INTRODUCCIÓN.

El abordaje, desde el punto de vista complementario, del dolor es uno de los temas más analizados por todas las medicinas no convencionales especialmente por la acupuntura. La demanda existente entre los pacientes de técnicas útiles que alivien síntomas no muy bien tratados o minimizados por la medicina convencional, es cada día más importante, las causas de la demanda son múltiples y radican en muy diferentes niveles, desde el propio individuo “doliente” hasta la sociedad en la que éste se desenvuelve. Esta sensación de “disconfort”, a la que denominamos dolor, asociada en muchas ocasiones a daño tisular, es uno de los síntomas más comunes asociado a la enfermedad y constituye un problema físico, psicológico y social que afecta de una forma peculiar y única, diferente para cada individuo, al normal desenvolvimiento de las actividades vitales básicas. El dolor pone en marcha repuestas nerviosas completas y complejas que activan reacciones de huida, evitación, retirada y por supuesto, búsqueda de ayuda para evitarlo.

La integración de la acupuntura en la medicina occidental, no obstante ser ésta una medicina profundamente científica practicada en una sociedad altamente desarrollada, no ha conducido a la pérdida de sus características diferenciales básicas relacionadas con sus peculiaridades a la hora de entender la fisiología y la patología humana. A pesar de que la Acupuntura sigue conservando estas peculiaridades (relacionando la salud y por tanto también la ausencia de dolor con el armonioso fluir del Qi) no ha dejado de ser escudriñada por algunos fisiólogos y neurólogos occidentales en busca de posibles explicaciones a sus innegables y en muchas ocasiones potentes efectos analgésicos. Esta búsqueda sistemática ha llevado a algún autor como Bruce Pomeranz a afirmar que conocemos más acerca de los mecanismos de acción de la analgesia por acupuntura que sobre muchos fármacos de uso corriente.

Desde la perspectiva neuroquímica, la puntura y estimulación de las agujas de acupuntura pone en marcha una cadena secuencial de acontecimientos:

1. Desencadenamiento de una reacción local a nivel cutáneo con aparición de micro corrientes eléctricas inducidas por la manipulación de una aguja metálica en un lecho acuoso y con iones.

2. Interacción entre la aguja y el tejido conectivo periférico que conduce a la liberación local de factores de crecimiento, citoquinas, enzimas, etc., responsables de la activación de las vías de transmisión intercelulares.

3. Aparición de reflejos autonómicos que mejoran la circulación sanguínea y producen una relajación muscular local.

4. Aparición de mecanismos nerviosos tanto a nivel segmentario como no segmentario, de actividad neuroendocrina mediada por

el S.N.C y activación tanto nociceptiva como de las motoneuronas.

5. Acción sobre la circulación linfática y la coagulación sanguínea (fundamentalmente del factor XII que además de su acción coagulante activa la llegada de células inmunitarias al lugar de la punción)

6. Respuestas inmunes locales mediadas por la activación de los mastocitos y la liberación de histamina y leucotrienos.

En cuanto a los mecanismos neuroquímicos que parecen estar implicados parecen no llegar nunca a su fin, de una forma comprensible y rápida podemos citar que la acupuntura pone en juego numerosas substancias: las tres endorfinas (dinorfina, encefalina y beta- endorfina), la colecistoquinina (C.C.K), el péptido intestinal vasocativo (V.I.P), la hormona adrenocorticotropa (A.C.T.H), la serotonina (5 HT), el gen liberador de calcitonina (C.G.R.P)…La interacción de estas substancias es relacionada ya no sólo con la analgesia acupuntural sino también con la mejoría de la homeostasia del individuo regulando el sistema endocrino, cardiovascular, inmunológico e incluso los componentes psico- emocionales del individuo.

La acupuntura viene siendo usada desde hace más de dos mil años en China y Japón. Fue introducida en Europa por W. Rhijne en el siglo XVII i tras su aprendizaje en Japón, y de forma progresiva y bastante lenta fue introduciéndose en Europa. Las primeras publicaciones sobre acupuntura europeas aparecen en el primer tercio del siglo XIX, Berlioz (1816) y Cloquet (1826) y comenzó a usarse de forma tímida especialmente en Francia donde alcanzó su máximo desarrollo en los años cincuenta del siglo XX. En 1972 la visita del presidente Richard Nixon a China y la llegada de grabaciones mostrando intervenciones quirúrgicas realizadas con hipoalgesia acupuntural le dio un respaldo importante a la técnica que comenzó a ser investigada y practicada de forma extensa. En 1980, la aparición de “Celestial lancets” el extraordinario texto de Lu y Needhan acaba de introducir de forma definitiva a la acupuntura dentro del marco académico occidental. En el momento actual el principal uso que la medicina occidental hace de la acupuntura está relacionado con el alivio del dolor en sus diversas modalidades.

ALGUNOS ASPECTOS NEURO-FISIOLÓGICOS DEL DOLOR BÁSICOS EN ACUPUNTURA

Podemos definir el dolor siguiendo a la Sociedad Internacional para el estudio del dolor como “Experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión real o potencial que se describe como daño”. Esta experiencia presenta, al menos dos aspectos diferentes a tener en cuenta:

Aspecto cognitivo. Relacionado con la localización, la duración y la intensidad del dolor

Aspecto afectivo. Relacionado con la sensación subjetiva desagradable que acompaña al dolor y con el

desencadenamiento de reacciones de huida, evitación, retirada y por supuesto, búsqueda de ayuda para evitarlo.

El dolor puede ser: Agudo. Relacionado con un daño potencial o real y

con un objetivo claramente defensivo o protector Crónico. No siempre expresa una finalidad protectora. En muchas

ocasiones, incluso sin la existencia de una lesión objetiva, el dolor se constituye como un importante factor de comunicación lleno de componentes emocionales y psicofisiológicos.

En su más amplio sentido, el término “dolor” se usa para expresar cualquier tipo de mal, independientemente de su significado médico…”es una decisión dolorosa”, “me duele mucho tu opinión”. Estas frases y muchas otras parecidas son utilizadas de forma continuada en todos los idiomas y completan el sentido emocional del dolor. El dolor pues, un fenómeno subjetivo básico en la conducta del hombre, existe una relación íntima entre el dolor y todas las emociones (explicable, en parte, por las conexiones anatómicas entre el córtex cerebral y el sistema límbico) permitiendo que la sensación de dolor pueda ser almacenada en la memoria y evocada como en relación con distintas emociones.

Desde el punto de vista de sus causas primeras, el dolor se clasifica en: Nociceptivo. Por ejemplo el postquirúrgico o el asociado a la

osteoporosis. Neuropático. La neuralgia postherpética. Psicógeno. Conversión histérica, somatizaciones. Mediado por la parte simpática del sistema nervioso. Por ejemplo la

causalgia.Aunque lo frecuente es que cuando existe dolor crónico o prolongado en

el tiempo, aparezca una superposición de varios de estos desencadenantes.

NEUROFISIOLOGÍA BÁSICA

Un estudio en profundidad escapa del objetivo de esta monografía, simplemente incidiremos en aquellos aspectos relacionados con la recepción, la transducción, la conducción, la integración y la percepción de los estímulos dolorosos (con sus mecanismos de bloqueo, inhibición o activación) que parecen tener relación con los efectos analgésicos de la acupuntura.

Clásicamente en la transmisión de dolor se diferencian cinco niveles diferentes.

1. Nivel Periférico.

Es el encargado de recibir, transducir y transportar la señal dolorosa desde la periferia hasta la médula espinal.

En la epidermis existen receptores nerviosos, (fundamentalmente nociceptores polimodales y mecanorreceptores de umbral alto) que a través de un mecanismo de transducción son capaces de transformar el estímulo en un impulso nervioso capaz de atravesar las sinapsis sensitivo dendríticas por medio de un mecanismo eléctrico o neurohumoral.

A partir de esta sinapsis dos tipos de fibras transportan, a diferente velocidad, los impulsos hasta llegar a las astas posteriores de la médula espinal donde se produce la conexión con la segunda neurona

Las fibras son:

Tipo “C”, son amielínicas, pequeñas, menores de 1 µ de diámetro, con velocidad de conducción muy lenta. (0.5-2m/s)

Tipo “Aδ” mielinizadas, de calibre variable (1 a 5 µ) cuya velocidad de conducción es proporcional al calibre.(12 a 30m/s)

A través de la anestesia local podemos demostrar que las fibras de tipo C, cuando son estimuladas responden con un dolor intenso, prolongado, de gran imprecisión topográfica, el paciente localiza el lugar del dolor con la mano abierta y haciendo movimientos circulares señalando una zona corporal extensa, que se acompaña de sensación de calor o prurito. Por el contrario las

fibras de tipo Aδ transmiten el dolor con sensación de punzada de forma, presión o frío permitiendo que éste pueda ser localizado con gran precisión, es el dolor que se localiza “a punta de dedo”.

2.- Nivel Segmentario.

Cada nervio espinal ofrece inervación sensitiva a un territorio o zona segmentaria de piel, denominada dermatoma.Un dermatoma es el área de la piel inervada por una raíz o nervio dorsal de la médula espinal. Los nervios cutáneos son los que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad de ésta. Cada nervio cutáneo se distribuye en un dermatoma.De cada segmento medular surgen un par de raíces posteriores o sensitivas y un par de raíces anteriores o motoras, que se unen lateralmente a nivel del foramen intervertebral para formar un nervio espinal mixto. Cada uno de éstos inerva un dermatoma, por lo que la superficie corporal puede considerarse un verdadero mosaico de estos.

Este mosaico aparece reflejado por una serie de zonas corporales diferenciadas unas de otras. En las figuras que se pueden consultar, estas zonas aparecen perfectamente definidas, si bien esto no es necesariamente cierto, ya que las ramas distales de los nervios invaden los territorios contiguos, lo cual se demuestra en que la pérdida de un nervio espinal no siempre significa la pérdida total de la sensibilidad cutánea.Cada unidad espinal tiene una topografía única la cual se mantiene a través de todo el sistema sensorial, desde la periferia hasta el cortex sensorial. las estructuras faciales y de la parte anterior del cráneo están inervadas por el nervio trigémino, la parte posterior de la cabeza por el segundo par cervical (C2); el cuello por el tercer par cervical (C3); los hombros por el cuarto par cervical (C4); el área del deltoides por el quinto par cervical (C5); la cara radial del antebrazo y el pulgar por el sexto par cervical (C6); el índice y los dedos medios de la mano por el séptimo par cervical (C7); el dedo pequeño y el borde cubital de la mano y antebrazo por el octavo par cervical (C8-dorsal y primer par torácico (T1); la región umbilical por el décimo par torácico (T10); la ingle por el primer par lumbar (L1); el lado medial de la rodilla por el tercer par lumbar (L3); el dedo gordo del pie por el quinto par lumbar (L5); el dedo pequeño del pie por el primer par sacro (S1); el dorso del muslo el segundo par sacro (S2); las áreas genito anales por el tercero, cuarto , quinto par sacro (S3, S4 y S5).

La distribución de las fibras nerviosas de las estructuras viscerales profundas, también sigue un patrón segmentario, en general los pares dorsales D1, D2, D3 y D4 son vías de conducción de impulsos nociceptivos provenientes del corazón y del pulmón; las dorsales D6, D7 Y D8 refieren a los órganos localizados en la parte superior del abdomen, mientras que las últimas dorsales y las lumbares superiores corresponden a las vísceras del abdomen inferior. Esto se pone de manifiesto en la localización del dolor referido, esto es, cuando el dolor visceral se refleja a la superficie del cuerpo, y en general la persona afectada se señala el dermatoma a partir del cual se originó embriológicamente el órgano visceral.

El dolor visceral, con frecuencia se localiza en dos áreas de superficie corporal al mismo tiempo, a causa de la doble transmisión del dolor a través de la vía visceral referida y de la vía parietal directa. Estímulos originados en el peritoneo parietal y son generalmente de tipo punzante y localizado directamente sobre el área de peritoneo irritado.

2.

Las fibras de tipo C que parten de los receptores polimodales periféricos se proyectan hacia las células de la sustancia gelatinosa (SG) situada en el asta posterior medular, estas células generan otros impulsos que son, probablemente, capaces de estimular las células de amplia variación dinámica (AVD), o células convergentes cuyos axones son capaces de alcanzar, a través del sistema espino reticular, la formación reticular (FR), el Tálamo (núcleo intralaminar medial) y finalmente el cerebro.

Las fibras de gran calibre (Aδ) que parten de los mecanorreceptores de umbral alto se proyectan hacia dos lugares diferentes. Por un lado hacia las células marginales (M) que a su vez continúan hacia el cerebro a través del haz espinotalámico (HET) y por otro lado, y esto es básico para explicar ciertos mecanismos analgésicos de la acupuntura, se proyectan también hacia las células pedunculadas (PD) células de tipo encefalinérgico, capaces de liberar encefalinas y por tanto de inhibir las células de la sustancia gelatinosa y por tanto el dolor que tenga su origen en las fibras C.

3. Haz espinotalámico, haz espinorreticular y formación reticular.

El haz espinotalámico, como su propio nombre indica, transporta los estímulos desde la médula espinal hasta el tálamo (Núcleo ventral pósterolateral) con un trayecto ascendente que pasa por el bulbo, la protuberancia y los pedúnculos. Este haz se relaciona con las células marginales (M) y manda conexiones

1.-A la substancia gris periacueductal (SGP) y al núcleo magno celular (NMC) quien en este caso a través, no de un mecanismo encefalinérgico, sino de una vía serotoninérgica activan las células pedunculadas (PD) capaces de inhibir las células de la substancia gelatinosa y por tanto el dolor que tenga su origen en las fibras C.

2.- Al núcleo paragigantocelular lateral (PGC) quien probablemente a través del locus ceruleus (LC) interviene en un tercer mecanismo, en este caso adrenérgico capaz de inhibir las células de la sustancia gelatinosa. Aquí no intervienen las células pedunculadas (encefalinérgicas) y el mecanismo de acción está relacionado con una inhibición directa sobre los diferentes tipos de células espinales con los que establecen sinapsis.

3.- Al subnúcleo reticular dorsal (R) en la médula oblonga caudal. Proyecciones descendentes de estas estructuras son capaces de inhibirlas informaciones generadas por los agentes nocivos que llegan a la médula a través de los nociptores polimodales C. este es el mecanismo conocido como DNIC (controles inhibitorios difusos por agentes nocivos), un potente mecanismo de tipo opioide que aparece cuando la piel es punturada, tanto en

puntos de acupuntura como fuera de los puntos descritos por la tradición médica china.

El haz espinorreticular hace conexiones multisinápticas con la sustancia gris periacueductal antes de llegar a la formación reticular para posteriormente ascender hasta el tálamo

4. Nível Talámico

Para tener conciencia del dolor es necesario que los impulsos alcancen el tálamo lugar donde se produce la integración sensorial, el tálamo puede ser considerado como un segundo sistema de control que actúa como un filtro general de la sensibilidad actuando a través de sus funciones integradoras

Las fibras del tracto espinotalámico terminan en el núcleo ventral, lugar donde hacen una estación para terminar en el córtex sensorial con una proyección somatotópica.

El haz espinorreticular termina en el núcleo medial intralaminal desde donde envía proyecciones para la circunvolución límbica y el córtex prefrontal

5. Nível Superior. Córtex cerebral.

A este nivel tomamos conciencia del dolor con sus “tonalidades afectivas”. El córtex tiene una acción bien conocida sobre la Formación Reticular y un control sobre el Núcleo Arqueado hipotalámico que a su vez se relaciona con la vía inhibitoria descendente a través de la substancia gris periacueductal

Las estructuras del Córtex Cerebral que participan en los fenómenos dolorosos tienen como características principales:

Existe una proyección cortical de los territorios cutáneos y viscerales, pudiendo existir fenómenos de convergencia e inhibición recíproca entre las fibras cutáneas y viscerales.

Los potenciales evocados son modulados por sistemas inespecíficos talámicos, aunque existan también proyecciones reticulares extra-talámicas.

El Córtex puede inhibir o activar diferentes núcleos talámicos y de la formación reticular mesencefálica.

El componente afectivo del dolor depende de una red muy elaborada de conexiones entre la Formación Reticular, el Hipotálamo y el Sistema Límbico.

Las áreas somestésicas son múltiples, y se pueden demostrar por proyección de los impulsos nociceptivos en otras regiones corticales.

6. Otras explicaciones que constituyen líneas nuevas de investigación.

6.1. La electroacupuntura (corrientes eléctricas débiles) son capaces de amplificar la actividad fagocitaria de los polimorfonucleares, junto con una aumento de la producción de anión superóxido (medible por luminometría e INTtest). Este proceso está seguido probablemente por la inducción de S.O.D (superóxido- dismutasa) a nivel endotelial (Jerabek, 1989, 1990).

La secuencia más probable de actuación es como sigue:a.- La electroacupuntura a nivel local induce una vasodilatación en la que

influirían distintos factores, calcio, aumento de la producción de EDRF (factor de relajación derivado del endotelio), incremento de la síntesis local de prostaciclina, activación de los mastocitos, bloqueo de los receptores muscarínicos y nicotínicos...

b.- Esta vasodilatación va seguida de un aumento de la actividad fagocítica de los polimorfonucleares (PMN) junto con un aumento de la producción de oxígeno.

c.- Este aumento induce la formación de S.O.D (superóxido- dismutasa) a nivel endotelial .

d.- La S.O.D (superóxido- dismutasa) a nivel endotelial produce una reducción del oxígeno a nivel local con formación de peróxido de hidrógeno e inhibición de la actividad catalasa.

e.- el peróxido de hidrógeno destruye oxidativamente los más potentes activadores de la inflamación, la fagocitosis y el dolor, los leucotrienos.

Esta hipótesis explicaría bien el fenómeno de “rebote” (recrudecimiento inmediato del dolor) que se produce en la electroacupuntura.

6.2.- Estudios de Shui- Yin Lo publicados en 2006 parecen demostrar que la estimulación de puntos de acupuntura relacionados con los canales clásicos que pasan por la zona dolorosa (pero fuera de ella) producen una disminución de la temperatura local de la zona, medible de forma termográfica. Además esta disminución se produce de forma exponencial y es proporcional a la cantidad de reacciones bioquímicas presentes en la zona. El autor, en sus conclusiones, afirma que no todo el efecto analgésico es explicable a través de mecanismos neurológicos, sino que parte de ese efecto está relacionado con mecanismos de tipo cuántico. La explicación posee una buena base física, pero en número de casos de la muestra, quince, hace necesarias posteriores confirmaciones.

CONCLUSIÓN.

Aunque los mecanismos de actuación de la acupuntura sobre el dolor no están absolutamente desentrañados sí parecen bien constatadas dos acciones analgésicas, una más simple a nivel de los segmentos medulares y otra más compleja a nivel suprasegmentario.

1.- Nivel segmentario.

A este nivel, la introducción y posterior estimulación (manual, eléctrica, etc.) de una aguja de acupuntura actúa activando las fibras aferentes primarias “Aδ” mielinizadas (tipo III) situadas en la piel y en el músculo. Estas fibras estimulan un circuito que incluye, células pedunculadas inhibitorias (de tipo encefalinérgico). Estas células pedunculadas inhiben la Sustancia Gelatinosa (SG) de la Sustancia Gris.

2.- Nivel suprasegmentario.

En este nivel la acción es doble:

2. A. Mecanismos de de tipo neuro- hormonal.

Vía tálamo- hipotálamo, con liberación de β- endorfina y probablemente también de metencefalina y ACTH. La analgesia por acupuntura se asocia a una serie de activaciones endocrinas que aparecen también en el “síndrome adaptativo, asociadas a una puesta en marcha del eje hipotálamo- suprarrenal. A través de experimentos de “circulación cruzada” se puede demostrar que durante la hipoalgesia acupuntural se produce un aumento de la secreción de corticosterona mediada por la liberación de ACTH (Chen y cols, 1979)) también los niveles de cortisol plasmático se ven incrementados en más de un 60% de los individuos sometidos a la técnica (Zang y cols, 1979).

Algunos otros efectos de tipo neurohormonal citados en la literatura (Dumitrescu, 1996) se relacionan con un aumento del potasio plamático, un aumento de la relación magnesio/calcio y una disminución del calcio sanguíneo con un aumento del fósforo debido a un efecto de inhibición paratifoidea.

Parece clara y evidente la acción que vamos a obtener tanto sobre los componentes álgicos como con los componentes inflamatorios del dolor.

2. B. Mecanismos neuronales descendentes. Van a ser de tres tipos, uno serotoninérgico (5HT), otro adrenérgico y un tercero de tipo DNIC (control inhibitorio difuso por agentes nocivos).

2 B.1. Efecto serotoninérgico. Las vías serotoninérgicas proceden de los núcleos del rafe en la protuberancia y se proyectan hacia la médula espinal regulando varias funciones vegetativas como las gastrointestinales) o se proyectan hacia la corteza cerebral y estructuras subcorticales regulando funciones cognoscitivas y afectivas.

Es un sistema controlado por el córtex prefrontal, desciende, se conecta con el Núcleo arqueado del hipotálamo y con la substancia gris periacueductal hasta llegar al núcleo magnocelular en la médula oblongada que activan las células pedunculadas encefalinérgicas (vía final común inhibitoria del dolor).

2. B. 2. Efecto Noradrenérgico. Las células noradrenérgicas de los pedúnculos cerebrales (vía final común), son excitadas tanto por medio de células que ascienden hasta el núcleo paragigantocelular, como por vías descendentes del córtex prefrontal a través de los núcleos arqueados hipotalámicos.

2. B. 3. Células del subnúcleo reticular dorsal son activadas por estímulos intensos a nivel cutáneo, tanto en puntos de acupuntura como fuera de los mismos, realizando una inhibición generalizada de tipo opioide con un efecto analgésico de corta duración.

ELECTROACUPUNTURA EN EL DOLOR

La electroacupuntura consiste, básicamente, en la aplicación de campos electromagnéticos en forma de corriente eléctrica, sobre agujas situadas en puntos de acupuntura, canales o zonas del cuerpo. Recibe el nombre de electroacupuntura debido a que, inicialmente se pensaba, que las corrientes eléctricas alimentaban los meridianos de energía a través de las agujas colocadas sobre puntos de acupuntura.

Haremos un breve resumen sobre la aplicación de la electroacupuntura en el campo del dolor, analizando los aspectos más básicos de su utilidad. Lo primero que intentaremos es definir lo que es una corriente eléctrica.

Una corriente eléctrica es un flujo de electrones por un conductor, es decir, por un medio en el que hay más o menos facilidad para este flujo. Si la facilidad para transmitirlo es grande hablamos de buenos conductores. El conductor puede ser un conductor aislado, como puede ser un cable, o puede ser otro tipo de conductor, como el agua o sustancias biológica.

Parámetros de utilización de la corriente en electroacupuntura

1.- Tipo y Forma de onda.

El tipo de onda que más se suele utilizar es una onda bifásica, denominada onda china. Es una onda cuadrada positiva seguida de una onda exponencial negativa. Esta onda tiene varias particularidades destacables, en primer lugar el frente inicial del pulso positivo debe ser brusco (perpendicular a la línea de isopotencial)ii para producir un nivel adecuado de despolarización. En segundo lugar, es importante el que la onda sea bifásica. De esta forma se disminuye el riesgo de quemadura tanto de tipo ácido como alcalino

ELECTROACUPUNTURA EN EL DOLOR

La electroacupuntura consiste, básicamente, en la aplicación de campos electromagnéticos en forma de corriente eléctrica, sobre agujas situadas en puntos de acupuntura, canales o zonas del cuerpo. Recibe el nombre de electroacupuntura debido a que, inicialmente se pensaba, que las corrientes eléctricas alimentaban los meridianos de energía a través de las agujas colocadas sobre puntos de acupuntura.Haremos un breve resumen sobre la aplicación de la electroacupuntura en el campo del dolor, analizando los aspectos más básicos de su utilidad. Lo primero que intentaremos es definir lo que es una corriente eléctrica.Una corriente eléctrica es un flujo de electrones por un conductor, es decir, por un medio en el que hay más o menos facilidad para este flujo. Si la facilidad para transmitirlo es grande hablamos de buenos conductores. El conductor puede ser un conductor aislado, como puede ser un cable, o puede ser otro tipo de conductor, como el agua o sustancias biológica.

Parámetros de utilización de la corriente en electroacupuntura

1.- Tipo y Forma de onda.

El tipo de onda que más se suele utilizar es una onda bifásica, denominada onda china. Es una onda cuadrada positiva seguida de una onda exponencial negativa. Esta onda tiene varias particularidades destacables, en primer lugar el frente inicial del pulso positivo debe ser brusco (perpendicular a la línea de isopotencial) para producir un nivel adecuado de despolarización. En segundo lugar, es importante el que la onda sea bifásica. De esta forma se disminuye el riesgo de quemadura tanto de tipo ácido (por formación de ácido hidroclorhídrico), reacción que se produce en las proximidades del ánodo como alcalina, dado que en las proximidades del cátodo se produce la formación de ClNa. La ionización que se produce entre la aguja y los tejidos no sólo puede producir quemadura sino también, en casos extremos, rotura de la aguja con las consiguientes complicaciones. En tercer lugar el que el pulso negativo sea exponencial disminuye la posibilidad de generar tetania muscular.

2.- Intensidad del estímulo.

i

ii

Sobre este aspecto podemos hacer una doble consideración. En primer lugar el paciente debe percibir de forma clara la sensación de corriente eléctrica, siguiendo el principio del “todo o nada”. Cuando el paciente nota esa sensación descrita como, “hormigueo”, “acorchamiento”, “hinchazón” se produce un reclutamiento de las fibras nerviosas de tipo Aδ y por tanto una analgesia basada en la activación de las células pedunculadas (inhiben la substancia gelatinosa), tanto de forma directa, como de forma descendente a través de la substancia gris periacueductal. Cuando el paciente nota sensación de dolor pasan a activarse las fibras C y es posible que esto produzca una actividad analgésica suplementaria a través del mecanismo DNIC anteriormente descrito (un estímulo lo suficientemente agresivo y doloroso sobre cualquier parte del cuerpo puede inducir analgesia). Este mecanismo es el más utilizado por los acupuntores de formación oriental, a medida que el paciente desarrolla tolerancia al estímulo, durante la sesión, ellos aumentan la intensidad del mismo para obtener la analgesia. Estas particularidades hacen aconsejar una técnica mixta o combinada en analgesia que consiste en intercalar en una misma sesión los dos tipos de estímulos.En relación a la percepción que los pacientes tienen de la estimulación con electroacupuntura y acupuntura manual es interesante citar el estudio de Ishimaru y colaboradoresiii. En él se utiliza una aguja aislada con una resina acrílica en su totalidad excepto en la punta que se introduce a diferentes niveles titulares, monitorizando su situación ecográficamente. Tras su estimulación, manual o eléctrica, los pacientes describían las diferentes sensaciones experimentadas. Según las conclusiones las sensaciones van a ser diferentes en función de la profundidad:Sobre la piel, calor y entumecimiento.Sobre el músculo, contracción, dolor, pesadez o sensación eléctrica.Sobre la fascia, “disconfort” intenso y de localización precisa.Sobre el periostio, dolor intenso, agudo e irradiado.

3.- Anchura de pulso.

La mayor parte de los aparatos no vienen dotados de un selector para modificarla, no obstante el criterio a tener en cuenta en relación con este parámetro es que cuanto menor es la anchura de pulso, mayor es la cantidad de corriente necesaria para generar el efecto, de hecho en los aparatos en que se puede modificar la anchura de la onda al aumentar esta el paciente nota más el efecto de la corriente eléctrica.Normalmente los aparatos vienen de fábrica con un rango de pulso entre 0.05msy 0.6ms. Por debajo de 0.05 ms el impulso es insuficiente para despolarizar las fibras nerviosas y por encima de 0.6 ms (dependiendo de la sensibilidad individual) comienzan a estimularse las fibras de tipo C y se produce dolor.

4.- Voltaje.

El voltaje debe ser el preciso para conseguir inducir una despolarización de las terminaciones nerviosas. Se ha tasado en unos 20mA la intensidad que consigue esta despolarización (variable en función de la sección del nervio que

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se estimule). Para conseguir esta intensidad, según la bien conocida ley de Ohm, y teniendo en cuenta que la resistencia de la piel se ve considerablemente disminuida por la aplicación de la corriente sobre la aguja, se estima en un rango entre 12 y 20V, el voltaje preciso para la obtención del estímulo.

5.- Frecuencia.Cheng y Pomeranz fueron los primeros en describir que cuando se induce analgesia con electroacupuntura, esta aparecía tanto a bajas frecuencias (entorno a los 4 Hz) como a frecuencias consideradas como altas (200 Hz), pero la inyección de 2mg/kg de Naloxona, bloqueaba de forma selectiva la analgesia a baja frecuencia. Parece claramente establecido que las bajas frecuencias actúan a nivel suprasegmentario (mesencéfalo, formación reticular, núcleos dorsal y magnocelular del rafe), activando los tractos dorso laterales descendentes. Esta analgesia aparece de forma progresiva (20- 30 minutos) y permanece durante más tiempo. Además está constatada la liberación de βendorfina en el cerebro y de metencefalina en la médula espinal.En la hipoalgesia a alta frecuencia (más de 100 Hz), los sistemas inhibidores del dolor actúan a través de un mecanismo en el cual intervienen las catecolaminas y la serotonina (los niveles altos de catecolaminas y de 5HT a nivel medular potencian los efectos analgésicos de la electroacupuntura). Esta analgesia es rápida en su aparición pero de efectos menos duraderos. No obstante y para complicar un poco las cosas parece que la alta frecuencia también es capaz de aumentar de forma considerable la concentración en suero de dinorfina A. En nuestra opinión y en nuestra experiencia los mejores resultados analgésicos se obtienen combinando ambos tipos de estimulación de alta y baja frecuencia buscando la liberación simultanea de metencefalina y de dinorfina.

6.-Tipo de aguja.

Dado que la corriente eléctrica produce efectos electrolíticos (especialmente si es unipolar, como sucede en muchos aparatos de fabricación china) es conveniente utilizar siempre agujas nuevas (por otro lado no somos partidarios de reutilizar las agujas para los mismos pacientes, ni esterilizándolas) pues el riesgo de rotura de las mismas no es desdeñable, no olvidemos que, especialmente las corrientes de baja frecuencia producen una serie de efectos activadores de la contracción muscular y ésta podría doblar o fracturar una aguja. La analgesia desencadenada por una aguja de acupuntura “normal” es intensa a nivel cutáneo y en las fascias superficiales, no está suficientemente claro si la utilización de agujas, revestidas de material aislante excepto a nivel de la punta, podrían mejorar la eficacia analgésica a nivel más profundo.

Contraindicaciones de la electroanalgesia.

El tipo de corriente utilizada, su voltaje e intensidad, la calidad de los generadores que se utilizan en occidente (fusibles, alarmas, etc.) hacen la técnica bastante segura. No obstante hay una serie de contraindicaciones que deben señalarse.

Pacientes que no aceptan la técnica. No hay que olvidar que la electroanalgesia no es una anestesia, ciertas sensaciones como presión, tracción, estiramiento, permanecen. Determinados pacientes no toleran con facilidad estas sensaciones y contraindican la técnica.

Contraindicaciones a nivel local, procesos infecciosos locales, tumores, hemorragias, flebitis, enfermedades cutáneas (placas de psoriasis), pueden ser contraindicaciones parciales o absolutas para la intensidad de la técnica.

Por seguridad se establece el primer trimestre del embarazo como una contraindicación, especialmente si se utilizaran puntos infraumbilicales o sacros.

Utilización de zonas próximas al seno carotideo por la posible aparición de procesos vagales.

Pacientes portadores de un marcapasos. Hay un trabajo publicado donde se demuestra de forma clara que la electroterapia de baja frecuencia es capaz de inhibir el funcionamiento de un marcapasos.

Precauciones y uso correcto del aparato de electroestimulación.

El aparato siempre debe estar desconectado (intensidad cero) en el momento de colocar los electrodos.

La intensidad debe subirse de forma progresiva, nunca de forma brusca. Una subida brusca, sobre todo con frecuencias bajas, además de dolor podría producir una contracción muscular brusca que fracturara la aguja.

El aparato debe estar dotado de mecanismos de seguridad eléctricos (fusibles).

El aparato debe emitir una onda bipolar, que no se “agote” a lo largo de la sesión y debe permitir modificar las frecuencias, al menos entre 2 y 200 Hz.

El aparato debe tener al menos cuatro canales de salida (es más útil que tenga seis).

Es conveniente que el aparato tenga posibilidad de alternar frecuencias altas y bajas de forma rápida (onda denso- dispersa). Esta característica es muy útil en el tratamiento del dolor.

Es útil que el aparato sea de pequeño tamaño para facilitar su utilización y transporte.

Una propuesta de selección de puntos en analgesia acupuntural.

Insistimos en el concepto de que no se debe hablar de anestesia puesto que la técnica sólo disminuye el dolor dejando intactas otras sensaciones como presión, temperatura o tracción (incluso, en alguna ocasión se producen fenómenos de deformación e inversión de la sensación térmica, el calor se siente como frío), el tono muscular tampoco es abolido en la hipoalgesia acupuntural y el periostio conserva de forma parcial su sensibilidad dolorosa.La experiencia en China con la electroanalgesia es bastante amplia especialmente en cirugía de cabeza y cuello, aunque en nuestra opinión las estadísticas que manejan son poco fiables (los resultados de analgesia considerada como perfecta oscilan entre el 45% y el 75% de los casos). Nuestra experiencia, aunque amplia en el campo del dolor osteomuscular y cefálico es más humilde en el campo de la hipoalgesia con objetivos quirúrgicos. Presentamos a continuación una propuesta de actuación en hipoalgesia.

1.- Pacientes.

Obtendremos mejores resultados en pacientes cooperadores, con confianza en la técnica y en el personal que la realiza. Es importante que el paciente se mantenga distraído durante el proceso y que conozca las limitaciones del mismo.

2.- Selección de puntos.

En nuestra opinión se debe actuar a cinco niveles diferentes:

A nivel local. Sobre la zona anatómica en la que pretendemos realizar la intervención.

A nivel local. Sobre los “Meridianos de Acupuntura” relacionados con la zona a intervenir.

A nivel de los dermatomos, miotomos y esclerotomos en la espalda.

A nivel de determinados puntos de acupuntura distales A nivel del pabellón auricular.

A nivel local.

A nivel local se suelen utilizar ocho agujas, cuatro (dos en cada lado de la incisión) a nivel superficial y otras cuatro a nivel más profundo. La agujas se introducen transfixiadas, con un ángulo de aproximadamente 35º en relación al plano cutáneo. Las agujas superficiales se colocarán a nivel subcutaneo y las más profundas en los plannos musculares. Las agujas se conectan con las pinzas del electroestimulador por parejas, los polos positivos a un lado y los negativos al otro. Se utilizará el electroestimulador unos veinte minutos a 200 Hz. y otros veinte minutos a 4 Hz. Si el aparato dispone de onda densodispersa (va alternando altas y bajas frecuencias) se utilizará durante 35 o 40 minutos. La intensidad será la más alta antes del umbral álgico y es conveniente a medida que el paciente se “acomoda” al estímulo ir subiendo la misma hasta alcanzar el mayor nivel tolerable.

A nivel local sobre los “Meridianos de Acupuntura”.

Se localizan el meridiano o meridianos implicados y se punturan su punto “Jing pozo” situado en la punta de los dedos y su punto “yuan”. Esta es la clásica técnica denominada de los “meridianos tendinomusculares”. Es útil también añadir el punto luo de grupo de los canales relacionados con la zona sobre la que vayamos a actuar, 6BP (sanyinjiao), 39 VB (xuanzhong), 8TR (sanyangluo), 5MC (jianshi)

A nivel de los miotomos, esclerotomos o dermatomos relacionados.

Las agujas se colocan sobre los músculos paravertebrales transfixiadas con la punta en sentido descendente, se utilizan normalmente seis agujas, tres a cada lado y se conectan los polos positivos a un lado y los negativos al otro. Se utilizará el electroestimulador unos veinte minutos a 200 Hz. y otros veinte minutos a 4 Hz. Si el aparato dispone de onda densodispersa (va alternando altas y bajas frecuencias) se utilizará durante 35 o 40 minutos. La utilización del dermatomo, del miotomo o del esclerotomo dependerá de la profundidad de la técnica quirúrgica.

Sobre los puntos de acupuntura distales.

Hay algunos puntos clásicos en analgesia: el 4IG (Hegu), especialmente en la analgesia cefálica y a nivel odontológico, el 36 E (Zusanli) en la analgesia del miembro inferior, el 6MC (Neiguan) para evitar los componentes vagales del dolor. Todos ellos podrían utilizarse como complemento de la técnica.

Puntos auriculares.

Hay una gran cantidad de puntos utilizables descritos en la literatura. Nosotros recomendamos la utilización del punto “pulmón”, “Shenmen” , “simpático”, también es conveniente utilizar las zonas relacionadas con la extremidad superior o inferior en función del lugar donde se vaya a realizar la intervención.

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