¿Es Invisalign® nuevo?¡Sí y no! Ya en 1945, Kesling escribió: ‘Los movimientos dentales mayores pueden obtenerse con una serie de posicionadores mediante la leve modificación del enfilado de los dientes a me-dida que progresa el tratamiento,’ A partir de 1971, aparecieron varias publicaciones sobre los aparatos transparentes. Estos aparatos fueron utilizados principalmente como retenedores porque, como aparatos activos, carecían de precisión y requerían demasiado trabajo para mover los dientes en las posiciones de-seadas (Ponitz 1971; McNamara y col. 1985; Sheridan y col. 1993; Rinchuse y Rinchuse 1997). Con el Sistema Invisalign basado en el diseño asistido por computadora y fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) introducido en 1997, la idea de mover los dientes con los aparatos plásticos transparentes tomó otro rumbo.

¿Cómo funciona Invisalign?El presente capítulo refleja lo último en tecnología y posibilida-des terapéuticas al momento de su escritura (2006). Align Tech-

nology desarrolla continuamente nuevos métodos para mejorar el proceso. Cada tratamiento se basa en un sistema completo de registros, que incluye fotografías extra e intrabucales, el estado radiográfico completo, impresiones de vinil polisiloxano de las arcadas dentales incluyendo las apófisis alveolares y el registro exacto de la mordida. Las impresiones son escaneadas por tomografía computari-zada (TC) mientras son rotadas frente a un sensor de rayos-X basado en tecnología de silicio amorfo. De la base de datos se genera un sistema de modelos virtuales. La precisión del proceso de escaneo es de 100 µm aproximadamente (Lee y col. 2002). Los artefactos finales son corregidos por un proceso de configuración dental basado en el conocimiento de anatomía dental del opera-dor y las fotografías del paciente. La oclusión se establece con base en el registro de mordida complementado por fotografías, y un software para el control de la colisión. Además, el surco gingival está marcado y una encía virtual recubre las apófisis alveolares. Esto sirve para definir el margen de los alineadores durante la fabricación y permitir una presentación visual más realista (Fig. 17.1). El software de diseño

Invisalign®: Tantas Respuestas Como Preguntas

Rainer-Reginald Miethke

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Adult Orthodontics, First Edition. Edited by Birte Melsen.© 2012 Blackwell Publising Ltd. Published 2012 by Blackwell Publishing Ltd.

¿Es Invisalign® nuevo? 339¿Cómo funciona Invisalign? 339¿Cuáles son las consideraciones pretratamiento? 340¿Cómo difiere el Sistema Invisalign de la ortodoncia convencional? 341¿Qué caracteriza a los pacientes que solicitan el tratamiento con

Invisalign? 341¿Cuál es el abordaje más favorable para resolver el apiñamiento en

los pacientes tratados con Invisalign? 341¿Cómo pueden evaluarse las alternativas a la REI? 342¿Cuáles son los problemas relacionados con la resolución del

apiñamiento? 342¿Cuándo se indican las extracciones? 342¿Difiere el plan de tratamiento con Invisalign de un plan de

tratamiento ortodóntico regular? 344¿Cómo se toma una impresión adecuada para el sistema Invisalign? 344

¿Qué se requiere para la evaluación con ClinCheck®? 345¿De qué material están hechos los alineadores? 347¿Qué son los ataches del alineador? 347¿Cómo se fabrican los ataches en los dientes? 348¿Qué debe controlarse después de la inserción de los alineadores? 348¿Cuáles son las consecuencias del buen o mal adaptado del

alineador? 349¿Qué ocurre si se pierde un alineador? 350¿Qué puede hacerse si una discrepancia severa entre ClinCheck® y la

situación clínica se hace evidente durante el tratamiento? 350¿Qué puede hacerse si una discrepancia leve entre ClinCheck® y la

situación clínica se hace evidente al final del tratamiento? 350¿Cómo pueden evitarse las complicaciones durante el tratamiento

con el sistema Invisalign? 350Referencias 353

340 Ortodoncia del Adulto

patentado (Treat) permite al operador separar las coronas de todos los dientes (Beers y col. 2003). Cada diente individual es examinado en busca de artefactos mediante su comparación con las fotografías intrabucales exis-tentes, considerando la anatomía dental normal. Este proceso se llama ‘configuración dental’. En una operación subsecuente de-nominada ‘estadificación’, el técnico de software define los pun-tos de referencia específicos en la superficie del esmalte para construir las líneas de referencia, por ejemplo, el eje facial de la corona. El técnico entonces reordenará todos los dientes según el plan de tratamiento presentado por el ortodoncista y determi-nará la secuencia en la que deben moverse los dientes individua-les (Miller y Derakhshan 2002). Los dos abordajes básicos son:

• Movimiento simultáneo de un grupo de dientes, llamado patrón X debido a su representación gráfica

• Movimiento secuencial de dientes individuales, como en una situación típica en la cual los dientes posteriores son dista-lizados y donde el movimiento de los segundos molares es

seguido por los primeros molares, los segundos premolares etc., llamado patrón Y debido a su representación gráfica.

Durante todos los movimientos, deben evitarse las interfe-rencias oclusales o interproximales. En cada etapa, el movimien-to puede programarse de distintas formas entre 0.10 y 0.33 mm. Dependiendo de la complejidad de la maloclusión, la secuencia y la velocidad de los movimientos, el número de alineadores requeridos puede alcanzar 70 o incluso más. Después de ser preparado en el laboratorio Align, el modelo virtual es enviado al clínico, quien puede evaluar el tratamiento con un programa de animación llamado ‘ClinCheck®’. Si el clínico y el paciente encuentran la simulación satisfactoria, el clínico notifica a la compañía haciendo click en ‘aceptar’. Los pacientes generalmente aprecian la participación activa en su terapia. Una vez que se haya aceptado el objetivo del tratamiento, Align Technology transferirá el modelo virtual en un modelo físico de resina por el método estereolitográfico (Fig. 17.2). Du-rante la estereolitografía, un láser cura el polímero líquido me-diante la fotoactivación. Los modelos de acrílico limpios y refi-nados serán cargados entonces en un sistema automatizado que calienta, conforma a presión y marca a láser todos los alineadores sin refinar, que entonces se transfieren a un cortador automático. Esta máquina recortará los alineadores y después todos son se-parados del modelo estereolitográfico, enseguida son pulidos, desinfectados, empaquetados y finalmente enviados al doctor respectivo (Wong 2002; Kuo y Miller 2003) (Fig. 17.2).

¿Cuáles son las consideraciones pretratamiento?Los pacientes llegan con frecuencia a la consulta de ortodoncia con la petición de ser tratados con un aparato invisible. En esta situación, se les puede ofrecer el aparato lingual o la terapia In-visalign. Principalmente, la terapia Invisalign es ortodoncia, sólo que con un sistema de aparatología diferente. Por consi-guiente, la consulta, la recolección de los registros, la documen-tación de los problemas existentes y los objetivos del tratamien-

Fig. 17.1 Los modelos virtuales de una paciente con apiñamiento bimaxilar que fue corregido con la extracción de los cuatro segundos premolares. Dado que la paciente era azafata se negó al tratamiento con aparatos fijos, y fue tratada con el sistema Invisalign solamente; compárese con la Fig. 17.6.

Fig. 17.2 (1) Modelo de resina refinado, producido por estereolitografía, de una etapa específica del tratamiento, que sirve como un modelo de trabajo para produ-cir el alineador respectivo. Todas las capas de resina apreciables tienen alrededor de 0.15 mm de espesor. (2) Alineador acabado hecho de poliuretano transparente con información oclusal (número de paciente, maxilar superior o inferior, y número de etapa del alineador).

(1) (2)

Invisalign®: Tantas Respuestas Como Preguntas 341

to deben seguir los procedimientos ortodónticos estándares. Align Technology requiere los siguientes registros:

• Fotografías (extrabucal: frontal (en reposo/sonrisa) y de perfil; intrabucal: frontal, lateral izquierda/derecha, oclusal maxilar/mandibular)

• Radiografías (panorámica o periapical, opcional: cefalo-grama)

• Impresiones de vinil polisiloxano (maxilar, mandibular) y el registro de mordida

• Formulario del tratamiento completado.

Con excepción de las impresiones, todos los demás pueden enviarse en forma de registros de alta resolución a través del e-mail.

¿Cómo difiere el sistema Invisalignde la ortodoncia convencional?Una de las mayores diferencias es que el tratamiento Invisalign tiene que ser planificado desde el primer hasta el último de los movimientos, con todos los detalles posibles. En contraste con la mayoría de las otras modalidades de tratamiento, la secuencia, la dirección y la cantidad de cualquier movimiento dental pueden cambiarse solamente por una corrección a mitad de tratamiento (véase ‘¿Qué puede hacerse si durante el tratamiento una discre-pancia severa entre ClinCheck® y la situación clínica se hace evidente?’), lo que implica costos adicionales y el retraso del progreso. Esto puede parecer desventajoso, pero también puede considerarse un desafío. La visualización del resultado anticipa-do es de gran utilidad. Dicha visualización puede lograrse me-diante el uso de oclusogramas (Melsen 2012), un enfilado están-dar en el modelo de estudio, o, como en el caso del Invisalign, mediante un enfilado virtual.

¿Qué caracteriza a los pacientes que solicitanel tratamiento con Invisalign?La queja principal de los pacientes que eligen el tratamiento con el sistema Invisalign incluye los dientes apiñados o espaciados, en labioversión, y en supraerupción o infraerupción (Vlaskalic y Boyd 2001; Meier y col. 2003) (Fig. 17.3). Por lo general, el espaciamiento y la labioversión pueden resolverse sin inconve-nientes y la intrusión de los dientes supraerupcionados no es un problema, siempre que los alineadores no se desalojen oclusalmente del anclaje de los dientes. La retención puede mejorarse fácilmente por la adición de ataches a los dientes vecinos. ¿Puesto que la extrusión de los dientes en infraerupción no puede llevarse a cabo previsiblemente sólo con el sistema Invisalign, puede requerir de medidas adicionales (véase ‘¿Cómo pueden evitarse las complicaciones durante el tratamiento con el sistema Invisalign?’). El apiñamiento puede tratarse por: la reducción del esmalte interproximal (REI), expansión de la arcada dental, el movimiento distal de los dientes posteriores o con extracciones.

¿Cuál es el abordaje más favorable pararesolver el apiñamiento en los pacientestratados con Invisalign?El apiñamiento se resuelve muy frecuentemente por la REI, sobre todo porque muchos pacientes tratados con Invisalign tenían tratamiento ortodóntico previo, especialmente si el apiñamiento es sólo moderado (Miethke y Jost-Brinkmann 2006) (Fig. 17.4). Las extracciones crearían un espacio excesivo y la REI es eficaz para evitar las troneras gingivales abiertas (Atherton 1970; de Harfin 2000; Kurth y Kokich 2001; Zachrisson 2004), un proble-ma que aumenta con la edad especialmente en pacientes con enfermedades periodontales avanzadas. La REI es también el

Tendencia a lamordida abierta

Apiñamiento Desviación dela línea media

Normooclusióno Distooclusión

Mordidaprofunda

Espaciamiento Mordidacruzada

Mesiooclusión

Fig. 17.3 Frecuencia de presentación de las diversas características de la maloclusión en los pacientes que inquieren sobre la terapia Invisalign (Fuente de datos: Meier y col. 2003),

342 Ortodoncia del Adulto

tratamiento de elección en el caso de una discrepancia del tama-ño dental entre los dos arcos dentales. Fundamentalmente, la REI es la imitación de un proceso fisiológico porque la atrición extensa era una característica na-tural de la dentición humana antes de que la civilización condu-jera al consumo de alimentos cada vez más blandos.

¿Cómo pueden evaluarse las alternativas a la REI?Una alternativa a la REI es la expansión transversal de la arcada dental. Sin embargo, sólo puede generarse un espacio de 3-4 mm y la expansión puede ser inestable (Chenin y col. 2003). Esto se aplica especialmente a la mandíbula donde el apiñamiento se evidencia con más frecuencia. No obstante, la expansión puede indicarse ya que una arcada dental más ancha evita el aspecto de los corredores bucales oscuros durante la sonrisa (Sarver 2001; Womack y col. 2002; Sarver y Ackerman 2003, Moore y col. 2005). Otra alternativa a la REI sería mover los dientes posteriores distalmente para crear el espacio para el segmento anterior. Este abordaje se limita a un aumento de espacio de 3-4 mm. Los movimientos distales pueden acentuarse por la separación de los dientes posteriores antes de tomar las impresiones de vinil poli-siloxano. La separación previa garantiza un adaptado mucho mejor de los alineadores, especialmente en los espacios inter-proximales. El adaptado puede acentuarse por la aplicación de los ataches en los dientes que van a ser movidos distalmente. Puesto que las leyes de equilibrio no pueden ser pasados por alto, cualquier retrusión de los dientes posteriores producirá una cierta protrusión recíproca de los segmentos anteriores. Por consiguiente, es recomendable el uso correcto de elásticos inte-rarco simultáneamente (Fig. 17.4); asimismo el ortodoncista debe tener cuidado de que todos los movimientos distales sean programados secuencialmente. Además de la limitación antes mencionada, un problema relacionado con la expansión del arco dental es que requiere mucho tiempo para obtener el espacio necesario antes de que el apiñamiento del segmento anterior pueda ser aminorado. Esto puede repercutir adversamente en la cooperación del paciente.

Puesto que la terapia con extracción con el tratamiento In-visalign sigue siendo controversial, será tratada más adelante en una sección aparte.

¿Cuáles son los problemas relacionadoscon la resolución del apiñamiento?Las características de la maloclusión relacionadas con el apiña-miento son las malposiciones labiolinguales, rotaciones y desvia-ciones de la angulación normal. Las irregularidades de posición no crean dificultad alguna, ya que la corrección por lo general sólo requiere de movimientos menores de inclinación o en masa. Si bien las rotaciones de los dientes relativamente planos, como los incisivos, no representan un problema, la rotación de los dientes relativamente cilíndricos como los caninos y premo-lares, generalmente no pueden resolverse con los alineadores es-tándares. Cualquier alineador que sea programado para desrotar uno de esos dientes por no más de 2° entrará solamente en con-tacto con algunos puntos de la superficie dental y muy probable-mente transmitirá más fuerzas verticales que de rotación (Fig. 17.5). La rotación de los molares también es un problema debido a la resistencia por la superficie radicular a tal movimiento. Asimismo, la corrección de las angulaciones puede constituir un problema. Es fácil prever que es difícil para un alineador, con su superficie lisa, mover un diente con una superficie también lisa y con apenas algunas retenciones naturales. Este problema puede superarse por la adhesión de ataches rectangulares a los dientes respectivos.

¿Cuándo se indican las extracciones?Puesto que los principios ortodónticos básicos también se aplican a Invisalign, las indicaciones para las extracciones no son dife-rentes para estos tratamientos. Cuando se indican las extraccio-nes de los premolares (Fig. 17.6), aunque estos espacios de ex-tracción pueden cerrarse con los alineadores, el paralelismo de las raíces de todos los dientes sería difícil de lograr, especialmen-te en el arco mandibular con una curva de Spee profunda.

(1) (2)

Fig. 17.4 (1) Paciente en quien se implementó la reducción del esmalte interproximal (REI) antes del tratamiento para aminorar el apiñamiento; solamente se reque-riría de movimientos dentales muy limitados sin espacio excesivo remanente, si el procedimiento se lleva a cabo con el debido cuidado. (2) Paciente con maloclusión Clase II división 1 en quien se indicó el movimiento distal de los dientes posterosuperiores. Para vencer la fuerza de protrusión reactiva en los dientes anterosuperio-res el paciente tuvo que usar elásticos Clase II, que tenía el efecto secundario positivo de facilitar la corrección de la oclusión distal.