Tiene amalgama obturaciones empastes dentales otro

For

mul

ar d

e in

regi

stra

re a

filia

t AD

N -

LAB

CIF

. B86

6403

72

spațiu rezervat ADN-LAB

rumania@adn-lab.com

www.adn-lab.com

Nume * Prenume * Vârstă Adresă *

Cod poștal * Oraș * Județ * Telefon fix * Telefon mobil Profesie

Email*

Locul și data nașterii *

Zi

Lună

An

Structura fizică examinată?

Ce structură ați dori să aveți?

¿Care este grupa dvs. de sânge?

A

A B C D E F G B

AB RH + - 0 Nu-mi amintesc

Greutatea actuală kg * Înălțime cm *

Sexul

menopauză Da Nu

Urmați vreun tratament?

(A se indica medicamentele utilizate și / sau valorile

anormale de sânge și data efectuării controlului)

Tensiune Normală hipotensiv hipertensiv

Suferiți de insomnie?

Numărul de țigări fumate pe zi:

Constipație? Da Nu uneori

Faceți sport? Da Nu Tipul de sport și de câte ori pe săptămână

Aveți alergie la:

câte

Vă rugăm să specificați motivul pentru care solicitați Bio Testul ADN-LAB:

Vă rugăm să specificați mâncărurile preferate: Gusuturile care vă plac cel mai mult: Beți apă?

cafea alcool

pâine paste

verdețuri fructe

carne pește

cereale zahăr

pican t acru

amar da dulce nu

ciocolată pizza legume (Răspunsur multiplei)

Produce lactate sărat (Răspunsur multiplei)

Câți litri pe zi?

* Aceste informa ții sunt obligatorii.

Firmă certficare UNI EN ISO 9001:2008

Aveti amalgam obturatii plombe altele

Instrucțiuni: Introduceți în plicul pe care vi-l atașăm, alături de kit-ul de colectare a salivei, acest formular medical completat cu datele dumneavoastră. Închideți bine plicul și depuneți-l la cel mai apropiat oficiu poștal.Semna și datat. Scris citeț. Clientul este de accord cu prevederile legale ale ADN-LAB, ce pot fi consultate pe pagina web sau în cadrul ADN-LAB. În cazul în care testul solicitat este pentru copiii și tinerii sub 18 ani, formularul trebuie să fie completat cu detaliile persoanei de la care provine mostra, mai exact, datele trebuie să corespundă cu ale copilului sau tânărului (nu se va completa cu datele adultului,nici cu ale tatălui sau ale unei rude).

Da Nu Sunteți însărcinată? B F

Da Nu

Da Nu

PROBLEME ACTUALE

acneea oboseala

cáncerul candidoza

epilepsia hernia hiatală

nevralgia obezitatea

alergiile capilarele fibromul osteoporoza alopecia chisturile ovariene flebita parodontita amenoreea colita gastrita probleme de comportament anemia colesterul mărit guta probleme intestinale anxietatea aritmia arterioscleroza

depresia dermatita diabetul, de tip

infecțiile recurente insomnia hipertiroidismul

prostatita psoriazisul reumatismul artroza Diareea hipotiroidismul scleroza multiplă

artrită astmul

dismenoreea bobile cardiace hiperglicemia

hipoglicemia sindromul Meniere talasemia

respirația urât mirositoare diverticulita boala lui Raynaud trigliceridele mărite autismul edemul flatulența ulcer gastric calculii biliari durerile de cap miastenia gravis varicele pietrele la rinichi hemoroizii boala celiacă amețelile

Note: Firmă certficare

thema 400

Analiza Bio Intoleranțe Alimentare

UNI EN ISO 9001:2008

Metoda - ASL - AIAS

Repetibilitatea de 94%

Ați făcut deja o analiză ADN-LAB? Sí NO Completați căsuțele numai în cazul în care răspunsul la prima întrebare este afirmativ

Ce test s-a efectuat?

A se copia numărul de coduri de bare de pe testul pe care le-ați făcut deja,

-

După ce ați urmat protocolul, v-ați simțit: mai bine mai r ău la fel ca înainte

În ce stadiu: fizic psihologic ambele

Subsemnatul, sunt de acord cu prelucrarea datelor personale și confidențiale necesare pentru efectuarea acestor operațiuni și cu "condițiile generale de furnizare a acestora de către ADN -LAB pe pagina web www.adn-lab.com

Locul și data *

Semnătura lizibilă a clientului*

Scrisorile care nu prezintă data și semnătura nu vor fi procesate

* Aceste informa ții sunt obligatorii