2009

[Facultad de Estomatología] Daniela Velezmoro

Arnaldo Morillas

UNIVERSID

AD ALAS PERUANAS

FILIAL PIURA

ATENCION ODONTOLÓGICA EN PACIENTES CON VIH

PROLOGO

La ética médica y odontológica se refiere a los estándares de responsabilidad y conductas profesionales que se espera de estos profesionales; abarcando los códigos de práctica profesional formales e informales, modales de etiqueta, comunicación profesional y criterios de mantenimiento mínimo.

Al transformarse el VIH/SIDA en una enfermedad crónica a aumentado la necesidad de estas personas de requerir servicios de salud, incluyendo entre ellos el servicio odontológico. El uso de normas o medidas de bioseguridad minimiza el riesgo de contraer esta enfermedad, pero todavía siguen presentándose situaciones o dilemas éticos basados en la negativa o rechazo de algunos profesionales a proveer servicio odontológico a personas que viven con VIH/SIDA.

Por motivos de salud publica la discriminación de las personas infectadas por el VIH no solo es objetable por razones morales, sino que es contraproducente. La discriminación por causa del VIH es injustificable y contraria a la lucha contra el SIDA, como señalan las autoridades de Salud Federales y Estatales de los Estados Unidos, la Organización Mundial de la Salud, el Instituto de Medicina, la Asociación Médica Americana y la Comisión Presidencial sobre la Epidemia del VIH.

El odontólogo debe dar el trato como seres humanos a las personas que viven con VIH/SIDA que reclamen los servicios odontológicos, ya que la salud debe ser considerada como un derecho prioritario del cual derivan el respeto a la dignidad de la persona y todos los otros derechos fundamentales.

Sin embargo, a pesar de la obligatoriedad que tiene el odontólogo de prestar atención a personas VIH/SIDA, se siguen presentando situaciones o dilemas éticos basados en la negatividad o rechazo de algunos profesionales a proveer servicio odontológico a personas infectadas.

En vista de la discriminación de la cual es victima las personas con VIH/SIDA, la Federación Dental Internacional (FDI) propuso una serie de lineamientos éticos entre

los cuales manifiesta el deber que tiene el odontólogo, como profesional de la salud, a salvaguardar la salud oral de todos sus pacientes independientemente de su condición individual. Sin embargo el odontólogo puede negarse a tratar a un paciente por conductas rebeldes y de no cooperación, problemas financieros y de personalidad, así como por carencia de equipos, lo cual dificultaría la continuidad del tratamiento, pero nunca podrá negarse a realizar emergencias, por razones humanitarias o en caso donde las leyes del país dicten lo contrario.

Basándose en el principio bioético de justicia la FDI emite una Declaración en noviembre del 2000, referente al VIH y otras infecciones transmitidas por vía sanguínea la cual determina: "No se debe negar atención dental a los pacientes con VIH y otras infecciones transmitidas por vía sanguínea, simplemente a causa de su infección.

En el año 2002, código de la ADA, determina" Un odontólogo tiene la obligación de brindar asistencia aquellos pacientes que necesiten sus servicios. Una decisión de no brindar tratamiento a un paciente debido a que es portador del VIH/SIDA, tomando en cuenta solamente ese motivo, no es ético. El odontólogo podrá referir al paciente con VIH/SIDA a otro odontólogo solo cuando no posea la habilidad, conocimiento, experiencia o equipos necesarios para la realización del tratamiento requerido y después de haber consultado con el médico tratante.

INTRODUCCION

El Síndrome de Inmunodeficiencia Humana es una de las enfermedades más devastadoras en el sistema inmune del niño.  La literatura establece que la mayoría de las personas que viven infectados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) tienen manifestaciones bucales en algún momento de su enfermedad.1  Los factores que predisponen la aparición de estas lesiones, son los niveles bajos de CD4, cargas virales altas, ingesta de medicamentos, acompañados de una higiene bucal pobre.

En América Latina, incluyendo Perú, el número de mujeres infectadas con VIH está en aumento, con el consiguiente riesgo de transmisión vertical. De ahí surge la necesidad de implementar medidas que ayuden a controlar la infección y disminuyan la prevalencia de recién nacidos infectados. Por otra parte el número de niños huérfanos a causa de la infección VIH-SIDA ha aumentado en todo el mundo.

El riesgo de contraer o diseminar la infección por el VIH a través del tratamiento dental es muy bajo. La negativa de ofrecer tratamiento dental a los portadores conocidos de la infección por el VIH sólo alienta a los pacientes a mentir acerca de su historial médico. Todos los pacientes, si son portadores asintomático de la infección por el VIH o sintomáticos, deben tener acceso al tratamiento dental.

¿Qué es el VIH?

El VIH (acrónimo de virus de inmunodeficiencia humana) es el virus causante de la enfermedad del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Según el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) el VIH se incluye en el género Lentivirus, encuadrado en la subfamilia Orthoretrovirinae de la familia Retroviridae. Puede ser detectado por la prueba de VIH.

Fue descubierto e identificado como el agente de la naciente epidemia de SIDA por el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983. El virión es esférico, dotado de una envoltura y con una cápside proteica. Su genoma en una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse provisionalmente a ADN para poder multiplicarse e integrarse en el genoma de la célula que infecta. Los antígenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma específica con proteínas de la membrana de las células infectables, especialmente de los linfocitos T4.

¿Qué es SIDA?

El sida (de SIDA, acrónimo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida, en inglés AIDS) es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por el VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Se dice que una persona padece de sida cuando su organismo, debido a la inmunodepresión provocada por el VIH, no es capaz de ofrecer una respuesta inmune adecuada contra las infecciones que aquejan a los seres humanos. Se dice que esta infección es incontrovertible.

Cabe destacar la diferencia entre estar infectado por el VIH y padecer de sida. Una persona infectada por el VIH es seropositiva y pasa a desarrollar un cuadro de sida cuando su nivel de linfocitos T CD4 (que son el tipo de células a las que ataca el virus) desciende por debajo de 200 células por mililitro de sangre.

El VIH se transmite a través de los fluidos corporales (tales como sangre,saliva, semen, secreciones vaginales, leche materna, lágrimas, orina).

Efectos del Sida en el paciente odontopediátrico

Pérdida de peso rápida y repentinamente; el paciente llega a perder del 10 al 15 % de su peso en un mes.

Debilidad extrema, cansancio y fatiga crónica, sin causa aparente.

Durante un mes aproximadamente, fiebres de más de 39º, principalmente por las noches, y diarrea liquidas o semilíquidas.

Infecciones en la piel, herpes o micosis en la boca y las encías, problemas de gingivitis, ulceras o candidiasis.

Infecciones que afectan las vías respiratorias y causan tuberculosis o neumonías.

Hipersensibilidad en alguna parte del cuerpo, movimientos involuntarios, convulsiones o, por el contrario, ausencia total de sensibilidad e incapacidad de movimiento.

Se pueden presentar muchas otras enfermedades y sus respectivos síntomas además de las que aparecen en esta lista.

1. Enfermedades frecuentes con conteo de CD4 inferior a 350 células/mcl:

Virus del herpes simple: causa úlceras o vesículas en la boca o en los genitales; se presenta con más frecuencia y generalmente con mucha más severidad en una persona infectada con VIH que antes de la infección.

Tuberculosis: infección con la bacteria de la tuberculosis que afecta sobre todo a los pulmones, pero puede afectar a otros órganos como los intestinos, el revestimiento del corazón o los pulmones, el cerebro o el revestimiento del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal.

Candidosis bucal o vaginal: infección por hongos levaduriformes en la boca o en los genitales.

Herpes zoster (culebrilla): úlceras/vesículas sobre un parche de piel, causadas por la reactivación del virus varicella-zóster.

Linfoma no Hodgkin: cáncer de los ganglios linfáticos.

Sarcoma de Kaposi: cáncer de la piel, los pulmones y los intestinos, asociado con un virus del herpes (HHV-8). Esta afección puede ocurrir con cualquier conteo de CD4, pero con más probabilidad en conteos de CD4 bajos, y es más común en hombres que en mujeres.

2. Enfermedades frecuentes con conteo de CD4 inferior a 200 células/mcl:

Neumonía por Pneumocystis carinii: neumonía PCP, ahora llamada neumonía por Pneumocysti jiroveci.

Esofagitis por Cándida: infección dolorosa del esófago causada por hongos levaduriformes.

Angiomatosis bacilar: lesiones cutáneas causadas por una bacteria llamada Bartonella, que generalmente se adquiere por arañazos de gato.

3. Enfermedades frecuentes con conteo de CD4 inferior a 100 células/mcl:

Meningitis criptocócica: infección del revestimiento del cerebro.

Demencia por SIDA: deterioro y disminución de las funciones mentales causadas por el VIH en sí.

Encefalitis por toxoplasmosis: infección del cerebro causada por un parásito, llamado Toxoplasma gondi, que se encuentra frecuentemente en las heces de gato y que causa lesiones (úlceras) en el cerebro.

Leucoenfalopatía multifocal progresiva: una enfermedad viral del cerebro causada por un virus (llamado virus JC), que causa un declive rápido en las funciones mentales y físicas.

Síndrome consuntivo: anorexia y pérdida de peso extremas, causadas por el VIH mismo.

Diarrea por criptosporidio: diarrea extrema causada por uno de los parásitos que afecta el tracto gastrointestinal.

4. Enfermedades frecuentes con conteo de CD4 inferior a 50 células/mcl:

Mycobacterium avium: una infección de la sangre causada por una bacteria relacionada con la tuberculosis.

Infección por citomegalovirus: una infección viral que puede afectar casi cualquier sistema de órganos, especialmente el intestino grueso y los ojos.

MANIFESTACIONES ORALES DEL SIDA ESPECÍFICAS

Lesiones menos frecuentes en pacientes con SIDA

Tuberculosis atípica

Coccidiomicosis

Infección por molusco contagioso

Toxoplasmosis

Angiomatosis bacilar

Condiloma acuminado

Glándulas parótidas aumentadas de tamaño

Xerostomía

Carcinoma de células planas

Clasificación de las lesiones bucales

1) Infecciones Micóticas

a) Candidiasis Seudomembranosa

b) Candidiasis Eritematosa

c) Candidiasis hiperplásicas

d) Queilitis Angular

e) Histoplasmosis

2) Infecciones Bacterianas

a) Eritema Gingival Lineal

b) Gingivitis Ulcero necrótica

c) Periodontitis Ulcero necrótica

3) Infecciones Virales

a) Herpes Simple

b) Herpes Zoster

c) Citomegalovirus

d) Verrugas Orales (Virus papiloma)

e) Leucoplasia Vellosa (Epstein – Barr)

4) Alteraciones Neoplásicas

a) Sarcoma de Kaposi (Virus Herpes 8)

b) Linfoma no Hodgkin

Tratamiento de niños nacidos con VIH

En los niños cuya infección este confirmada, el manejo debe ser individualizado y la valoración de parámetros inmunológicos debe realizarse cada tres meses en la primera infancia, o dependiendo de la progresión de la enfermedad. La mayoría de los niños presentan anormalidades clínicas leves durante los primeros meses de vida 22;40;44

Una vez establecido el diagnóstico de infección por VIH, el paciente debe ser monitoreado estrechamente durante toda su vida.

El manejo primario va a incluir:

a) Los medicamentos para el tratamiento de VIH que se llaman ANTIRRETROVIRALES estos actúan sobre el virus en su proceso de replicación. Todo niño con diagnóstico establecido de la infección por VIH, debe ser evaluado para el tratamiento con este tipo de drogas, el cual debe ser iniciado en :

Todos los niños con infección VIH sintomática.

Cualquier niño cuyos valores CD4 estén por debajo de los valores para su edad.

b) Profilaxis antimicrobiana especifica de acuerdo a las infecciones oportunistas.

c) Tratamientos de soporte agresivo, que consiste en apoyo psicosocial adecuado, educación familia / paciente; Así como estimulación del desarrollo, suplementos nutricionales y adecuados esquema de inmunizaciones.

Tipos de medicamentos;

1) Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa (NRTI)

AZT (zidovudina, Retrovir)

DDL (didanosina, Videx)

DDC (zalcitabina, Hivid)

D4T (estavudina, Zerit)

3TC (lamivudina, Epivir)

2) Inhibidores de Proteasa (PI)

saquinavir (Invirase)

ritonavir (Norvir)

indinavir (Crixivan)

nelfinavir (Viracept)

3) Inhibidores no-nucleósidos de transcriptasa inversa (NNRTI)

nevirapina (Viramune)

delavirdina (Rescirptor)

El tratamiento debe incluir medicinas, nutrición, ejercicios y otros buenos hábitos que ayuden al organismo a mantenerse fuerte durante más tiempo.34

El odontopediatra debe apoyar al médico con los pacientes reforzando la información a los padres o representantes de los siguientes items:

Los medicamentos solo funcionaran si se toman de manera correcta

Debe tomar las medicinas a un horario fijo y con líquido o con las comidas.

El tratamiento de VIH es largo y los pacientes deben tener conciencia de esto.

Informar sobre los efectos secundarios de los medicamentos, sobre todo los más comunes como pueden ser malestar estomacal, mareo o erupciones cutáneas.

Evolución natural de la infección pediátrica por VIH por contagio vertical

Cada vez es mayor el número de casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en niños que presentan una inmunodeficiencia inexplicable e infecciones oportunistas parecidas a las que se observan en adultos con SIDA. De cara a la vigilancia epidemiológica, los Centers for Disease Control (CDC) definen un caso de infección pediátrica por VIH como una enfermedad firmemente diagnosticada en niños que presentan al menos signos moderados de inmunodeficiencia celular subyacente, y en los que además no se conoce ninguna causa de inmunodeficiencia celular subyacente o cualquier otra merma asociada de las resistencias.

A finales de 1994 se habían diagnosticado en Australia 123 casos de niños VIH-positivos menores de 13 años. De ese grupo, un 28% fue diagnosticado de SIDA; un 80% de estos niños había fallecido. La mayoría de los niños (44%) habían adquirido la infección debido a la hemofilia o a alguna coagulopatía, mientras que en un 29% de los casos se había producido una transmisión vertical a partir de una madre infectada por el VIH. Sin embargo, en 1994 la exposición perinatal fue la única responsable de los nuevos casos de infección infantil por VIH en Australia (McDonald y cois., 1995).

Los factores de riesgo de la infección pediátrica por VIH varían dependiendo de la edad. La mayoría de los niños con SIDA tienen menos de 5 años. Los principales factores de riesgo son perinatales. Los hijos de madres que consumen drogas endovenosas o que tienen compañeros bisexuales constituyen el grupo más numeroso. Casi un tercio de los niños pesan menos de 2.500 g al nacer y son pequeños para su edad gestacional.

Un 25-30% de los niños desarrolla el SIDA durante el primer año de vida. Es frecuente la neumonitis linfocítica intersticial, aunque a menudo es

asintomática. Los niños desarrollan infecciones primarias, más que reactivaciones de

infecciones oportunistas (son poco frecuentes el citomegalovirus, la retinitis y la toxoplasmosis)

Son poco frecuentes las infecciones bacterianas, en particular por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus infíuenzae.

El patrón de presentación de las encefalopatías varía con la edad. . Además de crecer inadecuadamente, los niños dejan de crecer.

El sarcoma de Kaposi es poco frecuente, pero sí se desarrollan linfomas, especialmente con afectación del sistema nervioso central.

La progresión de la enfermedad puede variar y, en muchos casos, no se observan síntomas orales y físicos hasta muchos años después de la infección por el virus. Por consiguiente, muchos pacientes pueden llevar vidas normales y productivas.