ISABEL ROCAHGU VALL D’HEBRON

BARCELONA

Vall d'HebronHospitalsServei de Medicina Nuclear

LA MEDICINA NUCLEAR EN LA LA MEDICINA NUCLEAR EN LA PIELONEFRITIS PIELONEFRITIS

AGUDA Y EL REFLUJO AGUDA Y EL REFLUJO VESICOVESICO

URETERAL URETERAL

GAMMAGRAFIA RENAL

CORTICAL 99mTc-DMSA

CISTOGAMMAGRAFIA

DIRECTA99mTc-Sulfuro Coloidal

RENOGRAMA CON DIURÉTICO

99mTc-MAG3

⇒ CISTOGAMMAGRAFÍA

INDIRECTA

PIELONEFRITIS AGUDA

-REFLUJO VESICO

URETERAL

99mTc-MAG3

99mTc-DTPA

123I-OIH

99mTc-DMSA99mTc-GH

99mTc-MAG3

99mTc-DMSA

DMSA

DMSA

• EDEMA• INFLAMACIÓN• INFECCIÓN• PATOLOGÍA

VASCULAR– INFARTO– TROMBO

PNA

DMSA EN LA PNADMSA EN LA PNA• aumento del tamaño renal• función renal normal o ↓• defectos de captación focal

parenquimatosa :• áreas redondeadas

hipocaptantes• únicas o múltiples• unilateral o bilaterales

tamaño variable

RVU

PAPILA POLOPAPILA ZONA MEDIA

PAPILA ZONA MEDIA

Angulación del orificio de salidaconductos colectores

⇒ MECANISMO ANTIREFLUJO

NO MECANISMO ANTIREFLUJOen conductos colectores

centrales o dañados

PAPILA POLO

-PAPILA

DAÑADAINFECCIÓN

PAPILA con zonacentral REFLUENTE

LESIÓN

FIBROSIS

RETRACCIÓN CORTICAL

RVU

RVU

PNA + RVU

DIAGNÓSTICO CLÍNICOTÉCNICAS DE IMAGEN

• ECOGRAFÍA• CT• RM• PIELOGRAFÍA• GAMMAGRAFÍA RENAL

TÉCNICA DE REFERENCIA

PIELONEFRITIS AGUDAPIELONEFRITIS AGUDA

ECOGRAFÍAfase aguda de la PNA

< 20 % alterada • aumento tamaño renal• alt. ecogenicidad• dilatación sistema colector

(RVU)

ECOGRAFÍA DOPPLER

D x IMAGEN EN LA PNA: REFERENCIA

Radiology, Enero 2001

Massoud Majd

SENSIB ESPECIFDMSA 92.1 93.8ECO- 74.3 56.7DOPPLERTAC 86.8 87.5RM 89.5 87.5

Diagnóstico Cums

Técnicas de imagen• cums• cistogammagrafía directa• cistogammagrafía indirecta

RVU

BladderCatheter99mTc-SC + Saline Serum

Dynamic acquisition : 1 frame / 5 seg

DIRECT CYSTOGRAPHY

20 minutes

0 min 5 min 10 min 15 min 20 min

Bladder Filling MaximumVolum

Mictionpost-mict

DIRECT CYSTOGRAPHY

- level of the bladder:in the detection field

- urine : mictional volume

Sensitivity → VUR detection• DIRECT > VCUG > INDIRECT

direct cystographyindirect cystographyvcug

Sensitivity → VUR grades III, IV, V• DIRECT ± INDIRECT ± VCUGSensitivity → VUR grades I and II• only VCUG

DOSIMETRY:• VCUG >>>>>> INDIRECT >> DIRECT

> 100MORPHOLOGY

• only VCUG 1st explorationQUANTIFICATION: VOLUME and TIME

• DIRECT +++ with VUR• severity ? prognosis ?

direct cystographyindirect cystographyvcug

ANATOMIA SENSIBILIDAD DOSIMETRIA CUMS

SI

REFERENCIA

ALTA

RCG DIRECTA

NO

MUY ALTA

17 % > CUMS

MUY BAJA

RCG INDIRECTA

NO

Alta RVU ≥ III

BAJA

RVU

Lactante con PNA

Solicita una gammagrafíarenal DMSA:

1 - en la fase aguda de la PNA

2 - solo a los 3-6 meses post-PNA para detectar secuelas

3 - en la fase aguda y a los 6-12 meses

P1

Lactante con PNA

¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica

anteuna PNA . . . UNIFOCAL

Lactante con PNA

MULTIFOCAL

¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica

anteuna PNA . . .

Lactante con PNA

MULTIFOCALBILATERAL

¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica

anteuna PNA . . .

Lactante con PNA

AFECTACIÓN FUNCIONAL

¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica

anteuna PNA . . .

Lactante con PNA

CON RVU

¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica

anteuna PNA . . .

Lactante con PNA

1 - SI2 - NO

¿ Va a tenerla mismaconductaante

una PNA . . .RVU

IR

Multibilat

Multi

Uni P2

HAY UNA TERCERA PREGUNTA

ESTAS DOS PREGUNTAS:

- cuando indica un DMSA

- valoración del factor pronóstico DMSA

ERAN UNA PRIMERA APROXIMACIÓN

PARA CONOCER LA CONCORDANCIA DE

CRITERIOS DE LA SALA

PNA

¿ Va a tener la mismaconducta terapeutica ante

una PNA con RVUo

una PNA sin RVU?

¿ Va a tener la misma conducta terapéutica anteuna PNA con RVU o

una PNA sin RVU?1 - SI, la conducta terapéutica es la misma tanto si existe RVU como si no2 - NO, la conducta terapéutica varía si existe RVU de cualquier grado3 - NO, la conducta terapéutica varía según el grado de RVU

P3

Manejo ClínicoPNA y RVURVU

>= grado IV<= grado III>= 2 años< 2 años

CIRUGÍAPROFILAXISNo PNA PNA

International Reflux StudyJ Urol 1992

Consensus VUR. Belman BPed Clin NA 1997

PNAPRONÓSTICO

1 - Extensión- multifocalidad- bilateralidad

2 - Asociación con RVUMULTIFOCALIDADRVU

↑ SECUELAS

Follow-up DMSAunifocal multifocal

Normalization 16 15

Improvement 1 520 % 46 %

Sequelae 4 8

Follow-up VURno VUR II > = III

Normalization 19 9 3

Improvement 5 - 117.5 % 55.5 %

Sequelae 6 1 5

multifocal > unifocalRVU >= III

niño de 18 meses fiebre, ecografía normalP4

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha

P4

PNA MULTIFOCAL RDNo RVU

Lactante 2 mesesfiebre alta, rechazo alimentoecografía aumento tamaño RIP5

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo RI3 - Pielonefritis aguda multifocal del RI4 - Hidronefrosis renal izquierda5 - Poliquistosis renal izquierda

P5

Pielonefritis aguda multifocal del RIRVU grado IV izquierdo

¿Exploración ?P6

1 - Renograma DTPA2 - Renograma con diurético MAG3

3 - Cistogammagrafía directa4 - Cistogammagrafía Indirecta MAG3

5 - Gammagrafía renal DMSA

P6

CISTOGAMMAGRAFÍA INDIRECTA MAG3

CISTOGAMMAGRAFÍA INDIRECTA

MAG3 → FUNCIÓN RENAL

1º/ renograma 20 min2º/ hidratación oral +

no micción3º/ cistogammagrafía

MAG3DMSA

RD 70,5 /%RI 29,5 %

¿ EXPLORACIÓN ?P7

1 - Renograma DTPA2 - Renograma con diurético MAG3

3 - Cistogammagrafía directa4 - Cistogammagrafía Indirecta MAG3

5 - Gammagrafía renal DMSA

P7

La calidad de imagen del DMSA es muy importante

¿ Acepta esta calidad ?P8

1 - SI porqué permite calcular la función de cada riñón2 - SI porqué, aunque no es óptima, permite diferenciar áreas corticales hipocaptantes3 - NO porqué es de mala calidad4 - NO porqué está poco quemada5 - NO porqué está movida

P8

SI porqué, aunque la calidad no es óptima, permite diferenciar

áreas corticales hipocaptantes

EXCELENTECALIDAD

BUENACALIDAD

CALIDAD NO ÓPTIMA MALA CALIDAD

EXCELENTECALIDAD

BUENACALIDAD

MALA CALIDAD

NEONATOinfección urinaria

ECO: asimetría renal P9

1 - Hipoplasia renal izquierda2 - Poliquistosis renal3 - Pielonefritis aguda bilateral4 - Pielonefritis aguda riñón izquierdo5 - DMSA normal en neonato

P9

PNA bilateral en el NEONATOcon insuficiencia renal transitoria

Neonato: baja función renal fisiológica≥ 15 % captación tubular absoluta

6 mesesneonato

• PNA multifocaldel NN

resolución

5 sem

6 meses

1 m

6 meses

• PNA multifocal del NN

secuelas

¿Cual es su diagnóstico? Lactante de 6 meses, 1er episodio de ITU

fiebre alta, leucoturia intensaEcografía: aumento del tamaño del RD

P10

¿ Cual es su diagnóstico ? Lactante de 6 meses, 1er episodio de ITU

fiebre alta, leucoturia intensaEcografía: aumento del tamaño del RDP10

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha

P10

PNA MULTIFOCAL del RDNo RVU, buena evolución posterior

PNA

6 m

Estos 3 estudios tienen una conexión ...

P11

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Ureterohidronefrosis bilateral4 - Malformaciones renales5 - Neonatos

P11

MULTIQUÍSTICODISPLASICO

POLIQUÍSTICOMALFORMACIONES

RENALES

niña de 5 añosepisodios repetidos de ITU P12

1 - Nefropatia por reflujo del RI2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda del RD4 - Pielonefritis aguda del RI5 - Hidronefrosis renal izquierda

P12

1 - Nefropatia por reflujo del RI4 - Pielonefritis aguda del RI

seguimiento: mínima secuela en polo superior RI

Pielonefritis aguda del RI

POST

OPI

4.98 4.99

¿ Cuando es aconsejable practicar un DMSA

para control evolutivo de una PNA ?

POST

OPI

4.98 4.99

P13

1 - A partir de los 15 días, cuando se quiera2 - Al mes3 - A los 3 meses4 - A los 6 meses5 - Nunca antes de los 12 meses

P13

PREFERENTEMENTE a los 6 mesesPROBABLEMENTE no hay cambios a partir de los 2 mesesLas imágenes hipocaptantes de la PNA son rápidamente evolutivas, desde los primeros días

PNA

6 m

A veces .... se repite la PNA1ª PNA, periodo NNmultifocal bilateralcon IR transitoriaControl a los 6 mesesmínimas secuelas bilaterales, ++ RDA los 12 nueva PNA del RD

PNA

6 m

12 m

3.95

9.95

4.97

4.98

3.95

4.98

7.98

Niño de 5 mesesprimer episodio de ITU P14

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha

P14

PNA renal derechaControl evolutivo: DMSA + 12 mesesP15

1 - DMSA normal2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Secuelas PN en el RD4 - Secuelas PN en el RI5 - DMSA técnicamente incorrecto

P15

Secuelas PN en el RI. CUMS y Eco normalesBuena evolución clínica

A los 15 meses, nuevo episodio de ITU

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RI4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha

P16

Re-PNA multifocal del RINueva CUMS normal

¿ CUANDO DEBE PRACTICARSE UNA

GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSA ?

Si se hubiese practicado solo unagammagrafía a los 3-6 m de la 1ª ITU:- normal o como mucho dudosa, - multifocalidad no conocida

CUANDO SE PRODUCE UNA NUEVA

PNA :Repetición de focos de PNA en mismas localizaciones: - típico de re-PNA (papilas dañadas)

Daño renal:- con la 2ª re-PNA puede quedar afectación funcional ydaño renal irreversible

PNA40 - 60 % NO SECUELAS60 - 40 % SÍ SECUELAS→ Tipo, inicio y duración

del tratamiento→ Multifocalidad→ RVU→ Re-PNA

Niño de 7 añosprimera ITU Eco-Doppler + P17

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha

P17

PNA renal derechaDMSA a los 6 meses CUMS normal

1 - DMSA normal2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Secuelas PN en el RD4 - Secuelas PN en el RI5 - Secuelas PN en ambos riñones

P18

A los 15 meses, nuevo episodio de ITU

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha

P19

Re-PNA multifocal del RI

Nueva CUMS normal

CISTOGAMMAGRAFÍA

INDIRECTA

RENOGRAMA MAG3CISTOGRAFÍA INDIRECTA

CISTOGAMMAGRAFÍA

DIRECTA17 % discordancia CUMSsensibilidad CGD > CUMS

1 - Repetir CUMS 2 - Cirugía3 - Profilaxis4 - Repetir Cistogammagrafía directa5 - No hacer nada

P20

2 lactantes varones, misma patología

P21

1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Compresión renal extrínseca4 - Hidronefrosis5 - Poliquistosis

P21

VALVASURETRA

POSTERIOR

RVU solo RD

RVU bilat

Para acabar, 2 casos didácticos...

2 varones, 15 y 6 años¿ DIAGNÓSTICO ?P22

1 - Pielonefritis aguda2 - Nefropatia por reflujo3 - Pionefrosis4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha

P22

El diagnóstico precisa de la clínicano fiebre fiebre

1 - Pielonefritis aguda2 - Nefropatia por reflujo3 - Pionefrosis4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha

P23

y SIEMPRE hay que comparar imágenes

ECOGRAFÍA

poliquistosis normal PNA1ª PNA HUVH 1988

mismo niñomisma exploración5 minutos de diferenciaentre ambas imágenes ...

Niño, 3 añosITUvarias ITUsprevias

P24

1 - La gammacámara se ha estropeado2 - PNA y caliectasia en polo superior del RI3 - Reflujo vesicoureteral4 - Le han hecho una UIV antes5 - El niño está llorando

P24

1 - La gammacámara se ha estropeado2 - PNA y caliectasia en polo superior del RI3 - Reflujo vesicoureteral4 - Le han hecho una UIV antes5 - El niño está llorando

si HN →si re-PNA →

descartar RVU

¡IMPORTANTE !diagnóstico comparativo

DMSA+ ECO

RVU: - discontínuo- sensibilidad CUMS