intervencion logopedica disartria

Resumen

El objetivo de este artículo es describir los aspectosrelevantes de la intervención en la patología disár-trica, dentro del marco propuesto por la OrganizaciónMundial de la Salud en su Clasificación Internacionaldel Funcionamiento (CIF). En primer lugar, se inter-preta la disartria sobre la base del marco conceptualseñalado. A continuación, se describen aspectos rele-vantes para el diseño del programa de intervenciónsiguiendo la misma línea. Y en último lugar, se de-sarrollan los métodos de intervención existentes y lastécnicas terapéuticas específicas que se pueden apli-car en la rehabilitación de cada uno de los mecanis-mos del habla afectados.

Palabras clave: Intervención, disartria, Clasificación Internacional del Funciona-miento, métodos médicos, métodos instrumentales, métodos conductual-logo-pédicos, métodos pragmáticos, técnicas específicas de tratamiento.

Logopedics intervention dysarthria

The aim of this paper is to describe the relevantaspects of dysarthria intervention using the WorldHealth Organization’s International Classification ofFunctioning, Disability and Health (ICF) conceptualframework. First, we interpret dysarthria on the ICFconceptual framework. Following the same line, wedescribe relevant aspects for the design of the inter-vention program. Finally, we describe the currenttherapeutic techniques for rehabilitation of each spe-cific damaged speech mechanisms.

Key words: Intervention, dysarthria, International Classification of Func-tioning, medical methods, instrumental methods, behavioural-speech the-rapy methods, pragmatic methods, specific treatment methods.

Un marco de intervención integrador

Las lesiones cerebrales adquiridas pueden mani-festarse clínicamente de distinta manera en la esferade la comunicación. La disartria es una de las patolo-gías neurológicas más frecuentes, alcanzando unaincidencia por encima de un tercio de las alteracionescomunicativas en distintos estudios (Duffy, 1995; yTheodoros y cols., 2001).

Esta patología es consecuencia de una lesión deorden neurológico que afecta al sistema nerviosocentral y/o periférico provocando deficiencias en elcontrol sensoriomotor del habla, concretamente enlos procesos implicados en la programación o en laejecución motora (van der Merwe, 1997). Por tanto,la disartria es una alteración del habla que repercutesignificativamente en la capacidad que tiene unapersona para comunicarse de forma efectiva con sufamilia, amigos y otros interlocutores en distintoscontextos sociales.

Siguiendo esta línea de argumentación, autorescomo Yorkston y cols. (1996) o Worrall (2000) propo-nen afrontar la intervención en la disartria dentro delmodelo conceptual de salud elaborado por la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS), dado que ofreceuna visión multidimensional e integradora de la per-sona y de los efectos que la enfermedad puede ejer-cer en su desempeño día a día.

Dicho modelo multidimensional se describe en laClasificación Internacional del Funcionamiento de laDiscapacidad y de la Salud (CIF-2001). Esta clasificaciónpermite describir los estados de la salud empleando unlenguaje unificado y estandarizado mediante un sis-tema de codificación alfanumérico diseñado al efecto.Según la OMS, el funcionamiento de cualquier per-sona es el resultado de la interacción de factores bio-lógicos, individuales y sociales y todos ellos pueden serdescritos empleando el sistema de clasificación.

Copyright 2007 AELFA yGrupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

ISSN: 0214-4603

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N. Melle Hernández

Caso clínico

Intervención logopédica en la disartria

Lingüista, logopeda y neurolingüísticaUniversidad Complutense de Madrid.Facultad de Psicología. Dpto PsicologíaBásica II (procesos cognitivos)

Hospital Infanta Elena de ValdemoroServicio de Rehabilitación

Correspondencia: Natalia Melle HernándezFacultad de PsicologíaDpto. Psicología Básica II (procesoscognitivos)

Campus de Somosaguas 28223 -Pozuelo de Alarcón (Madrid) Correo electrónico: [email protected]

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197

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INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA DISARTRIAN. MELLE HERNÁNDEZ

En este sentido, establece los siguientes términosconceptuales para describir la enfermedad y susimplicaciones: deficiencia (entendida como anomalíao pérdida de estructuras-órganos o funciones fisio-lógicas), limitación en la actividad (esto es, dificultadque una persona puede encontrar al realizar una acti-vidad concreta) y restricción en la participación (esdecir, problema que experimenta una persona alinvolucrarse en situaciones vitales).

Aplicando este modelo a la interpretación de ladisartria, es posible comprenderla en su globalidad,de forma que:

– La deficiencia estructural-corporal abarcaría aque-llas alteraciones como la parálisis, espasticidad,hipotonía, temblores, restricciones del recorridode movimiento, incoordinación, etc., de la muscu-latura implicada en el habla que provoca deficien-cias en la articulación, fonación, respiración yresonancia.

– La deficiencia funcional, resultante de las deficien-cias estructural-corporales, incluiría reduccionesen la inteligibilidad, la tasa de haba y los patronesprosódicos.

– La limitación en la actividad sería la reducción dela habilidad comunicativa dentro de un contextofísico o social, ostensible en actividades comohablar en lugares ruidosos (metro, cafetería, centrocomercial, etc.), solicitar información por teléfono,etc.

– La restricción en la participación serían las barrerasfísicas o actitudinales (familiares y sociales), laspolíticas sociales y los servicios de la comunidadque impiden un desarrollo normal en situacioneseducativas, sociales y laborales como exámenesorales en la escuela, actitud social negativa ante lasdiferencias, obligatoriedad en la atención verbal aclientes, ausencia de ayudas económicas, leyes pro-tectoras, servicios sociosanitarios especializados,etc.

Por lo tanto, cualquier programa de intervencióndirigido a subsanar, en la medida de lo posible, unapatología como es la disartria, no puede ignorar lasdistintas ramificaciones del trastorno que se hanexplicado anteriormente.

De este modo, la intervención debe ser integra-dora, lo que supone comprender y atender a las defi-ciencias que afectan a la producción del habla, a suimpacto sobre la inteligibilidad, al grado de limitación

en la actividad, que se hace evidente en los intentoscomunicativos dentro de una variedad de situacio-nes sociales y físicas, y a la restricción en la partici-pación, que impide tanto el acceso a servicios y opor-tunidades como el desarrollo de los roles personalesy vocacionales (Yorkston, y cols., 1996; Theorodos ycols., 2001).

Estas consideraciones hacen relevante la implica-ción de otros profesionales que participan de formaconjunta con el logopeda en el desarrollo del pro-grama integral. En función al caso en cuestión, serápreciso contar con la colaboración de neuropsicólo-gos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales,maestros, etc.

Decisiones para la planificación de la intervenciónclínica

Una buena planificación de un programa de inter-vención deriva de un proceso complejo, reflexivo yanalítico de las dificultades que presenta el pacienteen cada una de las esferas señaladas, tanto en aspec-tos comunicativos como en otros factores que pue-den influir en la toma de decisiones. Partiendo delhecho de que la expresión clínica de la disartria esmuy heterogénea en signos, síntomas y severidad, yde que estas variables interaccionan de distinta formacon las propias de cada individuo afectado y su con-texto social, es lógico pensar que no es posible recu-rrir a programas preestablecidos aplicables de formasistemática para toda disartria. Consecuentemente, laplanificación del programa de intervención debeajustarse lo máximo posible a las necesidades indivi-duales del paciente.

Factores que influyen en la toma de decisiones

Para decidir cuál es el mejor momento de inter-vención dentro del proceso evolutivo de la patologíay si el paciente se beneficiaría en mayor o menormedia de qué técnicas concretas, el logopeda ha deestudiar otros factores que, como se avanzaba, pue-den influir en la planificación. Entre los factores másrelevantes se encuentran: la situación médica delpaciente (inestabilidad de su situación clínica, nivelde alerta reducido, agitación psicomotora, etc.), suscapacidades cognitivas (limitaciones atencionales,problemas de memoria, dificultades para monitorizar

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y corregir la propia conducta, etc.) o lingüísticas (pro-blemas de comprensión auditiva, dificultades de lec-tura, etc.), su estado emocional y motivacional(depresión, apatía, poca conciencia del déficit, redu-cidas ganas de recuperarse, etc.), y las circunstanciastécnicas y económicas (ausencia de instrumentospara abordar las dificultades, insuficiente conoci-miento sobre la patología por parte del clínico o porcarencias en el desarrollo de su investigación, falta desoporte financiero, etc.) (Rosenbek y LaPointe, 1991).

Establecer las líneas de intervención

Una vez decidido si la persona con disartria puedebeneficiarse de una intervención logopédica integral,es pertinente establecer cuáles serán las líneas deactuación que abarcará el programa de intervencióny qué importancia tendrá cada una de ellas. Cannito yMarquardt (1997) proponen observar la severidad dela patología con el fin de poder tomar este tipo dedecisiones. Por ejemplo, un paciente con una afecta-ción estructural-corporal leve puede contar con unprograma de intervención que incida en menormedida sobre estas deficiencias, pero que actúe deforma intensa en la mejora de la inteligibilidad en larealización de diferentes actividades comunicativas,mediante estrategias compensatorias de distintaíndole que potencian la calidad de la señal acústicaproducida, y en el desarrollo de una mayor participa-ción social, laboral o educativa. De otra forma, encasos moderados donde la inteligibilidad está muyafectada como consecuencia de las deficienciasestructural-corporales y funcionales, los programasde intervención actúan fundamentalmente en aspec-tos orgánicos y en la mejora de la inteligibilidad. Porúltimo, en los casos más severos, donde las alteracio-nes estructural-corporales y funcionales impiden queel paciente pueda comunicarse de forma inteligibleen la mayoría de los contextos, el principal objetivode tratamiento será establecer un medio funcional decomunicación que reduzca las limitaciones en la acti-vidad, por medio de técnicas que impliquen a losinterlocutores potenciales del paciente y mediante eluso de sistemas alternativos-aumentativos de comu-nicación, actuando sucesivamente en la reducciónde las deficiencias indicadas para potenciar la inteli-gibilidad del habla.

De esta forma, la evolución de la disartria en laescala de severidad a lo largo del proceso de rehabi-

litación llevará consigo una modificación de las líneasde actuación del programa diseñado pudiéndosevariar los pesos de cada una de ellas para ajustarse ala situación concreta en cada momento.

No obstante, la visión propuesta por Cannito yMarquardt (1997) tiene una pequeña limitación yaque se centra en la severidad de las deficiencias yen el efecto que ésta tiene sobre las demás esferasde la salud propuestas por el modelo de la OMS,mientras que la práctica clínica pone de relieve fre-cuentemente como casos similares en cuanto aseveridad de las deficiencias muestran distintogrado de severidad en su capacidad para desarrollaractividades comunicativas y participar socialmente.Por consiguiente, el criterio de severidad es un cri-terio aplicable a las distintas esferas de salud. Así, cuando es empleado para determinar las líneasy pesos de intervención debería considerarse laseveridad respecto de las deficiencias, las limitacio-nes en la actividad y las restricciones en la partici-pación dando lugar a una visión más compleja delproceso de rehabilitación donde, como se indicóanteriormente, participan agentes de distinto tipo(maestros, psicólogos, trabajadores sociales, políti-cos, etc.).

Reducción de las deficiencias estructural-corporales

Profundizando en el tema, cuando la interven-ción se dirige a la reducción de las deficienciasestructural-corporales, numerosos autores destacanla importancia que tiene el conocimiento detalladodel efecto ejercido por las deficiencias sobre el fun-cionamiento de los mecanismos del habla y de lastécnicas existentes para resolver dichas deficienciasjunto con los criterios utilizados para determinar suidoneidad. De igual modo, defienden que una inter-vención sobre estas deficiencias basada en criteriosde corte fisiológico, por su objetividad frente a losperceptivos, permite una mejora indirecta de la inte-ligibilidad (Netsell y Daniel, 1979; Cannito y Mar-quardt, 1997; Abbs y De Paulm 1989; Murdoch y cols.,1997; Theodoros y Thompson-Ward, 1998).

Todo ello debe ser tenido en cuenta de cara a pla-nificar el modo en el cuál se abordará la reducciónde las deficiencias estructural-corporales. Dirigidas aeste objetivo existe un amplio grupo de técnicas den-tro de los métodos conductual-logopédicos, instru-mentales y médicos (tabla 1).

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Otra cuestión distinta es determinar la secuenciaen la cual serán abordadas las deficiencias observa-das en los distintos mecanismos del habla. En estesentido existen diferentes opiniones. Asumiendo unaperspectiva relativamente estática, Dworkin (1991)propone una aproximación jerárquica para la planifi-cación. La respiración y la resonancia son dos subsis-temas de primer orden que deben ser rehabilitados

hasta alcanzar su máximo potencial. En segundoorden, se trabaja la fonación para terminar con lossubsistemas de tercer orden, la articulación y la pro-sodia (éste último entraría dentro de la reducción delas limitaciones en la actividad). Por el contrario,Rosenbek y LaPointe (1991) sugieren que la secuen-cia de intervención debe ser establecida en base auna jerarquía de síntomas generada a partir de las

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Técnicas del método Técnicas del método Técnicas del métodoMecanismo deficiente conductual-logopédico instrumental médico

Respiración

Fonación

Articulación

Resonancia

Tabla 1 Reducción de las deficiencias estructural-coroporales

Control posturalEjercicios isotónicos eisométricosGrupo fónicoFacilitación neuromuscularpropioceptivaControl del ritmo, intensidad,duración

Cierre glótico con esfuerzoInicio de sonoridad duraIncremento de la frecuencia dela vozAjustes posturales del cuelloTécnica de bostezoTécnica del masticadoInducción miofascialMétodo del acentoManipulación digital deltiroides

Técnicas de relajaciónprogresivaEjercicios isotónicos eisométricosIncremento del esfuerzofisiológicoAjustes posturalesTécnicas de liberaciónmiofascialMétodo del masticadoFacilitación neuromuscularpropioceptiva

Incremento del esfuerzofisiológico

Manómetro tubo-UTableros de empujeInspirómetroPletismógrafo

ElectromiografíaSpeechViewerVisipitch

Prótesis de aumento delpaladarElectromiografíaElectropalatografía

SeeScapeNasometer/NasalviewPrótesis elevadora del paladarPresión positiva continuada deaireAcelerometría nasal

Inyecciones de colágeno, gel-foam, grasaLaringoplastia demedializaciónAducción de aritenoidesToxina botulínicaAritenoidopexia de aducción

Faringoplastia

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relaciones de causalidad entre los síntomas y su con-tribución a la reducción de la inteligibilidad. Igual-mente, Duffy (1995) propone un acercamiento diná-mico a la planificación argumentando que debenser tratados primero las deficiencias en las que seobtendrían mayores beneficios de la forma másrápida posible o aquellas que proporcionarían mayorposibilidad de mejora de otras deficiencias. Por ejem-plo, la mejora de la resonancia puede producir unamejora rápida en la articulación y en la inteligibili-dad.

Reducción de las deficiencias funcionales

En cuanto a las actuaciones cuyo principal obje-tivo es la reducción de las deficiencias funcionales,como son la pérdida de inteligibilidad, las dificultadesprosódicas y la alteración en la tasa de habla, cabedecir que suelen incidir de forma directa en la cuali-dad de la señal emitida, más que en la forma en queesta señal se genera, dado lo cual tienen fundamen-talmente un carácter compensatorio. Es frecuentepensar que las estrategias compensatorias son unrecurso que se aplica cuando ya no se esperan mejo-ras sustanciales en el soporte fisiológico de los meca-nismos del habla (Murdoch y cols., 1997; Theodorosy Thompson-Ward, 1998). Sin embargo, es posibleque en determinados casos pueda resultar interesanteaplicar de forma temporal estrategias compensatoriassimultaneándolas con la intervención en aspectosfisiológicos, y proceder a su retirada a medida que

los aspectos fisiológicos mejoran. Como puede apre-ciarse en la tabla 2, las estrategias compensatoriaspueden provenir de métodos conductual-logopédicose instrumentales (Theodoros y Murdoch, 2001).

Reducción de las limitaciones en la actividad

Por otro lado, cuando el objetivo es reducir laslimitaciones de la actividad comunicativa a travésdel habla en los distintos contextos físicos y socialesen los que participa la persona con disartria, esimportante hacer hincapié en la forma en la cualinteractúan los interlocutores. En este sentido, ydado que se intenta incidir en la mejora de la activi-dad comunicativa desarrollada por dos personas, lastécnicas de intervención aplicables provienen de losmétodos pragmáticos e instrumentales (tabla 3). Lospragmáticos, por tanto, trabajan estrategias orienta-das tanto al hablante y al interlocutor como almanejo del contexto, y los instrumentales promue-ven la participación recurriendo a otros sistemas decomunicación alternativos o aumentativos al sistemaverbal (Yorkston y cols., 1996; Theodoros y Murdoch,2001).

Reducción de las restricciones en la participación

Por último, la actuación sobre las restricciones enla participación de la persona con disartria suponedar un paso más en la perspectiva desde la cual se

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Función deficiente Técnicas conductual-logopédica Técnicas instrumentales

Tasa de habla

Prosodia

Inteligibilidad

Tabla 2 Reducción de las deficiencias funcionales

Golpeteo con los dedosConteo de nudillos

Contrastes acentualesContrastes melódicosGrupo fónico

Estrategias articulatorias compensatoriasContrastes mínimosExageración consonántica

MetrónomoRetroalimentación auditiva demoradaAdditive meteredCue meteredAdditive rhythmicCue rhythmic

SpeechViewerVisiPitch

Bite-blockPrótesis elevadora del paladar

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analiza el caso concreto. Hustad (1999) identificacuatro tipos de barreras sociales que pueden limitar laparticipación: políticas, prácticas, actitudinales y delconocimiento.

– Las barreras políticas hacen referencia a todasaquellas cuestiones relacionadas con las legisla-ciones vigentes en distintas materias (educati-vas, laborales, sanitarias, sociales, etc.).

– Las barreras prácticas son aquellas que reflejanla inflexibilidad de determinados procedimien-tos (no modificar el puesto laboral, no variar elsistema de enseñanza, servicios al ciudadano deacceso exclusivamente telefónico, etc.).

– Las barreas actitudinales son las reacciones delos demás que pueden llegar a impedir que lapersona con disartria participe en distintos con-textos excluyéndola de los mismos (evitar quedesempeñe un trabajo de atención directa alpúblico, no permitirle exponer un trabajo en elaula, no permitir el uso de un sistema de comu-nicación aumentativo o alternativo, etc.).

– Las barreras del conocimiento son aquellas difi-cultades que surgen por desconocimiento de lascaracterísticas de la patología y del estado glo-bal de la persona con disartria (desconocer quela comprensión verbal de la persona no estárelacionada, en estos casos, con la dificultadmotora expresiva).

Para identificar y reducir las restricciones partici-pativas generadas por estas barreras es necesariocontar con la participación de otros profesionales. Lasintervenciones que se pueden desarrollar serán tanvariadas como los casos con los que el clínico puedetrabajar.

Macro y micro gestión del proceso deintervención

Una vez determinadas las líneas de actuación paracada caso concreto, aún quedan cuestiones que unclínico debe plantearse antes de iniciar la interven-ción. Preguntas como: ¿cuánto tiempo va a durar laintervención?, ¿con qué intensidad será necesariotrabajar?, ¿qué modalidad de atención es más apro-piada?, ¿cómo manejo la dificultad de las tareas pro-puestas durante la sesión? y ¿qué técnicas son las másadecuadas para el caso dentro de cada método deintervención?

Autores como Duffy (1995) señalan que no debeiniciarse un programa de intervención si no se esta-blece de antemano cuál va a ser su duración aproxi-mada. Determinar cuánto tiempo es necesario paraalcanzar los objetivos propuestos es un hecho quedepende de factores variados como la severidad deltrastorno, la progresión de la patología subyacente, laimplicación motivacional de la persona, la compren-

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Técnicas pragmáticas Técnicas instrumentales

Hablante

Interlocutor

Contexto

Tabla 3 Reducción de las limitaciones en la actividad

Preparar un entorno amigableIdentificar el contexto y el tema deconversaciónPreparar al interlocutorModificar el contenido y la longitud delmensajeControlar la posturaHablar alto, lento y con pausasMonitorizar la comprensión del interlocutor

Prestar atención al afectadoPreguntar por el tema tratadoRepetir parte del mensaje no comprendidoResumir la interpretación periódicamenteEscuchar de forma activa

Establecer estrategias de reparación

Tableros alfabéticos o alfanuméricosTableros alfabético-conceptualesLibros de comunicaciónListados de contenidosSistemas comunicativos pictográficosEscritura

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sión de las técnicas, la disponibilidad de medios téc-nicos, personales y económicos adecuados, la canti-dad y el tipo de objetivos a cubrir, etc.

Algo similar sucede a la hora de establecer laintensidad con la que se trabajarán los objetivos. Eneste caso influyen considerablemente factores comolas capacidades cognitivas (memoria, impulsividad,distractibilidad, etc.), la fatigabilidad física, la distri-bución temporal de los distintos tratamientos quedebe realizar, la estabilidad médica del paciente, etc.

Por otra parte, la modalidad de las sesiones estámuy relacionada con dos aspectos principalmente:uno sería la posibilidad de desarrollar y participar enlas distintas modalidades de intervención; y el otrosería el tipo de objetivos planificados en el programade intervención. En base a ellos se elegiría bien unaintervención individual, grupal o mixta existiendo laposibilidad de ajustar progresivamente la modalidadde las sesiones a medida que el caso evolucione.

En relación con la dificultad de las tareas dentrode la sesión terapéutica, es recomendable comenzarcon un nivel medio de dificultad, que requiera unesfuerzo activo por parte del paciente para realizarcon éxito las tareas, pasando posteriormente a unnivel alto, donde la exigencia es mayor y puede fra-casar en algunas ocasiones, terminando con un nivelde exigencia bajo, en el que se asegura el éxito delpaciente.

Por último, y no por ello menos importante, ellogopeda debe elegir las técnicas que, dentro decada método, son más efectivas para el caso con-creto. En este punto, hay que resaltar la importanciaque tiene la formación continuada del profesionaltanto en su aprendizaje y conocimiento de las técni-cas existentes como en su capacidad investigadora ysu conocimiento de la logopedia basada en la evi-dencia.

Métodos de intervención clínica

La intervención clínica del logopeda se dirige prin-cipalmente a minimizar los efectos de la disartria enla vida del paciente y alcanzar los objetivos de formaeficiente y con el menor coste posible.

En la actualidad existe una gran variedad de téc-nicas que permiten al logopeda alcanzar esto de for-mas muy diversas (Hageman, 1997). Pedagógica-mente hablando, las distintas técnicas puedenagruparse en cuatro métodos de intervención funda-

mentales: los médicos, los instrumentales, los con-ductual-logopédicos y los pragmáticos. El papel dellogopeda en la implementación de cada técnica den-tro de cada uno de ellos variará a lo largo del conti-nuo que va desde la participación activa y directa,pasando por la colaboración, hasta la recomenda-ción clínica en función a su carácter más o menosmédico.

Métodos médicos

Los métodos médicos de intervención son princi-palmente dos: los procedimientos quirúrgicos y lostratamientos farmacológicos. En ambos casos, susefectos pueden incidir directa o indirectamente sobreel habla, además de ir dirigidos a la mejoría de lapatología subyacente o del habla en sí misma. Noobstante, y en cualquier caso, la prescripción deambos tipos de intervención correrá a cargo delmédico, pudiendo el logopeda colaborar con él eneste caso, bien informando sobre los efectos de laintervención o bien proponiendo algún tipo deactuación para que sea valorada idónea o no por elmédico.

Cuando la intervención propuesta por el médicose dirige a resolver algún aspecto relevante de lapatología de base, los efectos de dicha intervenciónpueden ser beneficiosos o perjudiciales para el habla.Sin embargo, cuando la propuesta tiene como objetola disartria, los efectos sobre la calidad del hablaserán siempre positivos, salvo complicaciones.

En ocasiones, las intervenciones médicas pueden iracompañadas o seguidas de intervenciones de otroorden que ayuden a potenciar los efectos alcanzadospor la primera. Por ejemplo, la infiltración de toxinabotulínica en la musculatura laríngea o perilaríngeadebe ir seguida de un incremento en la intensidad delas técnicas conductual-logopédicas dirigidas a laregulación del tono y el descenso de la espasticidadmuscular.

Métodos instrumentales

El constante desarrollo tecnológico ha puesto adisposición del clínico una mayor cantidad de instru-mentos que le ayudan en su intervención. Desde unpunto de vista temporal, su aplicabilidad puede ser decarácter puntual o bien constituirse en un recurso

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prolongado en el tiempo, durante la evolución de lapatología. Igualmente, no hay que olvidar que un ins-trumento puede ser empleado de forma prolongadaen el tiempo, pero que llegado un momento deter-minado del proceso evolutivo se reconsidere su utili-zación y se decida que su uso no es relevante para lapersona en esa situación concreta.

Bajo este epígrafe se incluyen instrumentos senci-llos, como las prótesis, los amplificadores, etc., y com-plejos, como los sistemas de comunicación alternati-vos o aumentativos.

Como sucede en el caso de los métodos médicos,la prescripción de algunos instrumentos es responsa-bilidad del médico, como por ejemplo el uso de unaprótesis elevadora del paladar. En tales casos, el logo-peda puede ser partícipe en la propuesta para la valo-ración y el seguimiento de los efectos que se derivede la aplicación del instrumento en cuestión. Igual-mente, puede indicar y consultar la idoneidad o no desimultanear otro tipo de intervenciones que aprove-chen o potencien los beneficios de los instrumentos oayudas técnicas prescritas.

No obstante, en otras ocasiones será el logopedael que pueda prescribir la utilización de una ayudatécnica, como sería el caso del pacing-board o el deun sistema alternativo o aumentativo de comunica-ción, y contar con la colaboración activa de otrosprofesionales (terapeutas ocupaciones, fisioterapeu-tas, etc.).

Métodos conductual-logopédicos

Los métodos conductual-logopédicos incidenprincipalmente en los aspectos estructural-corporalesy funcionales pudiéndose aplicar en conjunto con losmétodos médicos e instrumentales. Por tanto, elobjeto de intervención puede ser la respiración, lafonación, la resonancia, la articulación, la tasa dehabla, la prosodia y la inteligibilidad.

El uso de estos métodos, dado que con ellos sepretenden trabajar conductas y habilidades motorasque el paciente tiene que adquirir, debe observar losprincipios del aprendizaje motor propuestos porMcNeil (1997). Estos principios se dividen en dos gru-pos: la prepráctica y la práctica.

Los principios de la prepráctica son: motivaciónhacia el aprendizaje, corrección de la ejecución,conocimiento general (sobre el objetivo y el aprendi-zaje), relación instrucción-atención, aprendizaje

observacional, preentrenamiento verbal y conoci-miento de cómo es el movimiento.

Por otro lado, los principios en los que se basa lapráctica son: consistencia y variabilidad, práctica blo-queada y aleatoria, práctica mental, ejercitación,autoaprendizaje, equilibrio precisión-velocidad yretroalimentación.

Métodos pragmáticos

Los métodos pragmáticos incluyen, tanto lasestrategias de intervención dirigidas a la modifica-ción del modo en que tiene lugar la comunicación,como las actuaciones sobre aspectos más globales,como son las barreras sociales que puede encontrar lapersona con disartria.

Las estrategias que modifican la comunicaciónpueden ser aprendidas tanto por el hablante condisartria como por el interlocutor. Existen por tantoestrategias distintas específicas para el hablante, elinterlocutor y el manejo del contexto comunicativoen el que tiene lugar la interacción verbal.

Las actuaciones sobre las barreras sociales son máscomplejas e implican la participación de más profe-sionales.

Técnicas específicas de intervención clínica

Una vez establecidas las líneas de actuación queva a seguir el plan de intervención, el orden en el cuálse va a trabajar las dificultades encontradas, la moda-lidad, intensidad y duración del tratamiento, debenseleccionarse las técnicas que se consideran más ade-cuadas dentro de cada método de intervención.

El elenco de técnicas que existen actualmente esamplísimo. Sin embargo, dadas las limitaciones deespacio, se realizará un breve recorrido por los másimportantes.

Respiración

Las técnicas que pueden emplearse en la reduc-ción de las limitaciones respiratorias de la personacon disartria incluyen aquellas que mejoran elsoporte fisiológico respiratorio o aquellas que actúande forma compensatoria maximizando las capacida-des respiratorias.

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Dentro del método conductual-logopédico sepuede recurrir a técnicas como: el control postural yel posicionamiento correcto (con ajustes posturales y sistemas de posicionamiento); ejercicios isométricose isotónicos de control respiratorio; técnicas de faci-litación neuromuscular propioceptiva; ejercicios queimplican la coordinación entre la respiración y lafonación como el tiempo máximo de fonación soste-nida, el grupo fónico y la técnica de chequeo inspi-ratorio.

Por otro lado, existen otras técnicas que provienendel método instrumental que son de igual importan-cia. Entre ellas están: las fajas abdominales, los table-ros o las palas, los manómetros de tubo-U (en sudefecto, el manómetro casero vaso-pajita), la pletis-mografía inductiva, los inspirómetros incentivadosvolumétricos, los programas informáticos como elSpeechViewer, el SonaPitch y el SpeechTraining.

Fonación

Las técnicas que se han desarrollado para la reha-bilitación de las dificultades fonatorias de las perso-nas con disartria provienen de todos los métodos deintervención. La elección de una u otra, como seindicó anteriormente, depende de la naturaleza espe-cífica de la dificultad que presente la persona.

El grueso de las técnicas aplicadas para la mejoradel soporte fonatorio proviene del método conduc-tual-logopédico. Estas pueden ser indirectas, como lainducción miofascial o la facilitación neuromuscularpropioceptiva, y directas indicadas bien para la hipe-raducción, como el método del masticado, la técnicadel bostezo, la de inicio de sonoridad suave, la fona-ción con volumen pulmonar elevado, o bien para lahipoaducción, como la técnica de inicio de la sonori-dad dura, la de cierre glótico con esfuerzo, los ajus-tes posturales del cuello, el incremento de la frecuen-cia vocal, la manipulación física del tiroides y elprograma de Lee Silverman. Por otro lado, cuando sepretende trabajar la coordinación entre el sistemarespiratorio y el fonatorio se recurre a técnicas comoel inicio de la fonación tras comenzar la espiración,el control de la fonación sostenida y el método delacento.

En numerosas ocasiones las técnicas descritas seutilizan en combinación de otras que provienen delmétodo instrumental, como es el caso del uso simul-táneo del Respitrace y el Visipitch, el SeeScape o pro-

gramas informáticos específicos que permiten traba-jar distintos aspectos acústicos de la voz. Junto conestos instrumentos es posible contar también con laayuda de amplificadores portátiles de voz o con larin-ges artificiales.

Dentro del método médico, existen técnicas quereducen la hiperaducción de las cuerdas vocales,como la resección del nervio laríngeo recurrencial, lainyección de toxina botulínica o la aritenoidopexia deaducción, y técnicas que mejoran la hipoaducciónvocal como la infiltración de colágeno, gel-foam ograsa en una o las dos cuerdas, la laringoplastia demedialización y la aducción de los aritenoides. Dadala agresividad de estos métodos debe recurrirse a ellosen último lugar, tras no haber alcanzado los efectospositivos deseados con los otros métodos terapéu-ticos.

Articulación

Como en el caso anterior, las técnicas que hanalcanzado el mayor grado de desarrollo son las queprovienen del método conductual-logopédico.Algunas de ellas actúan de forma indirecta sobrelos mecanismos del habla implicados en la articula-ción dado que trabajan movimientos orales no ver-bales, mientas que otras lo hacen de forma directaempleando sonidos, sílabas o palabras. Dentro delas técnicas indirectas, se pueden encontrar aquellasque promueven la regulación del tono muscularcomo, por ejemplo, la relajación progresiva, la vibra-ción de la musculatura, el método del masticado, laliberación miofascial o el incremento del esfuerzofisiológico. Otras técnicas permiten el incrementodel tono en casos de hipotonía. Este es el caso delos ejercicios isotónicos e isométricos, la facilitaciónneuromuscular propioceptiva, el ora-light system oel facial-flex. Por otro lado, dentro de las técnicasdirectas que trabajan los movimientos verbales seencuentra la derivación fonética, el posicionamientofonético, la estimulación integral, los contrastesmínimos, el programa PROMPT o las estrategiascompensatorias.

Un elemento muy útil para el trabajo articulato-rio son las técnicas del método instrumental porcuanto ejercen un papel importante sobre el controlde la ejecución del propio paciente. Entre ellas estánlos sistemas de retroalimentación (la electromiografíay la electropalatografía), las prótesis articulatorias (el

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bloqueador mandibular y la de aumento del paladar)y los programas informáticos específicos (SpeechTrai-ning, SonaSpeech, SpeechViewer y otros).

A diferencia de las técnicas del método conduc-tual-logopédico, existen escasas técnicas aplicables ala mejora de la articulación dentro de los métodosmédicos. En ocasiones se recurre a la administraciónde algunos fármacos como el diacepam, baclofen,haloperidol, primidona y carbamazepina. No obs-tante, aún no se conocen con precisión los efectosque estos fármacos pueden ejercer sobre la articula-ción. De igual manera sucede con la infiltración detoxina botulínica, que se suele aplicar en casos deespasmos hemifaciales o de tortícolis bucomandi-bular.

Resonancia

Las técnicas del método conductual-logopédicopueden aplicarse en conjunción con las del métodoinstrumental. En cuanto a las primeras hay que indi-car que aún no existe un conocimiento preciso sobresu efectividad. Muchas de las que se han empleadotradicionalmente no son en realidad efectivas para lareducción de la hipernasalidad. Sin embargo, hayautores que defienden que técnicas como el incre-mento del esfuerzo, el enlentecimiento de la tasa dehabla o el habla sobrearticulada si son útiles para estefin.

Respecto a las aplicaciones provenientes delmétodo instrumental, pueden clasificarse en funciónal grado de invasión que alcanzan a utilizarlas. Portanto, existen algunas que son invasivas puesto quese requieren que se introduzca bien un tubo o unelectrodo por la nariz o por la boca. Este es el casode la endoscopia oral, la electromiografía o la fibro-nasoendoscopia flexible. Por otra parte, hay un con-junto de técnicas de invasión moderada como la pró-tesis elevadora del paladar. Por último, se debenmencionar la que permiten trabajar el control delmovimiento velar de forma totalmente indirecta.Dentro de estas últimas están la acelerometría nasal,el SeeScape, los aparatos de presión positiva continuade aire, el Nasometer y el Nasalview.

Finalmente, hay que señalar dos técnicas que exis-ten en la actualidad englobadas bajo el epígrafe demétodos médicos. Como en casos anteriores, estastécnicas deben emplearse con precaución por susefectos sobre la fisiología del aparato resonador. Con-

cretamente, son la faringoplastia mediante colgajofaríngeo y la infiltración de teflón en la pared poste-rior de la faringe. La primera conlleva un cierre per-manente del paso del aire vía nasal, mientras que lasegunda pretende aumentar el tamaño de la paredfaríngea y facilitar el cierre velofaríngeo.

Tasa de habla

Para mejorar la velocidad de elocución no existentécnicas dentro del método médico, pero sí dentro delconductual-logopédico y del instrumental. Algunastécnicas conductual-logopédicas, como el golpeteocon los dedos o el conteo de nudillos, tienen unadinámica similar a otras instrumentales como elpacing-board o el tablero alfabético.

Junto con estas técnicas existen otras distintasdentro de ambos métodos. Por tanto, dentro delmétodo conductual-logopédico puede recurrirse a latécnica additive-metered (supone la aparición en la pantalla del ordenador de un enunciado palabra apalabra, con la misma duración para todas ellas), a lallamada cued-metered (es la aparición del enunciadocompleto en la pantalla del ordenador, pero se resal-tan las palabra en orden sucesivo y variando la dura-ción), a la additive-rhythmic (es parecido al addi-tive-metered pero la duración de las palabras sigueun patrón de habla normal), a la cued-rhythmic(similar al cued-metered pero al resaltar las palabrassu duración sigue el patrón de habla normal) o la lec-tura controlada con ventana. Por otro lado, dentrodel método instrumental están el metrónomo y laretroalimentación auditiva demorada (con unademora de 50 ms).

Algunas de estás técnicas, como las técnicasmetered, el pacing-board o el metrónomo, son másrígidas que otras, afectando a la naturalidad delhabla.

Acento y entonación

Al igual que en el caso anterior, no existen méto-dos médicos que permitan mejorar las dificultadesobservadas en el acento y la entonación de la per-sona con disartria. Las técnicas que se suelen aplicarson principalmente del método conductual-logopé-dico con apoyo del instrumental. Esto es así gracias aque los programas informáticos permiten la visuali-

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zación de los parámetros acústicos trabajados en loastécnicas que inciden en la acentuación y la entona-ción.

Para trabajar el acento existen dos técnicas dentrodel método conductual-logopédico: el acento prosó-dico (word stress) y el grupo tónico (group stress). Elacento prosódico desempeña una función distintivaimportante para el habla. Los ejercicios empleadosen su rehabilitación consisten en la lectura o la repe-tición de palabras que varían su significado en base ala sílaba que recibe mayor relieve dentro de la palabra(p. ej.,: número, numero, numeró). Por el contrario, elgrupo tónico, entendido como el conjunto de pala-bras formado por una con acento prosódico y las áto-nas que la preceden, se trabaja mediante tareas derepuesta a preguntas que ayudan a resaltar distintosgrupos tónicos.

Por otro lado, para trabajar aspectos entonativosdel habla las técnicas desarrollas en este método pre-tenden enseñar al paciente a manejar los distintostonemas que aparecen dentro de los grupos fónicos.Un grupo fónico (breath group) es el conjunto desílabas que se emite entre dos pausas y que puededividirse en tres partes: rama inicial, cuerpo y ramafinal. Esta última es la que expresa las variacionesen el tono, o tonemas, que transmiten la función dis-tintiva de la entonación, señalando las cuatro moda-lidades oracionales: enunciativa, interrogativa,exclamativa y volitiva (exhortativa, desiderativa ydubitativa). Las técnicas empleadas para trabajar lostonemas pueden variar entre la repetición, produc-ción espontánea, lectura de frases u otras que tra-bajen todas las modalidades oracionales apoyándoseen explicaciones explícitas y el uso de medios infor-máticos.

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Recibido: 29/12/07Aceptado: 17/01/08

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intervencion logopedica disartria