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Mejía Villegas Alejandro Código: 209341064 Ponce Castañeda Luis Daniel Clínica Quirúrgica Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis 27/Septiembre/2011

Intestino delgado

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Mejía Villegas AlejandroCódigo: 209341064

Ponce Castañeda Luis Daniel

Código: 206462146

Clínica Quirúrgica

Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis27/Septiembre/2011

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Intestino primitivo: 4ta semana de desarrollo embrionario

Embriología

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A partir de la porción caudal del intestino primitivo anterior y la porción craneal del intestino primitivo medio

… Durante la 5ta semana se elonga con

rapidez y se hernia a través del estómago

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Intestino medio rota 90º en sentido inverso a las manecillas del reloj

Eje: arteria mesentérica superior

Extremo cefálico: Porción distal del Duodeno y proximal del Íleon

Conducto vitelino Extremo caudal: Porción distal del Íleon hasta los

dos tercios proximales del colon transverso

Rotación adicional de 180º al regresar

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3er a 5to mes

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6-7 semanas

9-10 semanas

10-12 semanas

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Está estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con enzimas.(Vellosidades,ribete en cepillo)

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Es la región absortiva mas importante, con rápida absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes.

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Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares

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El Yeyuno tiene una circunferencia más grande y es más grueso que el Íleon

Los vasos mesentéricos suelen formar una o dos arcadas y enviar cuatro vasos rectos hacia su borde mesentérico

En el Íleon hay cuatro o cinco arcadas separadas, los vasos rectos son mucho más cortos y hay más grasa en su porción mesentérica

Con excepción del Duodeno, el ID está recubierto por completo con Peritoneo Visceral y sujeto sólo por su inserción al mesenterio

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Tronco Celíaco: irrigación del Duodeno Arteria mesentérica superior: resto de intestino

delgado, apéndice, ciego, colon ascendente y transverso proximal

La vena mesentérica superior se une a la esplénica detrás del cuello del páncreas para formal la vena porta

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Fibras parasimpáticas:

vago Fibras simpáticas:

nérvio esplácnico

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Posee 4 capas: Serosa

o Peritoneo visceralo Células mesoteliales aplanadas

Muscularo Capa delgada Longitudinal externao Capa gruesa Circular interna

• Sincitio eléctrico• Células del plexo mientérico (de Auerbach)

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Submucosao Tejido conjuntivo fibroelástico - fuerzao Contiene vasos sanguíneos, nervios, y linfáticoso Plexo de Meissner

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Mucosao Aumentar la superficie de absorcióno Pliegues transversos gruesoso Vellosidades digitálicaso Microvellosidadeso Glucocálizo 3 capas:

• º Muscular de la mucosa• º Lámina propia – se extiende dentro de las vellosidades y

alrededor de las criptas de Lieberkûhn, contiene células plasmáticas, linfocitos, cebadas, eosinófilos, macrófagos, fibroblastos, músculo liso y tejido conjuntivo. Arquitectura y Protección

• º Epitelio – renovación celular, secreción exocrina, endocrina. Digestión y Absorción

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Células de las Fosas:o Caliciformes - mocoo Enteroendocrinas, Enterocromafines o

Argentafines – gastrina, secretina, CCC, somatostatina, enteroglucagon, motilina, péptido inhibidor gástrico

o Células de Paneth – lisozima, TNF

o Células epiteliales indiferenciadas – renovación celular (3 a 7 días)

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Contracciones musculareso Segmentación – músculo circular, hacia adelante y

atrás a una corta distanciao Peristalsis – contracciones musculares que migran en

dirección aboral e impulsan el contenido hacia adelante

Complejo Mioeléctrico Migratorio (MMC) - motilinao Fase I. Reposoo Fase II. Contracciones intermitentes de amplitud

moderadao Fase III. Serie breve de ondas de presión alta

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Digestión y Absorcióno Grasa

• Lipasa pancreática hidroliza parcialmente los TGC• Micelas: sales biliares, ácidos grasos, monoglicérido

beta, fosfolípidos, colesterol y vitaminas liposolubles• Reconstrucción del triglicérido• Colesterol + Fosfolípidos +

Apoproteínas = Quilomicrones• 5g de sales biliares recirculando unas 6 veces en 24

hrs. Perdiendo 0.5 g

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o Proteínas• Ácido gástrico desnaturaliza

proteínas• Pepsina activada inicia la

proteólisis• Proteasas pancreáticas• Enzima

enterocinasa activa el tripsinógeno pancreático

• La Tripsina activada activa a todas las demás proteasas

• Los productos finales son aminoácidos y péptidos de 2 a 6 residuos de aminoácidos

• Pasan al sistema Porta

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Agua y Electrolitoso Entre 8 y 10 lt de agua diarioso Presiones osmóticas o

hidrostáticaso Sodio y Cloruro se absorben por

Tao En Yeyuno: Na absorbido por

acoplamiento con solutos orgánicos

o HCO3: Se absorbe por un intercambio de hidrógeno y sodio, de manera que se libera un ion de bicarbonato al líquido intestinal por cada ion de hidrógeno secretado

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Carbohidratoso Se reducen a

Monosacáridoso Las Hexosas liberadas

(Glucosa, Galactosa [Ta] y Fructuosa [Df])

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Calcio: Ta en Duodeno y Yeyuno La absorción se facilita por un ambiente ácido y

se estimula por la Vitamina D y la Paratohormona.

“Calbindina” La mala absorción de vit b12 (cobalamina)

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Función Endocrinao Secretina

• Se libera por acidificación o contacto con bilis y agua

• Estimula la liberación de agua y bicarbonato de las células de los conductos pancreáticos, para que el HCO3 neutralice el ácido gástrico

• Estimula el flujo de bilis• Inhibe la liberación de gastrina, la secreción

de ácido gástrico y la motilidad gastrointestinal

• Libera gastrina de los Gastrinomas y se utiliza como prueba diagnóstica en pacientes con sospecha de Sx de Zollinger-Ellison

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o Colecistocinina• Se libera tras el contacto del Triptófano,

Fenilalanina y Ácidos grasos de cadena media a larga con la mucosa intestinal

• La concentración luminal de la Tripsina y Ácidos biliares regula la liberación de CCC

• Estimula las contracciones de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi

• Excita la secreción de enzimas por células acinares pancreáticas

• Estimula el crecimiento de la mucosa intestinal y el páncreas, la motilidad del intestino y la liberación de insulina

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o Polipéptido inhibidor gástrico (PIG)• Se libera tras el contacto de las grasas con la

mucosa intestinal• Estimula la liberación de insulina

o Enteroglucagon• Inhibe la motilidad intestinal

o Péptido intestinal vasoactivo (VIP)• Vasodilatador potente• Estimula la secreción pancreática e intestinal• Inhibe la secreción gástrica de ácido• Es el principal agente en el Sx de Diarrea

acuosa por tumores pancreáticos endocrinos

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o Motilina• Contracción del músculo liso intestinal y biliar

o Bombesina• Libera todos los péptidos, a excepción de la secretina• Interruptor de “encendido”

o Somatostatina• Interruptor de “apagado”

o Neurotensina• Mucosa ileal, estimula la secreción de agua y HCO3 del páncreas• Inhibe la secreción gástrica• Efectos tróficos

o Neuropéptido Y• Íleon distal y Colon• Inhibe la secreción gástrica y pancreática• Efectos tróficos en intestino delgado

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Función Inmunitariao Fuente importante de IgAo Células M que recubren nódulos linfoides que captan y

transportan el antígenoo Linfocitos que se encuentran el la placa de Peyer

(folículos linfoides), migran hacia ganglios linfáticoso Regresan a la lámina propia para secretar IgAo Por medio de una proteína de transporte se dirige hacia

la luz, los Ac se reúnen en el glucocáliz para contrarrestar nuevos antígenos

o Translocación bacteriana – complicaciones sépticas – escape de vigilancia

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Enfermedades Inflamatorias

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La enfermesas de crohn es una afeccion inflamatoria idiopática, cronica, con propension a afectar el ileon distal, peor puede afectar cualquier parte del tudo alimenticio.

4-9 por cada 100,000… Es ligeramente mas frecuente en mujeres. Judios. Edad media 30 años.

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Hereditarios Estatus socieconomico alto Tabaquismo.

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La esnfermedad es caracterisada por una inflamacion constante.

Se desconoce agente etiologico, peor existen suposiciones acerca de chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis.

Daño epitelial gen NOD2 40 veces +

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1. ulcera aftosa 2. granuloma no caseoso 3. ulcera en forma de estelar. 4. inflamacion transmural fibrosis

estenosis abscesos intraabdominales fistulas perforacion.

5. envoltura adiposa.

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Dolor abdomen Diarrea Perdida de peso. En ocasiones Fiebre.

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DERMATOLOGICAS: Eritema nodoso pioderma

gangrenoso

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REUMATOLOGICAS: Artritis periferica

espondilitis anquilosante

Sacroileitis

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OCULARES:

Conjuntivitis

Uveítis

Epiescleritis.

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HEPATOBILIARES

Estenosis hepatica

Colelitiasis

Colangitis esclerosante primaria

pericolangitis

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UROLOGICAS

Nefrolitiasis

Obstruccion ureteral

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DIVERSAS

Enfermedad tromboembolica Vasculitis Osteoporosis Endocarditis, miocarditis, pleurocarditis. Enfermedad intersticial del pulmon Amiloidosis Pancreatitis.

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Dolor agudo o cronico en abdomen en cuandrante inferior derecho.

Diarrea cronica. Pruebas de inflamacion intestinal en

radriografias o endoscopias. Descubrimiento de estrechez intestinal o fistula. Pruebas histologicas de inflamacion o

granulomatomas. TC suele revelar abscesos intraabdominales. Colonoscopia + biopsia.

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Tratamiento paliativo a sintomas y no la curacion. Tratamiento nutricional. (parenteral)

Tratamiento medico: Antibioticos coadyuvante a complicaicones infecciosas. Aminosalicilatos (sulfalacina) controla la remision de

enf. Corticosteroides inducir la remision de la

enfermedad. Inmunomoduladores (infliximabo) anti TNF induce

remision y primueve el cierre de fistulas enterocutaneas.

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70-80% requieren intervencion quirurgica.

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Epidemiologia: Anomalia congénita mas frecuente del TD. Afecta al 2% de poblacion general. Relacion varones 3:2 mujeres

:

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Son denominados diverticulos verdaderos, pues contienen todas las capas del intestino.

Su ubicación e variable. Pero suele presentarse en el ileon a 100 cm – 60 cm de la valvula ileocecal.

60% tiene mucosa heterotopica 60% son mucosa gastrica.

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2% de prevalencia Predominancia en mujeres 2:1 Localizacion a 2 Ft (60 cm) de Valvula ileocecal. ½ de los que presentan sintomas son < 2 años.

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Hemorragia por ulceracion. Obstruccion intestinal1. Volvulo del intestino2. Banda mesodiverticular que atrapa al intestino3. Intucepsion dell diverticulo como punto guia4. Estrechez secundaria a diverticulitis cronica.

Hernia de Littre. obstruccion intestinal.

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Niños: Hemorragia. Diverticulitis.

Adultos: Obstruccion intestinal. Diverticulitis.

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Fortuito Mas facil cuando existe emorragia, angiografia. Gammagramas con radionucleotidos. 90% en niños 50% en adultos

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Diverticulectomia con extilpacion de las bandas que lo unen al abdomen o mesenterio.

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Conocidos como diverticulos falsos, pues sus paredes consisten solo de mucosa y submucosa, pero carecen de una muscular.

Duodeno: Diverticulos periampollares. Diverticulos yeyunolieales 80% en yeyuno 15% en ileon. 5% yeyuno-ileon.

6-7º decada de vida.

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Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad desregulada. herniación de la mucosa y submucosa.

Relacionados con un crecimiento bacteriano excesivo def. de vit. B12 anemia megaloblastica mala absorcion esteatorrea.

D. periampollares: osbtruccion del conducto coledoco y del pancreatico. Por lo tanto???

D. yeyunoileales: onstruccion intestinal

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Obstruccion intestinal Diverticulitis Hemorragia Perforacion Mala absorcion.

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Descubrimiento incidentan en estudios de imagen.

En TC y US se pueden confundir con seudoquiste pancreatico

El estudio ams sensible “enteroclisis”

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Tratarse sin intervencion quirurgica si es posible…

De lo contrario, alguna complicacion, intervencion quirurgica.

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BENIGNOS:Adenomas los mas comunesFibromasLipomasHemangiomasLinfangiomas neurofibromas

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MALIGNAS

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El intestino delgado tiene mas del 90% de la superficie mucosa del TGI.

Pero sólo del 1-3% de las afecciones son malignas.

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Explicaciones a esta baja incidencia de neoplacias en intestino delgado.

1. Dilucion de los carcinogenos en el quimo.2. Transito rapido del quimo.3. Concentracion relativamente baja de bacterias

en el quimo.4. IgA e hidrolasas, que brindan proteccion a la

mucosa.5. Apoptosis efectiva.

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Los adenomas se clasifican según su histologia en 3:

Tubulares VELLOSOS tubulovelloso.

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Una caracteristica que define a los Tumores del estroma GastroIntestinal, es la explresion del receptor de cinasa de tirosina KIT.

Casi todos los TEGI tienen mutaciones activadoras del protooncogen c-kit.

Debido a que las celulas intestinales de Cajal presentan de manera ordinaria KIT, se les considera como celulas de origen de los TEGI.

Imatinib.

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Signos de obstruccion intestinal Dolor abdominal tipo colico y distencion. Nauseas Vomitos. Hemorragia. 25% de pacientes tiene masa palpable.

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Del 25-50% de pacientes con metastasis hepaticas derivadas de un tumos carcinoide manifiesta el Sx carcinode

Diarrea Rubor Hipotension Taqicarda Fibrosis de endocardio.

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Elevacion serica de 5-hidroxiindolacetico en Sx carcinoide.

En carcinoma de ID existe elevacion de antigeno carcinoembrionario CEA, solo en meatstais hepaticas.

La enteroclisis es el estudio de eleccion. 90% de sensibilidad.

EGD

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Las neoplasias benignas del intestino delgado que causan sintomas deben resecarse quirurgicamente o extirparse por via endoscopica.

Igual o menos de 2 cm extilpar via endoscopica. Mayor de 2 cm operación. Biopsia.

Linfadectomia regional.

Malignos realizar reseccion del intestino afectado.

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Aparece a las 8 semanas de vida intrauterina.

Longitud variable de 1-30 cm Lo mas comun son de 6-9 cm

Su funcion es la priduccion de IgA.

2 semanas despues de nacer poco.

Pobertad aumenta y siguee.. Despues de 60 años ya no

queda tej. Linfoide.

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En 1824 louyer villermay. Mas frecuente de 10-30 años Ligeramente mayor en hombres que en mujeres

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1º obstruccion de la luz, los fecalitos es lo ams comun.

Hipertrofia de Tejido Linfoide Impacto de bario por estudios radiologicos. Tumores Semillas de verduras y frutas Parasitos intestinales.

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OBSTRUCCION DISTENCION: que causa dolor vago, sordo y

difuso, nauceas, vomitos CONGESTION: Oclucion de capilares y venulas,

mas no de arterias NECROSIS PERFORACION.

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SINTOMAS:1. Dolor: al principio difuso en epigastrio bajo y

region umbilical, intenso y constante. Despues de 4-6 horas el dolor pasa a fosa ileaca derecha.

A. retrocecal: dolor en espalda y flanco Derecho. A. pelvico: dolor suprapubico. A. retroileal: dolor testicular.

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