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Modelo integrado de laboratorio, régimen

capitativo en el sistema público y gasto sanitario

Guerrero Espejo, A; Ortuño Alonso, M; »Giménez Sierra, A; Marín Ferrer, M.

Hospital Universitario de La Ribera, »Departamento de Salud de La Ribera, Valencia.

Introducción y objetivo

Nos encontramos en una época similar a la que siguió a la recesión económica derivada de la crisis del petróleo de 1973. La recesión econó-mica provocó en los países industrializados una desaceleración del gasto público. En los países paradigmáticos del Estado de Bienestar, como los países nórdicos o Reino Unido, se abrió una brecha entre la demanda de nuevos servicios y el imperativo macroeconómico de reducir el gasto público(1). Ese desajuste creó tensión en los siste-mas sanitarios que condujo a reformas sanitarias en la década de los ochenta.

En la actualidad, también todos los países indus-trializados coinciden en el objetivo de controlar el crecimiento del gasto público(2). El acceso a la aten-ción médica y sanitaria es una de las conquistas más relevantes desde la Revolución Industrial, y cada país trata de mantener un sistema sanitario con un com-plejo equilibrio entre los valores sociales, criterios de cobertura, mecanismos de financiación, modelo de provisión y mecanismos de regulación.

Los sistemas sanitarios, que no se dan en estado puro, incluyen el modelo de mercado de Estados Unidos, el modelo de Seguridad Social (sistema mutualista basado en el seguro obligatorio) de Alemania o Francia y el modelo de Sistema Nacional de Salud, sistema universal de provisión financiado

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por el Estado a través de los presupuestos generales como ocurre en Suecia, Finlandia, Reino Unido, Italia, Portugal o España.

Una parte del gasto sanitario se debe a prácticas inadecuadas en la provisión y prestación de servicios. Por otro lado, el impacto de la práctica médica en el gasto sanitario es de tal magnitud que es difícil ima-ginar un aumento de su eficiencia sin la participación activa de los profesionales.

El pago capitativo es un modelo común en cobertura sanitaria de países tan distintos como USA o Tailandia con modelos políticos estables o en tran-sición (3;4). El pago capitativo (unidad de pago por cabeza) en servicios médicos es un sistema mediante el cual un proveedor recibe una cantidad fija per cápita independiente del número o naturaleza de los servicios prestados a cada paciente(5).

En la Comunidad Valenciana, tras la experiencia obtenida en el “modelo Alzira” (modelo de colabora-ción público-privado o PPP, Public Private Partnership), se ha establecido el pago capitativo como fórmula de financiación de los departamentos sanitarios. Es, por tanto, un mecanismo de pago mediante el cual una institución recibe una cantidad fija de dinero por un período (por ejemplo en años) para cada individuo cuyas necesidades sanitarias se encarga de proveer; en la Comunidad Valenciana satisface las necesida-des de Atención Primaria y Especializada.

Existen pocos datos sobre gestión en áreas sani-tarias con pago capitativo y un modelo integrado de laboratorio. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia del modelo de un laboratorio integrado en un sistema público de pago capitativo en una zona geográfica sanitaria.

Material y métodos

El modelo de colaboración público-privado de la Comunidad Valenciana, o concesión administra-tiva para la prestación de servicios conjuntos de Atención Primaria y Atención Especializada, se inició por primera vez en España en 2003 en el departa-

mento de La Ribera, donde funcionaba un modelo integrado de laboratorio. El PPP del departamento presta Atención Primaria y Especializada a unos 250.000 habitantes. Su modelo de gestión aparece en el gráfico 1.

Dentro de este sistema de gestión, el Área de Diagnóstico Biológico (ADB) constituye un mode-lo de laboratorio clínico integrado que agrupa a hematología, microbiología, bioquímica y anatomía patológica. Las áreas de conocimiento que la com-ponen comparten los recursos humanos, espacios (urgencias/rutina), sistema de información, sistema de calidad (ajustado al Decreto de la C.V. 108/2000 y a la Norma ISO 9001:2000), biología molecular y la gestión por procesos y fase extraanalítica. Funciona como un laboratorio de atención continuada las 24 horas. Se ha implantado una red de equipos de pruebas a la cabecera del enfermo controlados por el laboratorio y conectados a los sistemas de infor-mación del Departamento.

Su rentabilidad económica se puso de manifiesto mediante el análisis de costes efectuado por una empresa externa. Su gasto anual está predefinido y asegurado a través del pago capitativo realizado a la institución. Su presupuesto se concreta anualmente en función de la previsión asistencial basada en curvas de tendencia de la actividad asistencial y sus

Gráfico 1. Modelo de gestión del PPP del departamento de La Ribera »

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costes directos; además se tiene en cuenta las inver-siones y/o innovaciones de pruebas diagnósticas.

Resultados

El sistema de información del Laboratorio (LIS) está integrado con las historias clínicas electróni-cas de atención especializada (SIAS) y de Atención Primaria (Abucasis) (6;7). Otra herramienta informáti-ca de consulta periférica (WebLab) permite el acceso al conjunto de pruebas solicitadas desde cualquier punto del área geográfica del departamento (Gráfico nº 2).

Los facultativos pueden acceder a las distintas aplicaciones del hospital y de la ofimática también desde su domicilio, incluyendo la historia clínica electrónica de Atención Especializada. La informa-ción se transmite electrónicamente a los centros de Salud, centros de Atención Primaria y centros sanita-rios integrados del área geográfica que aparecen en el gráfico nº 2 (8;9).

La cartera de servicios del ADB incluye más de 1.500 ensayos de laboratorio. El porcentaje de exá-menes de laboratorio que se remiten a otros labora-torios asciende a un 0.3 % del total.

La carga de trabajo asistencial creciente ha sido modulada mediante el establecimiento de protoco-

los clínicos y diversas actuaciones en el seno de la gestión y racionalización de la demanda para ajus-tarla a la evidencia científica(10). En los diez primeros años, en el ADB, se han realizado más de 31 millones de estudios. En el año 2008, se realizaron 4.608.864 exámenes de laboratorio (Gráfico nº 3).

El tiempo medio de respuesta del área de auto-matización a la solicitud de pruebas se sitúa en: urgentes, <38 minutos; ordinarias de hospitalización, <2 horas; consulta de alta resolución, 3 horas; resto de consultas externas, en el día.

La gestión de los recursos humanos mediante selección y potenciación del profesional, autonomía

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Gráfico 2. Flujo de información entre las historias clínicas »y el laboratorio clínico

Gráfico 3. Evolución de la actividad asistencial en el ADB »

Gráfico 4. Departamento de Salud de »La Ribera en la provincia de Valencia

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individual en el trabajo, coordinación de los procesos clínicos, docencia (pregrado y postgrado), la forma-ción del personal (coordinada y financiada sin inter-ferencias comerciales) y la combinación del sistema retributivo individual con objetivos, permiten alcan-zar la fidelización de los profesionales, su implicación en la gestión clínica y altas tasas de satisfacción y calidad percibida.

Las innovaciones en tecnología y cartera de servi-cios se deciden en función de análisis de eficiencia.

El modelo de laboratorio clínico integrado de atención continuada en el sistema público consigue una disminución significativa del coste global habi-tual dedicado al diagnóstico.

Discusión

La financiación sostenible de la sanidad es una preocupación mundial y ocupa un lugar prioritario en el debate de las nuevas tendencias en la gestión pública en salud tanto en los países desarrollados como en desarrollo. Por ejemplo, en el seno de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), compuesta por 30 países demo-cráticos y una economía de mercado, al revisar la financiación y la prestación de salud y otros servicios sociales, los participantes expresaron su descontento con los modos tradicionales de gestión del sector público y el debate fue acalorado cuando se valora-ron las nuevas tendencias en la gestión de la salud pública. Los posicionamientos filosóficos influyen en las agencias públicas y en las decisiones para inclinar-se por uno u otro modelo. La mejora del rendimiento es el punto clave. Las estrategias utilizables para introducir, por los sistemas nacionales de salud, en la contratación pública incluyen: una mejora en la ges-tión del rendimiento del personal; las relacionadas con la ejecución del presupuesto; las vehiculadas con organismos autónomos gestionando la contratación y la mercantilización. Estas estrategias pueden ser complementarias, e incorporan o imitan las prácticas empleadas por empresas para aumentar la eficacia y eficiencia de los empleados y directivos. En el mode-lo de laboratorio clínico del Hospital Universitario

de La Ribera, son puntos capitales, en la mejora del rendimiento de las personas, el proceso de selección del personal, el contrato laboral, la evaluación de competencias, la formación y la incentivación. Otro punto esencial en el modelo es la planificación pre-supuestaria, teniendo en cuenta la mayor eficiencia económica y la ejecución del presupuesto.

El modelo de pago capitativo se ha empleado en algún país en desarrollo para lanzar el sistema de la seguridad social. Por ejemplo, las ventajas de un modelo de capitación en Tailandia han sido la con-tención de costos ofreciendo un servicio de calidad aceptable, en contraposición al disparo de los costes y la ineficiencia que puede conllevar los modelos de reembolso basados en el pago de honorarios por servicios prestados (11). Para algunos servicios sanitarios concretos se ha demostrado que el pago capitativo es más coste-efectivo, al fomentar la efi-ciencia, que la tarifa de pago por servicio que puede fomentar la oferta y la demanda (12).

Este modelo integrado de laboratorio clínico dentro de un sistema de pago público per cápita, logra eficiencia económica, satisfacción del cliente, motivación del personal, estabilidad presupuestaria y ahorro para la Administración. Una de las venta-jas adicionales de este modelo es que mantiene la ventaja presencial de las especialidades de las áreas de conocimiento del laboratorio clínico en la zona de atención sanitaria, aportando una calidad que su ausencia o lejanía puede reducir; este aspecto de la presencia de los profesionales del laboratorio aporta valor añadido al cumplimiento de la misión del labo-ratorio clínico (13).

Para que un modelo se afiance y su estrategia sea sostenible, el entorno debe ser apropiado. Esto incluye condiciones específicas como cambios en las medidas legislativas y de mentalidad, reforma de los servicios, etc. (14). Prácticamente no existen datos basados en la evidencia científica del impacto de diversas formas de pago sobre los resultados en los pacientes, aunque la capitación puede resultar en la reducción de los cargos asociados con el manejo de determinadas patologías, sin aparente compromiso

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de los resultados de salud (15). En la última década de siglo pasado, los pagos capitativos fijos causaron una profunda conmoción entre los proveedores de servicios de salud en los Estados Unidos. Los cambios en los servicios de laboratorio llegaron con notable rapidez al transformar a los laboratorios de los hos-pitales en centros de coste. Por ejemplo, condujeron a crear algunos consorcios de laboratorios regiona-les, como los de seis hospitales en Rochester, para competir, en la realización de pruebas externas de pacientes no ingresados, con los laboratorios nacio-nales comerciales (16) (17). La transformación en los Estados Unidos fue más rápida de lo que se esperaba al comprometerse seriamente la viabilidad financiera de la explotación de los laboratorios: la industria comercial de laboratorios se devoró a si misma y tres grandes cadenas de laboratorio proporcionaban la mayoría de los servicios externos en 1995 (18).

Los laboratorios clínicos en España seguirán transformándose (19). La evolución de los sistemas analíticos y extraanalíticos (con el uso de los mejores sistemas de enlaces y comunicación informática) facilitan la competencia en la provisión de servicios de laboratorios externos al hospital favorecidos por la economía de escala. Los laboratorios hospitalarios en Estados Unidos respondieron a estas presiones con estrategias como la reingeniería y la creación de consorcios regionales y redes (20). En España, la “reingeniería” de los laboratorios (por ejemplo, con la integración de las fases extra-analíticas o compartir recursos hospitalarios) ha permitido alcanzar niveles óptimos de producción. Su evolución futura podría ser la de asociaciones sinérgicas y complementarias con otros laboratorios hospitalarios o de referen-cia. Así, algunos laboratorios hospitalarios podrían transformarse en redes de laboratorios integrados virtuales autosuficientes, capaces de realizar prue-bas menos comunes, donde se derriben no sólo los muros hospitalarios para integrar los laboratorios, sino también los interinstitucionales, pero haciendo hincapié en las pruebas realizadas en el punto de atención del paciente, cuando es necesario, y en la comunicación personal de los diversos especialis-tas del laboratorio con los clínicos. Un ejemplo de esta estrategia en España son las agrupaciones de

interés económico como CATLAB en la Comunidad Catalana.

La primera experiencia de pago capitativo al laboratorio (de 15,9€ por habitante) en el sistema público Español, se llevará a cabo en 2009 en la Comunidad de Madrid, a través de RB Salud. Dicha experiencia piloto atenderá a una población de unos 1.100.000 habitantes en sus necesidades analíticas, que recibirán atención sanitaria en seis hospitales. Se produce una externalización del servicio de pruebas analíticas con una concentración de laboratorios clínicos con economía de escala.

España, como Reino Unido o los Países Bajos, cuenta con un porcentaje mayor de laboratorios clínicos públicos que privados, aunque se está pro-duciendo una concertación cada vez mayor de labo-ratorios privados, y la aparición de nuevas fórmulas de gestión sigue avivando el debate sobre la idonei-dad de los diversos modelos (tradicional, unidades de gestión clínica, empresas públicas, concesión administrativa, fundaciones, sociedad anónima, etc.). Los laboratorios de análisis clínicos del sistema sani-tario español representan un abanico de modelos de gestión (públicos, privados y mixtos) que conviven y que aportan diversas fórmulas de interés para la más eficiente atención al paciente.

Las presiones económicas y de organización harán que los laboratorios hospitalarios adopten modelos para adaptarse a los cambios. Un modelo integrado de laboratorios, dentro del sistema de pago per cápita, es una fórmula organizativa, que permite una eficiente solución al desafío de la finan-ciación pública de servicios de calidad.

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