Residente de Matrón: Fidel López Campanario.

Tutor: Manuel Manzano Mauri. Unidad docente de Sevilla.

Hospital Universitario Virgen del Rocío.

ÍndiceObjetivos.Respuesta inmunológica maternaIncompatibilidad ABO.Isoinmunización Rh.Enfermedad Hemolítica Perinatal.Conducta Obstétrica.Profilaxis.Actuación de la matrona.Situación presente y Nuevas tendencias

asistenciales.Caso Clínico

ObjetivosOBJETIVO GENERAL:Establecer pautas de actuación de la matrona ante

gestantes con riesgo de presentar incompatibilidad materno-fetal por grupo sanguíneo y/o factor Rh.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: Conocer los diferentes tipos de incompatibilidades

sanguíneas materno-fetal y las consecuencias que presentan para el desarrollo del feto.

Conocer la sintomatología de la enfermedad hemolítica perinatal o eritroblastosis fetal.

Aplicar la mejor evidencia científica disponible para el manejo de gestantes en riesgo.

Describir un caso clínico de una gestante que presenta riesgo de incompatibilidad materno-fetal.

Respuesta inmunologica maternaEn la respuesta inmunológica implicada en la

isoinmunización Rh y en la incompatibilidad ABO intervienen dos IG activadas por antígenos eritrocitarios:

Ig(M): de acción rápida pero limitada y menos específica, no requiere exposición previa. Tiene alto peso molecular y no atraviesa la Barrera Placentaria.

Ig(G): específica , requieren tiempo y se segregan en grandes cantidades, necesita exposición previa. Atraviesa la Barrera Placentaria.

Incompatibilidad ABOLa incompatibilidad ABO es una reacción inmune que ocurre en el cuerpo cuando dos muestras de sangre de tipos ABO diferentes e incompatibles se mezclan.Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se presenta en madres grupo O y fetos grupo A o B. (Ig(M)+Ig(G))20 % de lactantes presenta incompatibilidad.Solo 5 % presenta clínica en forma de EHRN leve.

Isoinmunización RhIsoinmunización: proceso inmunológico

iniciado en una mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos.

Antígenos Eritrocíticos

Sistema Rh (D,Du,C,c,E

,e)Du=Defecto de posición.

Otros Sistemas:•Sistema Kell.•Sistema Kidd.•Sistema Duffy

Isoinmunizacion Rh

FRECUENCIA Rh (d)Poblacion vasca 30 – 35%Caucasiacas 15 – 16%Finlandia 10-12%Americanos 8%Africanos 4%Asiáticos 1%

Isoinmunización RhLa sensibilización de una gestante puede producirse por

dos vías:Transfusión sanguínea incompatible.Hemorragia fetomaterna con sangre incompatible:

Aborto espontáneo o inducido.AmniocentesisTraumatismos abdominales.Muerte fetal.Cesáreas.Placenta previa.Extracción manual de la placenta.Maniobra de Credé.Gestaciones múltiples.Versión cefálica externa.

Isoinmunizacion rhLos eritrocitos fetales pasan al torrente sanguíneo materno. (1 ml)

El sistema inmune materno trata a las células fetales como sustancias extrañas y forma anticuerpos Anti-D

IG(M)

Estas inmunoglobulinas son de alto peso molecular y no pasan la barrera transplacentaria.

No sensibilización Previa

Feto no afectado en primer embarazo

Isoinmunización RhEmbarazo posterior con Feto Rh(D).

Sintesis de Ig (G) de menos pm

Atraviesan la barrera placentaria

Reaccionan contra los Ag Rh(D) y provocan la destrucción de los eritrocitos fetales

Sensibilización Precoz (0.1 ml.)

EHP

Factores implicados en la isoinmunización

Reducen

Respuesta inmunológica deprimida en la gestante.Presencia concomitante de incompatibilidad ABO1/3 de la población Rh(d) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.

Incrementan

Embarazo extrauterino AmniocentesisCordocentesisDrogadicciónPlacenta previaDesprendimiento placentarioEversión externaCesáreaAlumbramiento ManualAborto

Anemia e Hiperbillirrubinemia.

Ictericia

Kernicterus: La hiperbilirrubinemia notoria, sin tratamiento, puede producir daño en el sistema nervioso central que puede conducir a parálisis cerebral.

Hidrops fetal

Edema generalizado con ascitis,

hepatoesplenomegalia y palidez extrema

Eritroblastosis Fetal

Hidrops Fetal

Enfermedad Hemolítica Perinatal

Hidrops Fetal.

Métodos de determinación de afectación fetal

No invasivos: Ecografía Doppler de la Arteria Cerebral Media.

Invasivos: Espectrofotometría del

líquido amniótico obtenido mediante amnioscopia. Gráfica de Liley.

Funiculocentesis: mas adecuada antes de las 28 semanas. Permite transfusión intrauterina.

Tratamiento de la Eritroblastosis Fetal

Tratamiento Neonatal: Fototerapia, inmunoglobulina y exanguinotransfusión.

Tratamiento durante la gestación:• Si la Isoinmunización es Leve o moderada:

•Vigilancia Periódica. Determinaciones Hematológicas cada 4 semanas, exploraciones ecográficas y RCTG, hasta el parto.

•Si la Isoinmunización es Grave:•Altas dosis de gammaglobulinas inespecíficas y plasmaféresis. Disminucion de Acs maternos.•Transfusión intraútero: intravascular o intraperitoneal.

Conducta ObstétricaDiagnóstico:A toda mujer gestante, en su primera visita

antenatal, se le determinará el grupo sanguíneo y el factor Rh.

Si la paciente es Rh negativa se realizará: Anamnesis completa dirigida: abortos, muertes intraútero y fetos afectados por la enfermedad, antecedentes hematológicos (transfusiones o hemoterapia).

Estudio hematológico completo. Se solicitará el factor Du, el genotipo Rh y un screening de anticuerpos irregulares. TEST DE COOMBS INDIRECTO

Test de Coombs Indirecto

Si es resultado es negativo se le administrará 300 ug de gamma globulina anti-D a las 28 semanas.

•Si el título de Coombs indirecto es positivo y menor de 1/16 se considera una isoinmunización leve-moderada.

•Si el título de Coombs indirecto es positivo y mayor de 1/16 se trata de una isoinmunización grave.

Detecta anticuerpos circulantes dirigidos contra los hematíes: No detecta si el recién nacido es Rh positivo sino Isoinmunización Materna

Test de Coombs directoDetecta anticuerpos unidos a los hematíes de la

sangre.

Se realiza con muestra sanguínea del recién nacido y nos informa sobre si ha existido paso transplacentario de anticuerpos maternos hacia el feto, es decir, si hay isoinmunización materna.

Para prevenir la creación de anticuerpos en la madre con sangre Rh negativo se le inyecta inmunoglobulina de Rh (RhIg) también llamada gammaglobulina Anti D. Su función es adherirse a los glóbulos rojos de la sangre Rh positivo del feto, que circulan por la sangre de la madre, logrando destruirlos, con lo que la madre no llega a detectarlos, evitándose así la creación de anticuerpos.

Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D

300 mcg de gammunoglobulina anti-D

cubre hasta 30 ml de hemorragia fetomaterna.

99% de los casos.

Actuación de la matronaEl aspecto fundamental en la isoinmunización

es la prevención.

Realización de una historia completa buscando abortos, transfusiones sanguíneas, cesáreas, …..

Cuidado en partos con gestantes Rh(d):

“Control del embarazo”

Actuación de la matronaEl aspecto fundamental en la isoinmunización es la

prevención.

Realización de una historia completa buscando abortos, transfusiones sanguíneas, cesáreas, …..

Cuidado en partos con gestantes Rh(d):Evitar maniobra de Kristeller.Realizar un alumbramiento espontáneo evitando

masajear el útero, despinzar el cordón. Nunca introducir sangre del cordón hacia la placenta.

Cuidado con el manejo del cordón. Evitar rotura por tracción.

“Control del embarazo”

Situación Presente

Evidencia Científica Sólida

Nuevas tendencias asistenciales

Estudios sobre costes de aplicación de nuevos protocolos en numerosos países como Reino Unido, Dinamarca, Polonia, ….Coste de dosis de 300 mcg. de gammaglobulina anti-D

Vs

En los países occidentales, entre 1968 y 1994, la prevalencia descendió desde el 4-5/1000 a 0,5–1/1000 RN vivos. Por ej. en París hubo 85.000 nacidos vivos en 1994, y 75 casos de EHP, lo que da una incidencia de 0,9/1000 nacidos vivos.

En los países asiáticos no existe profilaxis. (1% de la población).

40 Euros 20 Euros

Nuevas Tendencias asistencialesLa incorporación de la Determinación del Rh fetal en

plasma materno.Administración de inmunoglobulina anti-D solo

en gestantes Rh (d) con fetos Rh (D). Dinamarca.Se calcula que ahorraría administrar

inmunoglobulina anti-D al 36 % de las mujeres Rh(d).

Utilización del test de Kleihauer-Betke (Hbf) para determinación de hemorragia fetomaternal. Ajuste de dosis. Actualmente solo se utiliza regularmente en muertes fetal en el tercer trimestre con fines diagnósticos.

Caso ClinicoGestante G1 A0P0Embarazo Gemelar Bicoriónico, biamniótico.FUR 25/2/12 , Gestación de 37 + 6.Grupo A negativo.Test de Coombs indirecto del 15/5/12 con resultado negativo y escrutinio

de anticuerpos irregulares negativo.Se prescribe el 12/9/12 gammablobulina anti-D que se administra el

14/9/12 (28 semanas).Entra en UVE a las 14 h del 5/11/12 para cesárea programada por

presentación podálica de ambos fetos que se confirma en UVE mediante ecografía. Se le realiza extracción sanguinea para realizar tipaje y escrutinio de anticuerpos irregulares resultando estos positivos.

Pasa a quirófano y da a luz un varón de 3140 gr. A + con Apgar 10/10/10 con test de Coombs directo negativo y una mujer de 2540 gr. B + con Apgar 9/10/10 con test de Coombs directo negativo.

Se le prescribe 300 mcg. de gammaglobulina anti-D.

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