IIermida J. Preparándonos para el cólera: evaluación

rápida de la calidad de las actividades de rehidratación oral en Guatemala. Salud Publica Mex 1993;35:268-282.

RESUMEN

La Dirección del Area de Salud de Guatemala Norte jitnto con el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá llevaron a cabo en 1991 una evaluación rápida de la calidad de los servicios que se prestan a la pobla- ción de rehidratación oral para la diarrea aguda y el cólera, con el fin de implementar acciones eficaces que eleven la calidad y optimicen el uso de recursos. Elpre- sente artículo presenta los resultados de la evaluación realizada en los 20 centros de salud del Area de Gita- temala Norte, así como las acciones inmediatas de me- joramiento que se iniciaron como producto del proceso. Las principales deficiencias encontradas son: fallas en el suministro de insumos; pobre desempeño de los cen- tros de salud con respecto a el examen físico de los ni- ños; errores en la clasificación de la severidad de la deshidratación; fallas en el uso del tratamiento con an- tibiótico~ y de la deslzidratación grave; y en especial la falta de la orientación a las madres sobre la alimentación apropiada para los niños enfermos. Las principales acti- vidades que se generaron como resultado de la eva- luación son la mejoría de la dotación de insirmos a los

Hemiida J. Preparing for cholera: Rapid evaluatiou of the quality of oral rehidration in Guatemala. Salud Publica Mex 1993;35:268-282.

ABSTRACT

Tlle directorate of die Nortli Healtli Area of Guatemala along with the National Nillrition Institute of Centro- america and Panama in 1991 clrrried out a rapid evalu- ation of tlie quality of careprovided to tliepopi~lation for oral reliydration, acute diarrliea and cliolera. Tlie pur- pose was to collect data to facilitate the implementation of eficacious activities to improve qitality and optimize tlle use of resoirrces. Tlie citrrent article contains tlze resillts of tlie evalitation of twenty Healtlz Centers of the Nort Healtli Area of Guatemala, and the conseqitent activities to improve tlieprocess of cure. Tlie main fail- irres in perfomance wliere: deficient distribution of in- p u t ~ ; errors in die performance ofpliysical exams of tlie children in die determination of tlw severity of dehydra- tion;poor use of rrntibiotics and in tlie trealrnent of those witli severe deliydrcition; and specially tlw failure to educate tlie morlier aboiit h e proper feeding for a sick clzild. Tlie delivery of inpirts improved as a oirtcome of tlie actionsproduct of tlie evalitation. Anotlrer activity was a worksliop, cornbining tlieory and practice, of tlie treat- ment of cholera. Cirrrently, local aiitlioritiesprepare and

(1) Investigador Operativo de Atención Primaria a la Salud, Dikisión de Nutrición y Salud del Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá.

Fecha de recibido: 1 8 de agosto de 1993 Fecha de aprohado: 5 de enero de 1993

HERMIDA J

centros de salud, y un taller teórico-práctico sobre el manejo de pacientes con cólera. En la actualidad las autoridades preparan y llevan a cabo intervenciones de más largo plazo.

Palabras clave: calidad de la atención, cólera, rehidratación oral, evaluación rápida

carry out longer term interventions taking into account the results of the evaluation.

K q words: quality of care, cholera. oral rehidration, rapid evaluation

Solicitud de sobretiros: Dr. Jorge Hermida, Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá, Calzada Roosvelt. Zona 11, Guatemala.

D ESDE PRINCIPIOS DE i991, Arriérica Latina ha padecido una severa epidemia de cólera que se ha extendido a casi toda la región y que ha tenido

un costo humano y financiero enorme. En medio de una situación económica desfavorable, las instituciones de salud han realizado un esfuerzo tenaz para enfrentar la epidemia y disminuir sus nefastas consecuencias. Entre otras medidas, se han fortalecido las acciones para obte- ner un conocimiento rápido de la calidad de los servicios que se prestan a la población en relación a la diarrea agu- da y al cólera, a fin de instrumentar intervenciones efi- caces que eleven dicha calidad y mejoren el uso de los recursos disponibles.

En cuanto al cólera, la calidad en el manejo de los casos es de importancia fundamental, ya que de ello depende en muchas ocasiones la vida del paciente y la posibilidad de controlar la propagación del brote.

En este contexto, el Instituto de Nutrición de Centro Aniérica y Panamá (INCAP), ha brindado su apoyo técni- co a las acciones que las instituciones de salud cen- troamericanas realizan en diversos campos de la lucha contra la diarrea aguda y el cólera incluyendo, como aspecto importante, la evaluación y el mejoramiento de la calidad de los servicio^.'^^ Es así como a mediados de 1991, la Dirección del Area de Salud de Guatemala Nor- te solicitó al rNcm apoyo técnico para una evaluación rápida de sus servicios a fin de mejorar la calidad de los mismos. Dentro del Area de Salud de Guatemala Norte operan tres hospitales, 20 centros de salud y 27 puestos de salud, nusnios que dan servicio a un tercio de toda la Región Metropolitana de la ciudad de Guateniala, que tiene una población aproximada de un millón y medio de habitante^.^

En este esfuerzo, el INCU ha contado con el apoyo técnico del proyecto Quality Assuranceh4anagement Advancement Prograiii, que puso a disposición varios módulos de evaluación para su adaptación y prueba en el terreno.

El presente documento expone los resultados de la evaluación realizada en los 20 centros de salud, así como las acciones inmediatas de mejoramiento que se iniciaron como resultado del proceso.

Evaluar las características de la calidad de los servicios de rehidratación oral y atención a la diarrea aguda que se ejecutan en los centros de salud del Area de Guate- mala Norte, identificando aquellas actividades o procesos que requieren ser fortalecidos.

Elaborar una metodología para la evaluación rápida de la calidad de servicios del nivel primario de atención, incluyendo la prueba de procediniientos de recolección de datos, nlanuales e instrumentos.

El estudio consistió en una evaluación transversal de aspectos acerca de la calidad de las actividades rela- cionadas con la atención de niííos con diarrea aguda en todos los centros de salud del Area de Guateniala Norte. Durante dos seiiianas del nies de julio de 1991, se obser- vó en los 20 centros la ate~icióii brindada a todos los ni- ños menores de cinco años que consultaron por diarrea

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aguda, registrando las acciones que fueron ejecutadas por el personal de salud en la sesión de consulta, en com- paración conlo establecido en las Normas Nacionales del Ministerio de Salud. Además, se entrevistó al médico o a la enfermera profesional del centro de salud en rela- ción con sus conocimientos sobre el manejo de casos de diarrea aguda y cólera, se entrevistó a la madre del niño al salir de la consulta, y se recopiló información sobre la capacidad instalada de la unidad de salud para la atención de estos casos.

Se diseñaron cuatro instrumentos para la recolección de estos datos, cuya primera versión se elaboró tomando en cuenta el Módulo de Evaluación de la Calidad de Servi- cios, preparado por el Programa para el Avance de la Gerencia en Atención Primaria a la Salud Managenient Advancement Programme, así como también el Theasau- rus de Proyecto de Investigación de Operaciones en Atención Primaria a la Salud,' y las Normas Nacionales del Programa de Control de Diarreas del Ministerio de Salud de Guatemala. Esta primera versión mejoró en varias sesiones de trabajo en las que participaron fun- cionarios profesionales del Departamento Materno In- fantil del Ministerio de Salud, incluyendo al responsable del Programa de Control de Diarreas a nivel nacional. Los formularios fueron probados en un centro de salud cer- cano a la ciudad de Guatemala, a fin de incorporar las nio- dificaciones finales.

Se empleó a 10 médicos y enfermeras profesionales para la recolección de los datos. Si bien los instrumentos son bastante sencillos y no requieren de profesionales para su llenado, se consideró que la presencia del observador durante la consulta hacía necesario que dicho observa- dor tuviera un nivel igual al del profesional observado, a fin de no crear resistencia. Esta decisión, basada en el principio del peer review, demostró en la práctica ser totalmente correcta.

El entrenamiento de los observadores/entrevistadores duró cuatro días, durante los cuales se familiarizaron con el diseño del estudio y los instrumentos; aprendieron técnicas de observación y entrevista estructurada, rea- lizaron ejercicios de simulación para dichas técnicas, y

se ejercitaron en centros de salud en circunstancias rea- les, a fin de lograr su estandanzación.

Cada observador, ya entrenado, permaneció en uno de los centros de salud durante dos semanas, durante las cuales recibió la supervisión periódica de uno de los miembros del equipo del INCAP. Al final de cada semana, todo el equipo y los encuestadores tuvieron una jornada de tres a cuatro horas para discutir y resolver dificultades en el trabajo, así como también para revisar detenida- mente los formularios con respuestas, a fin de detectar errores u omisiones.

Los datos se procesaron y analizaron con el programa EPIINFO, a través de medidas estadísticas descriptivas univariadas.

RESULTADOS

A través de la observación directa se analizaron 290 consultas por diarrea de niños menores de cinco años. En el cuadro 1 se presenta su distribución por grupos de edad. El promedio fue de 23 meses, con una desvia- ción estándar de cinco.

El 64 por ciento de estos niííos había acudido en al- guna ocasión al centro de salud para una consulta por

Grupos de edad Número %

01-12 meses 97 33.4 13-24 meses 85 29.3 25-36 meses 56 19.3 37-48 meses 32 11.0 49-60 meses 20 6.9

Total 290 100.0

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diarrea, mientras que el 36 por ciento lo hacía por pri- mera vez a causa de esta enfermedad.

Actividades observadas en pre-consulta

El tiempo promedio que la auxiliar de enfermería utilizó en estas actividades fue de 5.4 minutos, con una desvia- ción estándar (DE) de 2.3, y un rango de 1 a 20 minutos.

Sólo a un niño se le tomó el pulso radial pero, en contraste, a la mayoría (92%) se le tomó la temperatura. Sin embargo, en más de la cuarta parte de los casos no se desinfectó adecuadamente el termómetro antes de co- locarlo en el niño. La práctica más frecuentemente ob- servada fue que, al inicio de la mañana, la auxiliar de enfermería desinfectaba todos los termómetros y los colocaba en un recipiente con solución desinfectante. En muchos casos, los termómetros usados eran limpia- dos con papel y luego se colocaban en el frasco para volverlos a usar. En un 6 por ciento de los casos no se anotó la temperatura en la ficha del niño, ni en ningún otro registro. El 97 por ciento de los niños fue pesado por la auxiliar, pero del 4 por ciento de ellos no se registró su peso en la ficha (figura 1).

Actividades en la consulta

Casi todas las consultas fuerondadas por unmédico; muy pocos casos fueron atendidos por una enfermera, debido a que el médico del centro de salud no estaba ese día.

El tiempo promedio empleado en la consulta fue de 10 minutos, con una DE de 5 y un rango de 2 a 27 minu-

Toma pulso

Toma temperatura

Anntr tcinperatura

Desinfecta terinómctru

P r ~ d al niño

FIGURA 1. Actividades en preconsulta de niños <5 años con diarrea, Guatemala, 1991

tos. El 26 por ciento de las consultas tuvo una duración de cinco minutos o menos.

Para el análisis, las actividades se dividieron en cinco componentes: interrogatorio, examen físico del niño, clasificación del grado de deshidratación, tratamiento administrado, y actividades educativas realizadas por el personal de salud.

Interrogatorio

En el 95 por ciento de los casos se preguntó a la madre sobre la duración de la diarrea; en el 89 por ciento sobre la frecuencia de las evacuaciones; en el 76 por ciento sobre la consistencia de las evacuaciones y en el 62 por ciento sobre el volumen de las mismas.

Al 77 por ciento de las madres se le inquirió sobre la presencia de moco o sangre en las evacuaciones del niño, al 53 por ciento sobre la de vómitos; al 64 por ciento si el niño tuvo fiebre en casa; y al 51 por ciento se le preguntó por tratamientos previos que se hubieran administrado al niño. Sólo en un pequeño número de consultas (45%), el médico preguntó por la cantidad de orina del niño.

Tomando en cuenta que en Guatemala el promedio de tiempo que un niño recibe lactancia materna es de 20 meses: se observó que sólo en el 55 por ciento de con- sultas a niños menores de un año el médico preguntó a la madre si el niño con diarrea estaba siendo ama- mantado.

Examen F i c o

Menos de la mitad de los médicos (49%) estableció y re- gistró el estado general del niño, y sólo en dos consultas (0.7% del total) el médico tomó el pulso arteria]. En el 74 por ciento se examinó la boca del niño buscando deshidra- tación, pero sólo en el 34 por ciento se buscó el signo del pliegue y apenas en el 4 por ciento se contó la frecuencia respiratoria. En el 63 por ciento de las consultas se regis- tró el estado nutricional del niño. Entre los niños menores de 18 meses, el médico palpó la fontanela a un poco más de la mitad de ellos (53%), este porcentaje sube a 59 por ciento si tomamos en cuenta a los menores de un año.

Clasificación del grado de deshidratación

En la mayoría de las consultas observadas (69%) el médico no clasificó N registró en la ficha el grado de deshidratación del niño con diarrea. En el cuadro 11 se

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CALIDAD DE LAS ACTIVIDADES DE REHIDRATACI~N ORAL

Grado registrado* Frecuencia %

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Total 94 100.0

* De acuerdo a las normas del Ministerio de Salud: Grado 1= Diarrea sin deshidratación Grado 2= Deshidratación leve o moderada Grado 3= Deshidratación grave

muestra la distribución por grado de deshidratación en el 31 por ciento de casos que sí fueron clasificados.

Tratamiento

Para el análisis del tratamiento prescrito por el médico, se ha clasificado a los niños por grado de deshidratación, considerando en primer lugar a los niños con diarrea que no presentaron deshidratación (grado 1). Para este grupo, las normas del Ministerio de Salud establecen que el médico debe recomendar a la madre aumentar la administración de Iíquidos caseros, dar consejos sobre alimentación y lactancia e instruirla para reconocer sig- nos de deshidratación, indicando traer al niño al centro de salud en caso de que no haya mejoría. En las consultas observadas en este grupo, menos de la cuarta parte de los médicos (24%) recomendó a la madre la administra- ción de sueros caseros, y un 79 por ciento indicó aumen- tar otros líquidos habituales del hogar. En el 81 por ciento de los casos, el médico prescribió suero de rehidrata- ción oral (SRO). En 10 consultas (13.3%), no recomendó ningún líquido ni prescribió SRO.

Al 68 por ciento de estas madres, el médico les indicó traer al niño otra vez al centro de salud o llevarlo al hospital en caso de agravamiento, pero a la gran mayo- ría de ellas (99%) el médico no le enseñó los signos de deshidratación que indiquen empeoramiento del niño.

Dieciocho niños fueron clasificados con deshidra- tación grado 2 (leve o moderada); para estos casos, la norma establece la corrección de la deshidratación con SRO. En la figura 2 se muestra la prescripción médica para estos niños durante las consultas observadas.

Asimismo, se observaron las actividades educativas que el médico realizó con las madres de estos niños, para la prevención del cólera. Sólo en una quinta par- te de las consultas (21%), el médico dio alguna explica- ción a las madres sobre las características clínicas de esta enfermedad; en una cuarta parte (25%) recomendó alguna medida preventiva de higiene personal o de los alimentos, y sólo en un 11 por ciento de las consultas el médico instruyó a las madres sobre qué hacer en caso de que apareciera un caso sospechoso de cólera en la familia.

El uso de fármacos

En muy pocos casos (tres consultas, 1%), el médico pres- cribió antidiarreicos: en dos de estas consultas se prescri- bió Kaopectate, y en una Donagel. De igual manera, sólo a dos niños (0.7%) se les prescribió antieméticos, y a ningún niño anitespasmódicos. No sucede igual con los antibióticos, pues enuntercio del total de consultas (33%) se prescribió este tipo de fármacos.

Para profundizar este análisis se consideraron única- mente los niños cuyo diagnóstico clínico registrado por el médico en la ficha no hace mención a ninguna condi-

FIGURA 2. Características del esquema de tratamiento en niños condiarrea y deshidratación leveo moderada,Guatemala, 1991

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ción infecciosa que acompañe a la diarrea (por ejemplo: infecciones respiratorias agudas, amigdalitis o dermati- tis). Tanipoco se tomaron en cuenta aquellos diagnósticos en los que el médico sospechó la existencia de diarrea bactenana, seleccionando solamente los niños con dia g- nóstico de síndrome diarreico no bacteriano. En estos niños (N= 100), el médico prescribió antibióticos en más de la cuarta parte de los casos. Los antibióticos que se recetaron más frecuentemente fueron Ampicilina (55%) y Trimetroprim Sulfa (28%).

Actividades en la postconsulta

Una vez que el médico ha examinado al niño, la madre pasa a la postconsulta, donde la auxiliar de enfermería la instruye sobre cómo administrar al niño las prescrip- ciones médicas y le brinda información sobre la enfer- medad, incluyendo cuándo y en qué caso la debe volver al centro de salud.

En promedio, la postconsulta duró 5.5 minutos, con una DS de 3.6 y un rango de 1 a 20 minutos. En el 60 por ciento de las consultas, la auxiliar de enfermería reco- mendó a la madre aumentar la cantidad de líquidos que se ofrecen al niño, pero sólo en el 15 por ciento reco- mendó no suspender la alimentación habitual.

Tomando en cuenta sólo a los niños menores de 18 meses, la auxiliar recomendó, únicamente a la quinta parte de sus madres (22%), no suspender la lactancia materna; estos porcentajes suben al 23 por ciento y 32 por ciento en el caso de los niños menores de 12 nieses y de seis meses, respectivamente.

El 80 por ciento de las madres recibió sobre de sales de rehidratación oral. A la mayoría se le entregó dos so- bres, al 15 por ciento tres sobres, y al 5 por ciento cuatro sobres. La auxiliar de enfermería indicó cómo preparar la solución y cómo administrarla al niiio, a las tres cuartas partes de las madres que recibieron sales de rehidra- tación oral. Si de estas madres consideramos sólo a las que consultaban por primera vez, este porcentaje as- ciende al 8 3 por ciento. Sólo hubo un caso en el que la auxiliar realizó una demostración sobre la preparación de la solución rehidratante.

S e evaluó la calidad de las indicaciones que la auxiliar dio a las madres sobre la cantidad y la frecuencia con la que debían administrar la solución, con referencia a las normas del Ministerio de Salud, encontrándose que en un tercio (31%) de las consultas, estas indicaciones eran incorrectas o incompletas.

Al 40 por ciento de las madres se le indicó que debía buscar atención médica en el centro de salud u hospital si el niño empeoraba, pero sólo al 2.4 por ciento de ellas se le enseñó a reconocer los signos de deshidratación en el niño.

Se observaron las actividades educativas de la auxiliar con relación al cólera. Sólo al 16 por ciento de las madres se le dio alguna explicación sobre los signos y síntomas de la enfermedad; al 21 por ciento se le recomendó algu- na medida de higiene personal o en la preparación de los alimentos para prevenir el cólera y apenas al 4 por ciento se le explicó qué debería hacer en caso de surgir un caso sospechoso de cólera en el hogar. Finalmente, la auxiliar preguntó al 15 por ciento de las madres si en- tendió las explicaciones que se le ofrecieron.

CONOCIMIENTOS DEL PERSONAL DE L O S SERWClOS SOBRE EL

MANEJO DE CASOS

En los centros de salud estudiados se entrevistó a 49 funcionarios: 30 médicos, 13 auxiliares de enfermería y seis enfermeras profesionales.

Diagnóstico de la deshidratación

Todos los entrevistados identificaron al menos cuatro signos o síntomas de deshidratación en un niño. Los sig- nos más frecuentemente nombrados se niuestran en el cuadro 111.

Es interesante notar que, a pesar de que el 81 por ciento del personal identificó al signo del pliegue como un signo de deshidratación en un niiio, en la observa- ción de los casos atendidos se constató que sólo en un 34 por ciento de las consultas los médicos buscaron este signo en los niños. Lo mismo se puede decir para la fon- tanela deprimida, ya que aunque tres cuartas partes del personal lo identificó como un signo de deshidratación, sólo la mitad de los médicos la palpó efectivamente en los casos de menos de 18 meses.

Se pidió a los entrevistados que nombraran al menos dos signos que indiquen un estado grave de deshidra- tación; las respuestas se niuestran en el cuadro IV.

Se aprecia, en primer lugar, que no se da una iden- tificación mayoritaria de ningún signo en particular, siendo los más frecuentes la afectación del estado de conciencia y la anuria, aunque menos de la mitad del personal los identificó. Un tercio de los entrevistados identificó el signo del lienzo húmedo o del pliegue, que

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CALIDAD DE LAS ACTiVIDADES DE REHIDRATACI~N ORAL

Signos No

Signo del lienzo húmedo o del pliegue cutáneo 39 81.0

Mucosas orales secas 38 79 .O Fontanela deprimida 35 73.0 Llanto sin lágrimas 32 67.0 Ojos hundidos 23 48.0 Poca cantidad de orina 12 25.0

Signos No %

Afectación o disminución del estado de conciencia 19 39 .O

Anu:ia 17 35.0 Signo del pliegue o del lienzo húmedo 15 31.0 Ausencia de lágrimas 9 18.0 Respiración rápida 6 12.0

no es un signo claro de una deshidratación grave. En contraste, no se dio importancia a la dificultad o imposi- bilidad para beber o alimentarse, así como tampoco al pulso débil o ausente.

Clasificación del grado de deshidratación

La mayoría de los entrevistados (81%) no pudo identi- ficar correctamente el grado de deshidratación que corresponde a la clasificación de un niño en los planes de tratamiento A, B o C, de acuerdo con las normas del Ministerio de Salud. El error más común fue el de iden-

tificar el plan A con la deshidratación leve, pues este plan corresponde a los casos de diarrea sin deshidratación.

Esquema de tratamiento

Se inquirió sobre los conocimientos relativos a los pun- tos principales que corresponden al esquema de trata- miento en cada uno de los planes, A, B o C (cuadro V). Las respuestas se calificaron como "correctas" o "inco- rrectas", de acuerdo con lo establecido en las Normas Nacionales.

No hubo diferencias importantes entre categorías de personal en las respuestas sobre conocimientos del es- quema de tratamiento. Diez médicos (30% de ellos) y tres auxiliares (23% de ellos) señalaron que no conocen la clasificación de los planes de tratamiento A, B y C. Esta proporcih es sorprendente y demuestra probables ca- rencias en los planes de estudio en la formación de estos recursos humanos, ya que las normas del Ministerio de Salud establecen esta clasificación desde hace varios años, en concordancia con la clasificación propuesta por la Organización Panamericana de la Salud / Orga- nización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en el ámbito in- ternacional.

Las razones más frecuentes por las que fue califica- da como "incorrecta" la mayoría de las respuestas en los planes A y B, fueron la falta de explicaciones a la madre sobre la necesidad de no suspender la lactancia mater- na o la alinicntacióii habitual del niño. Esto concuerda con lo que se registró en la observación de las consuitas,

Respuestas Respuestas correctas incorrectas

Plan de tratamiento No % No %

Plan A 17 44.7 21 55.3 Plan B 11 29.0 27 71.0 Plan C 21 55.3 17 44.7

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en las que la mayoría de los médicos o enfermeras no brindó a la madre estas explicaciones.

Otras razones para calificar de incorrectas varias respuestas fueron el señalamiento de la prescripción de antibióticos, y la falta de mención del uso de SRO en el plan B. En el caso del plan C, muchas respuestas fueron incorrectas porque no mencionaron el uso de la hidra- tación intravenosa como un punto fundamental del tra- tamiento. Es posible que esto se deba al hecho de que muchos de los centros de salud, a la fecha del estudio, carecían de suministros para hidratación intravenosa. Acorde con esta situación, una cuarta parte de los mé- dicos y un tercio de las auxiliares manifestaron no considerarse capacitados adecuadamente para la admi- nistración de soluciones endovenosas en niños con des- hidratación grave, aunque existieran todos los materiales necesarios. Del mismo modo, un 70 por ciento de las auxiliares de enfermería y el 10 por ciento de los mé- dicos, admitieron no estar capacitados para usar una sonda nasogástrica en un niño. No hubo diferencias im- portantes entre categorías de personal en las respues- tas sobre conocimientos del esquema de tratamiento.

Se recopiló información sobre el tipo de solución por la que optaría el personal de salud para hidratación en- dovenosa en caso necesario, obteniéndose los resulta- dos del cuadro VI

Solución N" %

Solución No. 1 13 26.6 Solución salina 10 20.4 Solución Hartmann 1 2 24.4 Solución No. 2 6 12.2 Solución de dextrosa 5 10.2 Solución mixta 1 2 .O No sabeino recuerda 2 4.1

Total 49 1 O0

Como se puede observar, no existe un acuerdo entre el personal sobre qué tipo de solución administrar para rehidratación intravenosa. A pesar de que la norma na- cional señala el uso preferente de Lactato de Ringer (Solución Hartmann), sólo una cuarta parte la señaló como su primera opción. No hubo diferencias importan- tes entre el tipo de personal. Con respecto a la dosis para hidratación intravenosa, la nornia nacional señala de 30 a 50 nd de solución por kgipeso en las primeras tres o cuatro horas para niños de un año o menores. En el cua- dro VI1 se presentan las respuestas calificadas como correctas o incorrectas.

Se observa que ninguna de las enfermeras gradua- das o de las auxiliares de enfermería señaló la dosis co- rrecta, llegando esta proporción entre los médicos a un 70 por ciento. Casi una cuarta parte del total del perso- nal admitió no recordar o no saber dicha dosis.

Más del 90 por ciento de las auxiliares y la totalidad de las enfermeras graduadas promueven el uso de sue- ros caseros, pero una cuarta parte de los médicos no lo hace. Las razones más frecuentes para no recomendar fueron la desconfianza en la habilidad de la madre para preparar adecuadamente el suero casero, y el hecho de que el centro de salud dispone de suficientes paquetes de SRO, según los médicos.

Se preguntó al personal de salud si habitualmente prescribe algún antibiótico en niños con diarrea aguda,

Respuestas No sabelno Tipo de Correctas Incorrectas recuerda personal N " % N o % N " %

Médico 4 13 21 70 5 18 Enfermera graduada 0 O 4 67 2 33 Auxiliar de enfermería O O 9 69 4 31 Total 4 8 34 69 11 23

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CALIDAD DE LAS ACTiVIDADES DE REHIDRATACI~N ORAL

obteniendo las respuestas que se muestran en el cua- dro VIII.

Más de un tercio de todo el personal de salud af im~a prescribir habitualmente antibióticos en niños con dia- rrea aguda; esto concuerda con la observación de las consultas brindadas, en las cuales se usaron antibióticos en un tercio de ellas. Los médicos son los que prescriben antibióticos con más frecuencia, ya que casi la mitad de ellos admiten hacerlo habitualmente.

Los antibióticos más frecuentemente prescritos, se- gún los entrevistados, fueron Trimetroprim Sulfa (Cotri- moxazol) y Ampicilina.

Conocimientos del personal de salud sobre el cólera

Todos los entrevistados identificaron la diarrea abun- dante como uno de los tres síntomas principales en un paciente enfermo de cólera, y más de dos tercios men- cionaron la deshidratación y los vómitos; pero uno de cada cuatro nombró al dolor abdominal y un 16 por cien- to, la fiebre, que no son sínton~as típicos (cuadro IX).

Se solicitó al personal identificar tres acciones prin- cipales que llevaría a cabo si acudiera al Centro de Sa- lud un paciente sospechoso de cólera, con un grado de deshidratación moderado en un caso, o severo en otro (cuadro X).

En cuanto a las prácticas de rehidratación, si bien la gran mayoría identificó la terapia de rehidratación oral para los casos moderados, todavía hubo un 10 por ciento

Uso de antibióticos 1

Médico 13 43 17 57 30 Enfermera graduada 1 17 5 83 6 Auxiliar de enfermería 4 31 9 69 13

Total 18 37 31 63 49 1

1 Signos o síntomas No %

I Diarrea abundante Deshidratación Vómitos Dolor abdominal Fiebre Otros

Deshidratación Deshidratación moderada severa

Acciones No % No %

Rehidratación oral 41 84 10 20 Rehidratación I.V. 5 10 33 67 Solicitar examen de

laboratorio 24 49 5 10 Iniciar tratamiento

con antibióticos 14 29 12 25 Referirlo al hospital 16 33 39 80 Dar educación

sanitaria a familiares 6 12 3 6

que niencionó rehidratación IV para estos casos, lo cual es incorrecto. En los casos severos, podría llamar la atención que sólo un 67 por ciento identifique la rehi- dratación IV, pero se debe tomar en cuenta que para la fecha del estudio muchos centros de salud carecían de

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suministros para administración de líquidos endoveno- sos. Problablemente debido a ello se observa una pro- porción muy alta (80%) que optaría por referir al paciente a un hospital.

Por otra parte, es claro el poco énfasis que el personal da al uso de antibióticos, que fueron mencionados por menos de Ia tercera parte de los entrevistados. Es pro- bable que la causa radique en que en este aspecto del tratamiento la conducta terapéutica es opuesta entre la diarrea aguda infantil común y el cólera: mientras que en la primera no se aconseja usar antibióticos de ruti- na, en el cólera la norma recomienda el uso de Tetraci- clina o de un sustituto. Asimismo, es bajo el porcentaje del personal que identificó los exámenes de laboratorio para confirmación del diagnóstico de cólera como una acción importante: sólo la mitad del personal la señaló en los casos de deshidratación moderada.

Finalmente, se recopiló información sobre el tipo de recomendaciones que el personal de salud dana a los usuarios del servicio, a fin de prevenir el contagio del cólera, como se observa en el cuadro XI.

La mayoría de las recomendaciones son correctas y se orientan a la prevención del contagio fecal-oral a través del agua de bebida, los alimentos y las prácticas de higiene. Sin embargo, estos consejos adecuados con- trastan con la práctica constatada en la observación de la mayoría de las consultas, en las que el médico o la enfermera no transmitieron estos mensajes a las ma- dres de niños con diarrea.

Recomendaciones No %

Hervir o clorar el agua de bebida 40 82 Mejorar prácticas de higiene personal 40 82 No ingerir alimentos mal preparados,

sospechosos o crudos 35 71 Mejorar la disposición de las excretas 9 18 Otros 8 16

Se entrevistó, después de la consulta en el centro de salud, a 278 madres de niños con diarrea. Dos tercios de ellas habían acudido en otra ocasión al centro de salud a causa de diarrea de alguno de sus niños. El 86 por ciento de las madres identificó a las sales de rehidratación oral como la prescripción que dio el médico en la consulta en relación a la diarrea del niño.

Conocimientos y actitudes en relacidn a las SRO

Una alta proporción de las madres (89%) ya conocían, antes de llegar a la consulta, los SRO. De ellas, la mayoría conoció antes los sobres en los centros de salud, como se puede observar en la figura 3. Un 86 por ciento de las madres indicó haber usado con anterioridad las SRO en sus niños.

El 91 por ciento de las madres pudo indicar correc- tamente la forma de preparar la solución de rehidratación oral. Como se observa en el cuadro XII, entre las madres que conocían con anterioridad a la consulta los sobres de rehidratación oral hubo una proporción mucho ma- yor de respuestas correctas que entre aquellas que no los conocían previamente. Entre estas últimas sólo un poco más de la mitad supo correctamente cómo prepa- rar las sales.

Estos resultados sugieren un importante efecto del conocimiento previo por parte de las madres, atribuible a la acción del centro de salud ya que, como se aprecia en la figura 3, es ahí donde la mayoría de madres conoció las SRO con anterioridad. Por otra parte, el porcentaje bajo de madres que acababan de conocer los sobres y que pudieron responder correctamente, puede sugerir

Pio~notor de Salud 4% IGSS 5%

IGSS Instiiulo Guatem~lteco de Scgui idd Socid

FIGURA 3. Fuente de conocimiento previo de las SR0 por las madres de niños con diarrea, Guatemala, 1991

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Conocimiento sobre preparación

Canoci miento Correcto Incorrecto previo de los sobres No % N" % Total

Lo conocía previamente 231 93.9 15 6.1 246 No los conocía 12 60.0 8 40.0 20

Total 243 91.4 23 8.6 266

Chi cuadradas 26.91 p= 0.00000021 Corregido Yates= 22.79 p= 0.00000180

el efecto débil de la educación a la madre a través de una sola consulta. Una posible explicación de estos datos sería que las madres aprendieron en el Centro la pre- paración correcta de la solución a través de pláticas grupales, o en repetidas consultas individuales. Esta ex- plicación se apoyaría también en las consultas obser- vadas, en las que el 72 por ciento de las enfermeras explicó a las madres cómo preparar las sales.

Un aspecto importante en la preparación de las SRO,

es la forma en que se mide un litro de agua, ya que de la exactitud de la medición dependerá la concentración de electrolitos en la solución.

La forma más frecuente (34%) de medir un litro de agua por las madres es a través del contenido de cuatro vasos. Esta medida es poco confiable, ya que el volu- men dependerá del tamaño del vaso que se use en cada caso, lo cual es muy variable. Las madres que usan esta medida, que son una de cada tres, corren el riesgo de preparar una solución muy concentrada o muy diluida, lo cual puede ser nocivo para el niño enfermo. Más confiables son las mediciones a través de la "bolsa litrow*

* La "bolsa litro" es una bolsa plástica con un litro de capacidad, que se provee al usuario en los servicios de salud.

o de una botella de agua gaseosa, cuya capacidad de un litro es conocida; sin embargo, estas dos medidas, en conjunto, son usadas sólo por el 47 por ciento de las madres.

En cuanto a los conocimientos de las madres sobre la forma de administrar la solución al niño, es decir la can- tidad y la frecuencia con que debe ofrecerse la solución, se encontró que el 82 por ciento de las madres respondió correctamente.

Un aspecto importante que se investigó fue la actitud que tomaría la madre en caso de que el niño no mejore. Uno de los problemas más frecuentes al administrar las SRO es que el Nño vomite, lo cual conduce a que muchas veces la madre erróneamente desista de continuar hidra- tándolo. En la muestra de madres del estudio, sólo 7 por ciento, una de cada 14, record6 haber recibido en la consulta alguna recomendación sobre qué hacer en caso de que el niño vomite. Este hecho es una deficiencia severa, ya que puede ser la causa por la cual el niño se deshidrate o para que la madre administre equivocada- mente medicamentos antieméticos.

Se preguntó a las madres cómo reconocen si el niño está empeorando. Las respuestas se presentan en la fi- gura 4.

La mayoría de las madres identifica la continuaciónde la diarrea frecuente como un signo de empeoramiento del niño, lo cual puede ser un problema ya que, como se sabe bien, las SRO no detendrán las evacuaciones dia- rréicas, las cuales seguirán, en la mayoría de los casos, un curso autolimitado de vanos días de duración. Por lo tanto, el efecto de las SRO no es el de detener la diarrea,

Deshidratación Z Decaimiento

Vúmitos con5tantes

Ojos hundidos

No come

FIGURA 4. Síntomas por los que la madre reconoce que su niño está empeorando, Guatemala, 1991

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sino de prevenir o corregir la deshidratación. Es necesa- rio que las madres comprendan esto, pues de lo contrario, como lo muestran los datos, creerán que la continuación de la diarrea por algunos días es una señal de que las SRO

no tienen ningún efecto beneficioso y que el niño está empeorando. Las consecuencias negativas de este ra- zonamiento pueden ser el abandono de la rehidratación oral y el uso de medicamentos autoadniinistrados.

La figura 4 nos muestra, además, que muy pocas madres reconocen los signos de deshidratación como señales de empeoramiento del niño, lo cual es muy peligroso. Esta situación coincide con los datos recolec- tados en la observación de las consultas, en las que el médico o la enfermera enseñaron solamente al 1-2 por ciento de las madres a reconocer los signos de deshidra- tación.

Las madres y la alimentación del niño con diarrea

El 89 por ciento de los niños de hasta un año, y el S0 por ciento de los de hasta año y medio continuaban siendo amamantados por sus madres al momento de la consulta. La mayoría de las madres (83%) opinó que mantendrían la lactancia durante el episodio de diarrea del niño, pero casi una quinta parte de ellas indicó su intención de sus- penderla.

Se preguntó a las madres la cantidad de alimentos que ellas ofrecerían al niño cuando tuviera diarrea (cuadro XIII).

La mayoría de las niadres manifestó su convicción de que en caso de diarrea del niño se debe disminuir la

I Cantidad de alimentos N" %

Menos que cuando está sano 157 5 6 Más que cuando está sano 4 1 15 Igual que cuando está sano 80 29

Total 278 1 00

cantidad de alimentos que se le ofrecen lo cual, sumado a la proporción de madres que suspenderían la lactancia, plantea un riesgo importante para el estado nutricional del niño. En este punto es necesario recalcar lo observa- do en las consultas, en las que sólo a un 15-22 por ciento de las madres el personal de salud le brindó consejos so- bre la importancia de la alimentación habitual o de la lac- tancia materna, en el caso de niños pequeños.

Eritre los alimentos que según las madres se le pue- den dar al niño que tiene diarrea, se inencionaron más frecuenteniente las verduras, las sopas, los atoles, las frutas y la leche. Entre los que no se debería dar al niño con diarrea fueron mencionados con mayor frecuencia, las grasas, los huevos, la carne y algunas frutas.

Conocimientos y actitudes de las madres frente al cólera

El 98 por ciento de las niadres indicó haber escuchado alguna información relativa al cólera con anterioridad a la entrevista. Más de la mitad de las madres se infor- mó a través de la televisión y de la radio, lo que sugiere el potencial de estos medios de comu~iicación colectiva para la educación en salud. Un tercio de ellas recibió la información del centro de salud, lo cual parecena ser un porcentaje bajo, toniando en cuenta que más del 60 por ciento de las niadres habían acudido antes al Centro porque alguno de sus niños padecía diarrea. Destaca el bajo potencial coniunicador de medios más costosos, como son los volantes.

En la figura 5 se presentan los síntomas que las madres identificaron niás frecuentemente con el cólera.

La mayoría de las niadres asoció correctamente la diarrea y los vómitos a los síntomas que presenta un paciente con cólera, pero casi una cuarta parte de ellas mencionó el dolor abdominal y la fiebre, que no son síntomas típicos. Una proporción muy pequeña men- cionó específicamente la deshidratación como un signo importante, y una de cada 10 madres indicó no saber cuáles son los síntomas en un enfermo de cólera.

Otro aspecto sobre el que se obtuvo información fue la conducta que tomaría la niadre en caso de que alguien de su familia presentara síntomas sospechosos de cólera. En el cuadro XIV se presentan las respuestas.

La primera opción de las madres frente a un caso de cólera en su hogar es llevar al enfernio al Centro de Sa- lud. Más de la mitad de las madres indicó esta conducta, en contraste con una proporción mucho menor, que señaló el hospital o el médico particular como segunda y

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Insumos

Todos los centros disponían de SRO en cantidades pro- bablemente suficientes en relación a la población, pero sólo tres de ellos tenían soluciones para hidratación in- travenosa y equipos de venoclisis; sólo dos centros tenían una sonda nasogástrica y apenas tres disponían de agu- jas pericraneales para hidratar niños por vía endove- nosa. Esto significa que la gran mayoría de estas unidades de salud no tenía posibilidad alguna para la atención in- mediata de los casos de deshidratación grave, frecuentes enuna epidemia de cólera. Como es conocido, la rehidra- tación intravenosa inmediata es el procedimiento que salva la vida en los casos graves de deshidratación por cólera.

Tres cuartas partes de los centros no tenían cápsulas de tetraciclina y más de la mitad tampoco disponían de tabletas o suspensión de cotrimoxazole. Es necesario se- ñalar que varios de los centros que sí disponían de estos niedicanientos, los habían comprado con recursos reco- lectados por el centro o la comunidad.

Locales

Tres cuartas partes de los centros habían instalado ya un local específico en donde atender los casos de cólera, pero de esos quince locales instalados, seis no disponían de agua corriente (entubada) y cuatro no tenían un ino- doro. Asimismo, un tercio no tenía un recipiente especí- fico para depositar basura, ni otro para ropa contaminada por la atención de enfermos de cólera.

En ninguno de los locales instalados existían catres o camillas para pacientes con cólera; ninguno tenía bolsas plásticas para desechos y tres cuartas partes carecían de guantes descartables. Catorce de los veinte centros no tenían cloro para desinfección de los pisos, enseres o ex- cretas; sin embargo, la mayoría del personal afirmó cono- cer el procedimiento para realizar dicha desinfección.

El proceso de evaluación descrito tomó las cuatro se- manas del mes de julio de 1991, al final de las cuales el equipo del INCAP-Ministerio de Salud disponía ya de información preliminar que indicaba algunas carencias cuya corrección era urgente, en vista de que se preveía la inminencia de una epidemia de cólera. Efectivamen- te, en la tercera semana de julio de 1991 se aisló Vibrio

cholerae 01, El Tor, Inaba, de las deposiciones de un honibre guatenialteco del Departamento de San Marcos, en la frontera con México. Los primeros casos en la ciu- dad capital se notificaronen la segunda semana de agosto.

En estas circunstancias, la Dirección del Area de Sa- lud de Guatemala Norte, donde fue realizado el pre- sente estudio, con el apoyo del INCAP, decidió iniciar de inmediato actividades de capacitación con el perso- nal de los servicios. Durante la senxina del 19 al 23 de agosto de 1991, se llevó a cabo un taller en el que par- ticiparon 80 médicos, enfermeras y auxiliares de enfer- mería de los centros de salud. En el taller se abordaron tenias como el diagnóstico clínico, el nianejo de los casos, la toma de muestras para el laboratorio y la vigilancia epideniiológica en el cólera, con especial énfasis en la rehidratación oral y endovenosa para los casosde deshi- dratación grave.

Conio parte de las actividades del taller, el personal se familiarizó con la importancia y realizó prácticas sobre el uso de químicos (hipoclorito de calcio y cloro líquido coniercial) para la desinfección del ambiente, las insta- laciones, la ropa y las excretas de pacientes con cólera. Además, los participantes practicaron durante dos días en el Hospital Nacional San Juan de Dios, las técnicas para la adniinistración de líquidos en la vena de pacientes muy deshidratados, bajo la supervisión de médicos y enfermeras del hospital.

Las opiniones del personal de los servicios sobre estas actividades fueron unáninieniente positivas, no sólo por los conociniientos teóricos y prácticos que tuvieron oportunidad de revisar, sino también por el hecho not ti- vador de que se trataba de una evaluación que no se limitó a constatar deficiencias, sino que se materializó de mane- ra inmediata en acciones reales de niejoraniiento de la prestación del servicio en las que participó activamente casi todo el personal, con sus superiores a la cabeza.

Por otro lado, los primeros resultados de la evalua- ción, aún antes de que los datos fueran completaniente procesados, fueron transmitidos verbal y rápidamente a las autoridades nacionales de salud. Ciertamente este hecho debe haber contribuido, entre otros elementos, a que en las semanas siguientes los centros de salud fueran dotados de muchos insunios cuya falta se evidenció a tra- vés de la evaluación: en particular de soluciones y equi- pos para la hidratación iiitravenosa, de suiiiiiiistros para desinfección y de manuales de normas para el cólera.

En la actualidad, las autoridades de salud del Area de Guateniala Norte preparan, con el apoyo del INCW, in-

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tervenciones de más largo plazo orientadas a fortalecer la atención de los pacientes con diarrea aguda y cólera, guiándose por los resultados de la evaluación.

1. El presente estudio puso a prueba una metodología para la evaluación rápida de la calidad de la atención a niños con diarrea aguda en centros de salud. La metodología demostró su capacidad para detectar aspectos específicos a fortalecer en los servicios. El proceso de mejoramiento se inició, en forma concreta e inmediata, con la participación activa de las autori- dades del área de salud y el personal de las unidades.

2. Las actividades de evaluación y mejoramiento se llevaron a cabo en un periodo corto, de modo que sus resultados pudieron aplicarse sin que se perdiera el interés del pesonal de los servicios. En aproximada- mente cuatro semanas se pudo completar el proceso de entrenamiento de los observadores/entrevistadores, la recolección de datos y la obtención de los primeros resultados preliminares.

3. Los costos de las actividades de evaluación fueron modestos.

4. En el manejo de casos, las áreas a fortalecerse inclu- yen aspectos del examen físico del niño, la clasifica-

ción de la deshidratación de acuerdo con las normas del Ministerio de Salud, el tratamiento de la deshi- dratación grave y el uso adecuado de antibióticos.

5. Un aspecto particularmente débil es la orientación a la madresobre la alinientacióndel nino condiarrea,tanto en l a iniportíincia de la lactancia materna como en el de la alimentación con sólidos.

6. El personal de los servicios no aprovecha adecuada- mente las consultas para dar orientación en materia de salud a las madres.

7. Er necesario reforzar la capacitación del personal de los servicios sobre el manejo de pacientes con cólera, en especial con relación al tratamiento de los casos graves, el uso de antibióticos, las técnicas de desin- fección, el manejo de muestras para el laboratorio y la vigilancia epidemiológica.

8. EF conveniente subrayar el importante papel que ten- drían los centros de salud durante una epidemia de cólera, ya que la población los identifica como su primera opción de consulta, en vez de los hospitales.

9. Al momento de l a evaluación, las unidades carecíande suministros indipensables para la atención de enfer- mos de cólera, así como de manuales de normas. Como se ha señalado, esta situación se corrigió parcialmente poco después de realizado el estudio.

R E F E R E N C I A S

1. Hermida J, Robles J . Evaluación rápida y mejoramiento d e la calidad de los servicios de salud frente a la diarrea aguda y cólera: guías de trabajo. Guatemala: INCAP, 1992.

2. Hermida J, Flores R . La investigación aplicada a la operación de los servicios de nutrición y salud. Guatemala: INCAP, 1991.

3. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala. Red de establecimientos del Ministcrio de Salud. Guatemala: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 1989.

4. Primary Health Care Operations Research Project Primary Ilealth Care Thesaurus. USA: PRICOR, 1988;vol. 1.

5. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil. Guatemala: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 1989.

6 . Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Manual de normas y procedimientos para la vigilancia y control del cólera. Guatemala: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 1991.