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Introducción a la integridad científica y a la
ética en la investigación
A. Roxana Lescano,
Directora, Programa de Administración de
Investigación del NAMRU-6
Asociación para el Desarrollo de Investigación
en Ciencias de la Salud (ADICS)
24 de enero del 2013
DECLARACIÓN
Descargo de Responsabilidad Las opiniones y afirmaciones en este trabajo son propias de los autores y no deben
interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Ministerio de Marina, Ministerio de Defensa ni de ninguna otra agencia del gobierno de los Estados Unidos.
Derechos de autor Trabajo para el gobierno de los Estados Unidos y este trabajo ha sido preparado como
parte de mis funciones oficiales. Debido a esto, el presente trabajo no está protegido por leyes de derechos de autor, ya que constituye contribución del gobierno de los Estados Unidos.
Declaración de conflicto de interés y de compromiso Colaboro con 4 grants del FIC, NIH en diversas capacidades. Soy la encargada de capacitación de la REDCEI
Objetivos
Identificar comportamientos que constituyen mala conducta en la investigación
Describir procedimientos relacionados a la conducción ética de estudios de investigación
¿Por qué me debe preocupar la Integridad
Científica?
Mal uso de recursos:
financiamiento
Corrupción del registro científico
Disminuye la confianza pública:
regulaciones y financiamiento
Disminuye la confianza entre científicos: barreras
para la colaboración y para el reclutamiento
Integridad científica:
Componentes 1. Protección de seres humanos en
investigación
2. Mala conducta en la investigación
3. Mentoría
4. Trato humanitario de animales en investigación
5. Publicaciones/autorías/Revisión por pares
6. Conflictos de interés y de compromiso
Planificación de la
investigación
Protección de seres humanos
en las investigaciones
Trato humanitario de
animales
Conflictos de interés
Conducción de la
investigación Mentoría
Manejo de datos
Colaboración
Reporte de datos de la
investigación Autorías
Revisión por pares
Publicación
Fases de la investigación e
integridad científica
Matriz para la toma de decisiones por el CEI BENEFICENCIA JUSTICIA
RESPETO POR LAS PERSONAS
Privacidad y confidencialidad
Protecciones adicionales para los grupos vulnerables
Consentimiento informado Consentimiento por familiares
Asentimiento
Análisis Riesgo/Beneficio Diseño experimental
Calificaciones del IP/Centro
Selección de sujetos Inclusión/exclusión
Reclutamiento
1. Protección de seres humanos en
investigaciones
¿Por que la ética?
La investigación clínica: objetivos
Las personas como medios, posibilidad de explotación
Los requerimientos éticos: minimizar la posibilidad
8 Requerimientos éticos
Emanuel E, et al., 2000. What makes clinical research ethical? JAMA
283(20):2071-11; Emanuel E, et al., 2004.
What makes clinical research in developing countries ethical? JID
189:930-7
1) Valor social
2) Validez científica
3) Selección equitativa de sujetos
4) Relación riesgo-beneficio favorable
5) Revisión independiente
6) Consentimiento informado
7) Respeto por los seres humanos
8) Relación de colaboración
8 Requerimientos Éticos
La implementación incluye:
Investigadores comprometidos con la investigación
Investigadores capacitados y conocedores del proceso de la revisión ética
Protocolos con un sólido fundamento científico y bien redactados
Solicitud y adjuntos completos y bien llenados
CEIs comprometidos con el avance de la investigación en forma ética
2. Mala conducta en la investigación
Mala conducta en la investigación
Fabricación Falsificación Plagio
Mala conducta, ¿quién lo hace?
Cualquiera que tenga acceso a los datos
Investigador principal Coordinador del estudio Enfermera del estudio Personal que se encarga de la entrada de datos Personal administrativo Técnicos Incluso…
Sujetos de investigación
www.pharmalot.com/.../2007/07/microscope21.jpg
ORI Introduction to RCR
by Nicholas Steneck, PhD
http://ori.dhhs.gov/education/products/RCRintro
Mala conducta, ¿cómo se maneja?
Aprobado por ORI, Diciembre 2011
3. Mentoría: algunas pautas
Nos ganamos la vida con lo que recibimos, pero hacemos nuestra vida con lo que damos
W. Churchill
http://guidelinesonresearchmentoring.com/about-the-guidelines
Estar disponible
Respetar las diferencias
individuales
Cuestionar y escuchar
Buscar retroalimentaci
ón
Equilibrar el rumbo
Respetar Ser
generoso
Construir una
comunidad
Celebrar
4. Investigación de Animales 1.Comités Institucional para el Buen Uso y Cuidado de los Animales
en Perú: • NAMRU-6 • UPCH • UNMSM • INS
2.AALAAC:
• 2 en Brazil, • 1 Mexico, • 1 Peru
3.Reglas:
• Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) “Principios Rectores Internacionales para Investigaciones Biomédicas con Animales” en 1985, la cual ha brindado
pautas básicas para diversos países. • Guía para el Cuidado y Uso de Animales en el Laboratorio • Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, División de Producción y Sanidad
Animal, Departamento de Agricultura y Protecció al Consumidor
http://www.fao.org/ag/againfo/home/en/index.htm
Publicaciones, autorías y revisión por
pares Publicar o perecer
Quién es el autor
Dos problemas de integridad: autoría de regalo (autoridad o jerarquía) y autoría fantasma (satisface a los 3 criterios pero no está incluído)
Enumerar las contribuciones de autores para presentaciones de publicación
Evaluación por pares: calidad, precisión a menudo, novedades (manuscritos, aplicaciones de grant, libros)
Negociar al inicio del proyecto: funciones, responsabilidades, compartir información y autorías.
6. Conflictos de interés o
compromiso
Circunstancias que crean un riesgo, en dónde
los juicios o las acciones profesionales
respecto a un interés primario serán
excesivamente influenciados por un interés
secundario.
Instituto de Medicina 2009
Conflictos de interés o compromiso
Intereses financieros encontrados
Intereses no financieros encontrados:
Deseo de avanzar
Competir por una investigación auspiciada
Recibir elogios de pares
Recibir premios prestigiosos
Calmar el dolor y sufrimiento
Conflictos de interés o compromiso
U Penn: 3 USM invirtieron en la compañia
PI: 7 USM invirtieron en la compañia
Que hacer:
REVELAR
DESCALIFICAR
RESOLVER
Conflictos de interés financieros
Estudio de un nuevo surfactante en
Bolivia
Investigador principal: Dr. A1
Fuente:
Ethical issues in international biomedical research, a casebook
James E. Lavery, Christine Grady, Elizabeth R. Wahl, Ezekiel J. Emanuel, Eds.
2007
Oxford University Press
Bolivia en el 2005
Expectativa de vida: 63.9 años
Mortalidad infantil: 53/1000 nacidos vivos
Mortalidad infantil en niños menores de 5 años: 66/1000
Sindrome de Dificultad Respiratoria (SDR): 30% de las muertes neonatales
La enfermedad:
Síndrome de dificultad respiratoria
(SDR) SDR – enfermedad común y potencialmente fatal en prematuros
Insuficiente surfactante en los pulmones.
Surfactante: proteína que reduce la tensión en la superficie alveolar, permitiendo inflado adecuado del pulmón y aeración. , permite que los pulmones se ensanchen y contraigan con cada respiración.
Prematuros – pulmones no desarrollados – insuficiente surfactante – SDR
Tratamiento: líquidos intravenosos, ventilación mecánica y surfactante, no siempre exitoso. El tratamiento a menudo administrado en Bolivia no incluía surfactante y con frecuencia, tampoco intubación
50% de muerte infantil en países con limitaciones de surfactante o apoyo de ventilación
Situación regulatoria de los
surfactantes en los EEUU 1990 FDA aprobó 4 surfactantes para prevención y tratamiento de SDR en prematuros,: Exosurf para prevención en base a
ensayos controlados por placebo (ECP), todos los bebes recibieron ventilación mecánica pero en el brazo de la
intervención, un grupo de bebes recibió el surfactante a través del ventilador en spray. El resto recibía aire.
1991 FDA aprobó un nuevo surfactante derivado de pulmón de vacuno, Survanta, también en base a ECP
1998, FDA aprobó un tercer surfactante, Infasurf, en base a estudios de superioridad con Exosurf tanto para prevención como
para tratamiento. Un estudio comparando Infasurf con SurvantI no llego a demostrar diferencias significativas en los
principales parámetros de eficacia. En ensayos clínicos comparativos (Infasur vs Survanta), para la prevención de SDR
en prematuros menores de 30 semanas de gestación, murieron mas bebes en el brazo de Infasurf. A pesar de su
inferioridad, se aprobó el Infasurf para prevención en menores de 29 semanas de vida. Ninguno de los estudios con
Infasurf involucraron placebo.
1999, FDA aprobó Curosurf para el tratamiento de SDR basándose en dos ensayos: 1. Ensayo que comparaba una dosis
versus dosis múltiples de Curosurf, y 2. Ensayo que comparaba una dosis de Curosurf versus desconexión del
ventilador mecánico y administración de ventilación manual por 2 minutos. Se demostró la superioridad de Curosurf en
dosis múltiples.
Exosurf es sintético e Infasurf, Survanta y Curosurf son en base a derivados de pulmones de cerdo y vacuno
respectivamente.
Todos se administran en el período neonatal mediante tubo endotraqueal, mientras el bebe recibe ventilación
mecánica.
La terapia con surfactante tiene aprobación para América Latina, pero su costo es de $1,100 - $2,400 por paciente.
El estudio en cuestión Tipo de estudio: Estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, de dos brazos, controlado con placebo
Lugar: 4 países latinoamericanos, incluyendo Bolivia
Población del estudio: 650 bebes prematuros en hospitales que no usan surfactante para el tratamiento del SDR
Material a ser proporcionado por el patrocinador: tubos endotraqueales, ventiladores, antibióticos para todos los participantes; y un equipo de neonatólogos de EEUU para supervisar el estudio y ayudar al personal local
Enrolamiento: con el permiso de los padres de bebes con SDR, se colocaría un tubo endotraqueal en el bebe y se le daría aire con Surfaxin o aire solo
Junta de Monitoreo de Datos con profesionales locales (DSMB)
Mercado para el medicamento: EEUU y Europa, el patrocinador no tenia planes de comercializar en América Latina., pero se comenzaron conversaciones con los hospitales participantes para que el patrocinador les deje el medicamento a menor costo si era eficaz.
Dilemas éticos:
Placebo
Medicamento de efectividad conocida en el mundo desarrollado – el placebo significa no recibir medicamento. En este caso: el paciente puede sufrir daños irreversibles o morir. Se estima que morirían 17 niños
Argumento: Sin el estudio, morirían mas
Dilemas éticos: Beneficio personal vs beneficio comunitario
Propósito del estudio no es comercializar en Bolivia
Balance riesgo/beneficio para los bebes de este estudio: todos serian entubados, la atención sería mejor que la rutinaria, pero solo la mitad – surfactante
Argumento:
* Mejorar las condiciones de inequidad en la salud en el país
* En este estudio, todos los bebes estarían mejor que si no participaran en él
Dilemas éticos:
Intereses comerciales
No hay mucho interés en productos para enfermedades del tercer mundo:
Gastos en medicamentos: LA = 7%, NA = 30%, Europa = 27% Cuando la investigación está financiada, los
investigadores tienen la obligación moral de ofrecer el mejor tratamiento disponible a nivel global
Doble estándar: estudio de Surfaxin en Europa no con placebo sino con otro surfactante
Surfactante es efectivo, por tanto siempre será más efectivo que placebo y no ofrecerlo es inconcebible.
Dilemas éticos:
Valor social y relación de colaboración
SDR es importante en nuestros países pero el Surfactante y equipo adicional no era una prioridad
Su efectividad no afectaba la situación de los pacientes en Bolivia
Posibilidad de acuerdos de beneficio post estudio era muy débil
No había una colaboración mutua entre los investigadores extranjeros y el grupo local
Dilemas éticos:
Revisión independiente y CI
CEIs y DSMBs no hacen que un estudio sea ético.
El DSMB podría haber detenido el estudio al observar que los objetivos se cumplieron, pero eso no habría ayudado a los bebes que fallecieron por recibir placebo
El MINSA Bolivia no lo aprobó pero otros podrían haberlo aprobado
Un verdadero proceso de CI hubiera tenido que informar sobre estudios controlados con sustancia activa en otros países
Conclusiones
Ante la disponibilidad de un tratamiento comprobado con surfactantes en el resto del mundo, un ensayo controlado con placebo no era ético
Estadísticamente, era posible un ensayo de no inferioridad, o mejor aun, uno de superioridad
La FDA debió insistir en ello y prevenir este comportamiento no ético.
Post-data. . .
2004, solicitan aprobación para un nuevo surfactante en base a dos estudios:
1. Estudio de no inferioridad en Europa, Surfaxin demostró equivalencia estadística a Curosurf;
2. Estudio de superioridad en 49 centros, incluyendo países en desarrollo: Surfaxin mas eficaz que Exosurf en prevención a las 24 horas y en muerte por SDR en 14 días
8 Requerimientos éticos
Emanuel E, et al., 2000. What makes clinical research ethical? JAMA
283(20):2071-11; Emanuel E, et al., 2004.
What makes clinical research in developing countries ethical? JID
189:930-7
1. Valor social
2. Validez científica
3. Selección equitativa de sujetos
4. Relación riesgo-beneficio favorable
5. Revisión independiente
6. Consentimiento informado
7. Respeto por los seres humanos
8. Relación de colaboración
Algunas preguntas guías
1. Valor Social: a. ¿Quién se beneficiará con los resultados de la
investigación?
b. ¿Cual es la importancia actual de la enfermedad en estudio?
c. ¿Como va a mejorar esto con los resultados del estudio?
d. ¿Como se mejora la atención medica de los sujetos a través de su participación en la investigación?
e. ¿También mejoran las instalaciones medicas a través de este estudio? Hay implementación de consultorios/centros? Hay mayor provisión de medicamentos gracias al estudio?
Más preguntas guías
2. Validez científica:
a. ¿Cómo está el diseño? ¿es sólido?
b. ¿El equipo tiene la experiencia y fortaleza para una conducción rigurosa que respete el diseño y asegure resultados confiables?
c. ¿El análisis de datos es adecuado?
d. ¿Factibilidad del estudio, tal como está descrito, es adecuada?
Más preguntas guías
3. Selección equitativa de participantes
a. ¿Se pone en riesgo a un grupo de personas para beneficiar
únicamente a otro?
b. ¿A quién beneficiará la investigación?
c. ¿El grupo de estudio es vulnerable?
d. ¿Cómo aseguramos su autonomía en el proceso de consentimiento del estudio?
Más preguntas guías 4. Relación favorable riesgo-beneficio:
a. ¿Se han identificado claramente los diversos tipos de riesgo posibles?
b. ¿Qué tan serios pueden ser los riesgos?
Severos o Irreversibles
Malestares comunes
Antecedentes de mejorar sin tratamiento
c. ¿Qué tan detallado es el monitoreo de los participantes por parte del equipo de investigadores:
Participante hospitalizado
Personal capacitado
Acceso pronto a instalaciones en caso de emergencia
Pruebas adecuadas para verificar estado de salud
d. ¿Cómo se pueden minimizar los riesgos?
Más preguntas guías
Relación favorable riesgo-beneficio: e. ¿Avance de la enfermedad en ausencia de tratamiento, si
aplica?
Severo
Irreversible
Reversible
f. Los beneficios derivados de un aumento en el conocimiento científico, mas pruebas clínicas para el participante, mejores métodos de colecta de información, etc., son beneficios relevantes?
g. ¿Cómo se pueden maximizar los beneficios?
Nota: el incentivo o compensación no califican como beneficio. El CEI debe discutir su pertinencia en forma independiente al riesgo.
Más preguntas guías
5. Revisión independiente:
a. ¿El comité de etica es independiente? Está
capacitado?
b. ¿Se siguen políticas claras sobre como lidiar con el conflicto de interés del jefe de la institución?
c. ¿Hay una declaración de conflicto de interés previa a la discusión del estudio?
d. ¿Está inscrito en el INS? En la OHRP?
L A L I B E R T A D
• Instituto Regional de Oftalmología – Trujillo
P I U R A
• Comité de Ética en Investigación Independiente
Piura
A R E Q U I P A
• Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo.
Red Asistencial Arequipa. EsSalud
L I M A
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Hospital Nacional Dos de Mayo
Hospital Nacional San Bartolome
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Hospital Nacional María Auxiliadora
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Hospital Nacional Santa Rosa
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Instituto Nacional de Salud del Niño
Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrión UNMSM
Instituto Nacional Materno Perinatal
Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Instituto Nacional de Oftalmología
Instituto Nacional de Salud Mental “Hidelmo Nogushi”
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Essalud
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren – EsSalud
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Universidad de San Martín de Porres – Facultad de Medicina Humana
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina
Asociación Benéfica Prisma
Asociación Civil Impacta Salud y Educación
Asociación Civil Vía Libre
Instituto de Investigación Nutricional
NMRCD
29
1
1
1
COMITES DE ETICA EN INVESTIGACION (30)
Image Source Page:
http://yocoach.ca/blogue/2009/11/le-respect-et-les-jamaicains/
Mensaje final
Transparencia
El público apoyará a la ciencia sólo si puede confiar en los científicos y en las instituciones
que realizan las investigaciones.
Integridad en la investigación científica. Creando un ambiente
que promueva la conducta responsable
Instituto de Medicina 2002.
