FUNCIONES EJECUTIVAS

Universidad Intercontinental Área de la Salud

Facultad de Psicología

GAGE YA NO ERA GAGE

UN CASO PARADIGMATICO PARA EL ESTUDIO DE FUNCIONES EJECUTIVAS

Phineas Gage (1823-1861)

El 13 de septiembre de 1848 a la edad de 25 años Phineas sufre un accidente laboral. Una barra de hierro de aproximadamente 6 kilos de peso y 1 metro de largo entro por debajo del pómulo izquierdo con una trayectoria diagonal y salió por el área frontal superior derecha. Fue atendido por el Dr. Harlow quien dejo constancia de la evolución del caso.

Reporte de amigos y compañeros de trabajo.

Fuerte y activo, con una voluntad de hierro y un temperamento nervio-bilioso. De hábitos moderados, posee una considerable energía de carácter. Un gran favorito para sus hombres. El más eficaz y capaz de los capataces contratados por sus empleadores. En posesión de una mente equilibrada. Un hombre de negocios astuto y listo, muy enérgico en la ejecución de todos sus planes.

Reporte clínico del Dr. Harlow

El equilibrio o balance, por decirlo de alguna manera, entre sus facultades intelectuales y sus tendencias animales parecería haber sido destruido. Es inestable, irreverente, deleitándose de vez cuando en los insultos más groseros… impaciente ante cualquier freno o consejo que entre en conflicto con sus deseos. Pertinazmente obstinado, caprichoso y vacilante sobre sus planes para el futuro, tan pronto organizados como abandonados. Un niño en su capacidad intelectual y sus manifestaciones, tiene las pasiones animales de un hombre fuerte.

• El área de mayor afectación fue la corteza orbitofrontal izquierda. • El diagnostico neuropsicológico que posiblemente se le hubiera dado a Gage

tomando en cuenta los cambios cognitivo-conductuales y el lugar de la lesión hubiera sido el de Síndrome Disejecutivo.

• Phineas murió a consecuencia de un status epiléptico a la edad de 38 años. • Su cráneo y la barra se exhiben en el Museo de Medicina de Harvard.

CONSTRUCTO TEORICO FUNCIONES EJECUTIVAS

FUNCIONES EJECUTIVAS FE

• Las FE deben considerarse mas una dimensión que una categoría.

• El área cerebral de mayor relevancia son los lóbulos frontales pero no es la única.

• La actividad de los lóbulos frontales es asimétrica.

• Son de reciente aparición en la filogenia y de maduración tardía en la ontogenia.

• La lesión frontal o disfunción ejecutiva no se manifiesta igual en todas las edades.

Conceptos clínicos de las FE Sohlberg y Mateer: Anticipación; selección de objetivos;

planificación; iniciación de la actividad; autoregulación y monitoreo.

Léssak: Volición o conducta intencional; planeamiento; acción propositiva; performance efectiva.

Holland, Hogg y Farmer: Velocidad de procesamiento; secuenciación; flexibilidad; generación de ideas y análisis de tareas; planificación y organización; iniciación; evaluación de estrategias; atención al detalle; autoconciencia.

Callahan: Iniciación; terminación y autoregulación. Luria: organización de la actividad dirigida y consiente;

inhibición de las respuestas automáticas; integración temporal de la conducta; sentido de coherencia.

Stuss y Levine: autoconciencia y temporalidad de la conducta.

Entonces….. ¿Que son las FE? • Es un término que engloba diferentes habilidades

como la inhibición cognitiva, conductual y motora. • Control de conductas dirigidas a una meta y su

automonitorización. • Planificación de una conducta y habilidad para

anticipar las consecuencias de la misma. • Autoconciencia. • Flexibilidad mental • En resumen, es el regulador de casi todos los

procesos psicológicos.

TOMA DE DECISIONES

TEMPORALIDAD DE LA COGNICION Y DE LA CONDUCTA

ONTOGENIA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS El desarrollo de las FE muestra un comienzo alrededor de los 12 meses de edad. Tiene una curva ascendente con dos picos a los 4 y los 18 años. Se estabiliza posteriormente y declina en la vejez.

BASES NEUROANATOMICAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Vista dorsal Vista ventral

Vista lateral Vista medial

DIVISIÓN DEL LÓBULO FRONTAL EN EL MAPA DE BRODMANN

• Área motora primaria (área 4 B)

• Área premotora (áreas 6, 8 y 44 B)

Corteza motora (regiones

posteriores)

• Área dorsolateral • Área medial • Área orbital • Componentes límbicos: cíngulo

anterior y cara fronto-orbital • Áreas 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 45, 46

y 47 B

Corteza prefrontal

(regiones anteriores)

TRES DIVISIONES FUNCIONALES: DORSAL, MEDIAL Y ORBITAL.

• Conexiones intra corticales con la corteza premotora y con la corteza motora primaria.

• Conexiones inter corticales con el lóbulo occipital, temporal y parietal.

Conexiones corticales

• Aferencias y eferencias con el hipotálamo.

• Aferencias y eferencias con el tálamo. • Aferencias y eferencias con el

hipocampo y amígdala. • Eferencias con el cuerpo estriado

(núcleo caudado y putámen)

Conexiones subcorticales

ÁREAS DE ACTIVACIÓN FRONTALES EN DIFERENTES TAREAS COGNITIVAS.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Trastornos con manifestaciones de tipo disejecutivo

• Trastornos por déficit de atención

• Gilles de La Tourette • Espectro autista • Síndrome desintegrativo

infantil • TOC • Trastorno de conducta • Farmacodependencia y

abuso de sustancias • Psicopatía • Esquizofrenia • Depresión mayor

• Daño frontal por traumatismo craneoencefálico

• Enfermedad de Parkinson • Esclerosis múltiples • Demencia por VIH • Síndrome de Turner • X frágil • Epilepsia frontal

¿EN QUE CONSISTE UN TRASTORNO DE LAS FE? • Lesiones del área

prefrontal producen un patrón de síntomas denominados genéricamente Síndrome Disejecutivo, que con menor frecuencia se observa tras lesiones subcorticales.

• La zona anterior del cráneo es

muy vulnerable en los TCE, frecuentemente se producen trastornos en el funcionamiento ejecutivo cuando se daña.

• Existen muchas enfermedades neurológicas y psiquiátricas que cursan con alteraciones en componentes de las FE.

• Todas ellas tiene en común la

presencia de síntomas característicos de lesiones frontales: impulsividad, perseveración, falta de atención, excesiva dependencia ambiental, falta de flexibilidad mental, o dificultad para autorregular el comportamiento.

¿CUALES SON SUS PRINCIPALES CARACTERISTICAS?

A. Pérdida de la capacidad para planificar, anticipar, monitorizar o inhibir.

B. Dificultad para realizar tareas focalizando la atención y gran susceptibilidad a los estímulos externos irrelevantes.

C. Incapacidad para establecer categorías o abstraer ideas. D.Pérdida de flexibilidad cognitiva, tendencia la

perseveración y rigidez del comportamiento. E. Alteraciones en la personalidad, el humor y el control

emocional, con incremento de la impulsividad y desinhibición del comportamiento.

SÍNDROME DISEJECUTIVO ÁREA DORSOLATERAL

1. Incapacidad para generar

nuevas hipótesis. 2. Dificultad para resolver

problemas complejos. 3. Pérdida de flexibilidad mental

y tendencia a la perseveración. 4. Disminución de la fluidez

verbal. 5. Dificultad para el inicio de la

programación motora. 6. Dificultad para realizar

actividades motoras alternantes.

7. Trastornos pseudodepresivos.

Paciente de 52 años que ingresa

por trastorno de conducta brusco, compatible con síndrome frontal.

En la exploración al ingreso presentaba una paratonía inhibitoria y reflejos primitivos.

RM: Infarto frontal dorsolateral derecho.

1. Reducción de la actividad

espontánea 2. Apatía y pérdida de la

iniciativa 3. Alexitimia. 4. Baja volumen en la

producción verbal espontánea.

5. Laconismo en las respuestas verbales.

6. Trastornos pseudodepresivos.

Paciente de 58 años, con cuadro

brusco de mutismo y bradicinesia. RM: Infarto en el territorio de la arteria cerebral anterior izquierda, abarcando la región mesial frontal y giro en cíngulo anterior.

SÍNDROME DISEJECUTIVO ÁREA MEDIAL

1. Trastornos

pseudosociopáticos. 2. Desinhibición. 3. Irritabilidad, agresividad. 4. Ecopraxia. 5. Incapacidad para guiar la

conducta con normas sociales. 6. Conducta emocional

inadaptada a la situación. 7. Euforia. 8. Hipomanía. 9. Moria: jocosidad, bromas

continuas y sin motivo aparente

Paciente de 48 años, con síndrome frontal residual tras cirugía de un meningioma orbitario 4 años antes. RM: Lesión desmielinizante, cicatricial, en región órbito-frontal derecha.

SÍNDROME DISEJECUTIVO ÁREA ORBITOFRONTAL

SÍNDROME DISEJECUTIVO EN LA INFANCIA • El síndrome frontal infantil, consecuencia de lesión congénita o

adquirida en los primeros años de la vida, es una entidad diferente al síndrome frontal adquirido del adulto (Soprano, 2003).

• Las manifestaciones pueden ser inespecíficas ya que la dinámica del cerebro infantil (mayor inmadurez , menor desarrollo de la mielinización y la sinaptogénesis) hace que las consecuencias del daño produzcan trastornos cognitivos más difusos.

• Lesiones en el área prefrontal provocan en los niños graves trastornos atencionales, disminución en la velocidad de procesamiento y frecuentes alteraciones en el control y regulación de las emociones.

• La mayor plasticidad del cerebro infantil puede contribuir a la compensación de los déficit, evitando en ocasiones la aparición de síntomas disejecutivos durante la edad adulta.

SINDROME DISEJECUTIVO EN LA INFANCIA PRONOSTICO

• Cuando se producen lesiones prefrontales entre los 3 y los 11 años el pronóstico a largo plazo no es favorable. Se presentan manifestaciones de desadaptación social y escolar, incremento de la agresividad, impulsividad y desinhibición.

• Las alteraciones emocionales y conductuales son más graves cuando se presentan lesiones en la base de los lóbulos frontales (áreas orbitarias) o en las caras internas.

• Por el contrario, cuando las lesiones afectan únicamente a las áreas dorsolaterales, las alteraciones comportamentales son menores.

• Al valorar el pronóstico del daño cerebral en áreas prefrontales durante la infancia se debe ser precavido ya que puede existir una gran variabilidad, dependiendo de la edad, extensión, duración y localización de la lesión.

• Las lesiones prefrontales tempranas que producen síntomas similares a los cuadros psicopáticos no siempre se manifiestan de manera inmediata, sino que es previsible que los signos se puedan presentar varios años después de la lesión.

• La aparición tardía de trastornos de conducta se debe al aumento progresivo en el nivel de exigencias sociales en los niños de mayor edad.

• En muchos casos, la plasticidad cerebral puede compensar los déficit, evitando la aparición de síntomas pseudopsicopáticos.

SINDROME DISEJECUTIVO EN LA INFANCIA PRONOSTICO