Insulinización en DM2 - smiba.org.ar · PDF fileHG antes de la cena + NPH o UL AD o Insulina de acción rápida AA ... y col Diabetes Obes Metab. 2012;14:859–864. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01627

Insulinización en DM2

Félix Miguel Puchulu

Jefe División Diabetología

Hospital de Clínicas José de San Martín

Buenos Aires - Argentina

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.lavidaxunasgotas.4t.com/imagenes/LogoHC.jpg&imgrefurl=http://www.lavidaxunasgotas.4t.com/adhesiones.htm&h=100&w=100&sz=5&hl=en&start=27&um=1&usg=__XLQd27a8U8jxY14ZhL_zV4DgkE0=&tbnid=SKzylT0iPYK7mM:&tbnh=82&tbnw=82&prev=/images?q=HOSPITAL+DE+CLINICAS+JOSE+DE+SAN+MARTIN+UBA&start=20&ndsp=20&um=1&hl=en&sa=N

Consulta clínica

• Santiago, paciente de sexo masculino de

68 años de edad que consulta por control

clínico.

• DM2 de 10 años de diagnóstico, edad de

comienzo 58 años. HTA.

• Talla 1.70 mts, peso 93 kg, IMC: 31

• T.A.: 140/80

• Cigarrillo: no , Alcohol: moderado,

Consulta clínica/Estudios

• HbA1c 8%, Glucemia: 133 mg/dl

• Colesterol total 233 mg/dl, C HDL: 42 mg/dl

• C LDL: 143 mg/dl, TG: 144 mg/dl, Urea 52

mg/dl, Creatinina 1.4 mg/dl

• Medicación: glimepirida 8 mg/d, metformina

1700 mg/d, y sitagliptina 100 mg/d.

• Atorvastatina 10 mg/d Ramipril 5 mg/d

https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine

¿Cuál es su conducta?

¿Agrega o modifica los agentes no insulínicos?

¿Inicia insulinoterapia?

Caso clínico

♂. 68 años, DM2 de 10 años de evolución.

Tratamiento Glimepirida 8 mg/d, Metformina 1700 mg/d y Sitagliptina 100 mg/d.

HbA1c 8% Dislipemia e hipertensión arterial

SU + TZD + iDPP-4 + iSGLT2 + ARGLP-1 + Insulina +

TZD SU SU SU SU TZD

ó iDPP-4 ó iDPP-4 ó TZD ó TZD ó TZD ó iDPP-4

ó iSGLT2 ó iSGLT2 ó iSGLT2 ó iDPP-4 ó iSGLT2 ó iSGLT2

ó ARGLP-1 ó ARGLP-1 ó Insulina ó ARGLP-1 ó Insulina ó Insulina

ó Insulina ó Insulina ó Insulina

Comenzar con monoterapia a menos que:

A1C > 9% considerar terapia doble

A1C > 10%, glucemia > 300 mg/dl o paciente marcadamente sintomático considerar combinación con terapia inyectable

Ajuste estilo de vida

Terapia triple

Monoterapia

Terapia Doble

Combinación terapia inyectable

Metformina

Metformina +

Metformina +



Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos

Comienzo: 10U/d o 0.1 – 0.2U/kg/d Ajuste: 10 – 15% o 2 – 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 – 20%

Insulinas

(vía subcutánea) Inicio

Pico

(horas)

Duración

efectiva

(horas)

Lispro / Aspart / Glulisina 20 min 0.5 – 1.5 h 3 - 5

Cristalina, neutra o

corriente 30 min 3 h 6 – 8 h

NPH 2 - 4 h 4 - 10 10 - 18

Detemir 3 – 4 h 6 – 8 h 24 h

Glargina U100 2 - 4 h Lineal 20 - 24

Degludec 1 h Lineal 42 h

Glargina U300 6 h Lineal 36 h

NPL - Lispro (+Prot)

(Humalog Mix 75/25% //

50/50%)

20 min Dual 14 - 18

Aspártica bifásica (+Prot)

(Novomix 70/30%) 20 min Dual 14 - 18

Adaptado de Clin Pharmacokinet.2016 Oct 4. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Insulin Glargine 300 U/mL. Clements JN et al

Farmacocinética y Fármacodinamia de Insulinas y Análogos

Inicio de insulina

¿Análogos lentos o insulina NPH humana?

Caso clínico

¿Y si hubiera elegido insulina NPH humana?

Comenzar con Insulina NPH (BT) o

Análogos UL (de mañana o BT)

10 UI o 0,2 – 0.4 UI/k de peso real

Monitoreo GA > 130 mg/dl Insulina BT

2 a 4 UI c/3 – 7 días hasta llegar al objetivo

Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl:

Reducir dosis nocturna 2 - 4 UI

(o 10% si la dosis > 60 unidades)

Objetivos

GA 80-130 mg/dl

HbA1c < objetivo

Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

• Se suspende glimepirida y sitagliptina.

• Se indican 16 UI de insulina NPH antes de dormir (0.2

UI/k)

Caso clínico

• Luego de 3 meses concurre a la consulta

• Monitoreo glucémico matinal 100 – 130 mg/dl

HbA1c 8%

¿Modifica el

tratamiento?

• Si la HbA1c es > objetivo...

Segundo Paso…

1º paso

Igual Tratamiento

HbA1c cada 3 meses

Si la GA alcanzó el objetivo, chequear Gl Precomidas y Antes de Dormir

Si están análogo lento 20% ó agregar segunda Dosis de NPH o Detemir

(comenzar con ~ 4 UI AD o AA y ajustar ± 2 UI cada 3 días hasta que la

glucemia alcance el objetivo)


Análogos lento (de mañana o BT)







HG antes del almuerzo

+ Insulina de acción rápida AD

HG antes de la cena + NPH o UL AD o

Insulina de acción rápida AA

HG antes de dormir:

+ Insulina de acción rápida AC

Objetivos

GA 80-130 mg/dl

HbA1c individual

HbA1c ≤ objetivo HbA1c > objetivo


2º paso

• Con 40 UI antes de dormir logra buenos controles de glucemia pre

desayuno, pero continúa con HbA1c fuera del objetivo, y el

monitoreo informa que las glucemias pre cena son elevadas.

• Usted decide usar 2 dosis de insulina NPH

Caso clínico

¿Qué indica?

a) 30 u predesayuno y 10 u antes de dormir

b) 20 u predesayuno y 20 u antes de dormir

c) 10 u predesayuno y 30 u antes de dormir

d) 4 u predesayuno y 40 u antes de dormir

2da dosis, ¿Dividir o agregar?

• No se divide la dosis, puesto que en este

caso la dosis nocturna es adecuada para

llegar bien a la mañana siguiente.

• Lo que requiere es agregar una 2da dosis

Continuar régimen; medir

HbAic cada 3 meses

Si la glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar la glucemia antes del

almuerzo y cena . Según los resultados de la glucemia , agregar segunda inyección de

insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemia esté dentro del objetivo

Volver a medir los niveles de glucemia antes de comer, y si está fuera del objetivo

es posible que se deba agregar otra inyección de insulina, si la HbA1c

continúa elevada, medir los niveles posprandiales a las 2 hs y ajustar la insulina

preprandial de acción rápida

Insulina NPH a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2

unidades por kg )

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

hasta llegar al objetivo.

Hipoglucemia o glucosa en

ayunas < 80 mg /dl:

Reducir la dosis a la hora de dormir

en 4 unidades


GPA

objetivo: 80 - 130 mg /dL

Si HbA1c > objetivo

¿En Argentina?: Segundo Paso…

En los casos indicados se puede comenzar con insulina de

acción prolongada por la mañana o a la hora de dormir

Si HbA1c > objetivo Si HbA1c <

objetivo

Si HbA1c <

objetivo

Continuar régimen; medir

HbAic cada 3 meses

Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Glucemia elevada precena

Desayuno

Cam

bio

en

la in

su

lin

a s

éir

ca

Almuerzo Cena Merienda Desayuno

Insulina NPH Insulina NPH

Glucemia

No desciende


Desayuno

Cam

bio

en

la in

su

lin

a s

éir

ca


Insulina NPH Insulina NPH

Glucemia

Desayuno

Análogo rápido

Cam

bio

en

la in

su

lin

a s

éir

ca

Insulina Regular


Insulina NPH


Glucemia

No desciende

Desayuno

Cam

bio

en

la in

su

lin

a s

éir

ca

Análogo rápido

Insulina Regular


Insulina NPH


Glucemia

¿Sirve el algoritmo para

Argentina? • ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para

pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los

hábitos alimentarios pueden ser diferentes,

realizando la comida de la noche más temprano,

por lo que probablemente no se pueda corregir

en la Argentina la glucemia precena

aumentando la NPH predesayuno, y requiera la

2da dosis prealmuerzo

• Si la HbA1c es < objetivo...

– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es > objetivo...

– Ir al Tercer Paso…

Después de 2-3 meses…

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Igual Tratamiento

HbA1c cada 3 meses

Y la GA alcanzó el objetivo, chequear Gl Precomidas y Antes de Dormir

Si están Análogo lento 20% ó Agregar Segunda Dosis de NPH o Detemir

(comenzar con ~ 4 UI AD o AA y ajustar ± 2 UI cada 3 días hasta que la

Glucemia alcance el objetivo)

HbA1c > objetivo chequear Glucemias Posprandiales (a las 2 horas)

Ajustar la Insulina preprandial de acción rápida o UR o Basal Bolo


Análogos UL (de mañana o BT)







HG antes del almuerzo

+ I acción rápida AD

HG antes de la cena + NPH o UL AD o

I acción rápida AA

HG antes de dormir:

+ I de acción rápida AC

Objetivos

GA 80-130 mg/dl

HbAic < objetivo



Igual Tratamiento

HbA1c cada 3 meses


AD DA AA DA AM DM AC DC

102 106 98 250 87 197

94 167 109 214 257 99 281

Se inician correcciones de las glucemias

preprandiales con el fin de mejorar las

glucemias posprandiales

Caso clínico

¿Y si hubiera elegido un análogo de

acción prolongada?

¿Porqué seguir haciendo cambios?

26

La vara está más alta

Estudios en DM2

† IDet (am+precena); ‡ IDet (am+BT); # IDet (c/12 hs);##IDet (am + BT); ### IDet pm vs. IGla pm

# ## †

‡

Cam

bio

de p

eso (

kg)

Consistente y significativa reducción en el aumento de peso con la insulina detemir

Insulina detemir

NPH insulina

* * * * * * * * * * *

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

*p<0.05

2.5

3

* *

Basal oral TTT estudios

Insulina glargina *

###

Monitoreo glucémico

Pre

desayuno

Pos

desayuno

Pre

almuerzo

Pos

almuerzo

Precena Poscena Bedtime Factor

BeAm

(BT - AM)

108 144 163 45

116 172 144 28

122 169 201 79

98 166 183 95

117 181 177 60

121 201 168 47

100 177 155 55

Zisman A. , et. Al, BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4(1): e000171. doi: 10.1136/bmjdrc-2015-000171

Zisman A. , et. Al, BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4(1): e000171. doi: 10.1136/bmjdrc-2015-000171

Relación entre HbA1c y valor de BeAM luego de la optimización

de la insulina basal según glucemia plasmática en ayunas

Pacientes tratados con insulina basal y con valor de BeAM >55 mg/dL podrían

no beneficiarse con aumento de la titulación de la insulina basal, y el inicio de

insulina prandial debiera considerarse para corregir las excursiones

glucémicas y así alcanzar los objetivos glucémicos

Degludec análogo de acción

prolongada

Heise T, y col. Diabetes Obes Metab. 2012;14:944–950. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01638.x.

Heise T, y col Diabetes Obes Metab. 2012;14:859–864. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01627

Heise T,y col Diabetologia. 2011;54(suppl 1):S425.

Programa BEGIN fase 3a Degludec vs. IGlar U100 Visión general

-gluc, alpha glucosidase inhibitor; BB, basal–bolus; BOT, basal–oral therapy; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; TZD, thiazolidinedione

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

BB Basal–bolus

Met ± TZD, n=1006 Garber, 2012; Lancet

ONCE LONG Basal start

Met ± DPP-4, n=1030 Zinman, 2012; Diabetes Care Rodbard, 2013; Diabet Med

BB T1 LONG Basal–bolus

n=629 Heller, 2012; Lancet

Bode, 2013; Diabet Med

FLEX T1 Flexible basal therapy

n=493 Mathieu, 2013; J Clin Endocrinol Metab

LOW VOLUME U200 Basal start

Met ± DPP-4, n=460 Gough, 2013; Diabetes Care

ONCE ASIA Basal start

Met ± SU/ -gluc, n=435

Onishi, 2013; J Diabetes Investig

FLEX BOT

Met ± OADs, n=687 Meneghini, 2013; Diabetes Care

Diferencias entre Gla-300 y Gla-100

34

Menor volumen de

injección de

Gla-300 vs Gla-1001 Gla-300 Gla-100

Reducción de volumen 2/31

Igual cantidad

de unidades

Menor área de superficie1,2 Gla-300 Gla-100

Sólo para propósitos ilustrativos2

Depósito SC más

pequeño y compacto

con Gla-300

vs Gla-1001,2

Cinética de absorción diferente:

Liberación más lenta y gradual 1-4 Perfil PK/PD diferente de Gla-300 vs

Gla-100:

Más estable, duración acción

más prolongada más allá de 24 hs4

Mismo metabolismo Gla-100

que Gla-300; metabolito M1

confirmado como el principal

activo circulante3

PD, pharmacodynamic; PK, pharmacokinetic; SC, subcutaneous

1. Pettus J, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2015 Oct 28. doi: 10.1002/dmrr.2763.; 2. Adapted from Sutton

G et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:1849-60; 3. Steinstraesser A et al. Diabetes Obes

Metab. 2014;16:873-6; 4. Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43

Igual cantidad de

unidades en menor

superficie de absorción

Tiempo (hs)

3

2

1

0

140

120

100

160

0 6 12 18 24 30 36

Más constante y prolongado perfil con Toujeo® vs Glar U100 en DMT1 luego de 8 días de tratamiento

3

U300 0.4 U/kg

Lantus® 0.4 U/kg 20

10

0

0 6 12 18 24 30 36

0 6 12 18 24 30 36

Concentración de Insulina Mediana, µU/mL

Tasa de Infusión de Glucosa, mg/kg/min

Glucosa Plasmática, mg/dL

Reinhard H.A. Becker, Raphael Dahmen,

Karin Bergmann,Diabetes Care 2015;38:637–643 | DOI: 10.2337/dc14-0006

Glargina ¿por la mañana o por

la noche? • Los estudios realizados para evaluar la eficacia

de las administración de glargina han sido

consistentes en demostrar la no inferoridad de

aplicarla por la mañana o antes de dormir.

Porcelatti Francesca, Geremia Bolli y col. Phamacokinetics and pharmacodynamics of insulin glargine

given in the evening as compared with in the morning in type 2 diabetes. Diabetes Care 2015;38:503-512

SAGLB.TJO.16.02.0087

Perfil de glucosa más constante con U300 vs U100 administrado en la mañana o en la noche

Average 24-h glucose profiles during the last 2 weeks of each treatment period (CGM population; pooled data period A + B

CGM, continuous glucose monitoring; SE, standard error; T1DM, type 1 diabetes mellitus

Adaptado de Bergenstal RM et al. Diabetes Technol Ther 2015;17:A16–A17

38

CGM T1DM

Variabilidad intrasujeto segun mediciones consistentemente menores con Gla-300

vs Gla-100

Pro

med

io (S

E)

glu

co

sa

, m

g/d

L

Gla-300 Gla-100

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Gla-100

Tiempo, hs

Mañana Noche

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Gla-300

Mañana Noche

Inyección Mañana

140

130

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Inyección Noche

Tiempo, hs

150

160

170

200

180

190

140

130

150

160

170

200

180

190

140

130

150

160

170

200

180

190

140

130

150

160

170

200

180

190

Pro

med

io (S

E)

glu

co

sa, m

g/d

L

El camino de Santiago

Glucemias en ayunas adecuadas, HbA1c elevada

Segundo paso

• ¿Agregar 1 inyección de insulina de acción

rápida antes de la comida más importante?

• ¿Agregar GLP-1 AR?

• ¿Cambiar a insulina premezcla dos veces por

día (predesayuno y cena)?



Comienzo: 4 U o 0.1U/kg o 10% de la dosis basal. Si A1C < 8% considerar ↓la misma cantidad de basal Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 u o 10 – 20%

Agregar 1 inyección de insulina de acción rápida antes de la comida más importante

Comienzo: Dividir la basal a 2/3 AM y 1/3 PM o ½ AM y ½ PM Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%

Cambiar a insulina premezcla dos veces por día (predesayuno y cena)

Agregar GLP-1 RA

Si no es tolerada o no se alcanza el objetivo de A1C, cambiar a 2 inyecciones de insulina

Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina

Agregar > 2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas (basal-bolos)

Comienzo: 4 U o 0.1 U/kg o 10% de la dosis basal por comida. Si A1C < 8% considerar ↓la misma cantidad de basal Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%

Comienzo: Agregar una inyección pre-almuerzo Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%


Cambiar a análogo premezclado 3 veces por día (desayuno, almuerzo y cena)

Si A1C no es adecuada avanzar a 3era inyección

Si no se controla la A1C, considerar combinación de terapias inyectables

Si A1C no es adecuada avanzar a basal-bolos

GI, gastrointestinal;

AR GLP-1, agonista del recepctor péptido 1 similar al glucagon

Baggio & Drucker. Gastroenterol 2007;132:2131–57

Niswender. Postgrad Med 2011;123:27–37

Fonseca et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A79 (296-OR)

Acciones complementarias de los AR GLP-1 e Insulina

Tejido adiposo

Activación del receptor

de insulina

Músculo esquelético

Utilización de glucosa

Hígado

Producción hepática

de glucosa

Hígado

Producción hepática

de glucosa

Páncreas Secreción de insulina

y glucagon glucosa-

dependiente

Síntesis de insulina

Corazón

Disminución de la

presión arterial sistólica

Mejora del perfil lipídico

y biomarcadores de

riesgo cardiovascular

Tracto G Intest

Vaciamiento gástrico

AR GLP-1 Insulina basal Cerebro

Ingesta calórica

Saciedad

La insulina basal y los AR GLP-1 tienen efectos

complementarios

Balena et al. Diabetes Obes Metab 2013; 15:485–502; Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55:1577–96

GPA, glucosa plasmática en ayunas; GPP, glucosa postprandial.

Insulina basal GLP-1RA

GPP GPA

Peso

Rie

sgo d

e

Hip

oglu

cem

ia

GPP GPA

Peso

Riesgo de

Hipoglucemia

Uso combinado de AR GLP-1 e

insulina basal Estudios en los que el tratamiento con insulina

basal inició primero

± Metformina Lixisenatida

(vs. placebo) Insulina basal GetGoal-L

BEGIN:

LIRAGLUTIDE ADD-ON ± Metformina Insulina degludec

Liraglutida

1.8 mg

Insulina

aspartica

1 vez /día

o

LIRA-ADD2BASAL ± Metformina Insulina basal Liraglutida 1.8 mg

(vs. placebo)

Buse et al, 2011 Exenatida 2 /día

(Vs. placebo)

± Metformina

± Pioglitazona Insulina glargina

Harmony-6 Metformina ± TZD Insulina glargina Albiglutida

1 vez/sem

Insulina

lispro 3

veces/día

o

GetGoal-Duo-1 ± Metformina Lixisenatida

(vs. placebo) Insulina glargina

Tratamiento de base

Agregado en la

randomización Nombre del estudio

Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87 (Abstract 331-OR); Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2497–503;

Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2489–96; Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103–12; Mathieu et al. Diabetes Obes Metab

2014;16:636–44; Rosenstock et al. Diabetes Care 2014;37:2317–25

-1,8

-1,6

-1,4

-1,2

-1,0

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0,0

Ca

mb

io e

n H

bA

1c (

%)

Adición de un AR GLP-1 a insulina basal Cambios en la HbA1c

Buse et al.

30 sem

GetGoal-L

24 sem

GetGoal-Duo

24 sem

n=137

8.3

n=122

8.5

n=327

8.4

n=166

8.4

n=223

7.6

n=223

7.6

HARMONY-6

26 sem

n=285

8.5

n=281

8.4 HbA1c

basal (%):

LIRA-ADD2BASAL

26 sem

n=225

8.2

n=225

8.3

–1.7**

–1.0

–0.7**

–0.4

–0.7**

–0.4

–0.82†

–0.66

–1.3***

–0.11

LIRA ADD-ON

26 sem

n=88

7.7

n=89

7.7

–0.7*

–0.4

vs. placebo vs. bolos de insulina

Diferencia en el tratamiento con GLP-1 vs. comparador: *p<0.005; **p<0.001; †p=NS; ***p<0.0001. NS, no significativo

Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103–12; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2489–96; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2497–503; Rosenstock et al.

Diabetes Care 2014;37:2317–25; Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87(331-OR); Mathieu et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:636–44

Exenatida 2 veces/día Lixisenatida 1

vez/día Albiglutida

1 vez/sem

Lispro 2 veces/día Placebo

Liraglutida 1 vez/día AR GLP-1:

Comparadores: IAsp 1 vez/día (comida principal)

-4,0

-3,0

-2,0

-1,0

0,0

1,0

2,0

Ca

mb

io e

n e

l p

eso

(kg

)

Adición de AR GLP-1 a insulina basal Cambios en el peso corporal

Buse et al.

30 sem

GetGoal-L

24 sem

GetGoal-Duo

24 sem

n=137

95.4

n=122

93.4

n=327

87

n=166

89

n=223

87.5

n=223

86.7

HARMONY-6

26 sem

n=285

92.5

n=281

91.6 Peso

basal (kg):

LIRA-ADD2BASAL

26 sem

n=225

90.2

n=225

91.9

LIRA ADD-ON

26 sem

n=88

95.4

n=89

91.3

1.0

–1.8* –1.8***

–0.5

0.3**

1.2

–0.7***

0.8

–3.5***

–0.4

–2.8***

0.9

vs. placebo vs. bolos de insulina

Diferencia en el tratamiento con GLP-1 vs. comparador: *p<0.001; **p=0.0012; ***p<0.0001

Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103–12; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2489–96; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2497–

503; Rosenstock et al. Diabetes Care 2014;37:2317–25; Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87(331-OR); Mathieu et al.

Diabetes Obes Metab 2014;16:636–44

Exenatida 2 veces/día Lixisenatida

1 vez/día Albiglutida 1 vez/sem

Lispro 2 veces/día Placebo

Liraglutida 1 vez/día GLP-1RAs:

Comparadores: IAsp 1 vez/día (comida principal)

Rosenstock J et al. Journal of Diabetes and Its Complications 2013 27, 492-500







Agregar GLP-1 RA



Agregar > 2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas (basal-bolos)

Comienzo: 4 U o 0.1 U/kg o 10% de la dosis basal por comida. Si A1C < 8% considerar ↓la misma cantidad de basal Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%

Comienzo: Agregar una inyección pre-almuerzo Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%


Cambiar a análogo premezclado 3 veces por día (desayuno, almuerzo y cena)

Si A1C no es adecuada avanzar a 3era inyección


Si A1C no es adecuada avanzar a basal-bolos

DIABETES EN EL ANCIANO

- RECOMENDACIONES

En personas añosas con DM el uso de

insulinas premezclas son una alternativa

válida para disminuir la probabilidad de errores

en las dosis, y pueden mejorar el control

glucémico. [Grado B, Nivel 2].

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian

Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and

management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.

Insulina bifásica

Desayuno

Cam

bio

en

la in

su

lin

a s

éir

ca

Almuerzo Cena Merienda Desayuno Almuerzo

Análogo bifásico

Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia

La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales

Mayor reducción de A1c (principalmente en el grupo con A1c>8.5%), En el

grupo premezcla hubo mayor aumento de peso, mayor dosis e hipoglucemias

menores.

51

Estudio LAPTOP: La insulina glargina consiguió un mejor control glucémico que con la premezcla

Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.

A: Cambio en la HbA1c en

24 semanas (media ± DE)

en el grupo de glargina +

ADOs y en el de

premezclas 70/30.

B: Cambio en la HbA1c







Agregar GLP-1 RA




Mayor seguridad para descender la glucemia posprandial. Eficacia demostrada en múltiples estudios randomizados y controlados.

En pacientes con sobrepeso, con sospecha de reserva de cél pancreáticas, con riesgo de hipoglucemia. Menor cantidad de estudios y con menor seguimiento.

En aquellos que se desee descender las glucemias posprandiales. En personas que no puedan monitorear las glucemias. En aquellos que no entiendan las indicaciones de correcciones.

Muchas gracias

por su atención

Documents

Insulinización en DM2 - smiba.org.ar · PDF fileHG antes de la cena + NPH o UL AD o Insulina de acción rápida AA ... y col Diabetes Obes Metab. 2012;14:859–864. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01627