José Antonio García Robles

IC EN IRC O VICEVERSA, MANEJO PRÁCTICO IC: PERSPECTIVA DEL CARDIÓLOGO

1ª REUNIÓN CARDIORENAL 2005

José Antonio García Robles

Unidad de Insuficiencia Cardíaca

Servicio de Cardiología

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “GREGORIO

MARAÑÓN”



1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.

2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

• Prevalencia – En todo el mundo, 22 millones1 – En EEUU, 5 millones2

• Incidencia – En todo el mundo, 2 millones de nuevos

casos anuales1

– En EEUU, 500.000 nuevos casos anuales2

• La IC afecta a 10 de cada 1.000 personas > 65 años en los EEUU2



100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00Pro

bab

ilid

ad d

e su

per

vive

nci

a, %

Pro

bab

ilid

ad d

e su

per

vive

nci

a, % Hombres (n = 237)

Mujeres (n = 230)Hombres (n = 237)Mujeres (n = 230)

Tiempo tras el diagnóstico de ICC, en añosTiempo tras el diagnóstico de ICC, en años

00 22 44 66 88 1010

1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.

ICC: Supervivencia

80% de varones y 70% de mujeres con ICC morirán en 8 años.2

80% de varones y 70% de mujeres con ICC morirán en 8 años.2



Años

•Mediana seguimiento: 33,4 m

•6 m: 82%. 1 a: 74%. 2 a: 62%

3 a: 48%. 4a: 39%.

Supervivencia media limitada al seguimiento máximo (33.7 meses). Kaplan-Meyer

HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. AÑO 1996

Martínez Sellés M. Tesis doctoral



Deterioro en la Calidad de Vida de los Pacientes con IC

Percepción global de salud

36

45

55

48

48

52

56

58

70

IC NYHA IV

IC NYHA III

IC NYHA II

Bronquitis crónica

Enfermedad valvular sintomática

FA asintomática

Angina

Depresión

Población general

Hobbs FDR, et al. Eur Heart J 2002;23:1867-1876



Flather MD, et al. Lancet 2000; 355: 1575–81

IECAS. METAANÁLISIS DE ESTUDIOS ALEATORIZADOS

P<0.0001

P<0.0001



RRR de muerte consistente en torno al 23%

NNT: Con IC severa 10 pacientes 1 año para prolongar 1 vida / En clases I-II unos 40

IECAS. METAANÁLISIS DE ESTUDIOS ALEATORIZADOS

Guyatt et al. Mount Sinai J Med, 2004; 71:47-54



Estudio FármacoDosis media

mg/d Nº pts. NYHA FEVI (%)Seguimiento medio

en meses

CIBIS II Bisoprolol 7,5 2647 III-IV ≤35 15,6

MERIT-HF Metoprolol CR/XL 159 3991 II-IV ≤40 12

BEST Bucindolol 152 2708 III-IV ≤35 24

US CARVEDILOL Carvedilol 45 1094 II-IV ≤35 6,5

COPERNICUS Carvedilol 37 2289 III-IV ≤25 10,4

CAPRICORN Carvedilol 44 1959 ND ≤40 15,6

Principales estudios aleatorizados de -bloqueantes en IC. Características



Principales estudios aleatorizados de -bloqueantes en IC. Resultados

Estudio

%Disminución RR anual de mortalidad por

cualquier causa (P)

Mortalidad anual (%)(%) Disminución en hospitalización por cualquier causa (P) -bloq Placebo

CIBIS II 34 (<0,001) 11,8 17,3 20 (0,0006)

MERIT-HF 34 (<0,001) 7,2 11 18 (0,004)

BEST 10 (0,13) 15 17 8 (0,08)

US CARVEDIlOL 65 (<0,001) 3,2* 7,8* 27 (0,0036)

COPERNICUS 35 (<0,001) 11,4 18,5 20 (0,002)

CAPRICORN 23 (0,031) 12 15 ND

*Mortalidad total para este estudio. ND = No disponible.

RRR de muerte consistente en torno al 30%

NNT: Con IC severa 8-9 pacientes 1 año para prolongar 1 vida. En clases I-II, unos 35

Guyatt et al. Mount Sinai J Med, 2004; 71:47-54



Tamargo J, et al. Rev Esp Cardiol 2004;57(5):447-64

ARA II Y MORBIMORTALIDAD EN LA IC



0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50Placebo

Candesartan

%

HR 0.77 (IC 95% 0.67-0.89), p=0.0004HR Ajustado 0.70, p<0.0001

Number at risk

Candesartan 1013 929 831 434 122

Placebo 1015 887 798 427 126

3.5

406 (40.0%)

334 (33.0%)

CHARM-Alternative: Objetivo primario Muerte CV u hospitalización por ICC

Granger CB et al, Lancet 2003



0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50Placebo

Candesartan

Number at risk

Candesartan 1276 1176 1063 948457

Placebo 1272 1136 1013 906422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

CHARM-Added: Objetivo primarioMuerte CV u hospitalización por ICC

McMurray JJV et al, Lancet 2003



Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717

RRR 30% P < 0.001

Espironolactona

Placebo

Pitt, B. et al. N Engl J Med 2003;348:1309-1321

Mortalidad por cualquier causa

Mortalidad por causas cardiovasculares u hospitalización por eventos cardiovasculares

EPHESUS: Kaplan-Meier RALES: Kaplan-Meier

ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA EN IC



La detección de disfunción renal en enfermedades c-v se basaría en:

Descenso del FG medido como aclaramiento de creatinina

Presencia de micro (30-300 mg/d ) o macroalbuminuria (>300 mg/d)

Concepto de disfunción renal:

Creatinina sérica >1.5 mg/dl (132 mol/l) en varones y >1.4 mg/dl

(123 mol/l) en mujeres O

Aclaramiento de creatinina < 60-70 ml/min

Ruilope LM. JACC, 2001;38:1782–7



21

36

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Prevención Tratamiento

PREVALENCIA DE IR EN IC (Fórmula Cockroft-Gault para cálculo de FG)

ESTUDIO SOLVD% pacientes

Dries DL. JACC, 2003;35:681-689Acl. Creatinina < 60 ml/min

N= 2161

N= 3673



16

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 30 ml/min 30-60 ml/min

Acl. Creatinina

McAlister FA. Circulation, 2004;109:1004-1009

ALBERTA (Canadá)% pacientes

56%

N= 754

7

32

0

5

10

15

20

25

30

35

< 30 ml/min 30-60 ml/min

Acl. Creatinina

Ezekowitz J. JACC, 2004;44:1587-1592

Canadiense IC por CI% pacientes

PREVALENCIA DE IR EN IC (Fórmula Cockroft-Gault para cálculo de FG)

39%

N= 6427



Dries DL. JACC, 2003;35:681-689

IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA IR EN LA ICESTUDIO SOLVD



Dries DL. JACC, 2003;35:681-689

IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA IR EN LA ICESTUDIO SOLVD



McAlister FA. Circulation. 2004;109:1004-1009.)

I.RENAL: PRONÓSTICO EN LA IC (SISTÓLICA Y DIASTÓLICA)

Log-rank 27.98 (P < 0.0001)



I.RENAL: PRONÓSTICO EN LA IC (MCD Y CI)

Pro

bab

ilid

ad d

e su

per

vive

nci

a

Pro

bab

ilid

ad d

e su

per

vive

nci

a

Días Días

Smilde TDJ. Am Heart J 2004;148:165–72

IC EN MCD (N = 429) IC EN CI (N = 995)



I.RENAL: PRONÓSTICO EN LA IC DESCOMPENSADA

Aronson D. Am J Med. 2004;116:466–473.



SÍNDROME CARDIORRENAL SEVERO (SCRS)Empeoramiento de la función renal en presencia de diuresis pese a

un volumen circulante aumentado y síntomas de congestión. Es más

frecuentes en pacientes con disfunción renal subyacente, ancianos y

en aquéllos con una duración más prolongada de la retención de

fluidos. Definida como el aumento absoluto o proporcional de la

creatinina, ocurre en > 25% de los pacientes ingresados por IC. Stevenson LW, Eur J Heart Fail, 2005; 7:323-331

Condición patofisiológica en la que la combinación de la disfunción

cardiaca y renal amplifica la progresión del fallo de cada órgano

individual y conduce a una morbimortalidad desproporcionada. SCRS

conlleva una enfermedad cardiovascular acelerada y extensa con

propiedades específicas que no ocurren en las condiciones que

afectan a cada órgano aislado. Bongartz LG, Eur Heart J, 2005; 26:11-17



Expansión de volumen

Gasto cardiaco aumentado

Autorregulación corporal total

Aumento de las resistencias periféricas

Aumento de la presión sanguínea

Natriuresis forzada por aumento de presión

Control Hemodinámico (Guyton)

Activación del Sistema Renina Angiotensina

Disbalance NO-ROS

Inflamación

Activación del Sistema Nervioso Simpático

Conexión cardiorrenal

Insuficiencia renal

Insuficiencia cardiaca

Bases fisiopatológicas del SCRS

Bongartz LG, Eur Heart J, 2005; 26:11-17



RAAS Producción de ROS vía NADPH-oxidasa

Activación SNS por el riñón disfuncionante

Inflamación mediada por NF kB

Disbalance NO-ROS

Inflamación inducida por proteínas, lípidos y carbohidratos modificados por vía oxidativa

Activación SNS por ROS

Liberación de renina por vasoconstricción aferente

1

2




Inflamación Liberación de NAd estimulada por citokinas

Liberación de renina como respuesta al estrés

Liberación de ROS por macrófagos activados

Activación Simpática

Liberación de renina por las neuronas simpáticas renales

Producción de ROS: proliferación y apoptosis

Activación macrofágica mediada por NAd/NP Y y liberación de citokinas

3

4




Shlipak MG. Ann Intern Med, 2003;138:917-924

PROBLEMAS CON LA INTERPRETACIÓN DE LOS DATOSFunción renal de los participantes en estudios aleatorizados. Análisis según I. renal




INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RENALES CON IECAS



2.7

6.1

0

5

10

15

20

25

0.31.9

4.1

0.7

7.8

3.4

Estudio CHARM Incidencia de I. Renal e HiperK

(% de pacientes que retiraron el tto.)

CHARM Alternative CHARM Added

%

I. Renal HiperK I. Renal HiperKP<0.0001 P=0.0005 P<0.0001 P<0.0001

placebo

candesartán



GF < 30 30 ≤ GF < 60 GF ≥ 60

Evidencia en la mejoría de los resultados clínicos en IC

IECAs (o ARA II si el paciente no tolera IECas)

Posible† Afirmativo † Afirmativo

-bloqueantes Desconocido Afirmativo Afirmativo

Espironolactona Desconocido †‡§ Posible †§ Afirmativo

Digoxina Desconocido Posible¶ Afirmativo

Hidralazina-Nitratos Desconocido Posible Afirmativo

† Monitorizar cuidadosamente la función renal y los electrolitos ‡ Posiblemente perjudicial por el riesgo de hiperpotasemia § Considerar suspender si hay deplección de volumen por el riesgo de hiperpotasemia ¶ Disminuye la hospitalización pero no la mortalidad


RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN IRC



RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

558 pacientes con disfunción sistólica (FE 0.26 ± 0.07)

Incluidos desde 11/11/1998 al 16/03/05

Edad 60 ± 11 años (19-80 años)

79

52 53

2923

51

78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Varones HTA Hcol DM Tabaco Isq IC prev

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (I)% pacientes




41

18

10

64

14

0

10

20

30

40

50

60

70

IAM EPOC EVP CF>1 FA


CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II)% pacientes

558 pacientes con disfunción sistólica (FE 0.26 ± 0.07)

Incluidos desde 11/11/1998 al 16/03/05

Edad 60 ± 11 años (19-80 años)



RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

12

15

31

0

5

10

15

20

25

30

35

I. Renal (Hª) Cr > 1.5 Cl. <60


PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL

% pacientes

2

29

39

30

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Cl< 30 Cl 30-60 Cl > 60-90 Cl >90

% pacientesPrevalencia de I.R. según criterios Distribución de la población por Cl. Creat.

(Cl. Creatinina según fórmula de Crockroft-Gault)



48

65

52

58

26

35

28

14

8

1615

24

5

13

0

10

20

30

40

50

60

70

HTA Hcol DM Tabaq EVP EPOC ACV

Cl. Creat >60

Cl. Creat <60

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA


P<0.0001P=NS

P=0.006

P<0.0001

P=0.037

P=0.001

P=0.018



4043

39

4955

74 75

87

12

30

46

60

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Etiol isq IAM CF >1 I.C.prev IngPrevIC IngUltaño

Cl. Creat >60

Cl. Creat <60

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA


P<0.0001

P=0.097

P=0.003

P=0.002

P=0.035

P<0.0001



84 84

19 18

33

18

9896

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bbloq IECAs ARA2 Hlz Aldac Digox VD ARAA

UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS


† ¶

† VD: Tratamiento con vasodilatadores en general

¶ ARAA: Tratamiento con algún IECA o ARA II



8581

88

78

1720

6

19

33 33

9996

99

91

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bbloq IECAs ARA2 Hlz Aldac VD ARAA

P=NS P=0.004

P=NS

P<0.0001P=NS

P<0.0001P=0.02

UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA

Cl. Creat >60

Cl. Creat <60




† ¶



8582

55

88

80

33

201722

6

17

56

33 34

22

9997

89

99

93

56

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bbloq IECAs ARA2 Hlz Aldac VD ARAA

Cl. Creat >60

Cl. Creat 30-60

Cl. Creat <30

P=0.049 P<0.0001

P=NS

P<0.0001

P=NS

P<0.0001P=0.019

UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA (2)



† ¶




10

22

811

14 14

10

2522

33

0

5

10

15

20

25

30

35

IECA ARA II BB Aldac Ef2ºmedic

% pacientes

P=0.0073

P=0.0003P=0.002

P=NS

P=NS

INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS RENALES (IR, HIPERK) SEGÚN FÁRMACOS Y CL. CREATININA

Cl. Creat >60

Cl. Creat <60



17

28,6

2

6

11

15

5

8,6

0,8 1,1

0

5

10

15

20

25

30

IC Ev. Isq. Ev. Arr. Impl. Disp. Ev. Emb.

% pacientes

Cl. Creat >60

Cl. Creat <60

P=0.098

P=0.0003

P=0.024

P=NS

P=NS


INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES NO FATALES EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA



1,6

34

35,4

29 No cardiaca

Súbita

I.C.

Otras CV

% pacientes


MORTALIDAD Y SU DISTRIBUCIÓN

MORTALIDAD TOTAL 11.1 % (62 PACIENTES)



6

22

3

6

34

0

5

10

15

20

25

Mortal. Total Mortal. Súbita Mortal. CV

P<0.0001

P=0.055P<0.0001

Cl. Creat >60

Cl. Creat <60

MORTALIDAD EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA


% pacientes



≥ 60 ml/min

< 60 ml/min

Su

pe

rviv

enci

a ac

um

ula

da

Tiempo (meses)

Supervivencia en función del aclaramiento de creatinina (Kaplan-Meier)

Log-rank p<0,00001

N = 558 pac.





≥ 60 ml/min

30-60 ml/min

<30 ml/min

Su

pe

rviv

enci

a ac

um

ula

da

Tiempo (meses)

Supervivencia en función del aclaramiento de creatinina (Kaplan-Meier)

Log-rank p<0,00001

N = 558 pac.



Variable RR IC 95% P

Diabetes 2.176 1.302 3.638 0.003

EVP 2.242 1.200 4.191 0.011

EPOC 2.125 1.252 3.605 0.005

QRS 2.176 1.251 3.783 0.006

Acl. Creatinina ‡ 0.978 0.967 0.990 <0.0001

Sexo 0.064


FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES PARA MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA (REGRESIÓN DE COX)

EVP = Enfermedad vascular periférica. EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica. QRS = Anchura del QRS >120 mseg. ‡Acl. Creatinina analizada como variable continua



Variable RR IC 95% P

HIPERTENSIÓN 2.382 1.166 4.866 0.017

EVP 2.517 1.154 5.491 0.020

QRS 2.638 1.329 5.234 0.006

Acl. Creatinina ‡ 0.985 0.971 0.999 0.032


FACTORES DE RIESGO INDPENDIENTES PARA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR (REGRESIÓN DE COX)

EVP = Enfermedad vascular periférica. QRS = Anchura del QRS >120 mseg. ‡Acl. Creatinina analizada como variable continua



CONCLUSIONES (I)

La IC y la IR por separado son patologías frecuentes que generan una alta morbilidad y mortalidad

La presencia de ambos síndromes en un mismo paciente multiplica la morbimortalidad

La IR es unos de los factores de riesgo de mortalidad global y cardiovascular más importantes en la IC

Deberíamos cambiar la metodología para detectar la IR en la IC: utilizar el FG basado en fórmulas como la de Cockroft-Gault en lugar de la valoración exclusiva de la creatinina



CONCLUSIONES (I)

En pacientes con IR avanzada la información terapéutica es escasa porque están excluidos de los grandes ensayos aleatorizados

Estudios no aleatorizados y nuestros propios datos nos animan a utilizar bloqueantes y antagonias del SRAA ya que su

utilización parece mejorar el pronóstico

El uso de estos fármacos obliga a una dosificación más cuidadosa y a una vigilancia más estrecha por el riesgo de efectos secundarios

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