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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEPURACION EXTRARRENAL EN EL
PACIENTE críticoDr. Guerrero
DEFINICION
Sepsis y shock séptico causan 50% de las IRA en la UCI
Ausencia de consenso
Cambio en la terminología de IRA a lesión renal aguda : AKI Objetivo: definición consensuada, de espectro más amplio de la enfermedad renal aguda, con el fin de efectuar un manejo precoz y prevenir la progresión de la enfermedad.
ADQI : Acute Dialysis Quality Iniciative group
Acumulación de productos nitrogenados
Disminución rápida del filtrado glomerular
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
el FRA es la complicación más frecuente del paciente critico.Es un factor de riesgo importante con aumento de la morbimortalidad de manera independiente.Su incidencia varia del 1-25%.
Si es paciente crítico puede llegar del 28-90%. Debido a su asociación con la disfunción
multiorgánica.
Parámetros que medimos: Urea. Creatinina. Aclaramiento de la creatinina. ClCr.
Biomarcador precoz en el fracaso renal agudo: Cistatina C sérica
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CRITERIOS DE RIFLE
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CRITERIOS DE RIFLE
DEFINICION DE LA LRA (AKI)
Criterios de RIFLE
Criterios de Sepsis
Ausencia de causas claras de LRA (contrastes)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
etiologia: Prerreanl. Renal postrrenal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
prerrenal: Disminución del flujo renal de cualquier causa. Retención de productos nitrogenados.
La función renal se suele recuperar si el flujo renal se normaliza.
Causas: Hipovolémicas:
Pérdidas GI, renales, cutáneas. 3º espacio. Reducción de volumen efectivo:
Hipoalbuminemia. Cirrosis hepática. ICC. Fallo de la autorregulación: AINEs y IECAS.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
prerrenal: Dato más importante:
Importante Ahorro de agua y na por el riñon.
Orina: Densidad > 1018. Osmolaridad urinaria > 500 mOsmo/kg Na urinario < 10mEq/l. Proporción BUN/Cre = > 20 en plasma. IFR: < 1 ( indice de insuficienccia renal). Sedimento: cilindros hialinos. EFNa %= < 1 Excreción fraccional de na.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FRA parenquimatoso: Dato más importante:
No se puede recuperar el na de forma eficaz
Orina: Densidad < 1015 Osmolaridad urinaria < 300 mOsmo/kg Na urinario > 20mEq/l. Proporción BUN/Cre = < 10-15 en plasma. IFR: > 1 ( indice de insuficienccia renal). Sedimento: cilindros granulosos marrón turbios. EFNa %= > 1 Excreción fraccional de Na.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FRA parenquimatoso:Glomerulonefritis:
Afectación del glomérulo. Asociado a sdr. Nefrótico:
Proteinuria > 3.5gr/día/1.73 m2 SC. Hipoalbuminemia. Edemas. Hiperlipemias.
Sdr. Nefrítico: Hematuria + uno de los siguientes hallazgos: Edemas. HTA. Oligoanuria. Proteinuria.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FRA parenquimatoso:Vascular:
Oclusión bilateral de las arterias renales. Trombosis venosas. Oclusión microscópica de pequeño vaso.
Nefropatía ateroembólica. PTT. Sdr. Hemolítico urémico. Esclerodermia. FRA postpartum. Hipertensión maligna.
Vasculitis.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FRA parenquimatoso:Necrosis tubular aguda
Daño tubular como consecuencia de la isquemia renal.
Mantenimiento del FRA prerreanl. Acción toxica.
Cuando existe daño tubular no se puede recuperar el Na de forma eficiente.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FRA parenquimatoso:Nefritis intersticial aguda (NIA).
Inflamación aguda de los túbulos y del intersticio. Frecuentemente a una respuesta alérgica a
fármacos. Eosinofilia. Exantema cutáneo.
Asociar a infecciones: Brucelas. Leptospiras. Legionella. Toxoplasma. Virus de Epstein- Barr.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FRA Postrrenal: Obstrucción al flujo urinario.
A nivel ureteral ( monorreno). Vesical. Uretral.
Etiología: Aumento del tamaño de la próstata. Los cálculos. Infecciones. Tumores.
Orientativo: disminución subita del flujo urinario o anuria brusca.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Diagnóstico: Historia clínica y antecedentes. Tratamiento habitual: diuréticos, hipotensores, AINES,
ATB. IECAS. Administración de contraste yodados. Otros nefrotóxicos. Identificar pérdida de volumen circulante.
Exploración física. a veces en la IC y en el sdr. Nefrótico existe un FRA
prerrenal y su manejo es con volumen . OJO. Analítica:
Sangre. Orina. Gasometría.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Diagnóstico: radiología. Rx. abdomen poco útil: tamaño renal y cálculos. Ecografía abdominal:
Segura, barata y alta rentabilidad. Es la primera prueba a realizar en un paciente
con FRA. Tamaño de los riñones. Sensible a las uropatías obstructivas. Doppler no permite valorar el flujo renal.
TAC: método adicional. Cuidados con la repercusión con la administración
de contraste.
Biopsia renal: Reservada para los pacientes con FRA
parenquimatoso. Comienzo reciente y sin causa aparente. Puede tener importancia pronóstica.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Depleción volumen
TFG
Reabsorción de Na+ y agua
Líquido en el túbulo
Volumen orina
Excreción de productos nitrogenados
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
Volumen extracelular y la hipotensión
Secreción de vasopresina
Túbulos distales y colectores permeables al agua
Mecanismos de concentración
medular
Concentración orina
(> 500 mosm/kg)
Volumen urinario
+
VOLUMEN URINARIO CON FUNCION TUBULAR INTACTA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
Se alteran los mecanismos de concentración
El volumen urinario puede ser normal con una orina no concentrada
IRA no oligurica
OLIGURIA / ANURIA Lesión tubular
Obstrucción tracto urinario
Obstrucción arterial o venosa
VOLUMEN URINARIO CON LESION TUBULAR
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
Inestabilidad hemodinámica
Flujo sanguíneo: Distribución anómala
FS : Músc. Esquelético Corazón y lecho esplácnico
GC Resistencia vascular sistémica
Función renal
FSR
Volumen intravascular efectivo
FISIOPATOLOGIA DE LA LRAEN LA SEPSIS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
En estudios experimentales de IRA en sepsis FSR tras inducción de la sepsis
FSR permanece igual o aumenta
La IRA ocurre en un contexto de HIPEREMIA
FISIOPATOLOGIA DE LA LRAEN LA SEPSIS
En un GC aumentado, el FSR aumenta, disminuye o permanece
estable
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
FISIOPATOLOGIA DE LA LRAEN LA SEPSIS
FSR
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
Resistencia vascular
TFG Vasodilatación renal
FSR con menor presión
> aferente y >> eferente
Presión de filtración glomerular
Recuperación de la función renal: Disminución del GC e incremento de las RV
Razones de diferentes resultados en los estudios
experimentales:
Tipo de animal
Tipo de lesión
Frecuencia de medida y métodos de medida
Estado de circulación sistémica: hiper o hipodinámica
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
FISIOPATOLOGIA DE LA LRAEN LA SEPSIS
En un GC aumentado, el FSR aumenta, disminuye o permanece
estable
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
DEPURACION EXTRACORPOREA EN LA SEPSIS
VENTAJAS
Control más preciso de los líquidos
Mayor estabilidad hemodinámica
Permite el aporte de nutrientes y medicación IV
Mejor control metabólico
Aclaramiento de mediadores inflamatorios
En las décadas de los 60 - 70: Hemodiálisis intermitente
En la década de los 70: TRRC
En la sepsis
Producción de citoquinas pro-inflamatorias
Producción de citoquinas anti-inflamatorios
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
DEPURACION EXTRACORPOREA EN LA SEPSIS
¿ Las TRRC pueden regular la respuesta inflamatoria?
Eliminación de mediadores
Adsorción y convección
Pocos efectos en la concentración plasmática de
mediadores
Preocupación: Eliminación de mediadores anti-
inflamatorios…
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
DEPURACION EXTRACORPOREA EN LA SEPSIS
La Surviving sepsis campaing
No especifican CUANDO iniciar el tratamiento
CUANDO
Indicaciones convencionales
• Sobrecarga de volumen
• Hiperkalemia
• Acidosis metabólica
• Manifestaciones urémicas: encefalopatía y pericarditis
urémica
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
DEPURACION EXTRACORPOREA EN LA SEPSIS
Oliguria persistente
Azoemia progresiva en ausencia de síntomas
Recordar que la LRA es un factor independiente de mortalidad
CUANDO
Estudios retrospectivos:
Oliguria Vs Nivel de creatinina elevado Las TRRC eran iniciadas mas tempranamente en
oliguria Mayor supervivencia en estos pacientes
Valor de BUN. Temprano: < 60 mg/dl. Tardío: ≥ 60 mg/dl
Se encontró > mortalidad con el inicio temprano
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
DEPURACION EXTRACORPOREA EN LA SEPSIS
COMO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
DEPURACION EXTRACORPOREA EN LA SEPSIS
COMO
No se encontró diferencias significativas de mortalidad en
las técnicas
No mostró efectos adversos con las técnicas continuas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA SEPSIS
DEPURACION EXTRACORPOREA EN LA SEPSIS
La Surviving sepsis campaing sugiere
Las TRRC y la HDI son equivalentes
Las TRRC facilitan el manejo de líquidos en el paciente inestable
COMO