José Julián Arango JResidente AnestesiologíaUniversidad de Antioquia

Contenido

Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de

insulina Conclusiones

Introducción

Sexta causa de muerte. 171 millones de diabéticos en el mundo Aumento del 100% en el año 2030 En Estados Unidos 1,6 m casos

nuevos/año, prevalencia de 23,7 millones 90% pacientes diabetes tipo 2 50% cirugía en algún momento de la

vida. Mayor morbimortalidad perioperatoria.

Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

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Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de

insulina Conclusiones

Definición

Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Definición

Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Seguimiento

Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E)

Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia.

Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY

2010

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Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de

insulina Conclusiones

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Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

Consideraciones preoperatorias Tipo de diabetes Enfermedad coexistente:

Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas

Control metabólico Medicamentos Paraclínicos Ayuno

Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Control metabólico

HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones microvasculares y neuropáticas (A)

NO reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular

DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el riesgo de enfermedad macrovascular

Standards of Medical Care in Diabetes—2010

DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Correlación de HbA1C con promedio de glucosa

HbA1C Promedio de glucosa

plasmática

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298 Standards of Medical Care in Diabetes—2010

DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006

Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección

de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación.

J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

Mayor número de estudios Relación HbA1C y complicaciones Valores HbA1C ≥ 9 Incremento isquemia Incremento infecciones Evidencia limitada

Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319

Estudio observacional retrospectivo enero 2000 – septiembre 2003

490 pacientes diabeticos

HbA1C ≤ 7 disminución complicaciones infecciosas

Arch Surg. 2006;141:375-380

Paraclínicos

Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes.

HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG

Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Medicamentos Orales

Sulfunilureas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

No sulfunilureas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Biguanidas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Tiazolidinedionas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Inhibidores de Alfa Glucosidasa

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Insulina

Tipo de Insulina

Inicio de acción

Duración Pico

Rápida acción Lispro

5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas

Corta acción Regular

30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas

Acción intermedia NPH

2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas

Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO

Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible

JAMA 2003; 289:2254

Insulina

Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724

Insulina Inhalatoria

Exubera® Uso preprandial Inicio de acción ≥ via

subcutanea Duración de acción

similar a regular subcutanea

Insulina larga acción fase III Current Opinion in Anaesthesiology 2008,

21:401–405

Monitor de glucosa

CGMS Gold (Medtronic)

Medición subcutanea Envió de información

a monitor cada 5 minutos

Alarma: Sonido o vibrador

Peligro inminente Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:401–

405

Bombas de infusión continua

Mantener en cirugías ≤ de 2 horas si DAD.

Reemplazar por infusión de insulina regular si duración ≥ 2 horas

“Bombas inteligentes” Current Opinion in

Anaesthesiology 2008,21:401–405

Ayuno perioperatorio

Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

Ayuno perioperatorio

Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

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insulina Conclusiones

Objetivos de control en cirugía

Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Valor de glicemia: UCI

2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl)

Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia

N Engl J Med 2001; 345:1359-67

Valor de glicemia: UCI

Meta- análisis 29 RCT Control convencional vs Control estricto

No diferencias en mortalidad

Disminución riesgo de septicemia

Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia

JAMA2008; 300:963–5

Valor de glicemia: Intraoperatorio UCI: Cirugía cardiaca

Estudios CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl

Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl

Anesthesiology 2009; 110:408–21

Valor de glicemia: Intraoperatorio CABG: Hiperglicemia

Complicaciones infecciosas Mortalidad

Cirugía vascular: Complicaciones infecciosas No diferencias vasoespasmo,

mortalidad.

Anesthesiology 2009; 110:408–21

Valor de glicemia

Anesthesiology 2009; 110:408–21

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Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de

insulina Conclusiones

Esquemas de utilización de insulina Condicionado por situaciones:

Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes

Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario

Esquemas de utilización de insulina

Tipo 1 Tipo 2

Cirugía menor Insulina No

Cirugía mayor Insulina Insulina

Esquemas de utilización de insulina

Esquemas de utilización de insulina

Esquemas de utilización de insulina

Prepare 0.1U/ml

25U insulina regular 250cc SS 0.9%

1U/ 10 ml

Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)

Esquemas de utilización de insulinaGlicemia mg/dl Rata Infusión

≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min

80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora

120 – 180 No cambios

180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora

≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora

Medición de Glucosa cada 1 -2 h

Cuidados postoperatorios

Vigilancia estricta

Riesgo de hipoglicemia latente

Dolor, nauseas y vómito

Garantizar vía oral al alta

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Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de

insulina Conclusiones

Conclusiones

Individualizar el paciente

Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio.

No cambios cifras de glicemia: Evitar hipoglicemia

Mejor esquema – Monitoría frecuente

“El cuidado perioperatorio del paciente diabético es más arte que ciencia clínica”

Gracias…