Instructivo Ficha Clínica Odontológica 2011 – Atención Primaria

Identificación y Datos generales: Auto explicativo.

Antecedentes Médicos: Indicar si el paciente presenta la condición señalada rellenando el recuadro con color rojo. Si es alérgico, indicar la causa. Registrar los medicamentos que utiliza si procede.

Hábitos: Indicar, rellenando el recuadro correspondiente si el paciente relata o se observa los hábitos señalados. Consignar en número de veces que el paciente cepilla sus dientes diariamente y si utiliza o no seda dental.

Examen Intraoral: Indicar, rellenando el recuadro correspondiente si al momento del examen el paciente presenta alguna alteración en las estructuras listadas, junto con describir brevemente lo anómalo. Además consignar las características del examen a la oclusión según la clasificación de Angle y cuantificar el overbite y overjet.

Examen Dentario – Odontograma: Se utiliza la nomenclatura universal de Palmer, en la cual el 1 es el tercer molar superior derecho, el 16 es el tercer molar superior izquierdo, 17 es el tercer molar inferior derecho y el 32 es el tercer molar inferior izquierdo. En dentición temporal el primer molar temporal superior derecho es A, el J es el primer molar temporal superior izquierdo, el K es el primer molar temporal inferior derecho y el T es el primer molar temporal inferior izquierdo. Rellenar con rojo las caras y dientes que presentan caries y obturaciones en mal estado y con azul las que están obturadas. Rellenar por completo con color negro las piezas ausentes o con indicación de extracción.

Índice ceo y COP: Indicar la cantidad de dientes cariados, con indicación de exodoncia o extraídos por caries, y los obturados en dentición temporal; y los dientes Cariados, Obturados y Perdidos en dentición definitiva. Si un diente se encuentra cariado y obturado se cuenta como caries. Si están disponibles radiografías donde se aprecien caries que no sean detectables clínicamente estas no se consignan en este índice, sólo en el odontograma.

Índice de Higiene Oral Simplificado: Llenar según anexo 1.

Examen Periodontal Básico: Llenar según anexo 2.

Acciones y Plan de Tratamiento: Se debe registrar el tratamiento realizado marcando con una cruz en el recuadro correspondiente. En el espacio para las observaciones se consigna lo más destacable de la acción realizada o el diagnóstico de la pieza en particular, etc.

Solo las evoluciones que estén firmadas por el profesional se considerarán como realizadas

Interconsultas: Se deberá registrar la especialidad y fecha en que al paciente se le derivó para tratamiento de nivel secundario.

Educación: Se registrará la fecha y tópico de la educación formal realizada, ya sea individual o grupal.

Alta: Indicar la fecha y el tipo de alta lograda (Educativa, Preventiva, Integral, Por abandono, Cambio previsional)

Odontograma final: una vez terminado el tratamiento se debe realizar un nuevo odontograma el que podrá ser modificado en los controles posteriores.

REFERENCIAS

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Salud Oral Integral en Niños de 6 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica ATENCIÓN ODONTOLÓGICA INTEGRAL DE LA EMBARAZADA. Santiago: Minsal, 2008

MINISTERIO DE SALUD. Norma de Prevención de Enfermedades Gingivales y Periodontales. Santiago: Minsal, 1998.

ANEXO 1. Índice de Higiene Oral Simplificado de Greene y Vermillion (IHOS)

Componentes del Índice:Índices de depósitos blandos:

Restos de alimentos, pigmentos.Placa Bacteriana.

Índice de depósitos duros: Cálculo.

Dientes que mide:Pieza Lugar de medición

3Vestibular8

1419 Lingual2530 Vestibular

Si no está alguno se toma el vecino. En el caso del incisivo central derecho, si no está setoma el I.C. izquierdo. Y en el caso de los molares se elige el 2º M cuando no está el 1º.

Criterios:Depósitos blandos:

0 → No hay depósitos ni pigmentaciones.1 → Existen depósitos en no más del 1/3, o hay pigmentación.2 → Existen depósitos que cubren más del 1/3, pero menos que 2/3.3 → Los depósitos cubren más de 2/3 de la superficie dentaria.

Depósitos duros:0 → No hay tártaro.1 → Tártaro supragingival que cubre no más de 1/3 de la superficie dentaria.2 → Tártaro supragingival que cubre más de 1/3, pero menos que 2/3 de la superficie dentaria, o bien hay porciones aisladas de tártaro supragingival.3 → Tártaro supragingival que cubre más de 2/3 de la superficie dentaria examinada, o existe una banda gruesa continua de tártaro supragingival que rodea la porción cervical del diente.

0 1 2 3

1/3 2/3 3/3

Cálculo del índice:

Índice =Suma de códigos

Nº de Dientes

Para cada persona se suman los valores de depósitos blandos y se les divide por la cantidad de superficies valoradas. Se realiza el mismo procedimiento de cálculo para los depósitos duros. Ambos valores dan el IHOS.

Niveles de IHO-S0.0-1.0 : Óptimo1.1-2.0 : Regular2.1-3.1 : MaloMás de 3 : Muy malo

Anexo 2. Examen Periodontal Básico

El Examen Periodontal Básico Simplificado, debe formar parte del examen de salud bucalde todo paciente, de 20 años o más, que ingresa a tratamiento odontológico integral. En adolescentes hasta 19 años, no se examinan los segundos molares por la presencia de falsos sacos. Los tres indicadores del estado periodontal que utiliza esta evaluación corresponden a: hemorragia gingival, cálculo y bolsas periodontales. Se utiliza como un sistema de monitoreo y documentación de la salud periodontal, pero no reemplaza al examen periodontal de boca completa cuando éste es indicado (por ejemplo, si el paciente obtiene código 4 en algún sextante).

ProcedimientoLa dentición se divide en 6 sextantes (2º molar a 1º premolar – canino a canino – 1º premolar a 2º molar), para cada uno de los cuales se determina un solo código, después de examinar todos los dientes de cada sextante. El propósito del examen es determinar, en cada sextante, el código de mayor valor.

Como instrumento de medición se utiliza la sonda OMS diseñada para el CPITN, o sonda periodontal 621. La sonda presenta una esfera de 0.5 mm. de diámetro en el extremo, con una porción codificada de color que se extiende desde 3.5 mm. a 5.5mm. Ésta debe introducirse entre el diente y la encía, lo más paralelamente posible a la superficie dentaria (6 sitios por diente: mesial, distal, punto medio de superficies vestibulares, palatinas o linguales), con presión no mayor a 20 gramos.

Códigos y Criterios

CÓDIGO

0: los tejidos periodontales están sanos.

1: Existe sangrado observado hasta 30 segundos después de realizado el sondaje periodontal. Si no hay saco periodontal o tártaro, pero el sangrado está presente, se registra el código 1 en ese sextante.

2: Existe presencia de cálculo u otro factor retentivo de placa bacteriana (obturaciones defectuosas). Esto puede ser detectado por la esfera de la sonda. El área de color negro de la sonda está visible.

3: El área codificada de color negro de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival, es decir, está parcialmente visible. Indica la presencia de un saco periodontal de 3.5 a 5.5 mm. de profundidad.

4: El área negra de la sonda queda por debajo del margen gingival. Indica la presencia de un saco periodontal de profundidad de 5.5 mm o más. Si el primer diente examinado del sextante presenta un código 4, es decir, saco de 5.5 mm o más, este valor se le asigna al sextante, sin la necesidad de examinar el resto de los dientes del sextante.

X: Se consigna cuando no hay diente presente en el sextante, o bien, los dientes presentes tienen indicación de extracción.

Recomendación de Tratamiento Puntaje máximo 0: no hay necesidad de tratamiento periodontal, se refuerzan medidas

de promoción y fomento de la salud gingival y periodontal. Puntaje máximo 1: necesidad de mejorar la higiene personal, se enseñan técnicas de

higiene bucal adecuadas. Puntaje máximo 2: necesidad de destartraje supragingival, pulido coronario y eliminación

de obturaciones con desajuste cervical o rebalses proximales, más mejoría de la higiene bucal personal.

Puntaje máximo 3: necesidad de instrucción de higiene bucal, destartraje supragingival, y subgingival, por presencia de saco de 3.5 a 5.5 mm.

Puntaje máximo 4: necesidad de tratamiento de mayor complejidad para remover tejido infectado.

Los pacientes que presentan en alguno de sus sextantes el código 1, 2 ó 3, serán tratados por el odontólogo general, con la colaboración del auxiliar paramédico de Odontología. En cambio, aquellas que tengan valores de 4 en uno de sus sextantes, se derivarán para la atención por especialista en Periodoncia.