Javier Medel RebolloResponsable Unitat del Dolor. Hospital Vall d´Hebron

JORNADA DE DOLOR EN EL PACIENT ANCIÀ

Infiltraciones osteomuscularesTERAPÉUTICAS

-Tenosinovitis de Quervain-Bursitis trocánter (2ª causa de dolor de cadera)

COMPLEMENTO REHABILITACIÓN-Dolor subacromial-Epicondilitis

MEJORAR EL DOLOR-Artrosis: Reduce el edema (4-8 semanas)

Rodilla-cadera► hombro-rizartrosis-Sdre Tunel carpiano (vs cirugía?)

In 1950, the Nobel Prize in Physiology or Medicine was awarded to Philip Hench, Tadeusz Reichstein, and Edward Calvin Kendall for discovering that corticosteroids have important antiinflammatory effects.

Hollander1951

1. Consentimiento informado2. Equipo completo y apropiado3. Esterilidad4. Referencias. Visión directa5. Desinfección6. Confort7. Aspiración e infiltración sin

resistencias8. Hemostasia9. Consejos

Infiltraciones osteomusculares

Infiltraciones osteomuscularesCorticoesteroides1-Experiencia clínica2-Conocimiento del mecanismo de acción3-Esterificación de los Corticoides-insolubles: mayor tiempo en los tejidos. Mayor efectos secundarios cutáneos4-Triamcinolona hexacetonido-acetónido5-Empíricamente recomiendan:

-Triamcinolona (baja solubilidad-duración más larga) intra-articular-Betametasona (alta liposubilidad-duración más corta) tejidos blandos

Revisión del Servicio Británico de SaludTriamcinolona-metilpredisolona. Grandes articulacionesHidrocortisona-metilprednisolona. Pequeñas articulaciones

Infiltraciones osteomuscularesCorticoesteroides Insuficiencia adrenocortical: Puede disminuirse utilizando terapia a días alternos. La suspensión de los tratamientos debe hacerse de forma gradual, a fin de evitar la insuficiencia adrenal aguda. Efectos musculoesqueléticos: miopatías, pérdida de masa ósea y muscular, dolor muscular y debilidad. La posibilidad de osteoporosis debe considerarse al iniciar un tratamiento con corticoides, especialmente en mujeres postmenopáusicas. Una dieta hiperproteica puede ayudar a prevenir algunos de estos efectos. Mayor susceptibilidad a infección y riesgo de reactivación de TBC. Alteraciones hidroelectrolíticas: retención de sodio, edemas, pérdida de potasio y alcalosis hipocalcémica. Estos efectos son frecuentes con los corticoides de acción mineralocorticoide. Efectos oculares: cataratas subcapsulares, aumento de presión intraocular y lesión del nervio óptico. Efectos endocrinos: síndrome Cushing, amenorrea, hiperglucemia. En pacientes diabéticos puede requerirse cambios en la dosificación de insulina o antidiabéticos orales. Efectos gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia o aumento del apetito. Los corticoides se relacionan con la reactivación, perforación y hemorragia de las úlceras pépticas. Efectos sobre el sistema nervioso: dolor de cabeza, vértigo, insomnio... Pueden precipitar la aparición de trastornos de la conducta. Efectos dermatológicos: dificultad en la curación de heridas, atrofia cutánea, acné, estrías, hipo o hiperpigmentación.

Inductores enzimáticos hepáticos: Medicamentos como barbitúricos, fenitoína y rifampicina, pueden aumentar el metabolismo de corticoides que requieren cambio de dosis. Estrógenos:. Analgésicos y antiinflamatorios no esteroides: Diuréticos eliminadores del potasio: (precaución con digoxina) Anticoagulantes orales: Ciclosporina: Vacunas

Infiltraciones osteomuscularesCorticoesteroides

Nombre Estructura cristal

Vida media

Duración acción

Fluoración

Betametasona sodio fosfato y acetato

10-20µm, birrefrigencianegativa. Similar a cristales de urato sódico

6,3 días 9 días Si

Hidrocortisona acetato

NA NA 6-40 días No

Metilprednisolona acetato

Pequeño, pleomórfico, tendencia a la aglutinación, birrefrigencia fuerte

5,8 días 7-84 días No

Triancinolonaacetónido

Muy similiar a metilprednisolona acetato

3,2-6,4 días

14 días Sí

Triamcinolonahexacetónido

15-60 µm, birrefrigencia negativa. Similar a cristales de urato sódico

4,6 días 8-90 días Sí

Infiltraciones osteomuscularesCorticoesteroides Potencia mayor de los no-éster 5:1

éster Los estudios in vitro: gran variabilidad de

las partículas y pueden fusionarse. Se recomienda no éster o menos

particulados en inyecciones perineuralesy tejidos blandos superficiales (atrofia y despigmentación)

El alcohol bencílico y el polietilenglicol: neurotóxicos, no queda clara la causalidad

0,01%

2-25%

Supresión adrenal: 2 semanas. Evitar pacientes de riesgo o actividades que favorezcan; calor extremo, altitud,

deporte extreno, deshidratación, cirugía

10-15%

36 horasDosis

dependiente Mediación histamina

Infiltraciones osteomuscularesCorticoesteroides2010. Revisión en tendinopatías (416)

31% dolor postinyección9% atrofia subcutánea1% despigmentación de la piel,<1% rotura tendinosa Desorganiza y

disminuye la producción del colágeno

Corticoesterides solubles en zonas superficiales

Calcificaciones periarticulares: poco frecuentes, triamcinolona hexacetónido

Lesión del cartílago hialino: Dudas. 0,7-3% Equilibrio riesgo-beneficioCéleste C, Ionescu M, Robin Poole A, Laverty S. Repeated intraarticular injections of triamcinolone acetonide alter cartilage matrixmetabolism measured by biomarkers in synovial fluid. J OrthopRes 2005;23(3):602–610Todhunter RJ, Fubini SL,Wootton JA, Lust G. Effect of methylprednisolonaacetate on proteoglycan and collagen metabolism ofarticular cartilage explants. J Rheumatol 1996;23(7):1207–1213

Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48(2):370–377

Infiltraciones osteomuscularesCorticoesteroides

-4-6 semanas-Dosis? Tipo? Triamcinolona acetónido 40 mg-Estudios en articulaciones pequeñas no concluyentes Meenagh GK, Patton J, Kynes C, Wright GD. A randomised controlled trial of intra-articular corticosteroid injection of the carpometacarpal joint of the thumb in osteoarthritis. Ann RheumDis2004;63(10):1260–1263

Minimizar los efectos adversos potenciales de los corticosteroides en el tendón1. Evitar Inyección intratendinosa2. corticosteroide más soluble3. Visión directa.

Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309(5):461–469

Autores refutan el uso en la epicondilalgia (mayor recurrencia)

Infiltraciones osteomusculares: ARTROSIS

Infiltraciones osteomusculares

Recomendaciones Grado Evidencia

La infiltración de corticosteroides es el tratamiento inicial preferido para la tenosinovitis de Quervain

BLa infiltración de corticosteroides para el dolor trocantérico es segura y altamente efectiva. El alivio a menudo se consigue con una sola vez

CLa infiltración de corticosteroides en el sdre. subacromial proporciona un alivio del dolor a corto plazo mayor que el placebo e igual a la terapia con AINEs

B

La infiltración de corticosteroides reduce los síntomas a corto plazo (menos de seis semanas) de la epicondilitis lateral, pero la terapia física es superior después de seis semanas.

A

Las intraarticulares de corticoesteroides reducen el dolor y el edema en la osteoartritis de la rodilla.

ALa adicción de AL puede mejorar el alivio del dolor y puede usarse para diferenciar el dolor local del referido.

C

Corticoesteroides

Infiltraciones osteomuscularesAcido hialurónico

El ácido hialurónico es el principal glicosaminoglicano no sulfatado del cartílago articular y del líquido sinovial.El alivio sintomático que proporciona este tratamiento

-es de inicio más lento que los esteroides-suele perdurar más tiempo y en algunos casos la

mejoría se ha evidenciado hasta 12 meses-incluso más después de la supresión del tratamiento

El ácido hialurónico proporciona viscoelasticidad al líquido sinovial, fundamental para sus propiedades de lubricante 8 metaanálisis

Mejoras estadísticamente significativas en dolor, función y rigidez hasta 26 semanasBien tolerado sin efectos 2º superior a placeboOpción eficaz para los pacientes con OA de rodilla leve a moderada que falla en la primera línea farmacológica.

Ejerce un efecto sobre

1-la inflamación actua sobre determinados radicales libres del oxígeno, inhibe la proliferación, migración y fagocitosis leucocitaria, inhibe la prostaglandina E2 (PGE2) y el óxido nítrico (ON).

2- reduce la apoptosis en el cartílago artrósico

3-contrarresta algunos de los efectos de la interleuquina-1 (IL-1)

4-estimula la síntesis de ácido hialurónico endógeno.

Infiltraciones osteomuscularesAcido hialurónico

Acido hialurónico cuyo peso molecular oscila entre 500-730 KDa.La inyección de ácido hialurónico está indicada

a) en la afectación artrósica leve moderada de una sola articulación b) fracaso terapéutico de los analgésicos convencionales y los AINEs.

Vm de 4 semanas.Indicaciones

Artrosis de tobillo, hombro, cadera, rodilla, codos dedos, temporomandibular, facetas.Tras artroscopias

Infiltraciones osteomuscularesAcido hialurónico

1. MA de más calidad y mayor tamaño de muestra, incluyen pacientes de edad media más alta (65 o más años), mejoría estadísticamente significativa sobre el dolor y la capacidad funcional frente a placebo en OA de rodilla a los 6 meses de seguimiento, esta mejora no alcanzó las magnitudes requeridas para admitirse como clínicamente relevantes.

2. No existen pruebas científicas sobre la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud al comparar AH-IA y placebo.

3. Ningún estudio proporciona información que demuestre la efectividad de la administración de AH-IA ni para retrasar la progresión de la artrosis de rodilla o cadera, ni para retrasar o reducir la necesidad de cirugía protésica.

4. La duración del efecto no está establecida con certeza debido a lo recortado del seguimiento en la mayoría de los estudios.

5. No es posible establecer la superioridad de las diferentes fórmulas de AH y de estrategias terapéuticas de la administración del AH-IA debido a la escasez de estudios comparativos.

Acido hialurónico. ConclusionesInfiltraciones osteomusculares

Infiltraciones lumbares1-Gran impacto socioeconómico

2-Prevalencia: 54-80 %. Incidencia anual 15-45%

3-80-90% de las lumbalgias se resuelven a los 6 meses

4-Uso de opiáceos: USA >20% en dolor crónico (prevalencia de abuso 18-41%).

5-Envejecimiento de la sociedad, comorbilidades y factores de riesgo asociados dificultan el éxito de las técnicas. Canal estrecho

6-Causas dolor: Modelo biopsicosocial.

En ausencia de herniación discal y déficit neurológico franco las nuevas tecnologías (RNM,TAC,neurofisiología,test psicológicos) sólopueden diagnosticar la causa de dolor en un 15%

1-No hay un consenso sobre el calendario y el número exacto de infiltraciones que pueden administrarse en un año.

2-Más 2/3 partes de los dolores lumbares se resuelven en las siete primeras semanas, algunos autores son partidarios de esperar ese tiempo antes de plantearse una infiltración.

Croft PR, et al Outcome of low back pain in generalpractice: A prospective study. BMJ 1998

3-La hipótesis que plantean Wheeler y Murrey es que interviniendo precozmente e interrumpiendo el mecanismo nociceptivo que refuerza las señales de dolor, será posible evitar la sensibilización del sistema nervioso central (SNC).

Wheeler AH et al: Chronic lumbar spine and radicular pain: Pathophysiology and treatment. CurrPain HeadacheRep 2002

4-Algunos autores llevan a cabo una serie de infiltraciones (habitualmente tres) en un espacio corto de tiempo, sin basar su decisión en la respuesta clínica a la primera inyección epidural. Muchas veces la respuesta completa a los corticoides se retrasa (2 semanas).

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Infiltraciones lumbaresCorticoesteroides

5- No consenso. Actualmente, son la opinión de los expertos y los estándares de la comunidad, más que los resultados de las investigaciones, los que dictan los el calendario y el número de inyecciones. Series anuales. Control en el uso repetido. Efectos secundarios

EFECTOS SECUNDARIOS

-Eritema facial -Hiperglucemia

-Imsomnio -▲Tensión arterial

-Náuseas -Retención líquidos

-Erupciones cutáneas -Flujo menstrual anómalo

-▲Temperatura

-Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

-Reacción alérgica

Efectos transitorios primeras 24-72 horas tras infiltración:Cefalea (3,1%), rubor facial (1,2%), aumento del dolor lumbar (2,4%) y del dolor de pierna (0,6%), hiperglucemia (0,3%) e hipertensión (0,3%)

Botwin K et al, Arch Phys Med Rehabil 200030/10/2018 18

Infiltraciones lumbares

6-Los corticoides inyectables más utilizados: Dexametasona,metilprednisolona, triamcinolona y betametasona.

7- Escasos estudios han analizado la eficacia de los corticoides. Poca diferencia entre ellos en cuanto a su eficacia a largo plazo

1.Blankenbaker et al:Lumbar radiculopathy:Treatment with selective lumbar nerve blocks. Comparison of effectiveness of triamcinolone and betamethasonenjectable suspensions. Radiology 2005

2. Stanczak et al: Efficacy of epiduralinjections of Kenalog and Celestone in the treatment of lower back pain. AJR Am J Roentgenol 2003

8-Se ha sugerido que los medicamentos con partículas de menor tamaño proporcionan una mayor seguridad con respecto a la captación vascular involuntaria, especialmente cuando se interviene en la columna cervical

1.Tiso et al: Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: The role of corticosteroids. Spine J 2004.

9-No hay estudios que hayan analizado los perfiles de dichos corticoides en las inyecciones infiltraciones lumbares.

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Infiltraciones lumbares

9-Si la infiltración se repite antes de 2 semanas ,BETAMETASONA es la de mejor elección. Si se repite pasado 6 semanas cualquiera de las formulaciones recogidas es correcta (metilprednisolona, tramcinolonaacetónido, triamcinolona diacetato, betametasona mixta)

10-Volumen de las partículas (trauma arterial, inyección intrarterial): posible émbolo partículas.

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Infiltraciones lumbares

INFILTRACIÓN EPIDURAL30/10/2018 21

Infiltraciones lumbares

BLOQUEO CAUDAL

1-Klocke et al 2003 describió el uso de US para la inyección de corticoesteroidesen pacientes obesos en posición prono

2-Chenet 2004. Estudio con pacientes(n=70) con neuritis lumbosacra. Sondas de alta frecuencia(5-12 MHz), identificandoel hiato sacro en visióntransversal seguido de visión longitudinal para la progresión de la aguja. Confirmado con escopia. 100% de éxito

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Infiltraciones lumbares

BLOQUEO CAUDAL

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Infiltraciones lumbares

Tipo Solidez de los datos

Estudios

Dolor radicular Moderada-fuerte Riew et als (I)Thomas et als (II)Ng et als (I)Karppinen et als (I)Stanley et als (II)

Dolor axial Limitada Butterman (II)

Estenosis canal Limitada Botwin et als (II)

Sdre postlaminectomía Limitada Devulder et als (II)

Pronóstico de cirugía Moderada Stanley et als (II)Derby et als (II)

INFILTRACIÓN EPIDURAL

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Infiltraciones lumbares

1.Cervical interlaminar ESIs are associated with a rare risk of catastrophic neurologic injury.2.Transforaminal ESI using particulate steroid is associated with a rare risk of catastrophic neurovascular complications.3.All cervical interlaminar ESIs should be performed using image guidance with appropriate AP, lateral, or contralateral oblique views and a test dose of contrast medium.4.Cervical transforaminal ESI should be performed using contrast medium under real-time fluoroscopy or digital subtraction imaging, using an AP view before injecting any substance that may be hazardous to the patient.5.Cervical interlaminar ESI are recommended to be performed at C7-T1, but preferably not higher than C6-C7 level.6.No cervical interlaminar ESI should be undertaken at any segmental level without reviewing, prior to the procedure, prior imaging studies showing adequate epidural space for needle placement at the target level.7.Particulate steroids should not be used in therapeutic cervical transforaminal injections.8.All lumbar interlaminar ESIs should be performed using image guidance with appropriate AP, lateral,orcontralateral oblique views and a test dose of contrast medium.9.Lumbar transforaminal ESI should be performed using contrast medium under real-time fluoroscopy or digital subtraction imaging using an AP view before injecting any substance that may be hazardous to the patient.

Infiltraciones lumbaresRECOMENDACIONES

1.A nonparticulate steroid (e.g., dexamethasone) should be used for the initial injection in lumbar transforaminal epidural injections.2.There are situations where particulate steroids could be used in the performance of lumbar transforaminal epidural steroid injection.3.A face mask and gloves must be worn during the procedure.4.The ultimate choice of what (interlaminar vs. transforaminal ESI) to use should be made by the treating physician by balancing potential risks vs. benefits with each technique for each given patient.5.Cervical and lumbar interlaminar ESIs can be performed without contrast in patients with documented contraindication to the use of contrast (e.g., significant history of contrast allergy or anaphylactic reaction).6.Transforaminal ESIs can be performed without contrast in patients with documented contraindication to use, but in these circumstances particulate steroids are contraindicated and only preservative-free, particulate-free steroids should be used.7.Moderate to heavy sedation is not recommended for ESI but if light sedation is used, the patient should remain able to communicate pain or other adverse sensations or events.

Infiltraciones lumbaresRECOMENDACIONES

Radiofrecuencia lumbar Procedimiento paliativo, que busca a través de la generación de temperatura o

cambios de voltaje en el tejido nervioso, modificar la respuesta al dolor,permitiendo una disminución en la percepción dolorosa.

•Se trabaja con una corriente Alterna de baja Intensidad y muy alta Frecuencia: 500.000 Hz

• Esta corriente al pasar del cable-electrodo (conductor) al tejido, que opone resistencia, se calienta. Termocoagulación

Corriente de 500.000 Hz a través de dos electrodos:electrodo activo que se encuentra aislado en

toda su longitud excepto en la punta que se sitúa en el lugar en el que queremos realizar la lesión

electrodo indiferente o dispersivo, el cual consiste en una placa de material conductivo, con un área recomendada de 150 cm2; mínimo 100 veces superior al área de la superficie no aislada del electrodo activo

ARTICULACIÓN ZIGOAPOFISARIA. FACETA

Articulación diartrodial entre los elementos posteriores.

-Inervación: ramo medial de la raíz posterior

-IASP: implicado en el 15-45% del dolor lumbar y referido a extremidades inferiores.

-Validez de la técnica: evitar el efecto placebo. Testar con dos anestésicos. Falsos positivos según IASP: 17-50%.

-Tipo de bloqueo:

-Intrarticular: más complejo, posible distensión articular. Útil si es técnica de tratamiento

-Ramo medial: propuesta de radiofrecuencias posterior. Menos necesidad de uso de corticoides

-EVIDENCIA: Fuerte en el diagnóstico de dolor lumbar

facetario

ARTICULACIÓN ZIGOAPOFISARIA. FACETA

EVIDENCIA

La neurolisis del ramo medial es fuerte a corto plazo y moderada a largo plazo

RADIOFRECUENCIA DEL RAMO MEDIAL

3030/10/2018

FRACTURAS VERTEBRALES AGUDAS SUBAGUDAS

fjmedel@vhebron .net