Universidad Nacional del NordesteFacultad de MedicinaAsignatura Medicina III

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GUIAPARACONFECCIONARLAHISTORIACLINICATrabajoFinaldeMedicinaIII

Dr.JuanJoseDiBernardoProfesorTitularCtedraVMedicina

Objetivos:Seesperaqueconesteejerciciolosestudianteslogren:

9 RedactarconclaridadyprecisinunabasededatosparalaHistoriaClnica.9 Identificaryjerarquizarlosproblemasquepresentaelpaciente.9 Elaborarconlosdatosdisponibles,unadiscusindiagnosticacoherente.9 Formularyfundamentarlashiptesisdiagnsticas.9 Disearyjustificarunplandeestudiospertinente.9 Establecerunplanteraputicoadecuado.9 ConfeccionarclaramenteunresumendeHistoriaClnica.

Formatodelapresentacin:PapelA4;Fuente:Arial11oTimesNewRoman12;Interlineado1,5.Extensinmxima:10(diez)pginas.

LaHistoriaClnicadebeincluir:1. Unabasededatos2. Unalistadeproblemas3. Unadiscusindiagnstica4. Unplandeestudio5. Unplanteraputico6. UnresumendeHistoriaClnica

Importante:elformatodepresentacinyladistribucindelos

tems,debenserrespetadosestrictamente,puesfacilitanlatareadeevaluacinymejoranlaconfiabilidadinterobservador.

1.Basededatos(extensinmxima5pginas)Este apartado contiene los datos de la anamnesis, el examen fsico y los estudios

complementarios.

1.1. La anamnesis, debe incluir como mnimo: los datos filiatorios del paciente, el lugar deresidencia, el motivo de consulta, los antecedentes de la enfermedad actual, historia defrmacosyhbitostxicos,losantecedentesfisiolgicosypatolgicos,ylahistoriafamiliar.

Enlahistoriafamiliar,ademsdelgenograma,debenconsignarsedatosqueaportensobresucalidaddevidacomo lacondicin laboral,elentornofamiliaryeltipodevivienda;ydatossobreelambiente epidemiolgico y ecolgico que lo comprende, y sus antecedentes laborales (trabajosanterioresyactuales).

Algunasrecomendaciones:

Una buena anamnesis demanda tiempo, paciencia y habilidades para la comunicacin (quesoloselogranconlaprctica).

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Luegoderecabar losdatosprincipales,esaconsejableefectuarun interrogatorioporaparatos,peroestainformacin(quepuedesermuytil)nodebedistraerlaatencinsobrelosproblemasquemotivaronelingreso.

Losdatosobtenidosdebenregistraseenformaclarayminuciosa,ordenadoscronolgicamente,utilizandotrminosmdicos (quenoson losreferidosporelpaciente),e intentandoaportar lamayorcantidadycalidaddeinformacinacercadelaafeccindelpaciente.Debenevitarselosrelatosanecdticos, los itinerariosdeconsultase internacionesprevias, lasopinionesdeotrosprofesionales(referidasporelpaciente)yotrosdatoscarentesdevalordiagnstico.

1.2. El examen fsico, debe incluir como mnimo: el aspecto general del paciente, los datosantropomtricos, los signos vitales y la exploracin por sistemas (piel y faneras; tejidosubcutneo y grupos ganglionares; cabeza y cuello; trax; cardiovascular; abdomen;urolgico;ginecolgico;locomotor;yneurolgico)

Algunasrecomendaciones:

Si bien la anamnesis sirve intuitivamente de orientacin para el examen fsico, este deberealizarse siempre en forma completa y sistemtica. Por ello es importante desarrollar unasecuenciademaniobrasaseguirenelexamenyaplicarlaentodoslospacientes.

Losdatosobtenidosdelexamenfsicodebenregistrarseclaramente,yaunquesedetallems,elo los aparatos y sistemas afectados, todos loshallazgosdeben ser consignados.Estil incluirtambin, ciertos datos negativos, siempre que estos signos no encontrados, contribuyan aldiagnsticodiferencial.

Debenconsignarsepuntualmente, lasmaniobrasrealizadasquenomostraronanormalidades,ybajo ningn concepto registrar como sin particularidades o S/P un aparato, sistema osegmentocorporal.

Siporalgunarazn,unamaniobrasemiolgicanopudoserefectuada,debeconsignarsecomonorealizada.

1.3. Los exmenes complementarios, sern seleccionados y entregados por los jefes detrabajosprcticos,siguiendocriteriosdidcticos.

Seconsignaran,dellaboratorio,losdatosconsusrespectivasunidades;delasimgenes,losresultadosnormalesyunasntesisdeloshallazgospatolgicos;ydeotrosestudios,idemimgenes.

2.Listadeproblemas(nomsdepginadebajodelabasededatos)

"Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejoposterior,ointerfieraconlacalidaddevidadelpaciente

(LawrenceWeed,1968)12

Un problema pueden ser: un sntoma (cefalea), un signo (edema), una alteracin dellaboratorio (hipoglucemia), un sndrome (nefrtico), una enfermedad (diabetes mellitus), unadeficiencia fsica (hemipleja), un trastorno psiquitrico (depresin), un factor de riesgo(inmunosupresin),una intervencin (colecistectoma),unacondicinsocial (hacinamiento)uotrosqueseandeintersparaelmdicooelpaciente.

Los problemas detectados pueden estar activos (son los que requieren estudio y/otratamiento),pasivos(losquedebencontrolarse),yresueltos(queconstituyenunantecedente).1

Paraestetrabajo,solosedebernidentificaryconsignarlosPROBLEMASACTIVOS,ordenadosyenumeradossegnsuimportanciaclnica.

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3.Discusindiagnstica(extensinmxima2pginas)Consiste en determinar la relacin y dependencia entre las distintas manifestaciones del

paciente, integrndolasen sndromesoentidades clnicasquepuedan contenerlas.Enesta tarea,puedendarsealmenostressituaciones:(1)que lasmanifestacionesseanfcilmenteagrupablesensndromes; (2) que lasmismas no permitan una pronta asociacin patognica; y (3) que algunaspuedanagruparseyotrasno.

Es aconsejable, para iniciar este anlisis, elegir el sntoma, signo o sndrome de mayorjerarquaclnica,quenosiempreeselmsimportanteparaelpaciente.

En ladiscusindiagnsticadepacientes jvenesyadultos,esdebuenaprctica,utilizaruncriteriounicista(buscaryapoyarseenunsolaenfermedadparaexplicartodaslasmanifestaciones);estecriteriopierdevalorenlosancianos,puessuelenpresentarmsdeunprocesomrbido.

Algunasrecomendaciones:

Algunos pacientes tienen muchas manifestaciones y del anlisis surgen varios sndromes (ej:sndrome edematoso, sndrome confusional, sndrome ictrico), pero si estos pueden serincluidosenunsndromemayor(ej:sndromedeinsuficienciaheptica),esconvenienteplantearesteltimocomoproblemacentraldelpaciente;independientementedequeunoomsdesuscomponentestenganlajerarquaclnicaparaintegrarlalistadeproblemas.

Otrospacientessepresentanconmuypocosdatos,avecesconunsolosntoma(ej:cefalea)osigno (ej: lesindepiel),ounaalteracinbioqumica (ej:VSGacelerada),ounhallazgoenunestudio por imgenes (ej: ndulo pulmonar); en estos casos la discusin diagnstica debecentrarseenelanlisis semiolgicodeesasmanifestacionesyelmayor trabajo serdisearyjustificarunplandeestudiospertinente.

Tambin hay que considerar, en algunos pacientes, que ciertas manifestaciones pueden serconsecuenciadeltratamientoynode laenfermedaddebase(ej:quimioterapiaantineoplasica,tratamientosconcorticoides,etc)

Deesteanlisisyarticulacindedatos,vanasurgirlashiptesisdiagnsticas.

Una "hiptesis es una explicacin razonable para un fenmenoobservado, y consiste en una proposicin (suposicin) que nos permiteestablecerrelacionesentreloshechos,yexplicarelporqueseproducen.

Laformulacindeundiagnsticotienefuerteanalogacon laformulacindeunahiptesis,puesestamosproponiendoalgoquepuedeser,no tenemos lacertezaquees.Por lo tanto,elrazonamientodiagnsticoutiliza losmismosmecanismos lgicosqueseaplicanpara laformulacindeunahiptesis,queenestecasoesunainferenciaabductiva.3

Sinpretenderprofundizarenelterrenodelaepistemologa,laabduccin,segnPierce,eslanicainferencialgicaqueintroduceunaideanueva;adiferenciadeladeduccinquepruebaalgoquetienequeserydelainduccinquemuestraquealgoes.3

Pormediodelaabduccinsugerimosunahiptesisdiagnsticaqueposteriormentedebeserconfirmadaorechazada.

Ejemploderazonamientoabductivo3:

1. Tenemosunconocimiento:Losenfermosconhepatitisagudatienentransaminasasaltas.2. Hacemosunaobservacin:Esteenfermotienetransaminasasaltas.3. Proponemoslaconsecuencialgica:Esteenfermotieneunahepatitisaguda.

Esdebuenaprctica,enprimerlugar,proponerydefenderconlosdatosdisponibles,laolashiptesis diagnosticas; y luego proceder racionalmente al alejamiento o eliminacin de otrasposibilidades diagnosticas. El razonamiento inverso, diagnstico por descarte, tiene muy pocasaplicaciones.

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4.Plandeestudio(extensinmxima1pgina)

Enestepunto, sedeben consignar y justificar los estudios complementarios ypedidosdeinterconsulta,necesariosparadeterminarelorigeny/omagnitudde losproblemasdelpaciente,yconfirmar(orechazar)lashiptesisdiagnsticas.

Algunosparmetrosbioqumicos(hemograma,VSG,glucemia,uremia,colesterolemia,orinacompleta) y ciertos estudios complementarios (Rx de torax, ECG), por su valor diagnstico y suaccesibilidad,hansidoincorporadoscomorutinaenlaevaluacinclnicaintegraldelpaciente;ysuindicacinnonecesitanserjustificada.

Otros estudios complementarios y los pedidos de interconsulta, deben ser justificados,mencionandoenformaconcisaelparaquedelasolicitud.Porejemplo:solicitocreatinkinasaparaconfirmareldiagnsticodeinfartodemiocardio;solicitoamilasemiaparadescartarpancreatitis;solicitoecografarenalparaevaluareldaoestructuraldelparenquima; solicito interconsultaahematologa,examendelfrotisyreticulocitos,paraconfirmareldiagnosticodeanemiahemoltica.

Losestudiosdebenserclaramenteconsignados;siseusansiglashayquemencionarentreparntesissusignificado:FAL(fosfatasaalcalina);nosedebenutilizartrminosqueenglobenvariosestudios,comohepatograma,perfil lipdico,colagenograma,sinomencionarcadaunade lasdeterminacionessolicitadas.

Sialgunodelosestudiosnecesariosestuvieracontraindicadoofueradealtoriesgoparaesepaciente,debeconsignarsehaciendolaaclaracincorrespondiente.

Esmeritorio,darleunasecuenciacronolgicaalplandeestudios.

5.Planteraputico(extensinmxima1pgina)Enestepunto,hayquedisearunplandetratamientoenbasealosproblemasidentificados

en el paciente. El plan debe considerar, segn el caso, la dieta; la hidratacin parenteral; lamedicacin (consignando cuando corresponda los objetivos teraputicos); y pautas para laeducacindelpaciente.

5.1.DietaprescritaSilacondicindelpacientedemandaalgnajusteocambioensudieta,debeserconsignado

claramente, para que la encargada de la cocina pueda cumplir la indicacin. No son vlidos losregistros como Dietaparadiabticos, Dietablandauotros formatos,que aunquepueden servlidosenelmbitoinstitucional,nopermitenevaluarelgradodeconocimientodelalumno.

5.2.HidratacinparenteralSielpacientenecesitaunplandehidratacinparenteraly/odebepermanecerconungoteo

pararecibirmedicacinendovenosa;estaindicacindebequedarclaramenteregistrada.

Porejemplo:

PlandeHidratacina35gotas/minuto.(Total:2.500mlen24hs)

Frascos13y5:SolucinDextrosa5%x500cc+10ccdeClorurodepotasiomolar.

Frascos2y4:SolucinFisiolgicax500cc+10ccdeClorurodepotasiomolar.

5.3.MedicacinLos medicamentos indicados, tanto los de administracin oral como parenteral deben

registrarse con su denominacin genrica y entre parntesis un nombre comercial sugerido,consignandoparasuadministracin(presentacin,dosis,vayfrecuenciadelaposologa).

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Porejemplo:

Norfloxacina(Noroxin)comp.400mg:1(uno)comprimidocada12horas.

Amoxicilina(Trifamox)fco.amp.1000mg:1(uno)fcoIV(portubo)cada8horas.

5.4.EducacinparalasaludSe debe consignar la informacin que dara al paciente para el conocimiento de su

enfermedadylasrecomendacionesmsimportantesparaelcuidadodesusalud.

6.ResumendeHistoriaClnica(extensinmxima1pginas)

Esunimportantedocumentoqueseutilizaconmuchafrecuenciaenlaprcticacondistintosfines,talescomo:solicitaryresponderinterconsultasentreespecialistasy/oservicios;acompaarladerivacin del paciente; solicitar autorizacin a las obras sociales para estudios diagnsticos y/otratamientos especiales; elaborar el informemedico al alta y la epicrisis; presentar pacientes endiscusionesclnicasyateneos;yotras.

Elresumendebeincluir:

9 Unabrevedescripcindelasmanifestacionesclnicas,bioqumicasy/uotras,quemotivaronsu internacin (o los datos ms relevantes constatados en la consulta, si se trata de unpacienteambulatorio)

9 La/shiptesisdiagnstica/spropuestas,fundamentadasenformaconcisa.(paraestopuedesernecesarioapoyarseenlosdatosclnicosyenlosestudioscomplementarios)

9 Denocontarconsuficienteselementos,mencionary justificarbrevementeel/losestudio/squesenecesita/nparaconfirmarorechazarla/shiptesisnoconfirmada/s.

9 Eltratamientoindicado(enformamuysinttica)Paraelaborarypresentaresteresumen, losalumnosdebernbajarasuPC,delaulavirtual

de la materia el formulario ad hoc que incluye una celda donde se pueden cargar hasta 2500caracteres(conespacios),queeselmximoaceptadoparaesteresumen.

Unavezconfeccionadoadjuntarlocomo1pginaalahistoriaclnica.

ReferenciasBibliogrficas:

1. Weed,L.L.:Medicalrecordsthatguideandteach.NEnglJMed,278(11):593600y278(12):652657,1968.

2. FeinsteinAR:Theproblemsof theProblemOrientedMedicalRecord.Ann InternMed.78:751762,1973.

3. CorralCorralC.Elrazonamientomdico.Losfundamentoslgicosdelmtodoclnico.EdicsDiazdeSantos,SA,Madrid,1994.