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JornadasInterhospitalarias de
CASOS CLÍNICOS
ISBN versión impresa: 978-84-617-7860-7ISBN versión online: 978-84-617-7861-4
Impreso en España
I JornadaInterhospitalaria de
CASOS CLÍNICOS
Hospital Universitario La Paz. Madrid
6 de octubre de 2015
El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CONFERENCIA:
METÁSTASIS ÓSEAS DE HUESOS LARGOS
Dr. Manuel Peleteiro PensadoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Unidad de Tumores Óseos Hospital Universitario La Paz. Madrid
Caso Clínico presentado en la I Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2015
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METÁSTASIS ÓSEAS DE HUESOS LARGOS
Dr. Manuel Peleteiro Pensado
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología – Unidad de Tumores Óseos Hospital Universitario La Paz. Madrid
EPIDEMIOLOGÍA
El hueso es uno de los lugares más frecuentes de asiento de metástasis de carcinomas y particularmente frecuente en el mieloma múltiple. Entre los car-cinomas, la mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón suponen el 80% de todas las metástasis óseas. Las fracturas patológicas son más frecuentes en aquellos cánceres que desarrollan metástasis líticas (mieloma múltiple o carcinoma re-nal) que en aquellos que más frecuentemente desarrollan metástasis blásticas (cáncer de próstata). Las fracturas patológicas se desarrollan entre el 9-29% de los pacientes oncológicos con metástasis óseas y todavía es más frecuente en el mieloma múltiple.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La mayoría de los pacientes se presentan con dolor y en ocasiones con de-formidad evidente. Cuando se produce una fractura patológica, por lo general de forma espontánea o en relación con un mínimo traumatismo, hay un claro deterioro funcional que también puede ser evidente en caso de lesiones en riesgo de fractura especialmente en las extremidades inferiores. En ocasiones el dolor precede a la fractura y es de características mecánicas, lo cual lo distin-gue del dolor causado por la liberación por el tumor de mediadores inflamato-rios el cual característicamente empeora por la noche y no está directamente relacionado con la actividad. Los huesos largos más comúnmente afectados por fracturas patológicas son el fémur, especialmente en su extremo proximal, húmero y tibia.
Los pacientes pueden presentarse con metástasis solitarias, múltiples metás-tasis óseas, o metástasis óseas y viscerales. Con cierta frecuencia una fractura patológica puede ser la forma de presentación de la enfermedad, especialmen-te en aquellos cánceres como el pulmonar o el renal en los que pueden no aparecer inicialmente síntomas en relación con la localización primaria.
En ocasiones la destrucción ósea por la metástasis es tal que la fractura es inminente, en estos casos el dolor mecánico incapacitante es un buen indica-dor del riesgo de fractura.
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EVALUACIÓN
A los pacientes con una fractura patológica o una lesión metastásica en ries-go de fractura debe realizarse un estudio diagnóstico sistemático previo al tra-tamiento. En el caso de que no tengamos un diagnóstico establecido de cáncer debemos de realizar un completo proceso diagnóstico con objeto de conocer el tumor primario. Debe estudiarse el alcance local de la lesión, detectar otras metástasis y determinar el pronóstico.
Debe realizarse una detallada historia clínica y exploración física, con el ob-jetivo de conocer el estado general del paciente, las consecuencias locales de su enfermedad metastásica, así como investigar el origen primario del tumor si no hay historia conocida de cáncer. Un completo análisis de laboratorio nos permitirá detectar alteraciones propias de pacientes oncológicos con disemi-nación metastásica ósea como anemia, alteraciones de la coagulación o hiper-calcemia, y nos aportará datos que puedan darnos la clave para el diagnóstico del primario como elevación del PSA en el cáncer de próstata o un pico mono-clonal en la inmunoelectroforesis en el mieloma múltiple.
Para la evaluación local de la enfermedad metastásica son útiles los estudios radiológicos principalmente RX simple y en ocasiones TC o RM, que deben incluir la totalidad del hueso en estudio y su articulación proximal y distal. Será necesario realizar un TC de tórax, abdomen y pelvis o bien en ocasiones un PET-TC para buscar el tumor primario si no es conocido y para localizar otras posibles metástasis, así como una gammagrafía ósea de todo el esqueleto en busca de metástasis óseas.
Por último, será necesario obtener un diagnóstico anatomopatológico me-diante una biopsia, que en la mayoría de los casos puede ser percutánea, con control por TC o ECO, de la lesión más accesible que puede ser la ósea. En el caso de estar ante una lesión ósea solitaria debemos realizar una biopsia de la lesión, incluso en el caso de tener un antecedente conocido de cáncer, antes de tratarla, con el objetivo de descartar que sea un tumor primario óseo y tra-tarlo adecuadamente.
El diagnóstico diferencial en el caso de fractura patológica causada por cán-cer metastásico o mieloma, incluye fracturas por insuficiencia y tumores óseos primarios (osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma indiferenciado de alto gra-do, plasmocitoma y linfoma).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La indicación de tratamiento quirúrgico en las metástasis óseas de los hue-sos largos son la fractura patológica, las lesiones en riesgo de fractura y las metástasis solitarias cuando el tumor primario está controlado. El objetivo en los dos primeros casos es paliativo y pretende mejorar la calidad de vida dis-minuyendo el dolor y reestableciendo la función, en el caso de las metástasis
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solitarias la intención es una resección amplia del tumor con una intención curativa de la enfermedad.
La cirugía paliativa pretende una estabilidad duradera y un control local del tumor, a ser posible minimizando la morbilidad quirúrgica y logrando una recu-peración funcional precoz. Es fundamental conocer antes de indicar la cirugía el estado general y funcional previo del paciente y hacer un pronóstico de su esperanza de vida. Debemos tener en cuenta también la anormal biología ósea en este contexto, que dependerá del tipo de tumor, e implica alteración de la consolidación de la fractura y posibilidad de progresión tumoral local.
Los medios quirúrgicos con los que contamos son la fijación interna con enclavados intramedulares y en menor medida placas atornilladas (asociado o no a la resección intralesional del tumor y cementación del defecto óseo) y la resección tumoral y reconstrucción con prótesis. El procedimiento a elegir será individualizado dependiendo de la localización anatómica y el defecto óseo.
En la literatura existen ciertas controversias en cuanto al uso de fijación in-terna o prótesis en fracturas de fémur proximal per o subtrocantéreas, la utiliza-ción de clavos o placas en el húmero, el abordaje abierto para resección de la tumoración y cementación con la fijación con clavos o abstenerse de abordar el foco metastásico, el uso de prótesis de vástago largo y su fijación cementada.
En nuestra práctica generalmente utilizamos en las fracturas diafisarias en-clavados intramedulares largos bloqueados. Abordaremos el foco metastásico para resección tumoral y cementación en caso de tener que realizar una biop-sia intraoperatoria, para confirmar la sospecha diagnóstica previamente a la fija-ción, o si se trata de tumores poco radiosensibles y defectos óseos importantes. Si confiamos en que no existe riesgo de una progresión tumoral que ponga en riesgo la fijación y no hay un gran defecto óseo que precise añadir cemen-to para mejorar la estabilidad de la síntesis, optamos por no añadir morbilidad quirúrgica y solamente se realiza la fijación mediante un enclavado intramedu-lar. Las placas atornilladas las utilizamos con menor frecuencia, pero tienen su indicación en casos en que no es posible realizar un enclavado o en fracturas metafisarias y humerales, de hacerlo procuramos utilizar placas con tornillos bloqueados.
La utilización de prótesis es más habitual en el caso de fracturas periarticula-res en las que no podremos realizar una fijación estable, por lo que es preferible la resección tumoral y reconstrucción con una prótesis. La fijación la realizamos con cemento. Utilizamos vástagos largos si es necesario puentear otra metás-tasis diafisaria, de no ser así y especialmente en el fémur, no lo hacemos por rutina, teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones graves por fenómenos embólicos asociados al uso de vástagos largos cementados.
En la mayoría de nuestros pacientes recomendamos radioterapia postopera-toria para control local del tumor.
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IMÁGENES (CASOS CLÍNICOS)
Caso 1
z Paciente de 69 años que en Octubre del 2009 ingresa en Medici-na Interna desde urgencias para estudio. Refiere dolor en MII de días de evolución con impotencia funcional.
z Antecedentes: Ca ductal infiltrante de mama 1995. Tratamiento: cuadrantectomía, linfadenectomía y radioterapia. Dada de alta en Oncología tras 10 años de seguimiento.
Rx Octubre 2009: Lesión lítica en diáfisis del fémur izquierdo.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN z Gammagrafía: Captación a nivel de tercio medio-proximal de fé-
mur izquierdo, región temporal y parietal derecha y 2° arco costal izquierdo.
z TAC TAP: Imágenes líticas en arcos costales izquierdos y algún punto blástico en esternón. No existen imágenes nodulares pul-monares sugestivas de metástasis.
RM ambos muslos: Extensión metastásica femoral bilateral sin fractura en la actualidad aunque con gran excavación y adelgazamiento cortical en la diáfisis femoral izquierda tercio medio-proximal.
z Sospecha diagnóstica: Metástasis óseas de Carcinoma (¿mama?). Metástasis diafisaria en fémur izquierdo con riesgo de fractura in-minente (criterios Mirels puntuación de 11).
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COMITÉ TUMORES: Cirugía profiláctica + RT+ tto. Oncológico
z TRATAMIENTO QX: Resección intralesional de la metástasis, ce-mentación del defecto óseo y Enclavado I.M.
Biopsia intraoperatoria: células compatibles con carcinoma.
AP definitiva: Metástasis de carcinoma de mama con receptores positivos.
Recibió tratamiento hormonal y RT postoperatoria.
Buena evolución funcional. En 2014 progresión de la enfermedad y falleció.
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Caso 2
Paciente de 56 años con dolor de meses de evolución en fémur proximal D.
Estudio de extensión que detecta en TC-TAP un tumor en riñón izquierdo y lesión lítica en pala ilíaca derecha.
Biopsia percutánea de la lesión femoral confirma diagnóstico de Ca renal.
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Se realiza una resección de fémur proximal y reconstrucción con prótesis tumoral, nefrectomía en un segundo tiempo quirúrgico y tratamiento oncoló-gico quimioterápico.
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO DE CADERA:
INFECCIÓN CRÓNICA DE PRÓTESIS DE CADERA. REVISIÓN PARCIAL EN DOS TIEMPOS
Dra. María del Carmen Sanz PascualServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Supervisado por:
Dr. Basilio de la Torre EscuredoFacultativo Especialista de Área Hospital Ramón y Cajal. Jefe de Servicio
Caso Clínico presentado en la I Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2015
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INFECCIÓN CRÓNICA DE PRÓTESIS DE CADERA. REVISIÓN PARCIAL
EN DOS TIEMPOS
Dra. María del Carmen Sanz PascualServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
SUPERVISIÓNDr. Basilio de la Torre Escuredo
Facultativo Especialista de Área Hospital Ramón y Cajal. Jefe de Servicio
ANAMNESIS
Mujer de 48 años con antecedentes personales de obesidad mórbida e hi-potiroidismo, intervenida en múltiples ocasiones de la cadera izquierda:
z Prótesis total de cadera en 1992 por displasia (25 años de edad).
z Recambio cotilo 2007 por desgaste del polietileno con usura del metal back.
z Girdlestone en Julio-2011 por aflojamiento de cotilo + infección.
Ingresa de forma programada (por dolor intenso lumbar y de manos) para rescate de Girdlestone en Octubre 2014, 3.5 años después, con una PCR de 3.4 y sin colecciones apreciables en TAC preoperatorio. (Figura 1)
Se lleva a cabo una colocación de PTC con un cotilo Delta Revisión 54 de doble movilidad, un módulo hemisférico de titanio trabecular de 18, un espacia-dor angulado 20°, cabeza de 28/-6 y vástago modular ARCOS ILS con cultivos intraoperatorios estériles. (Figura 1)
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
Tras un postoperatorio inmediato sin incidencias, a los 2 meses (Diciembre 2015) debuta con un ascenso de PCR a 17.9 y manchado serohemático por la herida. Se lleva a cabo un lavado de la herida y articular, cierre por planos y tratamiento con Meropenem y Vancomicina por cultivos + para PROTEUS MIRABILIS.
Durante el 2015 la paciente cursa con una adecuada evolución de herida y con un lento descenso de PCR (51-46-31); presentando a su vez un aumento de dolor de cadera, pistoneo y acortamiento.
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Figura 1. Radiografía del Girdlestone Abril 2014 + componentes utilizados en el rescate.
En Mayo 2015 (7 meses tras la reconversión del Girdlestone) se aprecia una su-bluxación de la prótesis y un aflojamiento del componente acetabular. (Figura 2)
Figura 2. Radiografía de control tras el rescate del Girdlestone en el postoperatorio in-mediato y TAC 7 meses más tarde con signos de subluxación y aflojamiento del com-ponente acetabular.
TRATAMIENTO
En Junio 2015 se lleva a cabo la reintervención con un recuento leucocitario intraoperatorio de 16.600 (90% neutrofilos) y apreciándose una movilización de espaciador angulado de 20° (Figura 3). En este acto quirúrgico se retira metáfi-sis y cerclaje, espaciador de 20° movilizado, cotilo e injerto óseo NO INTEGRA-DOS y se deja el vástago ya que estaba perfectamente integrado, colocándose un espaciador de cemento de cabeza-metáfisis. (Figura 3)
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Figura 3. Foto intraoperatoria de la movilización del espaciador angulado de 20° y ra-diografía de control tras la retención del vástago integrado y colocación del espaciador metáfisis-cabeza.
DIAGNÓSTICO
Infección crónica de prótesis de cadera polimicrobiana.
EVOLUCIÓN
Todos los cultivos + para: MORGANELLA MORGANII
El postoperatorio inmediato fue favorable, con buena evolución de la herida quirúrgica que se curó con sistema PICO, sin sufrimiento de partes blandas. Durante el ingreso la paciente recibió 6 semanas de antibioterapia iv, yéndose de alta a domicilio sin tratamiento antibiótico a las 8 semanas y con EVA de 4.
En Octubre 2015 la paciente acude a CCEE con buen estado de la herida, PCR de 3.4, deambulando con dos muletas y carga completa y EVA 2.
Actualmente la paciente lleva 9 meses de postoperatorio con el espaciador de cemento, adecuada tolerancia a la deambulación con muletas, herida qui-rúrgica cicatrizada sin manchado y PCR de 3.
¿¿Cuál sería la actitud a tomar??
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DISCUSIÓN
La tasa de infección profunda en artroplastia de cadera primara es de un 0.5-3% y en la artroplastia de revisión de un 3%.
En el recambio de una infección articular la retirada de los componentes integrados supone un desafío técnico. Actualmente el equipamiento técnico para la extracción del componente acetabular ha mejorado y progresado per-mitiendo una retirada eficiente con mínima pérdida de hueso.
En ocasiones la extracción del componente femoral puede resultar com-plicada contribuyendo a lo mismo la longitud del vástago, el remanente de cemento y/o la extensión del revestimiento poroso.
En vástagos integrados es frecuente que se consiga la retirada del mismo a costa de una extensa disección de partes blandas lo que conlleva a una des-vascularización fémur proximal; un importante sacrificio de masa ósea y a un compromiso de la fijación del vástago de reconstrucción.
Estos pacientes pueden ser tratados satisfactoriamente de sus infecciones sin retirar el vástago mediante un desbridamiento agresivo y una colocación de un espaciador de cemento como cabeza femoral en el acetábulo; teniendo en cuenta que en los vástagos cementados, la adecuada integración de la interfase hueso-cemento no formaría parte del espacio articular y se comportaría como una barrera inaccesible para los microorganismos.
El espaciador se recomienda realizar con: Molde de cemento de alta viscosi-dad (Palacos (Zimmer) o Cobalt (Biomet)) + altas dosis de ATB: 3-4 g Vancomi-cina + 3.6-4.8 g de Tobramicina por cada bolsa de 40 mg (2 bolsas).
La tasa de recurrencia tras la revisión parcial en 2 tiempos es del 11% a 3.5 años(2).
Los microorganismos más frecuentemente aislados suelen ser Staphylo-coccus y Streptococcus (69% casos serie de Lombardi).
z Flora polimicrobiana 10%
z S. Aureus 21%: SARM 16%
z Staph epidermidis 21%
z Streptococcus 21%
z Enterococcus 7%
Como criterios radiológicos de adecuada fijación de vástago femoral se des-cribe una integración ósea a lo largo de toda la longitud del vástago y líneas radiolucentes continuas < 5 mm.
Se han descrito casos en los que ciertos pacientes no se sometieron al se-gundo tiempo de reconstrucción: aquellos con buena tolerancia al dolor y ade-cuado nivel de la actividad con el espaciador de cemento.
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Se requiere un mínimo 6 semanas de tratamiento ATB iv antes del reimplante de un nuevo componente acetabular(1). Durante la reconstrucción “definitiva” es importante tomar al menos 3 muestras para cultivo y varias para estudio anato-mopatológico(3).
Para los casos de recurrencia de infección tras la reconstrucción “definitiva” un tercer tiempo de retirada del vástago femoral puede ser una opción acep-table si técnicamente es posible u otra opción que se puede considerar es un Girdlestone(3,4).
BIBLIOGRAFÍA
1. Ekpo TE, Berend KR, Morris MJ, Lombardi AV. Partial two-stage exchange for infected total hip arthroplasty: A preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 2014; 472:437-448.
2. Berend KR, Lombardi AV, Morris MJ, Bergeson AG. Two-stage treatment of hip periprosthetic joint infection is associated with a high rate of infection control but high mortality. Clin Orthop Relat Res. 2013; 471: 510-518.
3. Young-Kyum, Kee Haeng, Jae-Hwi, Yong-Chan. Retaining well-fixed cementless stem in the treatment of infected hip artroplasty. Acta Orthopaedica. 2013; 84 (3): 260-264.
4. Kuiper JW, Vos SJ, Saouti R, Vergroesen DA, Graat HC. Prosthetic joint-associated infections treated with DAIR (debridement, antibiotics, irrigation and retention. Acta Orthopaedica . 2013; 84 (4): 380-386.
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CASO CLÍNICO DE MUÑECA-MANO:
LUXACIÓN PERILUNAR DORSAL
Dr. Fernando García de LucasDirector Médico NacionalHospital FREMAP. Madrid
Caso Clínico presentado en la I Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2015
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LUXACIÓN PERILUNAR DORSAL
Dr. Fernando García de LucasDirector Médico Nacional Hospital FREMAP. Madrid
MOTIVO DE LA CONSULTA
Mujer de 30 años que acude a urgencias tras haber sufrido una caída ha-ciendo alpinismo, refiriendo dolor en la muñeca izquierda, sin deformidad, con tumefacción moderada, movilidad limitada y sin alteraciones neurovasculares. No presentaba ningún antecedente de interés.
Estudio radiológico (Figura 1) en el que se puede observar una luxación perilunar dorsal y una fractura de la estiloides ulnar.
Figura 1. Alteración de la alineación del carpo: superposición del semilunar y el pirami-dal, diástasis entre el escafoides y el semilunar y luxación dorsal del grande con respecto al semilunar. Fractura de la estiloides ulnar.
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DIAGNÓSTICO
Luxación perilunar dorsal.
TRATAMIENTO
Reducción cerrada de la luxación perilunar bajo sedación y una tracción digital durante diez minutos, al cabo de los cuales se realiza una flexión de la muñeca mientras el cirujano mantiene el pulgar apoyado sobre la cara anterior del semilunar. Tras la maniobra (maniobra de Tavernier) se oye un “clunk” y se observa bajo escopia la reducción de la luxación, inmovilizando la muñeca con una férula en posición neutra.
La Figura 2 muestra el control radiológico tras la reducción.
Una observación minuciosa de la reducción nos permite observar una pe-queña diastasis del espacio escafolunar así como una actitud en DISI del carpo.
Figura 2. Diástasis entre el escafoides y el semilunar. Actitud DISI del carpo.
La realización de una TAC (Figura 3) permite confirmar la diastasis entre el escafoides y el semilunar, así como una subluxación dorsal del escafoides.
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Figura 3. Diástasis entre el escafoides y el semilunar. Subluxación dorsal del escafoides. Actitud en DISI del carpo.
En las luxaciones perilunares, existe una lesión de los ligamentos intrínsecos que unen el semilunar al resto del carpo, así como una lesión de ligamentos estrínsecos, el tratamiento “gold standard” consiste en una reducción abierta, reparación de los ligamentos lesionados e inmovilización con agujas de Kirsch-ner durante ocho semanas para permitir la cicatrización de estas lesiones.
En la figura 4 puede observarse la reducción abierta a través de un abordaje dorsal, así como la reparación del ligamento escafolunar dorsal, mediante un anclaje óseo en el escafoides y una reinserción de la cápsula dorsal con ancla-jes óseos en el radio.
La colocación de agujas de Kirschner entre el escafoides y el semilunar, es-cafoides y hueso grande y semilunar piramidal durante ocho semanas permitió la cicatrización de las lesiones ligamentosas.
Se comprobó durante el procedimiento quirúrgico la inestabilidad de la arti-culación radiocubital distal, que fue tratada manteniendo el antebrazo en rota-ción neutra con una aguja de Kirschner percutánea radiocubital, suplementada con una férula en “U”, para bloquear la pronosupinación durante cuatro sema-nas, tiempo suficiente para que se produzca la cicatrización de los elementos estabilizadores de la articulación radiocubital distal. (Figura 5).
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Figura 4. (A) Abordaje dorsal del carpo. Puede observarse la desinserción de la cápsula del radio distal.
Figura 4. (B) Rotura del ligamento dorsal escafoides-semilunar que se encontraba arran-cado del Escafoides.
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Figura 4. (C) Reinserción de ligamento dorsal escafoides-semilunar y de la cápsula dorsal.
Figura 5. (A) Control postquirúrgico. La aguja de Kirschner radiocubital se retiró a las cuatro semanas y las agujas del carpo a las ocho semanas.
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Figura 5. (B) Control a los dos años de seguimiento.
RESULTADO OBTENIDO
Al cabo de seis meses la paciente presentaba una muñeca sin dolor, con un rango articular prácticamente similar al de la muñeca contralateral y sin inesta-bilidad de la articulación radiocubital distal. Al cabo de los años, la paciente se mantiene asintomática (Figura 6).
Figura 6. Balance articular.
El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
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CASO CLÍNICO DE FRACTURA DE HUESOS LARGOS
CASO SOMACOTRescate con artroplastia total de cadera de pseudoartrosis de fractura subtrocantérica de cadera tras fallo de dos sistemas de osteosíntesis. A propósito de un caso
Dr. Jesús Varas NavasHospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid
Dr. Carlos GhebardHospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid
Caso Clínico presentado en la I Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2015
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CASO SOMACOTRESCATE CON ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA DE PSEUDOARTROSIS DE
FRACTURA SUBTROCANTÉRICA DE CADERA TRAS FALLO DE DOS SISTEMAS
DE OSTEOSÍNTESIS. A PROPÓSITO DE UN CASO.
Dr. Jesús Varas Navas
Dr. Carlos Ghebard
Mujer de 58 años trasladada el 31-12-15 a nuestro hospital desde otro centro hospitalario por: “Fractura subtrocantera fémur izquierdo. Patológica??”La pa-ciente había acudido 4 días antes a la urgencia de nuestro centro por dolor en cadera izquierda con estudio radiográfico de pelvis y cadera totalmente normal (Fig 1 y 2)
Figura 1.
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Figura 2.
Antecedentes personales: NO RAMC. Esquizofrenia en tratamiento, colon irritable, hipotiroidismo, espondiloartrosis lumbar. Tratamiento habitual: Abilify 15 mg (2-1-0) (aripiprazol, antipsicotico), Rocoz 300 (0-0-1)quetiapina, Tramxi-lium 15 mg (1-1-1-1), Lormetazepam 2 mg (0-0-1), eutirox 100 (1-0-0), zaldiar, ibuprfeno, paracetamol.
Exploración física: Dolor a palpación en pliegue inguinal y trocánter mayor izquierdo, trasladada con tracción blanca
Radiología: Fractura subtrocanterea de fémur izquierdo de trazo transverso (Fig 3 y 4).
Las fracturas subtrocantericas son fracturas comprendidas 5 cm por debajo del trocánter menor, es el lugar de asiento de fracturas patológicas por metás-tasis o por la toma de ciertos medicamentos por ejemplo bifosfonatos, suelen tener dolor previo a la fractura, se producen por mecanismos de baja energía, los trazos son transversos simples, con la formación de un pico en al cortical lateral.
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Figura 3.
Figura 4.
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Figura 5. Figura 6.
Según la clasificación de Russell-Taylor, nuestro caso seria un tipo IA, y según la clasificación de Seinsheimer no se si clasificarla como un tipo IIA o n tipo IIIB por el pequeño tercer fragmento en ala de mariposa.
Preoperatoriamente la paciente presentó una rectorragia sin anemización, que precisó gastroscopia urgente, y un síndrome febril asociado a un dudoso infiltrado pulmonar en lóbulo inferior izquierdo, que fue valorado y tratado por Medicna Interna pautándose tratamiento con un antibiótico empírico. En el mo-mento de la cirugía, que se retrasó hasta el 7-1-15, ambos procesos se encuen-tran controlados y bajo remisión.
Entre los dispositivos de fijación interna, intra (calvo gamma 3) o extrame-dulares disponibles, (DHS, placa de ángulo fijo, placa proximal de fémur con tornillos bloqueados a la placa) se opta por el que según los estudios es biome-camicamente más estable.(1,2)
Se practicó reducción cerrada en mesa de tracción, y osteosíntesis con un clavo gamma 340 x 11, tornillo cefálico de 90, perno distal dinámico (figuras 5,6,7,8). Y se toman muestras para anatomía patológica.
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Figura 7.
Figura 8.
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Evolución postoeratoria:
z En el postoperatorio vuelve a ser valorada por Digestivo por posible colitis pseudomembranosa pero con una evolución es satisfactoria.
Los resultados de la Anatomía Patológica intraoperatoria descartan maligni-dad como causa de la fractura
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATÓLOGICO
Canal medular izquierdo de fémur (lateralidad no consignada), fresado: Con-tenido de canal medular consistente en tejidos fibroso, adiposo, óseo en espí-culas de pequeño tamaño y material refráctil acelular presumiblemente sintéti-co. No se observan datos de malignidad.
Es dada de alta a un centro de apoyo el 19-1-2015. El 25 de mayo del 15 acude a revisión, 4 meses postcirugia, camina por casa con ayuda y sin dolor; en la radiografía de control se observa un retardo de consolidación con cierto colapso del foco de fractura y dinamización del perno distal (Figuras 9 y 10), por lo que se le propone retirar el perno distal de bloqueo que acepta.
Figura 9. Izquierda Rx de control postoperatorio inmediato, derecha Rx de control 25-5-15
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Figura 10. Izquierda Rx de control postoperatorio inmediato, derecha Rx de control 25-5-15
Pero el 8 de junio de 2015, nuestra paciente acude a urgencias porque tras rea-lizar su sesión de rehabilitación presenta mayor dolor en todo el MII y dificultad para la deambulación. En la radiografía se aprecia rotura de material de síntesis (clavo Gamma largo). Retardo de consolidación de fractra subtrocantérea iz-quierda. (Figuras 11 y 12)
Las preguntas a plantearse ahora son: ¿Por qué? Y sobretodo ¿Ahora qué?
Para aproximarnos al por qué, vamos a fijarnos en el articulo clásico de Kau-fer (3) que nos dice que: La fuerza de fijación de la fractura depende de 5 factores independientes:
1. La calidad del hueso (es un factor que el cirujano no puede controlar).
2. La forma de los fragmentos o tipo de fractura(factor no controlable).
3. Propiedades mecánicas del implante (teóricamente pusimos el mejor)
4. La calidad de la reducción
5. La colocación del implante
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Figura 11.
Los factores 4 y 5 si son cirujano dependientes, y se sabe que la reducción y
fijación de la fractura en varo es un factor de riesgo conocido para el fracaso de la misma y la pseudoartrosis (4,5). Haciendo autocritica: en nuestro caso quizá la calidad de la reducción no es la mejor y quedó en varo. (Figura 8)
¿Y como tratamos nuestro caso? Pues acudimos a la literatura científica y Giannoudis PV(6) nos enseña en su articulo como manejar las pseudoartrosis de fracturas subtrocantericas con fallo del material de síntesis, es el “Diamond” concept. Y siguiendo sus directrices el 15 de junio de 2015 se procede a
1. Extracción del perno de bloqueo distal, abordaje longitudinal lateral, extrac-ción de la parte proximal de clavo con el tornillo prisionero, y extracción de la parte distal del clavo y tornillo cefálico.
2. Limpieza y desbridamiento de foco de fractura y regularización de los bor-des de los fragmentos.
3. Fresado diafisario de canal medular con sistema de irrigación - aspiración RIA, extracción de injerto óseo esponjoso.
4. Aporte del injerto en región proximal de cuello.
5. Reducción y osteosíntesis con placa Periloc de 9 orificios.
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Figura 12.
La reducción ya no es en varo y la síntesis es muy estable. Figuras 13 y 14
Figura 13.
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Figura 14.
La evolución postoperatoria es buena, la paciente camina sin dolor y en la radiografía de control del 24 de julio de 2015 incluso se aprecia la incorporación del injerto al foco de pseudoartrosis (Figura 15).
Figura 1. Rx AP de Pelvis.
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z Pero el 17 de octubre del 2015, 4 meses tras la última cirugía, acu-de a urgencias por dolor de 5 días de evolución, sin traumatismo previo, con limitación funcional desde entonces, y en la radiogra-fía de control se comprueba nuevamente la rotura del material de síntesis y varización de cadera (Figura 16).
Figura 16.
Ante el fracaso de dos osteosíntesis se decide, no insistir más en una nueva síntesis, y rescatar la pseudoartrosis con nuevo fallo del implante con una artro-plastia total de cadera (7,8,9,10,11,12)
z Intervención quirúrgica el 6 de noviembre de 2015:
Extracción de placa Periloc y tornillos de fémur proximal y diafisario.
Artroplastia total de revisión de cadera izquierda. Implantes: Cotilo Trident Titanium de 48 mm con 2 tornillos, vástago Echelon 260 mm x 14 mm, con ca-beza de oxinium + PE MDM de doble movilidad de tamaño C. Placa trocantérea Accord de 8 orificios Small, con 5 cerclajes (Figura 17). Y se toman 2 muestras intraoperatorias para Anatomía Patológica (partes blandas periplaca y foco de pseudoartrosis), que telefónicamente informan de la ausencia de inflamación aguda en ambas. Y además se toman 5 muestras para estudio microbiologíco:
1. Líquido articular.
2. Partes blandas periplaca (1).
3. Partes blandas periplaca (2).
4. Foco de pseudoartrosis (1).
5. Foco de pseudoartrosis (2).
37
Figura 17.
En el postoperatorio presenta:
z 1. ITU, asociada a catéter, por E coli y Kpneumoniea BLEE que se trató con meropenem 1 semana más recambio de sonda.
z 2. Infección del cateter central por SARM y S epidermidis con bac-teriemia e inestabilidad HD asociada, para tratar esta complica-ción infecciosas usó linezolid 12 días.
z 3. Candidiasis en pliegues (intertrigo) se puso tratamiento con clotrimazol tópico más ovulo vaginal.
El 22 de noviembre presenta la herida con empastamiento y eritema en ter-cio medio. Salida espontánea de material sero-purulento a través de grapas con leve maceración en zona de tercio central. Con la expresión salida abundante de material seropurulento con detritus, aspecto infeccioso. Por lo que se toman muestras para cultivo y en 48 h se hace una drenaje y lavado quirúrgico con recambio de los componentes móviles.
En los cultivos de 5 de las 6 muestras quirúrgicas intraoperatorios, crece un SAMR resistente además a quinolonas y tobramicina, por lo que infecciosas trata con linezolid.
El 1 de diciembre los hemocultivos continúan negativos por lo que se sus-pende meropenem y revisando el antibiobrama se añade al tratamiento rinfam-picina.
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Antibiograma:
Oxacilina >2 R
Eritromicina < =0.5 S
Clindamicina < =0.25 S
Gentamicina < =1 S
Ciprofloxacina >2 R
Levofloxacina >4 R
Rifampicina < =0.5 S
Vancomicina 2 S--- > sens dism.
Linezolid < =2 S
Daptomicina < =1 S
Trimet./ Sulfa. < =1/19 S
Tetraciclina < =1 S
Fosfomicina >64 R
El 3 de diciembre de 2015 se pasa el tratamiento antibiótico con linezolid a vía oral, y el 9-12-15 siguiendo indicaciones de infecciosas se cambia linezo-lid por septrim 1 comprimido cada 8 h, la rifampicina se pauta en monodosis diaria. Puesto que la respuesta al tratamiento oral es buena, el 20 de diciembre del 2015 se da el alta hospitalaria, en las revisiones periódicas la paciente está clínicamente bien caminando con andador sin leucocitosis y PCR de 7 ó 9. El 28 de marzo de 2016, 4 meses y 3 semanas del rescate a prótasis total de ca-dera y 4 meses tras la limpieza quirúrgica y cambio de componentes móviles, la paciente continua con una buena evolución clínica, sin leucocitosis, con PCR de 9 por lo que el Servicio de infecciosas suspende la antibioterapia oral. En la ultima revisión, previa a escribir este articulo, el 28 de marzo de 2016, 5 meses y 3 semanas tras el rescate a prótasis total de cadera, 5 meses tras limpieza qui-rúrgica y cambio de componentes móviles, y un mes sin antibioterapia; nuestra paciente continua clínicamente bien, con una analítica de control sin cambios (Leucocitos: 5.53 10e3/µL, (N: 59.5 %), y PCR de 9) respecto de la previa un mes antes. Pero en la radiografía de control presenta una rotura de los cerclajes dis-tales de la placa accord (figura 18 y 19),por lo que a la vista de esta radiografía no damos el caso por cerrado y seguimos con un control estrecho de la paciente.
39
Figura 18.
40
Figura 19.
41
BIBLIOGRAFÍA
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Hospital 12 de Octubre. Madrid
14 de enero de 2016
II JornadaInterhospitalaria de
CASOS CLÍNICOS
El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CONFERENCIA:
EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Dr. Gonzalo LuengoResidente COTHospital 12 de Octubre. Madrid Av. de Córdoba, s/n, 28041 Madrid
Dr. Pedro CabaJefe de sección de COTHospital 12 de Octubre. Madrid Av. de Córdoba, s/n, 28041 Madrid
Caso Clínico presentado en la II Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 14 de enero de 2016
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EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Dr. Gonzalo LuengoResidente COT.
Hospital 12 de Octubre. Av. de Córdoba, s/n, 28041 Madrid
2º AUTORDr. Pedro Caba
Jefe de Sección de COT Hospital 12 de Octubre. Av. de Córdoba, s/n, 28041 Madrid
Los politraumatismos suponen la primera causa de muerte en todo el mun-do en personas menores de 45 años, y exigen el esfuerzo combinado de toda la organización sanitaria. No existe un claro consenso a la hora de definir al pa-ciente politraumatizado. La definición puede basarse en el número de regiones corporales afectadas, la gravedad de las mismas por su clasificación anatómica (ISS), o las consecuencias sistémicas de la agresión traumática. La definición más completa incluye la combinación de varias lesiones graves que desenca-denan una respuesta inflamatoria sistémica que puede producir un deterioro secundario de órganos y sistemas vitales.
La valoración inicial de un paciente politraumatizado se realiza según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) El protocolo inicial sigue un esquema sistemático y progresivo que permite evaluar y tratar primero las lesio-nes potencialmente fatales en función de la gravedad de las mismas, con una estructura tipo ABCDE:
A. (Airway) Vía aérea con control de la columna cervical.
B. (Breathing and Ventilation) Ventilación.
C. (Circulation) Circulación con control de hemorragias.
D. (Disability) Daño neurológico.
E. (Exposure and Environment) Exposición del paciente con preven-ción de la hipotermia.
Las escalas se utilizan para una estimación inicial de la gravedad y para la comparación entre trauma centers de la atención recibida. La principal escala fisiológica de denominada Revised Trauma Score (RTS). Esta escala permite una estimación rápida de la probabilidad de supervivencia en la escena del acci-dente, valorando frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica y Escala de Glasgow. Esta escala presenta una buena correlación con la mortalidad. Las escalas anatómicas hacen un análisis más preciso de la gravedad asignando una puntuación AIS (Abbreviated Injury Score) a cada lesión y obteniendo una puntuación conjunta. La más empleada es el Injury Severity Score (ISS), índice anatómico compuesto por la suma de los cuadrados de los tres AIS más altos
Respuesta fisiológica: El paradigma actual de respuesta al traumatismo in-cluye la acción de un agente externo que provoca una absorción de energía
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por el organismo con la correspondiente lesión, seguida por la reacción inme-diata del organismo, que incluye la activación de los sistemas de coagulación y fibrinólisis y una respuesta inflamatoria . Se puede dividir de la siguiente manera
z Primer impacto: Se refiere a la carga traumática inicial y la res-puesta inicial. La energía absorbida por el organismo provoca le-siones en distintos sistemas orgánicos, que se traducen en sangre, alteración del sistema de coagulación, de los sistemas de regula-ción central y una reacción inflamatoria compleja e inmediata. La intensidad de la respuesta depende tanto de la localización y gravedad de las lesiones como de factores del huésped, como el estado de salud previo.
z Segundo impacto: Todas las acciones dirigidas a mejorar la situa-ción del paciente suponen también un efecto añadido de daño de los sistemas orgánicos. Dos ejemplos clásicos son la resucita-ción con líquidos, que permite expandir volumen pero produce hemodilución, o el enclavado endomedular. En todos los casos es preciso establecer un adecuado balance entre beneficio y daño añadido.
El papel del traumatólogo en la fase inicial de resucitación es crucial en el tratamiento de las fracturas pélvicas inestables o los politraumatismos con va-rias lesiones graves combinadas (ej.: fractura bilateral de fémur) .Las principales causas de muerte precoz en el paciente politraumatizado son el sangrado ma-sivo y la coagulopatía inducida por el trauma, por lo que el tratamiento inicial de este tipo de pacientes debería estar orientado hacia estos dos factores.
El tratamiento de estos pacientes es el diagnóstico precoz de la fuente de sangrado y de la coagulopatía, hoy en día se puede realizar mediante diferente métodos como son: test visco elásticos como son la tromboelastografía que aporta primeros resultados en 5 minutos y el ROTEM, o bien por técnicas de imagen como son el ECO FAST y TAC. Mientras se busca la fuente de sangrado es imprescindible el reemplazo de volumen, células, factores de coagulación y procoagulantes/ antifibrinoliticos siguiendo los protocolos de transfusión masi-va y/o utilización de ácido tranexámico (reducción de mortalidad en un 2%) o fibrinógeno. Y por último, una vez localizada la fuente de sangrado, se procede al control del sangrado en quirófano, mediante diferentes alternativas en fun-ción del origen como son:
z Cirugía de control de daños (Packing, hemostáticos, torniquetes…).
z REBOA (Resuscitative endovascular ballon occlusion of the aorta), utilizado en caso de shock refractario por sangrado pélvico/abdo-minal.
Fracturas de pelvis en el politraumatizado: Las fuentes de sangrado de origen pélvico, pueden ser arteriales (tratado mediante angioembolización), ve-noso (tratado mediante faja pélvica/Fijador externo ± packing extraperitoneal) y óseo (mediante Faja/Fijador externo o C-clamp). Los protocolos actuales inclu-yen siempre el empleo de faja pélvica inicial (Imagen 1) y protocolos de trans-fusión masiva con ratios de concentrado de hematíes y plasma fresco cercanos
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a uno en el tratamiento inicial, y el empleo de angiografía, packing y fijación externa en la segunda fase después de la resucitación. Los protocolos deben adaptarse a las características de cada centro.
Fracturas de huesos largos en el politraumatizado: Es imprescindible establecer cuál es la situación en cada momento del paciente .La distribución clásica consta de cuatro grupos: paciente estable, paciente límite o borderline, paciente inestable y paciente in extremis (Tabla I). La decisión final de trata-miento quirúrgico se establece atendiendo a los siguientes parámetros.
A. Criterios Fisiológicos.
B. Criterios anatómicos o lesiones: ISS, Combinaciones lesionales (TCE, tó-rax), lesiones ortopédicas complejas.
C. Criterios Organizativos.
El esquema de decisión actual se muestra en la tabla 2.
Parámetro Estable Límite Inestable In extremis
Shock TAS(mmHg) >100 80-100 60-90 50-60
Transfusión CH 1º 24h (Uds)
0-2 3-8 9-15 >16
Lactato Normal +-2.5 >2.5 Acidosis severa
Exceso de bases ¿? ¿? ¿? 6-18
CoagulaciónRecuento
plaquetario>100.000 90-100.000 70-90.000 < 70.000
Fibrinogeno (gr/l) >1 1 <1 CID
Temperatura >35° 33°-35° 30-32° 30° o menos
Lesiones asociadas
AIS torax 0, 1, 2 3 4 5
Función pulmonar PaO2/FiO2
>350 300 200-300 >200
Trauma abdominal (Moore)
0, 1, 2 3 4 5
Fractura de pelvis (AO/OTA)
Tipo A o B B o C C C (aplastamien-
to, rollover)
Extremidades AIS I-II AIS II-III AIS III-IV
Aplastamientos, lesiones conta-minadas, lesión
arterial
Tabla 2. Criterios fisiológicos de caracterización de pacientes
Fuentes : Damage Control Management in polytrauma Patient . H-C Pape, P Giannoudis, A Peitzman, Springer 2010, Options and hazards of the early appropriate care protocol for trauma patients with major fractures: Towards safe definitive surgery . Editorial, Injury Injury, Int. J. Care Injured 47 (2016) 787–791
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Límite Inestable In Extremis
Resucitación
Protocolo diagnóstico (CT)
Reevaluación
Resucitación
Control quirúrgico del sangrado PTM
Estable Límite Inestable
RevisiónPrimaria
(Urgencias)
Fijación definitiva
DCO
(1)
RevisiónSecundaria
(Quirófano)
RevisiónSecundaria
(Quirófano)
Reevaluación
Coagulación, función pulmonar, lactato, necesidades transfusionales y vasopresores
Estable Límite
DCO
Tracción (2)
Reevaluación diaria
Fijación definitiva
Fijación definitiva después de estabilización
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO FRACTURAS HUESOS LARGOS
0h
24h
48h1. Fractura de femur diafisaria, enclavado simple, valorar fijación definitiva.2. Valorar tracción en pacientes con TCE grave o inestabilidad severa.
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CASO CLÍNICO DE RODILLA-ARTROPLASTIA
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA DE PRÓTESIS DE RODILLA EN DEFORMIDAD EXTRA-ARTICULAR A PARTIR DE UN CASO CLÍNICO
Dr. Segundo José Sánchez GutiérrezFacultativo Especialista de Área de Traumatología y Cirugía OrtopédicaTutor de ResidentesHospital Universitario de Getafe. Carretera de Toledo Km 12.500, 28905 Getafe, Madrid
Dr. Rafael Rubio QuevedoFacultativo Especialista de Área de Traumatología y Cirugía OrtopédicaJefe de servicioHospital Universitario de Getafe. Carretera de Toledo Km 12.500, 28905 Getafe, Madrid
Caso Clínico presentado en la II Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 14 de enero de 2016
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PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA DE PRÓTESIS DE RODILLA EN DEFORMIDAD
EXTRA-ARTICULAR A PARTIR DE UN CASO CLÍNICO
Dr. Segundo José Sánchez GutiérrezFacultativo Especialista de Área de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Tutor de ResidentesHospital Universitario de Getafe, Carretera de Toledo Km12.500, 28905 Getafe, Madrid
2º AUTORRafael Rubio Quevedo
Facultativo Especialista de Área de Traumatología y Cirugía OrtopédicaJefe de Servicio
Hospital Universitario de Getafe, Carretera de Toledo km 12.500, 28905 Getafe, Madrid
ANAMNESIS Y EVOLUCIÓN ACTUAL
Mujer de 69 años, obesa (IMC 37.7), hipertensa, que sufrió un accidente hace unos 25 años con una fractura de metáfisis tibial proximal de la que fue inter-venida en 2 ocasiones (cirugía de osteosíntesis y cirugía de retirada de material) acerca de las cuáles no poseemos más información.
Preoperatoriamente aquejaba dolor en rodilla izquierda, con buen eje clíni-co, y 2 cicatrices longitudinales de las cirugías previas de buen aspecto, con un arco de movilidad de 0-110° y rodilla estable.
El estudio radiológico muestra gonartrosis severa tricompartimental, con su-bluxación anterior del fémur sobre la tibia e inversión de la caída posterior en plano sagital, con la presencia de deformidad extraarticular tibial de 13° en varo en el plano coronal. El eje mecánico es de 0°, pero la interlínea articular presen-ta una inclinación de 10° en el plano coronal. (Figura 1)
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Tras una cuidadosa planificación preoperatoria, se realiza cirugía protésica de rodilla, bajo anestesia epidural, implantándose prótesis total de rodilla prima-ria estabilizada posterior, sin protetización patelar y cementación en un tiempo, acorde a la planificación previa.
La evolución es satisfactoria, sin aparición de complicaciones, consiguiendo la paciente deambulación autónoma sin dolor ni bastones, con una articulación de rodilla estable sin bostezos, normoaxada, y con un arco de movilidad de 0-100°. (Figura 2)
51
Figura 1.
DISCUSIÓN
Podemos definir la deformidad extra-articular como aquella que acontece proximal a los epicóndilos femorales o aquellas que son distales al cuello del peroné1,2.
Suelen ser secundarias a la consolidación viciosa de fracturas femorales y ti-biales previas, a cirugías con osteotomías correctoras previas, alteraciones con-génitas o enfermedades metabólicas (como el raquitismo, Paget,...).
Existen pocas referencias en la literatura, la mayoría, series de casos que mezclan las secuelas de las fracturas extra- e intra-articulares con las osteoto-mías previas.
La deformidad extra-articular la encontramos en el fémur en un 15% de los casos, siendo el resto a nivel tibial. De éstas, aproximadamente un 60% serán derivadas de secuelas de osteotomías varizantes tibiales previas, y un 35% serán secundarias a fracturas antiguas. Será en estas últimas donde encontraremos el mayor reto: mayores deformidades y patrón más impredecible.
Estas deformidades conducen al desarrollo precoz de gonartrosis, en estos casos el objetivo de la cirugía protésica es conseguir una articulación indolora, estable, con movilidad completa, con implantes estables, duraderos y correc-tamente alineados. Para conseguir estos objetivos, deberemos planificar ade-cuadamente la elección del implante, del abordaje quirúrgico, y la necesidad de corrección del eje o no previo a la colocación de la prótesis.
52
Figura 2.
ELECCIÓN DEL IMPLANTE
En función de la deformidad podemos encontrarnos con marcada incom-
petencia ligamentosa, o severos defectos óseos que no permitan el buen apo-
yo del implante. Ante esta situación, tenemos que tener previsto previamente
la posibilidad de uso de suplemento y vástagos, o prótesis de mayor grado de
constricción (PTR constreñida o bisagra).
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ABORDAJE QUIRÚRGICO
La presencia de cicatrices previas, rigidez articular, imposibilidad de eversión patelar, incorrecta exposición tibial o presencia de patela baja (“patella infera”) puede obligarnos a utilizar abordajes alternativos que debemos conocer (cuá-driceps-snip, osteotomía de la tuberosidad tibial,...) o incluso a precisar la ayuda de un cirujano plástico para conseguir una buena cobertura.
NECESIDAD DE CORRECCIÓN DEL EJE
La alteración axial puede imposibilitarnos el uso de guías intra- o extra-me-dulares, con mayor dificultad a la hora de utilizar referencias anatómicas duran-te la cirugía. Las guías endomedulares cortas o adaptadas, o las opciones de navegación o guías de corte personalizadas pueden ayudarnos3,4,5.
Una decisión importante es la necesidad de corregir la deformidad mediante osteotomías previas (implantando posteriormente la prótesis de rodilla en la misma cirugía o en un segundo tiempo) o la posibilidad de corregir la deformi-dad mediante cortes tibiales y femorales atípicos durante la cirugía protésica.
Para esta decisión sigue vigente el estudio biomecánico publicado por Wolff en 19916. Así en la deformidad femoral, si el corte perpendicular al eje mecá-nico respeta la inserción de los ligamentos laterales en los cóndilos femorales, entonces se puede planificar una prótesis primaria con cortes atípicos. Si no los respeta, deberíamos corregir previamente el eje con una osteotomía extraarti-cular.
En la deformidad tibial, planificamos el corte tibial perpendicular al eje ana-tómico de la tibia distal. Si el eje pasa por dentro de los platillos tibiales se puede planificar una prótesis de rodilla primaria con cortes atípicos, y si pasa por fuera, se debería plantear primero la corrección del eje mediante osteotomía extraar-ticular.
Resumiendo el estudio biomecánico de Wolff y el resto de publicaciones, se acepta que las deformidades femorales menores de 20° y tibiales menores de 30°, ambas en el plano coronal, son corregibles mediante cortes atípicos y equi-librado de partes blandas. En el plano sagital se acepta que los cortes atípicos de la prótesis primaria y el equilibrado de partes blandas pueden corregir hasta 15° de antecurvatum y 15° de recurvatum. (Figura 3)
La cirugía protésica primaria con cortes atípicos permite resolver el problema del paciente en una única intervención, con buenos resultados y permitiendo rehabilitación y recuperación precoz, evitando las importantes complicaciones de la osteotomía extraarticular: pseudoartrosis y retraso de la consolidación, fallo de osteosíntesis, infección de osteotomía, artrofibrosis,...; aunque también tiene sus complicaciones propias como las fracturas de meseta tibial o cóndilo femoral, o la rotura de los ligamentos colaterales7.
Los resultados globales tras la cirugía protésica en el contexto de deformidad extra-articular muestra mejores resultados clínicos en los pacientes con cirugía
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primaría con cortes atípicos8 que cuando se precisa corrección extraarticular, si bien, la corrección axial es satisfactoria de ambas formas.
Figura 3.
Si comparamos artroplastia en deformidad extraarticular respecto a artro-plastia por artrosis primaria, los resultados muestran mayor riesgo de compli-caciones postquirúrgicas, de infección y de necesidad de revisión, aunque el implante muestra un supervivencia del 90% de 7-15 años según las series en el grupo de deformidad extraarticular9-15.
CONCLUSIÓN
Previo a la artroplastia de rodilla en presencia de deformidad extra-articular es mandataria una exhaustiva planificación quirúrgica, en la que habrá que de-cidir si es o no necesario realizar una osteotomía extra-articular. El éxito a largo plazo de la cirugía dependerá de la restitución del eje mecánico, de la correcta colocación del implante, y del correcto equilibrado de partes blandas.
La cirugía será más demandante y debemos estar preparados para solventar los problemas que puedan surgir intraoperatoriamente: fracturas intraoperato-rias, ampliación de abordajes, resolución de defectos óseos, conversión a pró-tesis constreñida, etc.
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO DE HOMBRO
FRACTURA LUXACIÓN POSTERIOR ESTERNOCALVICULAR: A PROPÓSITO DE UN CASO
Dr. Alejandro Salas QuispeHU Fundación Jiménez Díaz
Caso Clínico presentado en la II Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 14 de enero de 2016
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FRACTURA LUXACIÓN POSTERIOR ESTERNOCALVICULAR:
A PROPÓSITO DE UN CASO
Dr. Alejandro Salas QuispeHU Fundación Jiménez Díaz
ANAMNESIS
Varón de 57 años, deportista habitual (ciclismo de montaña), sin antece-dentes médicos de interés, que es traído en ambulancia tras sufrir caída casual cuando montaba en bicicleta. Presentaba múltiples contusiones a predominio de miembro superior izquierdo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Múltiples escoriaciones a nivel de codo y antebrazo izquierdo. Inflamación y dolor a nivel de articulación esternoclavicular izquierda con limitación funcional del hombro. La exploración neurovascular de dicho miembro superior estaba conservada.
1.1. Rx AP clavícula izquierda. Se observa la fractura conminuta de clavícula medial y una antigua fractura de 1/3 distal
Se realizan radiografías simples en múltiples proyecciones.
Debido a la ubicación de la fractura y a la gran tumefacción, decidimos am-pliar el estudio con un TAC para poder ver las características de esta fractura y
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la ubicación de todos los fragmentos ya que estas fracturas se han asociado a afectación de grandes vasos, compresión traqueal y afectación de nervio ner-viosa.
El TAC confirma la sospecha, el paciente tiene una fractura conminuta con un fragmento principal de 8 mm desplazado a posterior, a 4 mm de la vena braquiocefálica izquierda.
1.2. TAC corte axial: fragmento posterior de clavícula cerca a la vena brauiocefálica iz-quierda.
60
1.3. Reconstrucción 3D del TAC donde se aprecia el fragmento principal con desplaza-miento posterior.
Para completar el estudio, realizamos un angioTAc donde se comprueba la ausencia de complicaciones vasculares.
61
1.4. AngioTAC donde se puede ver el fragmento posterior y su relación con los grandes vasos, sin afectarlos directamente.
Este tipo de fractura luxación es infrecuente y muchas veces infradiagnosti-cada. Existen series de casos en adolescentes que sufren epifisiolisis tipo I con luxación posterior del fragmento epifisiario, aunque también hay casos publi-cados en adultos. En casos con afectación neurovasucular aguda, está clara la indicación quirúrgica, realizando múltiples tratamientos quirúrgicos para es-tabilizar la articulación. Clásicamente se definen potenciales complicaciones crónicas debido a la ubicación del fragmento posterior como son las lesiones por decúbito del tronco braquiocefálico ocasionando fístulas hacia la piel o la traquea, afectación de los nervios, disfagia, obstrucción de las vías respiratorias, etc.... aunque no hay series ni datos estadísticos que nos permitan saber si es-tos pacientes deben someterse una cirugía de manera programada para evitar posteriores complicaciones ni el momento oportuno para realizar dicha cirugía.
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Tras comentarse el caso en sesión clínica y explicarle al paciente todas las alternativas terapéuticas (intervención programada vs tratamiento conservador), se decide realizar la cirugía.
Realizamos un abordaje anterior (con cirujanos vascular y cardíaco) y ex-tirpación de los fragmentos óseos libres con una posterior estabilización de la articulación esternoclavicular con una plastia en “8” con injerto de isquitibiales de donante.
1.5. Resección completa de los fragmentos conminutos incluido una principal de 12 mm
1.6. Plastia en “8” con aloinjerto de cadaver (tunelización a nivel esternal y clavicular).
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1.7. Refuerzo con sutura no reabsorbible.
El paciente recibió rehabilitación y a los 6 meses es dado de alta con una función completa de la cintura escapular y completamente asintomático.
BIBLIOGRAFÍA
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO
Dra. Marta Novillo Calderón
Dra. Raquel García Álvarez
Dra. Raquel Saldaña
Dr. Antonio CarrascosaServicio de Anestesiología, Reanimación y Unidad del dolor Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid.
Caso Clínico presentado en la II Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 14 de enero de 2016
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DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO
Dra. Marta Novillo Calderón
Dra. Raquel García Álvarez, Dra. Raquel Saldaña
Dr. Antonio CarrascosaServicio de Anestesiología, Reanimación y Unidad del dolor.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
DEFINICIÓN DE DOLOR NEUROPÁTICO
La definición más ampliamente acertada hoy en día es aquella que propone la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP):“aquel que inicia o es causa de una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso”.(1)
El dolor neuropático crónico tiene un impacto en la calidad de vida mayor que cualquier otro tipo de dolor; interfiere con en el sueño, la actividad general, el trabajo normal, el estado de ánimo, la habilidad para caminar, las relaciones y el disfrute de la vida.
Las limitaciones que encontramos para su manejo radican de: la diversidad clínica que a veces hace difícil su diagnóstico; una fisiopatología no bien cono-cida, por lo que ante una misma agresión, algunos desarrollan dolor neuropá-tico y otros no; es un dolor que responde mal a analgésicos convencionales y también existe una variabilidad general en la respuesta terapéutica.
EPIDEMIOLOGÍA
No existen publicaciones que determinen de manera clara la prevalencia del dolor neuropático en la población(2-4).
En el ámbito nacional, un estudio reciente publicado por un grupo de trabajo de la Sociedad Española del Dolor estima una prevalencia de dolor neuropático aproximadamente del 29% entre sus pacientes estudiados, de los cuales la ma-yoría eran mujeres en la quinta década de la vida.(5)
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos periféricos de dolor neuropático incluyen hiperexcitabili-dad de las neuronas nociceptivas y descargas ectópicas a lo largo de los nervios sensoriales, que pueden dar lugar a cambios transcripcionales en el ganglio de la raíz dorsal (sensibilización periférica). Los mecanismos periféricos pueden
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desencadenar cambios en el sistema nervioso central (mecanismos centrales) también (6,7).
Los mecanismos centrales en la médula espinal incluyen mayor excitabilidad en las neuronas del cuerno dorsal y pérdida de controles inhibitorios (desinhibi-ción)(sensibilización central).
Al existir un daño nervioso, existe una actividad exagerada, desproporciona-da e independiente del estímulo.
DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO (DNL)
El DNL es definido como aquel originado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, que afecta un área corporal pequeña (igual o menor a un papel tamaño folio A4)(7).
SÍNTOMAS
Cada paciente puede tener una combinación de síntomas que puede cam-biar con el tiempo, y que los va a referir de manera muy diversa (variación cul-tural e idiomática): alfileres que pinchan, descargas eléctricas, acorchamiento, hormigueo, ardor,... Es común que aparezca en ausencia de lesión tisular, y que se manifieste por la noche, en reposo.
La clínica se circunscribe al territorio anatómico que corresponde al tronco nervioso o raíz lesionados.
Los síntomas se pueden clasificar en positivos (y estos a su vez en espon-táneos o evocados) y en negativos (que se manifiestan como pérdida de la sensibilidad). (Tabla 1)
Además se puede acompañar de síntomas como depresión, somatización o insomnio.
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Tabla 1. Características del dolor neuropático.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO
SÍNTOMAS POSITIVOSSÍNTOMAS NEGATIVOS
ESPONTÁNEOS EVOCADOS
• Dolor espontáneo: dolor persistente urente, que-mante, intermitente
• Disestesias: sensaciones anormales desagradables. Ej. punzante, lancinante, urente
• Parestesias: sensaciones anormales, pero no desa-gradables, ej. hormigueo
• Alodinia: respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso. Ej. calor, presión, roce
• Hiperalgesia: respuesta exagerada a un estímulo doloroso. Ej. pinchazo, frío, caliente
• Hiperpatía: respuesta re-tardada, explosiva a cual-quier estímulo doloroso
• Hipoestesia: Disminución de la sensibilidad a la estimulación
• Analgesia: ausencia de dolor en respuesta a una estimulación que sería percibida normalmente como dolorosa
• Hipoalgesia: Dolor dismi-nuido en respuesta a un estímulo normalmente doloroso
• Termohipoalgesia.
DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO
Se basa en la clínica del paciente y en una distribución neuroanatómica co-herente (territorio del nervio afectado), que tendrá un tamaño menor aproxi-mado de un folio DinA4. Es fundamental hacer una buena anamnesis y una exploración neurológica minuciosa.
Las pruebas complementarias (estudios neurofisiológicos, estudios de ima-gen) sólo son para buscar la causa.
Las causas del DNL son diversas:Neuropatías diabéticas, neuralgias faciales (trigémino), postherpética( en la región torácica es lo más frecuente y la facial, la más dolorosa), atrapamientos nerviosos (radiculopatías, túnel carpo, meralgia parestésica,...), dolor regional complejo, herida quirúrgica/cicatriz dolorosa.
TRATAMIENTO DEL DNL8
El dolor neuropático es el dolor que peor responde al tratamiento, por lo que hay que ser realista y dejar claros los objetivos del tratamiento, considerándose aceptable un alivio del 30-50%.
Es necesario un enfoque multimodal en su manejo: terapias farmacológicas, técnicas intervencionistas, rehabilitación (mantener actividad, evitar reposo en cama), cambios en el estilo de vida, psicoterapia (técnicas de relajación), higiene del sueño,…
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Tratamiento farmacológico
PRIMERA LÍNEA: antidepresivos, gabapentinoides y parche de lidocaína al 5%
Antidepresivos:
1) Antidepresivos tricíclicos: la amitriptilina es el más estudiado, aunque otros como la nortriptilina, imipramina o clorimipramina tienen mejor perfil de tolerancia. Los principales efectos secundarios son anticolinérgicos ( som-noliencia, boca seca, visión borrosa, retención orina,…). Para disminuirlos se inicia a dosis de 10 mg al acostarse y se van incrementando dosis en intervalos de una semana hasta alivio de dolor, sin efectos secundarios intolerables; dosis máxima 150 mg/día.
2) Antidepresivos duales: Inhiben la recaptación de serotonina y de noradre-nalina. El más estudiado es la duloxetina. Mejor perfil de tolerancia que los antidepresivos tricícliclos. La dosis inicial es de 30 mg/día que se aumenta a 60 mg/día en la segunda semana; posteriormente a veces es necesarios subir hasta dosis de 120 mg/día máximo. Los principales efectos secunda-rios son: náuseas, pérdida de apetito, hiperhidrosis o xerostomía.
Gapapentinoides:
Tienen efecto analgésico, antiepiléptico y ansiolítico. Se incluyen los siguien-tes fármacos:Gabapentina y Pregabalina. En general son seguros, con pocas interacciones farmacológicas. Pueden dar somnolencia y mareos. Ambas se ini-cian a dosis bajas (gabapentina 100-300 mg/día, pregabalina 25-75 mg/día) y se van titulando semanalmente según efectividad y tolerancia (dosis máxima: ga-bapentina 3600 mg/día repartidas en 3 dosis diarias; pregabalina 300 mg/ 12 h).
Parche de lidocaína al 5%: se pueden administrar hasta 3 parches a la vez; se aplican durante 12 h al día, y luego 12 h sin parche. Perfil de seguridad muy elevado, sólo efectos secundarios locales. Muy estudiado para neuralgia pos-therpética y cicatriz dolorosa.
SEGUNDA LÍNEA
Opioides: Se puede asociar a los de primera línea solos o combinados. Se recomienda el uso de opioides de acción prolongada, y si se precisa, de acción rápida para rescates y titular dosis. Entre los más útiles en el dolor neuropático están el tramadol, metadona, tapentadol y oxicodona.
Capsaicina tópica: presentación en crema (concentración al 0,075%) ac-tualmente aprobado en ficha técnica para dolor moderado a severo en la neu-ropatía diabética dolorosa que interfiera en las actividades diarias y que no haya respondido a otro tratamiento; o formato en parche (al 8%) que puede utilizarse en dolores neuropáticos periféricos localizados, bajo supervisión médica (trata-miento hospitalario) y con un intervalo mínimo de tres meses para la repetición de su aplicación.
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TERCERA LÍNEA
Anticonvulsivantes: la carbamazepina se considera de primera línea sólo en la Neuralgia del Trigémino y a veces útil en dolor neuropático periférico cuando predominan parestesias o dolor lancinante. La oxcarbazepina también se incluye en este grupo y posee menos efectos secundarios.
En estudio: parche de ketamina, cannabis, oxigeno hiperbárico,...
Terapia intervencionista
Existen situaciones en que la terapia farmacológica no es suficiente, o está contraindicada para hacer un manejo óptimo del dolor y es útil recurrir a pro-cedimientos intervencionistas como parte de una terapia multimodal. Se pue-den realizar como complemento al tratamiento farmacológico y a veces como intervenciones únicas. Se pueden efectuar infiltraciones de nervio periférico, bloqueos de plexos y bloqueos del sistema simpático, que pueden ser en do-sis única o en técnicas continuas. Los bloqueos pueden ser con anestésicos locales, asociados o no a corticoides, uso de toxina botulínica o técnicas de radiofrecuencia.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico más frecuentes son: descompre-sión del trigémino, liberación del nervio periférico (túnel carpiano,…)
CONCLUSIONES
El dolor neuropático localizado puede ser muy incapacitante, interfiriendo gravemente con la calidad de vida del paciente. Su diagnóstico es fundamen-talmente clínico. Responde mal al tratamiento y hay que ser realista en cuanto al objetivo de alivio del dolor (metas de alivio del 30-50% son aceptables). El tratamiento es multimodal y progresivo: empezando con tratamientos tópicos hasta técnicas más intervencionistas.
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FIGURA 1. ALGORITMO TERAPÉUTICO. De Martínez-Salio et at. Med Clin (Barc) 2009;133(16):629-636.
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO DE RODILLA-ARTROSCOPIA
ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN PACIENTES CON INMADUREZ ESQUELÉTICA. TRATAMIENTO Y ALGORITMO TERAPÉUTICO
Dr. Gonzalo Samitier SolísHospital General de Villalba. Carretera de Alpedrete a Moralzarzal M-608 Km 4128400 Collado Villalba Madrid
Caso Clínico presentado en la II Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 14 de enero de 2016
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ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN PACIENTES CON
INMADUREZ ESQUELÉTICA. TRATAMIENTO Y ALGORITMO
TERAPÉUTICO
Dr. Gonzalo Samitier Solís
Hospital General de Villalba. Madrid
INTRODUCCIÓN
El caso clínico se trata de un paciente de 12 años de edad con historia de 2 años tras lesión de LCA por un mecanismo de torsión mientras jugaba al fútbol; el paciente a pesar de varios intentos de compensación muscular mediante rehabilitación supervisada, presenta una inestabilidad crónica con imposibilidad de realizar cualquier tipo de deporte que implique carrera, salto o giro con epi-sodios de fallo y dolor ocasional. La familia tras visitar varios especialistas que recomendaron esperar al cierre fisario y ante la persistencia de los síntomas decide obtener una nueva opinión en nuestro Centro.
Exploración física: rodilla sin derrame, rango de movilidad completo, dolor leve a la palpación de ambas interlíneas, Lachman ++/+++ y Pivot shift ++/+++ sin inestabilidad asociada de ligamentos laterales o ligamento cruzado posterior.
Estadio puberal en la escala de Tanner II
El estudio radiológico no muestra alteraciones observándose fisis amplia-mente abiertas tanto en tibia como en fémur.
Las secuencias de RNM demuestran claramente en los cortes sagitales la ro-tura crónica del LCA con reabsorción parcial del mismo y una posible lesión condral en cóndilo femoral medial que no se confirma en el momento de la in-tervención.
Figura 1. Corte sagital de RNM rodilla en T2 que muestra la típica imagen de rotura crónica de LCA; obsérvese como las fisis de fémur y tibia permanecen abierta y activas.
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INDICACIÓN TERAPÉUTICA
Históricamente el manejo de la rotura del LCA en el paciente con fisis abier-tas ha consistido en modificación del nivel de actividad, rehabilitación muscular y colocación de una rodillera estabilizadora hasta esperar la madurez esquelé-tica, momento en el que puede realizarse una técnica transfisaria convencional del adulto con seguridad; los motivos de esta actitud conservadora en el pasado son múltiples pero principalmente por el potencial riesgo de daño permanente de la fisis durante la intervención y los tradicionalmente peores resultados de técnicas extrafisarias, “no anatómicas”, comparado con las técnicas convencio-nales del adulto.
Hoy día sin embargo, sabemos que el manejo conservador de este grupo poblacional, especialmente activo, dará lugar con frecuencia a daño secunda-rio de cartílago y meniscos, empeorando el pronóstico de una reconstrucción futura. En los últimos años, las técnicas de reconstrucción de LCA en niños y pre-adolescentes han mejorado, así como el instrumental, permitiendo recons-trucciones “anatómicas” epifisarias sin atravesar la fisis y técnicas transfisarias (atravesando fisis) con un mayor perfil de seguridad, sobre todo a partir del estadío Tanner II en adelante.
Por todo ello, una vez analizado el caso de forma individual se ofreció al pa-ciente y a la familia la posibilidad de realizar una reconstrucción anatómica epi-fisaria del LCA mediante autoinjerto de isquiotibiales con preservación de fisis y un doble objetivo, el de minimizar las lesiones asociadas y devolver al paciente al nivel de actividad previo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tras inducción de anestesia general y previa administración de antibioterapia profiláctica ajustada al peso, se procede a la preparación del campo estéril y elevación de la presión del manguito de isquemia en el muslo hasta 250mmHg. El paciente es colocado en decúbito supino con las piernas colgando en flexión de 90° y soporte en la cara lateral del muslo para la realización de las manio-bra de valgo. Se realizan inicialmente portales clásicos AM y AL y se procede a la inspección intraarticular de la rodilla evidenciándose una rotura completa crónica de LCA sin otras lesiones asociadas. A continuación se saca el artros-copio de la rodilla y se procede a la extracción de los tendones isquiotibiales, semitendinoso y recto interno (ST-RI), mediante incisión paramedial a la altura de la tuberosidad tibial anterior según técnica convencional; tras extracción de ambos tendones, se preparan de forma estándard en una mesa de trabajo esté-ril utilizando hilos ultrarresistentes del n°2, obteniéndose un diámetro de plastia de 8 mm y una longitud de 18 cm; de nuevo se reintroduce el artroscopio y se procede a la limpieza de los restos de ambas huellas femoral y tibial a nivel de la escotadura y en la región tibial anterior; se procede a realizar el túnel femoral en primer lugar.
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Túnel femoral
Para la fijación femoral se seleccionó una técnica “todo dentro u all-inside” con sistema de retrobrocado de Arthrex mediante flipcutter® (Arthrex, Naples - FL) para lo cual es necesario una guía femoral específica, idealmente de talla infantil, que permite colocar el brazo con punta sobre la huella femoral a través del portal AL, y la parte deslizante de la guía en la cortical lateral del fémur tras realizar una pequeña incisión en piel. Si no se dispone de la guía infantil, en ocasiones, para su correcta colocación, es recomendable realizar un portal ac-cesorio central transrotuliano que permita un apoyo del brazo con punta sólida paralelo al cóndilo femoral externo; con la guía femoral en situación, a con-tinuación se perfora fuera-dentro con la aguja de retrobrocado, en este caso situándonos paralelos y por debajo a la fisis femoral, hecho que se controla mediante radioscopia; la entrada de la broca se visualiza intraarticularmente, se gira el mecanismo que articula la hoja de corte de la broca y se procede al bro-cado retrógrado hasta contactar con la cortical lateral del fémur sin traspasar esta; en este caso se obtuvo una longitud de túnel femoral de 23 mm y 8 mm de diámetro; se introduce un hilo de transporte desde la región externa femoral y se deja el cabo bucle suelto dentro del túnel para su posterior recuperación tras realizar el túnel tibial; dicho bucle servirá para subir los hilos nuestro sistema de fijación femoral que a su vez va conectado a la plastia.
Túnel tibial
Manteniendo la cámara en el portal AL, se introduce la guía tibial a través del portal AM. Es aconsejable de nuevo tener una guía tibial de tamaño reducido diseñada para niños pues a menudo la guía del adulto es demasiado grande como para situar la entrada de la aguja guía por encima de la fisis obligándonos a hacerlo manos libres. Tras situar el brazo horizontal con punta de la guía tibial paralelo a la superficie articular se coloca sobre la huella tibial y se angula en el plano coronal de forma que la entrada de la aguja guía quede por encima de la fisis tibial, también bajo control de radioscopia, procediendo al brocado, obte-niéndose una longitud de 22 mm para un diámetro de 8 mm.
Fijación femoral y tibial
Cuando como en este caso se prevée un túnel femoral corto es preferible utilizar sistemas que permitan ajustarse al máximo a la longitud del túnel; por este motivo se utilizó un dispositivo de botón en suspensión y loop deslizante tipo tightRope® (Arthrex, Naples - FL).
A nivel tibial realizamos una doble fijación en tibia con tornillo interferen-cial 8x23 por encima de la fisis más grapa de 6 mm por debajo de la fisis con tensión manual máxima y fijación a 15° de flexión. Tras comprobar la correcta estabilidad y tensión de la plastia se procede a la introducción de un drenaje y al cierre de las heridas mediante sutura trenzada reabsorvible de 2:0 para el
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tejido celular subcutáneo y monofilamento 3:0 continuo para la piel. Durante el postoperatorio inmediato se inmoviliza al paciente con dos férulas laterales de 10 cm dejando libre el tobillo, o bien una ortesis en extensión, que se manten-drá la primera semana con el fin de minimizar el dolor y la inflamación durante ese periodo, no precisando ortesis posteriormente.
Estos pacientes siguen un protocolo habitual acelerado de recuperación con carga parcial y flexo-extensión progresiva hasta las 6 semanas, reincorporación progresiva a las actividades cotidianas a los 2 meses y al deporte a partir de los
3.5 meses de forma progresiva. En visita sucesiva a los 6 meses postoperatorios, el paciente presenta un balance articular completo, sin derrame y una rodilla estable al examen de Lachman y Pivot. En el caso de los pacientes intervenidos con fisis abiertas, se recomiendan controles anuales con estudio radiológico hasta el cierre de las mismas.
NUESTRA RECOMENDACIÓN DE MANEJO
Nuestro algoritmo de manejo, en línea con las recomendaciones de la AAOS (American Academy Orthopaedic Surgeons) depende del tipo de lesión del LCA, parcial o completa, del grado de inestabilidad, la madurez esquelética del pa-ciente, la edad cronológica y la fisiológica.
Dicho algoritmo se representa a continuación en la Figura 3.
Figura 2. Radiografía postoperatoria AP y LAT de la reconstrucción final del LCA. Ob-sérvese la horizontalidad por debajo de la fisis del túnel femoral y la oblicuidad del túnel tibial en la imagen frontal.
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Rotura LCA
Completa
Niños > 7a Tanner 0 y 1 Varones <12 Mujeres <11
Figura 2. Radiografía postoperatoria AP y LAT de la reconstrucción final del LCA. Ob-sérvese la horizontalidad por debajo de la fisis del túnel femoral y la oblicuidad del túnel tibial en la imagen frontal.
< 7a Rotura parcial
Preadolescentes Tanner II -IV
Varones >13-16 Mujeres >12-14
Adolescentes Tanner V
Varones >16 Mujeres >14
Modificar actividad
Rehabilitación Ortesis
Reconstrucción No Anatómica Extraarticular
vs Anatómica Epifisaria
respetando fisis
Reconstrucción Transfisaria
vs Epifisaria
respetando fisis
Reconstrucción Transfisaria
Adulto
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BIBLIOGRAFÍA
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Hospital Clínico San Carlos. Madrid
9 de junio de 2016
III JornadaInterhospitalaria de
CASOS CLÍNICOS
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO DE CODO
ROTURA DE MANGUITO ROTADOR EN PACIENTES ANCIANOS
Dr. Daniel Ferro Miguel
Dr. José Palacios Cabeza
Dr. Francisco Cardama Barrientos Hospital La Zarzuela. Madrid
Caso Clínico presentado en la III Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 9 de junio de 2016
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ROTURA DE MANGUITO ROTADOR EN PACIENTES ANCIANOS
Dr. Daniel Ferro Miguel
Dr. José Palacios Cabezas
Dr. Francisco Cardama Barrientos
Hospital La Zarzuela. Madrid
La rotura del manguito rotador puede llegar a ser una patología sumamente incapacitante. Existen al respecto innumerables indicaciones y tratamientos qui-rúrgicos y no quirúrgicos específicos para cada tipo de lesión, sea esta parcial o total y a su vez cada una de estas con sus diferentes grados de retracción tendinosa, presencia o no de atrofia grasa, ascenso de la cabeza humeral, etc.
También es ampliamente aceptado que en pacientes jóvenes, cuando la ro-tura es completa o parcial de espesor mayor al 50%, estas son de tratamiento quirúrgico, y no nos planteamos no operar estos pacientes ya que conocemos la evolución natural de estas roturas y su empeoramiento progresivo en el tiem-po, por lo que decidimos intervenirlos hasta los 60, incluso a veces los 70 años de edad, dependiendo de numerosos factores a tener en cuenta.
Sin embargo, existe una franja de edad más allá de los 70 ó 75 años, que aun con el mismo diagnóstico, normalmente optamos o recomendamos trata-miento conservador, indicando así, rehabilitación, infiltraciones con corticoides, bloqueos en unidad del dolor y mediación analgésica –antiinflamatoria, con resultados dispares.
Muchos de estos pacientes acuden una y otra vez a nuestras consultas ya que el dolor y la limitación y pérdida de función progresiva no hace más que empeorar mes a mes.
Teniendo en cuenta las actuales y probablemente futuras expectativas de vida que estamos viendo en nuestros pacientes, de 75, 80, 85 años, con una calidad de vida y un estado general razonablemente buenos, los cuales se en-cuentran seriamente afectados y ven mermadas sus capacidades, limitados en sus actividades y empeorando progresivamente su calidad de vida por los do-lores provocados por esta lesión. Como todos sabemos, es frecuente el dolor nocturno provocado por esta patología que limita o impide la conciliación del sueño con la consiguiente repercusión en el estado general de estos pacientes.
En relación a este grupo de pacientes mayores y afectados por esta patolo-gía que aumenta claramente en incidencia según aumenta también la expec-tativa de vida, presentamos dos casos similares con resoluciones diferentes de una misma lesión, de alta frecuencia en nuestras consultas externas.
A pesar de los factores que gravitaban en contra de la indicación de inter-vención, siendo la edad la que más pesaba en opinión de los mismos pacientes y sus familiares, y de las distintas técnicas quirúrgicas empleadas en cada caso,
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ambos se beneficiaron claramente de una notable mejoría funcional como así también de una sustancial mejora del dolor.
El caso Nº 1 se trata de una paciente de 85 años de edad, con una rotura de espesor completo del manguito rotador, con una retracción tendinosa acepta-ble para la reconstrucción quirúrgica, sin evidencia de atrofia grada importante en el vientre muscular de los tendones y con leve ascenso de la cabeza hume-ral. Clínicamente presentaba importante impotencia funcional con dolor persis-tente durante el día que aumentaba en horas de descanso nocturno, habiendo fracasado las alternativas terapéuticas no quirúrgicas.
En este caso, debido a la satisfactoria situación de su estado general y siendo evidente la colaboración activa de la paciente para llevar a cabo la rehabilitación posterior el periodo postoperatorio de inmovilización, decidimos indicar la re-construcción del manguito rotador por vía artroscópica y con anclaje de sutura doble hilera. La calidad del manguito rotador encontrado fue satisfactoria y la técnica pudo ser realizada sin contratiempos consiguiendo un anclaje correcto que nos permitió llevar a cabo la rehabilitación posterior con el programa con-vencional utilizado en pacientes más jóvenes.
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Caso Nº1. Imagen Intraoperatoria.
Caso Nº1. Situación a los 3 meses postoperatorios.
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Caso Nº2. Paciente de 74 años de edad, activa, con dolor progresivo e im-potencia funcional que le impide realizar sus tareas habituales. Escasa y tempo-ral mejoría con tratamientos conservadores, incluyendo los bloqueos en unidad del dolor.
Se objetiva en la RNM retracción severa del manguito rotador y ascenso de la cabeza humeral, por lo que indicamos artroplastia total invertida de dicho hombro.
Tuvimos en cuenta la situación funcional del deltoides que como es sabido, es fundamental y a veces único motor que posibilita el correcto funcionamien-to biomecánico de la prótesis totales de hombro invertidas.
La paciente comprendió y colaboró activamente en el programa de reha-bilitación funcional que comenzamos 4 semanas después de implantada la prótesis.
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Caso Nº2. Rx postoperatoria
La paciente del caso Nº2, presentó un resultado clínico muy satisfactorio a los 6 meses postoperatorios, recuperando más del 80% de la movilidad perdida y con una notable mejoría del dolor que le permitió volver a realizar sus tareas habituales con normalidad.
DISCUSIÓN
Al valorar una paciente con rotura del manguito rotador en edad avanzada, debemos tener en cuenta no solamente el tipo y magnitud de la rotura, la re-tracción tendinosa y la presencia de atrofia grasa o ascenso de la cabeza hu-meral, sino también las condiciones de su estado general, calidad y expectativa de vida, y plantearnos el factor riesgo/beneficio de estos pacientes en la última etapa de su vida.
Como hemos podido comprobar, podemos obtener resultados satisfacto-rios tanto en reconstrucciones artroscópicas del manguito rotador, como así también en sustitución articular mediante prótesis total invertida, la cual presen-ta su complejidad técnica específica, pero permite recrear y restaurar de manera
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satisfactoria la biomecánica del hombro, obteniendo resultados verificables a corto plazo con una mejora sustancial en los dos parámetros esenciales a tener en cuenta: la funcionalidad final y el alivio del dolor.
CONCLUSIONES
z La edad en sí misma, no constituye una limitación para operar una rotura del manguito rotador.
z Cada caso debe ser valorado en forma individual.
z La retracción del manguito rotador, la atrofia grasa, la pseudo-paralisis y finalmente, la autonomía del paciente, nos ayudarán a decidir.
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO DE COLUMNA
DESEQUILIBRIO SAGITAL DE CAUSA INUSUAL
Dr. Enrique Peces García
Dr. José Isaac Losada Viñas
Dr. Rafael González DíazHospital Universitario Fundación AlcorcónCalle Budapest, 1, 28922 Alcorcón, Madrid
Caso Clínico presentado en la III Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 9 de junio de 2016
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DESEQUILIBRIO SAGITAL DE CAUSA INUSUAL
Dr. Enrique Peces García
Dr. José Isaac Losada Viñas
Dr. Rafael González Día
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Calle Budapest, 1, 28922 Alcorcón, Madrid
Mujer de 68 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por dolor en ingle derecha y región lumbar baja, irradiada por cara posterior de miembro inferior derecho hasta los dedos del pie, de unos 3 días de evolución. No presentaba traumatismo previo.
A la exploración física presenta dolor a la palpación en musculatura para-vertebral lumbar baja, con irradiación por cara posterior del miembro inferior derecho hasta dedos del pie. Déficit 4/5 para extensión de tobillo y hallucis derecho, asociado a hipoestesia en dorso del pie. Movilidad pasiva de cadera derecha conservada, pero dolorosa, sobretodo con rotaciones y al intento de sedestación y bipedestación. ROT presentes y simétricos.
En las pruebas complementarias, la radiología simple presentaba cambios espondiloartrósicos difusos, con discopatía L5-S1, y espondilolistesis anterior grado I de Meyerding en L3-L4. (Figura 1).
Figura 1.
91
El tratamiento inicial fue conservador, con analgésicos convencionales, neuromoduladores del tipo pregabalina, que no toleró, y una faja lumbar.
En el seguimiento, tras una mejoría inicial en los 3 primeros meses, pre-sentó un empeoramiento progresivo, con clínica de dolor lumbar irradiado a fosa ilíaca y región inguinal derecha, hasta una limitación importante para su vida diaria. Radiológicamente, al 5º mes tras el comienzo del cuadro clí-nico, presentaba una pérdida de altura del cuerpo vertebral de L3 (Figura 2), con un aumento de señal en T2 de la RM, reflejo de la presencia de edema par-cheado afectando a la totalidad de L3 y la vertiente subcondral superior de L4 (fi-gura 3). Se realizó una gammagrafía con mTc99 con captación en L3, pero no se realizó con Ga67.
En ese momento, entre las opciones diagnósticas de esta paciente, con al-teración en la forma del cuerpo vertebral de L3 asociado a edema, estaban la de infección, tumor, fractura vertebral patológica postraumática, o necrosis avascular vertebral (enfermedad de Kümmell).
Para descartar las opciones de proceso infeccioso o tumoral, se realizaron estu-dios de analítica de sangre y biopsia de la lesión.
La analítica de sangre presentaba ausencia de leucocitosis ni neutrofilia, Hb de 13.8g/dl, ausencia de alteraciones en la coagulación o bioquímica, y con unos reactantes de fase aguda normales, excepto una PCR de 22.
Se realizó una biopsia guiada por TC del cuerpo vertebral de L3 (figura 4), cu-yos cultivos para microbiología fueron negativos y el estudio anatomo-patológico
Figura 2.
92
Figura 3.
reveló un tejido óseo con fibrosis y cambios reactivos, sin evidencia de prolife-ración neoplásica.
Figura 4.
93
En el seguimiento, al 9° mes, presen-taba una actitud progresiva de inclinación anterior de tronco con aumento de la li-mitación funcional (figura 5). Radiológi-camente, presentaba una pérdida del ba-lance sagital, con una desestructuración del cuerpo vertebral de L3 (figura 6).
Por la evolución clínica y radiológica, el diagnóstico más plausible que se con-sideró fue la necrosis avascular vertebral o enfermedad de Kümmell, descartán-dose la fractura vertebral patológica pos-traumática, ya que en la radiología inicial se hubiera observado una fractura aplas-tamiento.
La enfermedad de Kümmell, es una fractura vertebral postraumática que se caracteriza por:
1. Cursar inicialmente con dolor axial, pero presentar una imagen radioló-gica inicial normal,
2. Seguido de un periodo de mejoría clínica (semanas-meses),
3. Y evolucionar finalmente a colapso cuerpo vertebral con aumento del dolor y alteración funcional progresiva.
La hipótesis fisiopatológica más aceptada es que la presencia de un trauma menor, que a veces pasa inadvertido, tiene la suficiente energía para alterar la microarquitectura y nutrición vertebral, sin alterar la estructura macroscópica
Figura 5.
Figura 6.
94
radiológica vertebral. Si esa alteración en la vascularización vertebral es repara-ble, puede cursar hacia la desaparición de los síntomas en un periodo variable de semanas o meses. Sin embargo, si la alteración es superior a la capacidad de reparación, puede cursar hacia una progresiva osteonecrosis avascular ver-tebral, y consecuentemente a su colapso.
En este punto, los objetivos del tratamiento fueron los de descompresión y reconstrucción del perfil sagital.
Existen diferentes consideraciones terapéuticas que se pueden debatir, so-bre el tipo de abordaje (abordaje único o doble abordaje), longitud de la instru-mentación para la reconstrucción sagital, tipo de osteotomías a realizar (múlti-ples, de sustracción), etc.
Los parámetros prequirúrgicos de la alteración del perfil sagital se reflejan en la tabla 1.
Tabla 1.
PARÁMETRO MEDICIÓN RX
C7 plomada 13.5cm 13.5cm
Incidencia pélvica 40°
Pendiente sacra 20°
Inclinación pélvica 28°
Lordosis lumbar -8° (cifosis)
Cifosis torácica 31°
Como tratamiento quirúrgico, se realizó una osteotomía de sustracción pedicular de L3 con corrección de la cifosis y artrodesis T10-ilíaco con fusión anterior L3-L4 (figura 7).
Figura 7.
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A las 3 semanas postquirúrgicas, la paciente debutó con cefalea, presumi-blemente por fuga de LCR, y signos de infección superficial de la herida qui-rúrgica. En ese momento se realizó una revisión quirúrgica, mediante lim-pieza y sellado de la fuga de LCR, y cu-yos cultivos fueron positivos para Ente-rococo faecalis y E.coli, comenzando tratamiento con Vancomicina, Genta-micina y Ciprofloxacino según las re-comendaciones del servicio de Micro-biología. A tan solo 24 h tras la revisión quirúrgica, la paciente comienza con alteración del nivel de conciencia, ce-falea y vómitos. En la RM de urgencias, se observa una colección profunda a nivel lumbar (figura 8), compatible con infección profunda y meningitis aguda nosocomial, realizándose nue-va limpieza quirúrgica y cambiando a meropenem y linezolid como nueva pauta antibiótica, según recomendaciones de microbiología. La paciente pre-sentó una muy buena evolución, curando sin secuelas.
A los 6 meses postquirúrgicos, la paciente mantenía un correcto perfil sagital (figura 9) y estaba asintomática, aunque aun no presentaba una artrodesis evi-dente radiológicamente a nivel de la osteotomía a los 2 años postquirúrgicos.
Al 3er año postquirúrgico, sufrió una caída por escaleras, con reaparición de dolor lum-bar, sin déficits en la explora-ción neurovascular. En la radio-grafía, se observó una rotura de barra izquierda con signos de pesudoartrosis a nivel de la osteotomía L3 (figura 10). Por lo que se realizó un nuevo tra-tamiento quirúrgico, esta vez mediante un doble abordaje: el lateral izquierdo para realizar una artrodesis mediante técni-ca XLIF con caja intersomática y Aloinjerto, y abordaje poste-rior para el cambio de barras, cruentación de foco de pseu-doartrosis y aporte de aloinjer-to (figura 11).
Figura 8.
Figura 9.
96
Actualmente (última revisión Mayo 2016), la paciente está asintomática, mantiene una buena corrección del perfil sagital, y camina sin ayudas técnicas. Es independiente para las actividades diarias, y presenta una gran satisfacción a pesar las complicaciones que presentó.
Figura 10.
Figura 11.
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en sus actuaciones y comentarios.
TAPENTADOL EN TRAUMATOLOGÍA
Dr. Juan Carlos García de la BlancaFEA Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Miembro Comisión Atención Especializada al Dolor.
Hospital 12 de Octubre de Madrid.
Caso Clínico presentado en la III Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 9 de junio de 2016
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TAPENTADOL EN TRAUMATOLOGÍA
Dr. Juan Carlos García de la Blanca
FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología.Miembro Comisión Atención Especializada al Dolor.
Hospital 12 de Octubre de Madrid.
SITUACIÓN ACTUAL DEL TRATAMIENTO DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
El dolor crónico no oncológico es un problema de salud muy prevalente en la sociedad actual con un gran impacto en la calidad de vida y actividades de la vida diaria de las personas como nos dio a conocer la macroencuesta sobre dolor crónico no oncológico (46.000 personas de los 16 países más desarrolla-dos de Europa), realizada a finales del año 2003 y que con el nombre de “Pain in Europe”.(1,2)
La mayoría de la patología responsable del dolor crónico no oncológico es de origen traumatológico, como problemas artrósicos siendo la localización más frecuente la lumbar.
La mayoría de los pacientes que sufren dolor crónico no oncológico con-sultan al médico de atención primaria (70%) o al especialista en traumatología (27%), y solo un 2% llegan a especialistas de unidad de dolor.(2)
Los pacientes con dolor crónico no oncológico están infratratados y ello conlleva graves consecuencias. Si revisamos los tratamientos prescritos:
z Un 63% de los pacientes sólo reciben AINE y/o paracetamol.
z Un 24% son tratados con opioides débiles.
z Sólo un 11% reciben opioides potentes, estando España e Italia a la cola en la tasa de pres-cripción de opioides mayores.
Sabemos que los AINES orales presentas efectos adversos gastrointestina-les(3), cardiovasculares(4) y renales(5) en relación con la dosis, edad y duración del tratamiento. Los AINES son responsables del 46,3% de los ingresos hospitalarios por efectos adversos a fármacos.
A pesar de la gravedad de los efectos adversos y que en traumatología la ma-yoría de pacientes tienen edad avanzada y comorbilidades, según los datos del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social ha habido un incremento progresivo en la prescripción de AINES entre 1992 y 2006. En 2006 se alcanzó la cifra de 47 dosis diarias de AINE con cargo al Sistema Nacional de Salud por 1000 habi-tantes, este uso es equivalente a si 5 habitantes de cada 100 tomaran un AINE diariamente, y estos datos no se incluyen la toma de AINES sin receta. (Tabla 1)
99
También en traumatología existen situaciones donde deberíamos evitar los AINES y pensar en otras opciones como analgésicos, como cuando el paciente presenta una fractura y está en el proceso de curación de dicha fractura. Existen numerosos estudios animales e in vitro que demuestran efecto adverso de AI-NEs en consolidación fractura debido a su interferencia con la ciclo-oxigenasa 2 y el proceso de curación de la fractura.(6,7)
En humanos no existen datos concluyentes, pero deberíamos evitarlos en situaciones en que este aumentado el riesgo de pseudoartrosis como en fuma-dores, tratamiento con corticoides, diabetes mellitus y en fracturas complejas o con signos de retardo de consolidación.(8)
Con todos estos datos deberíamos pensar en el uso de opioides mayores en traumatología cuando nos enfrentamos a dolor crónico no oncológico severo presente en pacientes que no responden a analgésicos de primer escalón y que presentan comorbilidades asociadas (cardiacas, gastrointestinales o renales) o bien presentan una fractura con riesgo de pseudoartrosis.
MANEJO GENERAL DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
Los opioides mayores se han mostrado eficaces y seguros en el tratamiento del dolor crónico no oncológico, y actualmente deberíamos de pasar de la es-cala analgésica al ascensor analgésico.(9,10)
El ascensor analgésico consiste en iniciar la terapia analgésica con un opioi-de mayor en función del dolor (EVA escala visual analgésica) y no hacer al pa-ciente recorrer los escalones durante días e incluso semanas hasta que tenga el dolor controlado. Se actuaría de la siguiente manera:
Tabla 1.
100
z Si el paciente aprieta el botón de leve, el paciente bajará en un piso donde dispone de analgésicos no opiáceos (paracetamol, metamizol o ibuprofeno a dosis bajas) como prototipos.
z Si el paciente pulsa el botón moderado, se bajará en un piso don-de encontrará tramadol, o codeína habitualmente combinado con paracetamol o AINES .
z Si el paciente toca el botón grave, dispondrá de opiáceos poten-tes y si pulsa el botón insoportable se bajará en un piso de unida-des especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
Esta práctica permite controlar el dolor de forma más rápida en los pacientes, disminuyendo la ansiedad y el discomfort, con una mayor satisfacción y más rápido control del dolor que diferentes estudios avalan como eficaz y segura.(11)
¿POR QUÉ DECIDIRNOS POR EL USO DE TAPENTADOL LIBERACIÓN PROLONGADA?
Una vez que decidimos que el paciente con dolor crónico no oncológico de perfil musculo-esquelético se beneficiaría del tratamiento con un opioide. ¿Por qué deberíamos decidirnos por el uso de tapentadol?
El mecanismo de acción del tapentadol es un EFECTO DUAL MOR-NRI(12):
z Agonista receptores mu opioides.
z Inhibidor de la recaptación de noradrenalina.
Este efecto dual potencia la vía inhibitoria descendente del dolor, teniendo un perfil beneficioso en pacientes con dolor con componente neuropático.(13,14)
Existen evidencias de la eficacia y seguridad del Tapentadol liberación pro-longada en dolor de perfil musculo-esquelético como la artrosis de rodilla o el dolor lumbar, siendo similar o superior a la oxicodona(15-17) y presentando tam-bién un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad que la oxicodona.(17)
También en diferentes ensayos clínicos comparando tapentadol liberación prolongada con oxicodona y otros opioides potentes se ha puesto en evidencia una eficacia comparable en dolor crónico moderado-severo, menos efectos adversos gastro-intestinales y menor índice de abandonos de tratamiento.(18,19)
Asimismo se ha observado que el Tapentadol liberación prolongada tiene menos potencial de uso como droga de abuso o recreacional en comparación con oxicodona y otros opioides potentes.(20-23)
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MANEJO DE TAPENTADOL LIBERACIÓN PROLONGADA EN TRAUMATOLOGÍA
La dosis de opioide debe ajustarse según la intensidad del dolor y la sensibi-lidad del paciente.
Debemos encontrar la mínima dosis eficaz, por lo que es muy importante empezar por dosis bajas e ir subiendo hasta el control del dolor. Esto es común a todos los opioides. Son diversos los motivos que explican esta medida y que hace que los opioides no se manejen con dosis estándares para cada patología (por ejemplo, con los AINES) sino que consideren la variabilidad de los recep-tores opioides de uno a otro individuo, necesitando cantidades muy distintas de opioide en dos pacientes que comparten el mismo proceso patológico. La dosis debe ajustarse a la intensidad del dolor y a la sensibilidad individual del paciente.(FT)(24)
1. INICIO DE TRATAMIENTO. Tabla 2
Normalmente debemos diferenciar entre pacientes:
z Naïve (no expuestos previamente a un opioide): en estos pacien-tes comenzaremos por la dosis mínima disponible para el opioide y en función del nivel de dolor del paciente. Existen algunos fár-macos como tapentadol y que tiene presentaciones con menor dosis útiles en el inicio de tratamiento y titulación (Palexia® 25 mg).
z Pacientes previamente tratados con Opioides: en estos pacientes deberemos de utilizar tablas de conversión para ajustar la dosis adecuada equivalente.
z Pacientes ancianos o frágiles: en este tipo de pacientes empeza-ríamos comenzaríamos por la dosis mínima posible (ex: tapen-tadol 25 mg/Oxicodona-Naloxona 5/2.5 mg cada 12 ó 24 h). En este tipo de pacientes en ocasiones conseguimos una analgesia eficaz con dosis mínimas cada 12-24 horas sin necesidad de au-mentar dosis.
Tabla 2.
NAÏVE a opioides PRETRATADO con opioides
¿Tendremos en cuenta la intensidad del dolor?*
• Dolor intenso (≥7 EVA0-10
), dosis de inicio:
- TAPENTADOL 50 mg: 1/12 h
¿Tendremos en cuenta la fragilidad del paciente?
• Paciente anciano, dosis de inicio:
- TAPENTADOL 25 mg: 1/12 h ó 1/24 h
¿Medicación concomitante?
- Antiemético/laxante: anticiparse a la aparición de síntomas
• Ratio de conversión con cada opioide a TAPENTADOL*
• tramadol : tapentadol 2 : 1
(1 comp tramadol 50 mg = 1 comp tapentadol 25 mg)
• tapentadol : oxicodona 5 : 1
(1 comp tapentadol 25 mg = 1 comp oxn 5 mg)
• Fentanilo parche : tapentadol(1 fentanilo 12 mcg TDS = 1 comp tapentadol 25
mg/12 h)
*Utilizar tablas de conversión con morfina oral para calcular la dosis equianlagésica de inicio
102
2. AJUSTE DOSIS
Cuando se inicia un tratamiento con un tapentadol liberación prolongada, el obje-tivo es establecer una dosis específica para el paciente que mantenga una analgesia adecuada con la menor dosis necesaria y con el menor número de dosis de rescate posible, mientras se necesite tratamiento analgésico.
El ajuste de dosis debe hacerse de cada 2 a 3 días, según sea necesario, rea-lizando incrementos de dosis:
z 25 mg una vez al día (de 25 mg al día)➡DOSIS ASIMÉTRICAS
z 25 mg dos veces al día (50 mg al día)
z 50 mg dos veces al día (100 mg al día)
Algunos pacientes que reciben tapentadol liberación prolongada siguiendo una pauta habitual, pueden necesitar analgésicos de liberación inmediata como medicación de “rescate” para los episodios de dolor irruptivo. Una sola dosis de “medicación de rescate” consistirá en aproximadamente una sexta parte de la dosis diaria equivalente de opioide. La necesidad de más de dos dosis de “res-cate” al día suele ser indicación de que se requiere un aumento de la dosis de opioide.
3. SUSPENDER
En el caso del dolor crónico no oncológico en ocasiones se resuelve el problema causante del dolor (ex: paciente en lista de espera gonartrosis inter-venido de prótesis total de rodilla) y estaríamos en situación de suspender el tratamiento con opioides.
Cuando un paciente no requiera continuar con terapia con tapentadol de liberación prolongada se recomienda el cese del tratamiento disminuyendo la dosis durante un período de aproximadamente una semana para reducir el ries-go de padecer una reacción de abstinencia.
Al suspender el opioide deberemos tener en cuenta las siguientes conside-raciones:
z Cuanto mayor sea el tiempo que el paciente lleve en tratamiento, más lenta será la suspensión del mismo.
z El descenso recomendado está entre un 20-50% semanal de la dosis prescrita
z Cuanto mayor sea la dosis también más lenta será la suspensión. Para dosis superiores a 100mg /12h de tapentadol se recomienda reducir progresivamente la dosis en varias semanas.
z Los comprimidos de liberación prolongada no se pueden partir, habrá que pasar a presentaciones con menor dosis para la dismi-nución progresiva.
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CONCLUSIONES
Actualmente el dolor crónico no oncológico es afecta a una extensa parte de la población y la mayoría de estos pacientes tardan en recibir un tratamiento adecuado una media de dos años. Estos pacientes tienen gran dificultad para acceder a unidades de dolor especializadas que se encuentran mermadas por la elevada carga asistencial y su menor accesibilidad, consultando en su ma-yoría al médico de atención primaria y al especialista en cirugía ortopédica y traumatología.
Como especialistas en cirugía ortopédica y traumatología recibimos gran formación quirúrgica y en el diagnóstico de procesos, pero nuestra formación en cuanto el tratamiento del dolor es escasa.
La prescripción de AINES en nuestra especialidad sigue experimentando un incremento exponencial cada año a pesar de la elevada tasa de complicacio-nes asociadas sus efectos adversos tanto cardiovasculares, renales y gastro-in-testinales. Nuestros pacientes afectos de patología osteoarticular degenerativa suelen ser lo más frecuentes en la actividad asistencial diaria, y en su mayoría son pacientes con pluripatología donde la prescripción de un AINE a largo pla-zo puede tener multitud de efectos nocivos y pueden agravar o descompensar patologías previas.
En cirugía ortopédica y traumatología deberíamos de plantearnos el inicio de un tratamiento con un opioide mayor a dosis bajas en pacientes con dolor crónico no oncológico de intensidad moderada o severa. Este tratamiento se ha mostrado eficaz y seguro, incluso en pacientes ancianos y frágiles, no requi-riendo ajustes de dosis especiales para estos pacientes.
Una vez que decidimos implantar un tratamiento con un opioide debería-mos tener en cuenta las propiedades farmacocinéticas de cada uno y las carac-terísticas singulares de nuestros pacientes.
Deberíamos inclinarnos por tapentadol de liberación prolongada por su per-fil de eficacia, seguridad y tolerabilidad similar o superior a oxicodona y otros opioides mayores, así como un perfil beneficioso en pacientes con dolor de perfil neuropático (ex: lumbociática) debido a su acción dual MOR-NRI.
Si el paciente tiene un antecedente de adicción o tendencia al abuso debe-ríamos plantearnos si es adecuado el uso de un opioide por el potencial riesgo de abuso, pero si fuera necesario tapentadol de liberación prolongada nos ofre-ce menor uso como droga de abuso o recreacional que la oxicodona u otros opioides mayores.
Un especialista en cirugía ortopédica y traumatología debería conocer y usar el tratamiento con opioides mayores debido a que suponen un importante re-curso terapéutico en las patologías a las que nos enfrentamos, podemos dar una solución eficaz, segura y con buena tolerabilidad al dolor crónico no onco-lógico de perfil osteoarticular.
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en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO
FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
Dra. Leyre Calvo
Dr. E. de Torres de Torres
Dr. C. A. Roselló Labrada
Dr. M. Torres CoscoyuelaHospital Universitario de Móstoles
Dr. A. M. Rico VillorasHospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda
Caso Clínico presentado en la III Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 9 de junio de 2016
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FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
Dra. Leyre Calvo Lazcano
Dr. E. de Torres de Torres
Dr. C. A. Roselló Labrada
Dr. M. Torres CoscoyuelaHospital Universitario de Móstoles
Dr. A. M. Rico VillorasHospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda
INTRODUCCIÓN
Las fracturas diafisarias de fémur son habitualmente tratadas mediante en-clavado intramedular, ya sea de manera anterógrada o retrógrada, en función del patrón de fractura1-3. De esta manera se obtienen las mejores tasas de con-solidación, los mejores resultados funcionales y el menor número de complica-ciones1-3. Sin embargo, cuando se trata de una fractura abierta o en el contexto del paciente politraumatizado, la literatura no muestra resultados tan conclu-yentes y algunos estudios recomiendan la fijación externa como terapia puente al enclavado. Esto permite la estabilización del paciente así como lavados y desbridamientos frecuentes cuando se trata de heridas con alto grado de con-taminación1,4-6.
Exponemos un caso de fractura femoral abierta grado IIIA de Gustilo inicial-mente atendida en otro centro y posteriormente derivada a nuestro hospital para realizar el tratamiento definitivo.
CASO CLÍNICO
Mujer de 26 años que fue atendida por los servicios de emergencias tras sufrir un accidente de tráfico con alcance frontal tras el cual requirió excarce-ración del vehículo. Se desconocen sus antecedentes. Viajaba como copiloto y su acompañante refirió que se trataba de una gestante de 10 semanas + 4 días.
Tras la estabilización en el lugar de accidente, se trasladó al hospital.
Allí se realizó una primera valoración en el box de parada (figura 1) des-tacando como hallazgos: fétor enólico, pelvis estable sin sangrado vaginal ni rectal y miembro inferior izquierdo con evidente deformidad en tercio medio de fémur con una barra metálica de aproximadamente 1 metro que lo atravesa-ba. No se observaron otras deformidades y movilizaba de forma espontánea el resto de extremidades. Todos los pulsos distales se hallaban conservados. No se evidenciaron alteraciones en la columna.
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Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
z Analítica: hemoglobina de 10.9 g/dL y etanol 78 mg/dL. Resto de parámetros dentro de los límites de la normalidad.
z Análisis de orina: positivo para benzodiacepinas, anfetaminas y opiáceos.
z Radiografía de fémur izquierdo: fractura transversa en tercio me-dio de fémur AO 32-A3.
z TAC (craneal, toraco-abdomino-pélvico y columna cervical): sin hallazgos patológicos.
z Valoración por ginecología: ecografía normal con feto en buen estado.
Tras la primera valoración, se realizó, bajo sedación, extracción de la barra metálica con lavado abundante de las heridas de entrada y salida, sin observar-se sangrado arterial activo (figura 2). Se comprobaron nuevamente los pulsos distales, que se mantuvieron conservados.
La paciente fue trasladada a quirófano para realizar lavado y desbridamiento de las heridas en miembro inferior izquierdo y fijación externa de la fractura abierta de fémur mediante fijador Hoffman 2 (Stryker®) (figuras 3 a 5).
Figura 1.
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Figura 2.
Figura 3. Figura 4.
Figura 5.
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Figura 6.
Figura 8.
Figura 7.
Figura 9.
Durante su estancia en nuestro centro, fue valorada nuevamente por el ser-vicio de ginecología al manifestar su deseo de realizar una interrupción vo-luntaria del embarazo, la cual recomendaron realizar 4-5 semanas después de haber finalizado las actuaciones quirúrgicas necesarias para el tratamiento de la fractura por el alto riesgo de sangrado.
9 días tras el accidente se realizó de forma programada el tratamiento defini-tivo de la fractura de fémur: bajo anestesia general se retiró el fijador externo y se procedió a la reducción cerrada de la fractura y enclavado anterógrado, tras fresado del canal femoral, mediante clavo intramedular T2 de fémur (Stryker ®), con bloqueo proximal dinámico y bloqueo distal estático (figuras 8 a 11).
Después de una evolución clínica y radiográfica satisfactoria, a los 3 días fue derivada a su hospital de referencia (nuestro centro), para tratamiento definitivo de las lesiones (figuras 6 y 7).
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Figura 10.
Figura 12.
Figura 11.
Figura 13.
Fue dada de alta a los 6 días tras la intervención, con una evolución clínica favorable, tolerando sedestación y carga.
En la revisión en consultas a las 8 semanas se observaba callo de fractura en la radiografía de control (figuras 12 y 13). En la semana 12 postoperatoria caminaba con ayuda de un solo bastón y a los 7 meses realiza una vida normal.
En la última revisión, a los 18 meses, se observa consolidación completa de la fractura y no se han producido complicaciones (figuras 14 a 17).
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DISCUSIÓN
Las fracturas diafisarias de fémur abiertas son una patología muy infrecuente. Por ello, su tratamiento idóneo presenta todavía algunos interrogantes.
En los últimos estudios en fracturas cerradas, son cada vez más los autores que se decantan por un enclavado intramedular no fresado como alternativa a la fijación externa en el paciente politraumatizado que no presenta compromi-so pulmonar2-4.
Este enclavado se puede realizar tanto de manera anterógrada como re-trógrada. El enclavado anterógrado tiene la ventaja de obtener los mejores
Figura 14.
Figura 16.
Figura 15.
Figura 17.
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resultados de consolidación sin necesidad de fresado, así como menores complicaciones a nivel de la rodilla. El enclavado retrógrado, por el contrario, presenta mayores tasas de pseudoartrosis si no se realiza fresado del canal. Sin embargo, está indicado por su menor tiempo quirúrgico y menor pérdida de sangre en pacientes con fractura ipsilateral de fémur, cadera o pelvis, así como en embarazadas y pacientes obesos1-3.
Aun así, en los pacientes que presentan heridas altamente contaminada y que se prevé que puedan requerir múltiples lavados y desbridamientos, la fija-ción externa suele ser el tratamiento de elección1,10. En nuestro caso, al asumir la alta probabilidad de contaminación por la virulencia del agente que produjo la herida (una barra metálica), se decidió no optar por una osteosíntesis inicial-mente sino realizar una cirugía de control de daños y, posteriormente, proceder al tratamiento definitivo de la fractura.
CONCLUSIONES
Las fracturas diafisarias abiertas de fémur son lesiones poco frecuentes que generalmente asocian grandes lesiones de partes blandas. El riesgo de infec-ción profunda de la misma está determinado más por la severidad de la lesión que por el tiempo hasta el desbridamiento inicial1-3. El enclavado intramedular inmediato es el tratamiento de elección excepto si se sospecha compromiso pulmonar o un elevado grado de contaminación de la herida, en cuyo caso se prefiere realizar una fijación externa inicial reconvertible posteriormente a un enclavado1,7-9.
BIBLIOGRAFÍA
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Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid
6 de octubre de 2016
IV JornadaInterhospitalaria de
CASOS CLÍNICOS
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CONFERENCIA:
CIRUGÍA MULTINIVEL EN PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL: DESDE LA TOMA DE DECISIONES A LOS RESULTADOS
Dr. Ignacio Martínez CaballeroServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil Hospital Universitario Infantil Niño Jesús
Coordinador Unidad de Neuro-Ortopedia
Caso Clínico presentado en la IV Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2016
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CIRUGÍA MULTINIVEL EN PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL:
DESDE LA TOMA DE DECISIONES A LOS RESULTADOS
Dr. Ignacio Martínez Caballero
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil. Hospital Universitario Infantil Niño Jesús.Coordinador Unidad de Neuro-Ortopedia
DEFINICIÓN Y CONSIDERACIONES INICIALES
La cirugía multinivel es el tratamiento que corrige en dos o más segmentos anatómicos la patología músculo-tendinosa y osteoarticular, presente en los miembros inferiores del paciente con afectación bilateral espástica.(1)
La motivación y control motor del paciente junto con la rehabilitación con-dicionan el resultado.
Aunque enfocada a los trastornos de la marcha, la necesidad de realizar transferencias desde la silla de ruedas puede obligar a actuar de manera similar en pacientes con capacidad de deambulación precaria.
Figura 1. Corrección de marcha agachada tras la cirugía multinivel.
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CONCEPTOS CLAVE
Siempre que valoremos este tratamiento hay que buscar:
1. Corregir la limitación en el rango de movimiento actuando sobre la musculatura predominante biarticular.(2)
2. Preservar la potencia muscular, ya de por sí debilitada en estos pacientes.
La sección de las aponeurosis de los gastrocnemios o la del tendón del gracillis en su porción intramuscular, alargan la unidad músculo-tendinosa con-servando la fuerza que generan.
Es obligatorio el fortalecimiento de músculos anti-gravitatorios, aquellos que sujetan la postura en bipedestación y la de los propulsores del paso.
Se recomiendan la movilización, la fisioterapia y la carga precoz.
3. Restablecer la longitud del brazo de palanca osteoarticular, corri-giendo las alteraciones del plano transversal, frontal y sagital.
4. Usar como metodología para la toma de decisiones la elaboración de una lista que diferencie los problemas primarios, que son los detectados en la exploración física, de los problemas secundarios,
Figura 2. Identificación de la aponeurosis del Gastrocnemio antes de su sección. Téc-nica de Baumann
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causados indirectamente por los anteriores, y de los terciarios, co-nocidos también como mecanismos de compensación de ambos.
Con el análisis cuantitativo del movimiento se facilita la decisión de rea-lizar la cirugía en el tendón del psoas, en los músculos isquiosurales, en el recto anterior o la corrección del plano transversal óseo.(3,4)
5. Disminuir el riesgo de recidivas. Una vez ha madurado el patrón de marcha a los 7 años, pueden existir recurrencias de las defor-midades al persistir la enfermedad de base en un esqueleto en crecimiento.
La espasticidad y el impacto que tiene en la marcha favorecen la reaparición de las alteraciones torsionales y las contracturas intervenidas. Si se realizan por debajo de 10 años, la posibilidad de tener que repetir las osteotomías desrota-torias es alta.(5)
La fisioterapia, el tratamiento de la hipertonía y el uso de ortesis por el día o la noche siguen siendo necesarios.
FACTORES IMPLICADOS EN EL RESULTADO.
Graham, Thomason y Novacheck establecieron los principales componen-tes que permitían alcanzar los mejores resultados posibles:(6)
1. Planificación basada en la llamada ¨matriz diagnóstica”. Por ella se entiende la combinación de la información relevante apor-tada tras la exploración física, los estudios de imagen, la valo-ración funcional y el análisis del movimiento en los tres planos del espacio.
2. Preparación, información y educación del paciente y la familia.
3. Para optimizar resultados, la cirugía debe ser realizada por dos cirujanos y dos asistentes entrenados, actuando de manera simul-tánea en campos diferentes.
4. Cuidados peri-operatorios óptimos, incluyendo el manejo del do-lor con anestesia epidural.
5. Rehabilitación planificada y supervisada.
6. Prescripción y uso adecuado de ortesis.
7. Monitorización cercana de la recuperación funcional.
8. Análisis de resultados tras la cirugía, mediante análisis del movi-miento al año y evaluación funcional a los 24 meses.
9. Evaluar la retirada de material de osteosíntesis y aprovecharlo para
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realizar otras cirugías, habitualmente menores, que demanden en ese momento los miembros inferiores del paciente.
10. Seguimiento hasta la madurez esquelética, para detectar y tratar nuevas deformidades.
TOMA DE DECISIONES
La cirugía multinivel ha de realizarse cuando el tratamiento conservador no ha sido suficiente para detener el progresivo empeoramiento en la autonomía y calidad de la deambulación del paciente. El patrón de marcha agachada en el que existe un flexo de rodillas, caderas y dorsiflexión de tobillo, es el más sus-ceptible de ser tratado mediante este tipo de cirugía.
En la exploración física se recoge el rango de movimiento articular, así como la fuerza, espasticidad, control motor de los grupos musculares, además del perfil rotacional óseo. La afectación de la musculatura biarticular, ha de evaluar-se con pruebas como la de Thomas, la de Duncan-Ely, o la de Silfverskiold.(7)
Relacionar toda esta información con el estudio de la deambulación, permi-te elaborar la lista de problemas a tratar.
Clasificar la deambulación por los patrones de sagitales de Rodda en pacien-tes dipléjicos y de Winter en hemipléjicos, ayuda en la toma de decisiones, pero ha de estar matizada por la exploración en los planos frontal y transversal.(6)
TIEMPOS DE QUIRÓFANO Y SECUENCIAS DE GESTOS QUIRÚGICOS
Los equipos que participan en quirófano necesitan estar constituidos por los mismos integrantes, para que los automatismos de los gestos quirúrgicos acorten la duración de la cirugía.
La estrategia seguida en nuestro centro se basa en dos aspectos im-portantes:
El beneficio que el tratamiento del flexo de cadera consigue sobre la exten-sión de rodilla y disminuir el tiempo de isquemia.
Tomando como ejemplo la cirugía de la marcha agachada con flexos rígidos de rodilla, y alteraciones del brazo de palanca óseo en tibia y pies, la secuencia convencional de los gestos que se hayan planificado, queda agrupada en tres tiempos.(8,9)
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Primer tiempo:
Tenotomía intrapélvica de psoas y sección de la aponeurosis del recto ante-rior proximal.
Resección distal de recto anterior para evitar la rigidez de la rodilla durante el periodo oscilante.
Preparación del descenso de rótula con la tunelización en ella de un hilo no reabsorbible (Fibertape®). Este hilo se usará para hacer un marco de descarga que protegerá la sutura de Vicryl® que se ha colocado en los márgenes lateral y medial del tendón rotuliano. Desde ésta última sutura se traccionará hacia dis-tal, y se anclará el tendón en una nueva inserción más alejada de la rodilla. Dejar ambas suturas pasadas por los orificios en la tibia sin anudar, permite realizar como ajuste último la colocación de la rótula tras la osteotomía femoral.
Segundo tiempo:
Bajo isquemia se realiza la osteotomía distal de fémur utilizando como im-plante la placa LCP pediátrica de 90° distal de fémur (Synthes®).
Figura 3. Técnica de la osteotomía distal de fémur extensora con placa LCP usada como fijador interno
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Una vez conseguida la alineación correcta y fijada con los primeros tornillos de la placa, el otro cirujano con su ayudante empieza la osteotomía desrotatoria de tibia distal.
Para mejorar el arco plantar y el valgo del retropié, las técnicas más habi-tuales son la osteotomía de alargamiento del cuello de calcáneo con técnicas de flexión plantar del primer radio o, si la deformidad es rígida, la artrodesis talonavicular.
La actuación simultánea a dos niveles en una misma extremidad, permite desinflar antes el manguito de isquemia.
Tercer tiempo:
Se traslada la rótula al surco femoral traccionando desde las suturas de Vicryl® y Fibertape®, que se anclaban en el tendón rotuliano y la rótula respec-tivamente a nivel proximal, y atravesaban los túneles realizados en la diáfisis tibial a nivel proximal.
Colocación de yesos suropédicos e inmovilizadores de rodilla.
MANEJO PERIOPERATORIO
La colaboración del paciente, es crítica para un buen resultado.
Optimizar el estado físico, disminuyendo el sobrepeso y fortaleciendo las extremidades superiores e inferiores, es parte del trabajo pre-operatorio.
Tras la colocación del catéter epidural y el sondaje vesical, explorar dormido al paciente, permitirá detectar cambios en la rigidez de las deformidades, y por tanto re-evaluar algunas indicaciones. Las alteraciones en la planificación serán comentadas a la familia, que previamente ha sido advertida de esa posibilidad.
Antes de empezar, estando presentes cirujanos, instrumentista y anestesista, el recordatorio en voz alta de todos los pasos, ayuda a mejorar los tiempos de quirófano.
El uso del catéter epidural libera de la necesidad de usar opioides, puede combinarse con analgesia intravenosa, anti-inflamatorios orales y disminuye la incidencia de trombosis.
El diazepan, permite mejorar las molestias que por la noche desencadenan las mioclonías.
Están protocolizadas la profilaxis antibiótica y en adolescentes la de la trom-bosis venosa con heparina subcutánea.
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REHABILITACIÓN Y ORTESIS
Tras la realineación funcional de las extremidades inferiores se pretende pri-mero ganar rango de movilidad articular y luego fuerza en los músculos los extensores de cadera, rodilla.
La bipedestación comienza al mes de la cirugía, con el afianzamiento de una postura correcta usando inmovilizadores de rodilla y nuevos yesos suropédicos mejor adaptados.
Las ortesis tobillo-pie convenientemente ajustadas permiten afianzar el aprendizaje de una nueva postura y un adecuado esquema de marcha, que habitualmente requiere un esfuerzo cercano al año.
COMPLICACIONES
Los riesgos derivados de cada uno de los gestos ortopédicos quirúrgicos, pueden tener un impacto mayor en este tipo de pacientes. La respuesta al do-lor, el trofismo óseo, la debilidad muscular y el control motor selectivo son peores en la población que sufre esta patología.
El mejor tratamiento es la prevención y para ello hay que conocer las com-plicaciones que con más frecuencia se pueden presentar:
z Lesionar el nervio crural o los vasos adyacentes al tendón del psoas a nivel de la pelvis.
Figura 4. Inmovilización post-operatoria habitual tras la cirugía multinivel
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z Neuroapraxia del nervio ciático.
Además del déficit motor y sensitivo, la aparición de dolor de características neuropáticas condiciona la rapidez de la recuperación.
z La posibilidad de retraso de consolidación, seudoartrosis y conso-lidación viciosa de la osteotomía.
z La dificultad en el manejo de la espasticidad global, la aparición de distonías que pasaron desapercibidas, y los problemas deriva-dos de la ausencia del control motor.
z La debilidad asociada a los alargamientos músculo-tendinosos.
MEDICIÓN DE RESULTADOS
La combinación establecida por Goldberg en la que se mezclan criterios científico-técnicos, funcionales y de grado de satisfacción, sigue siendo la me-jor estrategia de valoración de resultados en parálisis cerebral infantil.(10)
Al año de tratamiento de una de nuestras cohorte de pacientes tratados por marcha agachada con flexo rígido de rodilla, se objetivó en el ciclo de marcha la mejoría en el rango de movimiento de la rodilla y también en su extensión máxima durante el periodo de apoyo. Estos incrementos permanecieron a los tres años.
La ganancia funcional de 2,5 niveles sobre 10 en la escala FAQ, se consigue a los dos años y se mantuvo a los tres. La adquisición de nuevas habilidades en la deambulación se acompañó de un alto grado de satisfacción en la valoración del tratamiento por parte de las familias.(1)
Figura 5. Resultados tras la cirugía correctora de la marcha agachada rígida.El aumento gradual desde el año hasta los tres años de seguimiento, se acompañó de una ganacia funcional media de 2,5 puntos en la escala FAQ
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CONSIDERACIONES FINALES
La cirugía multinivel aporta la corrección de la alteración biomecánica que se ha ido fraguando durante el crecimiento del paciente espástico. Aparece como alternativa en enfermos bien seleccionados, cuando por la imposibilidad de un manejo conservador eficaz, la presencia de una alteración funcional o dolor, lo demanden.(11)
El control motor deteriorado, la obesidad junto con aspectos volitivos, cog-nitivos o conductuales del paciente, condicionan su resultado final.
El aprendizaje de los tiempos y gestos quirúrgicos es solo una parte del pro-ceso con el que uno debe familiarizarse. Éste debe acompañarse de la adquisi-ción de conocimientos de ajuste ortésico, de aplicación en el seguimiento du-rante la fisioterapia y del apoyo tanto en otras especialidades como en la familia del paciente. Las ganancias funcionales obtenidas después de las que aparecen en el análisis cuantitativo, son las que justifican su realización.
BIBLIOGRAFÍA
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO:
OSTEOTOMÍA PERIACETABULAR DE GANZ EN SECUELAS DE ENFERMEDAD DE PERTHES
Dr. Daniel Oñate Martínez-Olascoaga
Dr. Rafael Zarzoso Sánchez
Dr. Platas Gabriel
Dr. L.M. Pozas RodríguezServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario del Henares, Coslada
Caso Clínico presentado en la IV Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2016
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OSTEOTOMÍA PERIACETABULAR DE GANZ EN SECUELAS
DE ENFERMEDAD DE PERTHES
D. Oñate Martínez-Olascoaga L. Platas Gabriel
L.M. Pozas Rodríguez R. Zarzoso Sánchez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario del Henares, Coslada
ANAMNESIS
Varón de 20 años de edad derivado a nuestro servicio por dolor en la cadera izquierda de meses de evolución. Presenta dolor de características mecánicas en la cadera. Refiere que hace meses sólo aparecía con el ejercicio físico y que ahora supone una limitación para su vida diaria.
No presenta antecedentes de interés.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Destaca una discrepancia de longitud con un acortamiento de la pierna iz-quierda de unos 2 cm.
A la palpación presenta leve dolor inguinal, sin dolor en la musculatura ad-ductora ni en otras inserciones musculotendinosas.
La flexoextensión de cadera es completa, levemente dolorosa con los úl-timos grados de flexión. Las rotaciones de cadera son completas e indoloras.
El test de atrapamiento (impingement) femoroacetabular y el test de Faber son negativos.
El paciente no presenta marcha de Trendelenburg.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
z Rx simple: En la Rx AP de Pelvis se aprecia una cadera izquierda con la cabeza femoral deformada, anesférica y grande para ser alojada en el acetábulo, presentando una descobertura acetabular
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y un trocánter mayor ascendido de forma relativa. Cadera dere-cha sin alteraciones valorables. (Figura 1)
z TAC: El paciente aporta un TAC realizado en su centro de referen-cia evidenciándose una descobertura acetabular anterior y lateral. No se aprecian signos de pinzamiento de cadera CAM ni Pinzer. No se aprecia cuerpos libres intraarticulares.
Figura 1. Rx AP de Pelvis.
DIAGNÓSTICO
Secuelas de Enfermedad de Perthes de la cadera izquierda, tipo IV de la cla-sificación de Stulberg.
TRATAMIENTO
Dada la patología y la edad del paciente se opta por una osteotomía peria-cetabular de Ganz asociada a una osteotomía femoral valguizante (Figura 2),
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realizándose ambas en el mismo acto quirúrgico. Esta osteotomía femoral se llevó a cabo a través de un abordaje lateral de Hardinge y se fijó con una placa de ángulo fijo. Posteriormente, a través de un abordaje de Smith-Petersen con osteotomía de la Espina Iliaca Antero-Superior (EIAS), se llevó a cabo la osteoto-mía periacetabular de Ganz (PAO), dando cobertura anterior y lateral a la cabeza femoral. Esta osteotomía se fijó con agujas de Kirschner y la osteotomía de la EIAS con dos tornillos canulados.
Figura 2. Control radiológico postquirúrgico.
EVOLUCIÓN
Tras la intervención el paciente comienza con movilidad progresiva de la cadera y fisioterapia hospitalaria.
El paciente es dado de alta a los cuatro días de la intervención tras los co-rrespondientes controles analíticos y radiológicos y es citado para revisión en las consultas de traumatología.
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A las 6 semanas se comienza con carga parcial con buena tolerancia, aban-donándose las muletas y reanudando la actividad física de forma progresiva.
En las radiografías solicitadas en consultas externas se aprecia progresiva-mente la consolidación de todas las osteotomías.
En la última revisión clínica realizada a los 14 meses de la intervención el paciente está asintomático, sin molestias en la cadera ni en la cicatriz. En la exploración física se aprecia una movilidad activa y pasiva de cadera completas, sin dolor con la flexo-extensión ni con las rotaciones de cadera. El paciente re-fiere que ha podido recuperar su vida habitual e incluso realizar ejercicio físico moderado (Pádel, bicicleta de montaña) sin dolor.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Perthes consiste en una necrosis avascular de la cabeza femoral en crecimiento. Su incidencia en la población española es de 2/100.000 habitantes y tiene su pico de incidencia entre los 4 y 8 años de edad. Su origen es desconocido a pesar de que se han descrito diversos factores que pueden estar asociados a esta patología, como son el sexo masculino, el bajo peso al nacer, el tabaquismo pasivo o la sinovitis transitoria de cadera (Un 2-5% de los pacientes con sinovitis transitoria de cadera acaban desarrollando un enferme-dad de Perthes en menos de un año).
Dado el carácter regenerativo de la enfermedad adquiere gran importancia el diagnóstico precoz en la infancia, ya que a mayor deformidad de la cabeza peor será el pronóstico del paciente, tal y como establece la clasificación de Stulberg. De esta forma, a mayor incongruencia femoroacetabular antes apare-cerán los síntomas en la edad adulta y antes deberá plantearse un tratamiento para estas secuelas.
En la edad adulta se han descrito numerosas opciones quirúrgicas en fun-ción de la sintomatología: quilectomías, osteotomías valguizantes, cirugías de descenso del trocánter mayor, etc. En nuestro caso se optó por una osteotomía periacetabular a pesar de que esta fue descrita en un principio para pacientes con cabezas esféricas.
La osteotomía periacetabular descrita por Reinhold Ganz está indicada para caderas displásicas de adolescentes o adultos jóvenes que requieren una co-rrección de la congruencia y de la cobertura acetabular. Esta técnica quirúrgica mantiene intacto el pilar posterior de la pelvis permitiendo una carga postqui-rúrgica inmediata y conservando el canal del parto. La situación ideal para esta intervención es la de un paciente joven con una displasia leve-moderada, sin artrosis en la articulación y con una cabeza esférica. Confirmados los buenos resultados de esta intervención en este tipo de paciente, hace años que se em-pezó a ampliar su indicación en situaciones límite como pueden ser pacientes con cabezas anesféricas, signos artrósicos o una edad mayor de la indicada inicialmente. Por otro lado, se ha demostrado útil la asociación de la PAO con
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osteotomías varizantes, cuando nos encontramos con ángulos cervicodiafisa-rios elevados o para mejorar la cobertura acetabular, así como con osteotomías valguizantes, principalmente en casos de enfermedad de Perthes.
El caso clínico aquí descrito, tratándose de un paciente con una cabeza femoral anesférica como secuela de una enfermedad de Perthes, es un buen ejemplo de esas situaciones límite: Consideramos que la osteotomía periaceta-bular de Ganz es una técnica adecuada para este tipo de casos, dando cober-tura y congruencia a la articulación y no limitando las opciones futuras como puede ser una artroplastia de cadera.
BIBLIOGRAFÍA
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO:
PRÓTESIS DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN
Dra. Esther Carbó Laso
Dr. Pablo Sanz Ruiz
Dr. Javier Vaquero MartínHospital General Universitario Gregorio Marañón
Caso Clínico presentado en la IV Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2016
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PRÓTESIS DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN
Dra. Esther Carbó Laso
Dr. Pablo Sanz Ruiz
Dr. Javier Vaquero Martín
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
INTRODUCCIÓN
El principal reto en la artroplastia total de cadera sigue siendo el paciente joven y activo. Charnley reconoció los problemas de esta técnica en este gru-po de edad: “El reto surge cuando se considera la artroplastia para pacientes entre 45 y 50 años, porque en tal caso deben usarse cada uno de los avances técnicos para que exista una probabilidad razonable de actividad libre de pro-blemas durante 20 años o más”. Ya anticipó que el principal problema iba a ser la supervivencia de la prótesis.
Cuando se considera la posibilidad de realizar una artroplastia de cadera en un paciente joven se plantean varias cuestiones: ¿Debe considerarse la edad una contraindicación absoluta o relativa para la realización de una artroplastia?, ¿cuál es la edad límite?, ¿qué tipo de diseño, materiales y fijación se deben em-plear en el paciente joven?, ¿qué detalles técnicos específicos se deben tener en cuenta?, y por último, ¿qué información se le puede dar al paciente en tér-minos de probabilidad de supervivencia del implante?.
En primer lugar hay que definir qué es joven. Las diferentes series de artro-plastia total de cadera en adultos jóvenes incluyen rangos de edad variables bajo este calificativo y para compararlas es necesario unificar el concepto, ya que diferencias de 10-15 años afectan significativamente a los resultados ob-tenidos. Lo más habitual en las series publicadas es considerar jóvenes a los menores de 50 años y hacer una subdivisión considerando los menores de 25 muy jóvenes.
Además de la edad, es muy importante tener en cuenta dos aspectos que en estos pacientes van a influir en la supervivencia de la prótesis: el nivel de activi-dad física y la esperanza de vida.
Si la técnica quirúrgica debe ser siempre minuciosa, todavía lo debe ser más en el paciente joven, empezando por una meticulosa planificación preoperato-ria. Todos los gestos deben ir orientados a que el desgaste sea el menor posible ya que esto condicionará la supervivencia del implante a largo plazo. Cada paso de la intervención puede suponer una garantía o una amenaza para la supervi-vencia del implante según se realice bien o mal.
Hay que prever la existencia de dificultades anatómicas por la propia pato-logía o por las cirugías previas, incluso la necesidad de retirar material que lleva
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años implantado, el tipo de fijación que necesita, el par de fricción, el tipo de anclaje y las posibles alternativas a la artroplastia: artrodesis, osteotomías, etc.
Son especialmente importantes la posición y estabilidad primaria de los componentes, la preservación o reconstrucción del soporte óseo y el par de fricción. Igualmente importante es concienciar al paciente de la necesidad de limitar algunas de sus actividades físicas como las que suponen impactos re-petidos sobre el terreno, no obstante, la continua evolución de los distintos metales porosos así como de las superficie de fricción a la par de las demandas de la sociedad, hacen cada vez más discutible esta afirmación. La elección del implante y la técnica quirúrgica son condiciones obligadas para que el desgaste sea el menor posible, ya que este factor es el que principalmente condiciona la supervivencia del implante a largo plazo.
Hace años la causa más frecuente de artrosis en el paciente joven era la artri-tis reumatoide, pero los avances en los fármacos modificadores de la actividad de la enfermedad (FAME) han disminuido la incidencia de afectación articular por lo que la necesidad de la artroplastia de cadera es mucho menor. En las series más recientes las etiologías que más frecuentemente llevan a la prótesis de cadera a los pacientes jóvenes son la osteonecrosis (14-54%) y la artrosis secundaria a patologías de la infancia como la displasia, Perthes o epifisiolisis (20-70%).
Se presentan dos casos clínicos de pacientes menores de 50 años interveni-das de artroplastia total de cadera por displasia de cadera (caso clínico 1) y por necrosis avascular secundaria a drepanocitosis (caso clínico 2).
CASO CLÍNICO 1
Mujer de 45 años que acude a consultas de traumatología por dolor de casi 1 año de evolución en la cadera izquierda. A los 17 meses fue intervenida de luxación congénita de cadera, permaneciendo asintomática hasta ese momen-to. Refiere dolor con la marcha y disminución de la movilidad que le dificulta calzarse.
En la exploración física destaca una cicatriz anterior y una dismetría, siendo el miembro inferior izquierdo 1 cm más corto. La movilidad está limitada, con flexión 60°, rotación interna 10°, rotación externa 45°, aducción 10° y abducción 10°. Presenta una ligera marcha en trendelemburg y amiotrofia cuadricipital 4/5.
La radiografía de cadera reveló una artrosis secundaria a una displasia del desarrollo de la cadera grado II de Crowe, con una placa de osteosíntesis de la osteotomía femoral realizada en la infancia (Figura 1).
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Se ofreció una artroplastia total de cadera y se realizó un TAC preoperatorio, donde se observaba el exceso de anteversión del fémur y la adecuada reserva ósea del paleocotilo. La cirugía comenzó con la retirada de la placa de osteosín-tesis, que al encontrarse completamente enterrada por hueso cortical precisó la realización de una ventana cortical que dejó un defecto de unos 5 cm. Se implantó un cotilo de titanio poroso suplementando la fijación con 3 tornillos y un vástago modular de anclaje diafisario, sobrepasando la ventana realizada en la cortical y ajustando la anteversión hasta obtener buena cobertura y esta-bilidad (Figura 2). El par de fricción fue cerámica-cerámica. En la radiografía de control se comprobó el restablecimiento del centro de rotación de la cadera y la corrección de la dismetría.
Figura 1. A: Paciente de 45 años con displasia del desarrollo de la cadera izquierda y material de osteosíntesis secuela de osteotomía femoral varizante. B: Detalle de la placa cubierta por hueso cortical.
Figura 2. Control radiográfico postoperatorio
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Al año de la cirugía, la paciente está asintomática, sin dismetría, con flexión 70°, extensión completa y rotaciones 30°. Persiste cierta marcha en Trende-lemburg aunque menor que preoperatoria y está haciendo rehabilitación para fortalecer glúteo medio. En las radiografías sucesivas se aprecia el defecto en la cortical externa creado para extraer la placa de osteosíntesis que tenía desde la infancia.
Mensaje: De este caso se desprende la importancia de retirar los im-plantes una vez han cumplido su función, ya que son pacientes que sue-len precisar varias cirugías de revisión. Lo mismo ocurre con el material de fijación de las artrodesis realizadas en la infancia. En aquellas displasias “limites” (Crowe II, algún III) se puede evitar realizar osteotomía de acor-tamiento con el uso de implantes de fijación femoral modular, disminu-yendo el centro de rotación relativo a la punta del trocánter mayor. No obstante, el abuso de esta técnica implicará una perdida de fuerza en la musculatura abductora.
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 19 años, natural de República Dominicana, que acude derivada de Hematología por dolor en ambas caderas e impotencia funcional para la deambulación, con empeoramiento importante desde hace 1 año. Como an-tecedente destaca drepanocitosis con última crisis vasooclusiva hace 1 año. En la exploración presenta dolor en ambas ingles, no dismetría ni deformidad, movilidad muy dolorosa (cadera derecha: flexión 30° y rotaciones abolidas con mucho dolor, cadera izquierda: flexión 50°, rotaciones 10° con mucho dolor). Se solicitó una radiografía de caderas, diagnosticándose de coxartrosis bilateral secundaria a necrosis avascular (infartos óseos) (Figura 3).
Figura 3. Radiografías AP y axiales que muestran la coxartrosis secundaria a necrosis avascular de ambas cabezas femorales
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La bilateralidad del proceso descartó la artrodesis. Se realizó una artroplastia bilateral en dos tiempos. Se planificó la cirugía realizando radiografías calibradas que permitieron anticipar el tamaño de los implantes, implantando un vástago modular y un cotilo poroso, con par cerámica-cerámica. El control radiológico postoperatorio fue satisfactorio y la evolución clínica también (Figura 4).
Mensaje: En cirugía protésica de cadera, especialmente en situación no habituales, es fundamental la planificación preoperatoria para prever el tamaño de los implantes que se van a necesitar y solicitar el material necesario.
DISCUSIÓN
En las últimas décadas se está perdiendo el miedo a implantar prótesis de cadera en pacientes jóvenes. La alternativa clásica en algunas indicaciones, que era la artrodesis, tiene un papel cada vez más limitado. Las osteotomías aceta-bulares siguen ofreciendo buenos resultados cuando la indicación y la técnica quirúrgica empleada son adecuadas, no obstante, cualquier procedimiento que implique la colocación de material de osteosíntesis en pacientes en los que se prevé una o varias reintervenciones debe ir seguido de la retirada del material cuando haya cumplido su función (una vez consolidada la osteotomía o una vez conseguida la artrodesis). La cirugía de retirada de material de osteosíntesis que lleva años implantado puede ser más laboriosa que la propia cirugía proté-sica y puede ensombrecer su resultado.
Figura 4. Control postoperatorio tras artroplastia total de ca-dera bilateral
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La supervivencia de la prótesis total de cadera va a depender de múltiples factores, dependientes de la cirugía y del paciente. No hay un abordaje reco-mendado, cada cirujano debe utilizar el abordaje con el que esté familiarizado siempre y cuando permita realizar cirugías de revisión, frecuentes en este grupo de edad. Un requisito esencial para asegurar la supervivencia del implante es la restauración del centro de rotación de la cadera, para conseguir un biomecá-nica normal.
En cuanto al tipo de prótesis, en pacientes jóvenes el patrón oro es la fijación no cementada tanto en el fémur como en el acetábulo. Anderson y Harris publi-caron la serie más larga, sin fracasos del implante a los 7 años de seguimiento. El par de fricción de elección es cerámica-cerámica, ya que es el que ha de-mostrado mayor supervivencia a largo plazo, en la serie de Hamadouche, con 20 años de supervivencia con el par alúmina-alúmina.
BIBLIOGRAFÍA
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA ORTOPÉDICA EN PACIENTE PEDIÁTRICO
Dra. Pilar del Rey de DiegoServicio de Anestesia y Reanimación.
Hospital Universitario Infantil Niño Jesús
Caso Clínico presentado en la IV Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2016
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MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA
ORTOPÉDICA EN PACIENTE PEDIÁTRICO
Dra. Pilar del Rey de Diego
Servicio de Anestesia y ReanimaciónHospital Universitario Infantil Niño Jesús
La valoración precisa y el tratamiento eficaz del dolor agudo en los niños en el marco hospitalario es una prioridad. Los pacientes pediátricos de todas las edades, son capaces de experimentar dolor provocado por lesiones de los tejidos debidas a enfermedades médicas, procedimientos diagnósticos y tera-péuticos, traumatismos y cirugía. Si el dolor no se reconoce y se trata adecua-damente, las respuestas fisiológicas y de comportamiento que provoca pueden ser muy perjudiciales, dando lugar a efectos negativos de duración prolonga-da sobre el sistema nociceptivo en desarrollo. Un adecuado manejo del dolor postoperatorio está relacionado con: menores complicaciones respiratorias y cardiovasculares, una disminución de la respuesta endocrina y metabólica al estrés, la rehabilitación temprana y una menor incidencia de dolor agudo cro-nificado.
El tratamiento correcto del dolor tiene que tener un abordaje muiltimodal. Es decir, no actuar sobre un único escalón del proceso nociceptivo con un solo fármaco porque ésto es menos eficaz que los planes que actúan sobre múltiples escalones mediante el empleo de una combinación de analgésicos. Aunque los opiáceos siguen siendo los pilares del tratamiento del dolor agudo moderado o grave, mediante su combinación con fármacos o técnicas que actúan sobre otros componentes de las vías nociceptivas, es posible reducir el consumo de opiáceos, proporcionar una analgesia equivalente o superior, y disminuir la in-cidencia y la gravedad de los episodios relacionados con efectos secundarios de los fármacos opiáceos tales como náuseas, vómitos, estreñimiento, prurito, depresión respiratoria y del sistema nervioso central, y retención de orina. En los últimos años las técnicas de anestesia regional complementadas con el tra-tamiento de opiáceos sistémicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han convertido en métodos inestimables para controlar el dolor agudo posto-peratorio grave en niños. Debería también mencionarse que en la actualidad, especialmente para el tratamiento del dolor moderado o grave en niños, mu-chos hospitales tienen Unidades del Dolor Agudo en pacientes pediátricos para desarrollar planes individualizados de tratamiento del dolor; monitorizar de for-ma estrecha su aplicación, seguridad y eficacia; y ajustar el plan de tratamiento si es necesario para mejorar la analgesia, garantizar la seguridad del paciente o disminuir los efectos secundarios no deseados del tratamiento analgésico.
El dolor postoperatorio tras cirugía traumatológica infantil es, en muchos casos, un dolor moderado –grave según la escala terapéutica del dolor. Para poder tratar el dolor, lo primero de todo es valorarlo. Afortunadamente ya no existe la creencia de que los niños no experimentan dolor, aunque sí persiste
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el mayor miedo al empleo de técnicas y fármacos analgésicos comparado con el adulto y todavía se mantiene la creencia de que es mayor la posibilidad de efectos secundarios o complicaciones en este grupo de edad. Otras creencias inadecuadas que dificultan el tratamiento del dolor postoperatorio en los niños son: creer que el niño siente menos dolor por inmadurez de su sistema ner-vioso, pensar que el niño no recuerda el dolor, pensar que el mismo estímulo repercute de igual manera en todos los niños, considerar que no se deben ad-ministrar opioides a niños porque se metabolizan de forma insuficiente, creer que los opioides producen dependencia y tolerancia con facilidad, pensar que el tratamiento del dolor enmascara complicaciones, considerar que la analgesia produce sus propias complicaciones. El conocimiento de las diferencias far-macocinéticas y farmacodinámicas de las drogas usadas en niños en general y de los anestésicos locales en particular, la creación de servicios de dolor agu-do, el entrenamiento del personal de enfermería, las notables mejoras en el equipamiento y el acceso a mejor tecnología, han permitido convertir técnicas complejas como la analgesia regional, en opciones seguras para el control del dolor pediátrico.
Escalas de valoración del dolor: Para valorar el dolor es útil tener en cuen-ta el proceso que padece el niño, los cambios en los parámetros fisiológicos (aumento FC y FR, frialdad de piel, aumento de sudación, vasoconstricción de la piel) y las escalas de valoración del dolor. Numerosos métodos han sido em-pleados para su evaluación. En la actualidad disponemos de herramientas útiles, válidas y sensibles para su evaluación desde el periodo neonatal hasta la ado-lescencia. Hay diferentes escalas que intentan objetivar la intensidad del dolor según la edad del niño:
z Menores de 3 años. Utilizaremos escalas objetivas (escalas fisioló-gico conductuales) que tienen en cuenta la TA, el llanto, la activi-dad motora espontánea, la expresión facial y la expresión verbal.
z Mayores de 3 años. Utilizaremos escalas subjetivas.
1. De 3-6 años: escalas de colores o dibujos faciales.
2. De 6-12años: escalas numéricas, analógico visuales o de colores
3. Mayores de 12 años: escalas numéricas, analógico-visuales o verbales.
Todas las escalas puntúan de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor. A pesar de todo, la valoración del dolor con escalas es muy di-fícil por lo que en los casos que no sea posible, se estimará el dolor por el tipo de procedimiento o por el padecimiento que el niño presente.
En la planificación de la analgesia postoperatoria, los objetivos y medios de-ben ser claramente definidos e individualizados. Lo que es bueno para un niño, puede no serlo para otro. Por ejemplo las incisiones que comprometen varios dermatomas, la instrumentación de huesos largos y articulaciones mayores producen mayor estimulación aferente, por lo que requerirán de mejor calidad analgésica que procedimientos menores. El rol del anestesiólogo actuante es fundamental en los futuros requerimientos analgésicos. La planificación de la
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analgesia postoperatoria comienza al intercambiar información con el cirujano y en la visita preanestésica.
¿Qué tipo de dolor se va a tratar?
a. Según la intensidad del dolor
– Dolor leve. Habitualmente será suficiente un fármaco analgésico ad-ministrado por vía oral.
– Dolor moderado. Pueden ser necesarias las asociaciones de fár-macos y utilizar, además de un analgésico, un antiinflamatorio o un opioide menor. Preferentemente se usará la vía oral, pero se puede necesitar la vía subcutánea, intramuscular, rectal o intravenosa.
– Dolor grave. Suele ser necesario utilizar opioides por vía intravenosa.
b. Según la duración del dolor
– Dolor agudo. En el dolor agudo de fuerte intensidad se comienza con fármacos que aseguren una respuesta efectiva.
– Dolor crónico. Mucho menos frecuente que en los adultos pero con más incidencia de la que los médicos en general estiman. El dolor crónico en los niños es consecuencia muchas veces de un trata-miento irregular tras una cirugía de alto dolor postoperatorio
Para el tratamiento del dolor disponemos de métodos no farmacológicos y de métodos farmacológicos. Un manejo efectivo de la ansiedad debe incluir técnicas no farmacológicas que deben estar presentes en todo procedimien-to diagnóstico-terapéutico que realicemos. Esto ha demostrado disminuir la ansiedad y mejorar la tolerancia de los niños a los procedimientos. Permitir la presencia de los padres durante todo el proceso médico también resulta bene-ficioso, así como dar al niño información sobre el proceso, en función de su capacidad de comprensión. Además, existen múltiples técnicas cognitivo-con-ductuales en función de la edad del paciente. Así por ejemplo, en los neonatos y lactantes, la succión no nutritiva, la lactancia materna, la contención física… disminuyen el dolor asociado a ciertos procedimientos.En niños más mayores son útiles, el masaje o la vibración, la distracción (juegos, música…), la relajación (control de la respiración...), la imaginación guiada, los refuerzos positivos…Los métodos físicos para control del dolor también son útiles, principalmente en el dolor traumatológico o tras algunos procedimientos. Incluyen el reposo, apli-cación de frío/hielo, compresión, elevación, inmovilización, vendaje/cobertura y posición adecuada de la zona afectada.
Dentro de las medidas farmacológicas tenemos :
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Tabla 1. Dosis recomendadas de analgésicos habituales en Pediatría.
Vía Dosis Comentarios
Paracetamol
O
Neonatos 10-15 mg/kg/6-8 h (máx. 60 mg/kg/d), lactantes/niños 15 mg/kg/4-6 h (máx. 90 mg/kg/d), adolesc. 0,5-1 g/4-
6 h (máx. 4 g/d) Efecto techo. Ventana terapéutica estrecha: toxicidad hepática. con-traindicado en disfunción hepática. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
R 20 mg/kg/4-6 h (máx. 90 mg/kg/d)
IV
Neonatos y <10 kg 7,5 mg/kg/4-6 h (máx. 30 mg/kg/d), lactantes/niños 15 mg/kg/4-6 h (máx. 60 mg/kg/d), ado-
lesc. 01 g/4-6 h (máx. 4 g/d)
Ibuprofeno O>3 meses 5-10 mg/kg/6-8 h (máx. 40 mg/kg/d), adolesc. 400-600 mg/6-8 h
(máx. 150 mg/d)
Menor riesgo de úlcera péptica que otros AINE. Riesgo de nefrotoxicidad. Contraindicados: alergia a AINE, in-
suficiencia caardiaca grave, sangrado digestivo activo, coagulopatía...
DiclofenacoO/R
>1 año 0, 3-1 mg/kg/8-12 h (máx. 50 mg/dosis, >12años 50 mg/8-12 h
(máx. 150 mg/d)
Efecto espasmolítico, útil en cólico renal o abdominal. Se desaconseja vía IM por reacciones locales. Espe-
cial riesgo sangrado gástrico.IM> 2 años 0, 3-1 mg/kg/12-24 h, >12 años 50-75 mg/12 h (<2 días, máx. 150 mg/d)
Naproxeno O>2 años 5 mg/kg/8-12 h, (dosis carga 10 mg/kg), adolesc. 250-500 mg/12 h
(máx. 1 g/d)
Útil en enfermedades reumáticas y dismenorrea.
Ketorolaco
O>16 años 10 mg/4-6 h (< 5-7 días,
máx. 40 mg/d)Útil en dolor moderado/grave. Efec-tos adversos: enlentecimiento de la regeneración ósea tras osteotomía, especial riesgo de sangrado y fallo
renal agudo.IV/IM
> 6 meses y < 30 Kg 0,5 mg/kg/6-8 h (< 2 días, máx. 60 mg/d), > 16 años 20-
30 mg/kg/6-8 h (máx. 90 mg/d)
Metamizol O/R/IM/IV> 3 meses 20-40 mg/kg/6-8 h (máx. 2 g/dosis), adolesc. 2g/8 h (máx. 6 g/d)
Efecto antiespasmódico, elección en dolor cólico. Puede producir hipotnesión. Administrar IV en 15
min. Efecto adverso: granulocitosis. Contraindicado: alergia a metamizol
u AINE, disfunción médula ósea.
Tramadol O/R/IM/IV> 1 año 1-1,5 mg/kg/6-8 h, adolesc. 50-
100 mg/6-8 h (máx. 400 mg/d)
Puede ser útil como sustituto de AINE cuando estos se contraindican. Útil en dolor postoperatorio, onco-lógico. Efecto adverso frecuente:
vómitos. La AEM solo ha aprobado el uso en > 12 años.
Morfina
IV/SC/IMNeonato 0,05 mg/kg/6 h, niños 0,1 mg/
kg/3-4 h (máx. 15 mg/dosis) En < 6 meses se recomienda utilizar vía IV. Administración IV lenta en 5
minutos. Pico efecto en 20 min. Dura 2-4 h. Evitar si disfunción.O
< 1 año 0,08-0,2 mg/kg/4 h, niños 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h, adolesc. 5-20 mg/4 h
(máx. 20 mg)
Fentanilo
IVNeonatos, niños 1-2 µg/kg (máx. 50 µg/dosis o 100 µg total), adultos 50-200 µg
Elección en analgesia para procedi-mientos y en paciente politraumati-zado. Efecto inmediato. Dura 30-60
min. Riesgo rigidez torácica.IN/SC 1-3 µg/kg (máx. 100 µg/dosis)
Transbucal 10-15 µg/kg
AEM: Agencia Española del Medicamento; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IM: intramuscular; IN: intranasal; IV: intravenosa; O: oral; R: rectal; SC: subcutánea.
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Figura 2. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud modificada.
4. Procedimientos invasivos
1. Dolor leve AINE* Coadyuvantes
2. Dolor moderado Opioides débiles AINE* Coadyuvantes
3. Dolor severo Opioides potentes AINE* Coadyuvantes
Combinaciones analgésicas
CASO CLINICO
Niño de 14 años y 47 kg de peso con los siguientes antecedentes de interés: gestación gemelar. Prematuridad.No alergias conocidas. PCI nivel III tipo diplejia espática. Marcha agachada. Intervenciones previas: infiltarciones de toxina, te-notomía de adductores, isquiotibiales y transposición del recto anterior.
Procedimiento quirúrgico propuesto: tenotomías psoas derecho, aponeuro-ectomía recto anterior bilateral, osteotomía extensora fémur bilateral, descenso rótula bilateral, artrodesis talonavicular con cuña de adición en cuboides bilate-ral, trasposición peroneo corto a largo bilateral. Inyección de toxina botulínica a diferentes niveles.
¿Qué sabemos sobre este caso?
z El dolor es intenso y hay tendencia a la cronificación
z Cirugía multinivel
z Debemos seguir una estrategia multimodal: técnica regional, pauta fija de analgésicos (AINES,paracetamol,opiáceos)
z Tratamientos para espasticidad: Benzodiazepinas, tizanidina, toxi-na botulínica y baclofeno
z No debemos suspender el baclofeno porque la supresión brusca provoca alucinaciones, irritabilidad y convulsiones
z Mantener medicación habitual del niño hasta el día de la cirugía
z
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PLAN ANALGÉSICO PRIMER DÍA
z Catéter epidural lumbar intraoperatorio. L5-S1
z Bomba de PCA epidural con levobupivacaína mas fentanilo. Con-tinua y bolos a demanda
z Paracetamol/ ketorolaco i.v alternos.
z Rescate: bolos de cloruro mórfico si EVA > 4 a pesar de analgesia pautada y bolos de epidural
z Diacepam si precisa
El niño estuvo sin dolor. EVA < 2 las primeras 24 horas del postoperatorio
z Buena movilidad de MMII
z Sin efectos adversos
A las 36 horas nos avisan por:
Obstrucción de catéter epidural por lo que se decide suspender perfusión de anestésico local y esperar tiempo de seguridad para retirar catéter por HBPM
Ante esta situación se decide continuar tratamiento analgésico con elastó-mero de metamizol y tramadol , paracetamol pautado y un rescate con keto-rolaco
Las siguientes 48 horas:
z Sin dolor EVA< 3
z Precisó algún bolo de rescate con Ketorolaco, coincidiendo con movilizaciones.
z Se pautó el diacepam nocturno.
z Cuando se terminó el elastómero se dejó Nolotil-paracetamol pautado y rescate de tramadol.
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El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
CASO CLÍNICO:
SECUELAS DE EPIFISIOLISIS DE CADERA INESTABLE
Dr. Ramón Muiña RullánHospital Universitario de Torrejón.
Caso Clínico presentado en la IV Jornada Interhospitalaria de Casos Clínicos celebrada el día 6 de octubre de 2016
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SECUELAS DE EPIFISIOLISIS DE CADERA INESTABLE
Dr. Ramón Muiña Rullán
Hospital Universitario de Torrejón
Paciente de 13 años de edad, varón, con historia de aproximadamente 8 meses de molestias en cadera y muslo izquierdo, sin claro traumatismo. Acude a urgencias por impotencia y mayor dolor en ingle izquierda en los dos últimos días. Presenta un acortamiento y rotación externa del miembro inferior izquier-do, así como actitud en flexo de la cadera e intenso dolor con la movilización pasiva. El estudio radiológico revela una epifisiolisis de la cabeza femoral iz-quierda (fig 1).
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Se decide reducción cerrada y fijación in situ con dos tornillos canulados de rosca parcial de 6,5mm. La reducción cerrada se realiza con el paciente en mesa ortopédica, sin tracción, forzando la rotación interna, se fija temporal-mente la epífisis con aguja de kirshner y se rota a externo el miembro. Se retira la aguja y se repite el paso anterior. No se practicó una capsulotomía.
El postoperatorio inmediato cursa sin incidencias. El paciente experimenta alivio del dolor y tolera carga parcial con bastones ingleses. La radiología posto-peratoria muestra una reducción parcial del desplazamiento y un buen posicio-namiento de los tornillos
En las radiografías de control al mes y medio de la intervención se aprecian signos de osteonecrosis de la cabeza femoral, con colapso de la zona superior de la cabeza. El paciente sigue experimentando mejoría del dolor y de la movi-lidad pasiva.
Durante los próximos meses se confirma progresión del área de colapso.
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Mantenemos actitud conservadora, retiramos tornillos. Un año y medio des-pués de la presentación de la epifisiolisis, el paciente presenta dolor, cojera y acortamiento del miembro de 4 cm aproximadamente.
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Tras una larga discusión con el paciente de 15 años de edad y su familia, valorando opciones como artroplastia, artrodesis, artrodiastasis, decidimos re-construcción de la cadera con una prótesis total. Mediante un abordaje antero-lateral, implantamos una PTC no cementada, par polietileno-cerámica.
Un año y medio después de la reconstrucción el paciente camina sin cojera, no dolor, acortamiento de un centímetro.
DISCUSIÓN
La incidencia de complicaciones tras una epifisiolisis de cadera aguda o agu-da en crónica, e inestable, es alta1.
Existe una controversia en cuanto al manejo inicial y no está claro cuál es el mejor tratamiento para esta patología: fijación in situ, reducción abierta o ce-rrada, osteotomía de Dunn modificada2,3. En la literatura hay datos que sugieren un aumento de la incidencia de complicaciones por la reducción del desplaza-miento, y sin embargo otros estudios no encuentran que la propia reducción sea un factor independiente para el desarrollo de esta complicación4.
La necrosis avascular de la cabeza femoral es la complicación más seria tras una epifisiolisis. Mientras en una epifisiolisis estable, su aparición es casi nula, en
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varias series de epifisiolisis inestables, la incidencia puede ser de hasta el 50%, y mayor incluso si se practica una reducción. Se han desarrollado estrategias (método de Parch5, luxación segura de Ganz) con la idea de reducir riesgos, al minimizar el daño vascular que se produce tanto en la epifisiolisis como a la hora de reducir
En cuanto al manejo quirúrgico de las secuelas de esta complicación, la literatura es limitada. Nosotros optamos por una artroplastia ya que el paciente presentaba una gran limitación funcional y cojera, y por otro lado el cartílago trirradiado estaba cerrado como corresponde a los 15 años de edad. La super-vivencia de la artroplastia en paciente de edad tan corta es más limitada que en adultos, siendo del 70% a los 10 años en el Registro Noruego de Artroplastias6, frente al 89,9% de la población general. En cuanto al par elegido, polietileno al-tamente entrecruzado con cerámica, es el más frecuentemente usado en este grupo de edad7.
REFERENCIAS
1. S. Martínez-Álvarez, C. Martínez-González, C. Miranda Gorozarri, J.C. Abril y T. Epeldegui. Epifi-siolisis de la cabeza femoral. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012 Nov-Dec; 56(6):506-14
2. Wenger DR, Bomar JD. Acute, unstable, slipped capital femoral epiphysis: is there a role for in situ fixation? J Pediatr Orthop. 2014 Oct-Nov; 34 Suppl 1:S11-7.
3. Heyman CH, and Herndon CH: Epiphyseodesis for early slipping of the upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1954; 36: pp. 539
4. K.P. Tokmakova,R.P. Stanton,D.E. Mason. Factors influencing the development of osteonecrosis in patients treated for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am, 85 (2003), pp. 798-801
5. Parsch K, Weller S, Parsch D. Open reduction and smooth Kirschner wire fixation for unstable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop. 2009; 29:1–8.
6. Tsukanaka M, Halvorsen V, Nordsletten L, EngesæTer IØ, EngesæTer LB, Marie Fenstad A, Röhrl SM. Implant survival and radiographic outcome of total hip replacement in patients less than 20 years old. Acta Orthop. 2016 Oct; 87(5):479-84.
7. Rajaee SS, Theriault RV, Pevear ME, Smith EL. National Trends in Primary Total Hip Arthroplasty in Extremely Young Patients: A Focus on Bearing Surface Usage From 2009 to 2012. J Arthro-plasty. 2016 Sep;31(9 Suppl):63-8.
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