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La patología cutánea tumoral de cabeza y cuello consti-tuye un interesante campo para el cirujano. Como tantas ve-ces ocurre, son varias las especialidades quirúrgicas que seocupan de esta patología: Otorrinolaringología, Cirugía Ma-xilofacial, Cirugía General, Cirugía Plástica, Dermatología.

La incidencia de estas lesiones aumenta progresiva-mente y su frecuencia es muy elevada en un medio geográ-fico como el nuestro, con gran exposición solar y una buenaproporción de población rural.

Existen numerosos tratados de cirugía reconstructiva,como la famosa Enciclopedia de Grabb que recoge más dedoscientas técnicas diferentes para el tratamiento de defec-tos cervicofaciales. Ante esto ¿qué puede aportar una obracomo la presente? En primer lugar, una selección de estosprocedimientos, tamizados por la experiencia de un grupode cirujanos, integrantes o colaboradores del Servicio de

Otorrinolaringología del Hospital La Mancha Centro, queen el momento actual lleva realizadas más de tres mil inter-venciones reparadoras de este tipo de tumores.

En segundo lugar, este suplemento constituye una in-troducción, presentando una visión general de esta ciru-gía, y debería servir como estímulo para profundizar ensu conocimiento. En este sentido, se ha optado por selec-cionar la bibliografía de modo que el lector interesadopueda encontrar los trabajos más “rentables” en cuanto adensidad y profundidad de conocimientos, habida cuentade la limitación de tiempo y la abrumadora cantidad deinformación con que el especialista debe enfrentarse ac-tualmente.

Los autores de este trabajo nos sentiremos satisfechossi logramos acercar este apasionante campo a la comunidadotorrinolaringológica española.

PreámbuloAlfonso Moñux MartínezJefe de Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan-Manzanares. Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 99

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Salvo escasas excepciones, los tumores de la piel de ca-beza y cuello no difieren en su origen del resto de tumoresde otras regiones, si bien su localización determina un com-portamiento biológico diferente.

En esta revisión se pretende abordar los tumores des-de un punto de vista práctico, haciendo hincapié en la ter-minología anatomopatológica, que a veces puede ser confu-sa, y haciendo una exposición más detallada de los tiposmás frecuentes en la práctica clínica. Se han omitido tumo-res que no aparecen en cabeza y cuello, aunque sean tumo-res cutáneos comunes.

Comenzaremos haciendo un breve recordatorio en for-

ma de esquema de la estructura de la piel y sus anejos (Fi-gura 1), infiriendo que los tumores derivan de cada uno desus elementos y que existen formas benignas y malignas dela mayor parte de ellos, para luego exponerlos ordenadosen función de su localización. La clasificación que hemosempleado es una simplificación y responde a criterios arbi-trarios (Tabla 1).

Al hablar de las distintas regiones, como ojos u oídos,sólo se mencionan los tumores específicos o más frecuen-tes de esas localizaciones, asumiendo que los tumores queaparecen en "piel expuesta" también se pueden presentarallí.

Correspondencia: Margarita Elices de ApellánizServicio de Anatomía Patológica.Hospital de El Escorial.28200 San Lorenzo de El Escorial. Madrid.

Anatomía patológica de los tumores de la piel decabeza y cuelloM. Elices de ApellánizEspecialista en Anatomía Patológica. Hospital de El Escorial. Madrid.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 100-108

Figura 1. Estructura e histología de la piel.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS TUMORES DE LA PIEL DE CABEZA Y CUELLO

101

Tabla 1: Clasificación histológica de los tumores cutáneosde cabeza y cuello

1. TUMORES DE PIEL EXPUESTA Y CUERO CABELLUDO.:1.1. EPIDÉRMICOS

1.1.1. Benignos:AcantomasQueratosis seborreicasOtros

1.1.2. Displasias ("premalignos")Queratosis actínicas

1.1.3. Malignos:Intraepiteliales: enfermedad de Bowen.Carcinoma basocelularCarcinoma epidermoideCarcinoma verrucosoOtros: Carcinosarcoma, carcinoma adenoescamoso ysemejante al linfoepitelioma

1.2. MELÁNICOS:1.2.1. Benignos:

Nevus1.2.2. Atípicos:

Displásicos1.2.3. Malignos:

Melanoma1.3. DE LOS ANEJOS CUTÁNEOS:

1.3.1. DEL FOLÍCULO PILOSO1.3.1.1. Benignos:

TricofoliculomaTricoadenomaTricoepiteliomaTricoblastomaTumor del infundíbuloPoro dilatado de WinnerAcantoma pilarQueratosis folicular invertidaTricolemomaPilomatrixomaTricodiscomaFibrofoliculoma"Enfermedad de Cowden"

1.3.1.2. Malignos:Carcinoma tricolemalCarcinoma pilomatrical

1.3.1.3. Lesiones no tumorales, quísticas, muyfrecuentes:Quiste epidermoideQuiste tricolemal y tumor pilarQuiste de pelo velloso

1.3.2. DE LAS GLÁNDULAS SEBÁCEAS1.3.2.1. Benignos:

Adenoma sebáceo1.3.2.2. Malignos:

Carcinoma1.3.3. TUMORES APOCRINOS

1.3.3.1. Benignos:Hidrocistoma (cistadenoma apocrino)Siringocistadenoma papilíferoAdenoma apocrino tubular

1.3.3.2. malignos: la variante maligna de estos tumoresse desarrolla en glándulas especializadas de laque se hablará en su localización específica(párpado y conducto auditivo externo)

Tabla 1: Continuación

1.3.4. TUMORES ECRINOS1.3.4.1. Benignos:

Hidrocistoma ecrino (en los párpados)Siringoma (en los párpados)CilindromasEspiradenoma ecrino

1.3.4.2. Malignos:Carcinoma anexial microquístico (labio superior)Carcinoma ecrinoCarcinoma mucinoso (en los párpados)

1.4. TUMOR DE MERKEL1.5. LINFOMAS CUTÁNEOS1.6. TUMORES DE LOS VASOS

1.6.1. Benignos:MalformacionesAngiomasTumores glómicos

1.6.2. Malignos:AngiosarcomaSarcoma de Kaposi

1.7. TUMORES FIBROHISTIOCITARIOS1.7.1. Benignos:

Fibromas blandos (acrocordones, pólipos fibroepiteliales)Dermatofibroma

1.7.2. Malignos:Dermatofibrosarcoma protuberans

2. TUMORES CUTÁNEOS ESPECÍFICOS O MÁS FRECUENTESDEL ÁREA ORBITARIA2.1. DE LOS PÁRPADOS:

Quistes dermoidesQuistes de las glándulas de Moll (pseudotumores, muyfrecuentes)

XantelasmasHidrocistoma ecrino"Nevus flammeus" (mancha de vino de oporto)Carcinoma mucinosoCarcinoma de las glándulas de mollEnfermedad de Paget extramamaria

2.2. DE LA CONJUNTIVA:PapilomaCarcinoma in situCarcinoma epidermoide (infiltrante)Lesiones pigmentarias: nevus, melanosis adquiridas ymelanomasMixomas

3. TUMORES EPITELIALES DEL CONDUCTO AUDITIVOEXTERNOHiperplasia angiolinfoide con eosinofiliaPólipo inflamatorio (ótico)Enfermedad de paget extramamariaCarcinoma ceruminoso

4. TUMORES EPITELIALES DE LA PIEL DE LA CAVIDADNASALPapiloma escamoso del vestíbulo nasalCarcinoma nasosinusal

M. ELICES DE APELLÁNIZ

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TUMORES DE LA PIEL EXPUESTA Y EL CUEROCABELLUDO

1. Epidérmicos

Benignos:Acantomas. Son tumores benignos derivados de los

queratinocitos epidérmicos. En ellos se puede observar unaqueratinización normal o patológica, no displásica; así, sepuede hablar del acantoma epidermolítico, el acantolítico o eldisqueratoma verrucoso, típico de cabeza y cuello, a modode lesión solitaria umbilicada, con un poro central en el quese localiza un "tapón de queratina", disqueratósica (no esuna queratina en láminas, sino en cuerpos redondos, connúcleos ocasionales y desordenada). El nombre de verruco-so no se debe a su aspecto clínico, dado que no es excrecen-te o papilaroide, sino a los disqueratinocitos de la capa gra-nulosa, que histológicamente son similares a los de lasverrugas virales.

Los queratoacantomas son lesiones típicas de varonesentre 50 y 70 años, de la cara o de piel con pelo, que anti-guamente se llamaban "úlcera crateriforme de la cara", "mo-lluscum sebaceum" o "carcinoma epidermoide autorresoluti-vo". Esto se debe a que tras un crecimiento de dos meses, alalcanzar un tamaño de unos 2 cm, tienden a involucionarhasta desaparecer en seis meses, aunque pueden ser local-mente destructivos, como en la nariz y los párpados. Aun-que clínica e histológicamente semejan carcinomas epider-moides, la falta de displasia y la arquitectura crateriformelos definen (Figura 2).

Las queratosis seborreicas pertenecen en realidad algrupo de los acantomas, dado que también son prolifera-ciones epiteliales benignas. El término induce a confusión,porque no tienen nada que ver con el sebo. Histológica-mente tienen un aspecto monótono, las células son muyuniformes y basaloides, sin atipias o mitosis. Proliferan amodo de cordones anastomosados entre sí, que englobannidos de queratina en láminas. Tienen muchos patrones, co-

mo el acantósico, el hiperqueratósico, el reticulado o el pig-mentado. Éste último tiene importancia por su semejanzaclínica con lesiones melánicas malignas, dado que, al con-centrarse el pigmento en los queratinocitos superficiales,pueden ser densamente oscuras.

Lesiones atípicas ("premalignas"):Queratosis actínicas. Como su nombre indica, están

relacionadas con la exposición solar. Histológicamente con-sisten en hiperplasia de la epidermis con atipia, tanto arqui-tectural (las crestas aparecen engrosadas, irregulares, anas-tomosadas) como citológica, que se encuentra reducida alos estratos basales o medios. En la dermis superficial seobserva la degeneración solar de la capa elástica (elastosis).

Cuando aparecen en el labio, se llaman queilitis actíni-cas. Son algunas de las llamadas leucoplasias del bermellóndel labio inferior. Histológicamente son semejantes a lasqueratosis y suelen acompañarse de telangiectasias en ladermis superficial y de un denso infiltrado de células plas-máticas.

Lesiones malignas:Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma intraepitelial

o epidermoide limitado al epitelio (in situ). Histológicamen-te se define por atipia citológica que afecta a todo el espe-sor de la epidermis, sin signos de ruptura de la capa basalque indiquen infiltración. Es, por tanto, como una querato-sis actínica que ocupe todo el estrato espinoso. El término"enfermedad de Bowen" sólo debe aplicarse a lesiones queaparezcan en áreas no fotoexpuestas, reservándose para laslesiones equivalentes en otras localizaciones los términos"queratosis/queilitis actínicas bowenoides", términos que seaplican a la piel expuesta y labio, respectivamente (Figura3).

Carcinoma basocelular. También se llaman epitelio-mas para llamar la atención sobre su característica más "be-névola", que es su bajo potencial metastásico.

Histológicamente, se definen por ser proliferaciones

Figura 2. Queratoacantoma: lesión en forma de cráter en la que se distingueuna zona superior, con queratinización e infiltración de la dermis. A mayoraumento se puede observar la falta de displasia.

Figura 3. Enfermedad de Bowen: se reconoce la epidermis con displasia epitelialintensa que afecta a todo el espesor del epitelio sin signos de infiltración de ladermis.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS TUMORES DE LA PIEL DE CABEZA Y CUELLO

103

malignas de los queratinocitos de la capa basal. Su aparien-cia es extremadamente variable, pero comúnmente se dis-ponen a modo de nidos y cordones, anastomosados entresí, con empalizada periférica, que se separan de la dermisadyacente mediante una hendidura o espacio vacío. La epi-dermis suprayacente, con la que constantemente están co-nectados, suele estar ulcerada. Las células suelen ser homo-géneas, basófilas y pequeñas, pero ocasionalmentepleomórficas. Aunque tienen escaso citoplasma, se distin-guen los puentes de unión intercelulares que las definen co-mo epiteliales.

Existen múltiples formas histológicas, la mayoría sinsignificado clínico.

El tipo más frecuente es el "sólido" que, como su nom-bre indica, representa un nido compacto de células tumora-les (Figura 4). Se suele asociar al tipo "superficial", que con-siste en múltiples focos a lo largo de la epidermis. La

importancia de este tipo radica en la elevada probabilidad defocos adyacentes a los bordes de la herida quirúrgica aúncuando en la biopsia los márgenes estén libres (Figura 5). Eltipo "pigmentado" se suele confundir con lesiones melánicas.

El tipo "esclerosante" es una variedad caracterizadaporque los nidos tumorales son infiltrantes, se asocian auna marcada reacción desmoplásica y esta peculiaridad loshace más agresivos que al resto (Figura 6).

El "fibroepitelioma de Pinkus" es una variedad de ba-socelular polipoide, con una morfología muy semejante alfibroadenoma de mama, que se piensa debida a su tenden-cia a la diseminación por los conductos ecrinos.

El carcinoma basoescamoso es un carcinoma basocelu-lar que tiene también células escamosas atípicas o, según al-gunos autores "que se diferencia a carcinoma escamoso". Esmás agresivo que el resto y se piensa que los casos de carci-noma basocelular metastático corresponden a este tipo. Poresto es importante distinguirlo del basocelular metatípico,en el que también se observan células escamosas en el senode un basocelular, pero en conexión con él y a modo demaduración epitelial (son más grandes, claras y sin atipia).

El carcinoma epidermoide, o escamoso, es un tumormaligno de las células epiteliales (carcinoma) que constitu-yen los estratos espinosos suprabasales. Dado que tiendena reproducir un epitelio queratinizante, en el tumor po-dremos encontrar focos de queratinización. El grado dediferenciación se establece de modo subjetivo en tres cate-gorías: bien, moderada y pobremente diferenciado, o biensegún la graduación de Broders de 1- 4 (1, bien diferencia-do; 4, poco diferenciado) valorando la anaplasia, el pleo-morfismo celular y el índice mitótico. Los tumores conqueratinización se consideran bien diferenciados por ase-mejarse al epitelio normal.

Arquitecturalmente, el tumor forma nidos y cordonescon infiltración de la dermis, con mayor o menor compo-nente inflamatorio linfocitario y desmoplásico. Muchas le-siones aparecen en superficies cutáneas dañadas por el sol

Figura 4. Carcinoma basocelular sólido: lesión nodular que depende de laepidermis (zona superior), bien delimitada, con hendidura periférica que losepara del estroma, constituida por células epiteliales semejantes a las de la capabasal de la epidermis, con atipia citológica.

Figura 6. Carcinoma basocelular esclerosante: aunque el tumor tiene la mismacelularidad que el tumor de la imagen anterior, los nidos tumorales se disponeninfiltrando la dermis, alcanzando mayor profundidad y acompañándose dereacción esclerosante del estroma.

Figura 5. Carcinoma basocelular superficial: tumor restringido a porción mássuperficial de la dermis, en directa dependencia de la epidermis. En esta imagenrodeando un folículo piloso.

M. ELICES DE APELLÁNIZ

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o sobre queratosis actínicas, formando un espectro lesionalcontinuo en el que se incluye la queratosis actínica bowe-noide. Ocasionalmente tienen morfología cupuliforme o dequeratoacantoma. Sin embargo, la infiltración de la dermis,la atipia y las mitosis lo definen como carcinoma indepen-dientemente de su arquitectura (Figura 7).

Están caracterizadas múltiples variaciones con escasarepercusión clínica, pero que constituyen problemas diag-nósticos, tales como el carcinoma de células fusiformes y elacantolítico o pseudoglandular.

El carcinoma verrucoso es una variante del epidermoi-de que afecta a la cavidad oral, laringe, esófago y piel (aun-que la localización más frecuente es la planta del pie). Anti-guamente se llamaba "epitelioma cuniculatum".Histológicamente es un tumor de patrón exofítico- endofíti-co, muy bien diferenciado, con proyecciones papilares y uníndice mitótico bajo, restringido a la capa basal. Tiene uncomportamiento invasivo focalmente y se ha relacionadocon el virus del papiloma humano (HPV).

2. Tumores melánicos

Benignos: nevus:La palabra "nevus" hace referencia a lesiones prolifera-

tivas benignas, de tipo hamartomatoso. Puede, por tanto, in-dicar lesiones epidérmicas, de los anejos o de la dermis. Pa-ra ser definidos como lesiones pigmentarias deben llevar el"apellido" de melanocítico, refiriéndose así a las células delas que se origina. Como los melanocitos derivan de la cres-ta neural, a diferencia de la epidermis, tienen unas caracte-rísticas inmunohistoquímicas diferentes. Se tiñen con anti-cuerpos anti S100 y los inmaduros o activos con HMB 45.

Los nevus melanocíticos son, por tanto, proliferacionesbenignas de melanocitos. Si están limitados al estrato basalse llaman léntigos. Suelen tener una densa pigmentación.Entre ellos cabe distinguir el léntigo simple, el solar, el rela-cionado con el PUVA, la mancha melanótica labial (relacio-

nada con el HIV), los léntigos múltiples, que aparecen ensíndromes más complejos, como el de Peutz- Jeghers o elde Leopard y el nevus "spilus" o nevus lentiginoso motea-do.

En los nevus melanocíticos, las células melánicas seagrupan en nidos o tecas y siguen un proceso de madura-ción cuyo comienzo se sitúa en la unión dermo-epidérmicay tiende a evolucionar "hundiéndose" en la dermis. Esteproceso se acompaña de variación en la morfología celular,de modo que en estratos superiores las células son de ma-yor tamaño, más redondeadas y conforme van siendo másprofundas, tienden a hacerse menores y de morfología fu-socelular (neuroide, según autores). Las tecas tienden aagruparse en torno a los anejos, siendo muy característicode los nevus congénitos el alcanzar una gran profundidaden torno a un folículo pilosebáceo. En el momento de exa-minar la lesión, si ésta se encuentra situada exclusivamenteen la unión dermo-epidérmica, se llaman junturales o de launión, si se observan tecas en la unión y en la dermis sellaman compuestos y si se localizan sólo en la dermis sellaman intradérmicos (Figura 8).

Todos ellos pueden experimentar cambios secunda-rios, tales como transformación adiposa u ósea, lesiones depseudovascularización o cambios neuroides. Si se asocian a

Figura 7. Carcinoma epidermoide: la epidermis está a la derecha de la imagen.A la izquierda, la dermis está infiltrada por múltiples nidos tumorales,constituidos por células epiteliales atípicas que remedan el epitelio escamoso enlos que se distingue queratinización central.

Figura 8. Nevus melanocítico intradérmico: la epidermis se encuentra en laporción superior de la imagen. Por debajo de ella y sin depender de la misma, seobserva la dermis ocupada por nidos de células névicas (tecas) sin atipiacitológica, que se distribuyen entre los anejos, sin infiltrarlos. A medida queprofundizan las células se hacen más pequeñas y fusiformes.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS TUMORES DE LA PIEL DE CABEZA Y CUELLO

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espongiosis de la epidermis, clínicamente se manifiestan co-mo un eccema y reciben el nombre de nevus de Meyerson.

Existen muchos tipos de nevus, cuya explicación so-brepasa con creces el propósito de este capítulo. Entre elloscabe destacar:

El nevus penetrante profundo que clínicamente puedeconfundirse con un melanoma. Está constituido por célulasfusiformes, tiene forma de cuña y el vértice se interna en ladermis, generalmente rodeando nervios y anejos y alcan-zando gran profundidad.

El halo nevus, llamado así por rodearse de un área de-pigmentada que histológicamente corresponde a un infiltra-do inflamatorio linfocitario.

El nevus de Spitz, típico de niños y adultos jóvenes,que clínicamente se presenta como una pápula rosada. His-tológicamente puede presentar serios problemas a la horade distinguirlo de un melanoma. Hay que buscar sus carac-terísticas de benignidad como la simetría arquitectural, lamaduración de los melanocitos y la ausencia de infiltraciónpagetoide de la epidermis, los rasgos típicos de la lesión, co-mo los cuerpos de Kamino epidérmicos, la doble poblaciónde melanocitos epitelioide y fusocelular, con su peculiar dis-tribución en racimos perpendiculares a la epidermis, la hen-didura de separación de la dermis y los rasgos de ausenciade malignidad, como la falta de mitosis en zonas profundas,ya que pueden presentarse en estratos superiores.

El nevus de Reed o nevus pigmentado fusocelular esconsiderado por algunos autores como un subtipo del ne-vus de Spitz, pero es excepcional su presentación en cabezay cuello.

Una lesión exclusiva del territorio cutáneo oftalmo-maxilar con ocasional afectación de la conjuntiva es el "ne-vus de Ota", que consiste en una colección de melanocitosfusiformes en la dermis profunda y que se manifiesta en lainfancia, rara vez al nacimiento, como una mácula parda enesa localización.

El nevus azul en cabeza y cuello solo suele encontrar-se en el cuero cabelludo. Su nombre, referido a la colora-ción cutánea, se debe a que los melanocitos, fusiformes, selocalizan muy profundos en la dermis. Existen tres subtiposde nevus azul: el celular, el epitelioide (relacionado con elsíndrome de Carney) y el maligno.

Melanocíticos atípicos o "premalignos":Nevus displásico o atípico de Clark: su importancia

radica en la posibilidad de evolucionar a melanoma. Suelenpresentarse como lesiones múltiples y son muy poco fre-cuentes en cabeza y cuello. Histológicamente son nevuscompuestos con componente lentiginoso, atipia arquitectu-ral y citológica y respuesta estromal.

Malignos: melanomas:Son los tumores malignos derivados de los melanoci-

tos. Propios de la raza blanca, relacionados con exposicio-nes solares intensas e intermitentes y, menos estrechamen-te, con un número de nevus corporales superior a 50 o confactores genéticos.

La clasificación de los melanomas se establece en tornoa una característica crucial: la presencia de actividad proli-ferativa en la dermis, dado que este dato indica la capaci-dad metastatizante del tumor. Cuando el melanoma se ex-tiende exclusivamente a lo largo de la epidermis se diceque está en "fase radial" y cuando infiltra la dermis, que es-tá en "fase vertical". Según ello, se dividen en:

Lentigo maligno-melanoma ("peca maligna de Hut-chinson o de Dubrehuil"). Su localización típica es en la me-jilla de los ancianos. Está siempre limitada al epitelio, con só-lo fase radial, los melanocitos atípicos se distribuyensueltos o en grupos en una epidermis atrófica con marcadaelastosis solar en la dermis superficial.

Melanoma de extensión superficial (50-75% de todoslos melanomas). Localizado en dermis y epidermis, por tantocon fase radial y vertical. En la epidermis tiene una disposi-ción en "suelta de globos"característica o bien una distribu-ción pagetoide (Figura 9) .

Melanoma nodular. Sólo tiene componente intradérmi-co (fase vertical) y suele ser de células epitelioides.

Melanoma lentiginoso acral. Es un subtipo del mela-noma de extensión superficial, de localización acral, cuyafase radial es de tipo lentiginoso.

Melanoma desmoplásico. Localizado típicamente encabeza y cuello. Es una variante difícil de diagnosticar,porque suele ser amelanótica (sin pigmento). De célulasfusiformes, suele ser muy profundo y neurotrópico, acom-

Figura 9. Melanoma: en la imagen se ve la epidermis ocupada por nidos decélulas melánicas con marcada atipia citológica, pleomórficas y condesestructuración de la arquitectura. Tienen un citoplasma muy pálido. No seobserva pigmento ni imágenes mitóticas.

Tabla 2: Niveles de Clark

Nivel I: melanoma "in situ" (confinado a la epidermis)Nivel II: invasión de la dermis papilar.Nivel III: invasión de la dermis hasta la unión papilar-reticular.Nivel IV: invasión de la dermis reticular.Nivel V: invasión del tejido celular subcutáneo

M. ELICES DE APELLÁNIZ

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pañado de un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmoci-tario. Es un tumor con mucha tendencia a la recidiva lo-cal.

El estadiaje de los melanomas se establece en funciónde dos parámetros fundamentales: el nivel de invasión deClark (Tabla 2) y el espesor de Breslow, consistente en lamedición del grosor en milímetros (mm). Se da en interva-los de 0,75 mm. Es el factor aislado con más importanciapronóstica en los melanomas de nivel I.

Con ambos criterios se elabora el estadiaje, según laTNM, establecida por la UICC. Es además importante rese-ñar en los informes, por ser de importancia pronóstica,otros datos como la presencia de necrosis, el índice mitóti-co, la ulceración de la epidermis y la presencia de lesionessatélites o signos de regresión así como la existencia de in-filtración perineural o de los márgenes quirúrgicos.

3. Tumor de Merkel

Es un tumor neuroendocrino de la piel con especialtendencia a localizarse en la cara y extremidades. Suele seruna lesión nodular, ulcerada y violácea. Histológicamentese localiza en la dermis y tejido celular subcutáneo, tiene unpatrón difuso o trabecular y está constituído por célulaspleomorfas, de tamaño intermedio, con muy escaso cito-plasma y cromatina fina. Tiene un elevado índice mitótico yabundantes figuras de apoptosis y restos celulares, lo queen ocasiones lleva a la confusión con algunos tipos de linfo-mas. El inmunofenotipo no es específico, pero demuestrapositividad para algunos marcadores neuroendocrinos yuna especial disposición de los epiteliales, especialmentepara la citoqueratina 20.

Se trata de un tumor muy agresivo, frecuentementecon metástasis ganglionares y a distancia en pulmón, híga-do y hueso. La recidiva locorregional implica un pésimopronóstico.

4. Linfomas cutáneos

Comprenden un capítulo muy extenso y en generalmal definido de la patología linfoide. En ocasiones es muydifícil diferenciarlos de lesiones benignas inflamatorias y enotras clasificar el tipo de linfoma que constituyen. Tambiénla piel es el asiento de linfomas sistémicos. Siguiendo laidea general del capítulo trataremos someramente tan sólolos más comunes.

Linfomas T:Micosis fungoides: es el linfoma cutáneo más frecuen-

te. Se trata de una proliferación monoclonal de linfocitos Thelper (CD4+) que afecta cabeza y cuello en estadios avan-zados (suele comenzar en el tronco y muslos). Atraviesatres fases en su evolución: macular o eccematoso, estadiode placa y de tumor.

En el estadio de mácula se observa un infiltrado linfoci-tario que predomina en la dermis papilar, con muy escasatendencia a infiltrar la epidermis (epidermotropismo). Estos

linfocitos son "cerebriformes" y se acompañan de un haloclaro al internarse entre los queratinocitos. Estos cambiosson muy sutiles, se acompañan de otras alteraciones, comoespongiosis y esto los hace muy difíciles de diferenciar delesiones inflamatorias.

En el estadio de placa el infiltrado es más denso, llegan-do a constituir cúmulos linfoides en el estrato espinoso (mi-croabscesos de Pautrier) y alteraciones más severas en laepidermis, como paraqueratosis, hiperplasia psoriasiformeo cambios mucinosos.

En el estadio de tumor es un infiltrado denso de célulasmuy atípicas con muchas mitosis, nodular, que ocupa to-da la dermis y ocasionalmente el tejido celular subcutá-neo, con escasa afectación epidérmica, se acompaña decambios como mucinosis, granulomas o vasculitis.

Este linfoma puede evolucionar hacia linfoma de célu-las grandes. La leucemización de la micosis fungoides es loque clásicamente se denomina Síndrome de Sézary.

Linfoma anaplásico primitivo cutáneo: linfoma de cé-lulas grandes, de localización dérmica, con ulceración de laepidermis, cuyas células tumorales de fenotipo T, expresanmasivamente CD30 y granzima B. Las lesiones cutáneaspueden regresar, aunque suelen recidivar, hacerse multi-céntricas o diseminarse a los ganglios.

Papulosis linfomatoide: aunque no se considera unlinfoma, las células que lo constituyen parecen ser de lamisma naturaleza que las del linfoma anterior. Clínicamen-te, son pápulas que regresan, aunque pueden permanecerdurante años.

Linfomas B:En conjunto, los primitivos cutáneos B, se consideran

linfomas derivados del SALT (Skin Associated Lymphoid Tis-sue). Sus formas más comunes equivaldrían a los linfomasmarginales ganglionares, de un modo análogo a los linfo-mas MALT (derivados del tejido linfoide asociado a muco-sas). Se trata de linfomas con un curso poco agresivo y quedeben ser por tanto diferenciados de la afectación cutáneapor linfomas sistémicos.

5. Tumores de los vasos

Benignos:Los angiomas y malformaciones serán tratadas en el

área orbitaria. Tumores glómicos: son tumores vasculares benignos

típicos de las extremidades, pero que ocasionalmente tienenun presentación sublingual. Están constituidos por canalesvasculares rodeados por las células glómicas, que son pe-queñas, redondeadas y densamente basófilas. A veces se ro-dean de músculo liso. Se comportan como angiomas.

Malignos:Sarcoma de Kaposi: se han descrito cuatro variedades:

la clásica, la africana, la asociada a terapia inmunosupreso-ra y la epidémica o relacionada con el VIH. Todas ellas tie-nen lesiones similares y su curso viene determinado más

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS TUMORES DE LA PIEL DE CABEZA Y CUELLO

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por la enfermedad con que se relacionan que con la neopla-sia en sí. Muchos autores lo consideran como una entidadreactiva, multifocal y no tanto como una enfermedad ma-ligna con capacidad metastásica. La célula de origen es des-conocida, parece ser una célula mesenquimal pluripoten-cial, endotelial o un pericito.

Histológicamente, las lesiones están constituidas pormúltiples canales vasculares con endotelios prominentes enlos que se observan proyecciones de las paredes vascularesa la luz de los vasos (signo del promontorio). Rodeando losvasos se observa un denso infiltrado linfoplasmocitario yun componente estromal fusocelular con pleomorfismo va-riable y presencia de mitosis. En el interior de los citoplas-mas se observan glóbulos eosinófilos hialinos, característi-cos de estas lesiones.

Angiosarcoma: como su nombre indica, son prolifera-ciones malignas vasculares, incluyendo los linfangiosarco-mas. Hablaremos sólo de la entidad conocida como "angio-sarcoma cutáneo idiopático de la cabeza y cuello", dadoque el resto han sido descritos en los brazos tras mastecto-mía o en otras localizaciones postirradiación.

Son tumores muy agresivos, metastatizantes que sepresentan como máculas o placas azuladas o violáceas, ge-neralmente ulceradas o sangrantes de márgenes mal defini-dos. Histológicamente tienen dos patrones: sólido y angio-matoso, ambos constituidos por estructuras vascularesatípicas, si bien en las sólidas estas estructuras son muy di-fíciles de reconocer, siendo necesarias técnicas de reticulitao inmunohistoquímicas. (factor VIII, CD34, etc...). Última-mente, se hace hincapié en el origen linfático, en vez de he-matógeno, de estos tumores.

6. Tumores fibro histiocitarios

Dentro de este grupo se engloban los fibromas péndu-los, aunque en realidad no se pueden clasificar como tales;el término pólipo fibroepitelial con que también se los co-noce, es más exacto, ya que son pólipos en el sentido histo-lógico: ejes conjuntivo vasculares, hiperplásicos, con fre-cuente involución adiposa, revestidos por epitelio, en estecaso epidérmico. También se llaman acrocordones y sonunos de los tumores epiteliales benignos más frecuentes encara y cuello.

El fibrohistiocitoma benigno es más conocido comodermatofibroma y su presentación en cara y cuello es ex-cepcional, al igual que su variante maligna, el dermatofi-brosarcoma protuberans.

TUMORES CUTÁNEOS ESPECÍFICOS O MÁSFRECUENTES DEL ÁREA ORBITARIA

Mancha de "vino de Oporto": clasificado clásicamen-te como un angioma, en realidad es una lesión malforma-tiva que aparece en la infancia y que histológicamenteconsiste en dilatación y ectasia de los capilares superficia-les sin evidencia de signos proliferativos o que sugieranmalignidad. La importancia de las mismas consiste en re-

conocerlas para no tratarlas, dado que son autorresoluti-vas, así como conocer su asociación con síndromes poli-malformativos (Sturge- Weber, Klippel-Trenaunay y Sín-drome de Cobb).

La enfermedad de Paget extramamaria (Figura 10). En lamama, esta lesión se considera la peculiar extensión epidér-mica de un carcinoma ductal de mama subyacente. En lapiel se considera que constituye el crecimiento inicial de unadenocarcinoma en la epidermis, derivado de células cutá-neas con diferenciación apocrina. De aquí que sea especial-mente frecuente en las zonas donde éstas son más numero-sas (como el párpado o el conducto auditivo externo). Suimportancia radica en excluir otros carcinomas subyacentescomo colorrectal, genitourinario o de los anejos cutáneos.Histológicamente, se observan células claras que son espe-cialmente abundantes en los estratos basales y se diseminancomo células sueltas hacia los estratos superiores (este pa-trón se llama de crecimiento pagetoide) con característicasatípicas y mitosis. Es importante diferenciarlo del melano-ma.

TUMORES EPITELIALES DEL CONDUCTOAUDITIVO EXTERNO

Una lesión peculiar es la hiperplasia angiolinfoidecon eosinofilia, considerada tanto una lesión reactiva comoun tumor vascular por distintos autores. Se da en cuero ca-belludo, cara y orejas, así como en labios y mucosa oral. Sedescribe en asociación con la mancha en "vino de Oporto" yasociada al VIH.

Histológicamente, se observa una proliferación vascu-lar de endotelios prominentes, con figuras de mitosis noatípicas, asociada a infiltración inflamatoria de predominiolinfocitario con abundantes eosinófilos y células plasmáti-cas.

El carcinoma ceruminoso es el derivado de las glán-dulas apocrinas modificadas del conducto auditivo externo.

Figura 10. Enfermedad de Paget: se observa la capa basal epidérmica y losestratos inferiores ocupados por células epiteliales sueltas muy atípicas. Seconsideran un tumor en sí mismas, con un patrón específico de infiltración.

M. ELICES DE APELLÁNIZ

108

Antiguamente se aplicaba el término "ceruminomas" tantopara tumores benignos como malignos, incluyendo en estegrupo al carcinoma adenoide quístico y los tumores mixtosde las glándulas del canal. Actualmente, se recomiendadiagnosticar el tumor como correspondería a cualquier otralocalización.

TUMORES EPITELIALES DE LA CAVIDADNASAL

El vestíbulo nasal es el área de la fosa nasal revestidade piel. Esta zona puede ser asiento de los papilomas esca-mosos del vestíbulo nasal, que son hiperqueratósicos, ve-rrucosos y semejantes a cualquiera de los descritos en elresto de superficies cutáneas, en cuanto a naturaleza y com-portamiento. Estas lesiones deben diferenciarse de los póli-pos inflamatorios, y del papiloma sinonasal, que es un tu-mor epitelial benigno con tendencia a la recidiva ycapacidad de malignización. También se ha llamado inver-

tido, transicional, cilíndrico, escamoso o schneideriano y sepueden localizar tanto en el septo como en las paredes late-rales, junto al cornete inferior. Es por esto por lo que el oto-rrinolaringólogo debe especificar la procedencia de susmuestras para el estudio anatomopatológico.

Los carcinomas sinonasales agrupan a una gran variedadde tipos histológicos (escamosos, adenocarcinomas, de célulafusiformes, neuroendocrinos, anaplásicos, etc...) que compartenla característica de diseminarse infiltrando el hueso. Los másfrecuentes se localizan en vestíbulo y pared nasal lateral.

Referencias

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109

Los cánceres cutáneos son los tumores malignos másfrecuentes (en Estados Unidos constituyen un tercio del to-tal de carcinomas) y su incidencia está aumentando rápida-mente en los últimos años (3-8% anualmente) en relacióncon el incremento de exposición de la población a las radia-ciones ultravioleta1,2.

Dentro de los cánceres cutáneos podemos distinguirlos melanomas y los tumores no melanóticos (TCNM), querepresentan aproximadamente el 90% del total y afectan deforma predominante a la raza caucásica (99%)2. Los TCNMcomprenden, a su vez, los carcinomas basocelulares y loscarcinomas espinocelulares.

La mayoría de los cánceres no melanóticos y el 20% delos melanomas aparecen en la región cervicofacial. El oto-rrinolaringólogo desempeña un papel fundamental en eldiagnóstico y en el tratamiento de esta patología.

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

Incidencia, etiología y epidemiología

El basalioma es el cáncer cutáneo más frecuente; repre-senta un 75% del total de los tumores no melanóticos. En el85% de los casos aparece en la región cervicofacial, con pre-dilección por la nariz y región paranasal, pabellón y zonaperiauricular, canto y área palpebral, mejillas y sien1,2.

Afecta preferentemente a varones adultos (49-79 años)de raza blanca (piel y cabello claros). Su etiología es desco-nocida, posiblemente multifactorial. El principal factor deriesgo es la exposición a las radiaciones ultravioleta. Otrosfactores implicados son las radiaciones ionizantes, heridas,antecedentes familiares, inmunosupresión, historia previade cáncer cutáneo y algunas enfermedades hereditarias (xe-roderma pigmentosum y Síndrome de Gorlin)1,2. No se handescrito lesiones premalignas.

Estudios genéticos señalan la aparición de mutacionesen el ADN que conducen al desarrollo de los TCNM. En es-tas mutaciones parecen implicadas la inactivación de genes

supresores como el p53 (alterado en el 60% de los TCNM) yla disregulación de oncogenes como el ras2,13.

Evaluación clínica

El carcinoma basocelular no es una entidad homogé-nea. Existen diversas clasificaciones. Desde un punto devista clinicopatológico se pueden distinguir tres tipos queafectan con preferencia a la región cervicofacial: noduloul-cerativo, pigmentado e infiltrante.

• Noduloulcerativo (sólido). Es el más frecuente (50-54%)y el menos agresivo. Inicialmente aparece como una pápulade superficie lisa, translúcida o perlada con vasos telangiec-tásicos y bordes redondeados (Figura 1). Posteriormente suaspecto es nodular o ulcerado y sangra fácilmente. Es firmea la palpación. Las infecciones son frecuentes. En lesionesde larga evolución pueden aparecer ciclos con aparente cu-ración central (depresión, úlcera, costra) pero con creci-miento en la periferia y en la profundidad de la lesión.

• Pigmentado (6%). Su aspecto es similar al noduloulce-rativo, pero con coloración marrón (Figura 2). Se debe biop-siar para descartar un melanoma.

• Infiltrante o morfeaforme (1-4%). Aparece en forma deuna placa solitaria, deprimida, de color blanco-amarillentoy con márgenes mal definidos (Figura 3). Es la forma más

Correspondencia: Eva Ruiz de GaunaServicio de OtorrinolaringologíaComplejo Hospitalario La Mancha CentroAvda. de la Constitución, 313600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real

Aspectos clínicos de los tumores cutáneos nomelanóticos: carcinoma basocelular y espinocelularE. Ruiz de Gauna MartínEspecialista en Otorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 109-114

Figura 1. Basalioma nodular del párpado inferior.

E. RUIZ DE GAUNA MARTÍN

110

agresiva de basalioma, con tendencia al crecimiento en pro-fundidad, pero es poco sintomático, no presenta ulceracio-nes, crecimiento exofítico ni sangrado recurrente y por elloel diagnóstico puede retrasarse.

El Síndrome de Gorlin (nevoid basal cell carcinoma syndro-me) es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante,

que se caracteriza por la aparición de quistes odontogénicosen la mandíbula; anomalías esqueléticas congénitas, espinabífida oculta e hiperneumatización de los senos paranasales,calcificaciones en la hoz del cerebro, pequeñas depresionesen palmas (entre 1-3 mm, son patognomónicas) y plantas ycarcinomas basocelulares múltiples (pueden sobrepasar elcentenar). Los basaliomas aparecen generalmente entre lapubertad y los 35 años y se concentran sobre todo en cabeza(especialmente párpados), cuello y tronco. Muestran un com-portamiento agresivo que hace aconsejable un diagnósticoprecoz, un seguimiento estrecho y un tratamiento quirúrgicoadecuado de los tumores que van apareciendo porque, ade-más, las recidivas son especialmente destructivas. Tambiénse recomienda en estos pacientes una educación adecuadasobre protección solar y consejo genético1,2.

El xeroderma pigmentosum es una enfermedad autonó-mica recesiva que se caracteriza por una hipersensibilidad alas radiaciones ultravioleta y una reparación defectuosa delADN. Se asocia a una elevada incidencia de carcinomas ba-socelulares, espinocelulares (en personas jóvenes y niños) ymelanomas. El tratamiento y las recomendaciones son simi-lares al síndrome de Gorlin; deben además evitar la exposi-ción al sol y la radioterapia1,2.

El albinismo oculocutáneo es una enfermedad autonómi-ca recesiva con una elevada incidencia de basaliomas, epite-liomas y melanomas. La sensibilidad de estos pacientes alas radiaciones ultravioleta se debe a una disminución o au-sencia de melanina en la piel, ojos y pelo.

Evolución

El CBC crece por contigüidad siguiendo las vías demenor resistencia y tiene afinidad por la dermis, planos fas-ciales, periostio, pericondrio y tejido perineural. La inva-sión perineural tiene mal pronóstico porque el tumor sepuede diseminar a distancia siguiendo la vaina nerviosa,incluso después de extirpada la lesión inicial. Los síntomasprecoces de afectación perineural incluyen hormigueo,adormecimiento y dolor moderado. Posteriormente apare-cen dolor intenso, sensación de quemazón y parálisis1,8.

Los CBC se consideran, en general, no metastatizantes(tasa de metástasis del 0,002-0,1%)1,2 y no se aplica en ellosel estadiaje TNM. La mayoría de las metástasis aparecen enlos linfáticos regionales. La afectación visceral empeora elpronóstico considerablemente (supervivencia media de 10meses). No se ha descrito ningún tipo clínico-patológicocon mayor tendencia a metastatizar.

Un basalioma tratado inicialmente de forma correctatiene una tasa de curación cercana al 99%. El principal pro-blema que plantean estos tumores es su posibilidad de reci-divar, incluso tardíamente (el 50% de las recidivas aparecedurante los dos primeros años y hasta un 18% entre el 5º-10º año después del tratamiento inicial). Las localizacionesanatómicas con mayor tendencia a la recidiva son la nariz,el pabellón auricular, el área periocular y la piel del labio1,2,4.La tasa de recidivas se ha relacionado con el tipo de trata-miento recibido: cirugía de Mohs (5,6%), radioterapia (9,8%,

Figura 3. Basalioma tipo morfea. Nótese el aspecto cicatricial y la oclusión delos poros de la piel.

Figura 2. Basalioma pigmentado, de larga evolución, con ulceración central.

ASPECTOS CLÍNICOS DE LOS TUMORES CUTÁNEOS NO MELANÓTICOS

111

los tumores que aparecen después de radioterapia son másagresivos), cirugía convencional (12% en casos de márgenespróximos y 33% en presencia de márgenes afectados), cure-taje y electrodesecación (40%).

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

Incidencia, etiología y epidemiología

El espinocelular es el segundo cáncer cutáneo en fre-cuencia; representa el 20% de todos los cánceres cutáneos2,10.Aparece sobre todo en áreas de piel expuestas al sol y enpersonas con piel y ojos claros. El factor etiológico mejorconocido es la exposición a radiaciones ultravioleta. Otrosson la exposición a radiaciones ionizantes y a arsénico, al-gunas genodermatosis, estados de inmunosupresión, exis-tencia de escaras, quemaduras, úlceras crónicas y otras der-matitis crónicas (Figuras 4 y 5).

Evaluación clínica

El CEC puede aparecer de novo en áreas de piel ex-puestas al sol o como evolución de una queratosis actínica(60%). El tumor se presenta como una úlcera poco profun-da, rodeada por un borde firme y elevado; su base (granu-lar) puede estar oculta por una costra y su identificaciónayuda al diagnóstico.

La queratosis actínica se considera una lesión premalig-na que degenera a CEC en un 5-20%. Se presenta como unalesión eritematosa, poco circunscrita y frecuentemente conuna escara hiperqueratósica adherida. A la palpación esuna lesión rugosa y granulosa (como papel de lija). Estas le-siones se deben biopsiar en casos de duda y tratarse ade-cuadamente por su potencial de degeneración.

La enfermedad de Bowen o CEC in situ se presenta comouna placa solitaria, discretamente elevada, de color rojo, ro-sa o marrón y con bordes delimitados pero irregulares. Laaparición de induración, úlcera o nódulos debe alertar so-bre un comportamiento más agresivo. Característicamenteaparece en áreas expuestas y no expuestas al sol y en expo-siciones al arsénico1,2.

Los queratoacantomas son tumores epiteliales derivadosde los folículos pilosos; pueden comportarse de un modoagresivo (también pueden regresar espontáneamente) y re-sultan difíciles de distinguir del CEC bien diferenciado y,por esto, deben tratarse como un carcinoma espinocelularde bajo grado (Figura 6). Las biopsias se deben realizar enprofundidad y preferiblemente en el margen entre tejidosano-lesión para poder diferenciar esta lesión del epitelio-ma. Clínicamente son lesiones nodulares firmes, en formade cúpula, lisas o verrucosas y con un tapón central de que-ratina1,3. Estas lesiones pueden tratarse con cirugía, radiote-rapia y 5 fluorouracilo3.

Figura 4. Carcinoma epidermoide vegetante en el labio inferior.

Figura 5. Carcinoma epidermoide poco diferenciado, sobre una cicatriz previa. Figura 6.

E. RUIZ DE GAUNA MARTÍN

112

Evolución

Los carcinomas espinocelulares tienen un patrón decrecimiento similar al descrito para los basocelulares, perosu comportamiento es más agresivo por su capacidad derecidivar y de metastatizar.

Considerando el conjunto de tumores no melanóticosel 85% de las metástasis se localizan en los ganglios regio-nales.

El drenaje linfático de la cara se realiza a los gangliossubmandibulares (submaxilares). El labio inferior drena alos ganglios submentonianos y a la cadena yugular ante-rior. La parte posterior del cuero cabelludo drena a losganglios occipitales, mastoideos y espinales. La parte ante-rior del cuero cabelludo, pabellón auricular, región tempo-ral, región frontal, tercio medio de la cara y zona preauri-cular drenan a los ganglios pretragianos e intraparotídeos.En la parótida se distingue un grupo ganglionar en el ló-bulo superficial y otro menos importante en el lóbulo pro-fundo; existe, además, una red linfática periglandular(pretragiana, supratragiana, en el borde posterior y a lolargo del polo inferior de la glándula). Después de alcan-zar las primeras estaciones ganglionares, el drenaje siguela cadena linfática yugulocarotídea (desde el ganglio sub-digástrico)11.

No hay estudios suficientes acerca de la utilidad delganglio centinela en este tipo de tumores7.

La afectación visceral interesa al pulmón, hígado, hue-so, cerebro y mediastino2.

La tasa de metástasis es del 2,3% y del 5,2% en segui-mientos por debajo y por encima de 5 años, respectivamen-te. La mayoría de autores aportan cifras de metástasis re-gionales de 0,3-16%. Rowe y cols. en un seguimiento de 10años encuentran que el 96% de las metástasis aparecen enlos 5 primeros años frente a un 4% en los años siguien-tes1,2,7,9-11.

Cuando aparecen metástasis la supervivencia a los 5años es del 26,8%.

La clasificación TNM (Tabla 1) puede usarse en estostumores, pero además existen otros factores pronósticos in-dicadores de alto riesgo que se deben tener en cuenta paraplanear un tratamiento más agresivo:

1. Profundidad de la invasión (> 4 mm o niveles de ClarkIV o V).

2. Tamaño ≥ 2 cm. Duplica el riesgo de recidivas y tri-plica el de metástasis.

3. Histología. Grados 3 ó 4 de Broders. Se duplica el ín-dice de recidivas y se triplica el de metástasis. Los subtiposhistológicos espinocelular y adenoide tienen mayor tenden-cia a la invasión perineural y a un comportamiento agresi-vo.

4. Localización anatómica. El pabellón auricular es la lo-calización que ha demostrado mayor tendencia a las recu-rrencias y a las metástasis, sobre todo parotídeas.

5. Historia de recidivas. Los tumores recidivados sonmás invasivos y localmente destructivos y su tratamiento esmás difícil. Las tasas de nueva recidiva (23% con cirugíaconvencional y 10% con la técnica de Mohs) y de metástasis(25%, 45% para CEC del oído externo) son más elevadas2,11.

6. Historia de radioterapia. Influye la dosis total acumu-lada (ver tratamiento).

7. Invasión perineural (4%). Se afectan sobre todo la ra-ma maxilar del trigémino y el nervio facial. La tasa de reci-divas es del 35% y la de metástasis del 45%. Los síntomasde invasión perineural sólo aparecen en el 40% de los pa-cientes1,8. En los casos asintomáticos la posibilidad de cura-ción es mayor8.

8. Rápido crecimiento.9. Traumatismo previo (úlcera, escara, quemadura), me-

tástasis en el 38%. Los CEC que se desarrollan en áreas deinflamación crónica se denominan úlceras de Marjolin y tie-nen un alto índice de metástasis (20-30%) y de mortalidad(33%).

10. Inmunosupresión. Los trasplantados tienen más ries-go de padecer CEC en áreas no expuestas al sol2.

11. La resección con márgenes inadecuados (positivos) tie-ne una tasa de recidivas del 60% en los 5 primeros años.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CUTÁNEOSNO MELANÓTICOS

Los TCNM tienen buen pronóstico con un tratamientoprecoz y adecuado, con una supervivencia a los 5 años del95% y unas cifras de curación supeiores al 90%2.

Podemos diferenciar las terapias de campo (criociru-gía, electrodesecación y curetaje, láser y radioterapia) y lastécnicas quirúrgicas (cirugía convencional y micrográfica deMohs). La finalidad de cualquier tratamiento es conseguir

Tabla 1: Clasificación TNM para los carcinomas espinocelulares cutáneos (American Joint Committee on Cancer)

Estadio Tumor (T) Ganglios regionales(N) Metástasis a distancia (M)

0 Tis (carcinoma in situ) N0 M0

I T1 (diámetro mayor < 2 cm) N0 M0

II T2 (> 2 cm y < 5 cm) o T3 (> 5 cm) N0 M0

III T4 (invasión en profundidad: hueso, músculo o cartílago) N0 M0

o

Cualquier T N1 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

ASPECTOS CLÍNICOS DE LOS TUMORES CUTÁNEOS NO MELANÓTICOS

113

la erradicación tumoral completa con el mínimo sacrificiode tejido sano. En las terapias de campo el efecto del trata-miento solamente se evalúa por la respuesta clínica y nece-sitan un seguimiento del paciente muy estrecho y prolonga-do para detectar precozmente una recidiva o unametástasis. El tratamiento quirúrgico se acompaña de unestudio histológico que permite un control objetivo del tu-mor y de los márgenes de resección.

1. CriocirugíaSe basa en el empleo de sustancias tópicas criogénicas

que producen temperaturas muy bajas (idealmente –50ºC),capaces de destruir las células. Las más usadas son el nitró-geno líquido, el helio líquido y el oxido nitroso2. El trata-miento puede realizarse sin anestesia, es barato y cosméti-camente aceptable.

La criocirugía puede indicarse en la queratosis actíni-ca, CBC superficial o nodular, CEC bien diferenciado y enpacientes en los que no es aconsejable el tratamiento qui-rúrgico.

Las contraindicaciones incluyen los tumores recurren-tes, lesiones con bordes mal definidos, tumores > de 15mm, subtipos histológicos agresivos y la crioglobulinemia.

Las tasas de recidiva son de 3,2% para los CBC y de7,5% para los CEC2. Sus efectos secundarios incluyen ede-ma, hipopigmentación y cicatrización prolongada. Su usoestá limitado por la falta de control histológico.

2. Electrodesecación y curetajeCon este método la masa tumoral se reseca con una

cureta. Los restos tumorales se eliminan calentando losmárgenes y el tejido subyacente con temperaturas elevadas.Es un método sencillo y barato que permite un buen con-trol en pacientes seleccionados.

Las indicaciones incluyen los CBC nodulares y superfi-ciales con bordes clínicamente bien definidos, la queratosisactínica y algunos CEC bien diferenciados. Está contraindi-cado en tumores > de 15 mm, mal delimitados, con subtipohistológico o localización agresivos y en portadores de mar-capasos.

Las tasas de recidiva son de 3,7% en CBC y de 7,7% enCEC. Como desventajas están la ausencia de control histo-lógico, la posibilidad de cicatrización lenta, la formación deuna escara hipertrófica y la hipopigmentación. No debeusarse cerca de un borde libre (por ejemplo labio) por laposibilidad de retracción de los tejidos.

3. RadioterapiaLa principal indicación de la radioterapia es como co-

adyuvante en el tratamiento de los tumores de alto riesgo.Así, se usa en combinación con la cirugía en el tratamientode tumores extensos, metástasis regionales y extensión ner-viosa. Otras indicaciones son la presencia de márgenes po-sitivos, como tratamiento de rescate y en algunos tumoresrecidivantes2.

De todos modos, no hay consenso sobre la utilidad dela radioterapia para mejorar la supervivencia ni el control

local de estos pacientes. Estudios realizados en pacientescon metástasis ganglionares y con invasión nerviosa mues-tran un aumento de la supervivencia a los 5 años si se com-binan cirugía y radioterapia en comparación con el empleoaislado de estos tratamientos2. Otros autores aconsejan unmanejo individualizado de los enfermos atendiendo a lapresencia de factores de alto riesgo y utilizan radioterapia(a nivel cervical y/o parotídeo) en el caso de ganglios posi-tivos10,11.

La radioterapia se ha usado como único tratamientoen tumores avanzados (T4 en distintas localizaciones de ca-beza y cuello) en los que la cirugía inicial no podía erradi-car el tumor o bien aportaba resultados estéticos más po-bres. En un estudio empleando esta modalidad detratamiento6 el control local fue del 53% y 49% y la supervi-vencia absoluta del 56% y 25% (porcentajes a los 5 y 10años respectivamente). Los autores citan como factores demal pronóstico la afectación ósea, nerviosa o de órganos vi-tales (como el ojo) y los tumores previamente tratados.

La radioterapia tiene una serie de desventajas comoson el riesgo de lesiones tisulares radioinducidas, la posibi-lidad de un crecimiento tumoral rápido en los tejidos irra-diados, la aparición de recidivas con comportamiento másagresivo, mayor riesgo de un segundo primario en pacien-tes jóvenes y la ausencia de estudio histológico2.

Las secuelas incluyen atrofia cutánea, alopecia, discro-mia, telangiectasia, xerostomía, radiocondritis, osteomielitis,destrucción ósea y lesiones oculares (cataratas, ojo seco, ce-guera).

La radioterapia está contraindicada en los enfermoscon Xeroderma pigmentosum y en las úlceras de Marjolin.

4. Tratamiento quirúrgicoEs la técnica de elección para estos tumores porque

permite una comprobación histológica objetiva del éxito deltratamiento. La cirugía debe ir dirigida al tumor primario ya las metástasis.

En el tratamiento del tumor primario pueden usarsediferentes técnicas dependiendo de la localización y de laextensión del carcinoma (piel, mucosa, hueso), requiriendoen ocasiones un abordaje multidisciplinar5. La descripción eindicaciones de las mismas se detalla en los diferentes capí-tulos de esta obra.

Los márgenes de resección deben ser adecuados paraevitar las recidivas. Se considera suficiente una resección de4-6 mm de piel normal. En tumores grandes, recidivantes,histológicamente agresivos o previamente mal resecados losmárgenes deben ser mayores, hasta de 2 cm (ver capítulo4).

Tratamiento de las metástasis regionales1. N0. No hay consenso sobre la realización de un va-

ciamiento profiláctico. En general no está recomendado. Al-gunos autores lo consideran justificado en tumores > 3 cm,infiltrantes, con histología agresiva o en una localizaciónanatómica de mal pronóstico (pabellón auricular). En estoscasos, el porcentaje de pacientes con invasión ganglionar yN0 clínico es superior al 24%11.

E. RUIZ DE GAUNA MARTÍN

114

2. N+. Vaciamiento cervical uni o bilateral, según la lo-calización del tumor respecto a la línea media. Puede serfuncional, en adenopatías móviles menores de 3 cm, o radi-cal. En el caso de afectación parotídea, la parotidectomíadebe completarse con un vaciamiento cervical (supraomo-hiodeo en el caso de cuello N0). El único criterio aceptadoque contraindica la cirugía es la fijación a la carótida.

3. Parotidectomía. La parotidectomía superficial estáindicada cuando hay afectación ganglionar a ese nivel y enel curso de un vaciamiento cervical por un tumor con ries-go de metástasis parotídeas (ver drenaje linfático). Aunqueexisten controversias al respecto, la parotidectomía total noestá justificada cuando no hay afectación ganglionar en ellóbulo profundo, porque no hay datos que demuestren unaumento del control local ni de la supervivencia. Las ramasdel facial deben respetarse siempre que sea posible10,11.

5. Otras modalidades de tratamiento2,4,12

- 5 Fluoruracilo. Indicado en el tratamiento de la que-ratosis actínica, CEC in situ y CBC superficial-multicéntricosin invasión folicular. No debe usarse en lesiones invasivas.

Para conseguir cifras de curación aceptables (80%) esnecesario un tratamiento prolongado durante 6-16semanas4.

- Láser CO2 y YAG, interferón, retinoides.- Terapia fotodinámica. Es una modalidad de trata-

miento experimental en el que se inyecta una sustancia fo-tosensibilizante (por ejemplo el THPC) que posteriormentese activa con luz (láser argón) y produce necrosis tumoral.Los resultados cosméticos son muy buenos pero faltan aúnestudios a largo plazo.

SEGUIMIENTO

En los tumores cutáneos no melanóticos el mayor ries-go de recidiva y de metástasis aparece durante los 5 prime-ros años. El 95% de las recidivas y el 96% de las metástasisen los epiteliomas y el 82% de las recidivas en los basalio-mas aparecen en este periodo. No obstante, la posibilidadde recidivas y de metástasis sigue presente a lo largo deltiempo.

El riesgo de desarrollar un segundo primario es de un50% en los 5 primeros años.

Estas cifras indican la necesidad de un seguimiento es-trecho de estos pacientes durante los 5 primeros años y re-visiones más espaciadas a partir de este periodo2.

En el estudio de las recidivas pueden ser necesariasbiopsias múltiples para determinar la extensión y pruebas

de imagen (TC y RMN), sobre todo en lesiones de alto ries-go y en aquellas con posibilidad de crecimiento en profun-didad y de invasión de órganos vitales (tumores periorbita-rios y de canto medial).

Cuando aparece una metástasis tardía, se debe descar-tar un segundo primario mediante examen físico, panen-doscopia, pruebas de imagen y biopsias randomizadas enlos lugares de localización más frecuente del posible tumorprimario9.

Referencias

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115

El melanoma es el tumor cutáneo más agresivo y elque ha tenido mayor aumento en su incidencia en los últi-mos años, entre 3 y 8% de incremento anual desde media-dos de los años 60.

Las cifras estimadas de casos nuevos y muertes pormelanoma en Estados Unidos en el año 2005 son las si-guientes1:

- Casos nuevos: 59580.- Muertes: 7700. Aunque la supervivencia ha ido aumentando paulati-

namente -actualmente la supervivencia global a los 5 añoses de alrededor del 85%-, este tumor sigue siendo la causadel 1% de todas las muertes por cáncer.

El melanoma cutáneo es más frecuente en individuosde raza blanca. En varones se presenta más frecuentementeen tronco, cabeza y cuello. En mujeres es más frecuente enlas extremidades, por lo que la supervivencia es algo mayoren ellas.

De todos los melanomas cutáneos, alrededor del 25%se localizan en cabeza y cuello, donde la distribución es co-mo sigue:

• Cara: 45%.• Cuello: 27%.• Cuero cabelludo: 12%.• Pabellón auricular: 8%.• Melanoma de mucosas: 6%.• Otros (coroides, meninges, etc.): 2%.

PATOGENIA

La radiación ultravioleta produce supresión del sis-tema inmunológico cutáneo, formación de radicales li-bres y mutaciones en el material genético de los melano-citos. Y aunque la dosis de exposición tiene efectoacumulativo, se ha comprobado que son las exposicionesintermitentes e intensas –sobre todo en la infancia y ado-lescencia– las que predisponen en mayor medida a pade-cer esta neoplasia. Las exposiciones solares moderadas y

continuas predisponen preferentemente a otros tipos decáncer de piel.

La incidencia es mayor en individuos de piel clara, contendencia a quemarse y no a broncearse tras exposición alsol (fototipo cutáneo I de Fitzpatrick).

Un individuo con historia familiar positiva de melano-ma tiene 1,7 veces más probabilidades de desarrollarlo quela población general, y el tumor tiende a aparecer en eda-des más precoces.

Durante los últimos años, se ha estado debatiendo so-bre la posibilidad de que el uso de protectores solares pu-diera incrementar la incidencia del melanoma, ya que lamayoría de ellos protegen contra los rayos UV-B y la mayorparte de la radiación solar que llega a la superficie terrestrees de tipo UV-A, y los filtros solares podrían dar una falsasensación de seguridad. Un meta-análisis de 18 estudiosconcluyó que no existe evidencia de tal riesgo4.

El síndrome del nevus atípico comprende un grupo delesiones que se heredan de manera autosómica dominante.Los individuos que lo padecen presentan múltiples nevicon tendencia a la displasia desde edades tempranas. Estesíndrome se asocia frecuentemente a transformaciones neo-plásicas, incluso sin coexistencia de exposición solar2.

EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Pese a que hay una infinidad de tipos de lesiones pig-mentadas, y que incluso tratándose de melanomas existencaracterísticas macroscópicas que los hacen muy distintosunos de otros –hasta un 8% de los melanomas son amela-nóticos- las lesiones malignas comparten algunas caracterís-ticas llamativas que deben ser tenidas en cuenta: la apari-ción de novo, el rápido aumento del tamaño, el sangrado oel prurito. Los llamados signos ABCD: Aspecto o superficieirregular, Bordes festoneados o irregulares, Color variable,no homogéneo, Diámetro mayor de 6 mm, son datos quesugieren que la lesión es maligna (Figura 1).

Cualquier lesión debe evaluarse en el contexto clínico delpaciente: ciertos datos como la historia familiar, presencia demúltiples nevus displásicos, antecedentes de quemaduras so-lares severas o muy numerosas y la edad avanzada, aumentanel índice de sospecha respecto a una lesión determinada.

Ya que el melanoma es capaz de simular múltiples ti-pos de lesiones, se han desarrollado métodos que ayudan a

Correspondencia: Óscar Arenas BritezServicio de Otrorrinolaringología.Complejo Hospitalario La Mancha Centro.Avda. de la Constitución, 3.13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

Melanomas de cabeza y cuello

O. Arenas BritezEspecialista en Otorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Hospital Virgen de Altagracia(Manzanares). Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 115-120

O. ARENAS BRITEZ

116

identificarlos más precozmente y con mayor exactitud, co-mo la fotografía de alta resolución y el estudio de imagencomputerizado, así como la microscopía de epiluminiscen-

cia (MEL), en la que se utiliza la luz polarizada o una pelí-cula de aceite que permiten ver las capas subyacentes al es-trato córneo de la piel y ayudan a discriminar lesiones me-lánicas de lesiones de otra estirpe celular.

En el área de cabeza y cuello hay tres formas clínicasde melanoma: el melanoma nodular (Figura 2), el melano-ma de extensión superficial, caracterizado por un rápidocrecimiento radial (Figura 3), y el melanoma léntigo malig-no (Figura 4).

EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: TÉCNICAS DEBIOPSIA

La biopsia del melanoma es la clave para el diagnósti-co. Al tratarse de un tumor de alta agresividad y localizadoen cabeza y cuello, la biopsia no debe realizarse de formaimprovisada. Por un lado no debe comprometer innecesa-riamente las estructuras, su vascularización y drenaje, dan-do cabida a futuras ampliaciones de bordes y técnicas ad-yuvantes de diagnóstico si fuera el caso. Por otro lado, sedebe considerar que muchas de las lesiones pigmentadasson benignas, por lo que el resultado estético también debeser un factor a tener en cuenta.

La biopsia se puede realizar mediante dos técnicas,aplicables según las características de la lesión y su localiza-ción.

Biopsia por excisión: consiste en la eliminación de lalesión con márgenes de tejido clínicamente sano (incluso enprofundidad) de entre 1 y 3 mm de extensión. La pieza qui-rúrgica debe incluir parte de la grasa subcutánea. En cabezay cuello se realizan resecciones fusiformes o romboidalescon cierre directo y aceptable resultado cosmético. Siempreque sea posible la resección debe realizarse siguiendo las lí-neas de tensión de la piel y a lo largo del drenaje linfáticode la zona, lo cual asegura un resultado cosmético acepta-ble y no impide la realización de técnicas de estadiaje loco-rregional (véase más adelante). Éste es el mejor método pa-

Figura 1. Melanoma mostrando las características típicas: Asimetría, Bordesirregulares, Color heterogéneo y elevación central exudativa.

Figura 2. Melanoma nodular. Se presentan como un nódulo desde el comienzo,son generalmente oscuros y heterogéneos. Es la forma clínica de mayoragresividad y tendencia a las metástasis.

Figura 3. Melanoma de extensión superficial. Es la forma más frecuente.Presentan un crecimiento radial rápido. Es frecuente la existencia de un nóduloexudativo y hemorrágico en el momento de la primera consulta.

Figura 4. Melanoma léntigo maligno. Se presentan generalmente en la terceraedad, con predomino en mujeres, como una mácula hiperpigmentada decoloración variable. Las localizacions preferentes son la mejilla y el áreatemporal. Son lesiones de crecimento radial y larga evolución (20 – 30 años) enlas que coexisten áreas de regresión y crecimiento.

MELANOMAS DE CABEZA Y CUELLO

117

ra resecar la lesión sospechosa en su totalidad y obtenermaterial para el estudio histopatológico. Las biopsias me-diante "punch", siempre que el diámetro del trócar utiliza-do sea superior al de la lesión y lleguen hasta la profundi-dad adecuada, son válidas y sencillas de realizar, aunquedejan un peor resultado estético.

Biopsia por incisión: En principio no está indicada,salvo en lesiones muy extensas y en zonas cuya funciónpuede quedar comprometida en caso de biopsia excisional(por ejemplo párpados). Consiste en resecar solamente unaparte del tumor. En el caso del melanoma se debe tomaruna biopsia de la parte más sobreelevada y pigmentada, alo largo del eje longitudinal de la lesión y siempre hasta elnivel del tejido adiposo subcutáneo. Se corre el riesgo de noobtener un material tisular suficiente para la microestadifi-cación. Existen estudios que aseguran que una biopsia inci-sional en el melanoma empeora el pronóstico y aumenta elíndice de recidiva local3,5. Por todo ello este tipo de biopsiasse realiza de forma excepcional.

CASOS ESPECIALES

Una lesión sospechosa en pacientes con antecedentesfamiliares o que hayan tenido un melanoma se podría extir-par de entrada, con los márgenes considerados adecuados

para la localización y el tamaño de la misma. Este procedi-miento sirve como técnica de biopsia inicial y a la vez trata-miento definitivo.

Las biopsias por curetaje o "afeitado" que consiste enla exéresis de la porción epidérmica del tumor están abso-lutamente contraindicadas en lesiones sospechosas de mela-noma, ya que no puede determinarse de forma fiable el es-pesor tumoral.

Antes de realizar cualquier biopsia se deben explorarlos territorios ganglionares adyacentes a la lesión y dejarloreseñado en la historia clínica. En algunos casos, la reaccióninflamatoria producida por la biopsia produce adenopatíasque podrían inducir a errores en el estadiaje.

PRONÓSTICO Y ESTADIAJE

El pronóstico del melanoma depende básicamente dedos factores: el espesor del tumor primario y la presenciade metástasis ganglionares regionales. Otros factores quedeterminan la supervivencia son la ulceración de la lesiónprimaria, el índice de mitosis, la presencia de regresión, elsexo, la edad del paciente y la localización.

Actualmente se utiliza el sistema de estadiaje TNM(Tabla 1) de la AJCC (American Joint Comittee on Cancer) mo-dificado en el año 200210, en el cual, además de los clásicos

Figura 5. Diagrama de flujo: Manejo del melanoma. Modificado de Tsao H, Atkins MB, Sober AJ. Management of cutaneous melanoma. N Engl J Med 2004; 351:998-1012.

Lesión sospechosa

Biopsia excisional

Melanoma in situ Espesor ≤ 1 mm Espesor ≤ 1 mm y nivel Espesor de 1,01 a 2,0 mm Espesor de 1,01 a 2,0 m Espesor ≥ 4 mm de Clark ≥ IV o ulceración

Margen de 0,5 cm Margen de 1,0 cm Margen de 1,0 cm Margen de 1,0 a 2,0 cm Margen ≥ 2 cm

-Vigilancia Valorar biopsia del ganglio Vigilancia

centinela- + -

Sospecha de enfermedad PAAF o Biopsia abierta + Vaciamiento ganglionar + Sospecha de enfermedad PAAF guiada por TAC ganglionar y estadiaje visceral o biopsia abierta

Interferón alfa o Solitaria o aislada Diseminadaensayo clínico Valorar resección

-

O. ARENAS BRITEZ

118

estadios basados en los niveles de invasión (Wallace Clark,1969) y profundidad en milímetros (Alexander Breslow,1975) se incluyen otros criterios que orientan el estadiaje ydeterminan el tratamiento más adecuado. Así, por primeravez se reflejan las implicaciones pronósticas de la ulcera-ción del tumor primario, la presencia de micro metástasis(pN+) en los ganglios de la zona linfoportadora y los nive-les de LDH en la enfermedad avanzada.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DELMELANOMA PRIMARIO DE CABEZA Y CUELLO

El tamaño idóneo de los márgenes de resección del tu-mor primario ha sido motivo de muchas discusiones a lolargo de los últimos 25 años. Hasta hace algunas décadas,se consideraba apropiado un margen de 5 cm de tejido sa-no. Se ha comprobado mediante varios estudios retrospecti-vos que las recidivas son muy raras con márgenes de 2 cmy que resecciones con márgenes mayores de 4 cm no apor-tan mejores resultados en cuanto a supervivencia y tasas derecidiva local.

También se puso en evidencia que la profundidad dela lesión -en milímetros- es el factor que debe determinar eltamaño de los márgenes quirúrgicos.

Por todo ello se ha llegado al consenso de que la exé-resis definitiva del tumor debe llevarse a cabo entre las 4 y6 semanas tras la resección inicial, dejando un margen entre1 y 2 cm dependiendo del espesor del tumor (Tabla 2).

En general, todos los melanomas, sean éstos in situ o

invasivos, deben resecarse con márgenes libres. En la cara,sin embargo, puede resultar difícil resecar la lesión con losmárgenes adecuados para el espesor de la misma, cuandose encuentra cerca de los ojos, la boca o la nariz. Se podríanflexibilizar ligeramente los criterios y resecar el tumor lomás cerca posible del margen considerado ideal para su es-pesor, puesto que existe evidencia9,14 de que en pacientescon melanomas con 1 mm o más de espesor y resecadoscon márgenes algo más estrechos se han visto índices leve-mente mayores de recidiva local, pero sin afectar en la su-pervivencia a largo plazo.

La cirugía micrográfica de Mohs podría ser una alter-nativa a la excisión con amplios márgenes, como se ha vis-to en resultados preliminares de estudios en los que se handescrito índices aceptablemente bajos de recidiva local15.

TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOSREGIONALES

La lógica que ha justificado el tratamiento de los gan-glios linfáticos regionales parte de la premisa que afirmaque las células del melanoma invaden las estaciones gan-glionares adyacentes a la lesión primaria antes de disemi-narse a distancia. Por ello el vaciamiento ganglionar precozpodría prevenir la diseminación a distancia. Han sido dise-ñados cuatro estudios prospectivos para validar esta hipó-tesis6-9. En ninguno de ellos se ha demostrado un aumentode la supervivencia global en pacientes a los que se les harealizado un vaciamiento de este tipo.

Tabla 1: Estadiaje del melanoma según la AJCC. Año 2002

0 Melanoma in situIA Tumor de espesor ≤ 1,0 mm sin ulceración y nivel de Clark II o III IB Tumor de espesor < 1,0 mm con ulceración o nivel de Clark IV o V, o tumor de entre 1,01 y 2,0 mm de espesor sin ulceración.IIA Tumor de espesor entre 1,01 y 2,0 mm con ulceración o tumor de entre 2,01 y 4,0 mm de espesor sin ulceración.IIB Tumor de espesor entre 2,01 y 4,0 mm con ulceración o tumor ≥ 4,0 mm sin ulceración.IIC Tumor de espesor > 4,0 mm con ulceración.IIIA Tumor de cualquier espesor sin ulceración y 1-3 ganglios microscópicos.IIIB Tumor de cualquier espesor con ulceración y 1-3 ganglios microscópicos o

tumor de cualquier espesor sin ulceración y 1-3 ganglios macroscópicos o tumor de cualquier espesor con o sin ulceración y satelitosiso metástasis en tránsito sin metástasis a distancia.

IIIC Tumor de cualquier espesor con ulceración y ya sea 1-3 ganglios macroscópicos o satelitosis o metástasis en tránsito sin metástasis adistancia o tumor de cualquier espesor con ≥ 4 ganglios o satelitosis o metástasis en tránsito con metástasis a distancia.

IV Tumor de cualquier espesor, cualquier número de ganglios y metástasis a distancia en: piel, tejido celular subcutáneo o metástasis

viscerales.

Tabla 2: Márgenes de seguridad de acuerdo al espesor tumoral y técnicas de diagnóstico y tratamiento adyuvantes

Espesor tumoral Márgenes libres (en cm) Comentarios

Melanoma in situ 0,5 Considerar RT en pacientes ancianos con lentigo maligno

< 2 mm (pT1-2N0M0) 1 Si el espesor tumoral es > 1 mm: Buscar ganglio centinela

> 2 mm (pT3-4N0M0) 2 Ganglio centinela

Interferón alfa

MELANOMAS DE CABEZA Y CUELLO

119

En caso de ganglios clínicamente negativos, el espesordel tumor primario determina la probabilidad de metásta-sis. El melanoma in situ, por definición, no tiene potencialmetastásico significativo. En tumores de espesor inferior aun milímetro el riesgo de metástasis ganglionares es míni-mo (<5%) y el tratamiento de los ganglios regionales no es-tá indicado.

Los casos que, al menos en teoría, serían los mayoresbeneficiados por un tratamiento con vaciamiento regionalelectivo serían aquellos melanomas con espesor intermedio(entre 1 mm y 4 mm) que tienen alrededor del 25% de inci-dencia de diseminación regional microscópica y entre 3% y5% de riesgo de metástasis a distancia. El vaciamiento gan-glionar de tumores clínicamente negativos y microscópica-mente positivos no ha demostrado aumento significativo enla tasa de supervivencia a largo plazo, pero se realiza paraidentificar los pacientes con elevado riesgo para desarrollarenfermedad sistémica que pueden ser candidatos a trata-mientos adyuvantes.

En 1992, Morton16 propuso la técnica del ganglio centi-nela para evaluar la invasión de los ganglios locorregiona-les mediante un procedimiento mínimamente invasivo ba-sado en que el drenaje linfático de un tumor pasaprimeramente por un ganglio llamado centinela antes deseguir hacia los demás ganglios de la zona. En teoría, si elganglio centinela es negativo, los demás ganglios no suelentener invasión tumoral.

Una vez identificado el ganglio centinela mediante lainyección de un colorante (azul isosulfán) y un radioisóto-po (Tc99), se biopsia y se examina histológicamente. Si elganglio contiene células tumorales, se procede a realizar unvaciamiento ganglionar más extenso.

En cabeza y cuello, el principal problema son los gan-glios parotídeos. La parótida puede ser asiento de un gan-glio centinela hasta en el 40% de los casos, en los que seránecesaria una parotidectomía como parte del vaciamiento.Debido a que son frecuentes los "saltos" en el drenaje linfá-tico facial y cervical se puede aumentar la especificidad dela prueba mediante PAAF o técnicas de PCR.

TRATAMIENTO DEL MELANOMA EN ESTADIOAVANZADO

El tratamiento del melanoma con citotóxicos está indi-cado en pacientes con enfermedad avanzada (estadio IV) yno susceptibles de tratamiento quirúrgico. La respuesta a lamayoría de los agentes utilizados puede ser consideradaanecdótica (inferior al 5%) y además suele ser transitoria.

Dacarbacina, temozolomida y fotoemustina tienen ín-dices de respuesta entre 18-24% de forma aislada, con remi-sión completa menor al 5%12,13.

No se ha comprobado que ninguno de los fármacosutilizados en los ensayos clínicos mejoren la supervivencia,y todos ellos se asocian a una elevada toxicidad, lo cual li-mita aún más su uso.

La inmunoterapia está aprobada por la FDA desde1998. Se utiliza el interferón alfa-2, y la interleuquina 2, a

altas dosis. Suelen producir respuestas sostenidas en alre-dedor del 16% de los pacientes11.

EL PAPEL DE LA RADIOTERAPIA

Clásicamente, los melanomas eran considerados tumoresradiorresistentes, debido a una gran capacidad de reparacióncelular del daño ocasionado por la radiación. Recientementese han publicado resultados esperanzadores de protocolos enlos que se ha modificado el fraccionamiento sin alterar la do-sis total de radiación. Aún así, el papel de la radioterapia se-ría modesto y en casos seleccionados. Se ha comprobado, porejemplo, el beneficio de la radioterapia en pacientes con va-ciamiento ganglionar positivo y extensión extracapsular.También es eficaz en el tratamiento paliativo del dolor en me-tástasis óseas, medulares y cerebrales múltiples.

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O. ARENAS BRITEZ

120

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121

INTRODUCCIÓN

Con fines prácticos se pueden distinguir dos grandesgrupos de neoplasias cutáneas: los tumores no melanóticosy el melanoma cutáneo.

Para elegir la mejor opción terapéutica en estos tumo-res es necesario conocer su comportamiento clínico, histoló-gico y biológico así como las condiciones del paciente y laexperiencia del cirujano. Son de gran importancia los con-ceptos técnicos relativos a los márgenes de resección y lahistología intraoperatoria, objetivo de este capítulo. En elúltimo apartado se hará referencia a la cirugía micrográficade Mohs, específicamente creada para el tratamiento de lostumores cutáneos.

MÁRGENES DE LA RESECCIÓN

El objetivo del tratamiento de las neoplasias es estable-cer el equilibrio entre la extirpación completa del tumor, laprevención de recidivas y la obtención de resultados estéti-cos y funcionales satisfactorios. La definición de los límitesde la resección es la cuestión fundamental en este sentido.

Tumores cutáneos no melanóticos

Los márgenes tradicionalmente recomendados oscilanentre 2 y 15 mm, sin que esta recomendación se base en laevidencia científica. Existen pocos trabajos que relacionen elmargen microscópico con el riesgo de recidiva. Damon ycols.2, en un estudio prospectivo sobre 150 tumores de piel(65% basaliomas, 25% carcinomas epidermoides y 15% lesio-nes benignas o premalignas) concluyeron que el margenmacroscópico óptimo es de 4 mm para el 96% de basaliomasy el 97% de carcinomas epidermoides. Pascal y cols.3 estu-diaron 143 basaliomas no multifocales con un seguimientomayor de 5 años. Establecieron que la probabilidad de reci-diva es de 1,2% con márgenes microscópicos mayores de 0,5mm, 12% con márgenes inferiores a 0,5 mm y 33% con mar-

gen microscópico afectado. Gooding y cols.4, en un estudiosimilar, establecieron una probabilidad de recidiva de 35%en basaliomas no multifocales con márgenes afectados. Liuy cols.5 diferenciaron la afectación de los márgenes lateralesy la de los profundos, con una probabilidad de recidiva de17% para la primera, y de 33% para la segunda. Estos estu-dios sugieren que el riesgo de recidiva está directamente re-lacionado con el margen de resección. De la evidencia apor-tada por estos trabajos se deduce que es seguro un margenmicroscópico de 0,5 mm y un margen macroscópico de almenos 4 mm. Esta norma general debe matizarse conside-rando algunos aspectos relativos al tumor:

1) Subtipo histológico:• Basalioma: de los 4 subtipos de basalioma, la forma

nodular es la de menor índice de recidivas, aunque su diag-nóstico clínico es difícil y, por tanto, no influye en la plani-ficación de los márgenes. La forma más agresiva es esclero-sante o morfeiforme, con una media de 7 mm de extensiónsubclínica, es decir, más allá de los márgenes macroscópi-cos6. Por ello, se recomienda confirmar histológicamente lasospecha clínica de esta variedad de tumor y comprobar losmárgenes quirúrgicos mediante biopsias intraoperatorias.

• Carcinoma epidermoide: está demostrado que, a pe-sar de extirparse con los márgenes recomendados, el carci-noma epidermoide tiene una tasa más alta de recidivas queel resto de tumores cutáneos no melanóticos. El grado dediferenciación celular es el determinante del potencial derecidiva y/o metástasis. Sin embargo, no existen publicacio-nes sobre el carcinoma epidermoide que relacionen, de for-ma aislada, los márgenes quirúrgicos con la probabilidadde recidiva.

2) Tamaño del tumor: Rintala y cols.7 no encontraronrelación entre el tamaño tumoral y el riesgo de recidiva pa-ra el basalioma. Koplin y Zarem8, sobre una larga serie debasaliomas recidivantes, recomendaron márgenes de 2 mmpara basaliomas menores de 1 cm y de 3-4 mm para lesio-nes mayores de 1 cm. Brodland y Zitelli9, en un estudioprospectivo sobre 111 pacientes con carcinoma epidermoidecutáneo, recomendaron márgenes de 4 mm para lesionesmenores de 2 cm, y de al menos 6 mm para las mayores de2 cm.

3) Localización del tumor: la mayor frecuencia de reci-diva de los tumores cutáneos de cabeza y cuello se justificapor la presencia de vías de fácil extensión tumoral: planos

Correspondencia: F. García AlcántaraServicio de Otorrinolaringología.Complejo Hospitalario La Mancha Centro.Avda. de la Constitución, 3.13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

Principios técnicos de la resección de tumores cutáneos

F. García Alcántara, A. S. Mohamed YousseffEspecialistas en Otorrinolaringología. Facultativos Especialistas de Área. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan.Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 121-125

F. GARCÍA ALCÁNTARA ET AL.

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fasciales, puntos de fusión embriológicos, pericondrio, pe-riostio y haces neurovasculares, que determinan ciertas áreasfaciales de alto riesgo (Figura 1). Por ello, Brodland y Zitelli9

propusieron márgenes de al menos 6 mm para el carcinomaepidermoide cutáneo cérvicofaciales, independientemente desu tamaño. La tendencia involuntaria del cirujano a reducirlos márgenes en esta región, por razones estéticas y funcio-nales es otra posible causa de recidivas.

4) Multifocalidad: En tumores multifocales, deben am-pliarse los márgenes. Entre ellos destacan el carcinoma se-báceo (5-10 mm), la enfermedad de Paget (5 mm) y el carci-noma de células de Merkel (20-50 mm)10,11.

Los márgenes de seguridad recomendados para otrostumores infrecuentes se reflejan en la Tabla 1.

Melanoma cutáneo

Clásicamente, los márgenes recomendados para el me-lanoma cutáneo oscilan entre 10 y 20 mm. Gregory y cols.14,en su estudio sobre 625 pacientes con melanoma cutáneoprimario de cabeza y cuello, recomiendan los siguientesmárgenes macroscópicos para conseguir las mismas tasasde resección completa que con la cirugía micrográfica deMohs (97%):

a) Melanoma in situ y melanoma de espesor menor de1 mm: 9 mm de margen.

b) Melanoma de espesor entre 1 y 4 mm: 12 mm demargen.

c) Melanoma de espesor mayor de 4 mm: más de 12mm de margen.

La OMS recomienda un margen de 5 mm para el me-lanoma in situ, 10 mm para melanomas de espesor menorde 1,5 mm, y 20 mm para melanomas de espesor mayor de1,5 mm. En referencia a los apartados anteriores, se entien-de que el margen recomendado es el macroscópico, y queel espesor del tumor se ha obtenido tras estudio histológicode una muestra extirpada con al menos 3 mm de margen.

Existen dos particularidades en el melanoma que lo di-ferencian del resto de neoplasias cutáneas:

1º) En las localizaciones más habituales del melanomalos márgenes del tumor están frecuentemente enmascara-dos por otras lesiones inducidas por la luz solar (léntigossolares, queratosis seborreicas y queratosis actínicas).

2º) Los melanomas en estas regiones suelen ser amela-nóticos en la periferia, lo que impide reconocer áreas poten-cialmente afectadas y dificulta la planificación de los már-genes quirúrgicos.

Estas dos características suponen una dificultad añadi-da a la extirpación del melanoma con los márgenes reco-mendados. La cirugía micrográfica de Mohs trata de ven-cerla utilizando métodos específicos de corte y el examenmicroscópico intraoperatorio de la totalidad de los márge-nes14. Esta cirugía se comentará más ampliamente en otroapartado.

Recomendaciones

Las consideraciones anteriores quedan reflejadas en elestudio prospectivo de Damon y cols.2, sobre 150 tumoresde piel. Las recomendaciones de estos autores, que puedenservir de recapitulación de todo lo anterior son:

• Extirpar con márgenes de al menos 4 mm los tumo-res cutáneos no melanóticos con diámetro superior a 20mm.

• Utilizar el microscopio intraoperatoriamente paraplanificar los márgenes de resección.

• Orientar los límites de la pieza quirúrgica con sutu-ras u otros marcadores.

• Realizar biopsia intraoperatoria antes de extirpar eltumor en las siguientes situaciones:

Figura 1. Zonas de alto riesgo de recidiva para los tumores malignos faciales.

Tabla 1: Márgenes recomendados para tumores cutáneos no melanóticos poco frecuentes

Tipo de tumor Margen recomendado

Queratosis actínica 2 mm26

Enfermedad de Bowen 5 mm27

Enfermedad de Paget extramamaria 5 mm28

Carcinoma de células de Merckel 20 – 50 mm10, 11

Dermatofibrosarcoma protuberans Más de 30 mm, extirpando el primer plano anatómico libre en profundidad12

Histiocitoma fibroso maligno Más de 30 mm13

Leiomiosarcoma 30 – 50 mm28

PRINCIPIOS TÉCNICOS DE LA RESECCIÓN DE TUMORES CUTÁNEOS

123

a) cuando existen dudas sobre la malignidad de la le-sión;

b) cuando el diagnóstico clínico es de basalioma escle-rosante o morfeiforme;

c) cuando la conservación de tejido es muy importan-te.

• Hacer constar en el informe anatomopatológico ladescripción del patrón de crecimiento tumoral y la distan-cia microscópica de los márgenes de resección. Ello deter-minará la necesidad de un segundo tiempo quirúrgico.

Con estas directrices, en el 96% de basaliomas y carci-nomas epidermoides se consigue la extirpación completadel tumor con márgenes óptimos y en la primera cirugía2.

HISTOLOGÍA INTRAOPERATORIA

Las biopsias intraoperatorias pueden aumentar la se-guridad de la resección quirúrgica en ciertos casos. El exa-men de los cortes por congelación limita la eficacia del es-tudio. Por lo tanto, es necesario establecer objetivamente lafiabilidad de la prueba para establecer las indicaciones enque las biopsias intraoperatorias aportan un beneficio parael tratamiento.

Las biopsias intraoperatorias tienen especial relevanciaen dos situaciones: cuando se prevé que el tumor puedetratarse mediante excisión simple y cierre directo, pero,bien por su tamaño, o bien por su localización, se requiereajustar los márgenes quirúrgicos y cuando se necesitan in-jertos libres o colgajos de piel para reconstruir el defecto,que pueden ocultar y retrasar el diagnóstico de una even-tual recidiva. Esto ocurre en tumores grandes y en áreasdonde el cierre directo acarrearía una importante repercu-sión funcional y estética.

Según esto, sólo se podría evitar el empleo de biopsiasintraoperatorias en tumores pequeños o en áreas de escasaimportancia funcional y estética. En nuestra práctica, sólose recurre a la biopsia intraoperatoria cuando existen dudassobre los márgenes basadas en el juicio clínico. Manstein ycols.18 muestran que la valoración clínica puede ser tan se-gura como la histología intraoperatoria y recomiendan suuso en la extirpación de recidivas y cuando es necesario re-construir el defecto. En las grandes resecciones recomien-dan diferir la reconstrucción hasta comprobar histológica-mente los bordes, habitualmente no más de 24 horas.

Respecto a la concordancia entre la histología intraope-ratoria y diferida, Dinardo y cols.15, en un estudio prospecti-vo sobre 80 pacientes con carcinoma mucoso de cabeza ycuello, encontraron una concordancia del 98,3%, con unasensibilidad del 88,8% y una especificidad del 98,9%. Elanálisis intraoperatorio no detectó el 40% de casos con már-genes positivos en el estudio diferido, ni el 100% de casosen los que, aunque los márgenes fueran negativos, se situa-ban a menos de 5 mm del borde tumoral. Por tanto, la con-cordancia absoluta fue del 71,3% (sensibilidad, 34,3%; espe-cificidad, 100%). Manstein y cols.18, en un estudioretrospectivo sobre 60 pacientes con tumores cutáneos, esta-blecieron una correlación del 85%, que descendía al 72% si

se consideraban positivos los márgenes situados a menosde 1 mm del límite tumoral. En otras series15-18, la concor-dancia global oscila entre el 71% y el 99%, sin grandes dife-rencias relativas al tipo histológico.

En cuanto al coste económico de la histología intraope-ratoria, Dinardo y cols.15, estiman un coste por paciente de3.123 dólares, con una razón coste/beneficio de 20:1.

Como conclusión, la histología intraoperatoria, aunquees altamente específica, sólo es moderadamente sensible. Siademás se asume su alto coste, parece apropiado reservarlapara casos bien seleccionados.

CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS

La cirugía micrográfica fue desarrollada por FrederickE. Mohs en 193020 y se popularizó a partir de 1970. En suconcepción original, el cirujano actuaba también como pató-logo, examinando histológicamente la pieza. La tendenciaactual es repartir funciones entre las distintas disciplinas. Elestudio histológico intraoperatorio es el que determina si lacirugía debe proseguir o no.

La literatura basa la virtud de la cirugía micrográficade Mohs en dos hechos:

1) Unas tasas de curación en el cáncer de piel del99,9% a los 5 años19,21,22.

2) Máxima conservación de tejido, ya que no utiliza losmárgenes de resección arbitrarios, sino los mínimos márge-nes necesarios para extirpar la lesión de forma completa.

Sin embargo, la técnica requiere gran especialización,prolonga de forma considerable el tiempo quirúrgico e in-crementa el coste económico. Smeets y cols.23 no encuentrandiferencias estadísticamente significativas en cuanto a reci-divas entre la cirugía micrográfica de Mohs y las técnicasconvencionales, tanto en basaliomas primarios como en re-cidivas. Todo ello induce a pensar en una escasa cabida dela cirugía de Mohs en los sistemas sanitarios públicos ac-tuales.

Técnica quirúrgica en la cirugía micrográfica de Mohs19,20

La gran ventaja de la cirugía micrográfica de Mohs esla posibilidad de examinar la totalidad del borde quirúrgicogracias a la orientación de los cortes histológicos paralela-mante a la superficie de la piel. En la técnica convencionalla fracción del márgen que se examina es mínima.

Se realizan ampliaciones selectivas repetidas del bordequirúrgico, hasta que se consiguen márgenes libres de infil-tración tumoral. La técnica se muestra en la Figura 2.

Indicaciones de la cirugía micrográfica de Mohs

Esta cirugía ofrece las mejores tasas de curaciones entumores cutáneos con un patrón de crecimiento contiguo ypoca capacidad metastásica19. Sin embargo, su empleo pare-ce también apropiado en tumores de alto riesgo, bien porsu localización, o por su comportamiento agresivo. Las in-dicaciones son las siguientes19,20:

F. GARCÍA ALCÁNTARA ET AL.

124

Indicaciones globalmente aceptadas:• Recidiva de basalioma: para determinar la extensión

del tumor en las cicatrices de la cirugía previa.• Basaliomas en localizaciones anatómicas de alto ries-

go (Figura 1).• Subtipos histológicos de basalioma localmente agre-

sivos: morfeiforme, esclerosante, infiltrante y queratinizan-te. En todos ellos, las tasas de recidiva con cirugía micro-gráfica de Mohs son inferiores a las obtenidas con cirugíaconvencional19,20,24.

• Tumores cutáneos de gran tamaño: el tamaño tumo-ral se relaciona directamente con la tasa de recidiva, inde-pendientemente del tipo de tratamiento. Sin embargo, la ci-rugía micrográfica de Mohs permite conservar más cantidadde tejido y ofrece más garantías de resección completa, tantoen el basalioma como en el carcinoma epidermoide.

• Tumores cutáneos con márgenes clínicos mal defini-dos.

• Basaliomas con extirpación incompleta: son los basa-liomas extirpados con márgenes positivos o con márgenes li-bres pero de menos de 1 campo microscópico de alta resolu-ción, con tasas de recidiva del 33% y 12% respectivamente20.

• Tumores sobre piel irradiada.• Tumores en regiones estéticas importantes.• Carcinoma epidermoide: la cirugía micrográfica de

Mohs ofrece las mejores tasas de curación para estos tumo-res (97%), incluso en los casos con invasión perineural24.

Indicaciones controvertidas:• Dermatofibrosarcoma Protuberans: es un tumor lo-

calmente muy agresivo, aunque raramente metastatiza. Ladificultad para identificar las células del dermatofibrosarco-ma protuberans en cortes por congelación hace controverti-do el empleo de la cirugía de Mohs.

• Melanoma maligno: la interpretación microscópicade las células del melanoma en cortes por congelación estan difícil como con el dermatofibrosarcoma protuberans.Sin embargo, se están comenzando a aplicar procedimien-tos inmunohistoquímicos que tratan de solventar este pro-blema25. Gregory y cols.14 publicaron tasas de recidiva localdel 0,2% para el melanoma cutáneo tratado con cirugía mi-crográfica de Mohs, frente al 9% con cirugía convencional.

Referencias

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10. Andrew JE, Silvers DN, Lattes R. Merckel cell carcinoma. In Fried-man RJ, Rigel DS, Kopf AW, et al (eds): Cancer of the skin. Phila-delphia, WB Sauders, 1991, pp 288-295.

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12. Roses FD, Valensi Q, LaTrenti G. Surgical treatment of dermatofi-brosarcoma protuberans. Surg Gynecol Obstet 1986;162:449.

13. Ogura JH, Toomey JM, Setzen M, Sobol S. Malignant fibrous his-tiocytoma of the head and neck. Laryngoscope 1980;90:1429-1440.

14. Gregory MB, Brodland DG, Ren D, Zitelli JA. Cutaneous head andneck melanoma treated with Mohs micrographic surgery. J AmAcad Dermatol 2005;52(1):92-100.

15. Dinardo LJ, Lin J, Karageorge LS, Powers CN. Accuracy, utility andcost of frozen section margins in head and neck cancer surgery.Laryngoscope 2000; 110(10):1773-1776.

16. Van der Meer GT, Willemse F, Marck KW. Low 5-year recurrencerate after surgical excision of 126 basal cell carcinomas with frozensection analysis upon indication. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1409-1413.

17. Gephardt GN, Zarbo RJ. Interinstitutional comparison of frozensection consultations. A College of American Pathologists Q-probesStudy of 90.538 cases in 461 institutions. Arch Pthol Lab Med 1996;120:804-809.

18. Manstein ME, Manstein CH, Smith R. How accurate is frozen sec-tion in skin cancers?. Annals of Past Surg 2003;50(6):607-609.

19. Pearon GL. The role of Mohs micrographic surgery in the manage-ment of skin cancer and a perspective on the management of thesurgical defect. Clin Plastic Surg 2004;31:5-31.

20. George JH. Mohs micrographic surgery. Otolaryngol Clin of NorthAm 1990;23(5):845-864.

21. Mohs FE. Carcinoma of the skin. A summary of therapeutic results.

Figura 2. Técnica micrográfica de Mohs. 1. La pieza se extirpa inclinando elbisturí 45º, en forma de "plato sopero", con márgenes ajustados. 2. Se eliminatodo el volumen del tumor. 3. La pieza se divide en partes que se numeran. Seregistra la orientación de las piezas, en relación al paciente y al defecto. 4. Lapieza se invierte, de modo que la zona profunda quede en la superficie de corte.5. La pieza se comprime y se congela. 6. Se realizan cortes por congelaciónparalelos a la superficie; de este modo se examina todo el contorno de la pieza.Cuando se detecta afectación del borde quirúrgico, se extirpa la zonacorrespondiente y se repite todo el proceso hasta que se comprueba que todos losbordes están libres.

PRINCIPIOS TÉCNICOS DE LA RESECCIÓN DE TUMORES CUTÁNEOS

125

In: Chemosurgery: microscopically controlled surgery for skin can-cer. Charles CT. ed; 1978. p. 153-164.

22. Tromovitch TA, Stegman SJ. Microscopic-controlled excision of cu-taneous tumors. Chemosurgery fresh tissue technique. Cancer 1978;41:653-658.

23. Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CED,Nieman FH, et al. Surgical excision vs Mohs micrographic surgeryfor basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial.Lancet 2004;364:1766-1772.

24. Vuyk HD, Lohuis PJ. Mohs micrographic surgery for facial skincancer. Clin Otolaryngol 2001;26:265-273.

25. Jimenez FJ, Grichnik JM, Buchanan MD, Clark RE. Inmunohistoche-

mical tecniques in Mohs micrographic surgery: Their potential usein the detection of neoplastic cells masked by inflammation. J AmAcad Dermatol 1995;32(1):89-94.

26. Dodson J, DeSpain J, Hewett J, Clark DP. Malignant potential of ac-tinic keratoses and the controversy over treatment: A patient-orien-ted perspective. Arch Dermatol 1991;127:1029-1031.

27. Callen JP. Bowen’s disease and internal malignant disease. ArchDermatol 1988;124:675.

28. Guichardt S. Chirugie des tumeurs cutanées. En Encyclopédíe Mé-dico Chirurgicale. Techniques chirurgicales Chirurgie plastique re-constructrice et esthétique. Vol I: Editor: Éditions scientifiques etmédicales Elsévíer. Ed. Elsévier, Paris, 1999.

121

INTRODUCCIÓN

Con fines prácticos se pueden distinguir dos grandesgrupos de neoplasias cutáneas: los tumores no melanóticosy el melanoma cutáneo.

Para elegir la mejor opción terapéutica en estos tumo-res es necesario conocer su comportamiento clínico, histoló-gico y biológico así como las condiciones del paciente y laexperiencia del cirujano. Son de gran importancia los con-ceptos técnicos relativos a los márgenes de resección y lahistología intraoperatoria, objetivo de este capítulo. En elúltimo apartado se hará referencia a la cirugía micrográficade Mohs, específicamente creada para el tratamiento de lostumores cutáneos.

MÁRGENES DE LA RESECCIÓN

El objetivo del tratamiento de las neoplasias es estable-cer el equilibrio entre la extirpación completa del tumor, laprevención de recidivas y la obtención de resultados estéti-cos y funcionales satisfactorios. La definición de los límitesde la resección es la cuestión fundamental en este sentido.

Tumores cutáneos no melanóticos

Los márgenes tradicionalmente recomendados oscilanentre 2 y 15 mm, sin que esta recomendación se base en laevidencia científica. Existen pocos trabajos que relacionen elmargen microscópico con el riesgo de recidiva. Damon ycols.2, en un estudio prospectivo sobre 150 tumores de piel(65% basaliomas, 25% carcinomas epidermoides y 15% lesio-nes benignas o premalignas) concluyeron que el margenmacroscópico óptimo es de 4 mm para el 96% de basaliomasy el 97% de carcinomas epidermoides. Pascal y cols.3 estu-diaron 143 basaliomas no multifocales con un seguimientomayor de 5 años. Establecieron que la probabilidad de reci-diva es de 1,2% con márgenes microscópicos mayores de 0,5mm, 12% con márgenes inferiores a 0,5 mm y 33% con mar-

gen microscópico afectado. Gooding y cols.4, en un estudiosimilar, establecieron una probabilidad de recidiva de 35%en basaliomas no multifocales con márgenes afectados. Liuy cols.5 diferenciaron la afectación de los márgenes lateralesy la de los profundos, con una probabilidad de recidiva de17% para la primera, y de 33% para la segunda. Estos estu-dios sugieren que el riesgo de recidiva está directamente re-lacionado con el margen de resección. De la evidencia apor-tada por estos trabajos se deduce que es seguro un margenmicroscópico de 0,5 mm y un margen macroscópico de almenos 4 mm. Esta norma general debe matizarse conside-rando algunos aspectos relativos al tumor:

1) Subtipo histológico:• Basalioma: de los 4 subtipos de basalioma, la forma

nodular es la de menor índice de recidivas, aunque su diag-nóstico clínico es difícil y, por tanto, no influye en la plani-ficación de los márgenes. La forma más agresiva es esclero-sante o morfeiforme, con una media de 7 mm de extensiónsubclínica, es decir, más allá de los márgenes macroscópi-cos6. Por ello, se recomienda confirmar histológicamente lasospecha clínica de esta variedad de tumor y comprobar losmárgenes quirúrgicos mediante biopsias intraoperatorias.

• Carcinoma epidermoide: está demostrado que, a pe-sar de extirparse con los márgenes recomendados, el carci-noma epidermoide tiene una tasa más alta de recidivas queel resto de tumores cutáneos no melanóticos. El grado dediferenciación celular es el determinante del potencial derecidiva y/o metástasis. Sin embargo, no existen publicacio-nes sobre el carcinoma epidermoide que relacionen, de for-ma aislada, los márgenes quirúrgicos con la probabilidadde recidiva.

2) Tamaño del tumor: Rintala y cols.7 no encontraronrelación entre el tamaño tumoral y el riesgo de recidiva pa-ra el basalioma. Koplin y Zarem8, sobre una larga serie debasaliomas recidivantes, recomendaron márgenes de 2 mmpara basaliomas menores de 1 cm y de 3-4 mm para lesio-nes mayores de 1 cm. Brodland y Zitelli9, en un estudioprospectivo sobre 111 pacientes con carcinoma epidermoidecutáneo, recomendaron márgenes de 4 mm para lesionesmenores de 2 cm, y de al menos 6 mm para las mayores de2 cm.

3) Localización del tumor: la mayor frecuencia de reci-diva de los tumores cutáneos de cabeza y cuello se justificapor la presencia de vías de fácil extensión tumoral: planos

Correspondencia: F. García AlcántaraServicio de Otorrinolaringología.Complejo Hospitalario La Mancha Centro.Avda. de la Constitución, 3.13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

Principios técnicos de la resección de tumores cutáneos

F. García Alcántara, A. S. Mohamed YousseffEspecialistas en Otorrinolaringología. Facultativos Especialistas de Área. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan.Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 121-125

F. GARCÍA ALCÁNTARA ET AL.

122

fasciales, puntos de fusión embriológicos, pericondrio, pe-riostio y haces neurovasculares, que determinan ciertas áreasfaciales de alto riesgo (Figura 1). Por ello, Brodland y Zitelli9

propusieron márgenes de al menos 6 mm para el carcinomaepidermoide cutáneo cérvicofaciales, independientemente desu tamaño. La tendencia involuntaria del cirujano a reducirlos márgenes en esta región, por razones estéticas y funcio-nales es otra posible causa de recidivas.

4) Multifocalidad: En tumores multifocales, deben am-pliarse los márgenes. Entre ellos destacan el carcinoma se-báceo (5-10 mm), la enfermedad de Paget (5 mm) y el carci-noma de células de Merkel (20-50 mm)10,11.

Los márgenes de seguridad recomendados para otrostumores infrecuentes se reflejan en la Tabla 1.

Melanoma cutáneo

Clásicamente, los márgenes recomendados para el me-lanoma cutáneo oscilan entre 10 y 20 mm. Gregory y cols.14,en su estudio sobre 625 pacientes con melanoma cutáneoprimario de cabeza y cuello, recomiendan los siguientesmárgenes macroscópicos para conseguir las mismas tasasde resección completa que con la cirugía micrográfica deMohs (97%):

a) Melanoma in situ y melanoma de espesor menor de1 mm: 9 mm de margen.

b) Melanoma de espesor entre 1 y 4 mm: 12 mm demargen.

c) Melanoma de espesor mayor de 4 mm: más de 12mm de margen.

La OMS recomienda un margen de 5 mm para el me-lanoma in situ, 10 mm para melanomas de espesor menorde 1,5 mm, y 20 mm para melanomas de espesor mayor de1,5 mm. En referencia a los apartados anteriores, se entien-de que el margen recomendado es el macroscópico, y queel espesor del tumor se ha obtenido tras estudio histológicode una muestra extirpada con al menos 3 mm de margen.

Existen dos particularidades en el melanoma que lo di-ferencian del resto de neoplasias cutáneas:

1º) En las localizaciones más habituales del melanomalos márgenes del tumor están frecuentemente enmascara-dos por otras lesiones inducidas por la luz solar (léntigossolares, queratosis seborreicas y queratosis actínicas).

2º) Los melanomas en estas regiones suelen ser amela-nóticos en la periferia, lo que impide reconocer áreas poten-cialmente afectadas y dificulta la planificación de los már-genes quirúrgicos.

Estas dos características suponen una dificultad añadi-da a la extirpación del melanoma con los márgenes reco-mendados. La cirugía micrográfica de Mohs trata de ven-cerla utilizando métodos específicos de corte y el examenmicroscópico intraoperatorio de la totalidad de los márge-nes14. Esta cirugía se comentará más ampliamente en otroapartado.

Recomendaciones

Las consideraciones anteriores quedan reflejadas en elestudio prospectivo de Damon y cols.2, sobre 150 tumoresde piel. Las recomendaciones de estos autores, que puedenservir de recapitulación de todo lo anterior son:

• Extirpar con márgenes de al menos 4 mm los tumo-res cutáneos no melanóticos con diámetro superior a 20mm.

• Utilizar el microscopio intraoperatoriamente paraplanificar los márgenes de resección.

• Orientar los límites de la pieza quirúrgica con sutu-ras u otros marcadores.

• Realizar biopsia intraoperatoria antes de extirpar eltumor en las siguientes situaciones:

Figura 1. Zonas de alto riesgo de recidiva para los tumores malignos faciales.

Tabla 1: Márgenes recomendados para tumores cutáneos no melanóticos poco frecuentes

Tipo de tumor Margen recomendado

Queratosis actínica 2 mm26

Enfermedad de Bowen 5 mm27

Enfermedad de Paget extramamaria 5 mm28

Carcinoma de células de Merckel 20 – 50 mm10, 11

Dermatofibrosarcoma protuberans Más de 30 mm, extirpando el primer plano anatómico libre en profundidad12

Histiocitoma fibroso maligno Más de 30 mm13

Leiomiosarcoma 30 – 50 mm28

PRINCIPIOS TÉCNICOS DE LA RESECCIÓN DE TUMORES CUTÁNEOS

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a) cuando existen dudas sobre la malignidad de la le-sión;

b) cuando el diagnóstico clínico es de basalioma escle-rosante o morfeiforme;

c) cuando la conservación de tejido es muy importan-te.

• Hacer constar en el informe anatomopatológico ladescripción del patrón de crecimiento tumoral y la distan-cia microscópica de los márgenes de resección. Ello deter-minará la necesidad de un segundo tiempo quirúrgico.

Con estas directrices, en el 96% de basaliomas y carci-nomas epidermoides se consigue la extirpación completadel tumor con márgenes óptimos y en la primera cirugía2.

HISTOLOGÍA INTRAOPERATORIA

Las biopsias intraoperatorias pueden aumentar la se-guridad de la resección quirúrgica en ciertos casos. El exa-men de los cortes por congelación limita la eficacia del es-tudio. Por lo tanto, es necesario establecer objetivamente lafiabilidad de la prueba para establecer las indicaciones enque las biopsias intraoperatorias aportan un beneficio parael tratamiento.

Las biopsias intraoperatorias tienen especial relevanciaen dos situaciones: cuando se prevé que el tumor puedetratarse mediante excisión simple y cierre directo, pero,bien por su tamaño, o bien por su localización, se requiereajustar los márgenes quirúrgicos y cuando se necesitan in-jertos libres o colgajos de piel para reconstruir el defecto,que pueden ocultar y retrasar el diagnóstico de una even-tual recidiva. Esto ocurre en tumores grandes y en áreasdonde el cierre directo acarrearía una importante repercu-sión funcional y estética.

Según esto, sólo se podría evitar el empleo de biopsiasintraoperatorias en tumores pequeños o en áreas de escasaimportancia funcional y estética. En nuestra práctica, sólose recurre a la biopsia intraoperatoria cuando existen dudassobre los márgenes basadas en el juicio clínico. Manstein ycols.18 muestran que la valoración clínica puede ser tan se-gura como la histología intraoperatoria y recomiendan suuso en la extirpación de recidivas y cuando es necesario re-construir el defecto. En las grandes resecciones recomien-dan diferir la reconstrucción hasta comprobar histológica-mente los bordes, habitualmente no más de 24 horas.

Respecto a la concordancia entre la histología intraope-ratoria y diferida, Dinardo y cols.15, en un estudio prospecti-vo sobre 80 pacientes con carcinoma mucoso de cabeza ycuello, encontraron una concordancia del 98,3%, con unasensibilidad del 88,8% y una especificidad del 98,9%. Elanálisis intraoperatorio no detectó el 40% de casos con már-genes positivos en el estudio diferido, ni el 100% de casosen los que, aunque los márgenes fueran negativos, se situa-ban a menos de 5 mm del borde tumoral. Por tanto, la con-cordancia absoluta fue del 71,3% (sensibilidad, 34,3%; espe-cificidad, 100%). Manstein y cols.18, en un estudioretrospectivo sobre 60 pacientes con tumores cutáneos, esta-blecieron una correlación del 85%, que descendía al 72% si

se consideraban positivos los márgenes situados a menosde 1 mm del límite tumoral. En otras series15-18, la concor-dancia global oscila entre el 71% y el 99%, sin grandes dife-rencias relativas al tipo histológico.

En cuanto al coste económico de la histología intraope-ratoria, Dinardo y cols.15, estiman un coste por paciente de3.123 dólares, con una razón coste/beneficio de 20:1.

Como conclusión, la histología intraoperatoria, aunquees altamente específica, sólo es moderadamente sensible. Siademás se asume su alto coste, parece apropiado reservarlapara casos bien seleccionados.

CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS

La cirugía micrográfica fue desarrollada por FrederickE. Mohs en 193020 y se popularizó a partir de 1970. En suconcepción original, el cirujano actuaba también como pató-logo, examinando histológicamente la pieza. La tendenciaactual es repartir funciones entre las distintas disciplinas. Elestudio histológico intraoperatorio es el que determina si lacirugía debe proseguir o no.

La literatura basa la virtud de la cirugía micrográficade Mohs en dos hechos:

1) Unas tasas de curación en el cáncer de piel del99,9% a los 5 años19,21,22.

2) Máxima conservación de tejido, ya que no utiliza losmárgenes de resección arbitrarios, sino los mínimos márge-nes necesarios para extirpar la lesión de forma completa.

Sin embargo, la técnica requiere gran especialización,prolonga de forma considerable el tiempo quirúrgico e in-crementa el coste económico. Smeets y cols.23 no encuentrandiferencias estadísticamente significativas en cuanto a reci-divas entre la cirugía micrográfica de Mohs y las técnicasconvencionales, tanto en basaliomas primarios como en re-cidivas. Todo ello induce a pensar en una escasa cabida dela cirugía de Mohs en los sistemas sanitarios públicos ac-tuales.

Técnica quirúrgica en la cirugía micrográfica de Mohs19,20

La gran ventaja de la cirugía micrográfica de Mohs esla posibilidad de examinar la totalidad del borde quirúrgicogracias a la orientación de los cortes histológicos paralela-mante a la superficie de la piel. En la técnica convencionalla fracción del márgen que se examina es mínima.

Se realizan ampliaciones selectivas repetidas del bordequirúrgico, hasta que se consiguen márgenes libres de infil-tración tumoral. La técnica se muestra en la Figura 2.

Indicaciones de la cirugía micrográfica de Mohs

Esta cirugía ofrece las mejores tasas de curaciones entumores cutáneos con un patrón de crecimiento contiguo ypoca capacidad metastásica19. Sin embargo, su empleo pare-ce también apropiado en tumores de alto riesgo, bien porsu localización, o por su comportamiento agresivo. Las in-dicaciones son las siguientes19,20:

F. GARCÍA ALCÁNTARA ET AL.

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Indicaciones globalmente aceptadas:• Recidiva de basalioma: para determinar la extensión

del tumor en las cicatrices de la cirugía previa.• Basaliomas en localizaciones anatómicas de alto ries-

go (Figura 1).• Subtipos histológicos de basalioma localmente agre-

sivos: morfeiforme, esclerosante, infiltrante y queratinizan-te. En todos ellos, las tasas de recidiva con cirugía micro-gráfica de Mohs son inferiores a las obtenidas con cirugíaconvencional19,20,24.

• Tumores cutáneos de gran tamaño: el tamaño tumo-ral se relaciona directamente con la tasa de recidiva, inde-pendientemente del tipo de tratamiento. Sin embargo, la ci-rugía micrográfica de Mohs permite conservar más cantidadde tejido y ofrece más garantías de resección completa, tantoen el basalioma como en el carcinoma epidermoide.

• Tumores cutáneos con márgenes clínicos mal defini-dos.

• Basaliomas con extirpación incompleta: son los basa-liomas extirpados con márgenes positivos o con márgenes li-bres pero de menos de 1 campo microscópico de alta resolu-ción, con tasas de recidiva del 33% y 12% respectivamente20.

• Tumores sobre piel irradiada.• Tumores en regiones estéticas importantes.• Carcinoma epidermoide: la cirugía micrográfica de

Mohs ofrece las mejores tasas de curación para estos tumo-res (97%), incluso en los casos con invasión perineural24.

Indicaciones controvertidas:• Dermatofibrosarcoma Protuberans: es un tumor lo-

calmente muy agresivo, aunque raramente metastatiza. Ladificultad para identificar las células del dermatofibrosarco-ma protuberans en cortes por congelación hace controverti-do el empleo de la cirugía de Mohs.

• Melanoma maligno: la interpretación microscópicade las células del melanoma en cortes por congelación estan difícil como con el dermatofibrosarcoma protuberans.Sin embargo, se están comenzando a aplicar procedimien-tos inmunohistoquímicos que tratan de solventar este pro-blema25. Gregory y cols.14 publicaron tasas de recidiva localdel 0,2% para el melanoma cutáneo tratado con cirugía mi-crográfica de Mohs, frente al 9% con cirugía convencional.

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Figura 2. Técnica micrográfica de Mohs. 1. La pieza se extirpa inclinando elbisturí 45º, en forma de "plato sopero", con márgenes ajustados. 2. Se eliminatodo el volumen del tumor. 3. La pieza se divide en partes que se numeran. Seregistra la orientación de las piezas, en relación al paciente y al defecto. 4. Lapieza se invierte, de modo que la zona profunda quede en la superficie de corte.5. La pieza se comprime y se congela. 6. Se realizan cortes por congelaciónparalelos a la superficie; de este modo se examina todo el contorno de la pieza.Cuando se detecta afectación del borde quirúrgico, se extirpa la zonacorrespondiente y se repite todo el proceso hasta que se comprueba que todos losbordes están libres.

PRINCIPIOS TÉCNICOS DE LA RESECCIÓN DE TUMORES CUTÁNEOS

125

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134

La nariz es el elemento central y más prominente de lacara del ser humano. Esto determina la gran incidencia delos tumores cutáneos malignos en esta localización (causa-dos en su mayoría por la exposición solar). Pero tambiéncondiciona la necesidad de prestar una gran atención a losaspectos estéticos al planear su tratamiento.

Los tumores cutáneos nasales son carcinomas basoce-lulares o carcinomas epidermoides en proporción de 10:1.Rara vez encontramos estirpes diferentes1. El carcinoma ba-socelular es un tumor de crecimiento lento y casi nulo po-tencial metastatizante. Pero tiene capacidad de infiltraciónextensa y profunda, sobre todo en tejidos radiados o cicatri-ces previas. El carcinoma epidermoide se considera una le-sión más agresiva. La infiltración local es más rápida y suprofundidad se relaciona bien con la aparición de metásta-sis y recidivas locales.

La infiltración de los planos profundos nasales seaprecia claramente en los dos tercios superiores, donde lapiel laxa se separa fácilmente del periostio o pericondrio.En el tercio inferior, en cambio, la piel está firmemente ad-herida a los planos profundos. Las resecciones en esta zonanecesitarán de la ayuda de biopsias intraoperatorias de pe-ricondrio, cartílago o mucosa nasal para valorar el grado deinfiltración tumoral.

Las metástasis linfáticas de los carcinomas epidermoi-des cutáneos son menos frecuentes que las de los tumoresderivados de la mucosa aéreo-digestiva. Cuando aparecense asientan inicialmente con predilección en la región sub-mentoniana. No es preciso tratar el cuello si no se detectanadenomegalias.

El tratamiento de elección del cáncer de piel es quirúr-gico, excepto para las lesiones muy pequeñas. La fase abla-tiva del tratamiento se debe regir por los principios expues-tos en los Capítulos 4 y 5.

El tiempo reconstructivo es el verdadero desafío. Senecesita reconstruir la parte perdida con piel de textura si-milar a la vecina dejando forma y contorno semejantes a losoriginales. El objetivo es dar a la pirámide nasal un aspecto

natural a la distancia mantenida habitualmente durante unaconversación2.

A continuación se expondrán las fases que se han decompletar para obtener un resultado satisfactorio:

• Evaluación adecuada del defecto creado.• Elección razonada de la técnica a emplear.• Realización de las técnicas quirúrgicas.Las técnicas descritas son las que con más frecuencia

utiliza el autor del presente trabajo. No se pretende mostrarel amplio catálogo de soluciones3 sino algunas con las quehemos obtenido nuestros mejores resultados.

EVALUACIÓN DEL DEFECTO

Sin la evaluación detenida del defecto no es posible unbuen resultado. Se ha de medir la cantidad total de piel ex-tirpada y cuánto afecta a cada subunidad estética de la na-riz (ver más adelante). También se debe apreciar el grosordel defecto. La reconstrucción de defectos gruesos puedenecesitar elegir colgajos más voluminosos o añadir tejidosrígidos de soporte. Cuando esto es necesario, se utilizan ha-bitualmente injertos de cartílago, sobre todo en el tercio in-ferior de la pirámide. Se debe apreciar la falta de revesti-miento interno de la fosa nasal. Los colgajos locales sonútiles para reconstruirlo. Se pretende evitar así la retraccióncicatricial que conduce a la estenosis de la vía aérea o a al-teraciones de la cubierta cutánea4. Estos fenómenos son es-pecialmente apreciables en el tercio inferior de la nariz. Fi-nalmente, se debe atender particularmente a otrassituaciones que dificultan la reconstrucción: la pérdida delmargen del ala nasal o de fragmentos considerables del car-tílago septal.

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA

No hay reglas fijas para la elección de la mejor técni-ca. Dependerá del propio defecto cuidadosamente evalua-do, de la cantidad y calidad de la piel de las zonas donan-tes disponibles y de la preferencia y experiencia delcirujano. A continuación propondremos una serie de nor-mas generales.

Para la reconstrucción de la cubierta cutánea son pre-feribles los colgajos locales, que proporcionan piel con tex-tura y color más adecuados que las de los injertos. Rara vez

Correspondencia: Jesús Cabra Dueñas.Servicio de Otorrinolaringología.Complejo Hospitalario La Mancha Centro.Avda. de la Constitución, 3.13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

Tratamiento quirúrgico de los tumores cutáneosnasalesJ. Cabra DueñasEspecialista en Otorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan.Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 134-138

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS NASALES

135

recomendamos éstos últimos (Figura 1) y únicamente en re-giones de piel fina: zona intercantal de la pared lateral.

Para la elección del colgajo más adecuado hay queconsiderar la existencia de subunidades estéticas en la na-riz: dorso, paredes laterales, alas, punta y triángulos blan-dos (esta última no es aceptada por todos los autores)5 (Fi-gura 2). Son zonas diferenciadas debido a la distintareflexión de la luz en su superficie. Si las cicatrices se locali-zan en sus contornos serán mucho menos visibles que sicruzan su porción central. Cuando la resección afecta a lamayor parte de una subunidad, se suele obtener un mejorresultado resecándola por completo y reconstruyendo conun solo colgajo. Si el defecto interesa a varias subunidadesse puede preferir reconstruir cada una de ellas con colgajosdiferentes. Otra solución es usar un colgajo y definir con-tornos y volúmenes con suturas tranfixiantes o injertos decartílago (utilizados a menudo con el colgajo frontal).

Si se aspira a conseguir óptimos resultados, se precisa-rán retoques pequeños y sucesivos como parte del procedi-miento. Así, se puede requerir adelgazar un colgajo abulta-do (muy frecuente en colgajos redondos), crear un surcoencima del ala nasal, o remodelar la forma de una subuni-dad con injertos de cartílago.

RECONSTRUCCIÓN DEL DORSO Y PAREDESLATERALES

Para reconstruir estas zonas, se dispone de piel ade-cuada en el resto del dorso y pared lateral, pero sobre todo

en la glabela. Se debe valorar la cantidad disponible pin-zando la piel con dos dedos. La mayoría de los defectos noafectan ni al soporte óseo ni al recubrimiento mucoso.

Para defectos de hasta 1,5 cm de longitud mayor, sonútiles los colgajos digital y romboide.

El colgajo digital6 es un colgajo de transposición.Cuando se utiliza en la parte superior de la pared lateral,tomando piel de la glabela, los resultados son muy satisfac-torios. La cantidad de piel disponible disminuye a medidade que se desciende hacia la punta. El colgajo se puede di-señar en sentido longitudinal en la glabela y dorso o trans-versal en las paredes laterales, según la localización del de-fecto. Siempre es necesario resecar tejido en el extremo delcolgajo y en la zona de rotación para evitar la formación de"orejas de perro" (Figura 3).

El colgajo romboide7 puede dar excelentes resultadosen esta zona, sobre todo para defectos cercanos al ala nasal.El dorso y la pared lateral son las zonas donantes. No pre-senta los problemas de abultamiento que afectan a los col-gajos redondos. Se ha de tener en cuenta al diseñar el rom-bo que su cierre no retraiga zonas vecinas (párpado o alanasal).

Para defectos mayores se puede optar por los colgajosbilobulado, nasogeniano o frontal. El colgajo de elección esel bilobulado por su fácil realización y escasas complicacio-nes. Solamente cuando el defecto sea excesivamente grandese elegirá el colgajo frontal (ver más adelante). El colgajonasogeniano suele tener un espesor excesivo para la paredlateral y el dorso nasal.

El colgajo bilobulado8 se compone de un lóbulo adya-cente al defecto y de tamaño similar o ligeramente menor, yotro lóbulo de menor tamaño junto a él. Los ejes de los ló-bulos pueden estar separados hasta 90º, con lo que se consi-gue una transposición de piel de 180º. Para obtener un me-jor resultado estético, los ejes entre los lóbulos no debensuperar una angulación de 45º. Se disminuye así el abulta-miento central propio de los colgajos redondos y la forma-ción de "orejas de perro" (Figura 4).

Figura 1. Resultado insatisfactorio dereconstrucción del tercio nasal inferiorcon injerto libre de espesor parcial.

Figura 3. Reconstrucción de un defecto pequeño de la pared lateral con colgajodigital.

Figura 2. Subunidades estéticas de lanariz.

J. CABRA DUEÑAS

136

RECONSTRUCCIÓN DEL ALA NASAL

El ala nasal es una subunidad convexa cuya piel estáfirmemente adherida al plano subyacente. El cierre directodistorsionaría el borde alar. Incluso pequeños defectos pre-cisan ser reconstruidos con colgajos. Los colgajos digitales yromboides son buenas opciones en estos casos. La zona do-nante debe estar por encima del surco alar y alguna de lasincisiones se realiza en esta localización para conseguir unbuen resultado estético.

Para pequeñas lesiones en la zona superior del ala sepuede usar el colgajo de Rybka. Es un colgajo triangular depedículo subcutáneo, que toma piel del surco entre el ala y

la mejilla y se avanza a la zona superior y anterior del alanasal, pudiendo llegar hasta la punta (Figura 5).

Los defectos algo mayores se reconstruyen bien con uncolgajo bilobulado de piel de la pared lateral y/ o dorso na-sal (Figura 6).

Los defectos grandes, que abarcan casi toda la subuni-dad, suelen ser de espesor completo. Se pueden reconstruir,en dos tiempos, con los colgajos frontal o nasogeniano, delos que hablaremos en el apartado de reconstrucción com-pleja.

RECONSTRUCCIÓN DE LA PUNTA NASAL

Las consideraciones realizadas para la reconstruccióndel ala nasal son aplicables a la punta. Los defectos peque-ños se reconstruyen con trasposiciones digitales, romboideso con el colgajo de Rybka (Figura 7).

Para defectos mayores de la mitad de la subunidad, elcolgajo de elección es el bilobulado. La zona donante es laglabela o el dorso nasal y se han de diseñar los lóbulos se-

Figura 4. Colgajo bilobulado para la reconstrucción de la pared nasal lateral.

Figura 5. Uso del colgajo de Ribka para la reconstrucción de la porción superiordel ala nasal.

Figura 6. Colgajo bilobulado para la reconstrucción del ala nasal.

Figura 7. Reconstrucción de pequeño defecto de la punta nasal mediante colgajode Ribka.

Figura 8. Reconstrucción de la punta nasal mediante un colgajo bilobulado.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS NASALES

137

parados en un ángulo de 90º. Es una técnica segura queproporciona muy buenos resultados (Figura 8).

Una alternativa al colgajo bilobulado es el nasogenia-no. Consiste en la transposición de piel de la zona medialde la mejilla con pedículo superior, desde el surco nasola-bial a la punta nasal. Se realiza en dos tiempos separadospor tres semanas. La zona donante se cierra de manera di-recta sin deformidad facial. Está especialmente indicado endefectos profundos o de espesor completo porque aportagran volumen de tejido. Puede usarse también para repararel forro interno nasal de forma simultánea. En los varonesse ha de situar la base del pedículo algo más alta para evi-tar transponer la piel pilosa (Figura 9).

RECONSTRUCCIÓN DE LA COLUMELA

La cubierta cutánea de la columela se puede recons-truir por completo con una transposición doble de piel delos rebordes alares con pedículo en la punta nasal. Los col-gajos nasogeniano y frontal se reservarán para defectoscomplejos (Figura 10).

RECONSTRUCCIÓN NASAL COMPLEJA

Entendemos como reconstrucción compleja la de aque-llos defectos que afectan a más de una subunidad estética yal revestimiento interno nasal. En estas reconstrucciones senecesita aportar la cubierta cutánea, el soporte estructuralque evite el colapso de la pirámide y el revestimiento inter-no nasal.

El revestimiento nasal interno se debe reconstruir paraevitar retracciones cicatriciales que reduzcan la vía aérea odeformen la estética nasal. Las técnicas más utilizadas sesirven de colgajos cutáneos locales o colgajos de mucosanasal.

Dependiendo de la localización del defecto se puedediseñar un colgajo nasogeniano o de piel de la pared lateraladyacente. Se pivota 180º sobre un delgado pedículo subcu-táneo hasta quedar la superficie hacia el interior nasal. Eldefecto donante se cierra con un avance e V-Y en la regiónnasogeniana o con el colgajo frontal usado para la cubiertacutánea en el caso de la pared lateral.

El colgajo bipediculado de mucosa nasal se emplea so-bre todo para defectos del ala nasal. Se crea un colgajo pa-ralelo al borde alar resecado, con un pedículo medial en eltabique y otro en el extremo lateral. Una vez disecado sedesplaza en dirección inferior hasta la posición del bordealar que se desea crear.

En casi todos los casos de reconstrucción compleja senecesita aportar tejido rígido de soporte con dos objetivos:evitar las estenosis da la vía aérea y modelar las subunida-des estéticas que quedarían deformadas de otra manera. Enel tercio inferior nasal se ha de utilizar siempre; en el terciomedio, si la resección es muy amplia y rara vez en el terciosuperior. El cartílago es el material de elección. El ala y lapunta nasales se reconstruyen bien con cartílago de la con-cha del pabellón auricular. Su forma y grosor son muy ade-cuados. En el ala, el cartílago se coloca en una posición noanatómica, distinta a la del cartílago alar, definiendo el nue-vo borde alar que evita retracciones durante la cicatriza-ción.

Para la reconstrucción de la cubierta cutánea se pue-den utilizar los colgajos bilobulado o nasogeniano si el de-fecto no es muy grande. Pero el colgajo más usado en estoscasos es el frontal, que se describe a continuación.

Figura 10. Transposición de piel del borde alar para la reconstrucción de lacolumela.

Figura 11. Reconstrucción compleja de ala y dorso nasal. A: Defecto. B, C:Rotación de piel del dorso adyacente para reparar la cubierta interna. D:Colocación de injerto libre de cartílago de la concha. E-G: Colocación delcolgajo frontal en el lecho receptor. H-I: Segundo tiempo tres semanas después,se elimina el exceso tisular. J-K: Sección del pedículo tres semanas después delsegundo tiempo.

Figura 9. Utilización de un colgajonasogeniano en la punta nasal.

J. CABRA DUEÑAS

138

El colgajo frontal es un colgajo pediculado que se nu-tre de los vasos epitrocleares situados en el ángulo supero-medial del borde orbitario. Permite obtener una gran longi-tud de piel útil para cubrir la pared lateral, punta, ala,columela e incluso reconstruir el revestimiento interno si sedobla sobre el margen alar.

En la primera intervención se talla el colgajo según laforma del defecto (es útil el uso de plantillas), se eleva con-teniendo la piel, tejido subcutáneo y músculo frontal, y sesutura en la posición deseada. Durante la disección se debetener precaución en la zona cercana a los vasos epitroclea-res. Un segundo tiempo se emplea en adelgazar el colgajo ycolocar injertos cartilaginosos si no se implantaron en eltiempo anterior. En la tercera intervención se secciona elpedículo. Está fuera del objetivo de esta revisión extendersesobre el manejo de este colgajo, por ello se remite al lector aun muy interesante artículo de Menick9 donde describe condetalle la técnica, sus variantes y los resultados en cuarentapacientes (Figura 11).

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139

INTRODUCCIÓN

Este capítulo se dedicará únicamente al manejo de lostumores limitados al pabellón auricular, sin extensión al oí-do medio ni al hueso temporal. Las implicaciones quirúrgi-cas de estos casos rebasan los objetivos del presente trabajo.

Más de dos tercios de los tumores del oído se originanen el pabellón. Debido a su posición prominente que lo ex-pone a la radiación solar, los tumores del pabellón son mu-cho más frecuentes en el varón (90%) que en la mujer.

Los tipos histológicos siguen el mismo patrón de fre-cuencia que en el resto de las áreas de cabeza y cuello. Laslocalizaciones más frecuentes de los tumores son el hélix,antihélix y la superficie posterior del pabellón.

En general están precedidos por queratosis actínicas.Se considera que tienen mayor tendencia a la recidiva queen otras localizaciones. La diseminación local y regional enestos tumores es generalmente rápida. Ello se debe a la del-gadez de la piel del pabellón, desprovista de tejido adiposoen su mayor parte, que permite que los tumores alcancenrápidamente el pericondrio. La diseminación ulterior por elplano subpericóndrico o a través del cartílago pasa frecuen-temente desapercibida. Esta última eventualidad es espe-cialmente importante en los tumores localizados en el CAE,en que el tumor puede alcanzar el oído medio o la paróti-da. Por otra parte, la reconstrucción con colgajos crea pla-nos cicatrizales que son nuevas vías de diseminación de lasrecidivas.

La extensión de los tumores dentro del pabellón fueestudiada por Bailin et al.1 y se muestra en la Figura 1. Bai-lin demostró que los tumores en la piel adyacente pre opost auricular tienden a invadir el oído, mientras que lostumores del oído tienden a quedar confinados al órgano deorigen hasta fases avanzadas de su evolución.

Los melanomas se localizan preferentemente en el hé-lix y en el lóbulo. La incidencia de metástasis cervicales es

del 21% en melanomas de menos de 3 mm de espesor ydel 40% en los de más de 3 mm. En los tumores epider-moides la tasa de metástasis linfáticas varía entre el 6 y el20%.

Otros tumores (tumores de Merkel o linfomas) son in-frecuentes en la oreja.

ANATOMÍA

La complejidad de la oreja hace que su reconstrucciónsea técnicamente difícil por las convexidades y concavida-des del cartílago subyacente, que está fuertemente adheridoa la piel. Así, en la cara anterior la piel es fina y está muyadherida al cartílago. Sin embargo, la piel de la cara poste-rior es más gruesa, está menos adherida y la irrigación esmuy profusa. Ésta procede de las arterias auriculares poste-riores y de ramas de la arteria occipital. La cara anterior es-tá irrigada por la arteria auricular anterior, que procede dela temporal superficial. El borde lateral posee una irrigaciónmixta procedente de ambos sistemas.

El drenaje linfático del pabellón tiene como primer es-calón los ganglios pre, infra y post auriculares (parotídeos,mastoideos y digástricos profundos). El siguiente escalón loconstituyen los ganglios yugulodigástricos superiores. Elúltimo está en la cadena yugular interna.

Correspondencia: Miguel Grijalba Uche.Servicio de Otorrinolaringología.Hospital de Aranda de Duero.Avda. Ruperta Baraya, 6.09400 Aranda de Duero. Burgos.

Tratamiento quirúrgico de los tumores cutáneos delpabellón auricularM. Grijalba Uche*, R. García Monescillo**, A. Moñux Martínez****Especialista en Otorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. Hospital de Aranda de Duero. Burgos. **Especialista enOtorrinolargingología. Facultativo Especialista de Área. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.***Jefe de Servicio de Otorrinolargingología. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Manzanares. Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 139-144

Figura 1. Vías de expansión de los tumores del pabellón auricular.

M. GRIJALBA UCHE ET AL.

140

PRINCIPIOS DE LA RECONSTRUCCIÓN

La oreja no se considera como un objeto bello en símismo. Es su armonía con el conjunto lo que la hace impor-tante. El objetivo principal de la reconstrucción es conse-guir que la topografía y la forma pasen desapercibidas. Lascaracterísticas que definen la normalidad del pabellón sonprotrusión, tamaño, definición, contorno oval y posiciónvertical. Una oreja mal posicionada es más notoria que unaoreja mal conformada pero de posición normal.

No se debe olvidar que todas estas consideraciones es-tán supeditadas a conseguir una resección adecuada segúnlos principios oncológicos.

Las lesiones afectan tanto más la estética del pabellóncuando más periféricas se encuentran. Por tanto es útil divi-dir el pabellón en tres áreas concéntricas: central (concha),media (antitrago y antihélix) y externa (hélix y lóbulo). Lasirregularidades del pabellón obligan a cuidar la realizaciónde las incisiones, que deben ocultarse trazándolas por den-tro de los pliegues o en la cara posterior. Nunca deben cru-zar concavidades, porque la retracción cicatricial provocarádeformidades.

RECONSTRUCCIÓN DE PABELLÓN AURICULARSEGÚN ZONAS ANATÓMICAS

Reconstrucción de defectos estrictamente cutáneos

El método de elección es el injerto cutáneo libre2 (Figu-ra 2). Se requiere que el pericondrio esté intacto como basepara el mismo. La mejor región donante es la zona retroau-ricular. Las ventajas de esta técnica son: gran cantidad detejido disponible, posibilidad de ajustar el espesor del injer-to al del defecto (injertos de espesor total o parcial), colorsimilar al de la piel circundante y posibilidad de realizacióndel procedimiento bajo anestesia local.

Debe tenerse en cuenta que los injertos de espesor to-tal sufren hiperpigmentación si se utilizan en la concha.

Defectos del borde de pabellón

Para lesiones de pequeño tamaño, la resección se dise-ña en forma triangular para conseguir un cierre directo (Fi-gura 3 A). Es un método aplicable a defectos del hélix y an-tihélix menores de 1,5 cm. Es técnicamente simple, en untiempo y con mínimos efectos cicatriciales. Cuando la ten-sión del cartílago dificulta el cierre o crea deformidad, se

Figura 2. Injerto libre para reconstrucción de un defecto en una convexidad delpabellón.

Figura 3. A: Resección triangular para pequeñas lesiones del borde del pabellón.B: para facilitar el cierre en resecciones mayores se extirpan pequeñostriángulos de descarga.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS DEL PABELLÓN AURICULAR

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extirpan pequeños triángulos de Burow en el antihélix o enla concha. El defecto adquiere un contorno estrellado (Figu-ra 3 B). Esto permite la rotación de los bordes y el cierre sindistorsiones. El mejor resultado estético se obtiene en las re-giones superior e inferior del hélix.

Para defectos mayores se recurre al avance del hélix3.

Colgajo de avance del hélix: La técnica quirúrgica semuestra en la Figura 4. El hélix se separa, en toda su longi-tud, del resto del pabellón y se deja pediculado en el iniciodel lóbulo de la oreja. El colgajo así obtenido se traccionalongitudinalmente hasta cubrir el defecto. En ocasiones, lamaniobra puede complementarse liberando parcialmente laporción cefálica del hélix, no incluida en el colgajo, paraaproximar su extremo superior.

En contra de lo que pudiera parecer, el método es se-guro. Existen, sin embargo, dos complicaciones potenciales:

1. La necrosis del extremo del colgajo, que no es fre-cuente y puede corregirse fácilmente extirpando la zona ne-crótica y realizando un segundo avance.

2. El desplazamiento del lóbulo por efecto de la trac-ción, que genera una discreta asimetría entre ambos pabe-llones. Este defecto se puede solucionar con una Z-plastiapróxima a la base del lóbulo.

Los defectos grandes pueden repararse combinando elavance del hélix con un colgajo condrocutáneo tomado dela cara anterior del pabellón4. Este último se utiliza para re-construir la porción cefálica del defecto e incluye tejido dela concha y antihélix y, si es necesario, de la fosa triangularo parte del lóbulo. El colgajo se talla para ajustar su contor-no al de la oreja y se fija en su posición rotándolo hasta 90º.La zona donante se reviste con un injerto libre.

Colgajo tubular: Se trata de un colgajo de piel retroauri-cular, tubulizado4, dependiente de la arteria auricular pos-terior (Figura 5). Es el método de elección para la recons-trucción de grandes defectos del hélix. El colgajo

Figura 4. Avance del hélix para reconstrucción del reborde auricular. A:carcinoma basocelular del hélix. B, C: resección. D: desinserción del hélix E:tracción y sutura del colgajo F: resultado al mes de la intervención.

Figura 5. Colgajo tubular para la reconstrucción del margen del pabellón. A:defecto, B: colgajo bipediculado diferido, C: transferencia de un extremo el colgajoa las 3 semanas de la primera intervención, D: transferencia del resto del colgajo,E: necrosis parcial, F: resultado final tras la reparación del defecto residual.

Figura 6. Técnica de Ellaban. El colgajo se transfiere al pabellón antes deseccionar los pedículos.

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proporciona piel y tejido subctutáneo, pudiéndose añadirsoporte cartilaginoso. Su mayor ventaja es el excelente re-sultado estético, debido a la similitud en cuanto a color ytextura entre la piel del pabellón y retroauricular. Su princi-pal inconveniente es la necesidad de realizar varios tiemposquirúrgicos (2, 3 o incluso 4 si se necesita añadir cartílago).

La técnica consiste en el diseño un tubo de piel retro-auricular de longitud y grosor superiores a los del defecto.Inicialmente el colgajo queda pediculado en sus extremos,para estimular el fenómeno del retraso. Cada 2-3 semanasse transfieren sucesivamente los extremos del colgajo a sulocalización definitiva en la oreja.

Finalmente, una vez que el colgajo ha prendido en sulugar, puede añadírsele cartílago, procedente del septo na-sal o de la concha.

M. G. Ellabban6 describió una variante para reducir elriesgo de necrosis del colgajo (Figura 6). La porción centraldel mismo se sutura al defecto auricular mientras se man-tienen los pedículos superior e inferior, que se seccionarána las dos semanas de la primera intervención.

Defectos de concha (cara anterior)

La resección de los tumores de la concha suele incluirla piel de la cara anterior y el cartílago. Generalmente seconserva la piel de la cara posterior del pabellón. La extir-pación suele incluir el pericondrio. Por ello, la reconstruc-ción debe ser cuidadosa. Aunque es posible realizarla me-diante un injerto libre, lo más adecuado es un colgajopostauricular en bisagra7 porque aporta piel de espesor si-milar al original (Figura 7).

El colgajo está formado por la piel que recubre la mas-toides y la cara posterior de la concha (correspondiente aldefecto anterior). El surco retroauricular, en que se unen es-tas dos porciones cutáneas, es a la vez el pedículo del colgajoy el eje sobre el que bascula. El colgajo debe pasar, rotandosobre su eje, a la cara anterior de la concha, donde se suturaa los bordes del defecto. Para mejorar la movilidad del colga-jo es conveniente liberar unos milímetros de los extremos su-perior e inferior del pedículo. El sitio donante se cierra me-diante una sutura directa. La viabilidad del colgajo mejora alaumentar el tamaño del mismo y, por tanto, de su pedículo.

La principal ventaja de este colgajo es su excelente re-sultado estético. Las dos complicaciones principales, hema-toma y necrosis isquémica, se deben a defectos de técnicaen su diseño y elevación.

Para defectos en otras localizaciones de la cara anteriordel pabellón puede emplearse también un colgajo condrocu-táneo análogo al descrito para la reconstrucción del hélix8.

Para el cierre de pequeños defectos centrales de la con-cha o del inicio de conducto auditivo externo, se puede uti-lizar un colgajo de rotación preauricular en forma de trián-gulo (Figura 8). El pedículo, generalmente inferior, se sitúaen la zona entre trago y antitrago para poderlo trasladar ala cara lateral del pabellón. También puede ser de pedículosuperior si se desea aplicar el colgajo a áreas próximas altecho del conducto.

Colgajo axial de arteria auricular posterior9,10: Se tratade un colgajo de pedículo dérmico (Figura 9). El colgajoprocede de la zona retroauricular y se desepiteliza en la ba-se del pedículo. De ese modo, puede ser transferido a la ca-ra lateral del pabellón, pasando sucesivamente a través deuna incisión en el surco retroauricular, un túnel subcutáneoen la cara posterior del pabellón y una ventana en el cartíla-go (concha o surco del hélix).

Es una técnica segura y excelente para el cierre de de-fectos del tercio medio del pabellón o incluso del conductoauditivo externo. Habitualmente es un colgajo de riego alazar, aunque es posible encontrar una arteria cutánea direc-ta en su base, rama de la arteria auricular posterior.

Colgajo retroauricular11: Es un procedimiento en dostiempos adecuado para la reconstrucción de defectos gran-des y complejos, que afectan a varias regiones del pabellónauricular. No es apropiado para defectos totales.

La reconstrucción lograda con este colgajo tiene espe-sor suficiente para no requerir el injerto de cartílago.

En el primer tiempo se diseña un colgajo de base pos-terior en la piel retroauricular. Su anchura debe ser algomayor que el defecto y su longitud debe permitir la recons-trucción de ambas caras y el borde libre del pabellón.

Figura 7. Colgajo retroauricular en bisagra. El colgajo de piel retroauricular setrasfiere a la cara anterior del pabellón. El eje de rotación es el surcoretroauricular (flecha roja). La fotografía muestra el resultado inmediato de lareconstrucción de un defecto completo de la concha con este colgajo.

Figura 8. Colgajo de rotación preauricular para reconstruir un defecto del tragoy cara anterior del conducto auditivo externo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS DEL PABELLÓN AURICULAR

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El colgajo se eleva hasta el nivel de la fascia retroauri-cular y se avanza para suturarlo al contorno del defecto.Inicialmente se sutura la cara anterior, el margen libre, ysuele ser posible fijar algunos puntos en la zona periféricade la cara posterior.

Para evitar adherencias entre el lecho y la zona no su-turada del colgajo, se interpone un tul graso entre ambos,que se sustituirá varias veces durante un periodo de 3 se-manas.

En el segundo tiempo, se secciona el pedículo y secompleta la reconstrucción adaptando el colgajo al resto deldefecto auricular.

La zona donante puede repararse mediante un injertolibre o, si su tamaño lo permite, por cierre directo o por se-gunda intención.

El principal problema de este colgajo es el riesgo detrasponer pelo al pabellón auricular si la línea de implanta-ción del cabello es excesivamente baja. Las dos solucionesposibles son la depilación definitiva del colgajo o la utiliza-ción de un injerto libre de piel lampiña en la cara posteriordel pabellón.

Otra complicación posible es la hemorragia del lechotras el primer tiempo. En general es de escasa cuantía, aun-que genera ansiedad en el paciente.

Finalmente, puede ser necesario reducir el volumendel colgajo extirpando tejido adiposo subcutáneo. Se debetener en cuenta que, debido a la retracción cicatricial posto-peratoria, en este tipo de cirugía siempre es preferible unasobrecorrección previa.

Reconstrucción del lóbulo del pabellón auricular

En la cirugía reconstructiva del lóbulo existen dos op-ciones. Una, poco deseable, consiste en retocar el lóbulocontralateral siguiendo el principio estético de simetría.

Una opción mejor es la reconstrucción del lóbulo me-diante pequeños colgajos retroauriculares o cervicales.

El más indicado es el colgajo de Zenteno11. Es una técni-ca de un solo paso que utiliza la piel del cuello adyacente a lazona del defecto (Figura 11). El colgajo, que debe contener eltejido celular subcutáneo para dar volumen, se pliega sobre símismo y se sutura en el borde caudal del defecto. Es impor-tante sobrecorregir la reconstrucción debido a la importanteretracción cicatricial de esta zona. El cierre de la zona donantees directo y puede dejar como secuela una cicatriz visible.

Reconstrucción total del pabellón auricular

La pérdida completa del pabellón es una eventualidadrara cuya resolución es sumamente compleja. Cuando seconserva el cartílago auricular o se crea de novo a partir delcartílago costal, se requiere una cobertura cutánea delgadaque no oculte los contornos cartilaginosos subyacentes. Los

Figura 9. Colgajo axial de la arteria auricular posterior. A pesar de su nombresólo ocasionalmente posee una arteria axial como la representada en la figura.La flecha señala el trayecto por el que el colgajo alcanza la cara anterior delpabellón.

Figura 10. Colgajo retroauricular (primer tiempo).

Figura 11. Técnica de Zenteno para la reconstrucción del lóbulo.

colgajos locales no pueden colocarse sobre el cartílago de-vascularizado y desprovisto de pericondrio. Por ello, la téc-nica más utilizada consiste en recubrir el cartílago con uncolgajo pediculado de fascia temporal, que posteriormentese revestirá con injertos libres de piel.

El colgajo de fascia temporal12,13 es un colgajo axial de-pendiente de los vasos temporales superficiales. Para ex-traerlo se aborda la fascia mediante una incisión verticaldesde la raíz del hélix en dirección al vértex. La fascia tem-poral se eleva y con ella se recubre el cartílago. En un se-gundo tiempo, cuando la fascia está adherida y no rezuma,se fijan los injertos libres.

Este colgajo también se emplea en la cobertura de que-maduras o de implantes de silicona. Para obtener un resul-tado óptimo es necesario prestar atención a algunos detalles:

Para preservar el pedículo, sumamente frágil, se debeevitar la presión excesiva sobre el mismo. Por el mismomotivo es necesario colocar un drenaje en la zona donante,para evitar un hematoma compresivo.

Es frecuente el engrosamiento del pabellón por edema,que generalmente no requiere ningún tratamiento.

Pueden ser necesarios retoques para elevar del pabe-llón, destacar sus relieves o hacer más profundo el surco re-troauricular.

Una alternativa a este tratamiento es la adaptación deuna epítesis. Está especialmente indicada en pacientes ra-diados, en que la mala calidad de la piel compromete la ci-catrización. En ocasiones, el paciente puede preferir estaopción para evitar intervenciones complejas y reiteradas.

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INTRODUCCIÓN

Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, el de la-bio es uno de los más frecuentes y también uno de los demejor pronóstico, con una supervivencia del 85 al 90% a loscinco años. El tipo histológico más frecuente es el carcino-ma epidermoide, seguido del basocelular.

La mayoría de los tumores aparecen en el borde libre dellabio. El revestimiento del mismo es una estructura de transi-ción entre la piel facial y la mucosa de la cavidad oral que tie-ne como principal factor de riesgo tumoral la exposición solar.

El tratamiento quirúrgico es la principal opción tera-péutica para estos tumores. En general, su extirpación essimple. Sin embargo, debido a la compleja estructura y fun-ción del labio, es la reconstrucción la que plantea las mayo-res dificultades. Cualquier defecto labial tiene característi-cas únicas y requiere un abordaje individual.

Las técnicas quirúrgicas para reconstruir defectos pe-queños y medianos del labio están bien establecidas, aun-que continuamente aparecen nuevas variantes sobre lasmismas. Por el contrario, los grandes defectos son todavíaun reto para el cirujano.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL LABIO

Externamente, el labio superior está dividido en tressubunidades: el philtrum y dos subunidades laterales. El la-bio inferior constituye una sola subunidad. La comisura la-bial y el bermellón son también subunidades independien-tes. Los pliegues mentolabial y nasogeniano son dos líneasde gran importancia estética cuya integridad se debe man-tener (Figura 1).

Internamente, la estructura fundamental del labio es elmúsculo orbicular, responsable de la función esfinterianadel mismo. Cualquier técnica quirúrgica debe estar dirigidaa la preservación de la integridad de este músculo.

Debe planearse la cirugía teniendo en cuenta, además,ciertas premisas:

– Las incisiones deben ser perpendiculares a las fibrasdel esfínter oral.

– Las comisuras deben conservarse o crearse de nuevopara aportar a la reconstrucción un aspecto natural y unaadecuada funcionalidad.

– Una propiedad notable del labio es su gran capaci-dad de distensión que, incluso en resecciones extensas, per-mite a menudo una buena reconstrucción con el tejido re-manente.

– Puede utilizarse tejido de un labio para reconstruir elotro.

– Los pedículos neurovasculares de los labios tienenuna relación anatómica estrecha con el área de las comisu-ras, formando un ángulo de 45 grados, en dirección caudal,con el plano que pasa por las mismas (Figura 2).

Estos pedículos están formados por la rama mandibu-lar y bucal del nervio facial y las ramas labiales de la arteriay vena facial.

La inervación sensorial procede del nervio infraorbita-rio para el labio superior y del nervio mentoniano para elinferior. Ambos son ramas del nervio trigémino.

A efectos prácticos, el cirujano debe recordar que lasramas del nervio facial se sitúan profundamente respecto ala musculatura labial quirúrgicamente relevante.

Correspondencia: Rosario García Monescillo.Servicio de Otorrinolaringología.Complejo Hospitalario La Mancha Centro.Avda. de la Constitución, 3.13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

Tratamiento quirúrgico de los tumores cutáneosdel labioR. García Monescillo*, A. Moñux Martínez***Especialista en Otorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. **Jefe de Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario LaMancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 145-151

Figura 1. Subunidades estéticas labiales. A: Subunidad lateral del labiosuperior. B: philtrum. C, D: bermellón. E: labio inferior. F: comisuras.

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El drenaje linfático se realiza a través de los gangliossubmandibulares y submentonianos (Figura 3).

El drenaje del tercio central del labio inferior puede di-rigirse a los ganglios submentonianos y submandibularesipsi y contralaterales. Los tercios laterales, que drenan a losganglios submandibulares, raramente lo hacen en el ladoopuesto.

El drenaje predominante del labio superior se dirige alos ganglios submandibulares. Ocasionalmente, alguno deestos linfáticos puede drenar en los ganglios parotídeos pree infra auriculares1. El drenaje es, en general, ipsilateral.

PARTICULARIDADES DE LOS TUMORES DELABIO. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTOQUIRÚRGICO

Como se ha mencionado, su principal factor de riesgoes la radiación solar. Otros factores implicados en menor

medida son la mala higiene oral, la abrasión térmica, las in-fecciones crónicas y la irritación mecánica. El tabaco y el al-cohol tienen una importancia muy secundaria como facto-res de riesgo en los tumores labiales.

En general, para determinar la extensión de estos tu-mores es suficiente la inspección y palpación del labio.Ciertos signos indican la presencia de un tumor avanzado,como la extensión a la piel del mentón, o la anestesia, hipo-estesia o dolor en la región mentoniana, que indican la in-vasión del nervio alveolar inferior.

El tratamiento quirúrgico está basado en las caracterís-ticas clínicas de tumor, como el tamaño, grado de infiltra-ción, tipo histológico y la presencia o no de adenopatíascervicales. Hay que tener en cuenta, además, las preferen-cias del paciente: en tumores en estadios precoces la radio-terapia y la cirugía ofrecen resultados similares. En estadiosavanzados la cirugía demuestra una mayor tasa de cura-ción.

Salvo en las lesiones más superficiales, el tratamientoquirúrgico de los tumores de labio exige la extirpación delespesor completo del mismo.

Los tumores de gran tamaño, con invasión de la man-díbula, del ramo mentoniano del nervio alveolar inferior, ocon metástasis cervicales requieren un tratamiento agresivo.

Los márgenes de resección se han establecido de ma-nera arbitraria. En diversos consensos2,3 se ha propuesto unmínimo de 8 a 12 mm alrededor de la lesión. En los tumo-res menores de 1 cm es suficiente con un margen de 5 mm.En los tumores avanzados se recomiendan unos márgenesmínimos de 1,5 a 2 cm. Estos valores deben cotejarse conlos descritos en el Capítulo 4.

Tratamiento del cuello

En cuellos N+ debe realizarse un vaciamiento uni o bi-lateral, según la localización del tumor respecto a la líneamedia.

En los cuellos N0 la realización de un vaciamientoprofiláctico es un aspecto controvertido. Basándose en losbajos porcentajes de metástasis y la ausencia de pruebasque demuestren su beneficio, el vaciamiento generalmenteno está recomendado. Sin embargo, se acepta la realizaciónde un vaciamiento cervical en los tumores grandes, de altogrado. Esta postura se basa en estudios en los que se ha de-mostrado que la probabilidad de metástasis en tumores en-tre dos y cuatro cm es de 35% a 40%4,5.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SOBRE EL LABIO

A continuación se describirán las técnicas quirúrgicasque los autores del presente trabajo hemos encontrado másútiles. Se han clasificado según el espesor del defecto (par-cial o total) y según la localización de la lesión (bermellón,comisura, labio inferior o superior y sus distintas combina-ciones).

La Figura 4 muestra el algoritmo empleado por nosotrospara decidir la técnica quirúrgica en cada caso.

Figura 2. Vascularización e inervación de los labios. A: nervio facial, B: nervioinfraorbitario, C: nervio mentoniano.

Figura 3. Drenaje linfático de los labios. Las líneas sólidas indican las víasprincipales de drenaje.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS DEL LABIO

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Bermellón

La extirpación del bermellón esta indicada en lesionessuperficiales, como carcinoma epidermoide in situ, microin-vasivo o queilitis actínica.

Las lesiones pequeñas pueden extirparse en forma dehuso en sentido longitudinal, con cierre directo o, cuando és-te no es posible, mediante colgajos de avance VY (figura 5).

La bermellonectomía está indicada en las lesiones su-perficiales extensas. La reconstrucción mediante el avancede la mucosa labial está indicada cuando la extirpación noafecta a la musculatura del labio (Figura 6). Si, por el con-trario, se ha extirpado parte del músculo orbicular, la utili-zación de un colgajo ventral de lengua permite restituir elvolumen labial (Figura 13 D). Esta técnica se realiza en dostiempos.

Estas reconstrucciones no logran imitar con exactitudel color ni la textura del bermellón. Además, es necesaria la

lubricación continua de la mucosa trasplantada para evitarsu desecación.

Labio

Los defectos menores de un tercio de la longitud dellabio se reparan por cierre directo. En defectos mayores seutilizan diversos colgajos de transposición, rotación y avan-ce diseñados sobre el tejido propio del labio, de la piel cir-cundante o de ambos.

Figura 4. Algoritmo para la reconstrucción del labio.

Figura 6. Avance de mucosa para reconstrucción el bermellón inferior.A: carcinoma de extensión superficial. B: resección del bermellón.C: reconstrucción.

Figura 5. Doble colgajo de avance VY para el cierre de un defecto fusiforme demucosa labial.

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Defectos de espesor parcial

Labio superior: Los defectos pequeños laterales del labio,de la base alar y de la comisura pueden reconstruirse con elcolgajo de Webster6 (Figura 7). El colgajo, que admite diver-sos diseños, se basa en la creación de semilunas de piel quepermiten disimular las cicatrices en los pliegues nasogenia-nos y en el contorno de la barbilla.

En defectos laterales mayores el colgajo de elección es elnasogeniano en dos tiempos, que también puede ser diseña-

do bilateralmente para reconstruir defectos centrales. (Figura8). Es importante elevar el colgajo por encima del plano delorbicular para conservar las ramas del nervio facial. El pedí-culo se secciona entre 10 y 14 días tras el primer tiempo. Esposible reponer en el lecho la porción del colgajo no utilizada.

Labio inferior: Los defectos laterales pequeños, se recons-truyen con un colgajo nasogeniano de base inferior. La téc-nica quirúrgica es análoga a la descrita para el labio supe-rior.

Defectos de espesor total

Labio superior: El labio superior posee menos elasticidadque el inferior. Por tanto, su tolerancia al cierre directo esmenor y se limita a defectos inferiores a un tercio de sulongitud.

En defectos de un tercio o ligeramente mayores en quese prevé que el cierre directo provocará distorsión del labio,

Figura 7. Colgajo prerialar de Webster para defectos de espesor parcial del labiosuperior.

Figura 8. Colgajo nasogeniano para reconstruir un defecto del labio superior.A: carcinoma basocelular. B: defecto quirúrgico e incisiones del colgajo.C: elevación del colgajo. D: el colgajo a las 3 semanas de la intervención.E: segundo tiempo, sección del pedículo. F: resultado inmediato.

Figura 9. Colgajo de Abbe para la reconstrucción de un defecto triangular del labio superior. A: carcinoma epidermoide. B: el colgajo, tomado del labio inferior, semantiene unido a éste por un pedículo estrecho (flecha), que se seccionará a las 3 semanas de la intervención.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS DEL LABIO

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está indicado el colgajo de Abbe7 (Figura 9). Se trata de uncolgajo triangular tomado del labio inferior y pediculado enla arteria labial. El diseño del colgajo debe permitir la máxi-ma apertura labial posible hasta el momento de la seccióndel pedículo, a las tres semanas del primer tiempo quirúr-gico. Cuando el defecto afecta a la comisura, se utiliza lavariante de Abbe-Estlander8 (Figura 10), en que el pedículomedial se sitúa en la nueva comisura.

En los casos en que es necesario extirpar parte del la-bio y de la mejilla, los mejores resultados se obtienen con elcolgajo perialar de avance (Figura 11), cuyos principios sonlos mismos que los del colgajo de Webster. El colgajo puedeser diseñado bilateralmente para defectos centrales. Otraposibilidad la ofrece el colgajo de Karapandzic invertido,aunque no logra los resultados del diseño original para ellabio inferior.

Los defectos totales de labio superior son extremada-mente raros y constituyen un problema sin solución satis-factoria, tanto estética como funcionalmente. La técnica másempleada es la del colgajo en abanico bilateral del Gillies9,de pedículo inferomedial. Esta técnica se describirá en elapartado siguiente, dedicado al labio inferior. La recons-trucción del bermellón es un problema especialmente difícilen este caso. La mejor opción es el avance de mucosa, siem-pre que sea posible. En esta localización los colgajos de len-gua son problemáticos.

Labio inferior: Los defectos hasta 1/3 pueden reconstruirsepor cierre directo. Aunque es posible utilizar el colgajo deAbbe invertido, ésta no es la mejor elección porque defor-ma el labio superior. Sin embargo es una opción aceptableutilizar un colgajo de Abbe-Estlander cuando el tumor afec-ta o está próximo a la comisura.

La mejor alternativa para el tratamiento de los defec-

tos entre 1/3 y 3/4 es el colgajo de Karapandzic10. Es unatécnica sencilla, rápida y con excelentes resultados estéticosy funcionales. Se trata de un colgajo musculocutáneo arte-rial bilateral del labio y mejilla, pediculado en los vasos an-gulares (Figura 12). El trazado de las incisiones debe seguirlos pliegues nasolabiales y mentolabial.

No se ha encontrado una solución definitiva para losdefectos completos del labio inferior. La opción preferidapor nosotros es el colgajo en abanico bilateral de Gillies (Fi-gura 13). Se trata de un colgajo de rotación inferior que in-cluye el espesor completo de la mejilla y el resto labial,quedando únicamente pediculado en la arteria labial. Pue-de restituir la integridad anatómica, pero no la función la-bial, por carecer de musculatura. A pesar de ello, si se lograuna tensión adecuada en el labio inferior, es posible un cie-rre oral eficaz.

Una solución similar la ofrece el colgajo de Webster,bilateral (Figura 14). Se trata de un colgajo de avance de lamejilla bilateral, con triángulos de Burow superiores e infe-riores que siguen los surcos nasogenianos y su prolonga-ción hasta el mentón. Al igual que en el anterior, el berme-llón se reconstruye con un colgajo de lengua en dos

Figura 10. Colgajo de Abbe-Estlander. Los principios quirúrgicos son losmismos que los del colgajo de Abbe, pero a diferencia de éste, el pedículo formala comisura y no se secciona.

Figura 12. Técnica de Karapandzic. A: lesión multicéntrica del labio inferior. B: defecto. C: movilización de dos colgajos musculocutáneos que incluyen elmúsculo orbicular, conservando los pedículos vasculonerviosos del labio. D: resultado inmediato, con reducción del orificio bucal. E: resultado a largoplazo, con adecuada competencia labial. F: resultado estético a largo plazo.

Figura 13. Colgajo en abanico bilateral de Gillies. A: carcinoma extenso dellabio inferior. B: defecto quirúrgico. C: creación de los colgajos, pediculados enla arteria labial. D: elevación de un colgajo lingual para crear el bermellón. E: sutura de los tres colgajos. F: resultado inmediato.

Figura 11. Colgajo perialar de avance. A: lesión del labio superior, trazado delas semilunas en la zona perialar. B: elevación de los colgajos. C: resultadoinmediato.

tiempos. Adolece de los mismos problemas que el colgajode Gillies: excesiva tensión y acortamiento del labio inferiory superposición del superior.

En un intento de evitar la microstomía y la incompe-tencia oral se han diseñado diversos métodos de suspen-sión del labio inferior: fascia lata anclada al arco cigomáti-co, m. zigomático mayor, fascia temporal suturada almúsculo orbicular cuando éste está intacto. Más reciente-mente11,7, se ha empleado el colgajo libre radial, incluyendoel tendón del palmar mayor, suturado a diversas localiza-ciones. Se trata de suspensiones estáticas que no logran evi-tar el babeo. Asimismo, se han diseñado procedimientos di-námicos, como el de Sawhney12, en que el tendón delpalmar mayor se sutura al músculo masetero11. Aunque deindudable utilidad, estos procedimientos no han supuestouna solución definitiva al problema de la reconstrucción dellabio. Se añaden además inconvenientes estéticos ocasiona-dos por la discrepancia en el color y textura entre el colgajoy la piel facial.

Defectos de la comisura

Las dos situaciones en que se plantea una reconstruc-ción de la comisura son la ausencia de la misma tras unprocedimiento reconstructivo anterior (generalmente acom-pañada de microstomía) y la invasión comisural por un car-cinoma. En la primera situación es suficiente la reconstruc-ción de la mucosa y la segunda requiere la reconstrucciónde espesor completo de la misma.

Defectos de mucosa: La nueva comisura se crea medianteuna incisión horizontal a través de la mejilla sin llegar aseccionar completamente las fibras del músculo orbicular.Las superficies cruentas se revisten con dos colgajos rom-boidales de mucosa yugal. Cuando es necesario aumentarel espesor de la mucosa del labio se utilizan colgajos latera-les de la lengua, que deben realizarse en dos tiempos. Esta

técnica presenta los problemas indicados en la reconstruc-ción del bermellón.

Defectos de espesor completo: La configuración romboidaldel defecto es la más favorable para la reconstrucción, por-que permite la creación de dos colgajos romboides simétri-cos, adyacentes al defecto, que se adelantan y aproximanpara generar la nueva comisura (Figura 15). El revestimien-to intraoral puede obtenerse de la mucosa yugal o de lalengua, como se ha descrito anteriormente. La Figura 16 G-H muestra otra forma de reconstrucción de un defecto rom-boidal mediante colgajos triangulares.

Defectos complejos

La reconstrucción de defectos complejos no es sistema-tizable y el cirujano debe recurrir a su ingenio y combinarlas técnicas quirúrgicas a su disposición para tratar cada ca-so. Se trata de defectos quirúrgicos en que el labio no es laúnica estructura afectada y es necesario reconstruir los teji-dos circundantes: hueso, piel de la mejilla, pared de la cavi-dad oral u otras estructuras faciales y mantener una rela-ción anatómica correcta entre ellas13. La Figura 16 presentaun caso de reconstrucción compleja en que el tumor afecta-ba a la comisura labial, labio inferior y pared de la mejilla.La reconstrucción se realizó utilizando un colgajo de mús-culo temporal, junto con colgajos locales de labio y se mo-dificó la posición del conducto de Stennon.

SECUELAS DEL TRATAMIENTO

La microstomía está condicionada por el tamaño de laresección y es una secuela inevitable de ciertos procedi-mientos (Karapandzic) Frecuentemente el cirujano se veobligado a elegir entre el mantenimiento de la integridaddel orbicular del labio, que asegura la competencia oral, yla reducción del tamaño de la boca. A partir de defectosmayores del 75% de la longitud del labio no es posible

R. GARCÍA MONESCILLO ET AL.

150

Figura 14. Colgajo de avance de mejilla bilateral de Webster para lareconstrucción del labio inferior. El defecto corresponde a la zona rayada central.Se extirpan cuatro triángulos de Burow para permitir el avance de la mejilla.

Figura 15. Reconstrucción del espesor completo de la comisura mediante doscolgajos romboidales.

mantener el esfínter y la incompetencia oral se convierte enun riesgo real. Sin embargo la microstomía puede mejorarparcialmente con el tiempo.

La incompetencia oral es una consecuencia de la dis-función del orbicular del labio. Puede ser una secuela inevi-table en resecciones extensas, como se mencionó anterior-mente, pero también puede estar originada por unadeficiente planificación o ejecución de la cirugía que provo-que la retracción o la aparición de muescas en el margen la-bial, la falta de tensión, generalmente del labio inferior, o ladenervación motora de la musculatura orbicular. Esta últi-ma es especialmente incapacitante cuando se asocia a laanestesia del labio por lesión del nervio mentalis.

La sequedad de la mucosa labial tras la reconstruccióndel bermellón está provocada por la falta de adaptación dela mucosa oral y lingual al ambiente externo, y aparecesiempre en mayor o menor grado, pudiendo llegar a la ex-foliación y la aparición de grietas. Los colgajos lingualesson más proclives a esta complicación. El mantenimiento dela hidratación del epitelio mediante emolientes (vaselina) esel tratamiento más eficaz, si bien no resulta completamentesatisfactorio.

Las cicatrices retráctiles se deben en general al trazadoinapropiado de las incisiones, que favorecen la tensión ex-cesiva y la isquemia en la línea de sutura. Son, por tanto,prevenibles. Es frecuente que produzcan incompetencia dellabio. El tratamiento consiste generalmente en la liberaciónde las bridas mediante plastias en Z o W, pero en ocasionespuede ser necesaria la excisión de la zona afectada y el re-planteamiento de la reconstrucción labial (Figura 17).

Las cicatrices hipertróficas son variaciones en la cicatri-zación normal con excesivo crecimiento del tejido cicatricial,que producen dolor, prurito y pueden ser deformantes. Laprevención es la clave del manejo (cierre de las heridas conmínima tensión). Existen múltiples modalidades de trata-miento, con resultados dispares: vendaje oclusivo, compre-sión, infiltración con esteroides criocirugía, interferón, etc.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS DEL LABIO

151

Figura 16. Reconstrucción de un defecto complejo. A, B: carcinoma epidermoidelabial con extensión intraoral. C, D: defecto tras la extirpación. Se conservóúnicamente la piel de la mejilla. E: colgajo de músculo temporal para lareconstrucción de la cavidad oral. El conducto de Stennon se reimplantóatravesando el colgajo. F-H: reconstrucción de la comisura mediante doscolgajos triangulares. I- K: resultado al año de la intervención.

Figura 17. Reconstrucción de la comisura mediante un colgajo de rotación dellabio inferior. A: comisura incompetente tras un procedimiento reconstructivoprevio, deficientemente diseñado. B: colgajo de espeso completo del borde labial.C: creación de una superficie cruenta en la antigua comisura y rotación delcolgajo. D: resultado inmediato.

152

La mejilla es la mayor unidad estética de la cara. Lascicatrices en esta zona resultan muy visibles y su piel pre-senta diferencias de color y textura entre las distintas subu-nidades que la forman, planteando al cirujano un reto a lahora de diseñar las reconstrucciones. Los tumores cutáneosson frecuentes en esta región al estar muy expuesta a la luzsolar. Existen distintos tratamientos para los mismos (crio-cirugía, radioterapia, láser o electrodesecación y curetaje)cuyo resultado únicamente es evaluable por la respuestaclínica. La resección quirúrgica (convencional o micrográfi-ca de Mohs) es la opción terapéutica más adecuada porquepermite una confirmación histológica objetiva del tipo detumor y del éxito de la resección.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

La mejilla está limitada lateralmente por el surco pre-auricular y por el borde posterior de la rama ascendente dela mandíbula, superiormente por el párpado inferior (rebor-de infraorbitario) y por el borde superior del malar y arcocigomático, medialmente por los surcos nasolabial y mento-labial. Descansa sobre el hueso maxilar. Inferiormente su lí-mite es el borde inferior de la mandíbula1,2. Larrabee1,3 divi-dió la mejilla en cuatro subunidades con eminente interésquirúrgico a la hora de planificar las reconstrucciones: me-dial, cigomática, bucal y lateral (Figura 1).

Se pueden distinguir varias capas anatómicas: la piel,una capa de grasa subcutánea y por debajo una red fibrosa,el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), quecontribuye a unir la musculatura mímica facial y posee unagran importancia quirúrgica. Esta capa fascial se continúacon el platisma y con la fascia temporal superficial (fasciatemporoparietal). Por debajo de ella se encuentran impor-tantes estructuras como la parótida y su conducto, las ra-mas del nervio facial a su salida de esta glándula y la capasuperficial de la musculatura facial2-4. La musculatura facialincluye una capa superficial (orbicular de los párpados, ele-vador común del ala de la nariz y del labio superior, eleva-

dor propio del labio superior, canino, cigomático mayor, ci-gomático menor, triangular de los labios, cuadrado de lacara y orbicular de los labios) y una capa profunda (mase-tero y bucinador)4.

La inervación motora corre a cargo del nervio facial.Sus ramas discurren por la cara profunda de la musculatu-ra mímica; no obstante, existen dos zonas en las que estasramas se hacen superficiales y exigen una disección cuida-dosa: en la mejilla, a su salida de la glándula parótida y enel arco cigomático, la rama temporal cruza por encima deeste arco para acompañar al pedículo vascular temporal su-perficial3. El músculo masetero está inervado por la 3ª ramadel trigémino. La inervación sensitiva la realiza el nerviotrigémino.

La vascularización arterial depende de ramas de la ca-rótida externa, especialmente de la arteria facial, que discu-rre por debajo de los músculos de la mímica y que da ori-gen a ramas perforantes que forman el plexo subdérmico.

Correspondencia: Eva Ruiz de Gauna.Servicio de Otorrinolaringología.Complejo Hospitalario La Mancha Centro.Avda. de la Constitución, 3.13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

Tratamiento quirúrgico de los tumores cutáneosde la mejillaE. Ruiz de Gauna MartínEspecialista en Otorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 152-157

Figura 1. Subunidades de la mejilla. A, lateral; B, zigomática; C, medial;D, bucal.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS DE LA MEJILLA

153

La preservación de este plexo aumenta la viabilidad de loscolgajos2. El sistema venoso drena a la vena yugular interna.

El drenaje linfático se realiza a través de los gangliosparotídeos y submandibulares.

PARTICULARIDADES DE LOS TUMORES DELA MEJILLA. PRINCIPIOS BÁSICOS DELTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los tumores más frecuentes en esta región son los carci-nomas de piel no melanóticos, basocelular y espinocelular. Elcarcinoma basocelular representa el 75% de los tumores ma-lignos cutáneos no melanóticos; el carcinoma espinocelulares el segundo en frecuencia (20% del total). Afectan sobre to-do a varones adultos de raza blanca. Su etiología es descono-cida, posiblemente multifactorial. El factor de riesgo mejorconocido es la exposición prolongada a la radiación ultravio-leta. Otros son las radiaciones ionizantes, estados de inmu-nosupresión, dermatitis crónicas, heridas, quemaduras y úl-ceras crónicas. La queratosis actínica se considera una lesiónpremaligna que degenera a carcinoma espinocelular en un 5-20% y se debe biopsiar en casos de duda5.

Los basaliomas, con un tratamiento inicial adecuado,presentan cifras de curación cercanas al 99%. Pueden apare-cer recidivas tardíamente (50% en los dos primeros años y18% entre el 5º-10º año tras el tratamiento), que hacen acon-sejable un seguimiento prolongado. La unión ala nasal-plie-gue mentolabial y la región preauricular se incluyen entrelas localizaciones con tendencia a la recidiva5.

Los carcinomas espinocelulares tienen una superviven-cia media a los 5 años del 94,6% para los bien diferenciadosy del 61,5% para los pobremente diferenciados. La tasa me-dia de curación es del 90%5 (ver capítulo 2).

La tasa de recidiva en los basaliomas es del 12% cuan-do hay bordes de resección próximos al tumor y del 33% enel caso de bordes afectados, frente al 1,2% en la reseccióncon márgenes libres. En los carcinomas espinocelulares es-tas cifras se elevan al 60%. Estos datos indican la necesidadde realizar una exéresis con márgenes adecuados. La mayo-ría de los autores aconsejan resecar como mínimo 4 mm depiel macroscópicamente normal en los basocelulares. En losespinocelulares los márgenes aceptados son de 4-6 mm6

(ver capítulos 3 y 4).Para planear la reconstrucción de la mejilla se deben

tener en cuenta los siguientes puntos (ver capítulo 2):• Analizar las diferencias de color y textura entre las

diferentes subunidades y respetar la línea temporal del peloy, en los varones, la zona de la barba, para no transferirpiel pilosa a un área lampiña4.

• Valorar las áreas de utilidad hística. En la mejilla estaszonas con piel "extra" son la parte inferior de la cara y la re-gión preauricular. La región cervical es ideal para recons-truir defectos amplios. La zona frontal da malos resultadosestéticos y sólo debe usarse en casos de gran necesidad4.

• Las incisiones pueden atravesar las subunidadesanatómicas sin que esto represente una limitación para lareparación estética1.

• No solemos usar injertos libres porque su resulta-do es más pobre; preferimos colgajos locales o regiona-les.

• Es aconsejable realizar la disección de los colgajos enel plano subcutáneo para evitar la lesión del nervio facial ydel plexo subdérmico. En defectos amplios puede hacerseuna disección más profunda (sub-SMAS), para facilitar elcierre2.

• Los retoques, cuando son necesarios, es mejor dife-rirlos 12-18 meses después de la intervención, momento enel que la cicatriz está estable.

RECONSTRUCCIÓN DE LA MEJILLA

A efectos prácticos, abordaremos en primer lugar loscolgajos que nos han resultado más útiles en la cirugía deesta región (se valoran sus ventajas e inconvenientes; losprincipios quirúrgicos se detallan en el capítulo 5), despuésanalizaremos las particularidades de cada subunidad estéti-ca y, finalmente, trataremos situaciones que plantean pro-blemas especiales.

Colgajos más útiles en la reconstrucción de la mejilla

1. Colgajos de rotación4

- Resultan excelentes en la reconstrucción de todas lassubunidades de la mejilla.

- Permiten cubrir defectos extensos empleando pielcervicofacial; en las resecciones moderadas se usa piel dedistintas áreas de la mejilla, especialmente de las subunida-des bucal y medial.

- No se abultan.- Si colocamos las incisiones en las líneas ideales (ver

capítulo 5), el resultado estético es muy satisfactorio.- Su principal inconveniente es que precisan un despe-

gamiento y movilización cutáneos mayores que otras técni-cas.

El colgajo bilobulado puede incluirse en este grupo. Re-sulta muy útil en la región nasal y, aunque se describe en lareconstrucción de las subunidades lateral y cigomática de lamejilla, tiene varias desventajas que hacen que práctica-mente no lo usemos en esta zona: sólo permite el cierre dedefectos de tamaño moderado; con el tiempo, aparece unabultamiento en su parte central que es difícil de corregir;la cicatriz es extensa y compleja.

2. Colgajos de transposición4

Comparten ciertas características de movimiento de lapiel con el precedente. Incluyen los colgajos lobulados y elcolgajo romboide o de Limberg.

El colgajo de transposición clásico (lobulado) sólo per-mite el cierre de defectos pequeños, pero resulta muy senci-llo de realizar y la cicatriz es aceptable.

El romboide es adecuado para cubrir defectos modera-dos pero la cicatriz que se crea es extensa y puede resultar

E. RUIZ DE GAUNA MARTÍN

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antiestética en personas jóvenes. En ancianos nos ha resul-tado muy útil, sobre todo en las áreas preauricular, cigomá-tica y bucal, porque permite reconstruir defectos mayores ypuede sustituir a colgajos más complejos (de rotación o deavance amplios).

3. Colgajos de avance4

En este tipo de colgajos el defecto se cierra mediante eldeslizamiento hacia delante de la piel adyacente. Puedenplanearse en sentido horizontal o vertical. Forman parte deeste grupo el colgajo de avance triangular o en V-Y y el colgajode avance rectangular.

Son colgajos seguros que permiten cubrir defectos pe-queños a moderados con una disección limitada. En ancia-nos son útiles para cerrar zonas más amplias, especialmenteen la subunidad medial y pueden sustituir a los colgajos derotación.

La cicatriz resulta muy aceptable si colocamos las inci-siones en las líneas ideales.

Puede aparecer un abultamiento en el centro del colga-jo que se aplana espontáneamente.

Particularidades de las diferentes áreas de la mejilla. Técnicasde elección

1. Subunidad lateral1,2,4

En la zona preauricular los defectos menores del 50%de la subunidad pueden cerrarse directamente. Reseccionesmayores en ancianos se solucionan satisfactoriamente concolgajos romboides, de avance en V-Y y de transposición(lobulado). Generalmente sólo empleamos colgajos de rota-ción en defectos muy amplios. En personas más jóvenes elromboide produce una cicatriz compleja y son preferibleslos colgajos de avance y lobulados porque pueden planear-se aprovechando pliegues naturales o zonas que quedaráncubiertas por pelo (patilla). En estos pacientes son muyadecuados los colgajos de rotación basados lateralmente, yaque aprovechan piel de la parte baja de la mejilla. Los col-gajos con base superior utilizan piel de la región preauricu-lar y plantean el problema de alterar la línea del pelo (Figu-ras 2 y 3).

2. Subunidad cigomática1,2,4

Las reconstrucciones en esta región no deben alterar elpárpado inferior, el canto lateral ni la línea temporal del ca-bello. Debemos prestar atención a la rama temporal del fa-cial que discurre por encima del arco cigomático (dentrodel SMAS), junto con el pedículo temporal superficial. Paraevitar lesionarla, la disección a este nivel se realiza en elplano subcutáneo o justo por debajo de la fascia temporalsuperficial (dependiendo de las necesidades).

Los defectos menores del 30% pueden cerrarse directa-mente. Los colgajos romboides o lobulados son útiles endefectos del 30-70% de la subunidad (Figura 4A-B). En pér-

didas mayores y cuando los requerimientos estéticos au-mentan, los mejores resultados se consiguen con los colga-jos de rotación lateral de la mejilla. El desplazamiento infe-rior y el ectropion se evitan anclando la cara profunda delcolgajo (con suturas de reabsorción lenta) a los tejidos blan-dos y al periostio orbitario2,7.

3. Subunidad medial1,2,4

En este área debemos respetar la estética y la funciónde la unión nariz-mejilla, evitar distorsiones del párpadoinferior y tracciones de la piel. Estos problemas pueden so-lucionarse anclando el colgajo al periostio de la región ma-lar, de la apertura piriforme o periorbitario (dependiendodel diseño)1,2,4,7. La disección debe seguir el plano subcutá-neo de forma estricta para evitar la lesión de las ramas peri-

Figura 2. Colgajo de rotación cervicofacial basado superiormente que permitereconstruir un defecto extenso en el área preauricular. A, B: zona tumoralresecada y diseño del colgajo. C: despegamiento en el plano subcutáneo de lassubunidades lateral, bucal y región cervical. D: comprobación del resultado,previo a la sutura. E: sutura final.

Figura 3. Colgajo de rotación cervicofacial empleado para reconstruir un defectoextenso en la subunidad preauricular. A: diseño del colgajo. B: se muestra lazona extirpada que incluye parte del pabellón auricular y de la región temporal.C y D: despegamiento en el plano subcutáneo y comprobación del resultadoantes del cierre.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS DE LA MEJILLA

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féricas del facial, que se hacen superficiales a su salida de laglándula parótida. Las cicatrices se disimulan si se colocanlas incisiones siguiendo el surco nasolabial y el borde pal-pebral. En disecciones amplias es aconsejable colocar undrenaje para evitar el hematoma (y la necrosis cutánea se-cundaria).

Los defectos menores del 25% pueden cerrarse directa-mente. Los colgajos en V-Y o rectangulares planeados verti-calmente, siguiendo el surco nasolabial, son útiles en defec-tos moderados (25-50%) a este nivel (Figura 5A-B). Unaalternativa en estos casos, especialmente válida en ancianos,es el colgajo lobulado (Figura 6A-D). El colgajo de avancerecto (Figura 7A-D) es el más versátil y permite cerrar de-fectos grandes con una disección más reducida que los col-gajos de rotación. Cuando no se puede emplear, se utilizael colgajo de rotación lateral, que moviliza piel preauriculary cervical. Este último permite reconstruir defectos de cual-quier tamaño y de varias subunidades de la mejilla, perotécnicamente es más complejo porque requiere un despega-miento cutáneo muy amplio y tiene el problema de la trac-ción palpebral.

4. Subunidad bucal1,2,4

La reconstrucción de esta subunidad plantea situacio-nes especiales. En los varones esta región es pilosa y debe-mos diseñar un colgajo que aporte pelo. Se deben evitar lasincisiones verticales sobre el cuerpo de la mandíbula y a ni-vel cervical, porque la cicatriz resultante se contrae y puedecausar una brida. Las mejores zonas dadoras son la cervicaly la parte baja de la cara (posteroinferior).

Las resecciones menores de un 30% de la subunidadpueden cerrarse directamente. Los colgajos de transposiciónlobulados son útiles en defectos moderados, son sencillosde realizar y se adaptan muy bien en ancianos, en los quepermiten reconstruir pérdidas mayores (hasta del 70%).Plantean el problema del abultamiento a largo plazo. Unaalternativa en estos casos son los colgajos de avance de laparte baja de la mejilla. El colgajo romboide usando piel delcuello (Figura 8), es el ideal para tratar defectos extensos(mayores del 70%). Los colgajos de rotación cervical permi-ten también cerrar grandes defectos. Su cicatriz es más sen-cilla que la del romboide pero, como contrapartida, exigen

Figura 4. Tumor que afecta a toda la subunidad cigomática. Al tratarse de unaanciana utilizamos un colgajo romboide con un resultado estético satisfactorio.

Figura 7. Colgajo de avance recto para defectos en la subunidad medial. A: vistade la lesión. B: despegamiento en el plano subcutáneo que incluye las áreasmedial y cigomática en su totalidad y parcialmente las subunidades lateral ybucal. C, resultado inmediato y a largo plazo, D.

Figura 5. Colgajo de avance en V-Y para lesiones en la subunidad medial.

Figura 6. A y B: Colgajo de transposición lobulado para reconstruir un defectoen las subunidades medial-cigomática. C: resultado inmediato. D: resultado alargo plazo.

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un gran despegamiento, que debe realizarse por encima delplatisma para no lesionar el nervio mentoniano, se abultany producen tracción inferior de la piel.

SITUACIONES ESPECIALES

Tumores que afectan la región base alar-nasolabial

Las reconstrucciones en esta zona pueden alterar labase alar y producir una obliteración del complejo basealar-mejilla. Estos problemas son más frecuentes si emplea-mos injertos cutáneos o colgajos abultados. Se deben utili-zar técnicas que no ejerzan tensión lateral en la base delala nasal y que no interfieran en las líneas naturales de es-ta región4. Hay dos colgajos que nos han resultado muyútiles (Figura 9A-B). El colgajo triangular de avance naso-labial, siguiendo el pliegue nasolabial, lo empleamos en le-siones pequeñas. La exéresis del tumor se realiza en formade semiluna. Se debe anclar el borde medial del colgajo alos tejidos profundos del surco nasolabial para no alterar lasimetría nasal. Puede aparecer un abultamiento que es po-co importante.

El colgajo de avance perialar en semiluna (Webster) se basaen la creación de dos elipses (o triángulos), uno superior al

defecto siguiendo la unión nariz-mejilla y otro inferior en elpliegue nasolabial, desde los que se despega la piel de lamejilla hasta permitir un cierre sin tensión. Permite recons-truir defectos mayores y resulta muy adecuado en pacien-tes jóvenes por su excelente resultado estético.

Tumores que se extienden al párpado inferior8

Los colgajos de rotación de la mejilla son los más ade-cuados para reconstruir defectos de espesor completo supe-riores a un cuarto de la longitud del párpado. Los defectosmenores pueden cerrarse directamente (dependerá del dise-ño planeado para reconstruir la mejilla). Cuando el defectopalpebral es grande, además de rotar la piel de la mejilla, sedebe reconstruir la mucosa tarsal con un injerto compuestode tabique nasal (con mucosa en una de sus caras) paraasegurar la estabilidad del párpado inferior. Esta es la basedel colgajo de Mustardé.

Defectos complejos

La reconstrucción de defectos complejos no está siste-matizada. Debemos planearla de manera individual de-pendiendo de la resección (piel, mucosa oral, mandíbula)y de los recursos quirúrgicos de que se disponga. Ennuestra experiencia, los colgajos de músculo temporal ypectoral mayor han resultado adecuados para tratar defec-tos de la cavidad oral. Cuando son necesarias reconstruc-ciones óseas y cutáneas muy amplias empleamos colgajoslibres microvasculares (antebraquial radial fasciocutáneo yosteofasciocutáneo, de peroné, de recto anterioabdominal).Ejemplos de estas técnicas se ilustran en las Figuras 10, 11y 12.

Figura 8. A-B: reconstrucción de un amplio defecto en la región bucal medianteel empleo de un romboide con piel cervical. C-E: romboide cervical parareconstruir un defecto de las subunidades lateral-bucal.

Figura 9. Región de la base alar-nasolabial. A: colgajo triangular de avancenasolabial. B: colgajo de avance perialar en semiluna (Webster).

Figura 10. Reconstrucción compleja después de resecar una metástasis decarcinoma epidermoide de labio inferior que afectaba a la piel de la región bucaly cervical, mandibula y mucosa yugal. A y B. C: exéresis completada (piel,partes blandas, mucosa oral, rama horizontal de la mandíbula y vaciamientocervical). Se realizó un colgajo de músculo temporal para la reconstrucción dela mucosa yugal. D: colgajo microvascular osteofasciocutáneo antebraquialradial ("chino") usado para reconstruir el hueso mandibular y la cubiertacutánea. E: resultado final.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS DE LA MEJILLA

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Figura 11. Reconstrucción compleja tras exéresis de un tumor facial que precisóla extirpación de toda la piel de la mejilla. El defecto se cubrió con un colgajolibre microvascular de recto anterior abdominal.

Figura 12. A: Tumor localizado en la subunidad lateral. El amplio defectocreado tras la resección (piel y partes blandas, lóbulo superficial de la parótida,parte del pabellón auricular), se reconstruyó con un colgajo libre fasciocutáneoantebraquial radial. B: aspecto de la zona donante, cubierta con un injerto librede la cara lateral del muslo. C: resultado a largo plazo.

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INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 2% de los tumores de la piel es-tán localizados en el cuero cabelludo. Su etiología e histolo-gía no se diferencian del resto de los tumores de piel ex-puesta, si bien el nevus sebáceo de Jadassohn es una lesiónpremaligna frecuentemente relacionada con el cuero cabe-lludo. El 65% de los tumores malignos se presentan en va-rones y paradójicamente la mayoría se localizan en zonasde crecimiento capilar. Casi la mitad aparecen en las sienesy, en orden de frecuencia, le siguen la zona postauricular,occipital y parietal. La región frontal es la menos afectada1.

Los principios técnicos que rigen la resección de lostumores del cuero cabelludo son los mismos que los que seaplican en las otras localizaciones (véase el Capítulo 5).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA FRENTE YCUERO CABELLUDO

La frente y cuero cabelludo forman una unidad anató-mica limitada por una línea que pasa por el margen su-praorbitario, el proceso frontal del cigoma y, cruzando elborde superior del arco cigomático, continúa posteriomentepor el borde externo del CAE, la punta de la mastoides ytermina en la línea nucal, aunque algunos autores2 la fijanen la base del cuello (Figura 1).

Desde el punto de vista estético, sin embargo, la frentey el cuero cabelludo constituyen dos unidades distintas.

El cuero cabelludo (incluyendo la frente) tiene cincocapas3: piel, tejido subcutáneo, galea aponeurótica, tejidoconectivo fibroareolar (denominado fascia subgaleal poralgunos autores) y el periostio del cráneo (Figura 2). Esmás grueso en la región occipital y se adelgaza hacia elvértex. La tercera capa o galea, responsable de las propie-dades mecánicas del cuero cabelludo, es una capa fibrosainelástica de 1 a 2 mm de espesor, fuertemente adherida alos tejidos suprayacentes. Está constituida por el músculooccípito frontal, con dos vientres musculares en sus extre-mos. En aquellas áreas donde la galea está desprovista demúsculo (vértex) el cuero cabelludo es muy resistente a ladistensión. La movilidad del cuero cabelludo está condi-cionada por el deslizamiento de la galea sobre el pericrá-

Correspondencia: Alfonso Moñux Martínez.Servicio de Otorrinolaringología.Complejo Hospitalario La Mancha Centro.Avda. de la Constitución, 3.13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

Tratamiento quirúrgico de los tumores del cuerocabelludo y región frontalA. Moñux Martínez*, R. García Monescillo***Jefe de Servicio de Otorrinolaringología. **Especialista en Otorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. Complejo Hospitalario LaMancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 158-164

Figura 1. Límites anatómicos de la frente y cuero cabelludo.

Figura 2. Estructura anatómica del cuero cabelludo. Los vasos (norepresentados en la figura) son superficiales a la galea aponeurótica y están enestrecha relación con ella.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES DEL CUERO CABELLUDO Y REGIÓN FRONTAL

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neo a lo largo del plano subgaleal, que es el más adecuadopara la elevación y desplazamiento de los colgajos. Late-ralmente, la galea se adelgaza y se fusiona con la fasciatemporal.

Los vasos y nervios del cuero cabelludo entran desdela periferia y discurren por el tejido conectivo subcutáneo.En la zona anterior, las arterias son ramas de la carótida in-terna (arterias supratroclear y supraorbitaria) y en las zonasposterior y lateral, de la carótida externa (arterias temporalsuperficial, auricular posterior y occipitales). Véase la Figu-ra 3.

Existe una extensa interconexión entre los vasos, loque permite la irrigación de todo el cuero cabelludo a partir

de una sola arteria. Estas interconexiones son más escasascerca de la línea media, por lo que es necesario diferir loscolgajos largos y extrechos que la atraviesen.

La inervación sensitiva en la mitad anterior del cuerocabelludo procede de la rama oftámica del V par y, en lamitad posterior, del gran nervio occipital (2ª rama cervical).

El nervio auricular mayor es responsable de la sensibi-lidad del área postauricular y los nervios auriculotemporaly rama maxilar del V par craneal del área de la sien.

La inervación motora de la frente corre a cargo de larama frontal en el nervio facial, que sigue una línea inclina-da 45º desde el trago hasta 2 cm por encima de la cola de laceja (Figura 4). Esta es una importante referencia anatómi-ca, que debe ser tenida en cuenta a la hora de planificar lasincisiones.

El sistema linfático es principalmente subdérmico ysubcutáneo. Se caracteriza por la ausencia de ganglios y,por tanto, de barreras en el drenaje en toda la superficiecraneal. El primer escalón ganglionar está constituido porlos ganglios intraparotídeos superficiales y profundos, pre-auriculares, retroauriculares, cervicales superiores y occipi-tales (Figura 5).

PARTICULARIDADES DE LOS TUMORES DELSCALP. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTOQUIRÚRGICO

La expresión de las emociones depende en gran medi-da de la frente y de la posición de las cejas (sorpresa, enfa-do...). Por lo tanto, es importante mantener su integridadanatómica y funcional. Desde el punto de vista quirúrgico,el cirujano debe cumplir dos premisas:

En primer lugar, localizar y respetar las ramas del ner-vio facial, a menos que la extensión tumoral obligue a sacri-

Figura 3. Arterias del cuero cabelludo y frente.

Figura 4. Referencia para la rama frontal del nervio facial.

Figura 5. Drenaje linfático del cuero cabelludo y región frontal.

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ficarlas. La rama más importante de la zona es la ramafrontal del facial. Su destrucción condiciona una importanteasimetría en la cara. Para no dañarla se deben tener encuenta las relaciones antes descritas y, cuando la disecciónde la piel llega al borde anterior del músculo temporal, éstase debe continuar en un plano profundo respecto a la fasciatemporal superficial, a través del tejido adiposo que existepor delante del músculo temporal (Figura 6).

En segundo lugar, el cirujano debe aplicar los princi-pios generales de la cirugía estética facial. Estos principiosse detallarán en los apartados siguientes.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

A pesar de existir similitudes estructurales, la frente yel cuero cabelludo presentan diferencias importantes desdeel punto de vista estético y funcional. Esto hace que las téc-nicas quirúrgicas que se aplican en cada una de estas regio-nes tengan una entidad propia, por lo que se tratarán comounidades independientes.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SOBRE LA FRENTE

La frente está dividida en 6 unidades estéticas: frentepropiamente dicha (en la que algunos autores diferencianuna unidad central y otra lateral en cada mitad), sien, gla-bela y región supraciliar (Figura 7).

Los objetivos en la reconstrucción de la frente son4: • Preservar la inervación motora y sensitiva.• Mantener la simetría de las cejas.• Mantener la línea del pelo en la zona frontal y tem-

poral.• Esconder las cicatrices cuando sea posible en las lí-

neas del pelo, cejas o arrugas faciales.

Cierre por segunda intención

Puede ser de utilidad en pequeños defectos residuales,cuyo cierre primario requeriría un procedimiento complejoo comprometería la viabilidad de los colgajos al someterlosa una tensión excesiva. Sin embargo, no es una técnica deelección. La epitelización completa puede requerir hastados meses. En la zona de las cejas es arriesgada porque lacicatrización podría elevar una de ellas.

Cierre primario

Casi siempre puede obtenerse cuando los defectos sonde hasta 3 cm. Los defectos de la frente pueden cerrarse si-guiendo la dirección de los pliegues cutáneos. Existen dosexcepciones a esta regla:

1. Cuando el tejido que se moviliza está próximo a lalínea del pelo o de la ceja no es el procedimiento ideal.

2. En la glabela el defecto debe configurarse en huso ycerrarse siguiendo las líneas de expresión facial, verticalesen esta zona (Figura 8). La abundancia de tejido hace posi-ble el cierre directo de defectos relativamente grandes.

Los defectos del 30% o más de la superficie frontal re-quieren colgajos locales.

Figura 6. Maniobra quirúrgica para preservar la rama frontal del nervio facial.

Figura 8. Configuración ideal del defecto para las resecciones en la glabela.Figura 7. Subunidades de la frente. AL: frontal lateral; Ac: frontal medial; B: sien; C: región supraciliar; D: glabela.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES DEL CUERO CABELLUDO Y REGIÓN FRONTAL

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Colgajos

Se puede utilizar cualquier tipo de colgajo mantenien-do los principios antes citados. Los colgajos locales que másse han empleado son de transposición, avance o rotación,de forma individual o combinada. Las zonas donantes sonla glabela, sien y cuero cabelludo.

Los defectos de la unidad principal de la frente pue-den repararse mediante colgajos de avance5. Se movilizaráuno o ambos lados del defecto según el tamaño del mismo.Los diseños más útiles son el colgajo en H, el doble VY(colgajo en hacha) y el colgajo en AT (Figura 9).

Los colgajos de transposición como el romboide (Fi-gura 10) son posibles en esta localización pero dejan cicatri-ces que atraviesan las líneas de relajación cutánea. En de-fectos mayores se utilizan colgajos de rotación como loscolgajos de Burow (Figura 11) o de Worthen6 (Figura 14, B).

En la glabela, el cierre primario no es posible cuandoel defecto alcanza el extremo medial de las cejas. En su lu-gar, para evitar su aproximación antiestética, se diseña uncolgajo romboide (Figura 12).

La región temporal (sien) es una de las zonas con más la-xitud de piel: por tanto es posible el cierre primario de peque-ños defectos. El colgajo fundamental para esta localización es elromboide o la modificación de Dufourmentel, cuando el áreadonante es reducida. En lesiones mayores es posible la combi-nación de dos romboides. Cuando esta técnica se prevé insufi-ciente se utilizan colgajos de rotación del cuero cabelludo2 (Fi-guras 13 y 14) o un colgajo microvascular de espesorapropiado al defecto (radial, cutáneo lateral del muslo). Estosúltimos son especialmente útiles si está afectado el hueso.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SOBRE EL CUEROCABELLUDO

El cabello es el elemento cosmético más obvio del cue-ro cabelludo. Además protege la piel de la acción solar yproporciona un efecto de almohadillado frente a los trau-matismos. En las zonas pilosas los resultados cosméticos

Figura 9. Diversos diseños para pequeñas resecciones en la frente. a: colgajo enH; b: colgajo en AT; c: colgajo en doble VY o en hacha.

Figura 12. Colgajo romboide para la glabela.

Figura 10. Triple romboide. No es la reconstrucción ideal por dejar cicatricescomplejas, lo que constituye un inconveniente en una resección oncológica.Además, no es posible orientar las incisiones según las líneas de mínimatensión.

Figura 11. Colgajo de rotación con triángulos de Burow, para mantener laposición de la ceja.

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obtenidos con los colgajos son superiores a los obtenidoscon injertos libres. Para evitar en lo posible el daño de losfolículos pilosos y camuflar la cicatriz, las incisiones debenrealizarse paralelas a los mismos.

La elección de la técnica depende del tamaño del de-fecto y de la elasticidad de la piel. Ésta es función de la lo-calización, edad, exposición solar y rigidez de la galea.

Si lo que se pretende es un buen resultado estético, elcierre directo sólo es posible en defectos muy pequeños.Los injertos libres no son una buena opción en los defectosde gran tamaño, por su escasa resistencia a los microtrau-matismos y al rozamiento. Sin embargo, pueden ser de uti-

lidad en pacientes que no toleran procedimientos quirúrgi-cos prolongados, en zonas con baja probabilidad de micro-traumatismos y en defectos residuales, como complementoa otras técnicas7. Como condición indispensable para su uti-lización, el lecho debe ser capaz de granular, es decir, noestar radiado ni infectado y poseer pericráneo.

En la mayoría de las ocasiones, sin embargo, es nece-sario algún tipo de colgajo. La naturaleza inelástica del cue-ro cabelludo obliga a realizar ciertas maniobras para mejo-rar la distensibilidad y capacidad de rotación de loscolgajos. La más útil consiste en practicar incisiones en lagalea, paralelas al borde dominante del colgajo y separadasde 0,5 a 1 cm (Figura 17 C y D). Si es necesario, el colgajopuede extenderse transversalmente si se practican incisio-nes perpendiculares a las anteriores. Es importante realizarminuciosamente este paso porque los vasos cutáneos, deparedes delgadas y muy próximos a la galea, pueden ser le-sionados fácilmente, lo que produciría la necrosis parcialdel colgajo.

Otras maniobras útiles, que aprovechan las propieda-des viscoelásticas de la piel, son el deslizamiento y la dis-tensión forzada.

Respecto a la primera, existe un plano de clivaje entrela galea y el periostio craneal que permite el deslizamientode los colgajos. La movilidad es máxima en el centro delcuero cabelludo y mínima en la periferia.

El fenómeno de distensión forzada consiste en que, alsometer a la piel a una tensión constante, ésta alcanza ymantiene una longitud superior a la original. Esta propie-dad puede ser utilizada de dos modos: cuando el alarga-miento que se busca es moderado se emplea la tracción for-zada de la piel a partir de los extremos del colgajo durantealgunos minutos. Cuando la necesidad de tejido es mayor,puede estar indicado el uso de expansores8,9. Sin embargo,estos últimos tienen una utilidad limitada en la cirugía on-cológica porque, para lograr su efecto, requieren tiempo delque no se dispone en este tipo de cirugía. Por otra parte, lacolocación de un expansor cerca de un borde quirúrgicotras la resección compromete la cicatrización.

Los colgajos que mejor se adaptan a la estructura ypropiedades del cuero cabelludo son los de rotación. En laFigura 15 se muestran diversas configuraciones de estoscolgajos. Por el contrario, los colgajos de deslizamiento sólopermiten la reconstrucción de pequeños defectos y en gene-ral las cicatrices que generan no son estéticas10.

Figura 13. Colgajo de rotación de cuero cabelludo para un defecto amplio de laregión frontal lateral. A: aspecto de la lesión. B: defecto quirúrgico y diseño delcolgajo. C: resultado inmediato. D: resultado a los 6 meses.

Figura 15. Colgajos de rotación para el cuero cabelludo.

Figura 14. Combinación de dos colgajos de rotación para un defecto central dela frente. A: Dos carcinomas epidermoides frontales, el mayor de ellos de 2 x 2cm. B: diseño de la resección y de los colgajos. C: defecto D, E: elevación de loscolgajos frontales. F: resultado inmediato.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES DEL CUERO CABELLUDO Y REGIÓN FRONTAL

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En grandes defectos, siempre que la porción de cuerocabelludo restante sea mayor que la extirpada, es posible lareconstrucción según los principios de Orticochea2,11,12, condistintas variantes dependiendo de la localización del de-fecto. Los defectos muy periféricos temporales u occipitalespueden ser una excepción a esta regla.

Los principios son los siguientes (Figura 16): se emplea latotalidad del cuero cabelludo remanente, que se distribuye enel menor número posible de colgajos. Generalmente son tres, aveces dos y raramente cuatro. Los colgajos deben ser de baseancha y contener una de las arterias cutáneas. Las dimensio-nes relativas de cada uno y su movilización dependen de lalocalización. Se diseñan de manera que las cicatrices quedendentro de zonas con pelo. Hay que tener en cuenta la direc-ción de crecimiento de pelo para que la disposición final delmismo sea lo más parecida posible a la normal. Los colgajosse amplían en la dirección conveniente mediante incisiones enla galea perpendiculares a la dirección de expansión. Cuando,a pesar de los colgajos, quedan defectos residuales, éstos secubren con injertos libres. Como último recurso se pueden uti-lizar los colgajos libres microvascularizados13-15. Existen tres in-dicaciones principales para su utilización en la reconstruccióndel cuero cabelludo: en defectos masivos, en los lechos radia-dos o infectados y en la reconstrucción del área temporal y oc-cipital, especialmente compleja porque el defecto está localiza-do en el sitio teórico de uno de los colgajos de Orticochea, que

queda total o parcialmente inutilizado. Los colgajos microvas-cularizados idóneos para la reconstrucción del cuero cabellu-do son los que poseen una amplia superficie y escaso grosor,que los hace adaptables al cráneo: radial, cutáneo lateral delmuslo, latissumus dorsi, serrato anterior. Los dos últimos re-quieren la colocación de un injerto libre de piel. La figura 12del capítulo 9 muestra la reconstrucción de un defecto lateralcomplejo mediante un colgajo libre radial. En lechos muy in-fectados o radiados es especialmente útil el colgajo libre deomentum16. Este colgajo presenta los inconvenientes de reque-rir una laparotomía, un injerto cutáneo libre y su mal resulta-do estético. Como receptores se utilizan los vasos de los pedí-culos craneales descritos inicialmente.

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Figura 16. Principios de la técnica de Orticochea. A, B: el defecto se cubremediante tres colgajos. Aunque es posible cualquier movimiento, generalmentedos avanzan y uno rota. C: incisiones en la galea para ampliar la superficie delos colgajos. D: aproximación de los bordes.

Figura 17. Técnica de Orticochea. A: carcinoma epidermoide de 3 cm dediámetro. La piel presentaba una intensa elastosis solar. B: defecto. C, D:colgajos. Se practican incisiones en la galea perpendiculares a la dirección enque se desea expandir los colgajos. En uno de ellos las incisiones se entrecruzan.E, F: resultado a los 6 meses de la intervención.

A. MOÑUX MARTÍNEZ ET AL.

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INTRODUCCIÓN

El carcinoma basocelular es la neoplasia maligna máscomún del párpado (90%). La mayoría se localizan en elpárpado inferior. El carcinoma espinocelular es de 10 a 40veces menos frecuente. Se localiza preferentemente en laconjuntiva, aunque puede aparecer también en el párpado.Las metástasis linfáticas aparecen en los ganglios parotídeosy submandibulares.

El melanoma maligno es un tumor raro en el párpadoy representa menos del 1% de los tumores de esta localiza-ción.

Clínicamente la evaluación de toda lesión palpebraldebe incluir el tamaño, la localización, apariencia, tiempode evolución, presencia de sangrado o ulceraciones, historiade radioterapia, etc.

Los párpados son una estructura vital para el adecua-do funcionamiento ocular. Su reconstrucción es complejapor ser una estructura delicada y dinámica. Debido a su lo-calización, las alteraciones de la anatomía y de la simetríade los párpados son notorias y estéticamente desagrada-bles.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

Antes de describir la anatomía palpebral, es importan-te reconocer la especial configuración de los párpados y te-jidos perioculares:

1) La hendidura palpebral: espacio comprendido entrelos dos párpados con una altura central de aproximada-mente 8-10 mm y una longitud de 30 mm.

2) El canto externo: situado a unos 2 mm por encimadel canto interior, lo que facilita la eliminación de la lágri-ma por el aparato excretor.

3) El surco palpebral: situado normalmente a unos 10mm del borde libre del párpado superior.

4) La disposición de las cejas en relación con los pár-pados.

Los párpados se encuentran divididos por el septumorbitario. Éste es una capa fina de tejido fibroso, que se ori-gina del periostio del reborde orbitario tanto superior comoinferior. En el párpado superior, el septum se fusiona con laaponeurosis del músculo elevador del párpado. En el pár-pado inferior, el septum orbitario se fusiona con la fasciacápsulo-parpebral, justo por debajo del borde tarsal supe-rior. El septum orbitario sirve como barrera entre los párpa-dos y la órbita.

En el párpado superior, la porción anterior está com-puesta por la piel y el músculo orbicularis. La porción pos-terior la forman: el tarso, la aponeurosis del elevador, elmúsculo de Müller y la conjuntiva.

En el párpado inferior, la porción anterior también laforman la piel y el músculo orbicularis y la porción poste-rior está constituida por el tarso, la fascia cápsulo-palpebraly la conjuntiva.

La piel de los párpados es una de las más delgadas delcuerpo humano y de gran laxitud, indispensable para suadecuado funcionamiento.

El músculo orbicular, inervado por el nervio facial (VIIpar), es responsable del cierre de los párpados. Se continúaen el tercio medio facial con el sistema aponeurótico sub-muscular (SMAS). El mecanismo de bombeo lacrimal estáíntimamente asociado al músculo orbicular.

Las placas tarsales forman las estructuras de soportede los párpados. La apertura palpebral se debe a los mús-culos retractores del párpado superior, que son el músculoelevador del párpado superior y su aponeurosis, y el mús-culo de Müller de inervación simpática. En el párpado infe-rior, los retractores son la fascia cápsulo-palpebral y elmúsculo tarsal inferior, también de inervación simpática.

El músculo elevador es un músculo estriado inervadopor el III par craneal y responsable de la elevación del pár-pado.

Regiones cantales

El canto interno es complejo y contiene la carúncula ylos orificios de los canalículos superior e inferior. El liga-

Correspondencia: Miguel Grijalba Uche.Servicio de Otorrinolaringología.Hospital de Aranda de Duero.Avda. Ruperta Baraya, 6.09400 Aranda de Duero. Burgos.

Tratamiento de los tumores cutáneos perioculares

M. Grijalba Uche*, R. García Monescillo**, M. J. Rivera Vegas****Especialista en Otorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. Hospital de Aranda de Duero. Burgos. **Especialista enOtorrinolaringología. Facultativo Especialista de Área. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.***Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva. Facultativo Especialista de Área. Hospital General Yagüe. Burgos.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2005; 1: 165-169

M. GRIJALBA UCHE ET AL.

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mento cantal interno se fija a los huesos nasales y mantieneel canto interno en posición. El tendón cantal medial estáíntimamente asociado con el mecanismo de bomba lagri-mal. El saco lacrimal se sitúa entre la inserción anterior yposterior del tendón cantal medial.

El canto lateral integra numerosas estructuras ligamen-tosas y aponeuróticas. Se inserta en la pared orbitaria late-ral, en el tubérculo de Whitnall, situado por debajo de lasutura frontocigomática.

Vascularización y drenaje linfático

El aporte vascular proviene de la arteria oftálmica, ra-ma de la carótida interna. El drenaje venoso corresponde alas venas oftálmicas temporal y facial. El drenaje linfáticonace de un plexo superficial existente por debajo de la piely otro profundo situado a a nivel tarsal. Dichos plexos secomunican entre sí y drenan al grupo ganglionar subman-dibular y a los ganglios parotídeos.

Funciones

Las funciones básicas de los párpados son la proteccióndel ojo y el drenaje lacrimal. Durante el parpadeo, la presiónnegativa de los canalículos lleva las lágrimas hacia el inte-rior del sistema lagrimal. En los párpados paralizados o re-construidos este mecanismo de bomba no funciona y puedeaparecer epífora. La ausencia del párpado superior deja ex-puesta la córnea, que puede ulcerarse. La ausencia del pár-pado inferior únicamente causa epífora y conjuntivitis.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTOQUIRÚRGICO

Los objetivos de la reconstrucción de los párpados son: - El mantenimiento de la integridad del párpado supe-

rior.- El mantenimiento de la movilidad ocular con un cie-

rre palpebral correcto.- Un adecuado balance estético.- Obtener un borde libre sin cicatrices.- Evitar la tensión del párpado.- Adecuada colocación de la mucosa.- El efecto protector de la córnea.Las incisiones en los párpados deben ser transversales.

En la región cantal externa se trazan siguiendo las líneas deexpresión denominadas "patas de gallo".

RECONSTRUCCIÓN PALPEBRAL

Reconstrucción del párpado superior

Cierre directo: Cuando el defecto no supera el tercio de latotalidad del párpado es posible un cierre directo por planos.

Colgajo de rotación de párpado superior: Es el procedi-miento de elección para defectos entre el 25% y el 75% de

la longitud total del párpado. Consiste en la movilizaciónhacia la región nasal de la totalidad del párpado restantetras la resección (Figura 1). Para ello se practica una inci-sión a través del canto externo que se prolonga hacia la re-gión temporal y se secciona la rama superior del ligamentocantal externo. La longitud de la sección temporal debe serla adecuada para que no exista tensión.

El cierre se realiza por planos. Se consigue un mejorresultado estético si se sutura en Z la incisión temporal.

Es una técnica sencilla y con pocas complicaciones. Apesar de ello, no se debe emplear en defectos mayores del75% porque la tensión dificultará el cierre palpebral. Es fre-cuente una ptosis inicial que con el tiempo mejorará. Otrascomplicaciones posibles son el entropion y la irritación cor-neal.

En defectos entre el 50% y el 75%, para facilitar el mo-vimiento del colgajo, puede aplicarse una variante de estatécnica en que la incisión canto-temporal es semicircular deconcavidad superior y se despega la piel que recubre la ra-ma inferior del ligamento cantal externo.

Colgajo de traspaso desde el párpado inferior: Es un pro-cedimiento alternativo al anterior. Se trata de un colgajotriangular del párpado inferior cuya anchura es la mitad dela del defecto. El colgajo rota hacia el párpado superior,manteniendo un pedículo próximo al extremo lateral del

Figura 1. Colgajo de rotación del párpado superior.

Figura 2. Reconstrucción del párpado superior mediante un colgajo de traspasodesde el párpado inferior.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS PERIOCULARES

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párpado inferior, que se seccionará a los 10 a 14 días deevolución (Figura 2). El cierre de la zona donante, que serealiza en el primer tiempo, es directo.

Para preservar el colgajo, el espesor del pedículo debeser de 5 mm. Es conveniente inmovilizar los párpados me-diante una sutura durante dos o tres días.

Este método también puede utilizarse para defectos to-tales. En este caso se emplea la totalidad del párpado infe-rior como colgajo y el defecto del área donante se cierramediante un colgajo de Mustardé.

No es una técnica adecuada para iniciarse, porque esfácil la necrosis del colgajo si no se maneja el pedículo ade-cuadamente. Es necesario calcular con precisión las dimen-siones del colgajo para evitar retracciones (entropion). Sedebe tener especial cuidado al suturar el borde libre delpárpado, para evitar la rotación de las pestañas y la irrita-ción corneal.

Reconstrucción total de párpado superior: Dada la gran im-portancia funcional del párpado superior, puede recons-

truirse mediante una transposición del párpado inferior. Eldefecto del sitio donante se recubre con un colgajo de rota-ción de mejilla (Figura 3). El principal riesgo del colgajo esla isquemia y necrosis, que puede prevenirse diseñando unpedículo ancho y dividiendo al intervención en dos tiempos.

Colgajo de Cutler-Beard: Se trata de un colgajo de avancetomado del párpado inferior para la reconstrucción del pár-pado superior (Figura 4). Se realiza en dos tiempos, con laparticularidad de que impide temporalmente la visión.

El defecto del párpado superior debe diseñarse de for-ma cuadrangular. Se crea un colgajo de espesor completoen el párpado inferior, preservando 5 mm del borde palpe-bral. El colgajo, de anchura ligeramente menor que el defec-to, avanza hacia éste a través de una abertura practicada enel párpado inferior. Es suficiente suturar la conjuntiva y lapiel, pero si se identifica la aponeurosis del elevador delpárpado éste se suturará a una capa intermedia del colgajo.De todos modos, esta maniobra no evita una posible ptosis.Es importante que el vendaje de esta primera fase no com-prima los extremos marginales donde se ancla la sutura.

Al cabo de seis u ocho semanas, se secciona el colgajode 2 a 3 mm por debajo del borde palpebral para preveniruna posible retracción. Es conveniente dejar un exceso deconjuntiva que será evertida y suturada para evitar un en-tropion. El cierre del sitio donante suele ser directo.

El resultado estético y funcional de este procedimientoes excelente. Si se desea, pueden añadirse pestañas median-te un injerto de ceja. El entropion por defecto de tarso pue-de resolverse añadiendo un injerto libre de cartílago o es-clera entre la conjuntiva y el músculo del colgajo1.

Reconstrucción de los defectos en el párpado inferior

Defectos de espesor parcial (defectos cutáneos): Estos de-fectos pueden tratarse mediante injertos libres o colgajos lo-cales. Respecto a los primeros, las áreas retroauricular y su-

Figura 3. Transposición del párpado inferior. Izquierda: todo el párpado inferiorse eleva como colgajo pediculado. Derecha: se invierte la posición el párpado, demodo que el extremo lateral del mismo pase a ser medial.

Figura 4. Colgajo de Cutler- Beard. A: tumor de tercio medo del párpadosuperior. B: defecto de dos tercios de la longitud palpebral. C: colgajo de avanceatravesando la hendidura practicada bajo el borde del párpado inferior. D:resultado a largo plazo. Figura 5. Colgajo de Tripier.

M. GRIJALBA UCHE ET AL.

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praclavicular proporcionan piel de color y textura adecua-das. Si se requiere la extirpación de más del 50% de la su-bunidad estética, es aconsejable la exéresis completa de lamisma para conseguir un resultado óptimo.

Un colgajo adecuado para la reconstrucción del párpa-do inferior es el de Tripier2 Es un colgajo de transposiciónbipediculado, de párpado superior, en dos tiempos (Figura5). Este colgajo puede utilizarse con un solo pedículo paradefectos menores o iguales a dos tercios la longitud del pár-pado inferior. En ambos casos se debe incluir el músculo or-bicular con el fin de asegurar la vascularización del colgajo.

Reconstrucción de los defectos de espesor total del párpa-do inferior: Para la reconstrucción de los defectos de espe-sor total en el párpado inferior se requieren dos capas: lacobertura cutánea y la mucosa.

Los defectos de hasta un 25% en el párpado inferiorpermiten el cierre directo. Si la tensión es excesiva se reali-za una cantotomía lateral (sección de la cruz inferior del li-gamento cantal lateral).

Los defectos entre un cuarto y tres cuartas partes delpárpado se reconstruyen aproximando los bordes del defec-to por transposición medial del colgajo residual. El procedi-miento requiere una cantolisis lateral.

Cuando el defecto del tarso inferior es menor de 5mm, puede utilizarse el colgajo de avance tarsoconjuntivalde Hughes3, en que una parte del tarso superior se trasladaal párpado inferior (Figura 6). En defectos mayores no esposible esta reconstrucción por provocar una deformidadinaceptable en el párpado superior.

En los defectos de más de tres cuartos del párpado elprocedimiento de elección es un colgajo de rotación de me-jilla para la cobertura cutánea más un injerto condromuco-so4. Ésta ha sido en nuestra experiencia la técnica más sim-ple y de resultados más consistentes (Figura 7).

El injerto ideal para reconstruir el soporte y la mucosaes el de tabique nasal. El cartílago debe adelgazarse hastaconseguir un espesor de 1 mm. Esto hace que se curve y seadapte al ojo. La incisión para el colgajo tiene una porciónhorizontal, desde el canto externo hasta la raíz de hélix yuna porción vertical, preauricular, que se puede prolongarhasta el cuello para evitar la tensión de la sutura. El planode despegamiento es el de la ritidectomía (superficial alSMAS). Para evitar el ectropion se debe fijar el colgajo al ci-goma. La complicación más seria es la necrosis isquémicadebido a un mal diseño del colgajo, a un cierre bajo tensióno a un hematoma.

Defectos del canto interno

Los defectos del canto interno pueden afectar a lospárpados en todo su espesor, al punto lacrimal y a los ca-

Figura 6. Colgajo tarsoconjuntival de Hughes para la reconstrucción delpárpado inferior.

Figura 7. Colgajo de rotación de mejilla.

Figura 8. Colgajo glabelar para la reconstrucción del canto interno, divididopara reconstruir ambos párpados.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS PERIOCULARES

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nalículos. Dada la proximidad del canto interno al techo deletmoides y la lámina cribosa, para minimizar el riesgo derecidivas es aconsejable la resección agresiva de los tumo-res de esta localización. Se debe incluir el periostio si existela sospecha de infiltración subdérmica. Si se comprueba in-vasión perióstica debe resecarse el hueso nasal.

Tras la resección debe fijarse el canto externo a su po-sición original. Los defectos cutáneos menores de 5 mm yse reconstruyen con un injerto libre. Esta opción es válidaen defectos mayores, dada la buena vascularización de lazona. Sin embargo, el resultado estético es superior si seutilizan colgajos de vecindad. El colgajo de elección es elglabelar, que puede ser dividido para reconstruir los dospárpados (Figura 8).

Defectos del canto externo

Los defectos del canto externo son infrecuentes. Esprioritario crear un nuevo canto en su posición original. Lasposibilidades reconstructivas son limitadas debido a la au-sencia de zonas donantes de colgajos locales que posean elmismo tipo de piel que el canto externo. Por ello, cuando seconserva el periostio se utilizará un injerto de piel de espe-sor completo. En caso contrario, se puede emplear un col-gajo de rotación de mejilla o un romboide.

La afectación de ambos párpados es una indicaciónpara el colgajo de Fricke5. Es un colgajo de rotación frontal,de pedículo lateral (Figura 9). Igual que en el colgajo glabe-lar, puede dividirse longitudinamente para reconstruir am-bos párpados. El cierre directo del sitio donante puede alte-rar la posición de la ceja. Por ello se recomienda un injertolibre.

Referencias

1. Jewett BS, Shockey WW. Reconstructive options for periocular de-fects. Otolaryngol Clin North Am 2001;34:601-625.

2. Bucko CD. Bipedicled Upper eyelid Flap (Tripier) for lower Eyelidreconstruction. En Strauch B, Vasconez LO, Hall- Findlay E: Grab-b’s Encyclopaedia of Flaps. Lippincott Raven 1998;1:72-74.

3. Callahan MA. Superiorly based tarsoconjuntival advancement(Hughes, Landholt, Köllner) flap for reconstruction of the lowereyelid. En Strauch B, Vasconez LO, Hall- Findlay E: Grabb’s Ency-clopaedia of Flaps. Lippincott Raven 1998;1:65-68.

4. Mustardé JC. Cheek rotation skin (Mustardé) flap to the lower eye-lid. En Strauch B, Vasconez LO, Hall- Findlay E: Grabb’s Encyclo-paedia of Flaps. Lippincott Raven 1998;1:56-60.

5. Fricke JCC. Die Bindung der Augenlider (Blepharoplastik) nachZerstorüngen und dadurch hervorgebrachen Auswärswendungenderselben, Hambur, 1829, Perthes & Besser. Citado en Jackson IT:Local flaps in head and neck reconstruction. Mosby, St. Louis1985;p. 323.

Figura 9. Colgajo de Fricke para el canto externo.