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Técnicas

Para fraccionar la sangre entera se recurre a la centrifuga-ción o la filtración, según un modo continuo o discontinuo,en separadores de células.

Separadores

Estos aparatos, aparecidos a comienzos de los años setenta,permiten fraccionar la sangre entera para obtener sus distin-tos componentes (plasmáticos y celulares). Posteriormentehan experimentando mejoras técnicas sucesivas en materiade rendimiento, automatización y seguridad para los pacien-tes. Actualmente se pueden practicar con total seguridad IPde una o dos masas de plasma en 2-4 horas.

Separación por centrifugación

Se puede efectuar de forma continua (separador de flujocontinuo) o discontinua (separador de flujo discontinuo).

Separador de flujo continuoLa figura 1 representa el esquema de funcionamiento deeste tipo de separador, con el que se pudieron realizar losprimeros IP en la práctica clínica. El circuito extracorpóreotiene un volumen reducido (250 ml) y si no se dispone desangre del paciente se puede llenar con una solución fisio-lógica o un hemoderivado. Este aparato permite extraer orestituir al paciente cada una de las fracciones sanguíneas(plasma, leucocitos, plaquetas, hematíes). El aparato inyec-ta al paciente el producto de sustitución de forma activamediante bombas peristálticas de flujo regulable. El apara-to es voluminoso y no se puede desplazar fácilmente hastala cabecera del enfermo. Requiere obligatoriamente dosaccesos venosos de buena calidad. Por último, su puesta enfuncionamiento lleva bastante tiempo (30 minutos) ya quees necesario purgar bien el circuito. Entre las ventajas deeste sistema cabe destacar la buena tolerancia hemodiná-mica y un volumen de plasma intercambiado por unidad detiempo considerable. El funcionamiento suele estar total-mente automatizado y el control está garantizado por unaunidad central informatizada que analiza constantementelos datos suministrados por diferentes tipos de sensores:

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Intercambios plasmáticos

Un intercambio plasmático (IP) es un tratamiento que combina la sustracción de unacantidad importante de plasma, una o dos masas plasmáticas, con la transfusión de unsustituto plasmático en cantidad suficiente para mantener la normovolemia del pacien-te. El término «plasmaféresis» debe reservarse a las extracciones de plasma (400-600 ml)efectuadas en los centros de transfusión. Los efectos terapéuticos del IP, cuando lostiene, se basan en un principio simple: suprimir el factor plasmático responsable de lasposibles manifestaciones clínicas.Un primer período, que va desde principios de los años setenta hasta mediados de losaños ochenta, se caracterizó por un uso intensivo de los IP para tratar patologías sisté-micas mal conocidas o para los cuales se contaba con soluciones terapéuticas muylimitadas. Posteriormente, se han llevado a cabo estudios clínicos mejor controladosque han permitido establecer las indicaciones correctas y confirmar el interés de estetipo de tratamiento en situaciones de urgencia. Además, estos estudios han ayudado aprecisar con exactitud la utilidad de los IP y de otro enfoque terapéutico inmunomodu-lador: las inmunoglobulinas intravenosas en dosis elevadas.

P. Lefèvre

B. Lassale

Patrice LEFÈVRE: Praticien hospitalier, chef de service.Bernard LASSALE: Praticien hospitalier.Service d’hémaphérèse et d’autotransfusion, hôpital de la Conception, bou-levard Baille, Marseille cedex 5.

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presión absoluta y gradiente, detectores de aire, dinamó-metros y sistemas ópticos.

Separador de flujo discontinuoEn la figura 2 se representa el esquema del circuito extra-corpóreo. La sangre entera se fracciona en ciclos repetitivosdentro de un recipiente de centrifugación. Cada ciclo sedivide en tres fases: llenado/separación, extracción del plas-ma por rebosamiento del recipiente y reinyección de los ele-mentos formes al paciente. El tiempo de extracción delplasma representa sólo un tercio del ciclo, lo que explicaque la manipulación dure más: 3 horas en promedio porcada masa de plasma frente a 1h 30 con un sistema de flujocontinuo. El volumen del circuito extracorpóreo, que debellenarse con sangre del paciente, depende del tamaño delrecipiente utilizado (infantil: 155 ml, adulto: 250 ml) y delhematócrito de la sangre entera tratada. Puede oscilar entre300 y 800 ml y fluctúa especialmente durante las distintasfases del ciclo, lo que puede provocar problemas de toleran-cia hemodinámica. Como contrapartida, estos aparatos sonde muy fácil manejo, la puesta en funcionamiento es muyrápida (5-10 minutos) y se pueden desplazar sin problemashasta la cabecera del enfermo. Por último, si el paciente pre-senta una red venosa muy limitada, se puede utilizar unasola vena para efectuar el intercambio plasmático.

Separación por filtración

El circuito extracorpóreo (fig. 3) se asemeja al de un sistemade diálisis. De hecho, se puede montar sobre la mayoría delos dializadores modernos. Los filtros utilizados son cartu-chos de fibras huecas con poros de 0,01 µm a 0,075 µm [59].Si bien en el caso de la centrifugación la depuración de lassustancias plasmáticas es una función exponencial delvolumen intercambiado, en el caso de la filtración depen-de de distintos parámetros. Algunos de ellos están relacio-nados con el filtro: naturaleza de la membrana (acetato decelulosa, polipropileno, policarbonato), estructura (hacesde fibras huecas) y superficie de filtración. Otros depen-den de las condiciones de uso: hematócrito del paciente,flujo de infusión, grado y estabilidad de la presión a travésde la membrana, que debe mantenerse por debajo de 70mm Hg [55], duración de la manipulación [6, 14, 55]. La mayo-ría de los filtros disponibles son caros. Para conseguir unaseparación correcta se requieren flujos importantes (de

100 a 150 ml/min) [72], lo que a menudo obliga a recurrira vías venosas centrales. Entre las ventajas de estos sistemascabe destacar el funcionamiento en flujo continuo, unvolumen extracorpóreo reducido (200 ml) y una buenamovilidad. Además, esta técnica de IP constituye en lamayoría de los casos el primer paso dentro de las depura-ciones plasmáticas «selectivas».

Depuración plasmática selectiva

La depuración selectiva (fig. 4) representa una forma de IPmás moderna [31, 32, 35, 43, 49, 56, 59]. Permite eliminar las sustancias(proteínas, lípidos) en exceso y restituir al paciente todos losdemás componentes plasmáticos. Para poder utilizar esta téc-nica se deben cumplir dos requisitos: se debe haber identifi-

1 Separador de flujo continuo. ACD: ácido cítrico, citrato, dextrosa.

2 Separador de flujo discontinuo. ACD: ácido cítrico, citrato, dex-trosa.

3 Separador por filtración.

Extracción

Sangre entera

Anillo de separación

Bomba peristáltica

Elementos formes

Reinfusión

Plasma

Plasma

Células

Extracción

ReinfusiónA C D Sustituto

Sustituto

Recipiente de centrifugación

Anticoagulante

Sustituto

PlasmaFiltro

Extracción

Reinfusión

ACD

Aire estérilPlasma

Anestesia INTERCAMBIOS PLASMÁTICOS

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cado perfectamente el factor patógeno y éste se debe podereliminar por medios físicos, químicos o inmunológicos.Una vez separado el plasma (generalmente por filtración),comienza la fase de tratamiento del mismo. Entre los nume-rosos procesos descritos [59], suelen utilizar la filtracióndoble o cascada, la inmunoadsorción y la afinidad química.La técnica de extracción por filtración doble o cascada se basa enun proceso físico. El plasma, separado de las células sanguí-neas en un filtro primario, atraviesa un segundo filtro; eldiámetro de los poros de la membrana de este último filtrose elige en función del tamaño de las moléculas a eliminar.La inmunoadsorción con columnas que contienen la proteí-na A del estafilococo se denomina selectiva. Este polipépti-do tiene una gran afinidad por las inmunoglobulinas G ypor los complejos inmunes. La inmunoadsorción es especí-fica cuando se utilizan columnas cargadas de antígeno(anti-Rhesus, anti-A) o de anticuerpos si la sustancia que sequiere eliminar tiene actividad antigénica.Por último, se puede aprovechar la afinidad química delcolesterol-LDL (low density lipoprotein) por el dextrano-sulfa-to para tratar las hipercolesterolemias familiares.

Vías de acceso vascular

La duración del tratamiento de centrifugación y la calidadde la filtración dependen de un buen acceso vascular. Lapunción de los vasos sanguíneos se efectúa en condicionesde rigurosa asepsia, utilizando para ello catéteres cortos oagujas de aletas de calibre 14 a 16 como mínimo. Preferen-temente se puncionan las venas antebraquiales superficia-les. Si la red venosa superficial no ofrece las condicionesadecuadas se puede recurrir a las vías centrales. La punciónde una vena femoral se reserva para los casos de urgencia:soporta flujos importantes de extracción y reinyección,pero no se puede dejar la vía colocada debido a la frecuen-cia de las complicaciones infecciosas y tromboembólicas.También se pueden usar las venas yugulares y axilares, ymantener el catéter varios días si se realizan los cuidadosapropiados.Las derivaciones arteriovenosas de tipo shunt o fístula pue-den ser indispensables cuando la red venosa superficialresulta insuficiente. Se debe estudiar esta posibilidad casopor caso y para situaciones particulares: pacientes conenfermedades metabólicas congénitas o que requieren tra-tamientos frecuentes o prolongados. El shunt permite unaintervención inmediata, pero requiere cuidados muy minu-ciosos para evitar las infecciones y las trombosis. La fístula

sólo puede utilizarse después de 3 semanas o un mes y con-lleva el problema de la prescripción de un tratamiento anti-coagulante momentáneo.

Anticoagulación del circuito extracorpóreo

Debe resultar eficaz y sin riesgos para el paciente.Las soluciones más usadas son las de citrato ACD (ácidocítrico, citrato, dextrosa), fórmula A o B. La proporciónACD/sangre entera debe ser como mínimo de 1/10 paraconseguir una anticoagulación eficaz. Las sales de citratoimpiden los fenómenos de coagulación al quelar el calcioionizado e inhibir la agregación plaquetaria. Durante un IPse eliminan dos tercios del ACD con el plasma extraído. Elotro tercio, que es reinyectado al paciente con los elemen-tos formes, no provoca nunca problemas de hemostasia. Lasdos complicaciones que se pueden observar con este tipode anticoagulación son una disminución del calcio ionizadocirculante y una sobrecarga de citrato.La heparina se utiliza con menos frecuencia. Altera la coagu-lación del paciente, lo que obliga a un control periódico delequilibrio hemostásico. En caso de sobredosificación acci-dental, hay que administrar protamina, de conocidos poderinmunógeno y efecto transitorio sobre la heparinemia.A veces se pueden combinar los dos anticoagulantes, citra-to y heparina, pero el paciente queda expuesto a los efectossecundarios de ambos.

Sustitutos plasmáticos

Los intercambios plasmáticos se realizan siempre en condi-ciones de normovolemia. No existe ningún sustituto idealque garantice al mismo tiempo una reposición vascular ade-cuada durante el tiempo necesario, mantenga una protei-nemia correcta, no sea tóxico ni inmunógeno, y sea fácil-mente disponible y barato. Estos sustitutos pueden dividirse en dos grupos: los produc-tos artificiales y los derivados naturales de la sangre.

Productos artificiales

Incluyen los cristaloides, los coloides y los hidroxietilalmi-dones (HEA). Tienen en común el hecho de ser baratos yfácilmente disponibles.

Cristaloides Entre estos productos, el más utilizado es el Ringer lactato.Tiene una tolerancia excelente pero, debido a su vida mediamuy corta en el compartimento vascular (20 minutos), no sepuede cubrir totalmente la duración de la manipulación. Seemplea en cantidades limitadas al comienzo del intercambio(500 ml) y para reducir la concentración de las soluciones dealbúmina del 20 % al 4 % o 5 %.

ColoidesA este grupo pertenecen las gelatinas líquidas y los dextra-nos. Tienen un poder oncótico igual o superior al del plas-ma y una vida media (entre 4 y 8 horas) compatible con laduración habitual de los intercambios. En la práctica, lacantidad de coloide empleada durante un IP no debe supe-rar entre el 20 % y el 25 % del volumen depurado [11].Las gelatinas líquidas se utilizan poco debido al riesgo ele-vado de shock anafiláctico.Los dextranos de última generación se utilizaban antes dela aparición de los derivados del almidón.

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4 Circuito de intercambios plasmáticos selectivos.

Sangre entera

Separaciónprimaria

Separaciónsecundaria

Células

Plasma para tratar

Metabolito

Plasma tratado

Depuración plasmática selectiva

Pac

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Hidroxietilalmidones

Son polisacáridos naturales que producen un efecto deexpansión de la volemia idéntico al de la albúmina. Su tole-rancia es buena. Gracias a su persistencia intravascular, per-miten cubrir perfectamente la duración de la intervención[26]. Los HEA se utilizan al comienzo del intercambio (1/3del volumen a depurar) antes de empezar a administrar lasolución de albúmina.

Hemoderivados

Se describirán dos productos: el plasma viroatenuado(PVA) y la albúmina plasmática humana.

Plasma viroatenuado

El PVA es el producto de compensación más fisiológico. Seprepara a partir de un pool de plasma procedente de extrac-ciones por plasmaféresis. El proceso de atenuación vírica esde tipo químico: método solvente-detergente (SD). Este pro-ceso actúa sobre los virus con envoltura (VIH, virus de lahepatitis B, virus de la hepatitis C, etc.), pero no sobre losque carecen de envoltura, como el virus de la hepatitis A oel parvovirus B19. El pool de plasma que se va a tratar sereparte en bolsas de 200 ml, de los cuales unos 20 ml son deanticoagulante (ACD A o CPD [citrato, fosfato, dextrosa]).Para su uso hay que cumplir estrictamente dos requisitos: sedebe transfundir en las dos horas siguientes a su desconge-lación lenta y se debe respetar la compatibilidad de los sis-temas ABO y Rh para evitar accidentes de hemólisis o dealoinmunización anti-D. El plasma fresco congelado fue elproducto de referencia para la reposición vascular hastafinales de los años setenta. Actualmente, la única indicaciónadmitida para el PVA es la púrpura trombocitopénica trom-bótica.Existen otros métodos de inactivación que se encuentrantodavía en fase experimental (SD bolsa por bolsa, pasteuri-zación, fotoinactivación).

Albúmina humana

Su origen es exclusivamente plasmático. Se utiliza en solu-ción al 4 % o 5 % en Ringer lactato. Con esta dilución seconsigue una capacidad oncótica idéntica a la del plasma yse puede efectuar una sustitución volumen por volumen. Nose compensan los factores de coagulación ni las inmunoglo-bulinas. Los factores VIII y IX se reconstituyen en menos de4 horas y los demás factores de la coagulación en menos de24 horas. La disminución de las inmunoglobulinas no plan-tea ningún problema, excepto en los casos de IP diaria delarga duración. La albúmina no transmite enfermedadesinfecciosas; su tolerancia puede variar dependiendo de laspartidas que se utilicen [17]; su precio es bastante alto.

Efectos de los intercambios plasmáticos

Dependen generalmente del volumen extraído: es el llama-do efecto de sustracción. En algunas indicaciones, como lapúrpura trombocitopénica trombótica, el producto emplea-do para la sustitución (PVA) puede tener una función tera-péutica: es el llamado efecto transfusión.El volumen de plasma depurado en cada sesión debe estarcomprendido entre 1 y 1,5 masas plasmáticas (es decir, entre40 y 60 ml/kg si el hematócrito es normal). El ritmo de inter-cambio dependerá de la patología tratada (tanto más rápidocuanto más evolutiva sea la enfermedad) o del metabolismode las sustancias que se deben depurar (de 2 a 5 sesionessemanales al comenzar). Se puede juzgar su eficacia valoran-do los efectos inmediatos y secundarios.

Efectos inmediatos

Pueden apreciarse según el grado de sustracción de meta-bolitos, fármacos o sustancias tóxicas. Este efecto debe valo-rarse a través de las manifestaciones clínicas o bioquímicas,si es posible determinar las concentraciones de la sustancia,cosa que no siempre es posible.La curva de la figura 5 indica el porcentaje de la sustanciadepurada, o coeficiente de depuración C, en función delnúmero N de masas plasmáticas tratadas. Este modelo esmuy sencillo y refleja bastante bien el efecto inmediato delos IP sobre las proteínas plasmáticas, pero no tiene encuenta el reparto intravascular y extravascular ni la veloci-dad de difusión [4, 11, 16]. El aspecto de la curva justifica laconducta práctica, que consiste en retirar el equivalente auna o dos masas plasmáticas; por encima de esa cantidad elbeneficio es muy pequeño en comparación con la impor-tancia de los volúmenes que hay que sustraer.

Efectos tardíos

Además de los efectos inmediatos de sustracción que afec-tan a todos los elementos de la defensa inmunitaria, los IPtienen también efectos tardíos más complejos sobre la res-puesta inmunológica.En animales inmunizados, un IP efectuado durante la res-puesta primaria produce un aumento de la síntesis de anti-cuerpos, mientras que durante la respuesta secundaria blo-quea dicha síntesis [8].En patología humana, se ha propuesto un modelo mate-mático [18] para poder predecir los efectos de los IP sobre laevolución de las concentraciones plasmáticas de anticuer-pos anti-D maternos durante la incompatibilidad Rh feto-materna. Este modelo se basa en la estabilidad del nivel desíntesis del anticuerpo y no se puede aplicar directamente atodas las afecciones inmunológicas.En ciertas enfermedades (miastenia, síndrome de Goodpas-ture, penfigoide ampolloso), para las que se admite que laconcentración de anticuerpos constituye un reflejo bastan-te fiel del efecto patogénico, se observa entre 5 y 10 díasdespués de la prescripción aislada de IP un incremento deltítulo de anticuerpos hasta su valor inicial o un valor supe-rior, acompañado por un agravamiento clínico. Es el llama-do efecto de «rebote», que justifica la asociación de un tra-tamiento inmunosupresor eficaz a los IP.Los complejos inmunes pueden permanecer en la circula-ción o depositarse en los tejidos. Los IP repetidos contribu-yen directamente a su eliminación del organismo por elefecto de sustracción e indirectamente por medio del resta-blecimiento de la función fagocítica del sistema reticuloen-dotelial [38]. Presumiblemente se producen interaccionesentre los IP, el sistema del complemento y las citocinas. Seestán investigando sus posibles consecuencias favorables odesfavorables en la respuesta inmunitaria [62].Por último, aparentemente, los IP alteran también la res-puesta inmunitaria celular, pudiendo inhibir o favorecer lafunción de los linfocitos estimulantes (T4) y supresores (T8)[16]. El cociente T4/T8 puede normalizarse [23].En la figura 6 se han resumido estos distintos efectos inmu-nológicos y se puede comprobar que todos contribuyen amodificar la respuesta de los linfocitos B y T.

Complicaciones

Suelen ser benignas (cuadro I). El riesgo de accidente mor-tal durante los IP es muy bajo y oscila entre 1/1 000 trata-mientos [10] y 3/10 000 tratamientos [28]. El número de

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muertes declaradas en relación directa con estos intercam-bios es de 1,27/10 000.Mediante un control continuo de los pacientes tratados porIP es posible reducir las consecuencias de sus posibles com-plicaciones. Hay que controlar periódicamente la presiónarterial y la frecuencia cardíaca, y garantizar la estabilidadde la volemia. Es necesario tener en cuenta el estado inicialdel paciente para adaptar las medidas de control y estable-cer las condiciones de extracción más adecuadas: hospitalde día, hospitalización convencional o reanimación.

Bioquímicas

Los IP modifican globalmente el hemograma. La concen-tración de hemoglobina disminuye de 10 g/l en promedio,los polinucleares neutrófilos varían poco o aumentan.Algunos autores han observado un descenso de las plaque-tas cercano al 30 % al utilizar la centrifugación [11, 45, 67].Durante las IP disminuyen todos los factores de la coagula-ción en proporciones variables, excepto si se usa PVA comoproducto de sustitución. Esta disminución es rápida (30 mi-nutos después del comienzo del intercambio) e importante,pero no suele tener ninguna consecuencia. En las horas pos-teriores al intercambio aparece un desequilibrio entre activa-dores e inhibidores de la coagulación en beneficio de los pri-meros. La concentración de antitrombina III sigue siendomuy baja 3 horas después del IP, mientras que la del factorantihemofílico A (factor VIII) está elevada en ese mismomomento, superando a menudo los valores normales [42].Este desequilibrio puede inducir accidentes trombóticos [67].Entre las demás modificaciones observadas conviene desta-car una hipocalcemia constante y una caída importante delas seudocolinesterasas (entre 15 y 20 % por litro de plasmadepurado), que conlleva un riesgo de curarización prolon-gada en caso de administrar anestesia general en los 3 díasposteriores a un IP [39]; este riesgo sólo aparece con la suc-cinilcolina y el mivacurio.

Clínicas

Existen tres factores que, aislados o por separado, puedenoriginar complicaciones durante los IP:— la circulación extracorpórea;— la naturaleza de los productos de sustitución;— el estado inicial del paciente.En el cuadro I se resumen estas complicaciones. Algunas deellas son poco importantes y no obligan a interrumpir eltratamiento; otras son más graves y pueden hacer peligrar elpronóstico del paciente [10, 11, 28, 54, 68].

Complicaciones alérgicas

El edema de Quincke y la urticaria son muy frecuentes conel PVA. La reacción más frecuente es la de escalofríos e

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5 Depuración en función del volumen extraído.

6 Efectos inmunológicos de los intercambios plasmáticos (IP).CIC: complejos inmunes circulantes.Ag: antígenoAc: anticuerpo.SRE: sistema reticuloendotelial.

C %: coeficiente de depuración.N: número de masas

plasmáticas.

IP

Sustracción de CIC

Inmunosupresores

Estimulación del SRE

Modificaciónde la respuestade los linfocitos

B y T

Sustracciónde Ag y Ac

Modificación del cocienteAg/Ac

Sustracción de inmunoglobulinas

Cuadro I.– Complicaciones de los intercambios plasmáticos.

Tipo Complicaciones Comentarios

Alérgicas Edema de Quincke Con plasmaUrticaria Con plasmaEscalofríos, hipertermia Con albúminaShock anafiláctico Con gelatina líquida

Metabólicas Hipocalcemia Rápidamente reversibleSobrecarga de citrato Riesgo miocárdicoHipoproteinemia Repetición de intercambiosAnemia Ferropenia

Infecciosas Septicemia Riesgos potenciados porVirosis la inmunosupresión

Alteraciones Hemorragia Sobrecarga de heparinade la hemostasia Trombosis venosa Catéter dejado en su sitio

Embolia pulmonar Antitrombina III no compensada

Cardiovasculares Hipotensión arterial, Hipovolemia, reaccióny pulmonares alteraciones del ritmo vagal

Paro cardíaco Influencia del citratoEdema pulmonar Influencia del plasma no cardiogénico procedente de donantes

inmunizados

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hipertermia, que representa aproximadamente un terciode las complicaciones inmediatas. Se puede observar condeterminadas partidas de albúmina. Se han descrito reac-ciones alérgicas (sofoco, disnea, hipotensión, bradicardia)durante IP en pacientes que estaban recibiendo al mismotiempo inhibidores de la enzima de conversión de la angio-tensina. Los primeros incidentes se observaron durantehemodiálisis y LDL-aféresis con columnas de dextrano-sul-fato. Posteriormente, Brecher et al [9] describieron estetipo de reacción durante IP convencionales con sustituciónpor albúmina. Estos autores recomiendan interrumpir eltratamiento con inhibidores de la enzima de conversión 24horas antes del inicio de las sesiones de intercambio.

Complicaciones metabólicas

Las manifestaciones de hipocalcemia (hormigueos, con-tracturas musculares, taquipnea, taquicardia sinusal, des-censo de la presión arterial) remiten inmediatamente conla infusión de sales de calcio.La sobrecarga de citrato es más grave; puede acompañarsede trastornos digestivos y sobre todo alterar la motricidad yel ritmo cardíaco. Esta sobrecarga es favorecida por la insu-ficiencia hepatocelular (el ion citrato es metabolizado porel hígado) y, al igual que la hipocalcemia, se observa fun-damentalmente cuando se utiliza PVA como sustituto. Lainfusión de sales de calcio resulta ineficaz; las manifestacio-nes remiten al reducir el flujo de reinyección del plasma,que nunca debe superar 0,5 ml/kg/min. En caso de oligu-ria no se elimina el bicarbonato generado por el metabolis-mo del citrato, pudiendo aparecer una alcalosis grave [48].La hipoproteinemia y la anemia ferropénica son complica-ciones tardías de los IP repetidos. Requieren un tratamien-to sustitutivo: preventivo si se ha previsto un tratamientoprolongado o curativo en el caso contrario.

Complicaciones infecciosas

Se deben fundamentalmente a un defecto en la asepsia delos accesos vasculares. Las consecuencias pueden ser muygraves, ya que a menudo afectan a pacientes que están reci-biendo inmunosupresores. Los shunts arteriovenosos repre-sentan un factor de riesgo importante de complicacionessépticas [61]. El PVA puede transmitir la hepatitis A y el par-vovirus B19; la albúmina no expone a este riesgo. Durantelas enfermedades sistémicas que justifican la asociación deuna inmunosupresión importante a los intercambios plas-máticos, se han producido complicaciones infecciosas mor-tales. En un estudio reciente, los autores han observado unacorrelación entre el riesgo infeccioso y la linfopenia, por loque recomiendan medidas profilácticas cuando el númerode T4 es inferior a 200/mm3 [27].

Complicaciones hemorrágicas y trombóticas

Los accidentes hemorrágicos son excepcionales durante losIP. Se deben a errores en la posología cuando se utiliza laheparina como anticoagulante.Paradójicamente, los accidentes trombóticos parecen sermás frecuentes. Aparentemente, se deben a desequilibrioshemostásicos inducidos por los IP. Estas trombosis puedenmanifestarse in situ, en un catéter central, o a distancia, enforma de embolia pulmonar masiva [10, 54, 67] Se recomiendano dejar colocado un catéter venoso si no es indispensablepara la administración de fármacos asociados. En tal caso,hay que protegerlo con silicona para reducir el riesgo trom-bogénico.

Complicaciones cardiovasculares y pulmonares

Se puede observar hipotensión arterial hipovolémica mien-tras se rellena el circuito extracorpóreo en pacientes con

condiciones hemodinámicas precarias. Para prevenir estetipo de incidentes se necesita una valoración clínica ade-cuada y un flujo inicial de reposición moderado. El males-tar vagal que pueden experimental los pacientes muy sensi-bles remite con la inyección de atropina.Diversos autores atribuyen las alteraciones del ritmo cardía-co (fibrilación, extrasístoles, taquicardia sinusal, paro car-díaco) que se observan en algunos pacientes con o sin ante-cedentes particulares, a una toxicidad miocárdica directadel ion citrato, independiente de la disminución de la con-centración de calcio ionizado [10, 11, 68]. Estas anomalías seobservan esencialmente cuando se usa PVA como sustituto,debido a que incluye una cantidad importante de citrato.Como ya se ha señalado anteriormente, el tratamiento con-siste en reducir el flujo de infusión de citrato. Se debe evi-tar la inyección de PVA en una cavidad cardíaca a través deun catéter central.El edema pulmonar no cardiogénico es una complicaciónpoco frecuente pero muy grave de los IP. Generalmenteaparece durante la hora posterior al intercambio, precedi-do de intensos escalofríos a los que sigue un pico de tem-peratura. No se acompaña de signos hemodinámicos desobrecarga volémica. En la radiografía de tórax se aprecianinfiltrados difusos en ambos campos pulmonares. Uno decada dos enfermos muere por un síndrome de insuficienciarespiratoria aguda. No se conoce bien el mecanismo fisio-patológico, pero varios indicios apuntan a un mecanismoinmunológico. En particular, se puede observar un cuadroclínico idéntico después de algunas transfusiones masivas;en todos los casos publicados, se ha empleado para los IPplasma, para una parte o toda la sustitución, y se han des-cubierto en algunos donantes anticuerpos antimonocitos yanti-HLA dirigidos contra los antígenos del receptor [10].Basándose en estas pruebas, los autores recomendabanseleccionar plasma donado por hombres sin antecedentestransfusionales o por mujeres que no hubiesen recibidotransfusiones ni quedado embarazadas [10, 11]. En los paísesen que se ha prohibido usar plasma fresco congelado (PFC)en beneficio del PVA (constitución de pools en la prepara-ción), esta precaución ya no tiene validez.

Indicaciones

La figura 7 muestra la distribución de los IP según las dife-rentes especialidades en 1993, en Francia.Este tratamiento se utiliza en todas las especialidades médi-cas en mayor o menor grado. Por lo general, se trata de tras-tornos inmunológicos, metabólicos o tóxicos. Los IP suelenformar parte de una estrategia terapéuticas, según lassiguientes modalidades:— en caso de urgencia, los IP pueden representar la únicaposibilidad terapéutica para vencer un obstáculo difícil.Éste es el tipo de indicaciones en el que abundaremos espe-cialmente;— sin ninguna urgencia, integradas en el tratamiento desdeun primer momento, después de que haya fracasado el tra-tamiento convencional o para poder reducir la posología.

Intercambios plasmáticos de urgencia

Se pueden citar varias indicaciones. En algunas de ellas seha podido demostrar la eficacia de los IP, ya sea medianteestudios de poblaciones importantes de pacientes, omediante el análisis de numerosas observaciones clínicas,que ha permitido establecer una relación de causa-efectoentre el tratamiento y el resultado obtenido. Entre estasindicaciones se destacan algunas de especial interés.

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— En las disglobulinemias malignas los IP permiten com-batir rápidamente las consecuencias del síndrome de hiper-viscosidad. Corrigen inmediatamente la hipervolemia plas-mática responsable de la sobrecarga cardiovascular, asícomo algunos signos secundarios a la insuficiencia circula-toria: cefaleas, vértigos, hipoacusia. También están indica-dos los IP de urgencia en las hemorragias mucocutáneas delas formas avanzadas. Por último, también se puede aplicareste tratamiento a las formas hipercalcémicas de la enfer-medad de Kaher.— Se considera que los IP son el tratamiento inicial de refe-rencia en la púrpura trombótica trombocitopénica [5, 47, 53, 60].Para la sustitución se debe emplear PVA, eventualmente pri-vada del factor de Willebrand por crioprecipitación [47].— La literatura recoge abundantes trabajos sobre el interésde las inmunoglobulinas intravenosas (Ig IV) en dosis altas ylos IP en el síndrome de Guillain-Barré [24, 50, 51, 70]. Actual-mente, y a la espera de nuevos estudios aleatorios, se consi-dera que los IP constituyen el mejor tratamiento inicial paralas formas graves del síndrome de Guillain-Barré. Reducen laduración de la fase aguda de la enfermedad y la intensidaddel déficit motor [24]; la aplicación inmediata de este trata-miento permite disminuir la incidencia de trastornos neuro-vegetativos y también la duración de la estancia en el serviciode reanimación [50].— También ha sido objeto de numerosos debates la elec-ción entre el IP de entrada y las Ig IV en dosis elevadascomo estrategia terapéutica para las crisis de miastenia.Finn et al [22] fueron los primeros en señalar en 1977 elinterés de los IP en esta enfermedad. Estudios no controla-dos más recientes señalan la eficacia de las Ig IV [1, 2, 25]. ParaStricker et al [66], los IP están justificados en las crisis agu-das, ya que eliminan rápidamente los autoanticuerpos con-

tra los receptores de la acetilcolina, debiendo reservarse lasIg IV para la fase crónica.— El pronóstico vital y funcional del síndrome deGoodpasture ha variado considerablemente gracias al usode los IP [41]. Actualmente se admite que la corticoterapiaes eficaz en caso de hemorragia alveolar, pero se recomien-da asociarla a inmunodepresores, al menos al comienzo deltratamiento. En cuanto a los IP, tienen una indicación evi-dente cuando están elevados los niveles de anticuerpos cir-culantes contra la membrana basal, aunque se han descritoposibles agravamientos de la hemorragia alveolar con los IP[29, 37]. Aunque no es habitual asociarlos a corticosteroides ya la ciclofosfamida, algunos autores han propuesto estaposibilidad [13, 30], que a veces permite controlar rápida-mente la hemorragia alveolar [30].— En la pancreatitis aguda, los IP eliminan los lípidos y lascomplicaciones inherentes a la hiperviscosidad. El interésde los IP en esta indicación está abundantemente descritoen la literatura [20, 33, 52, 69]. Se conocen algunos casos en muje-res gestantes [69].— Algunos autores han utilizado los IP para eliminar ciertosfármacos o sustancias tóxicas. Durante la extracción de unfármaco mediante IP son primordiales el volumen de distri-bución y la unión a proteínas del mismo. Es lógico pensarque cuanto menor sea el volumen de distribución, mayorserá la fracción de la dosis administrada que pasa al compar-timiento vascular y más eficaz resultará la depuración por IP[21] (paracetamol, diclofenaco, vidarabina, digitalina). Los IPse han utilizado en intoxicaciones por teofilina [34], cisplati-no [15] y paraquat [19].— En la tirotoxicosis, los IP permiten reducir las concentra-ciones de hormonas tiroideas T4 y T3; esta reducción es pro-

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7 Distribución de los intercambios plasmáticos por grupos de patologías en Francia, en 1993.

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porcional a la pérdida de TBG (thyroxin binding globulin), laglobulina transportadora de las hormonas tiroideas [40, 58].— En pediatría, en el tratamiento de la hiperbilirrubinemianeonatal, conviene optar por el IP cuando existe una ines-tabilidad hemodinámica [63].— También se ha propuesto utilizar los IP para combatir lasformas graves de trombopenia heparínica en fase de trom-bosis extensas [7].— Por último, en algunas circunstancias patológicas graves(insuficiencia hepática aguda, shock por endotoxinas,eclampsia [36, 44, 46, 57, 65, 71]) en las que los medidos terapéuticosdisponibles son insuficientes, se puede justificar la decisiónde recurrir a los IP de urgencia de manera totalmenteempírica [12].

Intercambios plasmáticos no urgentes

Cuando no se trata de una urgencia, los IP representan untratamiento de fondo dirigido a retrasar la aparición de lascomplicaciones derivadas de los depósitos tisulares o areducir la posología del tratamiento inmunosupresor. Se-ría difícil abarcar todas las indicaciones cuyo protocoloterapéutico puede incluir los IP, en el contexto menciona-do. El cuadro II recoge las principales patologías por espe-cialidades.En el caso de la hipercolesterolemia familiar cabe precisarque el tratamiento específico por LDL-aféresis representaun avance importante en el tratamiento de los pacientes [3,

64]. Induce una regresión rápida de los xantomas cutaneo-tendinosos y, a más largo plazo, una regresión de las lesio-nes coronarias. Este tratamiento forma parte de la preven-ción secundaria de los trastornos cardiovasculares, pero sepuede utilizar en la prevención primaria para los pacientesmenos afectados.

Conclusiones y perspectivas

Después de un cuarto de siglo de uso, los intercambios plas-máticos se destacan como un avance terapéutico importan-te en determinadas enfermedades graves que no se contro-lan bien con los tratamientos convencionales. El perfeccio-namiento en el rendimiento, el automatismo y la seguridadde los separadores ha permitido aumentar la tolerancia aeste tipo de tratamiento. La aparición de sistemas de trata-miento selectivo representa un enfoque más fisiopatológicoy evita tener que transfundir derivados sanguíneos a lospacientes, como la albúmina o el PVA.

El mejor conocimiento de los riesgos yatrogénicos ha ayu-dado a definir las condiciones óptimas de uso. Los estudiosde los distintos protocolos han permitido definir mejor lasindicaciones en lo referente a la elección de los pacientes,el ritmo de los IP y las combinaciones terapéuticas. Losesfuerzos realizados para llevar a cabo estudios aleatoriosmulticéntricos comienzan a dar fruto, pero todavía quedamucho por descubrir.En cuanto a sus indicaciones, los IP han sido sustituidos enalgunos casos por el uso de Ig IV en dosis altas. Progresi-vamente, y gracias a algunos estudios clínicos adecuadamen-te realizados, se observa un mejor aprovechamiento de estasdos opciones terapéuticas, que a veces se combinan para con-seguir o reforzar la eficacia buscada. Todavía es posible seguiravanzando, gracias, probablemente, a un mejor conocimien-to de la fisiopatología de los trastornos tratados y los meca-nismos de la respuesta inmunitaria.

Cuadro II.– Indicaciones de los intercambios plasmáticos no ur-gentes.

Especialidad Diagnóstico

Neurología Polirradiculoneuritis crónicaSíndrome de Lambert-EatonEsclerosis en placas

Hematología Crioglobulina tipo 1Púrpura trombopénica inmunológica

Sistema vascular Lupus eritematoso diseminadoPeriarteritis nodosaCrioglobulinemia mixtaDermatomiositisEnfermedad de Wegener

Endocrinología HipercolesterolemiaHipertiroidismoExoftalmos

Nefrología Rechazo de trasplanteGlomerulonefritis

Dermatología Penfigoide ampollosoPénfigo

Gastroenterología Enfermedad de CrohnCirrosis biliar primitiva

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: LEFÈVRE Pet LASSALE B. – Echanges plasmatiques. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-738-A-10, 1995, 8 p.

Anestesia INTERCAMBIOS PLASMÁTICOS

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Bibliografía