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La mutación de los sentidos de la asistencia sanitaria

En los últimos años se están produciendocambios en la asistencia sanitaria vividadesde la perspectiva de los profesionales.La institución social de la medicina estásiendo reformulada en algunos aspectosque afectan a su identidad. El sistema sa-nitario público otorga a los antiguos pa-cientes la condición de clientes y procla-ma su papel central en los servicios sani-tarios. El intenso desarrollo tecnológico yorganizativo en los últimos años, que tie-ne como consecuencia una asistencia al-tamente fragmentada y especializada, hasuscitado la discusión acerca de la huma-nización de la medicina. Ahora se tras-ciende esta cuestión. Los usuarios son de-finidos como clientes y su satisfacción sereconoce como un objetivo esencial delsistema en las políticas sanitarias. Se tratade una transformación radical en la asis-tencia sanitaria.

Se constatan cambios de gran comple-jidad en las relaciones entre profesionalesy usuarios: se identifican intereses distin-tos y cierta conciencia de los mismos. Es-te hecho se expresa de forma desigual de-bido al gran fraccionamiento tanto del sis-tema como de los públicos receptores deservicios. Este cambio es multidimensio-nal y multicausal. Indica simultáneamen-te el efecto de cambios sociales y cultura-les de gran alcance junto a transformacio-nes del estado, las políticas sanitarias y lasprofesiones.

El sistema sanitario tiene una significa-ción determinada por su contexto históri-co específico. La emergencia de una nue-va sociedad, y del correspondiente mode-lo de estado, configura un nuevo entornoen el que la hegemonía corresponde a unanueva institución: la empresa-red. En co-herencia con este supuesto se produce unreajuste general. El resultado en el siste-ma sanitario es la adopción de un nuevo

enfoque en el que cada centro asistencialse considera como una unidad producti-va. La lógica derivada del cambio es laimportancia atribuida a la eficiencia y lasatisfacción de los consumidores. Estamutación se contrapone con la naturalezadel sistema sanitario tradicional, que en-tiende la lógica de la eficacia definida entérminos rigurosamente profesionales.La gran diferencia existente entre ambosmodelos, la gran autonomía de la organi-zación sanitaria respecto a su entorno y elescaso período tiempo en el que opera es-ta mutación generan diversos malestaresprofesionales que tienen distintas mani-festaciones.

La importancia de los sentidos en cual-quier sistema social u organización es de-terminante. En el sistema sanitario ahora,los antiguos sentidos de la asistencia, losorganizadores compartidos, son reempla-zados por nuevos sentidos introducidosdesde la gestión. La asistencia sanitaria decalidad, definida profesionalmente en uncontexto de cambio tecnológico conti-nuo, y la consideración de los servicios sa-nitarios como un pilar básico de la equi-dad y la igualdad de oportunidades en lasociedad ceden el paso a la adaptación auna nueva sociedad de consumo. La alte-ración de los sentidos en la asistencia sa-nitaria implica una implosión que inevita-blemente genera desconcierto y hasta eldesamparo en numerosos profesionales.Éstos vivencian la sustitución de algunossupuestos básicos de la institución sanita-ria por otros inspirados en lógicas desco-nocidas y externas. Se vivencia este pro-ceso como una subversión del sentido co-mún profesional.

La nueva realidad cotidiana que se ex-presa en las relaciones asistenciales re-fuerza el escepticismo. Aparecen múlti-ples formas de microconflictos abiertos olatentes. Se percibe una crisis de autori-dad frente a consumidores con diferentesgrados de coherencia. Se ahonda la in-

comprensión respecto a los objetivos delas políticas sanitarias. Aumenta la des-confianza respecto a los gestores. Se ge-nera un clima en el que se expresan múlti-ples tensiones larvadas. Los profesiona-les se encuentran desbordados por la co-municación gerencial intensiva, las polí-ticas públicas consumeristas y la diversi-dad y heterogeneidad creciente de los dis-tintos públicos usuarios del sistema.

El origen de la clientelización

La adopción de la clientelización en lossistemas sanitarios procede del entornoglobal. No es una decisión específica sa-nitaria en función de procesos internos.Ésta representa un elemento de una pro-puesta general de respuesta a la nueva so-ciedad global emergente, claramente di-ferenciada de las sociedades industrialesde los años sesenta y setenta que amparanla expansión de los estados de bienestar.

El desencadenante de la mutación so-cial es la crisis tecnológica de los años se-tenta. La crisis se resuelve por la emergen-cia de un nuevo sistema tecnológico. Lasnuevas tecnologías que lo estructuran seencuentran en una fase ascendente encuanto a su potencialidad creciente y lasaplicaciones que generan. Se conformaun renovado sistema ciencia-tecnología-industria que impulsa la reindustrializa-ción sustentada en una nueva organiza-ción central: la nueva empresa-red. Laruptura con las viejas empresas jerárqui-cas de la era anterior es patente.

La nueva empresa, dotada de grandescompetencias para producir y dotada deuna poderosa organización interactiva,necesita imperativamente una direccióncapaz de integrar el conjunto, dada la va-riabilidad del entorno y la velocidad queimprime el sistema productivo asentadoen los nuevos patrones tecnológicos. Laexplosión de la gestión configura el ele-mento central de la época: el nuevo geren-

La reinvención de los pacientes («el cliente siempre tiene razón»)*

Juan Irigoyen. Universidad de Granada

* Ponencia presentada en la VI Jornada de Atención Primaria organizada por OP –osasun publikoaren aldeko elkartea– Bilbao, 26 octubre 2006.

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cialismo. Lo que comienza siendo un nue-vo método de dirección termina configu-rándose como una nueva ideología domi-nante formulada en términos de discursoúnico.

La velocidad que imprimen las nuevastecnologías determina la rápida renova-ción de los productos y sus funciones. Losproductos evolucionan y se diversifican.Así aparece el espacio de la clienteliza-ción. Lo decisivo para las empresas noson los productos que se renuevan en ci-clos cortos, sino los clientes. No se trata devender un producto a cuantos clientes seaposible, sino de vender a un cliente cuan-tos productos sea posible. El cliente es loúnico sólido en un mercado en continuo yrápido movimiento.

Todo el sistema industrial y de servi-cios se focaliza en el consumidor. Éste esrehabilitado en el ámbito del saber. Ya noes definido como ser carente de indivi-dualidad que actúa según los determinan-tes sociales derivados de su segmento.Ahora se le entiende como un individuosoberano, relativamente libre de las deter-minaciones sociales, dotado de una sin-gularidad propia. Todas las empresas em-prenden la conquista de los compradores:generar una relación de fidelidad donde lacompra no es un acto aislado, sino una ca-dena de transacciones que refuerza la sa-tisfacción de ambas partes. En palabras delos portavoces más significados del ma-nagement, de producir al cliente. Una voztan significada como la de Lewitt lo sinte-tiza con precisión: «La misión de la em-presa es crear y mantener al cliente».

Este sistema productivo nacido de lareindustrialización llena toda la sociedad.Todas las instituciones sociales nacidasen la era industrial anterior experimentanuna crisis por su dificultad de adaptarse ala nueva sociedad. Se abre así un períodode reformas y reajustes en las que se asu-men los nuevos supuestos y se dan pasosen la dirección del modelo de la nuevaempresa-red. Estas reformas presentangrandes dificultades para su realización.El sistema sanitario público presenta pro-blemas singulares para su reconversión alos nuevos patrones imperantes. Pero si-gue la pauta de los demás sectores en el

tiempo presente. Primero se adoptan losdiscursos gerencialistas y después se im-plementan medidas organizativas pun-tuales sobre el sistema anterior.

Las consecuencias más relevantes dela reindustrialización y reorganizacióndel sistema productivo son la adaptaciónde todas las instituciones y organizacio-nes a los imperativos del mismo, así co-mo la crisis de las ideologías estructuran-tes nacidas de la industrialización. El va-cío ideológico es ocupado por el neolibe-ralismo, convertido en discurso único,carente de antagonistas y presentado enuna variedad de formatos –excelencia,gerencialismo e ideologías de consumo yestilo de vida–. El neoliberalismo, consus énfasis en la calidad y la excelencia,ocupa el espacio que dejan las institucio-nes retrasadas respecto al esplendor delnuevo sistema productivo. La empresa-red se encuentra legitimada monopoli-zando el rótulo del progreso frente a lasinstituciones estatales que acumulan dé-ficit de legitimidad.

Los supuestos ideológicos de la clientelización

En el contexto social resultante de la rein-dustrialización, el viejo estado de bienes-tar no encaja. Por esta razón es sometido auna readaptación desde los intereses, lospoderes y los saberes hegemónicos. Laaparición de nuevos paradigmas que am-paran las nuevas políticas públicas se con-solida en todas las esferas del estado. Losmodelos neoliberales expresados en lasideas y conceptos económicos proceden-tes de distintas teorías –la elección públi-ca, teoría del agente principal, teoría delos derechos de propiedad o análisis de losfracasos del sector público– facilitan laconsolidación del gerencialismo y los pa-radigmas posburocráticos. En el sectorpúblico se conforma un nuevo modelo cu-yos supuestos básicos se importan delsector privado. Se desploman los concep-tos burocráticos y profesionales, e irrum-pen las nuevas ideas, creencias y valoresque simbolizan el cambio.

El gerencialismo es la síntesis de estamutación. Se presenta como un sistemacientífico dotado de una nueva racionali-dad e inspirado en el rigor de las cienciasexactas. Pone énfasis en lo cuantificable,pretende formular leyes universales y es-tablecer reglas estándar. Su debilidadconsiste en la fragilidad de sus conceptos,

que construye mediante la generalizaciónde casos específicos. Parece difícil man-tener el postulado de la transferibilidad delas soluciones en un medio tan complejo yheterogéneo como el de las sociedadescontemporáneas. Los casos específicosorigen de las nuevas ideas siempre se en-cuentran vinculados a condiciones singu-lares. El escaso sustento teórico del geren-cialismo es patente. Carece de un sistemade conceptos integrado y sistematizado.Sus criterios lógicos y reglas de deduc-ción son frágiles. Así, los supuestos sobrelos que se asienta son variables y mudanrápidamente.

En contraste con su escasa consistenciateórica, el gerencialismo es eminente-mente práctico y orientado a la acción.Produce múltiples imágenes, eslóganes,ejemplos, etiquetas y metáforas. Se puededefinir su vocación de convocar a la acti-vidad por la sencillez de sus postulados,que facilitan así su aplicación inmediatapresentándose como soluciones. Pero suspropuestas carecen de un fundamento teórico sólido. Se trata de un sistema deacción focalizado a los resultados inme-diatos. Frente a la complejidad de los pro-blemas resalta la simplicidad de las solu-ciones. El activismo termina por despla-zar a la reflexión.

Debido al contexto histórico en queaparece, el apogeo de la nueva empresacontrapuesta a las dificultades de las insti-tuciones sociales envejecidas comparececomo símbolo de la modernidad y la no-vedad. Se construye un rígido eje de valo-ración moderno/antiguo. Cualquier dudao interrogación es interpretada como unvestigio del pasado ignorado y atrasado.Se presenta como verdad empírica delpresente.

El gerencialismo se constituye en unaideología blindándose ante las realidadesque no encajan con sus supuestos. Se ins-tituye como un discurso que no se encuen-tra sujeto a deliberación o crítica. Se pre-senta como única posibilidad empírica ysus postulados tienden a convertirse endogmas. Al no existir un proceso de revi-sión crítica, se constituye en una doctrina.Morin la define así: «La doctrina rechazala contestación, como rechaza toda verifi-cación empírico/lógica que le fuera im-puesta por una instancia exterior. Es in-trínsecamente irrefutable..., es dogmáticapor naturaleza: el dogmatismo es precisa-mente la unión de la rigidez, el blindaje, laarrogancia doctrinarios. La doctrina po-

Ahora no se trata de vender un producto a cuantos clientes sea posible, sino de vender

a un cliente cuantos productos sea posible

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see la verdad ella sola, se arroga todos losderechos, siempre es ortodoxa». La ten-dencia a presentarse como verdad absolu-ta, como aquello natural o inevitable, co-mo única forma de pragmatismo, refuer-za su carácter ideológico. La interroga-ción, la deliberación, la contrastación y laexploración son minimizadas.

Las metáforas incubadas desde el ge-rencialismo desempeñan un papel decisi-vo para explicar las realidades. El conoci-do teorema de Thomas ilustra el procesode construcción social de la realidad. Si seafirma una imagen de la realidad, estaimagen termina produciendo efectos rea-les. Así se configura lo real desde lo ima-ginario.

El postulado más débil del gerencialis-mo es el de la transferibilidad de las solu-ciones. Muchos de los supuestos que setransfieren al campo sanitario son incom-patibles con sus especifidades. El desa-rrollo económico, social y cultural de lassociedades nacidas de la reindustrializa-ción no encajan mecánicamente con el dela medicina. La sociedad de consumo mo-difica sustantivamente el cuadro de valo-res y relaciones sociales, generando efec-tos sobre la asistencia sanitaria. Su com-plejidad se incrementa notablemente. Seconfirma la paradoja de Barsky que cons-tata que cuanto más avanza la medicina ymejoran los indicadores de salud, se pro-duce mayor descontento con la asistenciamédica.

La clientelización es un elemento queadquiere su significación insertado en lapropuesta general del gerencialismo. Esel espacio donde su naturaleza ideológi-ca se hace más patente. La conversión delos antiguos pacientes en clientes suponela construcción de un mercado imagina-rio sobre una realidad sólidamente cons-tituida, el sistema sanitario público, de laque se derivan reglas de comportamientodiferentes del modelo del mercado. Sepone de manifiesto la negación de las di-ferencias y la invisibilización de los sec-tores que no se ajustan al modelo imagi-nario. Todos son empaquetados en gru-pos diagnósticos según variables bioló-gicas y homologados como clientes. Esevidente la disipación de un rasgo esen-cial de las sociedades nacidas de la rein-dustrialización, como es la acentuaciónde las tendencias dualizadoras. La reali-dad construida desde las premisas geren-cialistas no es aquella vivida por los pro-fesionales y los usuarios. Así se constitu-

ye un factor que impulsa una crisis cultu-ral permanente.

El nacimiento de la nueva demanda sanitaria

La nueva sociedad resultante de los pro-cesos sociales derivados del cambio tec-nológico y la reindustrialización desdelos años ochenta altera la naturaleza de lademanda sanitaria imperante en la épocaanterior. Ésta es coherente con un sistemaindustrial basado en la producción degrandes series, una sociedad de consumorelativamente homogénea fundamentadaen un sistema de diferenciación social ba-sado en la renta, y un sistema de estratifi-cación social que genera amplios sectoresde clases medias y de trabajadores indus-triales y de servicios. El sistema sanitarioen esta época se beneficia de una expan-sión de los medios diagnósticos y terapéu-ticos y adquiere una gran legitimidad so-cial. En estas coordenadas se percibe co-mo una fábrica de diagnósticos y trata-mientos. Se mejora gradualmente la ofer-ta en tanto que aumentan los sectores so-ciales que acceden a mayores niveles deasistencia. En estas condiciones el núcleoduro de la relación asistencial, caracteri-zado por la asimetría entre las partes, ladefinición de la situación por parte delprofesional, el contenido es la patología yla solución depende de éste, es aceptadasocialmente. La demanda se expandecuantitativamente, incorporando a secto-res sociales que con anterioridad carecíande asistencia. Pero no existen contenidosañadidos en la demanda, que permaneceinvariable.

La sociedad emergente en los añosochenta altera sustancialmente esta situa-ción. El nuevo sistema productivo seconstituye en un factor de cambio. Sobrelas nuevas bases tecnológicas se producenbienes y servicios diversificados y reno-vados en ciclos cortos. En este contexto esimprescindible para el aparato productivoestimular las necesidades. El consumo de-ja de ser una señal de una posición socialen una escala de niveles de renta. Ahoraéste implica un sistema de diferenciaciónsocial muy complejo que añade a la rentadistintos elementos culturales. El resulta-do es la generación de un sistema total denecesidades percibidas muy expansivo.Éste afecta a todos los sectores. La deman-da sanitaria es influida y se configura des-de esas coordenadas globales.

Los procesos interactivos y comunica-tivos en los que nacen y se expanden lasnecesidades percibidas son el resultadode la relación entre las nuevas empresas yalgunos segmentos de consumidores. Deeste sistema nacen sectores sociales conuna gran capacidad adquisitiva y necesi-dades expansivas. Algunos elementos delos estilos de vida y las prácticas socialesasociados a los mismos conllevan un plusde sofisticación considerable. Estos esti-los de vida son mostrados y promociona-dos para el conjunto social. Se construyeuna carrera de necesidades. Las pautas deconsumo de los sectores con mayores re-cursos funcionan como referencias parasectores con menores recursos o inclusocon carencias básicas. Uno de los efectosperversos de estos procesos es la erosióndel realismo, pragmatismo y austeridadde los comportamientos de aquellos sec-tores cuyas necesidades básicas no se en-cuentran resueltas.

El sistema total de necesidades deter-minado por la nueva sociedad de consu-mo genera un conjunto de aspiraciones,valores, expectativas y horizontes de es-pera. Todas las esferas de la sociedad re-sultan afectadas por este proceso social.Se reconfiguran las demandas sectorialessobre las significaciones y sentidos deri-vados del consumo. Todos los sistemasproductores de servicios se acomodan a lanueva situación. Los servicios públicos ysanitarios presentan dificultades paraafrontar la carrera de necesidades. El sis-tema productivo y su capacidad de gene-rar productos, servicios y necesidadespercibidas es expansivo. Las necesidadesen continuo crecimiento no pueden sersostenibles. Cualquier sistema sanitariotiene que ser por definición sostenible de-bido al límite de los recursos.

El nuevo sistema rector de las necesida-des se encuentra articulado en torno a larevalorización de la vida cotidiana, la ma-ximización de las capacidades físicas yfuncionales, el bienestar físico y psicoló-gico, y la autoestima personal. La deman-da sanitaria es entendida como calidadesesperadas por diferentes sectores de usua-rios. No existen discursos expresados for-malmente que la representen, sin embar-go su solidez y coherencia con el contex-to son patentes. Los antiguos pacientes delos años setenta, que aspiraban a ser trata-dos profesionalmente y a poder acceder atodos los recursos del sistema sanitario,ahora incrementan sus aspiraciones pro-

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cedentes de otros campos sociales. El pro-blema estriba en que el sistema sanitariono puede responder a expectativas tan he-terogéneas, crecientes y renovadas. Así seconfigura una espiral de tensiones para elmismo.

La complejidad del campo de los usuarios

Los usuarios del sistema sanitario se ca-racterizan por un alto grado de diferencia-ción y heterogeneidad social y cultural.La complejidad de las sociedades emer-gentes en los años ochenta es evidente.Coexisten varias sociedades diferencia-das y contradictorias. Simultáneamentese está configurando una sociedad de cla-ses medias sofisticadas en el consumojunto con múltiples sectores en desventa-ja social que resultan de las tendenciasdualizadoras determinadas por un nuevosistema productivo. El concepto de pola-rización fragmentada representa elocuen-temente el conjunto resultante en el queconviven dos polos muy diferenciados yun alto grado de fragmentación en ambos.

Los usuarios del sistema sanitario con-figuran un campo social específico. En elmismo existen distintas fuerzas que inte-ractúan permanentemente. De ahí resultaun movimiento constante de innovacio-nes, reacciones, influencias, disemina-ciones y relaciones. En este contexto seproducen las calidades esperadas, así co-mo los valores y las ideas que las configu-ran, y las prácticas sociales correspon-dientes a los distintos segmentos compo-nentes. Las condiciones particulares delos sectores presentes y la fluidez de las si-tuaciones producidas generan nuevos re-tos a las políticas sanitarias universalistastradicionales.

En este campo social es preciso distin-guir a los grupos que generan las defini-ciones de las situaciones que se explicitanen nuevas demandas, que son transforma-das en señales para los demás sectores.Éstos adoptan las innovaciones incorpo-rándolas a sus esquemas valorativos y asus prácticas. Se trata de núcleos influ-yentes que funcionan a modo de polos deatracción en el campo.

En el polo de los sectores con más re-

cursos, el primer sector influyente resultade un conjunto de transformaciones so-ciales y culturales que han sido denomi-nadas con el rótulo de los valores posma-teriales, donde destacan la autogestiónpersonal, la calidad de vida entendida endimensiones cualitativas, la alta valora-ción de las relaciones personales y una in-tegración social activa y multidimensio-nal. Desde estas coordenadas se generanaspiraciones éticas, estéticas, afectivas ypolítico-culturales que trascienden alconsumidor centrado en la obtención debienes en el mercado. La exigencia prin-cipal es generar una identidad personal re-ferenciada más allá de los bienes que ex-presan la posición social. En el ámbito dela salud se aspira a una relación más inte-ractiva con el profesional y a definir elproblema y la solución en el contexto bio-gráfico y de la vida cotidiana. Los induc-tores de estos cambios son los movimien-tos sociales surgidos en los años sesenta ysetenta que producen impulsos hacia elcambio cultural.

Otro sector que genera exigencias es elque produce demandas para que los servi-cios sanitarios se equiparen con los están-dares de los servicios personales másavanzados en la carrera de los servicios.En este caso se trata de conseguir servi-cios equivalentes a los mejores en el mer-cado. Los principales son la personaliza-ción, el ajuste de la solución a su persona,el respeto a su singularidad subjetiva, lacodecisión, el confort, la información y elajuste a sus tiempos. Estos sectores sonlos compradores de servicios sofisticadosen los mercados.

Estos dos segmentos influyentes sonquienes introducen demandas que termi-nan siendo reconocidas por el sistema sa-nitario y que se incorporan a las políticaspúblicas. Además, son visibilizados porotros segmentos que adoptan sus estánda-res. Producen referencias y cadenas dedesplazamientos en la dirección que seña-lan. Son quienes tienen voz, es decir, ca-pacidad de producir discursos que tenganinfluencia en los procesos comunicativosde elaboración, reconocimiento y expan-sión de las necesidades. Sus asimetríascon los profesionales se reducen conside-rablemente por su acceso a la informacióny experiencia en los mercados de servi-cios.

En el otro polo, los sectores en desven-taja social conforman un espacio crecien-te en el campo de los usuarios. La reindus-

trialización de los años ochenta tiene co-mo consecuencia una serie de desclasa-mientos y reclasamientos que afectan anumerosas categorías sociales. Al tiempoque expande las clases altas y medias, ge-nera una situación de vulnerabilidad cre-ciente para numerosos grupos socialesbien situados en el anterior sistema indus-trial. En la nueva situación se configurandistintos sectores frágiles por su relacióncon el mercado de trabajo. Los trabajado-res precarios, discontinuos o con cualifi-caciones escasas se encuentran en una si-tuación de desventaja esencial. El debili-tamiento de las antiguas relaciones socia-les protectoras acentúa la fragilidad. Nu-merosos segmentos sociales se encuen-tran en una situación de riesgo en distintosgrados. Las nuevas desigualdades socia-les adquieren una gran complejidad y di-namicidad debido a la multidimensionali-dad de sus causas. Algunos sectores tie-nen niveles educativos y cualificacioneslaborales altas. Su problema estriba en elriesgo de no mantener la posición alcan-zada.

Existe consenso acerca de la relaciónexistente entre el nivel de salud y la des-ventaja social. Sin embargo, los factoresespecíficos relacionales y culturales ca-racterísticos de estos sectores no se en-cuentran identificados en los modelosasistenciales. Se privilegia la óptica delconsumo desde la que son irrelevantes oconsumidores retrasados. Se trata de unconjunto carente de voz reconocida. Susintereses están infrarrepresentados en lasracionalidades técnicas que rigen las de-cisiones en las políticas sanitarias. La per-sistencia de los modelos asistenciales re-ferenciados exclusivamente en lo bioló-gico-patológico favorece que estos secto-res sean relegados mediante la ausenciade las imágenes de los nuevos enfermos/clientes.

El retraso y la subordinación de lo so-ciosanitario evidencia esta situación. Mu-chos problemas de salud sólo pueden ob-tener respuestas con un mínimo de efica-cia considerando la integralidad de la si-tuación de los afectados. La convergenciaentre políticas sanitarias y sociales puedeafrontar los problemas de reintegraciónsocial y capacitación personal de diversossectores de usuarios vulnerables caracte-rizados por su problemática socioculturalasociada a las etiquetas diagnósticas.

La complejidad del campo de los usua-rios es patente. En los márgenes se consti-

El sistema sanitario no puede responder a expectativas tan heterogéneas,

crecientes y renovadas

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tuyen sectores específicos que tambiénson ignorados desde la perspectiva clíni-ca-consumerista imperante. Su presenciase manifiesta mediante la aparición demúltiples microconflictos, tensiones yacontecimientos críticos. De la desregu-lación laboral, la informalización cre-ciente de sectores productivos y la expan-sión de la economía ilegal resultan múlti-ples microcomunidades que viven encontextos no regulados por las institucio-nes y los sistemas normativos. Las lógicasque se derivan en estos espacios socialesimplican la existencia de grupos con inte-reses comunes que se aseguran medianterelaciones de fuerza. Se producen mode-los culturales en los que coexisten altosniveles de consumo con comportamien-tos y formas de relación escasamentecompatibles con los propios del estado ylas organizaciones sanitarias públicas.

El nuevo proceso de individuación quesurge en el contexto de la crisis general delas instituciones después de la reindustria-lización representa una novedad impor-tante para las relaciones asistenciales. Lasincertidumbres biográficas derivadas delcambio continuo. La debilitación del nue-vo modelo de yo configurado por factoresvinculados a los estilos de vida y en el quese difuminan las referencias colectivasque han determinado la identidad. El in-cremento de formas de personalidad quesubordinan lo social a lo individual. To-dos estos factores tienen efectos crecien-tes en la nueva demanda sanitaria. Laconstrucción de un yo ilimitado basado ensus experiencias de consumo y la autoim-portancia que se atribuyen termina gene-rando zonas de conflicto en cualquiercontexto de servicios personales. Estasformas de comportamiento y relación seencuentran en expansión.

La diversificación y complejización dela exclusión social en la nueva sociedad esevidente. Se produce una fractura en la re-lación entre individuo-grupo, reforzán-dose las trayectorias individualizantes.Numerosas personas son desplazadas ha-cia los márgenes de sus grupos de perte-nencia laboral-profesional y social, comoefecto de distintos factores. El riesgo se

instala en la cotidianeidad. Se debilitanlas solidaridades y los vínculos grupales.La posibilidad de ser una víctima de situa-ciones impredecibles se acrecienta.

La intersección de las categorías socia-les que estructuran el campo de los usua-rios con las propiamente patológicas im-plican un alto grado de complejidad esca-samente asumible para las visiones geren-cialistas mercadocéntricas que imperanen los sistemas sanitarios en la etapa ac-tual. Enfermedades con escasa respuestaefectiva por parte de los dispositivos asis-tenciales (Alzheimer, alimentación), pa-tologías crónicas en las que el objetivoasistencial es la gestión continuada de laenfermedad, enfermedades estigmati-zantes, problemas inevitables en pobla-ciones envejecidas. La diversificación delos intereses es evidente frente a la gene-ralidad de las respuestas fundada en elconcepto universalista de cliente.

La complejidad del campo de los usua-rios está en relación con un atributo esen-cial propio de la sociedad nacida de lareindustrialización, dotada de un podero-so sistema productivo sobre una base tec-nológica expansiva que genera un nivelde consumo alto en amplios sectores de lasociedad. Su contrapartida estriba en losaltos costes sociales que genera. Múlti-ples categorías sociales se encuentran ensituaciones de inestabilidad, riesgo, mar-ginación o exclusión. Riqueza y desinte-gración social son las dos caras insepara-bles de las actuales sociedades post. Loscostes sociales siempre terminan apare-ciendo, aunque sean ocultados en los dis-cursos o pasen inadvertidos al no encon-trarse categorizados. El sistema sanitarioes un espacio en el que se hacen visibleslos desequilibrios sociales y las anomias ymalestares que producen. Todos los sec-tores invisibilizados por la modernidadgerencial terminan por comparecer inevi-tablemente.

La reinvención de los pacientes

La clientelización adoptada en las políti-cas sanitarias de la época actual presentadificultades insalvables para ser imple-mentada en los servicios sanitarios públi-cos. Forma parte de un modelo de merca-do intransferible en su integralidad al sec-tor público. Así se constituye en una clien-telización imaginaria coherente con loque se viene denominando como capita-lismo de ficción. El nuevo estado también

produce, en coherencia, elementos de fic-ción y privilegia la ingeniería de la comu-nicación para construir la compleja reali-dad. La clientelización es un emblema deesa realidad imaginaria propia de unaépoca caracterizada por una abundante ri-queza simbólica.

El concepto riguroso de cliente provie-ne de una relación definida por la libertadde elección del proveedor y el pago direc-to de su servicio. Ésta es inseparable de unmercado. Ambos atributos constituyenlas bases de poder que equilibran la asi-métrica relación social entre un profesio-nal y un cliente. Dotado de estos recursos,el cliente puede influir en la relación ha-ciéndola más recíproca y centrada en susintereses. El profesional tiene que ajustar-se al intercambio respondiendo a las ex-pectativas del cliente. En los serviciospersonales más avanzados se llega a defi-nir el servicio como coproducido por am-bas partes.

La asistencia sanitaria pública se en-cuentra muy fragmentada en niveles asis-tenciales, especialidades clínicas y de la-boratorio y servicios de apoyo. De estaatomización resulta el laberinto asisten-cial. Muchos procesos exigen generar iti-nerarios de cierta complejidad. Los secto-res bien dotados de recursos poseen apti-tudes para verbalizar y estructurar su pro-blema, para descifrar la información reci-bida, evaluar sus experiencias anteriores,obtener información proveniente de susvariadas relaciones sociales, utilizar susaber adquirido en los mercados y com-prar, si fuera necesario, servicios privadosalternativos o complementarios que con-tribuyan a resolver satisfactoriamente suproceso.

Estos segmentos bien dotados de recur-sos tienen una ventaja esencial. Aquellosusuarios activos, exigentes, instruidos ybien relacionados tienden a ser mejor tra-tados. Tienen la posibilidad de construir-se un itinerario asistencial en el que nopierden el control. Terminan por consti-tuir un grupo de presión eficaz, puesto queen el caso de evaluar el servicio negativa-mente tienen capacidad de recurrir a otrosistema de servicios alternativo. Su sólidaposición se sustenta en la posesión deunas bases de poder que pueden movili-zar.

Por el contrario, en el otro polo del cam-po de los usuarios, numerosos y diversossectores menos dotados de recursos sólopueden ser investidos como clientes en el

La reforma de los sistemas sanitarios desde la perspectiva de las ideologías

gerencialistas inspiradas en el mercadogenera una discriminación adicional

en los sectores sociales ya penalizados por el mercado de trabajo y por otras

instancias sociales

La diversificación y complejización de la exclusión social en la nueva sociedad es evidente. Se produce una fractura en la

relación entre individuo-grupo, reforzándoselas trayectorias individualizantes

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ámbito de la imaginería de la comunica-ción gerencial. En su realidad vivida tie-nen que aceptar el servicio aunque su ca-lidad se encuentre por debajo de sus ex-pectativas. Sus posibilidades de ejercerpresión son menguadas. Aparecen difu-minados en los resultados de las encuestasde satisfacción fundidos con los sectoresde clientes- compradores verdaderos.

La heterogeneidad de estos sectores espatente. En él se incluyen grupos que tie-nen abundantes recursos educativos o deinformación, pero no de salida a servicioscomplementarios. Junto a éstos existengrupos con capacidades de compra de ser-vicios alternativos, pero con déficit sus-tanciales de recursos cognitivos y relacio-nales. Otros contingentes de usuarios seencuentran en situación de debilidad ex-trema. Sus comportamientos se inscribeninevitablemente en el fatalismo, indefen-sión aprendida o cultura subordinada. Sufalta de poder conlleva una relación leja-na a la de los clientes-compradores.

Sólo aquellos sectores que poseen latotalidad de los recursos señalados, eco-nómicos, relacionales, educativos y cog-nitivos, pueden construir una relación dereciprocidad y ejercer cierto control en larelación con el sistema. Aquellos que ca-recen de alguno de los recursos, así comolos que no pueden aportar nada, acrecien-tan su dependencia. De este modo se ex-plican algunos malestares cada vez másmanifiestos en el campo de los serviciossanitarios, así como la multiplicación deincidentes que desvelan la nueva conflic-tividad.

El modelo consumerista adoptado porlos estados en la época de la reindustriali-zación es coherente con el nuevo sistemaproductivo y con las relaciones de poderimperantes, pero poco con las especifida-des del sector sanitario público. Los obje-tivos focalizados en la satisfacción de lasexpectativas producidas en un contextode explosión de necesidades percibidas yde tanta heterogeneidad social son cues-tionables. Los sectores peor dotados derecursos generan expectativas crecientesdebido a su posición en los procesos dereconocimiento y adopción de necesida-des que se producen en el nivel del consu-mo. Así se generan las bases de malesta-res latentes.

La reforma de los sistemas sanitariosdesde la perspectiva de las ideologías ge-

rencialistas inspiradas en el mercado ge-nera una discriminación adicional en lossectores sociales ya penalizados por elmercado de trabajo y por otras instanciassociales. Son convertidos en clientesimaginarios, de modo que se subordinana las demandas producidas desde los sec-tores sociales bien dotados.

De este modo son ignorados los deter-minantes de sus usos del sistema sanita-rio. Las políticas sanitarias se orientanpor valores consumeristas que subordi-nan a la eficacia social. Se sobreentiendeque el estado debe producir servicios pú-blicos de calidad antes que valores públi-cos. Así se corre el riesgo de proyectar laresponsabilidad de los problemas sobrelos sectores con mayores carencias. Elsistema puede terminar reforzando lasdesigualdades sociales en vez de ate-nuarlas.

La reinvención del gobierno inicia unproceso creativo que finaliza con la rein-vención de los pacientes. En los circuitosprofesionales apenas se percibe discu-sión y deliberación al respecto. Pero losprofesionales sanitarios protagonistas dela asistencia viven cotidianamente el de-sencuentro entre los conceptos gerencia-listas y las realidades donde se hacen pre-sentes indicios de que algo no encajabien. Es el retorno inexorable de lo que hasido relegado. n

La reforma de los sistemas sanitarios desde la perspectiva de las ideologías

gerencialistas inspiradas en el mercadogenera una discriminación adicional

en los sectores sociales ya penalizados por el mercado de trabajo y por otras

instancias sociales