JOG JOG-SST-RP-INVE

PERSONA QUE REPORTA: ÁREA: FECHA:

N° REPORTE DE ACCIDENTE: FECHA DEL EVENTO: HORA DEL EVENTO:

LUGAR: PERSONA QUE REPORTÓ:

CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE - ACCIDENTE - Enfermedad Ocupacional

Acto S.E Condicion S.E Accidente personal o material Enfermedad Ocupacional

DESCRIPCIÓN DEL HECHO

EVALUACION DEL POTENCIAL

CLASIFICACIÓN DE LA PÉRDIDALESIÓN O ENFERMEDAD PÉRDIDA MATERIAL OTRAS PÉRDIDAS REALES O POTENCIALES

Nombre del lesionado: Daño en: Tipo:

Parte del cuerpo: Días Pérdidos: Naturaleza del daño: Costos:

Naturaleza de la lesión Costo del accidente: Naturaleza de la pérdida

Objeto,equipo ó sustancia que causo el daño:

Ocupación Experiencia Persona a cargo del item anterior: Persona a cargo del item anterior:

TESTIGOS Nombre Cargo

CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (CI)ACTOS SUB-ESTANDAR CONDICIONES SUB-ESTANDAR

REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE - ACCIDENTE

ASE - CSE - ENFERMEDAD OCUPACIONAL

REPORTE No

Incidente de Alto Potencial

Objeto,equipo ó sustancia que causo el daño:

Objeto,equipo ó sustancia de contacto relacionadas:

Severidad: Grave ( ) Seria ( ) Leve ( ) Frecuencia: Alta ( ) Moderada ( ) Baja ( )

CAUSAS BASICASFACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

MEDIDAS PREVENTIVAS Y/O CORREPTIVAS REVISADO POR

ACCIONES REMEDIALES: SE ADJUNTA PLAN DE ACCIÓN SI NOPersonal que participó en la Investigación:

Responsable del área: FIRMA:

RESPONSABLE DE LA ACCION

FECHA LÍMITE DE EJECUCIÓN DE LA

MEDIDA

CAUSAS INMEDIATAS Y CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS INMEDIATAS

Actos o practicas sub estandares Condiciones sub estandaresManejo de equipo sin autorización Protecciones y barreras inadecuadas

Falta de advertencias EPP inadecuado o impropio

Falta de asegurar Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Manejo a velocidad inadecuada Congestión o acción restringida

Hacer inoperables los instrumentos de seguridad Sistemas de advertencia inadecuados

Uso de equipo defectuoso Peligro de explosión o incendio

Uso inapropiado del EPP Desorden, aseo deficiente

Carga inadecuada Exposición al ruido

Almacenamiento inadecuado Exposición a la radiación

Levantamiento inadecuado Exposición a temperaturas extremas

Posición de tarea inadecuada Iluminación inadecuada

Mantenimiento de equipo en operación Ventilación inadecuada

Bromas Condiciones ambientales peligrosas (humedad, presión, vibraciones,etc)

Bajo influencia de alcohol u otras drogas

Uso inapropiado del equipo

No seguir procedimientos

CAUSAS BASICAS CAUSAS BASICAS

Factores Personales Factores de TrabajoAltura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inapropiadas Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas

Movimiento corporal limitado Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva

Capacidad limitada para sostener posiciones corporales Delegación insuficiente o inadecuada

Sensibilidad a sustancias o alergias Dar políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas

Sensibilidad sensorial extrema (temperatura, sonido, etc) Dar objetivos, metas, normas contradictorias

Visión deficiente Inadecuada planificación o programación de trabajo

Audición deficiente Instrucciones, orientación y/o preparación deficiente

Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio) Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida

Incapacidad respiratoria Conocimiento inadecuado del trabajo de administración/supervisión

Otras incapacidades físicas permanentes Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea

Incapacidad temporal Medición y evaluación deficiente del desempeño

Temores y fobias Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño.

Disturbio emocional

Enfermedad mental

Nivel de inteligencia

Incapacidad para comprender

Mal juicio

Mala coordinación

Reacción lenta