCISCO JAVIER BEDOLLA MARTÍNEZ
DIRECTORES DE TESIS
ESP. HERMILA REYES MÉNDEZ
DR. JOSÉ ALFREDO SIERRA RAMÍREZ
México, D. F. Enero 2010
4
Organigrama:
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
DIRECTOR GENERAL
DR. JOSE ENRIQUE VILLA RIVERA
COORDINADOR GENERAL DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
DR. LUIS HUMBERTO FABILA CASTILLO
DIRECTOR DE LA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
MC. JUAN RICARDO CAVAZOS GARCIA
JEFE DE LA SECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
MC. ELEAZAR LARA PADILLA
JEFE DE DEPARTAMENTO DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
MC. EVANGELINA MUÑOZ SORIA
COORDINADOR GENERAL DE LA ESPECIALIDAD
DR. SERGIO CORDERO REYES
5
Agradecimientos:
Gracias a Dios por darme la vida….
A mis padres por hacerlo posible….
Y a mi esposa por acompañarme en esta etapa del camino….
6
Índice
Glosario 8
Resumen español 9-10
Abstract: 11-12
Introducción 13-16
Antecedentes 17-22
Planteamiento del problema 23
Justificación 23-24
Hipótesis 25
Objetivo general 25
Objetivos específicos 25
Material y métodos 25
Universo de estudio 26
Metodología 26
Material 26
- Recursos materiales 26
- Recursos humanos 27
Criterios de inclusión 27
Criterios de exclusión 27
Criterios de eliminación 28
Operacionalización de variables 28
Definición conceptual de variables 28
Variables dependientes 29
7
Variables independientes 29
Procedimiento 30
Recolección de datos 30
Análisis estadístico 30
Aspectos éticos 31
Declaración de Helsinki 31
Consentimiento informado 32-34
Resultados:
- Muestra recolectada 35
- Distribución por genero 36
- Causas de choque e incidencia 36-37
- Determinación de pH arterial 38-40
- Determinación de Lactato 41-43
- Determinación de Exceso de Base 44-46
- Determinación de Uresis/kilo/hora 47-48
- Determinación del Estado Neurológico 49
Discusión 50-51
Conclusiones 52
- Anexos 53-54
- Bibliografía 55-58
8
Glosario:
AHA: Asociación Americana del corazón.
RCCP: Reanimación Cardio-cerebro-pulmonar.
AVB: Apoyo vital básico.
AVA: Apoyo vital avanzado.
EB: Exceso de base o déficit de base.
Uresis/k/h: Uresis/kilo/hora.
ECG: Escala de coma de Glasgow.
DN: Déficit neurológico.
Sx: Síndrome.
IC: Índice de confianza.
9
Resumen:
De sobrevivir el paciente con paro cardiorrespiratorio a la reanimación, el organismo sufre
cambios fisiológicos de readaptación, detectar esos cambios es necesario para de esta forma
proporcionar el soporte necesario y así facilitar la recuperación total cuando ésta es
posible. Estas alteraciones están relacionadas a factores como la lesión por reperfusión,
daño cerebral producido por metabolitos isquémicos y coagulopatías; frecuentes de
encontrar en forma aislada o en conjunto posterior a la reanimación exitosa.
Objetivo: Determinar los predictores químicos y clínicos de mortalidad posterior a
reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa. El fin, implementar un registro de
parámetros a vigilar en el paciente con reanimación exitosa principalmente el estado
neurológico, uresis, lactato, exceso de base y pH, para unificar la forma de reporte y el
análisis de la evolución de un paciente con reanimación exitosa.
Material y métodos: Estudio prospectivo, longitudinal y observacional. Descriptivo, no
comparativo. Realizado en pacientes de urgencias del Hospital General de Zona #8 Gilberto
Flores Izquierdo, durante el periodo de enero a junio del 2009 con diagnóstico de paro
cardiorrespiratorio o presenciado en dicho servicio, atendidos bajo las técnicas de
reanimación básica y avanzada según los lineamientos internacionales.
Procedimiento: Se realizaron tomas de muestras de sangre arterial a las 6, 12, 24 y 72
horas al igual que cuantificación de volúmenes urinarios y determinación del estado
neurológico mediante la escala de coma de Glasgow, posterior a la reanimación, los
resultados fueron procesados y analizados en el programa SPSS.
10
Resultados: Se encontró que el pH es más ácido en los pacientes que fallecieron con
respecto a los pacientes vivos e incluso al total de la población estudiada (Correlación de
Pearson 0.527). El lactato no se encontró más aumentado con respecto al grupo de
pacientes vivos o al total de la población estudiada (Correlación de Pearson 0.72), los
resultados de exceso de base encontrados son importantes ya que la media de los valores en
los 4 momentos de análisis son mayores al 50% de lo encontrado en la población total pero
del 65-75% de los pacientes vivos, (Correlación de Pearson a las 6 horas 0.632, 12 horas
0.577, 24 y 72 horas 0.529) estos valores se mantienen en todo momento
independientemente de la causa del estado de choque, la uresis se encuentra con una media
entre 0.61ml y 1.29ml ambos normales e incluso mayores a lo esperado, (Correlación de
Pearson a las 12 horas 0.465, a las 72 horas 0.476).
Conclusiones: En el seguimiento integral en un paciente con síndrome de reanimación
posterior a una RCCP exitosa, se debe hacer énfasis en las horas 6, 12, 24 y 72, como las
determinantes en la mortalidad, mediante determinaciones de pH, exceso de base, lactato,
uresis y estado neurológico ya que la determinación de estos marcadores químicos y
clínicos es fácil, rápido y accesible en cuanto a recursos y costos.
11
Abstract:
When a patient with cardiopulmonary arrest survives to resuscitation, the body suffers
physiological changes which will need rehabilitation, identifying these changes is a must to
be able to provide the necessary support and thus facilitate the full recovery when possible.
These alterations are related to factors such as reperfusion injury, brain damage caused by
ischemic metabolites and coagulopathy, all of which are common to find isolated or
together after a successful resuscitation.
Objective: To determine the chemical and clinical predictors of mortality after a successful
brain cardio pulmonary resuscitation. The goal, to implement a parameters register to
monitor in patients with a successful resuscitation, mainly the neurological status, uresis,
lactate, base excess and pH, to unify the form of the report and the analysis of the evolution
of a patient with a successful resuscitation.
Materials and Methods: A prospective, longitudinal and observational study. Descriptive
and non-comparative. Done in emergency patients -at the Hospital General de Zona #8
Gilberto Flores Izquierdo, during the period from January to June of 2009- with a diagnosis
of cardiac arrest or witnessed in such service, nursed under resuscitation techniques (basic
and advanced) according to international standards.
Procedure: Samples of arterial blood were taken at 6, 12, 24 and 72 hours so was the
quantification of urinary volume and neurologic status determination by the means of the
Glasgow Coma Scale after the resuscitation, the results were processed and analyzed in
SPSS program.
Results: It was found that the pH is more acid in patients who died in comparison to
patients alive and even compared to the total population studied (Pearson correlation
12
0.527). lactate increase was not found when compared to the living patients group or the
total population in study (Pearson correlation 0.72), regarding the base excess, the findings
are important because the average found in the 4 moments of analysis are 50% greater of
that found in the total population, but up to 65-75% of the living patients (Pearson
Correlation of 0.632 on 6 hours, 0.577 on 12 hours and 0.529 on 24 and 72 hours). These
values are maintained independently at all times, the uresis has a mean between 0.61ml and
1.29ml, both normal, even higher than expected (Pearson Correlation 0.465 to 12 hours and
0.476 to 72 hours).
Conclusions: In the integral follow up of a patient with post-resuscitation syndrome to a
successful CPR, it must be emphasized in the posterior 6, 12, 24 and 72 hours, and the
determinants of mortality, by the means of pH determination, EB, lactate, Uresis and
neurological state since the determination of these chemical and clinical markers is easy,
fast and accessible in terms of resources and costs.
13
Introducción:
Con los esfuerzos por preservar la vida mediante maniobras de reanimación posterior a un
paro cardiovascular nace un término que hace referencia a un conjunto de signos y síntomas
encontrados en este grupo de pacientes que indudablemente, hacen referencia al buen o mal
pronóstico de ellos, así comienza la vigilancia y se trata de actuar de forma temprana para
evitar la muerte.
Surgen numerosos estudios dentro de los cuales sobresalen por su importancia y vigencia
los publicados por Pearson y Regging en 1992, sobre el uso de atropina administrada
durante la RCCP. En el 2006 nace la ―Hipotermia Terapéutica‖ durante la RCCP, se
descubren marcadores de lesión celular principalmente de daño miocárdico y neurológico,
en cuanto a enzimas cardiacas en especial CK con sus fracciones BB y MB.
En el 2005 la AHA publica sus guías de manejo en el paro cardiorrespiratorio y refiere que
el soporte vital básico y avanzado aplicado en forma adecuada y oportuna tiene como
resultado, que la víctima logre recuperarse de la situación que lo llevó al paro
cardiorrespiratorio.
Es importante reconocer que de comenzar las maniobras de RCCP al primer minuto de
iniciar el paro la sobrevida es del 90% aproximadamente, dramáticamente un retardo de 5
minutos disminuye la sobrevida al 45%, pero eso no es todo, de recobrar frecuencia
cardiaca y pulso, el organismo del paciente posterior a la reanimación, sufre cambios
fisiológicos de readaptación.
14
El detectar esos cambios y proporcionar el soporte necesario para facilitar la recuperación
total cuando ésta es posible. Estas alteraciones están relacionadas a factores como la lesión
por reperfusión, daño cerebral producido por metabolitos isquémicos y las coagulopatías;
alteraciones frecuentes de encontrar en forma aislada o en conjunto posterior a la
reanimación exitosa.
En los lineamientos para la Reanimación Cardiovascular Avanzada del 2005-2008 de la
Asociación Americana del Corazón (AHA), se describen los cambios hemodinámicos que
se encuentran en los pacientes que sobreviven al paro cardiorrespiratorio, sin embargo
existen muy pocos estudios basados en evidencia, relacionados con soporte hemodinámico
de pacientes con paro cardiaco y reanimación.
Dada la importancia de este tema las guías europeas de reanimación 2005 comentan que,
a saber después de la reanimación, existen 4 fases en el síndrome de pos reanimación, que
dependen de la duración y grado de isquemia:
1. El 50% de los casos de síndrome pos reanimación se presentan dentro de las
primeras 24hrs posterior al paro cardiocirculatorio; siendo variable el grado de
disfunción cardiovascular presente, tendiente a mejorar en un lapso de 12 a 24hs.
Donde la disfunción en la micro circulación secundaria a la hipoxia, produce
liberación de enzimas tóxicas y radicales libres que afectan el funcionamiento
cerebral y que persisten conforme las alteraciones metabólicas progresan.
15
2. Entre el primer y tercer día, la función miocárdica y sistémica mejoran pero
disminuye el flujo sanguíneo asplácnico, afectando principalmente intestino,
hígado, páncreas y riñones; lo que facilita la presencia del Síndrome de Falla
Orgánica Múltiple, promoviendo la sepsis.
3. Días después del paro cardiaco pueden presentarse infecciones sistémicas graves
que, llevan a un deterioro progresivo del paciente.
4. La víctima fallece.
El objetivo principal de los cuidados pos reanimación es restablecer el flujo regional de
sangre y promover la perfusión tisular interrumpida temporalmente. El restablecimiento de
la presión arterial y el mejoramiento del intercambio gaseoso tisular no implican por sí
mismos, una mejoría en la sobrevida ya que estos parámetros, no muestran en forma
eficiente la recuperación de los sistemas orgánicos periféricos y de su flujo sanguíneo;
principalmente en lo relacionado con la circulación esplácnica y renal que influyen en el
origen de un síndrome de falla orgánica múltiple posterior a un paro isquémico e hipóxico.
Numerosos estudios demuestran factores pronósticos de una reanimación exitosa, ejemplo
de esto es lo publicado en las guías de manejo de la AHA en el 2005-2008 donde hacen
énfasis en el tiempo de inicio de las maniobras de reanimación cardio-cerebro-pulmonar y
la sobrevida de las víctimas.
16
Existen trabajos aislados sobre el estado ácido base y desequilibrio hidroelectrolítico
posterior a la RCCP como marcadores de mortalidad, sin embargo aun no hay trabajos
publicados sobre la relación entre marcadores específicos como el pH sanguíneo, lactato
sérico, uresis y estado neurológico en conjunto como predictores de mortalidad posterior a
una reanimación exitosa y qué relación tienen los niveles de estos con la sobrevida a las 6,
12, 24 y 72 horas, que es cuando se presentan las etapas del síndrome pos reanimación
cuando nuestro paciente es aun más vulnerable.
Motivo por el cual este trabajo tiene como objetivo implementar un registro de parámetros
a vigilar en el paciente con reanimación exitosa principalmente el estado neurológico,
uresis, lactato, pH y exceso de base, con el fin de unificar la forma de reporte y el análisis
de la evolución de un paciente con reanimación exitosa. Y así establecer las primeras 72
horas pos reanimación como las más importantes en la vigilancia del paciente con
reanimación exitosa.
17
Antecedentes:
El Paro Cardio-Respiratorio (PCR) se define como la condición del paciente que está
inconsciente, no respira y no tiene pulso, su diagnóstico es clínico. Para revertir este estado
se debe iniciar una serie de pasos ordenados conocidos como ABCD primario y secundario,
el ABCD primario es un examen de evaluación y acción que está enfocado a la RCCP
básica y la desfibrilación, una vez que ha evaluado un aspecto debe manejarlo y resolverlo.
El ABCD secundario se centra en la evaluación rápida y el tratamiento avanzado para
restablecer la respiración y la circulación espontánea. El reanimador debe identificar el
ritmo cardíaco del paciente y utilizar el algoritmo adecuado en cada caso sin olvidar que,
estos algoritmos son herramientas de apoyo. (1, 2, 3)
La reanimación cardiopulmonar es un reto, ya que se deben tomar decisiones terapéuticas
en poco tiempo y bajo presión, limitando en muchas ocasiones su atención a un aspecto
específico por ejemplo: manejo de vía aérea, acceso vascular, identificación del ritmo e
indicación de fármacos con la única finalidad de lograr el retorno a la circulación
espontánea lo antes posible. (1, 2, 3, 4, 5, 6)
Los objetivos fundamentales de una reanimación cardiopulmonar exitosa son:
1. Optimizar la función Cardio-Cerebro-Pulmonar.
2. Estabilizar al paciente para derivar o dar el tratamiento específico.
3. Identificar las causas del PCR.
4. Instaurar las medidas para evitar la recurrencia del paro durante el transporte.
18
Para lograr estos objetivos se deben reevaluar los pasos del ABCD primario y secundario
como guía; se debe asegurar la vía aérea y confirmar la permeabilidad de esta, la
ventilación debe estar procurada con Oxígeno al 100%, la saturación es un buen método de
evaluación, deben evaluarse constantemente los parámetros hemodinámicos. Si la presión
arterial cae en forma considerable se consideraran vasopresores. (7, 8, 9, 12, 13)
En últimos años se tiene mayor importancia en el manejo de la pos reanimación siendo
contemplada como un síndrome complejo que combina procesos fisiopatológicos, el cual
incluye lesiones cerebrales posteriores a la reanimación, disfunción miocárdica y una
respuesta de isquemia-reperfusión sistémica, que en ocasiones se complica con un cuarto
componente conocido como la causa de la parada cardiaca y que por lo tanto son
susceptibles de reversibilidad al encontrarse en nuestra práctica cotidiana. (7, 9, 11)
La alta frecuencia en la mortalidad posterior al paro cardiaco y la no recuperación de la
circulación se atribuye a un único proceso fisiopatológico que involucra órganos múltiples
y tiene diversas fases, por lo tanto la lesión posreperfusión en la reanimación se contemplan
en diversos grados lesivos relacionados a la línea del tiempo, siendo el síndrome pos-
reanimación dividido en: (7, 9, 13)
Inmediato: Primeros 20 minutos posteriores a la recuperación de la circulación
espontanea.
Temprano: Aparece a partir de los 20 minutos hasta 6-12 horas, en esta fase se
trata de evitar la mayoría de las activaciones y cascadas enzimáticas.
19
Intermedia: Incluye desde las 6-12 horas hasta las 72 horas, donde esta fase tiene
mayor activación enzimática que requiere de un tratamiento más agresivo.
Recuperación: La evolución del paciente puede ser favorable si la función
sistémica es controlada y aparece a partir del tercer día, de lo contrario la evolución
sería fatal en la mayoría de los casos.
Rehabilitación: Se estabilizan las constantes vitales, independientemente de evitar
las complicaciones tempranas también se tendrá en cuenta su recuperación y por lo
tanto la mortalidad en esta fase es menor. (6, 8, 9)
Actualmente ha sido documenta la lesión neurológica en un 68% de los sobrevivientes
extra hospitalarios y en un 23% intrahospitalarios que tuvieron una evolución mortal. Todo
esto atribuible a la susceptibilidad de la isquemia. Así como en la fase inicial de la
reanimación y en la reperfusión, la autorregulación cerebral está dañada temporalmente por
aproximadamente 24 a 48horas, agregándose un aumento en las resistencias vasculares
cerebrales y por lo tanto una disminución en el flujo sanguíneo cerebral. (20, 21, 25-30)
En la isquemia global, la muerte neuronal se produce de forma preferencial en regiones
cerebrales vulnerables, donde hay más liberación de glutamato, como en la corteza
hipocampal, corteza cerebelosa, corteza parietooccipital. En estas áreas, las alteraciones
morfológicas aparecen tras un período de 2 a 3 días y posiblemente como consecuencia de
la reperfusión. (25, 26, 27, 30)
20
En la fisiopatología cardiaca se encontró aumento en la presión de llenado ventricular al
igual que en los cruces de los puentes de miosina y actina pero disminución del ATP. Con
la reperfusión la CK total disminuye pero tarda en normalizar sus valores hasta una semana
posterior a la reanimación, al igual que el ATP miocárdico. (7, 11, 14)
Alteraciones más frecuentes de encontrar en pacientes en los que se administraron dosis
altas de catecolaminas durante la reanimación, o en periodos prolongados de compresiones
cardiacas externas, pero se observa con mayor intensidad en pacientes con desfibrilación
siendo más evidente en la cantidad de voltaje elevado y en número de desfibrilaciones. Se
ha encontrado que la lesión es más común posterior a los 8 minutos de isquemia.
En esta fase también se documenta la traslocación bacteriana por GRAMM negativos como
resultado de citocinas y endotoxinas resultantes de la vasoconstricción periférica que
produce isquemia a órganos, particularmente de la región esplácnica lo cual aumenta la
mortalidad en esta fase.
La finalidad de los cuidados pos reanimación o puntos finales de la reanimación es:
Mantener una presión arterial media entre 70 y 90mmhg, PVC/PECP 10-15/15-18,
Hemoglobina >10, Lactato <2, Temperatura 35-37°, SaO2 94-99%. (20-21).
Se han publicado por lo menos 22 estudios en los que se ha comprobado la eficacia del
lactato sérico como objetivo final de la reanimación. En dos de estos estudios (17, 18)
21
prospectivos, controlados, el lactato sérico representó un objetivo final superior a la
normalización de TAM y gasto urinario (mortalidad de 5 vs 22% p = 0,015).
Se reportó también que el tiempo en que se logra la normalización del lactato es
directamente proporcional a la mortalidad en los pacientes. Abramson y cols. (19)
mostraron que en los pacientes en que el lactato se normalizaba (< 2 mmol/L) en las
primeras 24 horas la supervivencia fue de 100%, de 78% cuando se daba entre las 24 y 48
horas y de 14% si demoraba más de 48 horas.
Ruetherford y Morris (17, 20, 21) publicaron una serie retrospectiva con 3,791 pacientes
en quienes se determinó al ingreso el déficit de base y se concluyó que por ser una medida
de rápida obtención y sensible puede definir el grado y la duración de la perfusión
inadecuada, y convertirse en un objetivo final de la reanimación.
La estratificación sugerida es; si el déficit es de 2 a –5 es leve, de –6 a –14 es moderada y
< -15 es severa. Si se encuentra –15 o < –15 en un paciente menor de 55 años sin trauma
encefálico, es un marcador significativo de riesgo de mortalidad. Si el déficit es < –8 en
pacientes mayores de 55 años o con traumatismo encefálico es igualmente un marcador
significativo de mortalidad. (17, 18, 19, 20).
Sin embargo no siempre es posible cumplir esta meta, se han descrito predictores clínicos
de mortalidad como el tiempo transcurrido entre el inicio del paro cardiocirculatorio y el
comienzo de las maniobras de RCCP, el tiempo y las dosis de medicamentos como al
adrenalina, alteraciones en el equilibrio acido base, desequilibrios hidroelectrolíticos y
enzimáticos, sin embargo otros parámetros no han sido tomados en cuenta como
22
predictores de mortalidad tras una reanimación exitosa como lo es el estado neurológico,
uresis, lactato, exceso de base y pH.
23
Planteamiento del problema:
¿Cuáles son los predictores químicos y clínicos de mortalidad posterior a Reanimación
Cardio-Cerebro-Pulmonar exitosa?
Justificación:
Según la sociedad americana del corazón en lo publicado en el 2008, la sobrevida posterior
a una reanimación exitosa se debe fundamentalmente a la precocidad en el inicio de las
maniobras de RCCP. Una reanimación que se comienza en menos de un minuto tiene
sobrevida aproximadamente del 90%, pero cuando se inicia con retardo de 30 minutos o
más, la posibilidad de sobrevida es nula.
Sin embargo no solo el tiempo, el protocolo de reanimación o los fármacos empleados
deben ser predictores de mortalidad, también la respuesta del organismo a la hipoperfusión
reflejada en marcadores químicos como niveles de lactato, exceso de base, pH arterial o
marcadores clínicos como el estado neurológico y la uresis, deben jugar un papel
importante para poder realizar un pronóstico en la sobrevida de estos pacientes al
reconocerlos y tratarlos.
En México, a diferencia de otros países, no existe un registro adecuado de los casos de paro
cardiorrespiratorio atendidos en el medio hospitalario se estima que esta entidad se presenta
en alrededor de 33,000 y 53,000 pacientes ingresados a las salas de urgencias por año y
24
según estadísticas extranjeras, menos del 30% de estos pacientes sobreviven en el periodo
de pos reanimación.
Por lo tanto no existe información suficiente sobre los factores de riesgo y las áreas de
oportunidad en cuanto a intervenciones durante y posterior a la reanimación para disminuir
la mortalidad de un problema que crece al igual que crece la incidencia de enfermedades
cardiovasculares y crónico degenerativas donde la edad de presentación es más temprana,
al momento la edad promedio para presentar paro cardiorrespiratorio es alrededor de los 55
años según lo escrito por Asencio E. Narváez en su artículo publicado en la gaceta medica
mexicana en el 2005.
Así que el conocer si los parámetros de marcadores bioquímicos y clínicos como el pH,
exceso de base, lactato, uresis y estado neurológico son un punto importante para predecir
la mortalidad en los pacientes en los que se llevo a cabo una reanimación exitosa en el
periodo de 6, 12, 24 y 72 horas como factores que deben vigilarse, modificarse, y de
encontrarse repercusión directa en la sobrevida de los pacientes reanimados hacerlo
extensivo a todas las salas de urgencias de México.
25
Hipótesis:
Lactato, pH, exceso de base, estado neurológico y uresis, son predictores de mortalidad
químico clínicos posterior a reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa.
Objetivo general:
Determinar los predictores químicos y clínicos de mortalidad posterior a
reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa.
Objetivos específicos:
Implementar un Registro de parámetros a vigilar en el paciente con reanimación
exitosa principalmente, estado neurológico, uresis, lactato, exceso de base y pH.
Unificar la forma de reporte y el análisis de la evolución de un paciente con
reanimación exitosa.
Establecer las primeras 72 horas pos reanimación como las más importantes en la
vigilancia del paciente con reanimación exitosa.
Material y métodos:
Tipo de estudio: Estudio prospectivo, longitudinal y observacional. Descriptivo, no
comparativo.
26
Universo:
Todos los pacientes que ingresan al servicio de urgencias del Hospital General de Zona #8
Gilberto Flores Izquierdo, durante el periodo comprendido de enero a junio del 2009 con
diagnóstico de paro cardiorrespiratorio o que presenten paro cardiorrespiratorio en dicho
servicio, atendidos bajo las técnicas de reanimación básica y avanzada según lineamientos
internacionales.
Metodología:
Identificar las alteraciones clínicas y bioquímicas que son factores importantes para
cambiar el futuro en la sobrevida del paciente con reanimación cardio-cerebro-pulmonar
exitosa, determinando por gasometría arterial el pH, exceso de base y lactato, cuantificando
uresis horaria y valorando el nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow,
implementar las medidas necesarias para elaborar una guía estandarizada con el fin de
reconocer y tratar estos factores pronósticos de mortalidad.
Material:
Recursos Materiales:
1. Jeringas de insulina con aguja para la toma de la muestra.
2. Heparina fraccionada.
3. Torundas.
4. Hielo o medio de transporte para las muestras.
5. Gasómetro.
27
Recursos Humanos:
1. Investigador, asesor clínico y metodológico.
2. Médico residente o interno para tomar la muestra y llevarla a
procesar y recoger el resultado.
3. Químico encargado de procesar la muestra.
Criterios de inclusión:
Ambos géneros.
Edad de 18 a 100 años.
Paro cardiorrespiratorio presenciado y no presenciado.
Pacientes que posterior a RCCP recobren frecuencia cardiaca y pulso.
Atención en servicio de urgencias Adultos del HGZ #8.
Autorización y firma del consentimiento informado por familiar responsable.
Criterios de exclusión:
Paciente con orden explicita de ―No reanimación‖.
Pacientes que no cumplan los criterios de una reanimación exitosa.
Pacientes en los que no se puedan obtener las muestras pertinentes para la
evaluación.
Pacientes menores de l8 años y mayores de 100 años.
28
Criterios de eliminación:
Traslado de los pacientes a otra unidad.
En los pacientes que no se cuente con las determinaciones establecidas en los
tiempos marcados de 6, 12, 24 y 72 horas posreanimación.
Operacionalización de variables:
Definición conceptual:
Paro cardiorespiratorio: Se define como el cese brusco de la función del
corazón y de la respiración.
Reanimación cardio-cerebro-pulmonar: Serie de pasos ya estandarizados
encaminados a continuar el flujo de sangre oxigenada al cerebro y otros órganos
vitales hasta que el tratamiento médico adecuado pueda restaurar el ritmo
cardiaco normal y con ello la circulación.
Reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa: Se define como el
restablecimiento de parámetros clínicos entre ellos frecuencia cardiaca, tensión
arterial, llenado capilar, con o sin uso de aminas vasoactivas, posterior a
realizar reanimación cardio-cerebro-pulmonar en un paciente con diagnostico de
paro cardiocirculatorio.
29
Variables dependientes:
Variable Tipo de variable Unidad de medida
1. Niveles séricos de lactato Cuantitativa continua Mmol/L
2. Valor del pH arterial Cuantitativa continua
3. Exceso de base Cuantitativa continua Mmol/L
4. Estado neurológico Cuantitativa discontinua Escala de coma de Glasgow
5. Uresis horaria Cuantitativa continua Mililitros/Kg/hora
6. Estado clínico Cualitativa dicotómica Vivo-Defunción
Variables independientes:
Variable Tipo de variable Unidad de medida
Reanimación cardio-
cerebro-pulmonar:
Exitosa
No exitosa
Cualitativa
Signos vitales
Presencia.
Ausencia.
30
Procedimiento:
Posterior a la reanimación cardio-cerebro-pulmonar se tomaran determinaciones de pH,
exceso de base y lactato mediante gasometría arterial a las horas 6, 12, 24 y 72 horas
posterior a RCCP exitosa, a nivel radial siendo analizada en el laboratorio de esta unidad, al
mismo tiempo se realizara la valoración neurológica mediante puntuación de la escala de
coma de Glasgow, con determinación de uresis/kilo/hora por cuantificación de líquidos por
turno.
Recolección de datos:
Mediante una tabla de cotejo se anotaran los resultados obtenidos a las horas 6, 12, 24 y 72
horas posteriores a la RCCP.
Análisis estadístico:
Se realizara una base de datos con las variables antes descritas para ser analizadas por el
programa SPSS para Windows vista. Se realizara mediante estadísticos descriptivos la
frecuencia de los resultados encontrados, determinando: Media, valor mínimo y máximo
observado así como el intervalo de confianza del 95%.
Graficándose posterior a esto mediante histograma, la significancia estadística se realizara
mediante una correlación de Pearson de las medias de los valores obtenidos durante la
investigacion.
31
Aspectos éticos:
Declaración de Helsinki:
Promulgada por la Asociación Médica Mundial como un cuerpo de principios éticos que
deben guiar a la comunidad médica y otras personas que se dedican a la experimentación
con seres humanos.
Artículo 8: El principio básico es el respeto por el individuo
Artículos 20, 21 y 22: Su derecho a la autodeterminación y el derecho a tomar decisiones
informadas (consentimiento informado).
Grado de riesgo de la investigación:
Estudio prospectivo, longitudinal, observacional, descriptivo, no comparativo, en el que se
realizará toma de muestras (Gasometría arterial), aplicación de la escala de coma de
Glasgow y cuantificación de uresis a las 6, 12, 24 y 72hrs posterior a la reanimación
exitosa, previa firma del consentimiento informado.
32
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TOMA DE PRODUCTOS
BIOLOGICOS (Gasometría arterial).
El presente instrumento, tiene por objeto, formalizar y hacer constar el
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TOMA DE PRODUCTOS
BIOLOGICOS (Gasometría arterial). Entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o
representante legal, y el Hospital General de Zona #8 ―Gilberto Flores Izquierdo‖ para la
toma de gasometrías arteriales en 4 tiempos a las 6, 12, 24 y 72 horas posteriores al
diagnostico de paro cardiorrespiraorio con el fin de Implementar un Registro de parámetros
a vigilar en el paciente con reanimación exitosa principalmente el estado neurológico,
uresis, lactato, exceso de base y pH arterial. Para unificar la forma de reporte y el análisis
de la evolución de un paciente con reanimación exitosa y establecer las primeras 72hrs
posreanimación como las más importantes en la vigilancia del paciente con reanimación
exitosa. El suscrito_________________________________(Paciente, o en su caso,
familiar, tutor o representante legal). Con número de seguridad social (o identificación
oficial)__________________________en pleno uso de mis facultades y en el ejercicio de
mi capacidad legal, DECLARO lo siguiente:
1.- Expreso mi libre voluntad para ingresar al Hospital General de Zona #8 ―Gilberto Flores
Izquierdo‖, para el efecto de recibir la atención médica requerida, sometiéndome con ese
objeto, al cumplimiento de la normativa establecida en la Ley del Seguro Social y sus
Reglamentos.
2.- Que el (la) médico_________________________________________ realice la toma de
productos biológicos (Gasometría arterial) en 4 tiempos para los fines de investigación del
protocolo que se realiza en esta institución.
33
Además acepto: Que el objetivo fundamental es tratar de mejorar mi salud física y mental,
evitando al máximo posibles riesgos y complicaciones derivados de las intervenciones o
procedimiento realizados.
- Que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los
procedimientos médico quirúrgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones,
haciéndome hincapié que éstas pueden derivarse de las condiciones previas de mi
organismo y de la severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que presento, así
como de posibles alergias a medicamentos, materiales de sutura u otros elementos
utilizados en la atención, o por las interacciones propias de los medicamentos empleados
desconocidas hasta el momento.
- Que se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad, privacidad y que no será
divulgada o publicada información alguna derivada del estudio de mi padecimiento,
salvo con mi consentimiento expreso por escrito.
- Que se me ha permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de
la información recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he
comprendido cabalmente los alcances, los riesgos y alternativas de la posible solución a
mi padecimiento, enfermedad y estado actual.
- Que se respetarán mis creencias religiosas y que se hará todo lo posible para evitar
la trasfusión de sangre, sin embargo esta se realizará solamente cuando esté mi vida en
peligro.
3.- Ante la información proporcionada en forma completa sobre el fin de tomar las
muestras de sangre arterial, así como los posibles riesgos, mediante el presente expreso mi
CONSENTIMIENTO LIBRE, ESPONTANEO Y SIN PRESION alguna para que se
realicen las tomas de sangre arterial en los 4 tiempos determinados en el protocolo de
34
estudio. Asimismo, ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las contingencias y
emergencias derivadas de la toma de la gasometría arterial, teniendo el suscrito en
cualquier momento la libertad DE REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO y de rehusar la
toma de muestras así convenir a mis intereses liberando al tomar esta determinación de
cualquier tipo de responsabilidad médico- legal, al personal directivo y operativo de este
Hospital.
4.- Que nombro a (familiar, tutor, o representante
legal)_________________________________ como mi representante para la toma de
decisiones en relación a mi padecimiento, enfermedad o estado actual que sobre mi
persona pueda requerirse si por alguna circunstancia me veo incapacitado al efecto, sea
de modo temporal o permanente.
5.- Para el caso de que él o usuario, este imposibilitado para suscribir este documento,
el familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada
uno de los puntos anteriores, los cuales hace suyos a nombre del paciente,
ACEPTANDOLOS en todos sus términos para los efectos legales correspondientes, al
estampar su firma.
México, Distrito Federal, ______ de ____________ del___________
Nombre y firma del paciente, familiar, Nombre y firma del medico
Tutor o representante legal responsable.
Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo
Nota: Este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras
35
Resultados:
Durante el periodo de enero a junio del 2009 se les dio atención a 146 pacientes en el
servicio de urgencias del hospital general de zona con unidad de medicina familiar #8
―Gilberto Flores Izquierdo‖, con diagnóstico de paro cardiorrespiratorio presenciado o no
presenciado, de los cuales, solo 108 pacientes cubrieron los criterios de inclusión para este
protocolo de estudio (tabla 1), los cuales fueron:
Ambos géneros.
Edad de 18 a 100 años.
Paro cardiorespiratorio presenciado y no presenciado.
Pacientes que posterior a RCCP recobren frecuencia cardiaca y pulso.
Atención en servicio de urgencias Adultos del HGZ #8.
Autorización y firma del consentimiento informado por el familiar responsable
Tabla 1: Número de pacientes atendidos en el servicio de urgencias
Con el diagnostico de paro cardiorrespiratorio
N Total
Válidos
146
108
Perdidos 38
Tabla 1. Total de pacientes atendidos de paro cardiorrespiratorio e ingresados al protocolo
de estudio, así como pacientes perdidos.
36
La distribución de los 108 pacientes por género fue 62 pacientes del género masculino
(57.4%) y 46 pacientes del género femenino (42.6%).
Tabla 2: Distribución de la población por Género
Frecuencia Porcentaje
Válidos Masculino 62 57.4
Femenino 46 42.6
Total 108 100.0
Tabla 2: Total de la población estudiada y su distribución de acuerdo al género.
Las causas de choque de los 108 pacientes (100%) se englobaron en 5 grupos principales de
los cuales su frecuencia y porcentaje fueron respectivamente:
Tabla 3: Causa de choque
Frecuencia Porcentaje
Válidos Traumático 15 13.9
Cardiogénico 19 17.6
Metabólico 42 38.9
Infeccioso 23 21.3
Neurogénico 9 8.3
Total 108 100.0
Tabla 3: Distribución de la población de estudio de acuerdo a la causa que provoco el paro
cardiorrespiratorio.
37
Al total de los pacientes capturados se les realizaron determinaciones de pH arterial, exceso
de base, lactato, uresis y déficit neurológico (mediante escala de coma de Glasgow) a las 6,
12, 24 y 72 horas posterior a realizar la Reanimación Cardio-cerebro-pulmonar y haber
recobrado frecuencia cardiaca y pulso, de acuerdo a su estado clínico se formaron a partir
del universo de estudio 2 grupos los cuales se compararon entre sí; pacientes vivos y
defunciones:
Tabla 4: Estado clínico
Pacientes Frecuencia
Vivos 75
Muertos 33
Total 108
Tabla 4: Total de pacientes estudiados y distribución según su estado clínico.
Con estos grupos establecidos, se analizaron los resultados de las determinaciones del pH,
lactato, exceso de base, uresis, y estado neurológico, obteniendo media, valor mínimo y
máximo; así como los límites inferior y superior del intervalo de confianza del 95%, dichos
resultados agruparon y graficaron para su análisis por separado:
38
pH:
Tabla 5: pH arterial determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posteriores a la
reanimación Cardio-cerebro-pulmonar exitosa:
ph Media V mínimo V máximo IC 95% LI IC95% LS
Grupo T V D T V D T V D T V D T V D
6h 7.31 7.33 7.26 6.96 7.00 6.96 7.61 7.61 7.51 7.29 7.31 7.21 7.33 7.36 7.30
12h 7.29 7.31 7.24 6.85 6.85 7.02 7.62 7.62 7.57 7.26 7.27 7.20 7.31 7.34 7.28
24h 7.28 7.32 7.20 6.99 7.00 6.99 7.62 7.60 7.62 7.26 7.30 7.14 7.31 7.35 7.25
72 7.28 7.34 7.16 6.84 7.08 6.84 7.62 7.62 7.58 7.25 7.31 7.09 7.31 7.36 7.22
El pH mide la resultante global de la situación del equilibrio ácido-base del organismo. En
sí mismo, no es un parámetro de valoración de la función respiratoria o metabolica, el
interés de estudiarlo reside en que nos da una aproximación del tiempo trascurrido entre el
inicio de la hipoperfusion secundaria al paro cardiorrespiratorio y si esta hipoperfusión se
corrige, se perpetua o se agudiza.
39
Grafica 1: Determinación del pH a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a RCCP
Grafica 1: Desde las primeras 6 horas posterior a RCCP se observa que la media obtenida
del total de la población estudiada se encuentra en valores entre 7.31 y 7.27, valores que
traducen acidez, misma que no se logra corregir en el transcurso del tiempo siendo los
valores más bajos encontrados a las 72 horas pos reanimación.
Por tal motivo se comparan los valores del pH obtenidos en mediciones a los tiempos ya
establecidos entre los pacientes vivos y los muertos encontrando que:
40
Grafico 2: Comparación de los valores del pH según el estado clínico.
Grafico 2: En cuanto a los valores encontrados tiende a ser más bajo o acido en los
pacientes que fallecieron con respecto a los pacientes vivos, encontrando los valores
mínimos de acidosis en este grupo, al igual la caída paulatina del pH con respecto al
tiempo, vale la pena decir que el grupo de pacientes con vida tiende a la normalidad del pH
e incluso a la alcalinidad del mismo (Correlación de Pearson 12 horas 0.527, 24 horas
0.673, 72 horas 0.491). P=<0.05.
41
Lactato:
Tabla 6: Lactato arterial determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a la
reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa:
Lactato Media V mínimo V máximo IC 95% LI IC95% LS
Grupo T V D T V D T V D T V D T V D
6h 1.34 1.31 1.41 0.0 0.0 0.4 9.9 9.9 3.3 1.08 0.95 1.18 1.60 1.67 1.65
12h 1.17 1.05 1.46 0.2 0.2 0.2 3.6 3.6 3.3 1.04 0.90 1.17 1.31 1.20 1.75
24h 1.49 1.22 2.10 0.3 0.3 0.6 8.3 6.5 8.6 1.223 0.99 1.47 1.74 1.45 2.73
72 1.55 1.39 1.92 0.2 0.3 0.5 9.9 6.5 9.0 1.29 0.99 1.37 1.82 1.45 2.47
Tabla 6: El pH va de la mano con este marcador químico que nos habla de hipoperfusión y
metabolismo anaerobio y degradación de proteínas, el cual no se encontró más aumentado
con respecto al grupo de pacientes vivos o al total de la población estudiada (Correlación de
Pearson 0.72), de hecho los valores encontrados no corresponden a la mortalidad reportada
en diferentes publicaciones.
42
Grafico 3: Lactato determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a RCCP
Grafico 3: El comportamiento del lactato con respecto al tiempo, no se asemeja en este
estudio a lo descrito en la literatura, ya que se aún a las 72 horas este marcador no sufrió
grandes modificaciones de hecho se encuentra en valores normales.
Esto nos podría orientar a varios aspectos, uno que dado que el mayor número de
defunciones fue por choque de origen metabólico que probablemente tienen tan abatidas las
vías metabólicas que son incapaces de desarrollar una respuesta compensadora a través de
esta vía o que existe un agotamiento de las reservas energeticas para degradar y mantener el
metabolismo anaerobio o que este estado crónico de catabólisis hace que degraden con más
facilidad el lactato producido por el metabolismo anaerobio que el resto de los pacientes
como es el caso de los casos de choque secundario a trauma en donde se encuentran los
valores máximos de lactato que se corrigen en poco tiempo con el tratamiento adecuado.
43
En cuanto a la comparación de los valores obtenidos del lactato en los pacientes vivos con
respecto a los muertos se encontró lo siguiente:
Grafico 4: Comparación del lactato determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a
RCCP según estado clínico
Grafico 4: La literatura refiere que en los pacientes en que el lactato se normaliza (< 2
mmol/L) en las primeras 24 horas la supervivencia es del 100%, de 78% cuando se da entre
las 24 y 48 horas y de 14% si demora más de 48 horas, sin embargo en este estudio no se
encontraron valores por arriba de los 2 mmol/L sin embargo si hay diferencia entre los 2
grupos encontrando niveles sanguíneos menores en los pacientes vivos que en los muertos.
Por lo que el lactato sérico se convierte en un indicador fidedigno de la deuda de oxígeno y
del estado real de hipoperfusión tisular.
44
Exceso de base:
Tabla 7: Exceso de base arterial determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a la
reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa:
EB Media V mínimo V máximo IC 95% LI IC95% LS
Grupo T V D T V D T V D T V D T V D
6h -6.40 -5.19 -9.14 -19.8 -19.8 -17.7 4.6 -19.8 -17.7 -7.33 -6.28 -10.55 -5.47 -4.10 -7.73
12h -6.98 -5.8 -9.66 -24.1 -24.1 -24 4.6 4.6 -0.8 -8.11 -7.18 -11.34 -5.83 -4.41 -7.98
24h -6.99 -5.20 -11.7 -22.0 -22.0 -21.2 7.9 7.9 2.5 -8.11 -6.43 -12.81 -5.88 -3.97 -9.33
72 -7.15 -4.69 -12.76 -22.2 -18.1 -22.2 5.3 7.9 2.0 -8.25 -5.61 -14.58 -6.06 -3.78 -10.93
Tabla 7: Otro marcador importante de que ha quedado un poco en desuso por los nuevos
indicadores de choque y predictores de mortalidad pero que a pesar de todo nos habla
indirectamente de hipoperfusión, acides, déficit de líquidos, función renal y mortalidad, los
resultados encontrados son importantes ya que la media encontrada en los 4 momentos de
análisis son mayores al 50% de lo encontrado en la población total pero del 65-75% de los
pacientes vivos, (Correlación de Pearson a las 6 horas 0.632, 12 horas 0.577, 24 y 72 horas
0.529) estos valores se mantienen en todo momento independientemente de la causa de
choque y de defunción no variando así como el lactato o el pH, siendo hasta este momento
el marcador más confiable encontrado, al tener una P=<0.05, teniendo significancia
estadística.
45
Grafico 5: Exceso de Base determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a RCCP
Grafico 5: Los valores del exceso de base en relación del tiempo tienden a la negatividad,
lo que traduce hipoperfusion, deshidratación, pérdida de los sistemas amortiguadores del ph
sanguíneo y por lógica acides, así como la perpetuación de estas alteraciones.
Por tal motivo es conveniente realizar una comparación de lo encontrado con los grupos de
pacientes vivos y muertos, al hacer esto se encuentra lo siguiente:
46
Grafico 6: Comparación del exceso de base determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas
posterior a RCCP según el estado clínico
Grafico 6: Se demuestra que el exceso de base independientemente del tiempo es menor en
los pacientes muertos en comparación a los vivos, por lo que se considera en este estudio
como determinante del estado clínico final y la importancia de tratar de compensarlo.
47
Uresis:
Tabla 8: Uresis/k/h determinada a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a la reanimación
cardio-cerebro-pulmonar exitosa:
Uresis Media V mínimo V máximo IC 95% LI IC95% LS
Grupo T V D T V D T V D T V D T V D
6h 1.28 1.27 1.29 0.0 0.0 0.1 5.0 5.0 3.4 1.12 1.07 1.02 1.14 1.47 1.57
12h 1.15 1.19 1.04 0.0 0.0 0.0 5.0 5.0 3.0 0.98 0.99 0.75 1.31 1.39 1.34
24h 0.89 0.93 0.80 0.0 0.0 0.0 3.0 3.0 2.2 0.77 0.78 0.56 1.02 1.09 1.05
72 0.79 0.87 0.61 0.0 0.0 0.0 3.0 3.0 2.3 0.67 0.78 0.37 0.91 1.09 0.86
Tabla 8: Uresis otro marcador indirecto de hipoperfusión tisular, que aparentemente
depende del flujo sanguíneo, volumen circulante, resistencias vasculares periféricas y
función de bomba para mantenerse en parámetros normales, marcador que en este estudio
se encuentra con una media entre 0.61ml como valor mínimo y 1.29ml como valor máximo
ambos normales e incluso mayores a lo esperado, (Correlación de Pearson a las 12 horas
0.465, a las 72 horas 0.476) ya que parecería que independientemente del estado de choque
y el momento de la determinación la fase poliúrica de la IRA no es frenada como
mecanismo compensador lo que al contrario acelera su presentación. Siendo un indicador
en fases tardías del síndrome posreanimación P=<0.05 a las 24 y 72 horas, sin embargo no
es un predictor confiable de mortalidad a las 6 y 12 horas (Correlación de Pearson 0.026 a
las 6 horas y 0.009 a las 12 horas) P=>0.05.
48
Grafico 7: Uresis/Kg/h determinada a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a RCCP
Grafico 7: Aun que los pacientes tenían datos de hipoperfusion el volumen urinario se
mantuvo por arriba de los 0.5ml/kg/h que es considerado como normal, lo que nos habla de
mecanismos compensadores y protección a órganos específicos en este caso al riñon.
Al comparar esto con la población general encontramos lo siguiente:
Grafico 8: Comparación de la Uresis/k/h determinada a las 6, 12, 24 y 72 horas
posterior a RCCP según el estado clínico
Grafico 8: aunque las medias graficadas no traducen anuria que era lo esperado sobre todo
en los pacientes que fallecieron, los volúmenes urinarios si fueron menores en estos
pacientes en relación de los pacientes vivos.
49
Estado neurológico:
Tabla 9: Estado neurológico determinado a las 6, 12, 24 y 72 horas posterior a la
reanimación cardio-cerebro-pulmonar exitosa:
ECG Media V mínimo V máximo
Grupo T V D T V D T V D
6h 3 3 3 3 3 3 3 3 3
12h 3 3 3 3 3 3 3 3 3
24h 3 3 3 3 6 4 3 9 9
72 3 4 3 3 7 3 3 12 3
Tabla 9: Marcador que por las características que implica, sería un determinante de la
efectividad o éxito de la reanimación cardio-cerebro-pulmonar, teniendo un valor de 3
puntos en la escala de coma de Glasgow en los 4 tiempos valorados en el protocolo de
estudio (Correlación de Pearson 0.52) en el grupo de pacientes muertos y un máximo de 12
puntos en los pacientes vivos no siendo en todos dominando en los casos de choque donde
no están en juego por mucho tiempo los determinantes del gasto cardiaco como en los casos
de choque secundario a trauma sin embargo es difícil valorar ya que depende mucho de la
apreciación del clínico que valora. No encontrando correlación con las otras variables
estudiadas P=>0.05.
50
Discusión:
El hacer un seguimiento integral en un paciente con síndrome de reanimación posterior a
una RCCP exitosa, a demás de costoso y complejo requiere múltiples estudios y
determinaciones de marcadores de mortalidad que muchas de las veces se encuentran fuera
del contexto del servicio de urgencias en donde se cuentan con recursos limitados y análisis
mínimos por lo que sugerimos en este estudio que:
Se debe hacer énfasis en las horas 6, 12, 24 y 72, como las determinantes en el pronóstico
del paciente pos reanimación.
Que el seguimiento de estos pacientes con determinantes clínicos y químicos como: pH,
EB, Lactato, Uresis y Estado neurológico, es fácil, rápido y accesible en cuanto a recursos y
costos, en el tratamiento del paciente son síndrome posRCCP exitosa.
Que la alteración o no corregir estos parámetros aparentemente conducen a la muerte del
paciente, independientemente la casa de choque que presente en el momento de la atención
y seguimiento en el servicio de urgencias.
Y que el tener como guía estos simples parámetros podría disminuir gastos en el
diagnostico y seguimiento de los pacientes en cuanto a costos de laboratorio y permitir
invertir estos en otros servicios o instalaciones necesarias en todos os servicios de urgencias
51
de un 2° nivel y de ser posible hacer llegar estos resultados y forma de monitoreo del
paciente con Sx posreanimación a otras especialidades como medicina critica o medicina
interna.
52
Conclusiones:
El presente protocolo de investigación se inicia tratando de encontrar los predictores
químicos y clínicos de mortalidad posterior a la reanimación cardio-cerebro-pulmonar
exitosa basándonos en la toma de gasometrías arteriales y determinación en cuatro tiempos
del pH, Lactato y Exceso de base como elementos químicos y uresis mas estado
neurológico como elementos clínicos de 108 pacientes que cubrieron los criterios de
inclusión y que continuaron con vida al concluir las 72 horas de duración del seguimiento
de este estudio por lo que podemos concluir lo siguiente:
1. El pH, exceso de base, lactato, uresis y estado neurológico sí son marcadores
químicos y clínicos de mortalidad posterior a reanimación Cardio-cerecbro-
pulmonar exitosa.
2. Las horas 6, 12, 24 y 72 son las más importantes en cuanto al pronóstico del
paciente.
3. El seguimiento de los parámetros antes mencionados a demás de sencillo y
económico es una guía útil y confiable de la evolución del paciente con síndrome
pos reanimación.
4. El exceso de base es el parámetro que demuestra tener más relación en cuanto al
estado clínico y la sobrevida del paciente con síndrome pos reanimación
encontrado en este estudio.
53
ANEXO 1. FORMATO DE RECOLECCION MUESTRA.
Colección de datos del protocolo:
PREDICTORES DE MORTALIDAD POSTERIOR A REANIMACIÓN CARDIO-
CEREBRO-PULMONAR EXITOSA
HGZ #8 GILBERTO FLORES IZQUIERDO.
Parámetro 6hrs 12hrs 24hrs 72hrs
Ph
Lactato
Exceso de base
Uresis
Estado neurológico
según SCG
Fecha:
Edad:
Género:
Servicio:
Causa del PCR:
54
ANEXO 2.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2008-2009.
PROTOCOLO:
“PREDICTORES DE MORTALIDAD POSTERIOR A REANIMACIÓN
CARDIO-CEREBRO-PULMONAR EXITOSA”
AÑO 2008 2009 ACTIVIDAD
PROGRAMADA AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABRI MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC
ETAPA I BÚSQUEDA Y
RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN
X X X
ANÁLISIS Y DESARROLLO DEL
PROTOCOLO
X X X
INVITACION INTRAHOSPITALARIA
X X
ETAPA II
ADHESION DE INSTITUCIONES PARTICIPANTES
X X
IMPLEMENTACIÓN DEL INSTRUMENTO DE
MEDICIÓN
X X X X X X X
CAPTURA DE DATOS X X
ETAPA III
ANÁLISIS DE RESULTADOS
X X
REPORTE DE RESULTADOS
X X
55
BIBLIOGRAFIA
1. Bakhtiar Ali, MD, Mazair Zafari, MD. ―narrative Review: Cardiopulmonary
Resuscitation and emergency cardiovascular Care: Review of the Current
Guideline‖ Ann Intern Med 2007; 147; 171-179
2. Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.
Chapter 7 – Adult Resuscitation (Robert W. Neumar Kevin R. Ward) 2006 Mosby,
Inc.
3. Jonas A. Cooper, et al. ―Cardiopulmonary Resuscitation History, Current Practice,
and Future Direction‖ Circulation 2006;114;2839-2849
4. Post resuscitation care What are the therapeutic alternatives and what do we know?
Resuscitation (2006) 69, 15—22
5. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on
post-resuscitation care: The Utstein style Resuscitation 66 (2005) 271–283
6. Ayman A. El-Menyar,MD,MRCP. ―the resuscitation outcome; revisit, the story of
stony heart.‖ chest 2005;2005: 128;2835-2346
7. Steven P Hartman ―intensive care after resuscitation from cardiac arrest: a focus on
heart and brain injury‖ neurologic clinics 2006: 41-59
56
8. Luqman N, Sung R, etal. Myocardial ischemia and ventricular fibrillation:
pathophysiology and clinical implications, international journal of cardiology
119(3):283-290, jul 2007
9. Jonas a. Cooper, etal ―cardiopulmonary resuscitation history, current practice, and
future direction‖ circulation 2006;114;2839-284
10. Ewy Ga. Cardiac arrest-guideline changes urgently needed. Lancet 2007; 369: 882-
884.
11. Jose A, Adams MD. ― Endothelium and cardiopulmonary resuscitation.‖ Crit care
Med 2006 col.34, No 12(supl) S458-4-63.
12. Poop E, Bernd W. Bottiger. ―Cerebral resuscitation: state of the art, experimental
approaches and clinical perspectives‖. Neurologic clinics 2006: 73-87
13. Bahlmann ―Brain metabolism during cardiopulmonary resuscitation assessed with
micro dialysis. Resuscitation 59 (2003) 255/260
14. Reversible myocardial dysfunction after cardiopulmonary resuscitation 66 (2005)
175–181
57
15. Bakker J, Coffernils M, et al. Blood lactate levels are superior to oxygen-derivated
variables in predicting outcome in human septic shock. Chest 1999:99:956-962.
16. Rutherford EJ, Morris JA. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J
Trauma 1992;33:417-422.
17. Fleming AW, Bishop MH, Shoemaker WC. Prospective trial of supranormal values
as goals of resuscitation in severe trauma. Arch Surg 1992;127:1175-1181.
18. Gatinonni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal oriented hemodynamic therapy
in critically ill patients. N Engl J Med 1995;333:1025-1032.
19. Porter JM, Ivatury RR. In search of the optimal end points of resuscitation in trauma
patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914.
20. Elliott DC. An evaluation of the end points of resuscitation. J Am Coll Surg
1998;187:536-547.
21. Application of base deficit in resuscitation of trauma patients
International Journal of Trauma, Volume 6, Issue 3, Pages 81-84
M.Ziglar.
22. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis , 17 August
2004, J Howard James, Fred A Luchette, Freda D McCarter, Josef E Fischer. The
Lancet 7 August 1999 (Vol. 354, Issue 9177, Pages 505-508).
23. The utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major from minor
injury in trauma patients with normal vital signs, 26 March 2008
58
Lorenzo Paladino, Richard Sinert, David Wallace, Todd Anderson, Kabir Yadav,
Shahriar Zehtabchi. Resuscitation. June 2008 (Vol. 77, Issue 3, Pages 363-368).
24. Clinical use of lactate testing in shock states. Jesse D. Bolton. Seminars in
Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain. March 2007 (Vol. 26, Issue 1, Pages
35-39).
25. Belinda J Gabbe, Peter A Cameron, Caroline F Finche. The status of the Gasgow
Coma Scale. Emergency Medicine 2003; 15: 353-360.
26. Lynne Moore, André Lavoie, Stéphanie Camden. Stadistical Validation of the
Glasgow Coma Score. J Trauma 2006;60:1238-1244.
27. Kameshwar Prasad. The Glasgow Coma Scale: A Critical Appraisal of Its
Clinimetric Properties. J. Clin. Epidemiol. Vol. 49, Nº 7, pp. 755-763, 1996.
28. Michelle R. Gill, David G. Reiley, Steven M. Green. Interrater Reliability of
Glasgow Coma Scale Scores in the Emergency Department. Ann. Emerg. Med.
2004; 43:215-223.
29. Kelly J. Miller, Karen A. Schawab, Deborah L. Warden. Predictive value of an
early Glasgow Outcome Scale score: 15 month score changes. J. Neurosurg. 103:
239-245. 2005.
30. Hodgate A., Ching N., Angonese L.. Variability in agreement between physicians
when measuring the Glasgow Coma Scale in the emergency deparment limits its
clinical usefulness. Emerg. Med. Australas. 2006; 18:379-884.