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Insuficiencia cardiaca aguda en paciente con CI crónica y diabetes. Consideraciones diagnósticas y terapéuticas
Dr. Alfonso Varela Román CASO CLÍNICO
Motivo de la consulta:Varón de 59 años que consulta por disnea
Antecedentes:Exfumador (10 años). Bebedor de 1 litro de vino/díaObesidad; ha ganado más de 10 kg en último añoHTAHLDM tipo 2, diagnosticada hace 5 añosCardiopatía isquémica crónica, debuta 10 años antes como IAMCEST anterior, Killip I, ICP 1ª a DA media, 1 stent convencional. Última FEVI 45%
CASO CLÍNICO: antecedentes
Tratamiento ambulatorio:AAS 100: 0 -1-0Carevedilol 25: ½ - 0 - ½ Candesartan 16 mg: 1-0-0Atorvastatina 80 mg: 0-0-1Metformina/vildagliptina1000/50: 1-0-1
Hª clínicaConsulta en Urgencias por disnea y molestia torácica de esfuerzo, progresiva en el último mes, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, con episodios de DPN. Desde el infarto se había mantenido asintomático desde el punto de vista cardiovascular
CASO CLÍNICO:
AnalíticaHb 14,3 g/l, plaquetas 177.000, leucocitos 7.800 (fórmula sin alteraciones)Glucemia al ingreso 96 mg/dl, basal 120 mg/dl, HbA1c 7,2 %, creatinina 0,91 FGe 90,6 ml/min, Na 140, K 4,8, troponina I seriada < 0,017Pruebas hepáticas y función tiroidea normalesNT-proBNP 850 pg/mlCol total 113 mg/dl, triglicéridos 131 mg/dl, HDL-Col 35 mg/dl, LDL-Col 52 mg/dl
Exploración físicaTaquipneico al ingreso, SO2 87 %, PA 185/91 mmHg, FC 85 por minPeso 113 kg. Talla 177 cm, IMC 36,1 kg/m2
Perímetro abdominal 108 cmIVY a 45º. Latidos carotídeos rítmicos y simétricos, sin soplosAuscultación cardiaca rítmica, sin soplosAuscultación pulmonar con crepitantes basales bilateralesAbdomen globuloso, sin visceromegaliasEdemas maleolares bilaterales. Pulsos periféricos presentes
Ecocardio: HVI (13 mm), FEVI 38 %, acinesia apical, hipocinesia septo anterior medio
E/e´15. No valvulopatías
CASO CLÍNICO: estudios complementarios
Diagnóstico de la insuficiencia
cardiaca. Guías ESC 2016
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1e85
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85
Diagnóstico de la insuficiencia
cardiaca. Guías ESC 2016
Pruebas diagnósticas recomendadas en ICA. Guías ESC 2016
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85
CASO CLÍNICO: diagnóstico y tratamiento
Se establece diagnóstico de IC aguda en contexto de cifras elevadas de presión arterial
Se clasifica el episodio como “caliente y húmedo” (sin signos de hipoperfusión y presencia de signos congestivos)
Se pauta oxigenoterapia por mascarilla con FIO2 35 %
Se inicia tratamiento vasodilatador con nitroglicerina en perfusión y se administra un bolo endovenoso de 40 mg de furosemida
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85
Tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda. Guías ESC 2016
CASO CLÍNICO: evolución clínica 1
Con el tratamiento administrado se corrige, en las primeras 24 horas, la situación de insuficiencia respiratoria que presentaba al ingreso, se normalizan las cifras de presión arterial y se resuelven los signos congestivos
Se pauta enoxaparina 40 mg s.c./24 h, furosemida oral, 40 mg/día y espironolactona 25 mg/día
Se mantiene tratamiento con AAS, carvedilol, candesartán, y atorvastatina, en las mismas dosis que venía utilizando
Se suspende metformina y vildagliptina y se pautan controles de glucemia preprandiales e insulina rápida, con un objetivo de glucemia <180 mg/dl
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Guías ESC 2016
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Guías ESC 2016
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85
NICE-SUGAR- N Engl J Med 2009;360:1283-97
NICE-SUGAR Trial: 6104 pacientes críticos ingresados en UCI, con una expectativa de estancia ≥ 3 días, aleatorizados a control intensivo (objetivo glucemia 81-108 mg/dl) vs. control convencional (objetivoglucemia <180 mg/dl)
Control glucémico estricto vs. convencional en paciente crítico
NICE-SUGAR- N Engl J Med 2009;360:1283-97
Control glucémico estricto vs. convencional en paciente crítico
6,8
0,50
2
4
6
8
% Hipoglucemia severa < 40 mg/dl
C. intensivo C. convencional
NICE-SUGAR Trial: 6104 pacientes críticos ingresados en UCI, con una expectativa de estancia ≥ 3 días, aleatorizados a control intensivo (objetivo glucemia 81-108 mg/dl) vs. control convencional (objetivoglucemia <180 mg/dl)
Evolución favorable en planta de hospitalización; se decide realizar coronariografía por la clínica de dolor torácico que acompañaba a la disnea de esfuerzo
Estenosis de difícil cuantificación en tronco común, estudiada mediante IVUS, mostrando un área luminal mínima de 8,9 mm2
Descendente anterior con ateromatosis calcificada, sin reestenosisde stent de segmento medio
Circunfleja sin estenosis significativas
Coronaria derecha con oclusión proximal de aspecto crónico, con relleno distal por circulación colateral heterocoronaria grado rentrop 3
CASO CLÍNICO: evolución clínica 2
Pruebas diagnósticas recomendadas en ICA. Guías ESC 2016
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85
Tras 5 días de ingreso en paciente se encuentra asintomático, deambulando por la planta de hospitalización
PA 132/78 mm Hg, FC 66 lpm, peso 110 kg (al ingreso 113 kg), IMC 35,1 kg/m2. No IVY 45º, no crepitantes en auscultación pulmonar, no edemas
Laboratorio: glucemia basal 128 mg/dl, creatinina 1,03 mg/dl, FGE 78,6 ml/min/1,73 m2, Na 141 mMol/L, K 5,1 mMol/L
Se plantea alta hospitalaria con tratamiento:üAAS 100 mg: 0-1-0üCarvedilol 25: ½-0-½üCandesartán 16 mg: 0-0-1üEspironolactona 25 mg: 0-1-0
CASO CLÍNICO: evolución clínica 3
üFurosemida 40 mg: 1-0-0üAtorvastatina 80 mg: 0-0-1üMetformina/empagliflozina
1000/5 mg: 1-0-1üSe suspende vildagliptina
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Guías ESC 2016
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85
Inhibidores de DPP4 y hospitalización por IC
TECOS Study: sitagliptina en 14.671 pacientes DM y con ECV
Green. MEJM 2015;373:232-42
EMPA-REG Outcome: empagliflozina en 7.040 pacientes DM tipo y ECV establecida, en 710 (10,1%) diagnóstico de IC
Fitchet. Eur Heart J 2016;37:1526-34
Inhibidores de SGLT2 y reducción de hospitalización por IC
EMPA-REG Outcome: empagliflozina en 7.040 pacientes DM tipo y ECV establecida, en 710 (10,1%) diagnóstico de IC
Fitchet. Eur Heart J 2016;37:1526-34
Inhibidores de SGLT2 y reducción de hospitalización por IC
CANVAS: canagliflozina en 7.040 pacientes DM tipo y ECV establecida, en 710 (10,1 %) diagnóstico de IC
Inhibidores de SGLT2 y reducción de hospitalización por IC
Neal. New Engl J Med 2017;377:644-57
Tratamiento de comorbilidades: DIABETES MELLITUS Insuficiencia Cardiaca Guías ESC 2016
Recomendaciones Clase NivelSe debe considerar la administración de metformina como tratamiento de primera línea para el control glucémico de los pacientes con diabetes e IC si no está contraindicado
IIa C
No se recomiendan las glitazonaspara los pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento y de hospitalización por IC
III A
Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85
Tratamiento de la diabetes en pacientes con cardiopatías.Algoritmo Grupo de Diabetes SEC. 2016
Castro A et al. SEC 2016
Tratamiento de la Diabetes tipo 2 en Prevención Secundaria.Algoritmo Grupo de Diabetes SEC. 2018
Grupo Diabetes. Monografia SEC 2018;
6: Num 2
OBJETIVOS DE CONTROLPrevención secundaria
LDL< 70< 55 ***
Dieta mediterrá
nea
Stop tabaco
Ejercicio físico
A1C< 7%< 6,5%**
TA < 140/85< 130/80*
IMC < 25
OBJETIVOS DE CONTROLNivel de HbA1C
Algunas Sociedades recomiendan objetivos más estrictos: *American Diabetes Association (ADA)**Grupo Diabetes SEC, American Association of Clinical Endocrinologists***American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
7% 6.5%
Pacientes sin comorbilidad
importantey bajo riesgo de hipoglucemia
Pacientes con comorbilidad
importantey alto riesgo de hipoglucemia
ADA. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1)AACE/ACE. Endocrine Practice 2018;24Grupo Diabetes. Monografia SEC 2018;6:Numero 2