Isapres

INSTITUCIONES DE SALUD INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONALES EN CHILE PREVISIONALES EN CHILE

(ISAPRES).(ISAPRES).

Dr. Marcial Orellana ErdmannDr. Marcial Orellana Erdmann

INSTITUCIONES DE SALUD INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL. (ISAPRES).PREVISIONAL. (ISAPRES).

Las Instituciones de Salud Previsional o Isapres fueron creadas en Las Instituciones de Salud Previsional o Isapres fueron creadas en Chile en 1981 y las modificaciones a su normativa están en la ley Chile en 1981 y las modificaciones a su normativa están en la ley 18.933, publicada en el Diario Oficial el 9 de marzo de 1990.18.933, publicada en el Diario Oficial el 9 de marzo de 1990.

Son entidades financieras de prestaciones y beneficios de saludSon entidades financieras de prestaciones y beneficios de salud. El . El modelo no es original puesto que corresponde a compañías de modelo no es original puesto que corresponde a compañías de seguros privados individuales de salud como las que existen en seguros privados individuales de salud como las que existen en otros países, especialmente de los Estados Unidos de América.otros países, especialmente de los Estados Unidos de América.

No obstante el modelo implantado en Chile es único en el mundo, No obstante el modelo implantado en Chile es único en el mundo, puesto que establece un seguro obligatorio y la cotización o prima puesto que establece un seguro obligatorio y la cotización o prima es siempre como mínimo el 7% del sueldo imponible del afiliado.es siempre como mínimo el 7% del sueldo imponible del afiliado.

Antes de 1981 el único Sistema de Salud organizado de Antes de 1981 el único Sistema de Salud organizado de importancia era el Servicio Nacional de Salud como sistema público importancia era el Servicio Nacional de Salud como sistema público y la salud privada no se encontraba organizada o regulada. Para y la salud privada no se encontraba organizada o regulada. Para permitir la implantación del sistema de seguros privados se reformó permitir la implantación del sistema de seguros privados se reformó el Sistema Público de Salud mediante la ley 18.469, creando el el Sistema Público de Salud mediante la ley 18.469, creando el Sistema Nacional de Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Sistema Nacional de Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud y la municipalización de la atención primaria de la salud Salud y la municipalización de la atención primaria de la salud pública.pública.

Dr. Marcial Orellana E. 2006

ESTRUCTURA DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD ANTES DE 1978

MINISTERIO DE SALUD(ROL NORMATIVO Y POLITICO)

SERVICIO NACIONAL DE SALUD(ROL EJECUTIVO, CENTRALIZADO)

POSTAS MEDICO RURALES

CONSULTORIOS

HOSPITALES TIPO 4 (RURALES)

HOSPITALES TIPO 3

HOSP. TIPO 2

HOSP. TIPO 1 RED ASISTENCIAL

PR

EV

EN

TIV

O

CU

RA

TIV

O


ESTRUCTURA DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD ANTES DE 1978

MINISTERIO DE SALUD(ROL NORMATIVO Y POLITICO)

SERVICIO NACIONAL DE SALUD(ROL EJECUTIVO, CENTRALIZADO)

POSTAS MEDICO RURALES

CONSULTORIOS

HOSPITALES TIPO 4 (RURALES)

HOSPITALES TIPO 3

HOSP. TIPO 2

HOSP. TIPO 1 RED ASISTENCIAL

REDASISTENCIALCERRADAINSTITUCIONAL

FINANCIAMIENTOEXCLUSIVAMENTEFISCAL

PR

EV

EN

TIV

O

CU

RA

TIV

O

PLAN UNICO


SISTEMA DE SALUD

PLAN DE SALUD

FINANCIAMIENTO RED ASISTENCIAL


SISTEMA DE SALUD

PLAN DE SALUD


COSTO DEL P

LAN

CANTIDAD DE SERVICIOSPRECIO DE LOS SERVICIOS

Un sistema de salud se caracteriza por tres componentes que deben estar en equilibrio


SISTEMA DE SALUD

PLAN DE SALUD


DERECHOS Y BENEFICIOS.-COLECTIVO.-INDIVIDUAL


SISTEMA DE SALUD

PLAN DE SALUD


- APORTE FISCAL DIRECTO.- APORTE FISCAL INDIRECTO O SUBSIDIO.- COTIZACIONES OBLIGATORIAS.- COTIZACIONES PACTADAS.- COPAGO.- PAGO DIRECTO O CONTINGENTE


SISTEMA DE SALUD

PLAN DE SALUD


-PROPIA-CERRADA POR CONVENIO.-ABIERTA O LIBRE ELECCION.-INEXISTENTE (REEMBOLSO)


SISTEMA DE SALUD PUBLICO

PLAN DE SALUD


-UNICO.-COLECTIVO

-FISCAL DIRECTO.-COTIZACION OBLIGATORIA-COPAGO.

-PROPIA-LIBRE ELECCION EN CONVENIO.-CONTRATADA (AUGE).

SISTEMA DE SALUD DE SEGUROS PRIVADOS

PLAN DE SALUD


-MUCHOS PLANES.-INDIVIDUAL.-ASOCIADO A LA CAPACIDADDE PAGO INDIVIDUAL.

-COTIZACION OBLIGATORIA.-COTIZACION PACTADA.-COPAGO.

-ASOCIADA (CERRADA).-LIBRE ELECCION EN CONVENIO.-LIBRE SIN CONVENIO (REEMBOLSO).



PLAN DE SALUD

-Los beneficios ofrecidos son una función de la prima pagada y del nivel de riesgo médico de los asegurados (experience rating) (Larrañaga 2000).-Hay carencias. Se entiende por carencias al periodo de tiempo durante el cual no hay cobertura para un determinado siniestro o el uso de algún servicio.-Hay preexistencias: Se entiende por preexistencia a aquellas patología que son preexistentes al momento de la afiliación y que deben ser declaradas para ser cubiertas por el plan. Si ellas no son declaradas y la aseguradora detecta que eran preexistentes la ley faculta para la no cobertura o desafiliación del asegurado.-Los contratos eran temporales: Significa que la aseguradora podía darles término unilateralmente. Después de la modificación de la ley están obligados el contrato indefinido. No obstante la aseguradora puede subir el costo del mismo plan si el individuo envejece o demuestra mayor riesgo médico. Este factor determina la emigración del afiliado o la degradación del plan.

FINANCIAMIENTO


La mayor parte de las Isapres (aseguradoras) son organizaciones comerciales con fines de lucro, por lo tanto deben dejar ganancias a sus dueños o accionistas.Los gastos de administración son determinados por ellas mismas.Como toda compañía de seguro, debe apostar a que los gastos determinados porsus asegurados sean menores que los ingresos obtenidos por la suma de las primas obligatorias o pactadas de todos sus afiliados.En este caso especial, la aseguradora no está obligada a restituir el bien perdido (la salud del beneficiario) sino que se compromete a pagar los servicios que los profesionales de la salud determinan que son necesarios para cubrir el siniestro.

De esta manera las siguientes variables son determinantes del gasto:

1. La accesibilidad a los servicios.2. La oportunidad de los servicios.3. La composición de servicios que

determinan los médicos como necesarios para afrontar el siniestro.

4. El costo de cada uno de esos servicios.


1. La accesibilidad a los servicios.

Si la red asistencial no tiene la misma cobertura geográfica que la distribución desus afiliados se dificulta el acceso a los servicios. El afiliado puede controlar este problema cuando es grave desafiliándose de la Isapre.

2. La oportunidad de los servicios.

Si existen trámites burocráticos que interfieran entre la necesidad del servicio y su obtención el afiliado puede desistir del servicio o solucionar el problema por otro lado. Si este problema es grave el afiliado lo puede controlar desafilándose.


¿Cómo se pueden controlar estas variables de forma que disminuya el gasto?


3. La composición de servicios que determinan los médicos como necesarios para afrontar el siniestro.

Sobre este factor la aseguradora no tiene control. No obstante se ha pretendido que se adopten los “protocolos” médicos o los “PAD” (pago asociado a diagnostico) como una forma de controlar este factor, de manera que la aseguradora pueda asociar un evento de enfermedad a un pago conocido.

4. El costo de cada uno de esos servicios.

En definitiva lo que paga la aseguradora son los servicios y para ello ha creado cientos de ellos, cada uno con un código. De esta manera lo que aseguradora ve no es una enfermedad sino que un “siniestro” y luego una cadena de servicios o “prestaciones” que se usan para resolver este siniestro. Luego la clave se traslada a pagar lo menos posible por cada una de estas prestaciones.


¿Cómo se pueden controlar estas variables de forma que disminuya el gasto?

RED ASISTENCIAL


La ley prohibe el uso de la red asistencial del Sistema Público de Salud para no interferir con la buena atención de este Sistema. No obstante pueden usar los llamados “pensionados” y los Servicios de Urgencia. En los hospitales públicosno pertenecientes al Ministerio de Salud pueden ocupar todas sus dependencias.

Las Isapres no pueden ser dueñas al mismo tiempo organizaciones prestadorasde servicios, sin embargo tienen asociaciones directas con organizacionesvinculadas, que les prestan servicios en forma preferencial.

En un principio las Isapres no tenían red asistencial y reembolsaban el valor de los servicios que cada paciente obteníalibremente en la oferta de servicios privados

Actualmente las Isapres tienen redes de prestadores en convenio y emiten bonos.Si son grandes pueden ejercer presión sobrelos precios de los servicios.

Mas actualmente todavía están cerrando sus redes con prestadores preferentes o asociados que presionan sobre el pagoa los médicos por sus servicios. Dr. Marcial Orellana E. 2006

ISAPRES ABIERTAS MARZO 2006

N° de N° de

Cotizantes Cargas

Isapres (1) (2)

Colmena Golden Cross 174.021 199.371

Normédica 20.897 28.742

ING Salud S.A. 268.657 282.615

Vida Tres 67.131 68.264

Mas Vida 94.143 98.377

Isapre Banmédica 310.400 299.774

Sfera 17.886 14.744

Consalud S.A. 239.468 328.716

Total isapres abiertas 1.192.603 1.320.603

Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro de Beneficiarios.

(1) Cotizantes vigentes en el mes.

(2) Cargas vigentes en el mes. Dr. Marcial Orellana E. 2006

San Lorenzo 1.940 4.398

Fusat Ltda. 17.997 27.032

Chuquicamata 11.006 24.150

Río Blanco 1.754 3.601

Isapre Fundación 12.757 13.226

Ferrosalud 8.231 9.203

Cruz del Norte 1.472 3.170

Total isapres cerradas 55.157 84.780

ISAPRES CERRADAS N° DE COTIZANTES N° DE CARGAS

MARZO DE 2006

Total sistema 1.247.760 1.405.383

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

IsapreBanmédica

S.A.

INGSalud S.A.

Consalud

S.A.

ColmenaGoldenCross

MasVida S.A.

VidaTres S.A.

Normédica

S.A.

Otrasisapres

NUMERO DE COTIZANTES POR ISAPRE 2006

Serie1

NUMERO DE COTIZANTES DE ISAPRES. MARZO 2006

Dr. Marcial Orellana E. 2006FUENTE: Superintendencia de isapres.

N° de cotizantes según tipo de trabajador

Dependientes 1.061.493 85,6% 1.064.230 85,3%

Independientes 41.098 3,3% 40.081 3,2%

Pensionados 80.537 6,5% 82.945 6,6%

Voluntarios 56.650 4,6% 60.504 4,8%

Total cotizantes 1.239.778 100,0% 1.247.760 100,0%

2005 2006

COTIZANTES DE ISAPRES SEGÚN TIPO DE TRABAJADOR

FUENTE: Superintendencia de isapres.Dr. Marcial Orellana E. 2006

N° de cotizantes según edad

Menores de 40 años 627.434 50,6% 624.699 50,1% -0,4%

Entre 40 y 59 años 498.224 40,2% 503.878 40,4% 1,1%

De 60 años y más 114.120 9,2% 119.183 9,6% 4,4%

Total cotizantes 1.239.778 100,0% 1.247.760 100,0% 0,6%

2005 2006

COTIZANTES DE ISAPRES SEGÚN EDAD

FUENTE: Superintendencia de isapres.Dr. Marcial Orellana E. 2006

Concentración de mercado de cotizantes

Isapre Banmédica S.A. 311.291 25,1%

ING Salud S.A. 265.253 21,4%

Consalud S.A. 241.539 19,5%

Colmena Golden Cross 163.981 13,2%

Mas Vida S.A. 89.370 7,2%

Vida Tres S.A. 67.011 5,4%

Normédica S.A. 22.392 1,8%

Sub total 1.160.837 93,6%

Otras isapres 20.345 1,6%

Total cotizantes 1.181.182 95,3%

INSTITUCIONES DE SALUD PROFESIONAL2006


FUENTE: Superintendencia de isapres.

Grupo Sub-grupo Frecuencia Frecuencia

MASCULINO FEMENINO TOTAL

Atenciones Médicas

Consulta médica 4.828.141 6.766.347 11.594.488

Visita médica domiciliaria 73.244 85.218 158.462

Atención médica hospitalaria 180.285 228.797 409.082

Sub-Total 5.081.670 7.080.362 12.162.032

Exámenes de Diagnóstico

Laboratorio clínico 5.260.359 8.584.344 13.844.703

Imagenología 1.104.839 1.897.227 3.002.066

Anatomía patológica 96.261 449.811 546.072

Sub-Total 6.461.459 10.931.382 17.392.841

Procedimientos Apoyo Clínico y/o

Terapéutico

Medicina nuclear 3.741 15.094 18.835

Medicina física y rehabilitación 2.665.733 2.945.543 5.611.276

Transfusión y banco de sangre 223 236 459

Psiquiatría 143.542 218.701 362.243

Psicología clínica 289.765 402.616 692.381

Otros procedimientos psiquiátricos 4.746 4.062 8.808

Endocrinología 465 1.530 1.995

Neurología y neurocirugía 38.557 52.200 90.757

Oftalmología 224.633 257.564 482.197

Otorrinolaringología 174.971 125.283 300.254

Dermatología 29.445 40.615 70.060

Cardiología y neumología 341.375 307.838 649.213

Gastroenterología 65.192 90.833 156.025

Urología 28.748 18.362 47.110

Obstetricia y ginecología 0 82.966 82.966

Parto vaginal 0 15.506 15.506

Ortopedia y traumatología 33.447 32.961 66.408

Sub-Total 4.044.583 4.611.910 8.656.493

ATENCIONES EFECTUADAS POR ISAPRES. 2004.



Otras Prestaciones

(*) Anestesia 11.550 11.720 23.270

Días cama 263.075 390.474 653.549

Derecho de pabellón 152.033 197.331 349.364

Prótesis 39.936 37.898 77.834

Lentes ópticos 44.193 53.600 97.793

Audífonos 767 677 1.444

Traslados 15.398 15.780 31.178

Dental 507.188 543.961 1.051.149

Enfermería 225 178 403

Sub-Total 1.034.365 1.251.619 2.285.984

OTRAS PRESTACIONES OTORGADAS POR LAS ISAPRES. 2004


FUENTE: Superintendencia de isapres.



Intervenciones Quirúrugicas

Neurocirugía 3.733 5.393 9.126

Oftalmología 11.322 13.517 24.839

Otorrinolaringología 13.674 12.353 26.027

Cabeza y cuello 1.606 4.266 5.872

Plástica y reparadora 3.790 3.940 7.730

Tegumentos 42.189 42.871 85.060

Cardiovascular 3.990 5.525 9.515

Torácica 878 615 1.493

Abdominal 15.662 17.311 32.973

Proctológica 2.676 2.230 4.906

Urología y suprarrenal 18.878 3.386 22.264

De la mama 125 3.608 3.733

Ginecológica 0 20.494 20.494

Obstétrica 0 9.500 9.500

Operación cesárea 0 24.521 24.521

Traumatológica y ortopédica 14.748 12.975 27.723

Sub-Total 133.271 182.505 315.776

ATENCIONES FINANCIADAS POR ISAPRES. 2004

FIN DE LA PRESENTACIÓN


(Referencias: www.sisp.cl)

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