INTERACCIONES CARDIOPULMONARES EN EL DAO PULMONAR AGUDOFRANCISCO MANUEL SALMERN MARTNEZMIR DE CARDIOLOGA23/05/2013

Respiracin y Circulacin estn muy interrelacionadas (cambios espaciales y de presiones intratorcicas).

El intercambio gaseoso en los pulmones viene determinado por el equilibrio entre la ventilacin pulmonar y el flujo sanguneo capilar.

Dao pulmonar agudo (ALI): lesin pulmonar inflamatoria que no es una enfermedad primaria ni una nica entidad (expresin de muchas enfermedades que causan esta inflamacin pulmonar, a menudo acompaada de lesin inflamatoria de otros rganos HTIC, TRALI, Endotoxemia, Sepsis, ).

VM afectacin GC y RVP: aumento de consecuencias de ALI.Intima relacin capilar pulmonar y alveolo.

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIN DEL PULMN DAADOEfecto directo sobre Ventrculo Derecho. Aumento de RVPulmonares Aumento de trabajo de VD.VM: Disfuncin VD parmetros VM (proteccin pulmonar). Afectacin VD Afectacin VI.Dilatacin VDAumento presiones diastlicas VI (presiones microvasculares, edema)

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIN DEL PULMN DAADOImpacto circulatorio de la Ventilacin Mecnica.Cambios cclicos en la presin pleural (PPL).Respiracin Espontnea: PPL cae en inspiracin.VM : PPL aumenta (proporcional al Vt/compliance torcica. Ej: Vt 500, Compliance 100ml/cmH2O Aumento de PPL de 5 cmH2O). Tambin esfuerzo respiratorio, reclutamiento.PEEP: aumento PPL (depende de compliance pulmonar y torcica. Importancia del reclutamiento pulmonar).Efectos sobre circulacin pulmonar.Disminucin de la precarga y Aumento de poscarga del VD.Aumento presin yuxtacardiacaAumento presin AD: disminuye llenado VDDisminucin flujo Art. Pulmonar Disminucin llenado VI Disminucin Volumen Sistlico.PEEP: efecto ms sostenido. Mayor repercusin sobre VCI.Afectacin de circulacin sistmica.

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIN DEL PULMN DAADOVM baja la poscarga del VI reduciendo el trabajo respiratorio y la HTP.

Pero: si no aumentamos perfusin, el destete probablemente fracase.

Saturacin Venosa Central y Mixta han sido utilizados para monitorizar el impacto hemodinmico del destete:paciente con adecuada respiracin satisfacen demanda respiratoria espontnea aumentando el gasto cardiaco y manteniendo saturacin venosa normal.

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIN DEL PULMN DAADOPerfusin comprometida empeora oxigenacin:

Cuando el pulmn esta daado parte de la sangre venosa --> shunt --> hipoxemia.

Cada del GC --> deterioro de oxigenacin sin afectar la funcin pulmonar.

Por el contrario: Tratamientos que aumentan saturacin venosa (transfusin, DBT, hipotermia teraputica,...) pueden aumentar saturacion arterial incluso sin efecto sobre el shunt pulmonar.

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIN DEL PULMN DAADOLa presin parcial de oxgeno venosa mixta juega un papel en la vasoconstriccin pulmonar hipxica.

La reduccin en el transporte de oxgeno sistmico puede producir modestos incrementos en las resistencias vasculares pulmonares, potencialmente importantes cuando la LPA ha provocado una disfuncin ventricular derecha.

(ECMO: aumenta saturacin arterial pulmonar: mejora de VD).

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADO

Presin Microvascular: Ley de Starling: paso de liquido desde el vaso al intersticio pulmonar depende de la presin microvascular pulmonar.

Funcin Circulatoria afecta a las presiones Microvasculares contribuyendo al dao pulmonar inducido por ventilacin y a la redistribucin del flujo pulmonar.

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADO

Presin Microvascular:

Viene determinada por el estado circulatorio, la funcin ventricular (sistlica, diastlica, influencia de valvulopatias), presiones vasculares sistmicas medias (las consecuencias del tono y relleno venoso), y la impedancia de la eyeccin ventricular izquierda (incluye la resistencia presentada por pequeas arterias y arteriolas y el grado de distensibilidad de las grandes arterias).

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADOPresin MicrovascularDisminuir presin microvascular (PVC < 4 mmHg o PCP < 8 mmHg)reduce edema pulmonar y consecuencias. mejora la funcin pulmonar y acorta tiempo de VM y UCI comparado con manejo de fluidos tradicional.Otros escalones para disminuir PMCVascular: Aumento de contractilidad de VI.Reduccin de precarga.Soporte pulmonar extracorpreo: ECMO (no efecto directo sobre presin microvascular o hemodinmica sistmicaefectos de segundo nivel: vasodilatacin pulmonar, cambios en pCO2 arterial, aumento de transporte de oxigeno sistmico.

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADOPerfusin pulmonar y aumento de dao pulmonar inducido por Ventilacin Mecnica.

Pulmn daado susceptible de lesin por Ventilador. Estado de la perfusin capilar pulmonar contribuye al Ventilator-Induced Lung Injury (VILI). Presiones microvasculares suficientemente altas causan insuficiencia del capilar pulmonar.

Cuando las presiones microvasculares estn elevadas debido a la disfuncin ventricular izquierda, se presenta como edema pulmonar cardiognico.

Elevaciones transitorias de Presin Microvascular: relacionado con patognesis de edema pulmonar de altura, edema neurognico, hemorragia pulmonar inducida por ejercicio.

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADORedistribucin del flujo sanguneo pulmonar.

El dao pulmonar es muy heterogneo: conviven zonas normales con alteraciones de la Ventilacin/Perfusin.

La distribucin del flujo de sangre entre las reas enfermas y normales est condicionada por la gravedad, posicin, la presin auricular izquierda, la presin alveolar y vasodilatadores (sistmicos e inhalados).

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADORedistribucin del flujo sanguneo pulmonar.

Decbito prono produce un menor gradiente en el flujo sanguneo pulmonar que elnsupino, lo que podra reducir el VILI (demostrado en animales). La redistribucin del flujo sanguneo a la regin pulmonar anterior (ms aireada) explica en parte el aumento de la oxigenacin durante este tratamiento.

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADORedistribucin del flujo sanguneo pulmonar.

Uso de vasodilatadores en el circuito del respirador: redistribucin del flujo pulmonar.Oxido ntrico inhalado. Prostaciclinas. Reducen shunt (aumentan pO2, disminuyen resistencia vascular pulmonar).Modo del respirador: modos de respiracin espontnea (redistribucin de flujo sanguneo de zonas comprometidas a no comprometidas +/- mejorar ventilacin de las comprometidas).

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADORespuesta a fluidos en situacin de shock.

Proporcin significativa de pacientes con Shock (especialmente Sptico) que no se mejora la perfusin con los fluidos.

Los parmetros hemodinmicos estticos clsicos, como PVC y la PCP, son pobres predictores de respuesta al lquido, a no ser que estn muy bajos. Estimacin ETT de VCI, VTDVD y VTDVI fallan en la identificacin de respondedores.

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADORespuesta a fluidos en situacin de shock.Parmetros dinmicos son mas indicados. La repercusin respiratoria sobre la precarga derecha explica variaciones en el flujo sistlico, presin de pulso, velocidad de flujo artico, y cambios respiratorios de VCI (grandes cambios: beneficio de aporte lquido).Las variaciones que la VM induce en: PA sistlica, Presin de pulso, VCS&I dimetro, velocidad de flujo artico, volumen sistlico, y la IVT del TSVI Predicen la respuesta a bolus de volumen.

EFECTOS DE LA CIRCULACIN SOBRE EL PULMN DAADO

Respuesta a fluidos en situacin de shock.

Durante la insuflacin pasiva, la sangre es expulsada del pulmn hacia la AI aumentando precarga de VI aumento de llenado de VI. Si el VI es respondedor a volumen, el flujo de salida de VI aumenta en inspiracin.

Inspiracion reduce postcarga de VI bajando la presin transmural durante la eyeccin y acelarando el vaciado de aorta torcica en distole (efectos generalmente triviales).

IMPLICACIONES CLNICAS