Internaciones: Principios, Internaciones: Principios, legislación y desafíos a partir legislación y desafíos a partir

de la Ley 26.657de la Ley 26.657

Carlos Muñiz (Pontificia Universidad Católica Argentina)Carlos Muñiz (Pontificia Universidad Católica Argentina)

Posadas, 21 de septiembre de 2012Posadas, 21 de septiembre de 2012

La Salud Mental - DefinicionesLa Salud Mental - Definiciones

1. La salud mental es definida en el art. 3° de la ley 26.657: “proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”

2. Finalidad: Dejar atrás el enfoque centrado en la patología psiquiátrica

Normas de rango supralegalNormas de rango supralegal

Principios de Naciones Unidas para la protección Principios de Naciones Unidas para la protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental de la Atención de Salud Mental

Convención Internacional sobre los Derechos de Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidadlas Personas con Discapacidad

Convención Interamericana para la Elimiación de Convención Interamericana para la Elimiación de Todas las Formas de discriminación contra las Todas las Formas de discriminación contra las Personas con DiscapacidadPersonas con Discapacidad

Internaciones – Régimen de la Ley Internaciones – Régimen de la Ley 26.65726.657

Principios comunes a todas las internaciones– Internación como último recurso terapéutico -

carácter restrictivo y en con la duración más breve posible (arts. 14, 15 y 20)

– La internación debe cumplir con los siguientes requisitos:

Evaluación y diagnóstico interdisciplinario

Búsqueda de datos disponibles sobre la identidad del paciente y su entorno familiar (Art. 17)

Consentimiento informado

Deben recabarse dentro de las 48 horas desde la decisión de internación

Internaciones voluntariasInternaciones voluntarias

Si se cuenta con el consentimiento informado válido de la persona la internación puede considerarse voluntaria.

Hay consentimiento informado éste es “obtenido libremente sin amenazas ni persuación indebida, después de proporcionar al paciente información adecuada y comprensible, en una forma y en un lenguaje que éste entienda, acerca de:– El diagnóstico y su evaluación

– Propósito, método y duración probable de la internación

– Modalidades alternativas posibles de tratamiento

– Efectos secundarios, riesgos y secuelas posibles del tratamiento

(Principio 11 de los Principios de Salud Mental ONU)

Internaciones voluntariasInternaciones voluntarias

– La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación. En todos los casos en que las internaciones voluntarias se prolonguen por más de SESENTA (60) días corridos, el equipo de salud a cargo debe comunicarlo al órgano de revisión creado en el artículo 38 y al juez

Internaciones voluntarias - Internaciones voluntarias - exclusiónexclusión

En caso que no se cumplan los requisitos previstos por la ley, el juez debe decidir la externación o resolver sobre la procedencia de una internación involuntaria

Internaciones involuntariasInternaciones involuntarias

– Recurso terapéutico excepcional aplicable en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios

– Requiere riesgo cierto e inminente para sí y para terceros (modif. Criterio anterior)

Internaciones involuntarias - Art 20Internaciones involuntarias - Art 20

Requieren asimismo como complemento de los requisitos comunes a toda internación:

– Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación (1 médico y 1 psicólogo)

– Ausencia de otra alternativa eficaz para el tratamiento

– Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera

Internación involuntaria - Internación involuntaria - procedimientosprocedimientos

– Notificación al juez competente en un plazo no mayor a diez horas

– Agregar en un plazo no mayor a 48 horas las constancias exigidas por el artículo 20

– En un plazo no mayor a tres días corridos desde la notificación el juez debe expedirse por la autorización de la internación involuntaria; la externación o requerir informes ampliatorios.

– Transcurridos siete días de internación involuntaria el juez debe notificar al órgano de revisión (art. 25)

Internación involuntaria – Abogado Internación involuntaria – Abogado (art. 22)(art. 22)

– “La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento. El juzgado deberá permitir al defensor el control de las actuaciones en todo momento.”

Internación involuntaria – Internación involuntaria – modalidades y cesemodalidades y cese

– Alta, externación o permisos de salida pueden ser Alta, externación o permisos de salida pueden ser resueltos por el centro asistencial sin intervención resueltos por el centro asistencial sin intervención judicialjudicial

– Si cesa la situación de riesgo cierto, grave e Si cesa la situación de riesgo cierto, grave e inminente, el centro asistencial está obligado a la inminente, el centro asistencial está obligado a la externación o a convertir la internación en externación o a convertir la internación en voluntariavoluntaria

– Autorizada una internación involuntaria el juez debe Autorizada una internación involuntaria el juez debe pedir informes cada 30 días y pasados 90 días está pedir informes cada 30 días y pasados 90 días está facultado a designar un equipo interdisciplinario facultado a designar un equipo interdisciplinario distinto para una nueva evaluación.distinto para una nueva evaluación.

Interrogantes y DesafíosInterrogantes y Desafíos

– Integración del equipo interdisciplinario– Función del abogado del internado– Consentimiento informado otorgado por

representantes legales– Competencia y principio de inmediación– Enfermedad mental: estigma,

marginalidad y falta de contención familiar

Integración del equipo Integración del equipo interdisciplinario. Ley 26.657interdisciplinario. Ley 26.657

ARTICULO 8° — Debe promoverse que la atención en salud ARTICULO 8° — Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.pertinentes. ARTICULO 13. — Los profesionales con título de grado están ARTICULO 13. — Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones, conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Todos los atraviesan el campo de la salud mental. Todos los trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tienen trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tienen derecho a la capacitación permanente y a la protección de su derecho a la capacitación permanente y a la protección de su salud integral, para lo cual se deben desarrollar políticas salud integral, para lo cual se deben desarrollar políticas específicas.específicas.

Integración del equipo Integración del equipo interdisciplinario - Discusióninterdisciplinario - Discusión

– Monopolio psiquiátrico vs. Interdisciplinariedad

– Cuestiones en juego:Obligatoriedad de integración por un médico psiquiatra

Integración de psicólogos

Integración de trabajadores sociales

Dictamen unificado, dejando constancia de disidencias.

Integración del equipo Integración del equipo interdisciplinario - Solucionesinterdisciplinario - Soluciones

– SCBA. Resolución 3196/2011. Equipos Técnicos auxiliares de Familia y Asesoría Pericial (con integración determinada por el juez)

– CABA. Decreto 635/2004. Art. 10 inc.h) 1 Médico psiquiatra; 1 Psicólogo; 1 Trabajador Social. Con posibilidad de incorporar un profesional de enfermería especializado en tratamiento de pacientes con enfermedades mentales.

– Córdoba. Ley 9848. Artículo 48 inc. b) 1 Médico y 1 Psicólogo.

Función del abogado del internado Función del abogado del internado (art. 22)(art. 22)

– Asistencia técnica vs. Representación– “El defensor podrá oponerse a la

internación y solicitar la externación en cualquier momento”

– Voluntad del internado vs. Mejor interés del internado

– Solución DGN: Integración de un equipo de ocho abogados que realizan tareas de defensa técnica. Apoyo de un equipo técnico integrado por tres psiquátras, tres psicólogos y tres trabajadores sociales. (Res. DGN 558/2011)

Competencia y principio de Competencia y principio de inmediacióninmediación

– Reglas formales de competencia territorial vs. Cercanía

– SCBA “D.M., W. s/internación”: “los principios de inmediación, celeridad y economía procesal deben primar por sobre cualquier otro en situaciones como las de autos, donde se trata del contralor de una persona en situación de vulnerabilidad. Pues, el tema a resolver excede una mera resolución de “competencia” para involucrar los derechos del presunto insano y en ese sentido, el referido principio de inmediación es el que permitirá al tribunal tener un conocimiento cabal del causante”

– J Civ, Com y Minas de San Luis “A.G.A s/inhabilitación judicial”. Internación de un menor fuera del ámbito territorial.

Enfermedad mental: estigma, Enfermedad mental: estigma, marginalidad y falta de contención marginalidad y falta de contención

familiarfamiliar– Desmanicomialización. Riesgos inherentes– Necesidad de proveer recursos para que la

libertad declamada no redunde en perjuicio de la persona vulnerable

– Acciones para reinserción social y en el grupo familiar

Internación en el ProyectoInternación en el ProyectoArtículo 41.- Internación. La internación sin consentimiento de una persona,

tenga o no restringida su capacidad, procede sólo si se cumplen los recaudos previstos en la legislación especial y las reglas generales de esta Sección.

En particular:

a) debe estar fundada en una evaluación de un equipo interdisciplinario de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 37, que señale los motivos que la justifican y la ausencia de una alternativa eficaz menos restrictiva de su libertad;

b) sólo procede ante la existencia de riesgo cierto de un daño de entidad para la persona protegida o para terceros;

c) es considerada un recurso terapéutico de carácter restrictivo y por el tiempo más breve posible; debe ser supervisada periódicamente;

d) debe garantizarse el debido proceso, el control judicial inmediato y el derecho de defensa mediante asistencia jurídica;

e) la sentencia que aprueba la internación debe especificar su finalidad, duración y periodicidad de la revisión.

Internación en el ProyectoInternación en el ProyectoArtículo 42.- Traslado dispuesto por autoridad pública.

Evaluación e internación. La autoridad pública puede disponer el traslado de una persona cuyo estado no admita dilaciones y se encuentre en riesgo cierto e inminente de daño para sí o para terceros, a un centro de salud para su evaluación. En este caso, si fuese admitida la internación, debe cumplirse con los plazos y modalidades establecidos en la legislación especial. Las fuerzas de seguridad y servicios públicos de salud deben prestar auxilio inmediato.

Internación en el ProyectoInternación en el ProyectoEn síntesis:

El proyecto hace una remisión a la Ley 26.657 que continuará vigente.

No se observan innovaciones significativas en la materia con relación al actual art. 482

Se mantiene abierta la referencia a la potestad de la “autoridad pública”. Debe entenderse no obstante que la intervención de dicha autoridad sólo procede cuando se trate de medidas de índole excepcional, con carácter preventivo, y para casos en los que resulte estrictamente indispensable afectar la libertad del enfermo, cuando lo exigieren circunstancias ligadas a su propia protección y la de terceros, y dando inmediata intervención al juez competente (CSJN Fallos 139:154).

Requiere un riguroso control judicial

Internación en el Proyecto (cont.)Internación en el Proyecto (cont.)En síntesis:

Se mantiene la eliminación del requisito de dictamen médico previo a la internación, previsto en el anterior art. 482

No queda claro de qué forma debe establecerse y a criterio de quién se determinará que existe una situación de riesgo que tenga por causa una enfermedad mental o adicción y que justifique la necesidad de internación.

Esta flexibilización no parece enteramente alineada con la necesidad de contar con las mayores garantías posibles en orden a proteger derechos de rango constitucional.

Internaciones: Principios, Internaciones: Principios, legislación y desafíos a partir legislación y desafíos a partir

de la Ley 26.657de la Ley 26.657

Carlos Muñiz (Pontificia Universidad Católica Argentina)Carlos Muñiz (Pontificia Universidad Católica Argentina)

Posadas, 21 de septiembre de 2012Posadas, 21 de septiembre de 2012