IRC AGUDIZADASINDROME UREMICO

ALBERTO DUARTE

25/03/14

Indicaciones del Ingreso

Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada, control de signos vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT cada 4 hs, O2 por mascarilla a 3 l.

Hidratación SF 0,9% 180 cc/h. NTG 2 amp en 250 Dx 5% EV iniciar a 10 cc/h. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. Dipirona 1 amp EV según fiebre. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hs. Combivent 1 vial + 5 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Plan: Laboratorio, Gasometría arterial, Rx tórax, Orina simple,

ECG.

Indicaciones del 1ª DDI

Ceftriaxona 1 g EV cada 24 hs. Gluconato de Calcio 10% 1 amp EV cada 8 hs. HBPM 60 mg SC cada 24 hs._________________________________________________________________________________ Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, monitorizacion continua, control de signos

vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: 160-200: 2 UI, 201-250: 4 UI, 251-300: 6 UI, 301-350: 8 UI, 351-400: 8 UI, mayor a 400 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400. O2 por CN a 2 l/min.

Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. Levofloxacina 750 mg EV hoy luego 500 mg EV cada 48 hs ajustado a clereance de creatinina de 18. AAS 125 mg VO cada 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. Furosemida 20 mg cada 8 hs. Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. HBPM 30 mg SC cada 24 hs. Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos.

Indicaciones del 2ª DDI

Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, O2 por CN a 2 l/min, monitorizacion continua, CSV y BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: 160-200: 2 UI, 201-250: 4 UI, 251-300: 6 UI, 301-350: 8 UI, 351-400: 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400.

Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. AAS 125 mg VO cada 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. Furosemida 20 mg cada 12 hs. Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. HBPM 30 mg SC cada 24 hs. Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos. Morfina 10 mg/mL EV cada 24 hs._______________________________________________________________________ Ibuprofeno 400 mg VO cada 6 hs.

ERC

Se define como la disminución de la función renal expresada por una TFG <60 mL/min/1,73m2, independientemente de la presencia de marcadores de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de daño renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.

Clasificación de la ERC de acuerdo a la TFG y el daño renal.

ESTADIO DESCRIPCION TFG (ml/min/1,73m2) PLAN DE ACCION

0 Incremento del riesgo ≥90 (con factores de riesgo)

Escrutinio y reducción de factores de riesgo para ERC.

1 Daño renal con TFG normal ≥90 Dx y Tto; tto de morbilidad asociada; intervenciones para retardar la

progresión; reducción de factores de riesgo para enfermedad

cardiovascular.

2 Daño renal con TFG levemente disminuida 60-89 Estimación y retraso de la progresión.

3 Moderada disminución de la TFG 30-59 Evaluación y tto de las complicaciones.

4 Severa disminución de la TFG 15-29 Preparar para terapia de reemplazo renal.

5 Enfermedad Renal Terminal <15 (o diálisis) Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).

Estrategias de nefroprotección en pacientes con ERC

INTERVENCION OBJETIVO TERAPEUTICO

Terapia especifica nefroprotectora:Uso de IECA o ARA-II (considerar su combinación si el objetivo no es alcanzado con la monoterapia).

Terapia cardioprotectora adjunta:Terapia antihipertensiva adicional (si es necesaria).

Restricción de proteínas en la dieta.

Restricción de sal en la dieta.

Control glicemico estricto en diabéticos.

Producto calcio x fósforo adecuados.

Terapia antilipidica.

Terapia antiplaquetaria.

Considerar corrección de la anemia.

Dejar de fumar.

Control de peso.

Proteinuria <0,5g/dia

Disminución de la TFG <2 mL/min/año

<130/80 mmHg

0,6 a 0,8 g/kg/día

3-5 g/día

HbA1c ≤7%

Niveles normales

Colesterol LDL <100 mg/dL

Profilaxis antitrombotica

Hb 11-12 g/dL

Abstinencia

Peso corporal ideal

HIPERKALEMIA ACIDOSIS METABOLICA CARDIOVASCULARES HEMATOLOGICAS NEUROLOGICAS METABOLISMO MINERAL METABOLICAS-ENDOCRINAS GASTROINTESTINALES

TTO DE LA HIPERKALEMIA

Hiperkalemia menor a 7,5 meq.– Suspender medicamentos y soluciones con K.– Resinas de intercambio iónico en fase sódica (kayexalate) o en fase

cálcica (resin calcio) en dosis de 1 g/kg vía oral o 2 g/kg en enema a retener.

– Enemas de retención 20 gr en 200 ml de sorbitol al 20%. Si la Hiperkalemia excede los 7.5 meq.

– Glucosa 50% (redistribuye k intracelular) 50 ml en 1 hora.– SG 50% 100 ml + 10 UI Insulina Cristalina p/ 2-4 hrs.– Bicarbonato de Sodio.– Salbutamol nebulizado 24 gotas en 4 ml SF 0,9% cada 10 min.

Tto ideal posterior a la Hiperkalemia:– Diuretico de asa.– Dialisis: Peritoneal o HD.

TTO DE LA ACIDOSIS METABOLICA

EFECTUAR PRIMERO FLUIDOTERAPIA MEJORAR GASTO CARDIACO SOSTEN VENTILATORIO CORRIGE CHOQUE ERRADICA INFECCIONES USO ADECUADO ANTIBIOTICOS INOTROPICOS, VASODILATADORES SEGÚN SE

REQUIERAN E INDIVIDUALICEN. CONSIDERE DESPUES USO DE BICARBONATO

– 1 meq/Kg. en 30-60 min, la infusión rápida solo se usa en inestabilidad hemodinámica.

TTO DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

CRISIS HTA:– Antihipertensivos:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Bloqueadores de receptores de angiotensina II, Beta-bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio, Bloqueadores de receptores alfa,

– Diuréticos: Furosemide Bumetanida

PERICARDITIS:– Taponamiento: Pericardiocentesis.– Esteroides en saco pericardico evita recaidas.– Pericarditis uremica indicacion absoluta de Hemodialisis.– Tto definitivo: Ventana pericardica o Pericardiotomia anterior.

ICC DESCOMPENSADA:– Control de ingesta de sal y agua en oligoanurico da expansion de volumen de plasma y sintomas de ICC.– Diureticos dosis mas altas.– Digoxina dosis mas bajas.

ARRITMIAS:– Se efectuaran K serico y ajustes de K en soluciones dialiticas.

PCR:– La RCPB Y RCPA.

– DEBE INCLUIR:INMEDIATAMENTETODO VIA IV: GLUCONATO DE CALCIO GLUCOSA AL 50% INSULINA RAPIDA 50-100 MEQ BICARBONATO DE SODIO

TTO DE COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA NN:– Eritropoyetina humana recombinante (200 a 400.000 UI cada 3er.dia.)– Vitaminas:

Sulfato o fumarato ferroso Complejo B Acido fólico Calcitriol

– Hemotransfusión con Hemoglobina < 9mg/dl con sintomatología de bajo gasto.– Control Hto una vez por mes.

COAGULOPATIA:– Dialisis.– La administracion de plaquetas es de valor limitado.– Desmopresina 0,3 mg/kg.– Estrogenos Conjugados.

TTO DEL TRANSTORNO DEL METABOLISMO MINERAL

Hiperfosfatemia:– Sales de aluminio tabletas o suspensión.– Carbonato de calcio.

Hipocalcemia:– Suplementos del calcio.– Vitamina D.

Hiponatremia:– Diurético de asa.– Soluciones fisiológicas con concentrados.

Deshidratación:– Restitución oral o parenteral.

Complicaciones metabólicas:– Hiperglicemia:

Insulina limitando el uso de soluciones.

INDICACIONES DE HEMODIALISIS

ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS:– Síntomas urémicos: náuseas, vómitos.– Pericarditis urémica.– Hiperpotasemia (> 6 mEq/l) no por exceso dietético o tratamiento con IECA.– Acidosis metabólica severa (<7,20) no controlable con tratamiento médico.– Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal).– Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas

terapéuticas simples.– Desnutrición: albúmina inferior a 4 g% que no sea por pérdidas urinarias.– Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o crisis convulsivas.– Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia.– HTA que no responda bien al tratamiento.– Urea > 150 mg/dL.– Aclaramiento de creatinina menor a 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 7 mg/dL con

peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos).– Bicarbonato menor a 10.– Cavidad peritoneal no útil.– Cirugías previas de abdomen con riesgo de perforación.

RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE:– Sintomatología digestiva: anorexia, náuseas y vómitos con cifras no muy elevadas (¿depresión?).– Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funciones cognitivas disminuidas,

déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora, síndrome de piernas inquietas.– Dermatológicas: prurito.– Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min para pacientes diabéticos).