José L. Cuevas Cervera 1 Neuropediatra · • La mayoría de estudios parten del estudio del TDAH. ... • SCT: Hipoactividad lóbulo parietal sup izq. Menos actividad talámica

José L. Cuevas Cervera

Neuropediatra1

¿¿variante del TDAH-D o una

entidad nueva??

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“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

Becker SP. E. J Abnorm Child Psychol 2014; 42(10): 1-6

INTRODUCCIÓN

• Aumento del interés por el

TCL en los últimos 10 años

(PubMed, PsycINFO, Google

Scholar).

• La mayoría de estudios

parten del estudio del

TDAH.

• Entre 2013 – 2015 gran

cantidad de artículos (>60),

incluyendo revisiones

sistemáticas.

3

4

http://www.apenb.org/apenbweb/

www.bebesymas.com


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CONTENIDOS

1. Introducción: concepto de TCL.

2. Evolución histórica. Del TDAH al TCL.

3. ¿Diferencias con el TDAH?

4. Herramientas para el diagnóstico.

5. Etiología.

6. Comorbilidades.

7. Estrategias terapéuticas.

INTRODUCCIÓN

• BB. Lahey (1987): término “TEMPO COGNITIVO LENTO” (TCL)“Sluggish cognitive tempo” (SCT)

“Sluggish”: baboso, viscoso, lento

• Manual Médico de Alexander Chricton (1798). Diferencia dos

formas de ser inatento: una de ellas asociada a un arousal bajo

y niveles pobre de energía.

• Otros términos usados:

• Slow cognitive tempo, SCT (Lahey, 1985)

• Attention Deficit Disorder, ADD (Diamond 2005, Adams 2010)

• Primary Disorder of Vigilance, PDV (Barkley 2014)

• Concentration Deficit Disorder, CDD (Barkley 2014)

Barkley RA et al. J Abnorm Child Psychol 2014; 42:117-125 7

Basado en Barkley (1992, 1998, 2011), Carlson y Mann (2002), McBurnett (2001) y Milich (2001)

• Sueña despierto en exceso.

• Dificultad para mantenerse alerta o despierto.

• Se confunde fácilmente.

• Está “en las nubes”, parece tener la mente en otra parte.

• Se queda mirando fijamente.

• Letárgico, más cansado que otros.

• Movimiento lento.

• Velocidad disminuida para realizar sus tareas, no parece comprender o procesar la

información con la rapidez y precisión de los demás.

• Apático, menos comprometidos en actividades.

• Perdido en sus pensamientos.

• No tiene iniciativa para completar el trabajo o su esfuerzo se desvanece rápidamente.

• Bajo rendimiento en test psicológicos pero con una inteligencia normal.

Manifestaciones clínicas del “constructo” TCL


INTRODUCCIÓN

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Del TDAH al TCL

• 1902: Descripción TDAH (G. Still)

• 1968: DSM-II: “Reacción hipercinética de la infancia/adolescencia”.

• 1980: DSM-III: Trastorno por Déficit de Atención:

• TDA con hiperactividad

• TDA sin hiperactividad.

• 1987: DSM-III-R: Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)

• 1994: DSM-IV: Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH):

• TDAH-HI predominio hiperactividad/impulsividad

• TDAH-D predominio déficit de atención

• TDAH-C subtipo combinado.

• 2000: DSM-IV-R: Ídem.

• 2013: DSM-5: Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad.

Capdevilla-Brophy C. Rev Neurol 2006; 42 (1): S127-S134

Tirapu-Ustárroz J. Rev Neurol 2015; 61 (7): 323-331

Reseña histórica del TDAH

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Intentos de separar un sub-tipo “diferente”…

“Controversias” con los subtipos

• Los subtipos no son estables a los largo de los años, los criterios

diagnósticos son idénticos para todas las edades:

• TDAH-C TDAH-D

• ¿TDAH-HI = TDAH-C?

• No existen criterios positivos específicos para el Déficit Atención.

• Casi todos expresados en negativo: NO muestra atención, NO mantiene la

atención, NO escucha, NO sigue instrucciones, NO se organiza, NO le

gustan las tareas, NO es cuidadoso)

• Se propusieron “sueña despierto” y “es lento/somnoliento”

• Estudios epidemiológicos que buscan diferencias entre los subtipos.

T.D.A.H. T.C.L.


Del TDAH al TCL

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1.- DÉFICIT ATENCIONAL como síntoma común

2.- Diferencias en el FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO

3.- Síntomas EXTERNALIZANTES vs INTERNALIZANTES

1.- DÉFICIT ATENCIONAL como síntoma común

• Problemas en “atención SOSTENIDA”

(entrada/filtración información sensorial)Wlashtedt, 2010

• Menos problemas “atención sostenida”

(problema en la inhibición – distraibilidad)

• Menos errores en tareas escolaresCapdevilla-Brophy, 2014

T.D.A.H. T.C.L.

• Falta de energía o “drive” (semi-despierto )Tirapu-Ustárroz, 2015

• Aparente “exceso de energía”

• Mayor influencia MOTIVACIÓNSkirbekk, 2011


Del TDAH al TCL

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• Problema “atención selectiva temprana”Huang-Pollock, 2005

• ¿Problema “atención selectiva temprana”?

• Más errores en tareas escolares

2.- Diferencias en el FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO

T.C.L.

• Variabilidad en la memoria espacial. (Skirbekk, 2011)

• Dificultades en la atención sostenida. (Wahlsted, 2010)

• Dificultades en la atención selectiva. (Huang-Pollock, 2005)

• Dificultades en el arousal. (Barkley, 1990)

• Dificultades en la memoria de trabajo. (Diamond, 2005)

• Dificultades en la decodificación de información de las señales sociales. (Mikami, 2007)

• Dificultades en la organización y resolución de problemas. (Barkley, 2012)

• Velocidad motora y de procesamiento menor.*

• Dificultades en habilidades matemáticas.*

• Dificultades académicas en general.*

“Los estudios muestran que en el TDAH aparecen más alteraciones de las funciones

ejecutivas que en el TCL, pero se encuentran alteraciones específicas sugestivas de TCL”:

Camprodon E et al, 2013. (modificado)

* No acuerdo entre estudios

Del TDAH al TCL

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3.- Síntomas EXTERNALIZANTES vs INTERNALIZANTES

T.D.A.H. T.C.L.

• TCL altos niveles de:

- Ansiedad y depresión

- Fobia social

- Timidez, retraimiento social

Carlson 2002, Araujo-Jiménez 2012

• Gran sensibilidad al REFUERZO • Mayor sensibilidad al CASTIGOBecker 2013

• Bajo riesgo de trastorno comportamientoBarkley 2012

• Mayor riesgo de trastorno comportamiento

• TDAH, en general:

- Extravertidos, impulsivos.

- Ser el “líder”.

- Se implican en actividades.


Del TDAH al TCL

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Agresividad, impulsividad, romper las reglas,

búsqueda de nuevas sensaciones, etc

Ansiedad, depresión, retraimiento, inhibición,

quejas somáticas, dificultades sociales, etc

T.D.A.H. T.C.L.

• Los síntomas TCL afectan a unos dominios distintos a los que afecta el TDAH

• Puede afectar 5-6% población, sin diferencias en sexo.

• TDAH y TCL pueden concurrir (hasta 30-59%)• Puede ser co-mórbido con otros trastornos de aprendizaje y otras entidades.

Otros

• D.A.M.P.

• Otros ttnos aprendizaje

• Ansiedad y depresión

• Déficit intelectual

• TEA

• etc


Del TDAH al TCL

Barkley, 2013

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Herramientas para el diagnóstico

Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168

Bernard MM et al, Revista Psicología Clínica Niños y Adoelscentes 2015; 2 (2): 95-106.


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Achenbach Child Behavior Cheklist (CBCL 6/18)

- 3 ítems de la escala de problemas de atención

- 1 ítem de la escala retraimiento / depresión

Penny. Escala de 26 SCT 14 ítems

3 dimensiones:

Sueña despierto

Adormilado

Lento

Becker: Escala 9 ítems.

Propone 3 dimensiones

Sueña despierto

Adormilado/lento

Falta iniciativa/motivación


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Fenollar Cortés J et al, J Atten Disord 2014.

• Consiguen separar el TCL de TDAH-D.

• Existe mayor correlación entre medidas TCL-IN que IN-HI

• Se asocian independientemente a deterioro funcional y neuropsicológico

• Se desarrollan medidas para padres y maestros

Los 5 ítems más usados para definir el TCL han sido:

Es lento/perezoso Está desmotivado

“Daydreamy items” “Sluggish/sleepy items” “Initiativeitems”


Sueña despierto

Está confundido

Mirada perdida


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ETIOLOGÍA (I)

La etiología del TCL es controvertida, al igual que en el TDAH se postulan múltiples

causas dependientes de aspectos neurobiológicos y genéticos/epigenéticos, aunque con

resultados en investigación menos consistentes que los encontrados para el TDAH

Correlación en estudios con parejas de gemelos:• Contribución genética en las dimensiones IN, HI, TCL

• TCL: correlación genética (+) y ambiental (++)Moruzzi et al, 2014

Exposición prenatal al alcohol:• Puntuaciones más elevadas en TCL en S.A.F.

• Es independiente de la presencia o no de TDAH.

Graham et al, 2013

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Relación con niveles de tirotropina (TSH)• Relación entre niveles de TSH y TCL (no así con TDAH).

• Efectos pequeño en cuanto a magnitud.Becker et al, 2012

Estudios de neuroimagen (fMRI)• Diferencias en patrón de activación cortical entre TDAH-D y TCL.

• SCT: Hipoactividad lóbulo parietal sup izq.

Menos actividad talámica.Fassbender C et al, 2015

Relación con enfermedades (Leucemia)• Supervivientes de LLA presentaron altas puntuaciones TCL.

• Importancia de considerar otros factores (emocionales, sociales).

• Otros estudios con adultos (tumores SNC).Reeves et al, 2012


ETIOLOGÍA (II)

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COMORBILIDAD (I)

1.- Trastornos por ansiedad y del estado de ánimo Mayor puntuación en escalas de ansiedad:

• Conductas evitativas.

• Empeoramiento de la atención.

Comorbilidad con trastorno depresivo mayor.

• Altos niveles de infelicidad.

Disregulación emocional

TDAH + TCL : mayor comorbilidad psiquiátrica.McConaughty 2009, Gardner 2010

2.- Deterioro de la función social Problemas sociales en adolescentes:

• Retraimiento social (conductas de aislamiento).

• Reducida red de relaciones.

• Poca capacidad de liderazgo.

• Baja popularidad (preferencia social negativa).

Menor riesgo de TND.Marshall 2014, Becker, 2014


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5.- Problemas de sueño• Pobre calidad de sueño.

• Aumento de trastornos de sueño (despertares nocturnos, pesadillas).

• EL TCL se relaciona con el “funcionamiento diurno”.Becker, 2014

4.- Otros trastornos de aprendizaje• Relación con TDAH (30-59%).

• Relación con otros trastornos de aprendizaje.

COMORBILIDAD (II)

3.- ¿Deterioro académico y laboral?** No en todos los trabajos se asocia TCL a deterioro académico.

En concreto, se establece relación con:

• Habilidades lectoras y de expresión escrita, habilidades matemáticas.

• Problemas de auto-organización (lentitud).

• Hacer los “deberes” (iniciativa).

¿Mayor dificultad para ocupación laboral?McBurnett 2012, Langberg 2014, Barkley 2014,


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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

2.- Intervención farmacológica• Modesta respuesta a metilfenidato, a dosis bajas.

• Posible mejor respuesta a atomoxetina.

• En estudio:

• ¿Uso de ISRSs (fluoxetina, sertralina) como alternativa terapéutica?

• ¿Uso de guanfacina?

1.- Intervención psico-educativa• Fundamental e imprescindible.

• La terapia cognitivo-conductual debería ser efectiva*.

• Trabajar atención – memoria de trabajo – motivación.

• Trabajar habilidades sociales.

• Posible beneficio de actividades grupales

3.- Tratar las comorbilidades


Saxbe C et al, J Psychiatr Pract 2014; 20(2): 38-49.

Wietecha et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23: 605-13.

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5 ideas principales…


Los síntomas TCL son diferentes a los del TDAH.

El TCL puede constituir una entidad independiente.

Síntomas como “soñar despierto”, “estar confundido”, “mirada

perdida”, “lentitud / ser perezoso”, “estar desmotivado” muestran

validez para esta dimensión.

Resulta especialmente importante prestar atención a

COMORBILIDADES (depresión, ansiedad, funcionamiento social)

Es esencial la investigación en

tratamientos diseñados

específicamente para estos niños.

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José L. Cuevas Cervera 1 Neuropediatra · • La mayoría de estudios parten del estudio del TDAH. ... • SCT: Hipoactividad lóbulo parietal sup izq. Menos actividad talámica