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Insuficiencia cardíaca aguda y crónica
Lucía Victoria Campos CerveraII Cátedra de Farmacología
Facultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires
Insuficiencia cardíaca
Gianluigi Savarese, Lars Lund, Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review 2017;3(1):7–11. DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2
Insuficiencia cardíaca
João Pedro Ferreira, Sarah Kraus , Sharon Mitchell, et al. World Heart Federation Roadmap for Heart Failure. GLOBAL HEART, VOL. 14, NO. 3, 2019 September 2019: 197-214. doi. org/10.1016/j.gheart.2019. 07.004.
Insuficiencia cardíaca
Gianluigi Savarese, Lars Lund, Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review 2017;3(1):7–11. DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2
• Definición• Clasificación: Fey preservada o Fey reducida
Insuficiencia cardíaca
• IC aguda:– Sobrecarga de volumen– Edema agudo de pulmón– Shock cardiogénico
• IC crónica:– Tratamiento farmacológico– Tratamiento con dispositivos– Medidas higienico-dieteticas
Objetivos
Que sean capaces de:• Conocer los fármacos utilizados en
insuficiencia cardiaca dada la alta prevalencia de dicha patología
• Distinguir los escenarios clínicos donde se utilizan dichos fármacos
• Describir el RALES
Insuficiencia Cardíaca Crónica
Caso clínico I
Carlos, de 67 años, DBT, HTA e ICCAcuede a control con unEcocardio: FEy 38% Examen físico:TA 160/70mmHg y rales bibasales
Caso clínico I• Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAs)• Antagonistas del receptor de angiotensina II
(ARA II)• Beta bloqueantes (BB) • Furosemida
Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Eng J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al .Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001 May 31;344(22):1651–8. Yusuf, S., Pfeffer, M. A., Swedberg, et el. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.. The Lancet 2003, 362(9386), 777–781.
Caso clínico I• Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAs)• Antagonistas del receptor de angiotensina II
(ARA II)• Beta bloqueantes (BB) • Furosemida
Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Eng J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al .Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001 May 31;344(22):1651–8. Yusuf, S., Pfeffer, M. A., Swedberg, et el. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.. The Lancet 2003, 362(9386), 777–781.
IECAs ARA II BB FURO
Mec. Acción - ECA
Efectosadversos
Tos, angioedema, K, Tox Fetal
Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición
IECAs ARA II BB FURO
Mec. Acción - ECA Bloq RcAngiotensina II
Efectosadversos
Tos, angioedema, K, Tox Fetal
K, Tox Fetal
Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición
IECAs ARA II BB FURO
Mec. Acción - ECA Bloq RcAngiotensina II
Bloq Rc b (select y no select)
Efectosadversos
Tos, angioedema, K, Tox Fetal
K, Tox Fetal K, FC, no en ICC aguda
IECAs ARA II BB FURO
Mec. Acción - ECA Bloq RcAngiotensina II
Bloq Rc b (select y no select)
- Cotransporte2Cl/Na/K
Efectosadversos
Tos, angioedema, K, Tox Fetal
K, Tox Fetal K, FC, no en ICC aguda
Na, K, Ca, Mg, H, ototox
Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición
Caso clínico IPersiste con síntomas. Fey 30%Usted decide agregar un fármaco • Antagonistas de la aldosterona
(espironolactona y eplerenona)• Inhibidores del cotrasportador sodio-glucosa (SGLT 2)• Sacubitril-Valsartan
Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, et al . Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;1–13. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303John J.V. McMurray, M.D., Milton Packer, M.D., Akshay S. Desai, M.D., et. Al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Eng J Med. 2014 Sep 11 (2014) 371 (11) DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona y Eplerenona
Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición
Efectos adversos: • Hiper K • Ginecomastia dolorosa,
disminución de la libido (espiro)
• Gastrointestinales: diarrea, gastritis, úlcera péptica
Metabolismo: espiro metactivos, eple CYP3A4
RALES
• De 1995-1996• Randomizado• Multicéntrico – 195 centros de 15 países• Doble ciego• 1663 pacientes
RALES
P: pacientes con IC CF III-IV en tratamiento con IECA, diuréticos y FEy <= 35% I: espironolactona 25mg C: placebo O: muerte por todas las causas
RALES
Post-RALES
David N. Juurlink, M.D., Ph.D.,Muhammad M. Mamdani, Pharm.D., M.P.H.,Douglas S. Lee, M.D., et al. Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation StudyN Engl J Med 2004; 351:543-551. DOI: 10.1056/NEJMoa040135
Dapa/Empa/Canaglifozina Sacubitril/Valsartan
Mec. Acción - Cotrasporte Na/Glucosa II
Efectos adversos Hipotensión, peso, infección urinaria
Inhibidores del SGLT 2
Subodh Verma & John J. V. McMurray, SGLT2 inhibitors and mechanisms of cardiovascular benefit: a state-of-the-art review Diabetologia (2018) 61:2108–2117 https://doi.org/10.1007/s00125-018-4670-7
• Mejora el llenado ventricular• Mejora el metabolismo cardíaco • Inhibe el intercambiador Na/H• Reducción de necrosis y fibrosis
Dapa/Empa/Canaglifozina Sacubitril/Valsartan
Mec. Acción - Cotrasporte Na/Glucosa II - Neprilisina + ARA II
Efectos adversos Hipotensión, peso, infección urinaria
Hipotensión, K
John J.V. McMurray, M.D., Milton Packer, M.D., Akshay S. Desai, M.D., et. Al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N EngJ Med. 2014 Sep 11 (2014) 371 (11) DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
Caso clínico IICarlos se interna por neumonía. Comienza con disnea. Al examen físico: TA 180/80mmHg, rales hasta campos medios, regular mecánica ventilatoria
Caso clínico II
Caso clínico II
Qué padece Carlos?Qué fármacos le indicaría?
• Diuréticos de asa • Nitroglicerina • VNI
Krishna Dikshit, John K. Vyden, James S. Forrester, et al . Renal and Extrarenal Hemodynamic Effects of Furosemide in Congestive Heart Failure after Acute Myocardial Infarction.N Engl J Med 1973 288:1087–1090
Caso clínico IICarlos evoluciona con hipotensión, livideces, pulsos periféricos débiles. Que fármacos indicaría?• Noradrenalina• Adrenalina• Dopamina• Dobutamina• Milrinona• Levosimendan
Tipo de shock Índice cardiaco RVP PVC
Hipovolémico
Séptico
CardiogénicoRVP: Resistencia vascular periférica PVC: Presión venosa central
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. Circulatory Shock N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943
Inotrópicos e inocontrictores • Noradrenalina: Efecto α y β 1Adm: EV ojo con vías periféricas Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias, fx simpático
• Adrenalina: Efecto α1 y β más 1 que 2Adm: EV, SC, IM Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias, fx simpático
Inotrópicos e inocontrictores • DopaminaBajas dosis: D1, dosis moderada: β1, altas dosis: α1Adm: EV Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., et al Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779-89.
Inotrópicos e inodilatadores • Dobutamina: β1 > β2 EA: taquicardia, arritmias, ojo en FA
• MilrinonaInhibe la fosfodiesterasa 3 AMPcAjustar en insuficiencia renalEA: arritmias, hipoTA
• LevosimendanCanales de CaEA: hipoTA, arritmias
Inotrópicos • DigoxinaMecanismo de acción: - Na/K ATPasa, fx vagal, bloqnodo AVUso: ICC terminal, FA EA: arritmias, gastroinstestinales, visión borrosa/coloreada
MateVamos, Julia W. Erath, and Stefan H.Hohnloser, Digoxin-associatedmortality:asystematicreview andmeta-analysisoftheliterature. EuropeanHeartJournal (2015) 36, 1831–1838 doi:10.1093/eurheartj/ehv143The digitalis investigation group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-33
Insuficiencia cardíaca
Repasando: • Enfermedad prevalente
Formas agudas Hospital
EVAlta mortalidad
Formas crónicas Ambulatorio
VOSintomático Mortalidad
Muchas gracias!!
Dudas o preguntas: [email protected] se olviden del lavado de manos!