Qca II. Cirugía de Mano. P. Hernández Cortés.

Clase I: Fracturas y luxaciones del carpo. Enfermedad de Kiembock. Fracturas de metacarpianos y falanges.

INTRODUCCIÓN A LA MANO TRAUMÁTICA.

La mano es un órgano de precisión, constituido por 8 tejidos diferentes ( hueso, cartílago, tendones, ligamentos, vasos, nervios, piel y uña), que el cirujano de mano debe saber tratar. Las lesiones traumáticas de la mano son muy complejas y a menudo interesan a más de uno de estos tejidos. Sistematizar el tratamiento de cada combinación de lesiones posible, escapa al objetivo de estos apuntes. En cualquier caso, la estrategia quirúrgica contempla un orden de tratamiento en la urgencia, que podemos resumir en 3 escalones principales: 1. Estabilización de las lesiones esqueléticas, 2. Revascularización y 3. Cobertura cutánea. Las lesiones nerviosas o tendinosas pueden ser demoradas en su tratamiento, si bien en muchas ocasiones es deseable su abordaje simultáneo.

NORMAS DE ASISTENCIA DE URGENCIA A LOS TRAUMATISMOS COMPLEJOS DE LA MANO (EXTREMIDAD SUPERIOR).

1. Detener la hemorragia: Colocando un vendaje compresivo y elevando la extremidad. Si no cede la hemorragia, utilizar un manguito neumático. Sólo en último caso, ligar o pinzar el vaso, lo más distalmente posible. Evitar el uso del torniquete.

2. Inmovilizar: Si el segmento amputado no está del todo separado, colocar gasas estériles sobre la herida e inmovilizar la extremidad

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lesionada con una férula, respetando todas las conexiones existentes y evitando la torsión de los vasos sanguíneos indemnes.

3. Preparar zona amputada: Envolver el segmento amputado (si está totalmente separado) en gasas estériles (o un trapo limpio en su defecto), introducirlo en una bolsa de plástico estanca, y ésta en un recipiente con agua y hielo, sin que la pieza se moje o toque el hielo.

4. Evacuar de forma inmediata: No ingerir nada que pueda dificultar la anestesia. No perder el tiempo explorando la herida, ni haciendo radiografías (medidas a tomar en el Centro de reimplantes)

5. Llamar de inmediato al C. de referencia: Informar edad y sexo del paciente, nivel y tipo de amputación, mecanismo lesional y lesiones asociadas.

FRACTURAS AISLADAS DEL CARPO: La más frecuente, y única que vamos a desarrollar en la clase es la fractura de escafoides.

FRACTURAS DE ESCAFOIDES.

El escafoides se dispone entre la hilera proximal y distal del carpo. Cabe distinguir 3 porciones: cuerpo (proximal), cuello y base (distal). Su vascularización es precaria y particular, el 80% de los vasos penetran en el hueso distales y por cara dorsal, lo cual corrobora las constataciones clínicas que revelan un elevado porcentaje de seudoartrosis y necrosis del polo proximal y justifica que el abordaje quirúrgico preferido sea el palmar.La fractura afecta generalmente a adultos jóvenes y el mecanismo de producción es casi siempre una caída sobre la mano con la muñeca en hiperextensión.

Clínica: Los signos clínicos suelen ser poco claros y engañosos. Riesgo de confundir con contusión o esguince de muñeca. La exploración radiográfica es obligada. Sugieren la fractura: Edema en la tabaquera anatómica, dolor al ejercer presión selectiva en la tabaquera anatómica, dolores al ejercer presión sobre la columna del pulgar y dolor al realizar movimientos de pronación contra resistencia.Exploraciones paraclínicas: Radiografías estandar en 4 proyecciones (AP, L y oblicuas). En muchos casos no puede apreciarse una línea de fractura hasta que avanza la resorción ósea en la fractura. Por lo que, aun en ausencia de lesión radiográfica, si la clínica es sugerente, realizaremos tratamiento y se repetirán las Rx a los 15 días. El TAC es la prueba de elección y debería realizarse sistemáticamente en todas las fr recientes. La RNM define mal los

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desplazamientos, pero puede detectar fr ocultas y el estado vascular del polo proximal.Clasificación: Obviaremos todos los sistemas de clasificación –útiles sólo para especialistas- (Russe, McLaughlin y Parker, Herbert, Schreck...) en beneficio de distinguir exclusivamente las lesiones estables de las inestables. Estables serían las fr ocultas, incompletas o las completas no desplazadas. Por el contrario, aquellas desplazadas (1mm en cualquier plano o angulación intraescafoidea de 60º), conminutas o fr luxaciones son inestables.

Tratamiento.1. Ortopédico: Yeso antebraquiopalmar tomando la primera falange del

pulgar en oposición. Leve flexión y desviación radial de la muñeca. Durante 6-10 semanas. Indicado en fr estables.

2. Quirúrgico: Osteosíntesis con agujas o preferiblemente tornillo de Herbert. Indispensable la reducción anatómica. Indicado en fr inestables.

Complicaciones: Consolidación viciosa (malunión), necrosis del polo proximal y pseudoartrosis. La pseudoartrosis sigue un curso evolutivo marcado por la reabsorción del foco de fr en su cara palmar, que determina una angulación del escafoides y por consiguiente una alteración de la congruencia o relación con la extremidad distal del radio y el resto del carpo, y conduce a la aparición de una artrosis de muñeca con un patrón típico, conocido en términos anglosajones con el acrónimo SLAC (scapho lunar advanced collapse).

Es precisamente esta evolución hacia la artrosis de muñeca, la que justifica el tratamiento quirúrgico de todas las pseudoartrosis de escafoides, aunque estas sean asintomáticas (indoloras). Sobre todo, si consideramos, que los pacientes que sufren lesiones de escafoides suelen ser varones jóvenes y la artrosis acontecería en edad de plena actividad laboral.El tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis es controvertido, pero como regla general y obviando aquellas muy evolucionadas, en las que ya existan cambios degenerativos en carpo y radio (cuyo tratamiento no discutiremos), se realiza inserción de injerto cortico-esponjoso anterior (procedimiento de Matti-Russe) cuando no se ha deformado el escafoides, injerto trapezoidal intercalado cuando la reabsorción del foco condiciona su angulación o injerto óseo vascularizado, en presencia de necrosis del polo proximal o precariedad vascular.

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LUXACIONES O FRACTURAS-LUXACIONES DEL CARPO.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS (No es materia de examen).Los ligamentos extrínsecos estabilizan las articulaciones radiocarpiana y cúbitocarpiana. Estos se encuentran principalmente en el lado palmar de la muñeca e incluyen los ligamentos radio escafo hueso grande, radiolunar largo y corto, ulnolunar y ulnopiramidal (v invertida). Dorsalmente los ligamentos extrínsecos no son tan distinguibles y realmente se consideran engrosamientos de la cápsula dorsal.

Los ligamentos intrínsecos estabilizan la articulación mediocarpiana y los huesos de la misma fila. Los más importantes son el escafolunar, lunopiramidal, escafo-huesogrande y piramido-hueso grande. En la cara palmar, la articulación lunocapital (hueso grande) esta desprovista de cualquier estabilidad ligamentosa substancial. Este espacio es referido como el espacio de Poirier y es el sitio primario de debilidad y desgarro en las fracturas luxaciones perilunares.

INTRODUCCIÓN.Los tipos fundamentales en los que podemos clasificar las luxaciones de muñeca son:1.Luxación radiocarpiana: Muy rara. Habitualmente acompaña una fr marginal del radio tipo Rhea Barton.2.Fracturas luxaciones perilunares (tema a desarrollar). Diferenciamos las luxaciones perilunares, luxación pura del semilunar y las fracturas luxaciones, cuya variante más frecuente es la luxación transescafoperilunar del carpo.3. Fracturas luxaciones axiales de muñeca (1,5% de todas las fr del carpo. No se desarrolla).4.Luxaciones carpo-metacarpianas.

Las luxaciones o fracturas luxaciones del carpo pueden pasar frecuentemente desapercibidas, causando reconocimiento e intervención diferidos. Habitualmente son lesiones de alta energía, que ocurren en accidentes de tráfico, caídas de altura o deportes de contacto.

MECANISMO DE LESIÓN (Mayfield).Muñeca en extensión, desviación cubital y supinación intercarpiana. Describe 4 etapas a medida que progresa la fuerza lesional. Estas fuerzas entran en la unidad radiocarpiana desde el lado lateral o radial y luego progresan en dirección cubital. Las fuerzas patológicas siguen, habitualmente, 1 de los 3 tra-yectos denominados «arco mayor, menor e inferior» (figura). El trayecto de las lesiones de arco mayor y menor es similar; la distinción indica que el complejo

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de lesión afecta a huesos o tejidos blandos, respectivamente. El deflector importante de las fuerzas en estas lesiones es el ligamento radiosemilunar largo.

Así, por ejemplo, en la lesión del arco menor, esta estructura resistente dirige la fuerza por el trayecto de menor resistencia, el ligamento interóseo SL (estadio l). El espacio de Pourier disipa la energía en la articulación mediocarpiana en la mayoría de lesiones (estadio II), pero en algunos casos, las fuerzas son de una magnitud suficiente para romper también el ligamento interóseo LP (estadio III). En la expresión última de esta inestabilidad transversal, se produce una luxación del semilunar (estadio IV) (figura).El patrón de arco mayor se parece a este trayecto de transmisión de la fuerza, excepto porque la energía se traslada a través del hueso como en una fractura transestiloidea o en una fractura-luxación (luxación transescafolunar).

El «arco inferior» es otra inestabilidad transversal en la que las fuerzas se transmiten de la parte radial a la cubital a nivel radiocarpiano (luxación radiocarpiana).La luxación del perilunar (estadio 1) es el prototipo de inestabilidad del carpo y por no existir luxación verdadera, pasa desapercibida y se confunde con un esguince "inocente de la muñeca". La inestabilidad escafolunar puede pro-ducirse de manera asociada a una fractura aguda de escafoides, pero es más frecuente que sea producida por una lesión ligamentosa aislada.

DIAGNOSTICO

Dolor, inflamación y crepitación. AL ojo experimentado resulta evidente una alineación anormal de la muñeca. Habitualmente parestesias en territorio del N. Mediano. El 20% de las lesiones perilunares pasan desapercibidas en la evaluación radiográfica inicial.La radiología simple mostrará una pérdida de la morfología en 'C' de las filas del carpo. Las Rx en tracción hacen el diagnóstico cuando la lesión es incompleta. También se apreciará el tipo de lesión de escafoides si ésta existiese.

La TAC nos mostrará la superposición de los huesos del carpo.

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TRATAMIENTO. Inicialmente reducción cerrada por tracción longitudinal bajo anestesia (10-15´) y presión directa. La mayoría de los clínicos están de acuerdo, que la reducción cerrada aislada no es adecuada. Es el paso inicial para descomprimir el N. Mediano. Hoy se prefiere completar la reducción con un doble abordaje quirúrgico (palmar y dorsal) para descomprimir el tunel carpiano, suturar los ligamentos lesionados y fijar con Kirschner la reducción (Reducción abierta, fijación interna y reparación antómica ligamentosa).

COMPLICACIONES. Diagnóstico tardío, neuropatía mediana, inestabilidad carpiana residual o crónica, pseudoartrosis o consolidación viciosa de las fr acompañantes, necrosis avascular del escafoides y semilunar y artrosis postraumática progresiva (SLAC).La inestabilidad carpiana crónica más frecuente es la disociación escafolunar. Produce dolor en la muñeca y chasquido (test de Watson) y se reconoce por unas alteraciones radiográficas típicas (una diastasis del SL de más de 3 mm y la presencia de un signo de anillo cortical del escafoides. La distancia del anillo al polo proximal se reduce (menos de 3 mm) con la flexión aguda del escafoides. En una radiografía de perfil verdadero, se determinan los ángulos radioescafoideo, SL y grandesernilunar. Un ángulo radioescafoideo superior a 80º, un ángulo grandesemilunar de más de 20º) y tiene una evolución progresiva a una artrosis SLAC.

ENFERMEDAD DE KIENBOCK.

La enfermedad de Kienbock o semilunomalacia es un diagnóstico infrecuente, que a menudo se establece mediante la exclusión de las etiologías más frecuentes del dolor dorsal en la muñeca. Puede manifestarse de manera insidiosa, sin antecedentes de un traumatismo significativo en la muñeca. Se discute si la osteonecrosis del semilunar se debe a un único insulto o a microtraumatismos repetitivos,La anatomía del paciente puede ser un factor predisponente para la aparición de una osteonecrosis del semilunar, se ha involucrado en ello la relación radial positiva-cubital negativa en la articulación radiocubital distal, así como el patrón de vascularización intraósea del semílunar. La clasificación de la enfermedad de Kienbóck se ha modificado para incluir una descripción de los semilunares de aspecto normal en los que se observan signos de compromiso vascular tan solo en las exploraciones de imagen avanzadas (gammagrafía ósea y RM). En la enfermedad en estadio I, el semilunar tiene un aspecto normal en las radiografías simples, pero la tomografía computarizada o triespiral muestra microfracturas, o bien se aprecia en la RM una falta de homogeneidad característica del compromiso vascular. En el estadio II la esclerosis del semilunar pasa a ser radiográficamente manifiesta, aunque no se produce aún un colapso del hueso. El estadio III se caracteriza por el colapso del semilunar sin rotura del carpo - migración proximal del hueso grande- (IIIA) o con colapso asociado a una subluxación rotatoria estática del escafoides (III B). En el estadio IV, existe una artrosis degenerativa en las articulaciones adyacentes del semilunar.El tratamiento de la enfermedad de Kienbóck está en función del estadio de afectación del semilunar, la relación relativa del radio y el cúbito distales y el estado del carpo circundante. Las opciones de tratamiento incluyen el nivelado articular (osteotomías de acortamiento del radio), la revascularización injerto

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óseo vascularizado), carpectomía de la primera hilera del carpo o denervación y artrodesis de muñeca.

FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES

La mayoría de las fracturas de huesos tubulares de la mano se tratan con técnicas no quirúrgicas. Las indicaciones quirúrgicas deben individualizarse, pero incluyen las siguientes: 1) incapacidad de obtener o mantener una reducción aceptable utilizando métodos cerrados; 2) fracturas articulares desplazadas; 3) fracturas abiertas y con pérdida ósea;Los pacientes toleran mejor la angulación en el plano sagital que en el coronal y la rotación de la fractura. Esta puede dar lugar a un solapamiento de los dedos al abrir y cerrar la mano. La mala alineación rotacional es difícil de determinar en las radiografías y se valora mejor mediante la exploración física. Con la flexión, no debe haber un cruce digital, y el dedo dañado debe apuntar a la tuberosidad del escafoides. Se recomienda realizar siempre la comparación contralateral.

La estabilidad de la fractura se basa en el patrón de fractura, el desplazamiento de la fractura y las estructuras de sostén. Las fracturas oblicuas desplazadas, espirales y articulares tienden a ser inestables tras la reducción, en especial si son conminutas. Así, por ejemplo, las fracturas de las falanges proximales uni y bicondíleas suelen requerir una estabilización quirúrgica. Las fracturas del tercer y cuarto metacarpianos son con frecuencia estables a pesar de los patrones de fractura inestables debidos al soporte de los metacarpianos adyacentes y sus ligamentos intermetacarpianos.

Siempre que sea posible, se realizará una reducción cerrada y una fijación percutánea con clavos de Kirschner. Cuando no puede obtenerse una reducción aceptable o cuando no es posible alcanzar una fijación con técnicas percutáneas, es necesaria una reducción abierta. Los clavos de Kirschner

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continúan siendo la técnica más ampliamente utilizada de estabilización, tanto en las fracturas de metacarpianos como en las de falange. Las fracturas largas oblicuas y espirales pueden fijarse con tornillos de compresión interfragmentarios. Los tornillos son eficaces también para estabilizar las fracturas articulares con una conminución mínima, en especial las fracturas condíleas de falange. En general, las placas están indicadas para las fracturas caracterizadas por desplazamiento, conminución o pérdida ósea. El restablecimiento anatómico, la fijación rígida y el movimiento activo temprano son los objetivos de la intervención quirúrgica en las situaciones indicadas. Una inmovilización de más de 3 o 4 semanas fomenta la rigidez digital y el mal resultado funcional.

La consolidación viciosa (disrotación) es la complicación ósea más frecuente y se trata por osteotomía metacarpiana desrotativa en la metáfisis proximal.

FRACTURAS-LUXACIONES DE LA BASE DEL METACARPIANO DEL PULGAR.

Reciben el nombre de Fr-luxación de Bennett (cuando el trazo articular oblicuo, permite la luxación trapecio metacarpiana por tracción del abductor largo del pulgar y Fr de Rolando (fracturas intraarticulares en forma de T o de Y).La mayoría de las fracturas de Bennett pueden reducirse de forma cerrada, pero requieren una fijación interna para contrarrestar la tracción del ALP (agujas de Kirschner). Las fracturas de Rolando requieren con frecuencia una reducción abierta y fijación interna (placa atornillada de minifragmentos). La fijación externa es una alternativa útil en las fracturas con una conminución importante.La reducción anatómica de las fracturas de Bennett es importante para evitar la inestabilidad caipometacarpiana dolorosa y la artrosis postraumática.

LESIONES DE LIGAMENTOS LATERALES DE LA ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR.

La más frecuente es la lesión del ligamento colateral cubital (Lesión de Stener).

La identificación de un desgarro completo con retracción del ligamento lateral cubital se basa en la exploración física. La integridad del ligamento se evalúa mediante una prueba de tensión en valgo, con la articulación anestesiada. En los desgarros incompletos, un período de inmovilización o de movilización protegida producirá de manera predecible buenos resultados. Los desgarros completos del ligamento requieren una reparación quirúrgica.

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LUXACIONES MCF E IF DE LOS DEDOS.Aunque existen luxaciones dorsales, palmares, laterales y rotatorias, las más frecuentes son las dorsales. Se tratan mediante reducción por manipulación e inmovilización en posición funcional durante 3 semanas. En las luxaciones dorsales de las MCF puede quedar interpuesta la placa palmar entre MC y F haciendo la reducción cerrada imposible.

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