Upload
others
View
18
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Insulinització : inici i ajust de dosi
Dr. Joan Barrot de la PuenteCAP Jordi Nadal, Salt ( Girona )GEDAPS
24 maig de 2013
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Temari
1. Què fem , Catalunya 2012 ?
2. Cas clínic ( fa 7 dies )....
3. Algoritmes ( ADA/ EASD )
4. Idees per portar a casa
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Temari
1. Què fem , Catalunya 2012 ?
2. Cas clínic ( fa 7 dies )....
3. Algoritmes ( ADA/ EASD )
4. Idees per portar a casa
Insulines. envasos 2012
39%
24%
21%
16%
In. Prolongada Combinacions anàlegs ràpids intermitja
Insulines. envasos 2012
29%
24%
23%
12%
10%2%
Glarg ina Humana Aspar t L isproDetemir Glu l i s ina
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Quan insulinitzeu els vostres pacients?
1. Fallo monoteràpia
2. Fallo terapia combinada
3. HbA1c molt elevada ( > 9% )
4. Objectiu HbA1c > 1,5%
5. Hiperglucemia simptomàtica
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Algoritme
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Algoritme
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Temari
1. Què fem , Catalunya 2012 ?
2. Cas clínic ( fa 7 dies )....
3. Algoritmes ( ADA/ EASD )
4. Idees per portar a casa
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Cas clínic 1
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Cas clínic 1
Pèrdua de pèsPolidipsiaPoliuria......
G. capil.lar 385
Cetonuries +++
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Cas clínic 1. Insulinitzar
Quina Insulina ?
Quina dosi ?
Quan administrar ?
Quins controls capil.lars ?
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Temari
1. Què fem , Catalunya 2012 ?
2. Cas clínic ( fa 7 dies )....
3. Algoritmes ( ADA/ EASD )
4. Idees per portar a casa
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Què fem ?
4S:
Safe - segurSuccess - exitósSensible - sensatSimple - simple
Actualització en DM GEDAPS- Girona
% HbA1c < 7% en 8 AHGs en DM2revisio sistemàtica de 218 AC , 78.945
Diab obe Metab 2012;14:228-233
Insulines : ràpides , prolongades, barreges No insulínics : Met, SU ,Glin, Glitaz, IDPP4,anàlegs GLp1
insulínics no insulínics
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Tipus Insulina
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
!
Long (Detemir)
Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)
Hours
Long (Glargine)
0"" " " " ""2 " " " " "4" " " " "6" " " " "8" " " " "10"" " "12"" " "14"" " "16"" " "18"" " "20"" " "22"" " "24"
Short (Regular)
Hours&a(er&injec.on
Insulin
&level
3.&ANTI7HYPERGLYCEMIC&THERAPY"
• Therapeu.c&op.ons:&Insulin&&
& &&
&& Intermediate (NPH)
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Consens ADA/EASD
INSULINIZACIÓN : Fracaso tratamiento oral. Asintomático
Inicio insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna , o por la mañana 10 UI o 0,2 UI / Kg
HbA1c ≥ 7%
Mantener Metformina ±
Sulfonilureas
Control Glucemia basal (GB) diario
↑ 2UI cada 3 dias hasta GB 70 - 130 mg
Puede ↑ 4 UI si GB > 180 mg/dl
Control glucemia (GC) antes Desayuno / comida / cena Añadir 2ª dosis , comenzando por 4 UI Ajustar con 2 UI cada 3 dias hasta alcanzar el objetivo
Si GC antes de la comida ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes del desayuno
Si GC antes de la cena ≥ 150 mg/dl Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida
Si GC antes de acostarse ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes de la cena
HbA1c ≥ 7%
Evaluar glucemias post-pandriales 2h después de comidas Ajustar con insulina rápida antes de las mismas
Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl
Reducir ≥ 4 UI o 10 % si dosis > 60 UI sí
Continuar
No
Sí No Interm = Insulina Intermedia GC= glucemia capilar IR = insulina rápida
Nathan.Diab Care.2006; 29 :1963-1972
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Farmacocinètica
Ajust de dosis Glucosa en dejuni durant 3 dies ( mg/dl )
Ajust de dosis Insulina basal ( UI )
> 180 8 U 160 - 180 6 U 140 - 159 4 U 120 - 139 2 U 80 - 119 mateixa dosi 60 - 79 -2 U < 60 -4 U
HbA1c < 7%
+ 2 UI
+ 2 UI
+ 2 UI
3 dies
3 dies
3 dies
Objectiu de tractament Objectiu titulació diaria
GB 70-130 mg/dl
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Algoritmes
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Estratègia tractament
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Algoritme ( simptomàtic)
Es
Glucèmies capilars
Iniciar , insulines intermitges o anàlegs d’acció llarga: 0,3 UI/Kg
bed time
Objectiu titulació diaria
55Kg
18 UI basal12 UI NPH-NPL -0- 6 UI
So
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Algoritme ( HGO+Insulina)
Es
Glucèmies capilars
Iniciar , insulines intermitges o anàlegs d’acció llarga: 10 UI o 0,2 UI/Kg + HGO
70 - 130 mg/dl
bed time
Objectiu titulació diaria
> 200 mg/dl ...↑4UI> 160 mg/dl ....↑2UI
Metformina 2c/diaGlipizida 2c/dia , HbA1c 8,4%
75 Kg
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Algoritme ( HGO+Insulina )
Es
Glucèmies capilars
Iniciar , insulines intermitges o anàlegs d’acció llarga: 10 UI o 0,2 UI/Kg + HGO
70 - 130 mg/dl
bed time
Objectiu titulació diaria
HbA1c ≤ 7%GB 70 - 130 mg/dl
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Algoritme ( HGO+Insulina )
Es
Glucèmies capilars
Iniciar , insulines intermitges o anàlegs d’acció llarga: 10 UI o 0,2 UI/Kg + HGO
70 - 130 mg/dl
bed time
Objectiu titulació diaria
HbA1c > 7%GB 70 - 130 mg/dl
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Consens ADA/EASD
INSULINIZACIÓN : Fracaso tratamiento oral. Asintomático
Inicio insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna , o por la mañana 10 UI o 0,2 UI / Kg
HbA1c ≥ 7%
Mantener Metformina ±
Sulfonilureas
Control Glucemia basal (GB) diario
↑ 2UI cada 3 dias hasta GB 70 - 130 mg
Puede ↑ 4 UI si GB > 180 mg/dl
Control glucemia (GC) antes Desayuno / comida / cena Añadir 2ª dosis , comenzando por 4 UI Ajustar con 2 UI cada 3 dias hasta alcanzar el objetivo
Si GC antes de la comida ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes del desayuno
Si GC antes de la cena ≥ 150 mg/dl Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida
Si GC antes de acostarse ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes de la cena
HbA1c ≥ 7%
Evaluar glucemias post-pandriales 2h después de comidas Ajustar con insulina rápida antes de las mismas
Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl
Reducir ≥ 4 UI o 10 % si dosis > 60 UI sí
Continuar
No
Sí No Interm = Insulina Intermedia GC= glucemia capilar IR = insulina rápida
Nathan.Diab Care.2006; 29 :1963-1972
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Pautar 2na dosi
Es Di So 2h
Pauta Basal-Plus
Dosi inicial fixaDosi segons In. BasalDosi segons pèsDosi segons GPP
4 UI10% In. Basal0,05 UI/ KgGlucèmia ( mmol/l ) / 2 1 mmol/l= 18 mg/dl
36-40 UI basal , intermitja
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Pautar 2na dosi
Es
Posar una 2na dosi ± 4 UIajustos ( 2 en 2 UI ) cada 3 dies
Di So 2h
Pauta Basal-Plus
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Pautar 2na dosi
Es
Posar una 2na dosi ± 4 UIajustos ( 2 en 2 UI ) cada 3 dies
Di So 2h
Pauta Basal-Plus
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Pautar 2na dosi
Es
Posar una 2na dosi ± 4 UIajustos ( 2 en 2 UI ) cada 3 dies
Di So 2h
Pauta Basal-Plus
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Ajustar i optimitzar Insulina pandrial
Es Di So 2h
Pauta Basal-Plus
Ajustar “ 1 a 1” si GPP > objectiuSegons I. prandial, GPP > objectiu
Segons GPP
GPP > 140 mg/dl ↑ 1UIDosi ≤ 10 UI ↑ 1 UIDosi 11-20 UI ↑ 2 UIDosi > 20 UI ↑ 3 UI
GPP 136-153 mg/dl ↑ 1 UIGPP 154-180 mg/dl ↑ 2 UIGPP > 180 mg/dl ↑ 3 UI
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Consens tires reactives ( ICS/SED)
Av. Diabetologia 2012; 28: 3-9
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Temari
1. Què fem , Catalunya 2012 ?
2. Cas clínic ( fa 7 dies )....
3. Algoritmes ( ADA/ EASD )
4. Idees per portar a casa
Actualització en DM GEDAPS- Girona
Conclusions
1. L’opció que dóna més avantatges és afegir una dosi d’insulina bed time
2. Evitar l’inèrcia terapètucia i les barreres
3. Insulinització ajuntant GB (pauta mòbil)
4. Monitorització capil.lar amb seny
5.Control de “màquines” vs. llibretes